Cuidados de Enfermagem no pós-operatório imediato

São Paulo, 2017

Prof.ª Dr.ª Aparecida de Cássia Giani Peniche

Ramon Oliveira e Cassiane Lemos Doutorandos – PROESA, EEUSP

¡  A recuperação de pacientes após procedimentos procedimentos cirúrgicos iniciou-se antes mesmo da anestesia

¡  1863: Florence Nightingale, também dedicou atenção diferenciada a pacientes cirúrgicos

¡  1904 - Pacientes recém operados segregados e observados durante a fase de emergência da anestesia

¡  1920 - (Segunda Guerra Mundial) Drogas causadoras de depressão (cirurgia torácica)

¡  Sala de observação pós-anestésica (Hospital St. Mary)

Alguns aspectos históricos

¡  1949 - Operating Room Comitee for New York Hospitals

¡  1992 - ASA aprovado protocolo para cuidados pós anestésicos

Alguns aspectos históricos

¡  Brasil: 1977- Portaria n.400 do MS previsão da Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA)

¡  Brasil: 1993 – Resolução N.º 1.363 do CFM obrigatoriedade da SRPA

Histórico Brasileiro

Aspectos organizacionais da SRPA: Finalidade

“Local onde o paciente permanece após o ato anestésico

cirúrgico até que haja retorno da consciência, normalização

dos reflexos e dos sinais vitais sob observação e cuidados

constantes da equipe de enfermagem com a finalidade de

prevenir as intercorrências do período pós-anestésico”.

(Ferraz, 1980)

Aspectos organizacionais da SRPA: Localização

§  É unidade que compõe o Centro Cirúrgico

•  Próximo à UTI

•  Próxima a recursos diagnósticos, terapêuticos e serviços de

apoio

Aspectos organizacionais da SRPA: Composição

§  Capacidade (N.º de SO + 1)

§  Componentes

§  Iluminação

§  Ventilação

§  Temperatura

Classificação de Edwards et al. Das causas de óbitos no período pós operatório imediato

I.  Óbito por anestesia

II.  Óbito por anestesia questionável

III.  Óbito por anestesia e cirurgia

IV.  Óbito por cirurgia

V.  Óbito inevitável

VI.  Óbito imprevisto

VII. Óbito não classificado pelos anteriores

Causas de óbitos no pós-operatório imediato

§  Causa mais comum de óbito ou lesão grave imputados à

anestesia ainda está relacionada aos problemas ventilatórios

§  Monitorização e equipamentos adequados associados aos

cuidados pós-operatórios e a identificação e controle dos

fatores de riscos são pontos importantes para uma boa

evolução do paciente neste período

Papel da equipe de enfermagem em SRPA

A atuação de ENFERMAGEM ESPECIALIZADA,

capaz de detectar rapidamente alterações na

evolução clínica do paciente e tomar as

providências

Papel da equipe de enfermagem em SRPA

É essencial para a SRPA:

•  Equipe multiprofissional seja treinada

•  Prestação de cuidados de alta complexidade

e individualizados

•  Assegurar a prevenção de complicações

decorrentes do ato anestésico cirúrgico

Equipe multiprofissional em SRPA

¡ Médico anestesiologista

¡  Enfermeiro

¡  Técnico em Enfermagem

Funções: Técnico em Enfermagem

¡  Participar da programação da assistência de enfermagem

¡  Executar ações assistenciais de enfermagem sob supervisão do Enfermeiro

Funções: Enfermeiro

¡ Assistencial

¡ Administrativa

¡  Educativa

¡  Pesquisa

Aspectos funcionais

¡  1 enfermeiro para cada três ou quatro

pacientes

¡  1 técnico em enfermagem para cada 3

pacientes

(SOBECC, 2017)

O processo de cuidar no período de recuperação pós-anestésica

¡ Admissão do paciente e planejamento da assistência de enfermagem:

¡  Aspectos psicoemocionais

¡  Avaliação inicial

¡  Índice de Aldrete e Kroulik modificado

Aspectos psicoemocionais ¡ O paciente vivencia: ¡  Medo

¡  Estresse

¡  Ansiedade

¡ Alterações psicoemocionais tem potencial para modificar sinais e sintomas (N.B.: Dor, PONV etc.)

Aspectos psicoemocionais

¡ O que fazer? ¡  Ouvir o paciente atentamente, quando ele desejar

¡  Avaliar a presença de dor, urgência urinária, e

distensão abdominal

¡  Oferecer suporte emocional

¡  Avaliar o estado mental e o nível de consciência de

acordo com escalas/índices de avaliação

Admissão e planejamento da assistência de enfermagem

¡ O transporte do paciente recém-operado deve ser realizado de forma segura, mesmo que a SRPA seja próxima à SO

¡  Manter oferta de oxigênio sob nebulização ou cateter

¡  Oximetria de pulso

¡  Cabeceira e dorso elevados, na ausência de contraindicações

¡  Grades elevadas

¡  Medidas de aquecimento mesmo que passivas

Passagem de plantão SO para SRPA

¡ O enfermeiro da SRPA deve ser comunicado antecipadamente quanto as condições clínicas do paciente que será admitido

Início do planejamento da assistência

Sistematização da admissão do paciente

¡ A admissão deverá ser realizada em três etapas:

¡  1. A - Airway B. Breathing e C. Circulation

¡  2. Recebimento do plantão e registro das informações

¡  3. Avaliação inicial

Resumo da avaliação ABC na admissão do paciente na SRPA

Admissão e cuidados de enfermagem

1. Avaliação ABC

A. Vias aéreas

1.  Verificar perviedade 2.  Administrar O2 umidificado 3.  Instalar oximetria de pulso

B. Respiração

1.  Verificar incursões respiratórias (FR) 2.  Determinar a qualidade dos murmúrios

respiratórios

C. Circulação

1.  Instalar cardioscópio 2.  Avaliar a FC e o rítimo

2. Receber o plantão e registrar as informações

1.  Informações pré-operatórias relevantes, técnica anestésica, tipo de cirurgia ou procedimento invasivo, balanço hídrico, complicações, estado emiocional na chegada à SRPA e escores de avaliação

(continua)

Admissão e cuidados de enfermagem

1.  Realizar avaliação inicial por sistemas corpóreos

Respiratório Cardiovascular Neurológico Ferida operatória

1.  Verificar os SSVV a cada 15 minutos na primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e a cada hora a partir da terceira hora

2.  Promover aquecimento corpóreo e manutenção da normotermia

3.  Verificar o ritmo cardíaco 4.  Avaliar presença de dor, localização,

intensidade e características 5.  Aplicar a escala numérica de dor, se

possível 6.  Avaliar PONV 7.  Avaliar consciência 8.  Posicionar paciente conforme indicado 9.  Analisar condições e coloração da pele 10. Verificar pulsos periféricos e sensibilidade

nas extremidades 11. Avaliar a condição do curativo 12. Verificar tipo, perviedade e segurança de

cateteres e drenos, quantidade e tipo de drenagem

13. Analisar resposta muscular e força motora

Admissão e cuidados de enfermagem

1.  Realizar avaliação inicial por sistemas corpóreos

Respiratório Cardiovascular Neurológico Ferida operatória

14. Verificar a resposta pupilar 15. Realizar balanço hídrico 16. Verificar conforto físico e emocional 17. Aplicar a escala de Aldrete e Kroulik

modificada para adultos ou índice de Steward para crianças (até 12 anos)

18.  Solicitar avaliação do anestesiologista na presença de alterações do nível de consciência, alterações hemodinâmicas, dor, PONV, ou qualquer outra alteração que possa interferir no bem-estar e melhora do paciente

Avaliação neurológica

¡ Observar o paciente ¡  Ao ser chamado:

¡  O paciente reagiu?

¡  Acordou da anestesia?

¡  Obedece a comandos?

¡  Está orientado?

¡  Consegue mover todas as extremidades e obedecer comandos?

¡  Há alterações na função neurológica em relação ao pré-operatório?

¡  Atenção: procedimentos cirúrgicos neurológicos requerem abordagens específicas.

Avaliação da função renal

¡  Balanço hídrico

¡  Presença de sondas, cateteres e drenos

¡ Quantidade, consistência e densidade dos fluidos eliminados

Avaliação da ferida operatória

¡  Presença de drenagem no curativo

¡ Área ao redor do curativo e drenos

¡ Atenção para técnica asséptica quando na substituição de curativos

Índice de Aldrete e Kroulik Modificado

Cardiovascular Respiratório Nervoso central Muscular PO

R M

EIO

FR PA Atividade muscular SPO2

§  Cada parâmetro clínico poderá receber de zero a dois

pontos

§  A soma > 8 significa que o paciente tem condições clínicas

e possibilidade de transferência para unidade de origem

§  Atenção para déficits pré-operatórios

§  O índice não incluir avaliação de dor, hipotermia, PONV,

que contraindicam a alta do paciente

ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK MODIFICADO

Atividade motora

Capaz de mover os quatro membros voluntariamente ou sob comando

2

Capaz de mover somente dois membros voluntariamente ou sob comando

1

Incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando

0

Respiração

Capaz de respirar profundamente e tossir livremente 2

Dispneia ou limitação de respiração 1

Apneia 0

Circulação

Pressão arterial em +- 20% do nível pré-anestésico 2

Pressão arterial em +- 20 – 49% do nível pré-anestésico 1

Pressão arterial em +- 50% do nível pré-anestésico 0

Consciência

Lúcido, orientado no tempo e espaço 2

Desperta se solicitado 1

Não responde 0

Saturação de O2

Capaz de manter SPO2 > 92% em ar ambiente 2

Necessita de O2 suplementar para manter SPO2 >90% 1

SPO2 <90% mesmo com O2 suplementar 0

Aplicação do índice de Aldrete e Kroulik modificado

¡ A cada 15 minutos na primeira hora

¡  O enfermeiro determinará o intervalo de aplicação após a avaliação inicial do paciente

¡  Os primeiros 30 minutos da admissão do paciente na SRPA constitui período crítico para o paciente, especialmente, após anestesia gera ¡  Retorno dos reflexos laríngeos

¡  Tosse

¡  Proteção das vias aéreas

Índice de Steward ¡  Indicado para crianças de 0 a 12 anos ¡  Pacientes nessa faixa etária agitam-se com o excessivo manuseio

realizado pela equipe de saúde

¡ A aplicação deve ser realizada a cada 15 minutos na primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e a cada hora a partir da terceira hora.

¡ O enfermeiro, após avaliação inicial, deverá determinar o período de avaliação

Índice de Steward

Critérios de avaliação pelo Índice de Steward (0 a 12 anos)

Índice de avaliação

Condição Escore

Consciência

Acordado 2

Responde a estímulos 1

Não responsivo 0

Vias aéreas

Tosse ao comando verbal ou choro 2

Manutenção boa de via aérea 1

Requer assistência da via aérea 0

Movimentação

Movimento intencional dos membros 2

Movimentos não intencionais 1

Sem movimentação 0

Principais condições e complicações e/ou desconfortos

Sistema Condições Complicações e/ou desconfortos

Neurológico e sensorial

Dor aguda Percepção sensorial alterada Confusão aguda Ansiedade Hipotermia Risco de desequilíbrio da temperatura corporal

Dor Hipotermia Delírio

Urinário Comprometimento da eliminação da urina Retenção urinária aguda Perfusão renal diminuída ou comprometida

Retenção urinária

Digestório

Náuseas Risco de aspiração

PONV Distensão abdominal e flatulência Soluços

Respiratório

Padrão respiratório ineficaz Risco de aspiração Desobstrução ineficaz das vias aéreas Troca de gases ineficaz

Obstrução de vias aéreas Aspiração Apnéia

Principais condições e complicações e/ou desconfortos

Sistema Condições/diagnósticos de Enfermagem Complicações e/ou desconfortos

Cardiovascular

Risco de sangramento Choque Tromboembolismo venoso

Arritimias Hemorragia Hipotesão Troboembolismo

Tegumentar

Risco de integridade da pele prejudicada Risco de infecção Risco potencial de comprometimento de cicatrização da ferida operatória

Hematoma Infecção Deiscência da sutura

Musculoesquelético

Mobilidade física prejudicada Mobilidade no leito prejudicada

Bloqueio neuromuscular residual

Principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem entre pacientes na SRPA

Diagnóstico de Enfermagem

Resultados esperados Intervenções de enfermagem

Risco de infecção relacionado à solução de continuidade na pele e pelo trauma tissular, procedimentos invasivos, exposição óssea; exposição a patógenos aumentada, defesas primárias inadequadas (lesão pele), doença crônica e defesas secundárias inadequadas (diminuição da hemoglobina)

Controle de riscos Intervenções de enfermagem: Controle de infecção, supervisão da pele, cuidados com sondas e drenos, cuidados com a ferida cirúrgica Atividades de enfermagem: Avaliar a ferida operatória Observar e registrar a presença de sinais flogísticos na ferida operatória e sítio de inserção de drenos

Diagnóstico de Enfermagem

Resultados esperados Intervenções de enfermagem

Integridade tissular prejudicada relacionada ao procedimento cirúrgico com rompimento dos tecidos e imobilidade

Integridade tissular pele e mucosas Cicatrização de feridas

Intervenções de enfermagem: Supervisão da pele Atividades de enfermagem: Monitorar sinais e sintomas de hipotermia, tremores e calafrios Avaliar condições da pele Observar curativo e débito do dreno de sucção

Principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem entre pacientes na SRPA

Diagnóstico de Enfermagem

Resultados esperados Intervenções de enfermagem

Integridade tissular prejudicada relacionada ao procedimento cirúrgico com rompimento dos tecidos e imobilidade

Integridade tissular pele e mucosas Cicatrização de feridas

Intervenções de enfermagem: Supervisão da pele Atividades de enfermagem: Monitorar sinais e sintomas de hipotermia, tremores e calafrios Avaliar condições da pele Observar curativo e débito do dreno de sucção

Principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem entre pacientes na SRPA

Diagnóstico de Enfermagem

Resultados esperados Intervenções de enfermagem

Mobilidade no leito prejudicada relacionada a condições ortopédicas, cirurgia, trauma, dor, repouso e limitação de movimentos

Movimento das articulações

Intervenções de enfermagem: Cuidados com o repouso no leito, promoção da mecânica corporal Atividades de enfermagem: Movimentar o paciente em bloco

Principais diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem entre pacientes na SRPA

Condições para alta do paciente submetido a cirurgia ambulatorial

¡  Orientação no tempo e espaço

¡  Estabilidade de SSVV há pelo menos 60 minutos

¡  Ausência de PONV

¡  Ausência de dificuldade respiratória

¡  Capacidade de ingerir líquidos

¡  Capacidade de locomoção igual a pré-operatória

¡  Sangramento operatório mínimo ou ausente

¡  Ausência de dor de grande intensidade

¡  Ausência de sinais de retenção urinária

ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK MODIFICADO PARA PACIENTES AMBULATORIAIS

Atividade motora

Capaz de mover os quatro membros voluntariamente ou sob comando

2

Capaz de mover somente dois membros voluntariamente ou sob comando

1

Incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando

0

Respiração

Capaz de respirar profundamente e tossir livremente 2

Dispneia ou limitação de respiração 1

Apneia 0

Circulação

Pressão arterial em +- 20% do nível pré-anestésico 2

Pressão arterial em +- 20 – 49% do nível pré-anestésico 1

Pressão arterial em +- 50% do nível pré-anestésico 0

Consciência

Lúcido, orientado no tempo e espaço 2

Desperta se solicitado 1

Não responde 0

Saturação de O2

Capaz de manter SPO2 > 92% em ar ambiente 2

Necessita de O2 suplementar para manter SPO2 >90% 1

SPO2 <90% mesmo com O2 suplementar 0

ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK MODIFICADO PARA PACIENTES AMBULATORIAIS

Curativo cirúrgico

Seco e limpo 2

Com sangramento mas sem aumento 1

Com sangramento que vem aumentando 0

Dor

Sem dor 2

Dor leve e controlada com medicamento oral 1

Dor intensa e com necessidade de medicamento parenteral

0

Deambulação

Capacidade de ficar em pé e andar ereto 2

Sensação de tontura e bipedalismo 1

Tonturas supina 0

Alimentação

Capacidade de beber líquidos 2

Náuseas 1

Náuseas e vômitos 0

Micção

Capacidade de urinar espontaneamente 2

Incapacidade para urinar mas apresenta-se confortável 1

Incapacidade para urinar e apresenta-se incomodado 0

Muito obrigado!

Referências

•  SOBECC, Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização. 7.ª ed. Barueri, SP: Manole; São Paulo, SOBECC, 2017.

•  White, Paul F. Tratado de anestesia venosa .Artmed,Porto Alegre, 2001

•  Vender, Jeffery S. Recuperação pós anestésica. Revinter-Rio de Janeiro,1995

•  Snow, John C. Manual de anetesia. Guanabara Koogan-Rio de Janeiro,1977

•  Drain, C.B; Shipley, S.B. Enfermagem em sala de recuperação. Guanabara Koogan, 1981.

•  Manica, J Anewtesiologia, Artmed ,Porto Alegre, 1997. •  Peniche, A C.G; Chaves . Algumas considerações sobre o paciente

cirúrgico e ansiedade Rev Lat. Am. Enfermagem .v 8, n 1, p-45-50. •  Yamashita,A.M. et al Anestesiologia, Atheneu, Rio de Janeiro,2001

•  Barash PG; Culen, BF, Stoelting, RK. Anestesia Clínica. Barueri, São Paulo. Manole, 2004

•  Carvalho, de R; Bianchi, ERF. Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação. Barueri, São Paulo. Manole, 2007

•  White, Paul F. Tratado de anestesia venosa .Artmed,Porto Alegre, 2001

•  Vender, Jeffery S. Recuperação pós anestésica. Revinter-Rio de Janeiro,1995

•  Snow, John C. Manual de anetesia. Guanabara Koogan-Rio de Janeiro,1977

•  Drain, C.B; Shipley, S.B. Enfermagem em sala de recuperação. Guanabara Koogan, 1981.

•  Manica, J Anewtesiologia, Artmed ,Porto Alegre, 1997. •  Peniche, A C.G; Chaves . Algumas considerações sobre o

paciente cirúrgico e ansiedade Rev Lat. Am. Enfermagem .v 8, n 1, p-45-50.

•  Yamashita,A.M. et al Anestesiologia, Atheneu, Rio de Janeiro,2001