cuidado no processo de to humano

5/10/2018 Cuidado No Processo de to Humano

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eUIDADO NO PROeESSO DE DELTENVOLVIMENTO HUMANOo Que e CIDDADO ?,/ Fen6meno resultante do processo de cuidar

"E urn compromisso com 0 estar no mundo e contribuir com 0 bern-estar geral, napreservacao da natureza, da dignidade hum.u ia e da nossa espiritualidade; e contribuir naconstrucao da historia, do conhecimento, da vida."(WALDOW, 1998, p.61)cmDAR"( ...) eomportamentos e acoes que envolvem conhecimentos, valores, habilidades e atitudes,empreendidas no sentido de favorecer as potencialidades das pessoas para manter ou melhorara condicao humana no processo de viver e morrer."(WALDOW, 1995)(...) auxiliar alguern nas situacoes em que ela nao consegue ou tern dificuldades parasatisfazer sua necessidades biologicas, psiqricas ou sociais. Ensinando-a a torna-seindependente, de acordo corn suas possibil: Iades flsicas, inte1ectuais e sociais."(HORTA, 1979)PROCESSODE CmDAR

,/ Representa a forma como ocorre (ou deveria ocorrer) 0 cuidar entre cuidador e sercuidado.,/ Envolve crescimento e ocorre independentemente da cura., / E intencional e seus objetivos sao vririos, dependendo do momento, da situacao e da

experiencia.,/ Par ser urn processo, nao ha preocupacao corn um fim.

Os objetivos do emDAR,/ Aliviar,,/ Confortar,,/ Ajudar,,/ Favorecer,,/ Promover,,/ Restabelecer,,/ Restaurar,,/ Dar,,/ Fazer,,/ Entre outros.

A cura pode ocorrer ou niio, assim como a morte.

';'1


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Principais Ingredientes (Waldow (1992) apud Roach (1993: COMPAIXA.O COMPETENCIA CONFIAN


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TERAPIA MEDICAMENTOSA

Competenciasprofissionais: Ter conhecimento cientifico sobre anatomia, fisiologia e farmacologia, suficiente para

assegurar maior eficiencia na tecnica de preparo e administracao das drogas,objetivando seguranca no tratamento dos pacientes;

Possuir habilidade e destreza manual; Respeitar os direitos do paciente.

Direitos do paciente Ser informado do nome da droga, proposito, acao e possiveis efeitos indesejaveis; Recusar uma medicacao independente das consequencias; Ter uma equipe multiprofissional qualificada, que avalie a historia pregressa sobre 0

uso de medicamentos incluindo alergias, Ser informado da natureza experimental de qualquer terapia medicamentosa e dar

consentimento por escrito para seu :.:'0; Receber medicamentos com seguranca, de acordo com 0principio dos 5 certos da

administracao de medicamentos. Receber terapia de apoio em relacao it terapia medicamentosa; Nao receber medicamentos desnecessarios.Principios dos 5 certos Paciente/leito Medicamento/droga Dose Via Horatio); > ValidadeCuidados de enfermagem: Se 0paciente recusar 0medicamen.o, estiver ausente da clinica, nao houver 0.medicamento no hospital ou qualqu.ir outro motivo que impeca a administracao damedicacao, "rodelar" 0horario no aprazamento da prescricao medica e justificar nafolha de anotacoes.

Anotar e notificar as anormalidades que 0paciente apresente. Apes a administracao, lavar, enxugar e/ou colocar em Iugar apropriado os materiaisutilizados. Em caso de emergencia, a medicacao podera ser dada sob ordem verbal do medico,mas anotada no prontuario do paciente no impresso de anotacoes de enfermagem.

Colocar horatio e checar, apos a prescricao medica ter sido feita. A prescricao medica tern validade por 24h. Antes de administrar 0medicament'), observar presenca de sinais e sintomas que 0

contra -indiquem. Apos administracao de medicamenl ]S, observar os efeitos colaterais. Somente checar 0medicarnento ape s a ingestao ou aplicacao,


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mt:C1J~.:a-Dsobre a mesa e cabeceira do paciente.Sempre . os 5 eertos ao preparar os medicamentos: Paciente certo, Medicacaocena, Via eerta, Horn certa, Dosagem certa.

'.' Observar sempre 0prazo de validade das medicacoes.'.' Nan ministrar 0medicamento preparado por outra pessoa e nem permitir quefamiliares do paciente 0 facarn. Antes de administrar a medicacao, conferir 0 numero do leito e 0 nome do paciente.

Complicacoes: Efeitos colaterais durante administracao das medicacoes; Administracao errada da medicacao: paciente, dose, medicacao, via ou horario

errados;'. Lesoes em mucosas ou tecidos por inabilidade na aplicacao.Biosseguranca Utilizacao dos EPIS de acordo com 0 tipo de risco que 0 profissional estara expostodurante a administracao do medicamento.Terapia medicamentosa oral Conceito:Consiste na administracao de medicacao via oral na forma liquid a (solucoes, elixires,xaropes, oleos, suspensoes) ou na form., Jolida (comprimidos, capsulas, po); tambempodendo ser administrados na via sublingual e bucal.Finalidade:}; > Administrar medicamentos atraves ciaboca para serem ingeridos com agua ou

diluidos, para absorcao por meio do trato digestivo,); > Garantir a instituicao e continuidade da terapia medicamentosa.); > Administrar medicacao para prevenir, diagnosticar, tratar doencas ou aliviar sintomas.Competencia: Enfermeiro, auxiliares e tecnicos de enfermagern. Sendo da competenciado enfermeiro 0 aprazarnento das prescricoes medicas e a avaliacao da capacidade doauxiliar e tecnico de enfermagem ern executar 0 procedimento. OBSERVAR: Prescricao medica completa: Condicoes da boca do paciente (presenca de lesoes, laceracoes, sangramento,

sensibilidade );. > Capacidade do paciente de deglutir sem dificuldade;. > Nauseas ou incapacidade do paciente para reter medicamentos por via oral.


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Consideracoes especiais:

.III . '~I

Medicamentos em capsulas au comprimidos com revestimentos intestinais naopodem ser triturados ou mastigados;Cuidado com aprazamento de prescricao em que varies medicamentos estejamprogramados para serem administrados para 0mesmo horario (pode ocorrer efeitopotencializado ou diminuido);Monitorar 0 paciente quando ele recebe 0medicamento pela primeira vez;Programar as primeiras doses do medicamento novo em horarios diferentes de outrosmedicamentos;Para medicacoes via sublingual, fazer com que 0 paciente eoloque 0medieamentosob a lingua. Adverti-lo para nao de glutir 0 remedio e nao ingerir liquidos por pelomenos 1 hora.

Para os medicamentos via bucal, fazer com que 0 paeiente eoloque a medicacao emcontato com a mucosae evitar beber Hquido depois.

TERAPIAMEDICAMENTOSA VIA TOPICA

Conceite: consiste na administracao de rnedicacao diretamente sobre a pele oumucosa do paciente.

Finalidade:_ ) ; > Administrar medicamentos diretamente na pele ou mucosa._ ) ; > Garantir a instituicao e continuidade da terapia medieamentosa._ ) ; > Administrar medicacao para prevenir, diagnosticar, tratar doencas ou aliviar sintomas.

VIAS DE ADMINISTRAC;Ao:_ ) ; > RETAL (mucosa do reto)Administrar medicamento para absorcao por meio das membranas mucosas do reto. 0medicamento po de ser administrado atraves de suposit6rio e pomadas e, quando for aforma liquida, atraves de uma sonda retaL Em geral, os supositorios sao guardados emgeladeira ou lugar fresco._ ) ; > CUTA N E A (pele)E a aplicacao de medicacao na pelc, frieeionando (quando indieado) para ocorrer a suaabsorcao. Indica-se 0 seu uso quando sc deseja que 0 efeito principal do medicamentoocorra no local da aplicacao,) ;> OFTALMICA (conjuntiva ocular'iConsiste na aplicacao de pomada ou colirio na conjuntiva ocular, com a finalidade de:proteger a cornea, medicar (tratar infeccoes, processos inflamatorios ou irritativos),provocar midriase (dilataeao da pupila) ou miose (constricao da pupila) e anestesiar.


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> - Antes da aplicacao de pomadas, verificar presenca de secreeae ocular, e, em casopositivo, limpa-la com algodao embebido em soro fisiologico,

> - NASAL (mucosa nasal)E a aplicacao de medicarnento na narina, corn a finalidade de instilar medicamento paraabsorcao local ou sistemica pelas membranas nasais para efeitos terapeuticos comocontrole de infeccao, tratamento da inflamacao e alivio de congestao.> - 0 medicarnento devera ser de uso individual.> - A forma mais comum de administracao de instilacao nasal e 0 spray ou as gotas

descongestionantes.> - OTOLOGICA (canal auditivo externo)E a introducao de medicamento lfquido no canal auditivo extemo com fins terapeuticos,como diminuicao ou tratamento de processos inflamatorios e infecciosos e amolecimentoda cera do ouvido para facil remocao.}> VAGINAL (mucosa vaginal)Consiste na introducao de medicamentos para absorcao vaginal com finalidade deresolucao de infeccao ou tratamento de inflamacao vaginal.

TERAPIA l\1EDICAMENTOSA PARENTERAL: Endovenosa I Intramuscular ISubcutanea I Intradermica

VIA ENDOVENOSA (EV)

Conceito: e a adrninistracao de medicamentos diretamente na corrente sanguinea, 0que implica em uma ayilo sistemica

Competencia: enfermeiros, auxiliares e tecnicos de enfermagem, sendo dacompetencia do Enfermeiro realizar 0 aprazamento das prescricoes medicas e aavaliacao do Auxiliar ou Tecnico de Enfennagem em executar 0 procedirnento.

Observar as Normas de algumas Instituicoes e/on nnidades que especi(icam comocompetencia do En(ermeiro.


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Finalidades: Administracao de solucoes (eletrolitos, medicacoes, hemoderivados e nutrientes); Quando ha a necessidade de uma a


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CIJDADOS DE ~"FER.."\IAGEM: Escolher local apropriado para a puncao venosa considerando a acessibilidade

da veia, a sensibilidade, mot ilidade reduzida, ausencia de nervos, estasevenosa facil, integridade da pele e grau de hidratacao.As principais veias de escolha sao as superficiais da fossa antecubital, dodono da mio e antebraeo (mediana, cefalica e basilica),

Fazer rodizio dos locais de puncao; Antes e durante a administracao do medicamento verificar se a agulha

permanece dentro da Iuz do vaso;Evitar puncionar em veias d~articulacao;

Evitar usar veias dos membros inferiores; Nao administrar medicamento na presenca de hematoma, infiltracao, flebite oudor local;

Manter 0 procedimento com tecnica asseptica, 0 procedimento deve ser esteril; Remover todo 0 ar da seringa ou do sistema de infusao (equipo de soro); Administrar cada medicacao em seringa individualizada; Observar sempre 0 aspecto do liquido a ser infundido, este deve ser cristalino,

nao deve canter particulas em suspensao (flocos) e nao deve ser oleoso; Aplicar a droga em velocidade lenta e ideal, que permita avaliar as reacoes do

paciente durante 0procedimento (com excecao dos medicamentosadministrados em bolus);

Fazer controle rigoroso do gotejamento para permitir a infusao somente dovolume prescrito e na velocidade de infusao adequada;

Registrar toda e qualquer alteracao, checar com rubrica legivel na prescricaomedica e rodelar e fazer anotacoes no caso de suspensao do procedimento.

o.-it. . . VIA INTRAMUSCULAR (1M) Conceito: E a administracao de meJicamentos na camada muscular. E de absorcao

nipida, porem mais lenta do que a endovenosa. Finalidade:~ Administrar medicamentos que req\....rem absorcao por esta via;~ Na impossibilidade de absor~ao por via digestiva ou oleos hipotonicos que nao podem

ser administrados por outra via;


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..> - Administrado em casos de pacientes com dismrbios psicossom


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Apliear a droga em veloeidade lenta e ideal, que permita avaliar as reacoes dopaciente durante 0 proeedimento;

Registrar toda e qualquer alteracao, ehecar com rubriea legivel na prescricaomedica e rodelar e fazer anotacoes no caso de suspensao do procedimento.

Complica~oes: dor, laceracao do tecido, lesao de nervos e vasos sanguineo, hematoma,edema, abscesso e necrose no tecido.

VIAINTRADERMICA (lD): VOLUME-- 0,1 A 0,5 MLI SERlNGA: IMLIAGULHA:13x4,5

Coneeito: E a administracao de toxinas, medieamentos e vacinas em pequenosvolumes na camada dermica da pele que se posiciona entre a pele e 0 tecido celularsubcutaneo cuja absorcao e gradual.

Finalidade:

. . .: > - Administrar medicamentos que requerem absorcao por esta via;: > - Permite a exposicao do paciente a pequenas quantidades de toxinas ou medicamentos;: > - Usada com 0 proposito diagnostico para alergenos ou exposicao a doencas especifieas

(teste de tubereulina e de alergia).Complica~oes:

: > - Riseos locais - dor, ardor, traumas ao tecido, formacao de hematoma, edema.: > - Reacoes relaeionadas a droga.

Biosseguran~a:: > - Uso dos EPIs;: > - Descarte adequado dos materiais perfuro-eortantes e contaminados com

material biologico,

CmDADOS DE ENFERMAGEM:

Procurar selecionar 0 local mais adequado para 0 tipo de medicacao; Principais loeais: face intema do antebraco, regiao subescapular, porcao superior do

torax, insercao inferior do deltoide (vacina BeG); Observar 0paciente durante os primeiros 30 minutos ( 5, 10 ou 15 min) apos arealizacao de urn teste de alergia; Observar a area a procura de sinais de reacao local ern 24 e 48 horas apos a aplicacao;


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Nao realizar prega cutinea. Administrar cada medicacao em seringa individualizada; Volume maximo a ser administrado: 0,5 ml; bisel para cima em ingulo de 10 alSo; Nao administrar a solucao ou medicamento na presenca de hiperemia, lesao,

cicatrizes, edema, rubor, calor, hematoma, dor local, endurecimento, Iaceracoes,abrasao;

Manter 0procedimento com tecnica asseptica, 0procedimento deve ser esteril; Remover todo 0 ar da seringa; Observar sempre 0 aspecto do Iiquido a ser infundido, este deve ser cristalino, nao

deve conter particulas ou suspensao (flocos); Aplicar a droga em velocidade lenta e ideal, que permita avaliar as reacoes do paciente

durante 0procedimento; Registrar toda e qualquer alteracao, checar com rubrica legivel na prescricao medica e

rodelar e fazer anotacoes no caso de suspensao do procedimento.

. , 1 ~ VIA SUBCUTANEA (SC): Agulhas pequenas (13x3,8 ou 4,5) - Angulacao.de 90~ Agulhas maiores (25x5,5 ou 7) - Angulacao de 45~ Seringa: 1ml Conceito: E a aplicacao de rnedicamento no tecido subcutaneo ou camada adiposa da

pele (hipoderme). Finalidade:~ Administrar medicamentos em pequenos volumese que nao podem ser administrados

por outra via;~ Promover absorcao lenta e gradual.

Locais de aplica\'ao: Os locais preferidos para Injecao deinsulina sao face extema do brace,regiao periumbilicale flancos, face extema da coxa, nadegas e areas escapulares. 0localpreferido para injecao de beparina eo flanco

Cuidados de enfermagem:",;J Procurar selecionar 0 local mais adequado para 0 tipo de medicacao;

Fazer rodizio dos locais de jf~iec;ao; Administrar cada medicacao em seringa individualizada; Volume maximo a ser administrado: 1,5 ml;


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Fazer uma Ieve prega na pele; Remover 0 ar da seringa ou conforme a orientacao do fabricante do

medicamento; A posieao do bisel da agulha nesta via e indiferente; Fazer aspiraftiio e observar se retorno venoso; Nao administrar a solucao ou medicamento na presenca de hiperemia, lesao,

_. cicatrizes, edema, rubor, calor, hematoma, dor local, endurecimento,, laceracoes, abrasao. As heparinas de baixo peso molecula, como a fraxiparina e clexaoe, ja vern

prontas em seringas e nao se pode retirar 0ar docorpo da seringa, oemaspirar observando retorno de sangue. Tambem se recomenda manter a pregacutanea durante a administrad'io do medicamento);Para a aplicacao das heparir as e insulina prefere-se as areas do abdomen e

;"1I

flanco; Manter 0 procedimento com tecnica asseptica, 0 procedimento deve ser esteril; Registrar toda e qualquer alteracao, checar com rubric a Iegivel na prescricao

medica e rodelar, fazendo anotacoes, no caso de suspensao do procedimento.Complicacoes: Riscos locais - dor, ardor, traumas ao tecido, formacao de hematoma, edemae lipodistrofia.Biosseguran"a:

:..:..'.. .. . . if Uso dos EPls;if Descarte adequado des materiais perfuro-cortante e contaminados com

material biol6gico.Referencias:

..- ' TEMPLE, Jean S. & Johnson, Joyce Y.. Guia para procedimentos de Enfermagem. 4a

edicao, Artmed. POTTER, Patricia & PERRY, Anne G..Fundamentos de Enfermagem: conceitos,

processos e praticas. Guanabara Koogan. TIMBY, Barbara K. Atendimento de Enfermagem: conceitos e habilidades

fundamentais. Ed Didatica Paulista DOPICO, Lolita et all. Procedimentos de Enfermagem. Semiotecnica para 0 cuidado.

Ed Medsi SWEARINGEN, Pamela. Atlas FotogrMico de Procedimentos de Enfermagem. Ed

Artmed


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NECESSIDADE DE INTEGRIDADE CUTANEA

PELE:I- - 0. - ' 00

0

A pele e urn orgao ativo.protege, secreta, excreta, regula a temperatura e serve como urn orgao sensorial.Forma uma barreira entre os orgaos vitais do organismo.Faz continuidade com as mucosas, nas comunicacoes dos orgaos dos sistemasdigestivos, respiratorio e urogenital, corn 0 exterior.

Problemas comuns de pele:o Pele secao Acne

,.ii'

o Hirsutisrno:crescirnento excessivo de peloso Erupcoes cutaneaso Dermatite de contatoo Abrasao

Riscos para comprometimento da peleo Imobilizacaoo Reducao de sensibilidadeo Alteracoes nutricionaiso Secrecoes e excrecoes na peleo Insuficiencia vascularo Dispositivos extemos: gesso, atadura, contensoes, talas, tracoes.

FERIDA:Conceito:Ferida e gualquer interrupcao da continuidade do tecido corporeo, podendo envolver parcialou totalmente a espessura da pele.Caracterizar a lesao:

,./ Identificar se a lesao e prirnana (calisada pelo processo patologico) ou secundaria(causas extemas).


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. - '

../ Observ.ar: cor. extensao,exsudato, textura, etioiogia, localizacao, bordas, pele peri-lesao, tiRo e guantidade de tecido lesado .

../ Feridas incisas ou cinirgicas: sao aguelas produzidas par urn instrumento cortante.Ex. Feridas Cirfugicas .

../ Feridas contusas: sao produzidas por objeto rombo e sao caracterizadas portraumatismo das partes moles, hemorragia e edema. Ex. Hematoma

../ Feridas laceradas: sao aquelas com margens irregulares (ex.[eridas produzidas parvidro ouarame [arpado ).

../ Feridas perfurantes: sao caracterizr,das par pequenas aberturas na pele. (ex: asferidas feitas por bala, ponta de faca) .

../ Incisas ou cortantes: sao provocadas por agentes cortantes (ex: faca, bisturi, laminas,etc.)

../ Perfuro-incisivas: provocadas par instrumentos perfuro-cortantes que possuem ponta.(ex:um punhal) .

../ Ferida superficial

Classifica!j'oes das feridas: quantoao grau contaminacao

o Limpas: sao aquelas que nao apresentarn inflamayao e em que nao sao atingidos astratos digestorio, respiratorio e gen!;;':~frinirio.A probabilidade da infeccao da ferida eem tomo de 1 a 5%.

. . .. , . '- --,, . . ,- ,-:.-. . -'.iii

o Feridas limpas-contaminadas: tambelll sao conhecidas como potencialmentecontaminadas; sao aquelas nas quais os tratos respirat6rio, digest6rio ou genituriniriosao atingidos, porem em condicoes controladas. 0 risco de infeccao e de 3 a 11%.

o Feridas contaminadas: sao as que tiverarn contato com material como terra, fezes,etc, e cirurgias em que a tecnica asseptica nao foi respeitadadevidamente. 0 risco deinfeccao da ferida ji i atinge 10 a 17%.

o Feridas infectadas on sujas: sao a~llelas nas quais os microorganismos ji i estavampresentes antes da lesao.


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f..;III

0 Integridade dapele:./ ferida aberta./ fechada.0 Causa:./ Intencional./ nao intencional.

Aspectos a serem observados na feridao Tamanho e espessura da lesaoo Localizacaoo Fase do processo cicatricialo Tempo de existenciao Estado da pele adjacenteo Caracteristicas do exsudato

. .. .. . o Presenca de tecido necroticoo Presenya de sinais de infec9ao ou colonizacao

o Germe infectante,..IIPROCESSO DE CICATRIZACAOFatores que influenciam:

= -..;:. . .~= -- ,:.a.-:,-

o Sistemicos: Idade, Condicoes nutriclonais, Imunossupressao, Drogas sistemicas,Diabetes mellitus.

o Locais: Infeccao , Tecido desvitalizado, Ambiente seco, Uso de antissepticos, PressaoI fricc;ao, Comos estranhos, Tamanho da lesao, Maceracao.

Caracteristicas da ferida conforme grau de cicatrizacio

o Ferida granulada: tecido de coloracao vermelho e nao sangra facilmente.o Ferida epitelizada: possui margem elevada com coloracao variando do azulado para 0

roseo,o Ferida infectada: exsudato purulento com odor fetido .o Ferida necrosada: tecido escuro e duro.


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o Por primeira inten~o: ha perda minima de tecido, bordas passiveis de cicatrizacao.o Por segunda inten~io: perda acentuada de tecido e nao existe possibilidade deaproximacao das bordas. Necessita manter 0meio umido para formacao de urn novo

tecido.o Por terceira Intencao ou primaria retardada: ocorre mediante fechamento debordas por suturas, ap6s a ferida est ar granulada, depois de debelar ainfeccao/ complicacao.

Complicaeoes da cicatrizacao

o Hemorragiao Infeccaoo Evisceracaoo Fistulas

lnceras por pressio

o Sao definidas como qualquer lesao provocada por pressao mantida sobre a superficieda pele que causa dano ao tecido subjacente.

o Ulceras de decubito; escaras (denominacao que deve ser evitada).o Em geral, ocorre sobre proeminencias osseas.Estagio I

Eritema que nao regride ap6s 0 alivio da pressao (hiperemia nao reativa) Pode ter edema discreto, inflamacao local e perda de sensibilidade Pele integra Pele escura: descoloracao, endurecimento, calor e edema.

Esbigioll Perda parcial da espessura d'i pele, com envolvimento da epiderme e/ou derme; A lesao e superficial, caracterizando-se pela presenca de bolhas, pele escoriada

ou ulcera rasa .. Estagio III

Perda completa da espessura da pele, envolvendo perda do tecido subcutaneoou necrose;


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" Pode se aprofundar, mas na( abaixo da fascia muscular; Presenca de exsudato; Risco de infeccao

Esbigio IV Perda completa da espessura da pele, com destruicao extensa; Necrose tecidual com dana ao musculo, ossos ou estruturas de suporte (tendao

, capsula articular); Presenca de infeccao local.

FATORES DE RISCO Umidade excessiva Incontinencia fecal Edema Desnutricao FALTA DE ASSISTENCIA ADEQUADA AO CLIENTE

MEDIDAS DE PREVENCAO DAS iJLCERAS POR PRESSAO

o Colchao caixa de ovoso Pele limpa, seca e hidratadao Estado nutricionalo Protecao de proerninencias 6sseaso Mudanca de decubito, observando restricoes do paciente e rotina do serviceo Massagem de confortoo Manter a pele limpa e seca;o Realizar massagem de conforto ap6s higiene corp6rea (hidratacao da pele);o Nutricao e hidratacao adequada;o Manter lencois secos e bern esticados;o Mudanca de decubito;o Posicionamento adequado;o Usar colchao caixa de ovo;o Inspecao e protecao das areas de atrito (proeminencias 6sseas).


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CURATIVOConceito: meio terapeutico que consiste na aplicacao de uma cobertura esteril sobre umaferida.Finalidades:

o Promover a cicatrizacaoo Prevenir a transmissao de infeccoeso Prevenir 0 aumento da lesaoo Manter a integridade da peleo Promover 0 retorno as atividadeso Promover 0 conforto

CURATIVO CONVENCIONAL:o Sao realizados com uso de compressas de gaze. Seu principio baseia-se na limpeza

mecanica diaria da lesao, dirninuindo a concentracao de bacterias no locaLo Para a realizacao do curativo utilizavios urn kit curativo esteril, porem em algumas

instituicoes pcde-se usar urn par de luvas estereis.o Principio fundamental para limpeza de feridas: da area mais Iimpa para a mais suja.o Competencia: qualquer membro da equipe de enfermagem, bern como 0profissional

medico.MATERIALP ARA OCURATIVO

Kit curativo esteril (pinca anatomies sem dente, pinca anatomica com dente derato e pinca Pean)

Eter ou benjoim Micropore ou esparadrapo Pacote de gaze esteril Solucao indicada para ferida (SF 0,9%) Saco plastico pequeno (ou cuba rim) Luva de procedimento (quando necessario)


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Investigacio para realizacio do curativo

o Prescricao quanta a troea do curativo, procedimento e frequencia das troeas (atentarpara padronizacao e existencia de protocolos de enfermagem)

o 0 tipo e a localizacao da ferida ou da incisaoo 0 horario do ultimo medicamento para a doro Alergias a esparadrapos ou a solucoes utilizadas.

CONSIDERACOES GERAIS:../ Realizacao do curativo ap6s higiene corporal e fora dos horarios de refeicao;../ Protecao do paciente com biombos;./ Nao falar pr6ximo a ferida;./ Lavagem das maos;./ Organizacao dos materiais para 0 curativo;../ Para curativos infectados e obrigatorio 0 usa de luvas e mascara descartavel;./ As mesmas pincas de urn pacote de curative poderao ser reutilizadas em outros

curativos, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os principios depotencial de contaminacao (1 incisoes fechadas e limpas; 2 Iesoes abertas naoinfectadas; 3 lesoes infectadas);

../ Quando ha a troca de varios curativos, sempre inieiar do menos contaminado para 0mais contaminado;

./ Validade do SF 0,9% ap6s abertura e de 12h na temperatura ambiente ou 24h nageladeira;

./ Nao colocar qualquer material do curativo na cama do paciente;

./ Orientar ao paciente e/ou familia quanto aos cuidados basicos de higiene emobilizacao da area ferida;

../ Trocar 0primeiro curativo de incisao cirurgica nas primeiras 24h, se indicacaomedica;

../ Colher material para analise laboratorial (cultura e antibiograma), se a ferida passar aapresentar sinais flogisticos (calor.i. (~ema,hiperemia, mudanca da drenagem, dor eodor);

./ Registrar sobre 0 aspecto da ferida, assim como sabre 0material utilizado.


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-/_ .... . . 0. . .Curativo de cateter: Realizar limpeza de local de insercao do cateter com solucaofisiol6gica a 0.9%, aplicar anti-septico t6pico, cobrir com gaze esteril e fazer curativooelusivo .

Dreno tubular ou toracieo: Realizar limpeza do local de insercao de maneira circularutilizando solucao fisio16gica a 0.9% e utilizar tambem a solucao antisseptica, Fazercurativo oclusivo.

o Dreno de pen-rose: Limpar a pele ao redor e do dreno com solucao fisiol6gica a 0.9%,colocar uma gaze sob 0 dreno isolando-o da pele, colo car outra gaze sobre 0 dreno ecobrir com micropore ou esparadrapo.

Complicacoes:o Lesao tecidual (aumento da area ou aparecimento de Iesao antes nao observada);o Dificuldade na cicatrizacao;o Presenca ou aumento do exsudato;o Contaminacao da ferida ou do profissional pOI emprego de tecnica inadequada.

Biosseguranca:-/ Utiliza~io de EPl's: observar as Normas da Instituicao quanta ao uso de luvas de

procedimento nao esteril em curativos limpos e nao infectados.-/ Uso de material esteril: verificar as condicoes das embalagens assegurando a

esterilidade do material bern como a validade especificada no r6tulo.-/ Validade das solucoes anti-septic as utilizadas;-/ Garantir a execucao da tecnica seguindo 0principia da area menos suja para a mais

suja;Documentacao:Sempre registrar:o A localizacao e 0 tipo de ferida au incisaoo 0estado do curativo anterioro 0estado da area da ferida ou incisaoo A solucao e as medicamentos apliccdos sobre a feridao 0 ensino oferecido ao paciente/familiao A tolerancia do paciente ao procedimento, . . ,


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Refenne,ias:.o Potter, Patricia & Perry. Anne G.. Fundamentos de Enfermagem: concertos,

prueessose pdlticaS. Guanabara Koogano CRAVEN, R.F.; HIRNLE, C.J. Fundamentos de Enfermagem- Saude e Funcao

Humanas. 4a edicao, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006

NECESSIDADE DE ELIMINACOES

o Os fatores que afetam a eliminatio vesical e intestinal incluem: ingestao dealimentos e liquidos, idade, fatores psicol6gicos, medicarnentos, habitos de higienepessoal, patologia do sistema renal, urinario ou gastrointestinal, cirurgia, tonusmuscular de orgaos e de estrutura de suporte e problemas medicos concomitantes,entre outros.

,0 Antes de planejar urn procedimento na genitalia, 0 enfermeiro deve avaliar se acontato com 0profissional do mesn,o sexo ou de sexo oposto ao do paciente eculturalmente ofensivo.

o Todos os procedimentos envolvendo eliminacoes de excretas corporais requerem 0uso de luvas e, ocasionalmente, de outras formas de protecao .

.ELIMINACOES URINARIAS: medidas terapeuticas para atender as necessidades deeliminacoeso Aplica~iode dispositivo urinarioo Cateterismo vesical1. De demora au permanencia2. De alivio (intennitente). .

~ AplicaCio de dispositivo umarioConceito:o Consiste na utilizacao de urn dispositivo de latex no penis, atraves de tecnica nao

invasrva.Finalidade:

D Fomecer urn meio de coletar urina e controlar a incontinencia sem risco de infeccaoimposto par uma sonda urinaria .. .

. . . . .. 1. .


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,i J i i i i l #I

o Coletar urina de 24 horns on mesmo para realizacao de controle hidro-eletrclitico nosindividuos com incontinencia urinaria,

ComJJJi,ca~oes.:o Lesao em glande ou penis;o Risco para infeccao.

ASPECTOS PRELThfiNARES:

~'~'~'I

o Identifique os clientes do sexo masculino que requerem 0 controle da incontinencia;o Avalie 0 estado mental do cliente pat a determinar a capacidade de cooperar com 0

procedimento;o Inspecione 0 penis quanto a irritacoes ou areas de ruptura cutanea por causa da

incontinencia previa;o Determine 0 nfvel de atividade do cliente e a colocacao de urn sistema de drenagem

continua (bolsa coletora) que se adapte ao dispositivo que sera instalado.CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

... . .. ,. - . '....

o Realizar higiene intima e secar bern 0 penis;o Documentar 0procedimento: condicoes de genitalia, tamanho do dispositivo, data e

hora do procedimento.o Observar e registrar a drenagem urin a n a.o Reavaliar a seguranca da instalacao, a posicao do dispositivo sobre 0 penis e a

condicao do penis e da pele a cada 4 horas.o Retirar 0 dispositivo durante meia hora, no banho diario, ou a cada 24 horas .

Registros:o Quantidade, cor, odor e consistencia da urina.o Aparencia do penis ( pele, edema e secrecao) .o Estado de conforto para 0paciente .

.-'. .. .CATETERISMO VESICAL: E a introducao de uma sonda atraves da uretra ate a bexiga.o Procedimento invasivo e agressivo para a integridadecorporal, devendo ser utilizado

com extremo rigor quanto a indicacao e a tecnica asseptica, devido a proximidade comorgaos vizinhos contaminados, tendo muito cuidado na introducao da sonda.

o Nos pacientes com retencao urinaria deve-se realizar metodos que possam induzir amiccao antes de realizar a sondagem.


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Para a passagem da sonda deve-se avaliar i[J cliente quanto:o Ao tipo e 0motivo da sondagem pr...scrita;o As caracteristicas da bexiga (distensao anterior a insercao da sonda);o As anormalidades da genitalia ou pr6stata;o Alergia do cliente a antissepticos a base de iodo;o A mobilidade e limitacoes fisicas do cliente;o A idade e sexo do cliente;o As condicoes pato16gicas que possam comprometer a passagem da sonda (ex:

hipertrofia prostatica),

CATETERISMO VESICAL: TIPOS

o Alivio ou Intermitente: a sonda e passada e, apos a drenagem da urina, e retirada.Sonda uretral de Nelaton ou Polivinil (n 10 a 14).

o Permanencia ou Demora: a sonda precisa permanecer por mais tempo na bexiga paradrenagem continua. Sonda de Folley de 2 ou 3 vias (calibre entre 10-30 French,sendo mais cornum no hornem as de16 a 18 Fr e namulher as de 14 a 16 Fr).

Competencia: nao deve ser delegado ao pessoal auxiliar, contudo, a politica da Instituicaodeve ser seguida. 0 cateterismo exige a resolucao de problemas e a aplicacao deconhecimentos pr6prios de urn enfermeiro.

INDICACOES:1. CATETERISMO INTERMITENTE (DE ALMO):

o Alivio do desconforto da distensao vesical, fornecimento de descompressao;o Obter amostra urinaria esteril;!D Avaliacao da urina residual depois da miccao;o Controle por urn longo prazo dos clientes com les5es raquimeduares, degeneracao

neuromuscular ou bexigas incompetentes.2. CATETERISMO DE DEMORA POR CURTO PRAZO

o Obstrucao do fluxo da urina (ex.: hipertrofia da pr6stata);o Reparacao cirurgica da bexiga, uretra e estruturas circunvizinhas;,0 Prevencao da obstrucao uretral por ..oagulos sanguineos;


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o Medicao do debito urinario em c1ientes criticamente doentes;o Irrigacoes vesicais continua ou intennitentes.

3. CATETERISMO DE DEMORA POR LONGO PRAZO

o Retencao urinaria grave com episodios recorrentes de lTV;o Erupcoes cutaneas, ulceras ou feridas irritadas pelo contato com urina;o Doenca terminal, quando trocas de roupas de cama sao dolorosas para 0 cliente.

COMPLICACOES:o Incontinencia urinaria apos cateterismo prolongado;o Estenose ou fistula; l S0n~""_ ~ ~c.. c" _9..r:, T w9V-"--A_ ~'J" -:-~ ')o Alteracao da funcao esfincteriana ou da tonicidade vesical por cateterismo

prolongado;o Aparecimento de obstaculo que impecam a progressao da sonda;o Trauma devido ao calibre inadequado da sonda;o Refluxo da urina do coletor quando nao ha a observacao da colocacao do mesrno em

myel abaixo da cama do cliente;o Saida da sonda do canal devido a ruptura do balao;o Trauma no canal uretral devido a fixacao inadequada ou tracao da sonda corn 0 balao

inflado;o Infeccoes pOI quebra da tecnica na instalacao da sonda ou na sua permanencia,

CUIDADOS DE ENFERMAGEMDURANTE 0 PROCEDlMENTO1. Colocar 0 paciente em decubito dorsal (masculino) e decubito dorsal com pernas

fletidas ou posicao litotomica (feminine).2. Realizar higiene intima e antissepsia na regiao do meato urinario (masculino) e

perineal (feminino).3. Testar 0 balao com agua, acoplar ar coletor de urina sistema fechado.

I..-'4 1 i i i 4 ,I

4. Aplicacao da lubrificante esteril: gaze lubrificada (feminino) e seringa de 10ml (L:, \ "clJJ : : x . .. .. ' . j._J- 1 - r , " - - - 'masculino) .. . . 5. Introduzir a sonda vagarosamente no meato urinario, em toda a sua extensao (no

homem) a aproximadamente 15 em (na mulher) .6. Fixacao da sonda: masculino, abdomen inferior, e feminino, face anterior lateral dacoxa.7. Fixar 0 sistema de coletor fechado em nivel abaixo da carna do paciente.


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CATETERISMO VESICAL DE PERMANENCIAComplicaco,es:

o Incontinencia urinaria apos cateterismo prolongado.o Estenose ou fistula.o Alteracao da funcao esfincteriana ou da tonicidade vesical.o Aparecimento de obstaculos que impecam a progressao da sonda.o Trauma devido ao calibre inadequado da sondao Refluxo da urina do coletor quando a nao observacao da colocacao do mesmo em

myel abaixo da cama do paciente,o Saida da sonda do canal devido a ruptura do balao.o Trauma no canal uretral devido a fixacao inadequada.o Infeccoes por quebra da tecnica na instalacao da sonda ou na sua permanencia.

CATETERISMO VESICAL DE ALMO: CUIDADOS DE ENFERMAGEM

4.. . .5.

.,II6.

1. Colocar 0paciente em decubito dorsal (masculino) e decubito dorsal com pemasfletidas ou posicao litotornica ( feminine).

2. Realizar higiene intima e antissepsia na regiao do meato urinario (masculino) eperineal (feminino).

3. Aplicacao da lubrificante esteril: gaze lubrificada ( feminino) e seringa de 10 ml(masculino).4. Segurar a sonda na palma da mao enquanto 0 polegar e 0 indicador seguram aextremidade da sonda (cerca de 4 a 5 em) que sera inserida no paciente.5. Inserir lentamente a ponta da sonda pelo orificio uretral, cerca de 7,5 a 10 em (ouate a retorno da urina), desenrolando a sonda da mao, a medida que continua ainsercao,6. Permitir que a urina drene ate parar au ate a quantidade desejada para realizacao doexame.:..':.. 7. Coletar amostra de urina no recipiente correto, se necessario,Complieacoes:o Aparecimento de obstaculos que impecam a progressao da sonda,

o Infeccao por quebra do procedimento.


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o Avaliaeao dos quadrantes abdominais inferiores antes da sondagem. Avaliacao dagenitalia (se ha anormalidades).

o Finalidade do procedimento, tipo e tamanho da sonda.o Quantidade, cor e caracteristicas da urinao Dificuldades encontradas, se presentes, durante a insercao da sonda.o Queixas de desconforto nao-usual durante a insercao da sonda.o Registro de amostra coletada e encaminhada para 0 Service de Analise Clinicas.

ELIMINACOES INTESTINAIS

o Medidas terapeuticas para atender as necessidades: Sondagem retal Administracao de enema (L : 'agem intestinal)

SONDAGEM RETAL:Conceito:E a introducao de sonda atraves do arms ate 0 reto.Finalidade:

,o Coleta de material para exame; I, ~-o Administracao de enema retentivo;o Aliviar a distensao abdominal atraves da eliminacao de flatulencia (gases).

- -Competencia:

o Qualquer membro da equipe de enfennagem, entretanto 0Enfermeiro deve avaliar ascondicoes tecnicas dos demais prof ssionais de sua equipe para a realizacao doprocedimento .

o -Sonda retal (22 a 24 Fr - adulto ou 12 a 18 Fr - crianca)Complicacoes:o Lesao em reto ou rums;o Sangramento de hemorr6idas.

. . - 1

. . . . .. . - 1t i i i i i i i i i l l,-


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o Examiner 0 abdomen e realizar ausculta as sons intestinais e palpar suavemente suaplenitude;

o Manter privacidade com 0 usa de cortinas; - dw . - .\__f-< t . : . ~ '"V,~o Colocar 0paciente em posicao de SIms; -_;~'''~7'''':;~'': : : ~ , C j , a. ! ~ c o . - - .o Lubrificar a extremidade da sonda abundantemente (10 em da ponta da sonda);

0:..:"1 0

o Com a mao dominante, inserir sonda retal no reto passando pelos esfincteres externo einterno (cerca de 7,5 a 10 em no adulto, de 2,5 a 3,0 em bebes e de 5,0 a 7,5 emcrianca) e mante-la no local com a mao dominante.

o Prender a sonda junto as nadegas, com esparadrapo, deixando-a no local par 20minutes. (0 tempo maximo de permanencia da sonda deve ser de 20 a 30 min paraminimizar a possibilidade de irritacao retal ou a perda do tonus esfincteriano).Checar 0 cliente periodicamente. Continue a avaliacao a distensao abdominal para aintervencao necessariaPrender a sonda junto as nadegas, com esparadrapo, deixando-a no local por 20minutos. (0 tempo maximo de permanencia da sonda deve ser de 20 a 30 min paraminimizar a possibilidade de irritacao retal au a perda do tonus esfincteriano).

o Checar 0 cliente periodicamente. Continue a avaliacao a distensao abdominal para aintervencao necessaria

Reeistrns.o Avaliacao do abdomen.o Presenca de lesoes na genitalia e area perianal.o Dados relacionados ao procedimento, presenca de intercorrencias (dor, desconforto).o Calibre da sonda.o Tempo que a sonda fieou no local.o Reacao do paeiente.

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ADMINISTRACAO DE ENEMA (LAVAGEM INTESTINAL)

Coneeito:Consiste na administracao de solucoes ou medicamentos por via retal.Finalidade:

o Aliviar desconforto distensao abdominal provocado pela presenca de fezesimpactadas;


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::J Estimular peristalti smo e reiniciar evacuacao intestinal normal;o Limpar e remover fezes do e6lon.

ASPECTOS PRELIMINARES:o Verifique a prescricao medica quanto ao tipo de enema;o A capacidade do paciente deambular ate 0 banheiro;o Avalie as condicoes da area anal e da pele na area do gluteo (ulceracoes, rachaduras,

hemorr6idas) e 0 estado do abdomen;o Verifique a hora da ultima eliminacao e 0padrao de evacuacao intestinal;o Verifique sinais de constipacao.

CUIDADOSDE ENFERMAGEM

. . .

o Proporeionar privacidade, cobrindo 0paciente, deixando apenas as nadegas expostas.o Posicionar 0 paciente na posicao de Sims, observando se houver contra-indicacoes.D Lubrifiear 10 em da ponta da sonda ou conector.D Com a mao dominante, inserir sonda retal no reto (na direcao do umbigo), passando

pelos esfincteres externo e interno, e mante-la no local com a mao dominante. Inserircerca de 7,5 a 10 em em adultos, 2,5 a 3 em em bebes; 5 a 7,5 em em criancas.D No caso de conector, introduzir a sua extensao, com suavidade.

D Se a solucao for mini strada por pressao, pressionar 0 frasco suavemente.D Permitir que a solucao flua lentamente para 0 c6lon, observando 0 paciente com

atencao. Caso oeorrarn c61icas, pare 0 fluxo da solucao ate que as mesmas cessem ereinicie 0 fluxo lentamente.

D Orientar 0 paciente para manter a solucao durante certo tempo,adequado ao tipo de

. . .enema.. . .

. . . - 1

RezistroseD As condicoes do anus e das areas subjacentes,D A avaliacao abdominal antes e depois do enema,D 0 tipo e a quanti dade da solucao utilizada,o A cor, a consistencia e a quantidade das fezes eliminadas,o A descricao das reacoes adversas durante 0 enema,D A presenca de desconforto depois do enema.

. . .


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REFERENCIASo eRA YEN, R. F.; HiRNLE, C.J.Fundamentos de Enfermagem - Saude e Funcao

humanas. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.. 2006.o POTTER, Patricia & PERRY, Anne G.. Fundamentos de Enfermagem: conceitos,

processos e praticas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

NECESSIDADE DE NUTRICAO E HIDRATACAO

OS NUTRIENTES: Sao substancias encontradas nos alimentos que sao fontes de energia para 0

.. .J orgamsmo.A quanti dade adequada varia dependendo da idade, sexo, condicao fisica, padrao devida, arnbiente fisico .Tipos de nutrientes: carboidratos, gorduras, proteinas, vitaminas, sais rninerais e aagua.A agua e urn cornponente vital do organisrno que atua como solvente para osprocessos metabolicos.

CONSIDERA~()ES PARA AS INTERVEN~OES DE ENFERMAGEM:

Manter horarios regulares das alimentacces Realizar higiene oral 3 a 4 vezes ao dia, Observar a perda de solidos e liquidos (vomitos e/ou diarreia) podem proporcionar

desequilfbrio hidroeletrolitico.:. Considerar a possibilidade de engasgo ou regurgitacao, ocasionando broncoaspiracao,

devido as entradas da traqueia e esofago serem pr6ximas. Observar 0posicionamento da sonda antes de realizar qualquer instilacao de alimento

ou medicacao evitando broncoaspiracao...ALIMENTA


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I ena quamidade de alimentos e na ordem que preferir. Observe a temperatura dos alimentos. Considere 0usa de canudo au colher quando houver dificuldade na alimentacao. Estimule e proporcione a autocuidado e a participacao da familia.

SONDAGEM:,,JII' Conceito: E a colocacao de uma sonda no estomago atraves da cavidade oral ou nasal.

Competencia: A insercao da sonda requer do enfermeiro 0 conhecimento de anatomia eobservacao rigorosa do cliente a respeito de patologias que poderao aumentar as riscos decornplicacoes.Tipos de sondas:

Sonda Nasogastrica (SNG) ou sonda de Levine: tambem podera ser passada por viaoro-gastrica, e posiciona-se no estdmago. Utiliza-se numeracao de 12 a 18 Fr para

,JIll

adultos..8 Sonda Nasoenterica (SNE): com posicionamento pos pilorico (no duodena oujejuno). Utiliza-se sonda enteral de calibre 10 a 12 Fr para adultos.

Sonda de Gastrostomia e de Jejuno tomia: requerem implantacao cinirgica auendoscopica por profissional medico.

Finalidade: ,~"""i)' r


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Pacientes com cancer Pacientes debilitados Condicoes hipermetab6licas Depressao cronica Anorexia nervosa

Avalia!kio inicial para insercio da sonda: Rebaixamento do myel de consciencia pode dificultar 0procedimento; Observar a integridade da mucosa oral e nasal; Exarne do nariz: desvio de septo nasal dificulta 0 procedimento/trauma; Verificar a capacidade para engolir, tossir ou regurgitar e a presenca de nausea ou

vornito, pois tais fatores dificultam 0 procedirnento .

Cuidados importantes na passagem da SNE e SNG: A mensuracao da sonda e a partir do orificio interno da sonda. Verificar e melhorar a obstrucao nasal. Observar sinais de angustia, cianose e dispneia, Se existir tosse ou a sonda enrolar na cavidade oral, traciona-la ate a

nasofaringea e repetir a tentativa.

Aspecto especial para sondagem nasoga~trica:Medir a sonda da ponta do nariz ao lobo daorelha e deste ate 0 apendice xif6ideTipos de administras:io de dieta:

Fomecirnento de Nutricao Enteral =, Alimentacao em Bolus/Gavagern . ~ Alimentacao Intennitente - '" !b~.........f.J.,- -'

." '1- Avaliacio do paciente sob terapia nutrieionak Peso diario Sons intestinais - RHA+ Sons pulmonaresTemperatura Condicoes das mucosas oral e nasal

.. . .


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~'. , . ,~'. . - 1. . , . 1_ ._ .,.iII1..

Vamita Padrao de eliminacao intestinal Condicoes da pele no local de uma sonda de gastrostomia

.iii_ .. . .. . .

.,iii,j... . ...,.ij_ ..,if,.iii.ifj

Problemas comuns em pacientes sob terapia nutricional: Diarreia: formula muito cone entrada, administracao rapida, contaminacao baeteriana. Nausea, v6mito, distensao gastriea: alimentacao rapida, excesso de alimento, ar no

est6mago. Aspiracao: colocacao incorreta da sonda, tracao da sonda, v6mito. Constipa


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A sonda de - e r n permanecer com 0 fio guia a r e a realizacao do RX de abdomen quede 'era confumar 0 posicionamento da sonda para entao ser retirado.

Geralmente os services instituem que se aguarde de 3 a 4 horas para iniciar a infusaode dieta.

NUNCA reintroduza 0 fio guia na sonda depois que ela estiver inserida no paciente. Estar sempre alerta a marcacao da sonda para verificacao do posicionamento da

mesma.

Aspectos especiais para paciente em nutris:io enteral:, . .. . - 1 ....... . .... . . ...

Estar com as maos limpas sempre que manipular a sonda para alimentacao oumedicacao,Manter fixacao da sonda de forma adequada e eficaz. Cuidado com ulceras porpressao em bordas das narinas ou mesmo feridas por atrito mecanico provocado pelosadesivos .Manter irrigas:ao da sonda: (minimo) 10 ml antes de administrar medicacao, 10 mlentre os medicamentos, 20 ml ap6s os medicamentos, termino da dieta e verificacao deresiduo.Utilizar medicamentos na forma liquida ou suspensao a fim de evitar obstrucao dasonda. Caso utilize medicacao em comprimidos, estes devem ser maceradosseparadamente e a sonda deve ser lavada ap6s a administracao de cada medicamento .Caso perceba resistencia ao lavar a sonda podera ser aumentado 0 volume de agua,casa nao tenha contra indicacao clinica.

As gastrostomias devem ser lavadas rigorosamente a cada quatro horas com aguafiltrada.

Cuidados de enfermagem na instalaf(io da dieta enteral:... ,. . .... . .... - . 1. . .. . .. Infundir a dieta com decubito elevado: 30 ou 40; Observar r6tulo do frasco e aspectoJa dieta; Observar a prescricao quanto a: tipo, volume e metodo de aplicacao ( bolus,

intermitente e continua); Trocar 0 equipo a cada 24 horas; Instalar no respectivo horario e, no caso de atraso, checar no horario iniciado;


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Comunicar querproblema relacionado a dieta a Nutricao (obstrucao de sondafrequente, dieta espessa, coloracao duvidosa, r6tulo errado e etc);

Agitar 0 frasco de dieta frequentemente, durante a infusao, para evitar a decantacao; No caso de dieta parada por mais de 4 horas deve-se lavar todo 0 equipo antes deadministrar a pr6xima etapa; 0 periodo maximo que a dieta enteral podera pennanecer em ar ambiente e de 4 a 6

horas. Caso nao for utiliza-la imediatamente, mantenha-a na geladeira, retirar 30 minantes de infundir (dieta gelada levara a distensao abdominal ou diarreia);

A velocidade maxima de infusao da dieta e de 150 ml/h, dependendo das condicoes dopaciente, devendo ser avaliado;

Em caso de verificacao do residue f;.astrico e importante lavar a sonda evitando apermanencia do mesmo na sonda.

CRAVEN, R. F.; HIRNLE, C.J. Fundamentos de Enfermagem - Saude e Fun~aohumanas. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006

. Referencias:. ._ . , . .. .. . . - 1 ..

POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. s a ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2004.SCHULL, P. D. Enfermagem basica: teoria e pratiea, Sao Paulo: Editora Rideel,1996.

NECESSIDADE HUMANA DE CIDDADO CORPORAL

. - 1, . /111

Importancia da Higiene: Da pele

- Primeira barreira de defesa contra infeccao.Importante na regulacao termica.Via de excrecao dos residues organicos,

Dos dentes e gengivas- Essenciais na manutencao d-is condicoes nutricionais.

Os dentes deteriorados sao fonte para infeccao e de dar para 0 individuo.


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Principios da Higiene: A manutencao de uma boa higiene promove: pele saudavel pelaprevencao de infeccoes e rachaduras, melbora da circulacao, conforto e repouso, nutricao peloaumento do apetite, auto-estima pela melhora da aparencia, sensacao de bern estar.Objetivos:

Manter a boa higiene do paciente (banhos, cuidados arms, com unhas e cabelos).Manter a integridade da pele.Manter tecidos cutaneos em boas condicoes.Manter dentes e mucosas em boas cond.coes

Tecnicas de higiene:Higiene oralHigiene intimaHigiene corp6rea

Banho de aspersaoBanho no leito

Competencia: Enfermeiros (as), auxiliares e tecnicos de enfermagem.Porem compete a (ao) enfermeira (0) prescrever 0 tipo de cuidado necessario,

determinar 0nivel de assistencia e fazer a orientacao a familia quanta aos cuidados de higienedo individuo.Higiene Oral: Conservacao e limpeza da cavidade oral do individuo (dentes, gengivas elingua).Finalidade:

Prevenir odores e infeccao. estimular a circulacao do tecido da cavidade oral, da lingua e da gengiva,

aumentando 0 conforto e a s.~'1Sa9aOde bem-estar, estimulando 0 apetite. Manter a mucosa oral saudavel, intacta e bern hidratada. Estimular a auto-estima do individuo...iiiii... . ...

- . 'ii!j Aumentar 0 conhecimento do individuo e seus familiares quanto aos habitos de

higiene oral e estimular a sua pratica,

Complicaci'ies:Traumatismo da mucosa oral;Sangramento;V6mito;


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Bronco. aspiracao de secrecoes acumuladas durante a lirnpeza;Desconforto do individuo relativo it dor;Deslocamento da sonda endotraqueal, em individuos encubados.

BiosseguranearA falta de colaboracao do individuo dificultando a execucao do procedimento,

podendo ocasionar traurnatisrnos involuntarios,Contaminacao do profissional de saude devido a falta de precaucoes.Evitar a regurgitacao e bronco-aspiracao rnantendo a cabeceira elevada.

OBSERVAR: Individuo que pode exercer 0 auto-cuidado Higiene oral de urn individuo dependente Higiene oral em individuo inconsciente

Cuidados de Enfermagem: Orientar ou fazer a higiene oral no minimo tres vezes ao dia, ou sempre que

necessario,Seguir tecnica adequadamente, respeitando os principios cientificos propostos paracada etapa.

Estimular sempre que possivel a colaboracao do individuo e da familia, preparando-ospara 0 auto-cui dado em domicilio.

IDGIENE DA PR6TESE DENTAruA

Devem ser limpas com a mesma frequencia dos dentes naturais; Deve-se ter 0 cuidado para que elas sejam limpas cuidadosamente de modo a nao se

quebrar;Devem sempre ser guardadas em um recipiente fechado e etiquetado;

Se nao estiverem sendo usadas, elas devem ser annazenadas em urn recipiente comagua fria, pois podem ressecar ou dcformar-se.

Complica(:oes: Quebra das proteses dentarias; Deformidade ou rachaduras; Ressecamento; Desconforto do paciente ao recolocar a protese;


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Presenca de sujidadePerda das proteses .

IDGIENE iNTIMAConceito:E a lavagem da regiao genital e perianal masculina ou feminina.Finalidade:

Proporcionar conforto; Prevenir infeccoes; Auxiliar no tratamento de infeccoes; Preparar a regiao para a coleta de material para exame ou para a realizacao de

procedirnentos invasivos ou nao invasivos.CUIDADOS IMPORT ANTES:

Retirar todo 0 sabao ao enxaguar e enxugar. Sempre que possivel, orientar e estirnular 0 individuo a auxiliar na higiene, Respeitar a privacidade do individuo.

Complicaoes: Ansiedade e constrangimento por falta da privacidade do individuo. Irritacao da pele e mucosas. Surgirnento de assaduras. Desconforto do individuo. \ '

I" .


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PLANEJAMENTO DO BANDO: Levantar dados pertinentes ao cuidado a ser prestado atraves da passagem de plantae e

anotacoes no prontuario do paciente, Examinar a presenca de curativos, aparelhos gessados, tracoes, monitorizacao, sondas,

puncao venosa, Determinar a rotina do paciente referente a procedimentos agendados, Verificar se 0 paciente sente dor, e tomar as providencias necessarias, Atentar para 0usa de lentes corretivas e aparelhos eletricos,

CUIDADOS IMPORTANTES: Demonstrar respeito e preocupacao com 0 conforto do individuo. Respeito pela pessoa, evitar comentarios indevidos relativos a aparencia fisica ou

maneirismos do paciente. Estimular a autonomia. Estimular a participacao da familia. Monitorizar a tolerancia do individuo a atividade. Manter 0 dialogo constante com 0 individuo e utilizar este momenta para 0 ensino

informal da promocao a saude.

,. , . 1:.. I

Complicacoes:Desconforto provocado por agua fria ou muito quente, dor a mobilizacao, sensacao deumidade ou resfriamento do corpo.Presenca de sujidade ou adores.Surgimento de assaduras e infeccoes.Deslocamento de tracoes, aparelhos de monitorizacao, perda de cateteres de acessovenoso ou outros cateteres e sondas.Irritacoes e ressecamento na pele.

Queda do leito.Hiosseguranca:

Dificuldade para a execucao do procedimento relacionado com 0peso corporeo, ou afalta de colaboracao, mobilidade dificultada au incapacidade do paciente emmovimentar-se podendo ocasionar :~s5es ou traumas.

- - ---~-~ -- -~--


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Uso de EPIs: mascara, luvas de procedimento e avental. Desligar a bomba de infusao quando em uso de uso de dieta via enteral. Solicitar ajuda de outros profissionais quando realizar a mobilizacao do paciente com

atencao para evitar traumas e tracao das sondas e cateteres.

IDGIENE DOS CABELOS NO LEITO

> - Conceito:E a limpeza do COUTO cabeludo e dos cabelos do paciente acamado.

> - Finalidade: Manter a limpeza dos cabelos e do COUTO cabeludo; Proporcionar conforto; Prevenir parasitoses e infeccoes do COUTO cabeludo.> - Indica~io: Mobilidade limitada e ccordenacao insatisfatoria; Estado de confusao mental ou paciente gravemente debilitado.> - Cuidados importantes: Observar as condicoes do COUTO cabeludo (lesoes, lendeas, pediculose); Evitar que a agua escorre no rosto do paciente (olhos, traqueostomia); Executar a tecnica com ajuda de outro profissional da equipe/familiar; Evitar 0 usa de grampos ou presilhas que possam machucar 0 couro cabeludo; Solicitar permissao por escrito caso seja necessario 0 corte do cabelo caso estejam

muito ernbaracados,

BANDO DE ASPERSAO: INDICACOES

Todos os pacientes independentes ou parcial mente dependentes que nao ofere yam riscos aseguranca, e nao apresentam nenhuma outra contra-indicacao,

Planejamento do Banho Verificar no prontuario a prescricao de enfermagem referente ao tipo de higiene a ser

prestada e 0 grau de assistencia; A aliar 0 nivel de conscieneia, orienracao, a forca mo ora. esrabilidade e a mo ill ue


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Verificar 0 usa e a limpeza do chuve.ro; Determinar a rotina do paciente referente a procedimentos agendados; Verificar se 0 paciente sente dor, e tomar as providencias necessarias; Verificar curativos, uso de aparelhos gessados e/ou aparelhos de monitorizacao,

sondas e puncao venosa.Complicacoes:

. Queda no banheiro; Queimaduras devido a temperatura da agua, Desconforto do paciente (agua fria ou muito quente, dor a mobilizacao,

resfriamento do corpo); Perda da privacidade; Presenca de sujidade; Obstrucao ou deslocarnento de puncao venosa; Deslocarnento de sondas.

Biosseguranca: Dificuldade para a execucao do procedimento relacionado com a mobilidade e

sustentacao do paciente, podendo ocasionar traumatismos.

Uso de El'Is: mascara, luvas de procedimento e avental.

Cuidados importantes: Nao deixar pessoas que se sintarn fracas au instaveis sozinhas no chuveiro; Solicitar ao paciente para manter a porta encostada ou fechada, porem destravada.

Referencias:

I". .. .. .

Temple, Jean-S . & Johnson, Joyce Y .. Guia para procedimentos de Enfermagem. 4 a I ' "ed. Artmed. Potter, Patricia & Perry, Anne G.. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processose praticas. Guanabara Koogan.

Timby, Barbara. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento deEnfermagem. 63 ed. Artmed

Dopico, Lolita et alL Procedimentos de Enfermagem. Semiotecnica para 0 cuidado. EdMedsi


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NECESSIDADE DE OXIGENACAO

OS FATORES QUE AFETAM A OXIGENACAO: Anemia Obstrucao das vias aereas Dirninuicao do movimento da pare de toracica Hipovolemia Aumento da taxa metabolica Gestacao Obesidade Anormalidade ou patologia musculo-esqueletica Alteracoes no SNC

CUIDADOS DE ENFERMAGEM: Manter 0posicionamento adequado: cabeceira elevada; Estimular respiracao profunda; Promover 0 alivio da dor ou desconforto associado a respiracao; Prevenir distensao abdominal: alimentacao apropriada (leve e fracionada), monitorarfuncao intestinal e vesical;

Promover suporte ventilat6rio (conforme prescricao medica): Oxigenoterapia (cateternasal/Mascara de Venturi) e Nebulizacao (simples / composta);

Manter vias aereas pervias; Evitar esforcos desnecessarios; Minimizar a ansiedade do paciente.

OXIGENOTERAPIA

Conceito: A oxigenoterapia e a oferta de oxigenio ao cliente atraves da via inalat6ria com a finalidadede prevenir ou minimizar a hiQ.Qxia . tecidual (POTIER; PERRY, 1997).

Consiste na administracao de oxigenio numa concentracao de pressao supenor aencontrada na atmosfera ambiente.: - - ' . : : : u : -('IV, ">. UFO;=' . . \ . P D~.d~/- 1'1c-qo-~

, , - " c . ' - "ot::> ~()'~l/-)


42/46

Competencia: Equipe de enfermagem, observando padronizacao da Instituicao.Finalidades: Corrigir e atenuar deficiencias de oxigenio ou hipoxia; Reduzir 0 esforco ventilatorio; Oferecer suporte de oxigenio em situacoes de disturbios no organismo; Melhorar a demanda metabolica celular, principalmente nos casos de traumatismo macico,queimaduras ou hipertermia, onde a demanda e elevada.

Biosseguranca Usar mascara descartavel e oculos pela predisposicao a doencas transmissiveis do aparelhorespiratorio.

Manutencao preventiva do flux6metro Torpedo de oxigenio:METODOS DE ADMINISTRA


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Necessidade de revezamento das narinas; Facilidade de deslocamento; A respiracao bucal diminui a fracao inspirada de 02; Nem sempre e bern tolerada em funcao do desconforto produzido.

CATETER DE ALCA REGULA VEL

Vantagens: Conforto maior que no usa do cateter nasal; Facilita a convivencia, pois pode comer, falar, sem obstaculos; Facilidade de manter 0paciente em qualquer posicao; Facilidade de aplicacao.

Desvantagens: Nao pode ser usada por paeientes com problemas nos condutos nasais; Concentracao de 02 inspirada desconheeida, pois ocorre perda de oxigenio; De pouca aceitacao por criancas pequenas.

MASCARA DE VENTURI

Constitui 0 metoda mais seguro e exato para liberar a concentracao necessaria de oxigenio,sem considerar a profundidade ou frequencia da respiracao,

E 0 tamanho da abertura do seu adaptador (sistema de cores) que determina a porcentagem defomecimento da concentracao de oxigenio.

Ela pode fomeeer de 24 a 50% de oxigenio,Desvantagens: Terapia de curto prazo; Difieulta a cornunicacao; Interfere no ato de alimentar-se; Em muitos pacientes provoca ansiedade pela sensacao de sufocamento (cautela empacientes com possibilidade de vomitos e aspiracao);

Criam pressao e retem a umidade requerendo maior cuidado com a pele; A eficacia da mascara depende da forma como ela se adapta ao rosto; Contra indicado em portadores de DPOC:


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Necessidade de urn oximetro de pulso para maior controle da oferta de oxigenio,

CUIDADOS DE ENFERMAGEM CO.l\t l A ADMINISTRACAO DE 0%

Nao administra-lo sem 0 redutor de pressao eo fluxometro; Colocar umidificador com agua destilada ate 0 nivel indicado, Sendo que no caso daMascara de Venturi, nao e necessario realizar umidificacao do oxigenio.

Realizar 0 controle do fluxo de 02 ( Lim); Manter a mascara ou cateter nasal bern adaptado e em born funcionamento; Proporcionar conforto ao paciente e dar apoio psicologico; Trocar diariamente 0 cateter, 0 umidificador e outros equipamentos expostos a umidade; Avaliar o funcionamento do aparelho periodicamente observando 0 volume de agua dournidificador e a quanti dade de litros/minuto;

Fazer revezamento do cateter nas narinas conforme protocolo da unidade; Avaliar sistematicamente as condicoes do paciente, sinais de hip6xia e anotar e darassistencia adequada;

Manter vias aereas desobstruidas atraves de aspiracao das vias aereas superiores; Manter os torpedos de 02 na vertical, quando em usc, longe de aparelhos eletricos e defontes de calor;

Controlar sinais vitais, principalmente a t"R e a Sat de 02I f

NEBULlZACAO

Conceito: E a administracao de pequenas particulas de agua em oxigenio au ar comprimido sob aforma de aerossol, com ou sem medicacao, nas vias aereas superiores.

Competencia: Equipe de enfermagem, observando padronizacao da Instituicao.Finalidades: Alivio de processos inflamatorios, congestivos e obstrutivos; Umidificacao das vias aereas; Fluidificacao para facilitar a remocao das secrecoes viscosas e densas; Administracao de drogas para tratamento dos espasmos bronquicos; Administracao de corticoster6ides - ac;ae antiinflamat6ria


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ASPlRACAO DE VIAS AEREAS

Conceito: Tecnica baseada na insercao de cateter de aspiracao nas vias aereas superiores e/ouinferiores.

Finalidade: Pennitir a liberacao das vias aereas superiores e inferiores, possibilitando a ventilacao eoxigenacao adequada.

Competencia: Equipe de enfermagem ou de acordo com 0 protocolo da instituicao. Nas unidadesfechadas, institui-se a aspiracao traqueal como procedimento do enfermeiro.

Tecnicas:Aspiracao orofaringea, naso-faringea e naso-traqueal;

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Aspiracao traquealIMPORTANTE!!

Colocar 0 cliente na posicao de Fowler ou Semi- Fower - para promover a expansao. '\9.........c , P b ( ; \ { ( : J . - - . ,pulmonar e a tosse efetiva; - Se 0 cliente estiver fazendo uso de oxigenioterapia - realizar a pre- oxigenacao antes

de aspirar, aumentando urn pouco 0fluxo de oxigenio, se possivel, Nao esquecendo deretornar ao fluxo de oxigenio prescrito quando terminar 0procedimento.

Ajustar a pressao do vacuo de acordo com as normas de sua Instituicao, Em geral , apressao e ajustada entre 80 e 120mmHg; pressoes mais altas causam traumatismoexcessivo, sem melhorar a remocao das secrecoes,

Para verificacao da pressao de aspiracao, oelua a extremidade da extensao e observeno manometro do sistema de aspiracao.

Quando a faringe e a traqueiaestiverem suficientemente limpas das secrecoes, realizara aspiracao orofaringea para limpar a s secrecoes da boca.

Seguir a sequencia: tubo-nariz-boca, Nao aspirar novarnente 0 nariz depois daaspiracao da boca.

Aplicar aspiracao intermitente (des! lampeando 0 silicone), durante 10 a 15 segundoscom movimentos rotat6rios;

Avaliar a necessidade de repetir 0 procedimento de aspiracao;


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Proteger a extremidade do silicone de forma a evitar contaminacao do sistema,deixando-o de stand-by para uma nova necessidade de aspiracao.

ASPIRA

cuidado no processo de to humano

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