crise e urgencia_saude_mental

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CRISE E URGÊNCIA CRISE E URGÊNCIA EM SAEM SAÚÚDE MENTALDE MENTAL

22

PARTE IPARTE I

33

…… EmergênciaEmergência provoca entre os provoca entre os que que rodeiamrodeiam o paciente?*o paciente?*

•• InseguranInseguranççaa•• ConfusãoConfusão•• MedoMedo•• AngAngúústiastia•• IncertezasIncertezas

*Talvez este tenha sido o principal motivo pelo qual o atendimento as pessoas com algum tipo de sofrimento mental sempre foi isolado e prestado preferencialmente em serviços especializados em psiquiatria, devido a dificuldade de manejo pelas próprias equipes de saúde, mesmo que a manifestação de agravo não se acompanhe de violência ou agressividade.

INTRODUINTRODUÇÇÃOÃO• O atendimento aos portadores de quadros agudos,

de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, deve ser prestado por todas as portas de entradas do SUS, ou seja, pelo conjunto das unidades básicas de saúde e suas equipes da Estratégia de Saúde da Família, pelas unidades de atendimento pré-hospitalares fixas e móveis e pelas unidades hospitalares, possibilitando a resolução dos problemas de saúde dos pacientes ou transportando-os responsavelmente a um serviço de saúde hierarquizado e regulado.

Decreto 7.508/2011

• CAPITULO I –Art. 2o - Para efeito deste Decreto, considera-se:(...) III - Portas de Entrada -serviços de atendimento inicial àsaúde do usuário no SUS;

Decreto 7.508/2011

• CAPITULO II –(...) Seção II - Da HierarquizaçãoArt. 9º - São Portas de Entrada às ações e aos

serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde os serviços:

I - de atenção primária;II - de atenção de urgência e

emergência;III- de atenção psicossocial;IV - especiais de acesso aberto.

Decreto 7.508/2011

• Art. 10. Os serviços de atenção hospitalar e os ambulatoriais especializados, entre outros de maior complexidade e densidade tecnológica, serão referenciados pelas Portas de Entrada de que trata o art. 9º.

• Art. 11. O acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de saúde será ordenado pela atenção primária e deve ser fundado na avaliação da gravidade do risco individual e coletivo e no critério cronológico, observadas as especificidades previstas para pessoas com proteção especial, conforme legislação vigente.

Portaria 2048/2002 do MS

• Propõe a implantação do acolhimento e da “triagem classificatória de risco” nas unidades de atendimento às urgências.

• De acordo com esta Portaria, este processo deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento.

CONCEITOSCONCEITOS

99

O SUS optou por não mais fazer diferença entre o termo Urgências e

Emergências, passando utilizar apenas o termo URGÊNCIAS, para todos os casos que necessitem de cuidados

agudos, tratando de definir o “GRAU DE URGÊNCIA”e classificá-las em NÍVEIS.

(PARA FINS DIDÁTICOS DIVIDIMOS O CONCEITO DAS MANIFESTAÇÕES EM EMERGENCIA, URGENCIA E SITUAÇÕES ELETIVAS )

1111

EMERGÊNCIA PSIQUIEMERGÊNCIA PSIQUIÁÁTRICA *TRICA *•• DistDistúúrbio do rbio do pensamento, sentimentos ou pensamento, sentimentos ou

aaççõesões que envolvem que envolvem risco de vida ou risco risco de vida ou risco social gravesocial grave, necessitando de , necessitando de

INTERVENINTERVENÇÇÕES IMEDIATASÕES IMEDIATASEE

INADIINADIÁÁVEISVEIS(horas(horas--minutos)minutos)

•• Ex: violência, suicEx: violência, suicíídio, automutiladio, automutilaçção, ão, autonegligência, juautonegligência, juíízo crzo críítico muito tico muito

comprometidocomprometido

1212

URGÊNCIA PSIQUIURGÊNCIA PSIQUIÁÁTRICA*TRICA*•• DistDistúúrbio do rbio do pensamento, sentimentos ou pensamento, sentimentos ou aaççõesões que implicam que implicam risco menores de vida ou risco menores de vida ou

socialsocial , necessitando de, necessitando deINTERVENINTERVENÇÇÕES A CURTO PRAZOÕES A CURTO PRAZO

(dias(dias--semanas)semanas)•• comportamento bizarro, quadros agudos de comportamento bizarro, quadros agudos de

ansiedade, sansiedade, sííndromes conversivasndromes conversivas

1313

SITUASITUAÇÇÕES ELETIVAS*ÕES ELETIVAS*

•• A rapidez da intervenA rapidez da intervençção não ão não éé critcritéério rio essencialmente importante essencialmente importante

•• Ansiedade leve, distAnsiedade leve, distúúrbios de rbios de relacionamento interpessoal, relacionamento interpessoal,

informainformaçções sobre medicaões sobre medicaçção, ão, fornecimento de receitasfornecimento de receitas

1414

RESOLURESOLUÇÇÃO CFM nÃO CFM nºº 1.598/00 1.598/00 -- Normatiza Normatiza o atendimento mo atendimento méédico a pacientes portadores dico a pacientes portadores de transtorno mental*.de transtorno mental*.

•• Art. 5Art. 5ºº -- (...) (...) ÉÉ de de competência exclusiva dos competência exclusiva dos mméédicos a realizadicos a realizaçção de diagnão de diagnóósticos msticos méédicos, dicos, indicaindicaçção de conduta terapêutica, as admissões ão de conduta terapêutica, as admissões e altas dos pacientese altas dos pacientes sob sua responsabilidade. sob sua responsabilidade.

1515

““AVALIAAVALIAÇÇÃOÃOEXAME DO ESTADO EXAME DO ESTADO

MENTALMENTAL””A mente humana A mente humana éé uma integridade uma integridade

indivisindivisíível mas o funcionamento vel mas o funcionamento pspsííquico pode ser analisado em quico pode ser analisado em diversas diversas FUNFUNÇÇÕES MENTAISÕES MENTAIS

1616

FUNÇÕES MENTAISFUNÇÕES MENTAIS

• Consciência• Atenção• Sensopercepção • Orientação• Memória

• Inteligência• Afetividade• Pensamento• Conduta• Linguagem

1717

SSÍÍNDROMES DE PERTURBANDROMES DE PERTURBAÇÇÃO ÃO DA CONDUTADA CONDUTA

““A agitaA agitaçção e agressividade ão e agressividade se observa em diferentesse observa em diferentes

patologias ...patologias ...Se pode considerar como Se pode considerar como umauma

SSÍÍNDROME ASSOCIADANDROME ASSOCIADA””

1818

SÍNDROME DE PERTURBAÇÃODE CONDUTA

MOTILIDADEMOTILIDADE AGRESSIVIDADE E/OU AGRESSIVIDADE E/OU VIOLÊNCIAVIOLÊNCIA

(+) (+) AgitaAgitaççãoão PsicomotoraPsicomotora (Auto) Tentativa de Suicidio (Auto) Tentativa de Suicidio ((--) S) Sííndrome ndrome EstuporosaEstuporosa ((HeteroHetero) Tentativa de ) Tentativa de

HomicidioHomicidio

Etiopatogenia: Endógena – Exógena –Psicogênica

Síndrome de Perturbação da Conduta

Alteração de Consciência

Violência ouAgressividade

Alteração da Psicomotricidade

1919

QUAIS AS ORIGENS DA QUAIS AS ORIGENS DA AGITAAGITAÇÇÃO PSICOMOTORAÃO PSICOMOTORA ??????

•• ExExóógenagena (externo(externo--droga, tdroga, tóóxicos, xicos, infecinfecççãoão))–– ComprometimentoComprometimento de de consciênciaconsciência que pode ir desde a que pode ir desde a confusãoconfusão

aoao comacoma–– Varia durante o dVaria durante o dííaa

•• PsicogênicaPsicogênica::–– UmaUma situasituaççãoão psicotraumpsicotraumááticatica numanuma personalidadepersonalidade prempremóórbidarbida

suscetsuscetíívelvel, pode levar a , pode levar a umauma agitaagitaççãoão de tipo de tipo psicogênicapsicogênica–– PrPróópriapria de personalidades de personalidades muitomuito primitivas, primitivas, desestruturadasdesestruturadas e e

que se que se descompensamdescompensam facilmentefacilmente•• EndEndóógena:gena:

–– FreqFreqüüenteente emem psicosespsicoses esquizofrênicasesquizofrênicas, , psicosespsicoses manmanííacas acas ou ou depressivasdepressivas..

2020

SITUASITUAÇÇÕES ESPECÕES ESPECÍÍFICASFICAS

2121

1 1 -- AGITAAGITAÇÇÃO PSICOÃO PSICOGÊNICAGÊNICA•• DesequilDesequilííbriobrio emocional, descontroleemocional, descontrole•• LinguagemLinguagem elevada, exaltada, elevada, exaltada, loquazloquaz, , ààss vezesvezes

ameaameaççadoraadora•• Gestos exagerados de Gestos exagerados de recharechaççoo ouou de de aproximaaproximaççãoão•• Vocifera Vocifera ameaameaççasas suicidas e homicidassuicidas e homicidas•• RechaRechaççaa ajudaajuda a gritosa gritos•• LesõesLesões levesleves de de autoagressãoautoagressão•• Existe Existe situasituaççãoão conflitivaconflitiva prprééviavia•• Discurso aborda os motivosDiscurso aborda os motivos

Personalidades primitivas, com déficit intelectual, propensos a explosõesincontroláveis. Excepcionalmente, é possível em personalidades normais.

2222

2 2 -- PACIENTE PSICPACIENTE PSICÓÓTICOTICOPrincipal CaracterPrincipal Caracteríística:stica:DISTORDISTORÇÇÃO DA REALIDADEÃO DA REALIDADE

•• ALTERAALTERAÇÇÕES DA SENSOPERCEPÕES DA SENSOPERCEPÇÇÃOÃO: : alucinaalucinaçções visuais, auditivas,ões visuais, auditivas, cinestcinestéésicassicas; ; ilusões.ilusões.

•• ALTERAALTERAÇÇÕES DO PENSAMENTOÕES DO PENSAMENTO: del: delíírios rios mais, ou menos, estruturados.mais, ou menos, estruturados.

2323

3 3 -- AGITAAGITAÇÇÃO PSICOMOTORAÃO PSICOMOTORA

•• “É“É o aumento da o aumento da atividadeatividade mental e motora, de tal mental e motora, de tal maneiramaneira, que , que chegachega a ser desordenada e a ser desordenada e incontrolincontroláávelvel, e , e portantoportanto, , perigosaperigosa para o para o indivindivííduoduo e e para os para os demaisdemais””

•• IndIndíícioscios de de periculosidadepericulosidade::–– ComprometimentoComprometimento da da consciênciaconsciência–– AtitudeAtitude tensa e tensa e ameaameaççadoraadora–– Antecedentes de Antecedentes de violência violência –– AgitaAgitaççãoão intensaintensa

2424

4 4 –– VIOLÊNCIA VIOLÊNCIA •• Quadros psicQuadros psicóóticos ticos ““purospuros””•• Quadros de intoxicaQuadros de intoxicaçção exão exóógena por gena por

substâncias psicoativas (substâncias psicoativas (áálcool e drogas)lcool e drogas)•• Quadros depressivos severos e/ou agudos Quadros depressivos severos e/ou agudos

(as assim chamadas crise de (as assim chamadas crise de ““DNVDNV”” pelos pelos clclíínicos)nicos)

•• Quadros pQuadros póós s comiciais comiciais (p(póós convulsão)s convulsão)•• Quadros metabQuadros metabóólicoslicos•• Quadros neurolQuadros neurolóógicos/neurocirgicos/neurocirúúrgicosrgicos

2525

5 5 -- SUICIDIOSUICIDIORisco de suicRisco de suicíídio dio –– ideaideaçção suicida, presenão suicida, presençça de um a de um

plano suicida, tipo de plano, presenplano suicida, tipo de plano, presençça de coa de co--morbidades, tentativas prmorbidades, tentativas préévias, tentativa atual, risco vias, tentativa atual, risco de recidiva.de recidiva.

Avaliar a Avaliar a probabilidade de que a ideaprobabilidade de que a ideaçção suicida leve ão suicida leve ao ato suicida e tenha como desfecho a morte autoao ato suicida e tenha como desfecho a morte auto--induzida.induzida.

ConsideraConsidera--se que se que um plano plenamente factum plano plenamente factíível, com vel, com um mum méétodo de ftodo de fáácil acesso e uma alta probabilidade cil acesso e uma alta probabilidade de êxito letal indicam alto risco de suicde êxito letal indicam alto risco de suicíídio.dio.

6 6 –– SINDROMES ANSIOSASSINDROMES ANSIOSAS

•• Egodistônica Egodistônica (os sintomas contrariam e perturbam a (os sintomas contrariam e perturbam a prpróópria pessoa): apria pessoa): angngúústiastia, irritabilidade e/ou , irritabilidade e/ou labilidade, tensão, insônia, dificuldade de labilidade, tensão, insônia, dificuldade de concentraconcentraççãoão

•• Sintomas FSintomas Fíísicos : taquicardia, tontura, cefalsicos : taquicardia, tontura, cefalééia, ia, dores musculares, dores gdores musculares, dores gáástricas, formigamentos, stricas, formigamentos, suor frio, tremores, falta de ar, nsuor frio, tremores, falta de ar, nááuseasuseas

•• DespersonalizaDespersonalizaçção,desrealizaão,desrealizaççãoão•• Medo de morrer ou de enlouquecerMedo de morrer ou de enlouquecer•• Por dias, meses ou crises intermitentes Por dias, meses ou crises intermitentes

2626

2727

7 7 -- SSÍÍNDROMESNDROMESPSICORGÂNICASPSICORGÂNICAS

Apesar de terem uma etiologia orgânica Apesar de terem uma etiologia orgânica indiscutindiscutíível, são estudadas e tratadas pela vel, são estudadas e tratadas pela

psiquiatria devido suas manifestapsiquiatria devido suas manifestaçções ões clclíínicas constitunicas constituíírem predominantemente rem predominantemente

sintomas psicopatolsintomas psicopatolóógicos (mentais e gicos (mentais e comportamentais)comportamentais)

2828

7 7 -- INTERVALO LINTERVALO LÚÚCIDOCIDO

Fase de certas doenFase de certas doençças mentais, na qual os as mentais, na qual os sintomas desaparecem, dando a impressão sintomas desaparecem, dando a impressão de que o paciente voltou a ser um indivde que o paciente voltou a ser um indivííduo duo

normal. normal.

((SoibelmanSoibelman, 1998), 1998)

2929

CCÍÍRCULO VICIOSO DO RCULO VICIOSO DO PACIENTE AGITADOPACIENTE AGITADO

Paciente agitado

Violência contrao paciente

Acompanhantesassustados e encolerizados

Paciente busca defender-se ou fugir

3030

PARTE IIPARTE IIAbordagem inicial, manejo e intervenAbordagem inicial, manejo e intervençções com ões com

ttéécnicas farmacolcnicas farmacolóógicas gicas

3131

TRATAMENTO DAS TRATAMENTO DAS URGÊNCIASURGÊNCIAS

•• DependerDependeráá do diagndo diagnóóstico, da stico, da gravidadegravidade, do , do risco vital, do lugar de risco vital, do lugar de procedênciaprocedência do do paciente, se hospitaliza paciente, se hospitaliza ouou nãonão..

•• PoderPoderáá bastar bastar umauma intervenintervenççãoão breve breve ouousomente encaminhamentosomente encaminhamento a a umauma clclíínica.nica.

•• A A orientaorientaççãoão àà famfamíílialia éé fundamentalfundamental

3232

OBJETIVOS OBJETIVOS •• ESTABILIZAESTABILIZAÇÇÃO DO QUADRO ÃO DO QUADRO -- evitar o risco vital, evitar o risco vital,

reparar o reparar o danodano (se (se houverhouver), aliviar o ), aliviar o sofrimentosofrimento, prevenir , prevenir a a repetirepetiççãoão do do episepisóódiodio..

•• ESTABELECER HIPESTABELECER HIPÓÓTESE DIAGNTESE DIAGNÓÓSTICASTICA•• EXCLUSÃO DE UMA CAUSA ORGÂNICAEXCLUSÃO DE UMA CAUSA ORGÂNICA•• ENCAMINHAMENTO ENCAMINHAMENTO -- orientar a familia e/orientar a familia e/ouou o o

paciente.paciente.•• OUTROS OUTROS -- Exame ClExame Clíínico, Estudos Diagnnico, Estudos Diagnóósticos sticos

Adicionais (AvaliaAdicionais (Avaliaçções Complementares), Exames ões Complementares), Exames ComplementaresComplementares

3333

RESOLURESOLUÇÇÃO CFM nÃO CFM nºº 1.598/00 1.598/00 -- Normatiza o Normatiza o atendimento matendimento méédico a pacientes portadores de dico a pacientes portadores de transtorno mental.transtorno mental.•• Art. 6Art. 6ºº -- Nenhum tratamento deve ser administrado a Nenhum tratamento deve ser administrado a

paciente psiquipaciente psiquiáátricotrico sem o seu sem o seu consentimento consentimento esclarecidoesclarecido, salvo quando as condi, salvo quando as condiçções clões clíínicas não nicas não permitirem a obtenpermitirem a obtençção desse consentimento, e em ão desse consentimento, e em situasituaçções de emergência, ões de emergência, caracterizadas e justificadas caracterizadas e justificadas em prontuem prontuááriorio, para evitar danos imediatos ou iminentes , para evitar danos imediatos ou iminentes ao paciente ou a outras pessoas.ao paciente ou a outras pessoas.

ParParáágrafo grafo úúnico nico –– Na impossibilidade de obterNa impossibilidade de obter--se o consentimento esclarecido do paciente, e se o consentimento esclarecido do paciente, e ressalvadas as condiressalvadas as condiçções previstas no caput deste ões previstas no caput deste artigo, deveartigo, deve--se buscar o se buscar o consentimento de um consentimento de um responsresponsáável legal.vel legal.

3434

……O PROFISSIONAL DE SAO PROFISSIONAL DE SAÚÚDE DE DEVE!DEVE!

•• AdotarAdotar atitudesatitudes que que nãonão causemcausem lesãolesãoaoao pacientepaciente

•• Evitar se Evitar se exporexpor desnecessariamentedesnecessariamente•• AdotarAdotar umauma atitudeatitude ssóóbriabria,, empempááticatica•• RespeitarRespeitar a a dignidadedignidade do pacientedo paciente

Manejo VerbalManejo VerbalÉÉ a primeira e melhor escolha.a primeira e melhor escolha.•• Manter o local tranqManter o local tranqüüiloilo•• Atitude do entrevistador deve ser calma, respeitosa e Atitude do entrevistador deve ser calma, respeitosa e

direta, mostrardireta, mostrar--se capaz de auxiliar o paciente. se capaz de auxiliar o paciente. Utilizar frases curtas e diretas, sendo necessUtilizar frases curtas e diretas, sendo necessáário rio repetirepeti--las varias vezes.las varias vezes.

•• Estimular o paciente a falar sobre suas angustias e Estimular o paciente a falar sobre suas angustias e medo, desta forma podermedo, desta forma poderáá expressarexpressar--se pela fala e se pela fala e não pela anão pela açção violenta.ão violenta.

•• Deixar claro que se dispõem de mecanismos Deixar claro que se dispõem de mecanismos capazes de conter a agitacapazes de conter a agitaçção, com a intenão, com a intençção de ão de ajudajudáá--lo e não de medir forlo e não de medir forçça.a.

3636

ABORDAGEM INICIALABORDAGEM INICIAL

EstratEstratéégia Geralgia Geral1.1. AutoproteAutoproteççãoão2.2. PrevenPrevençção quanto ao perigoão quanto ao perigo3.3. Descartar transtornos mentais orgânicosDescartar transtornos mentais orgânicos4.4. Descartar a possibilidade de psicose Descartar a possibilidade de psicose

iminenteiminente5.5. ContenContençção mecânicaão mecânica6. Contenção Química

[email protected]@gmail.com 3737

1. AUTOPROTE1. AUTOPROTEÇÇÃOÃO•• Saiba tanto quanto possSaiba tanto quanto possíível sobre os pacientes, antes vel sobre os pacientes, antes

de encontrde encontráá--los. los.

•• Deixe os procedimentos deDeixe os procedimentos decontencontençção fão fíísica para profissionais treinados. sica para profissionais treinados.

•• Esteja alerta para os riscos de violência iminente. Esteja alerta para os riscos de violência iminente.

•• Atente para a seguranAtente para a segurançça do espaa do espaçço fo fíísico sico àà sua volta sua volta (por ex., acesso a portas, objetos da(por ex., acesso a portas, objetos da sala).sala).

...segue...segue

3838

•• Tenha outras pessoas presentes durante a Tenha outras pessoas presentes durante a avaliaavaliaçção, se necessão, se necessáário.rio.

•• Garanta a presenGaranta a presençça de outras pessoas nas a de outras pessoas nas imediaimediaçções. ões.

•• Atente para o desenvolvimento de uma alianAtente para o desenvolvimento de uma aliançça a com o paciente (por ex., não confronte ou ameace com o paciente (por ex., não confronte ou ameace pacientes com psicoses paranpacientes com psicoses paranóóides).ides).

1. AUTOPROTE1. AUTOPROTEÇÇÃOÃO

3939

2. PREVEN2. PREVENÇÇÃO QUANTO AO PERIGOÃO QUANTO AO PERIGOA. A. Previna Previna ferimentos autoferimentos auto--infligidosinfligidos e suice suicíídio. Use dio. Use

quaisquer meios necessquaisquer meios necessáários para evitar que os rios para evitar que os pacientes machuquem a si mesmos, durante a pacientes machuquem a si mesmos, durante a avaliaavaliaçção.ão.

B. Evite a B. Evite a violência para com outrosviolência para com outros. Avalie brevemente o . Avalie brevemente o paciente para o risco de violência. Se o risco for paciente para o risco de violência. Se o risco for significativo considere as seguintes opsignificativo considere as seguintes opçções:ões:

1. Informe o paciente de que a violência não 1. Informe o paciente de que a violência não éé aceitaceitáável. vel. 2. Aborde o paciente de uma forma não2. Aborde o paciente de uma forma não--ameaameaççadora.adora.3. 3. OfereOfereçça garantias, acalme ou auxilie o teste de realidade a garantias, acalme ou auxilie o teste de realidade

do paciente.do paciente....segue...segue

4040

2. PREVEN2. PREVENÇÇÃO QUANTO AO PERIGOÃO QUANTO AO PERIGO4. Ofere4. Ofereçça medicamentos. a medicamentos. 5. Informe o paciente de que a conten5. Informe o paciente de que a contençção ou o isolamento ão ou o isolamento

serseráá usado, se for necessusado, se for necessáário. Se conter ou rio. Se conter ou imobilizarimobilizar, , explicar aexplicar a ele ouele ou a a seusseus familiares a familiares a razãorazão de tal de tal condutaconduta..

6. Tenha equipes prontas para conter o paciente 6. Tenha equipes prontas para conter o paciente 7. Quando os pacientes forem contidos, observe7. Quando os pacientes forem contidos, observe--os os

sempre, atentamente, e verifique constantemente seus sempre, atentamente, e verifique constantemente seus sinais vitais. Isole pacientes contidos dos estsinais vitais. Isole pacientes contidos dos estíímulos que mulos que poderiam agitpoderiam agitáá--los. Planeje imediatamente uma los. Planeje imediatamente uma abordagem adicional abordagem adicional -- medicamedicaçção, ão, tranqtranqüüilizailizaççãoão verbal verbal e avaliae avaliaçção mão méédica.dica.

3. Descarte transtornos mentais 3. Descarte transtornos mentais orgânicosorgânicos

•• Pelo ePelo estadostado de de consciênciaconsciência e e psicomotricidadepsicomotricidade..

4141

4. Descarte a possibilidade de 4. Descarte a possibilidade de psicose iminentepsicose iminente

Comportamento do paciente durante a entrevista Comportamento do paciente durante a entrevista éé o o preditorpreditor mais importante de violência iminentemais importante de violência iminente::

•• Paciente com as mãos fechadas, com a musculatura Paciente com as mãos fechadas, com a musculatura tensa, sentado na ponta da cadeira, inquieto; tensa, sentado na ponta da cadeira, inquieto;

•• Paciente que fala alto, de forma ameaPaciente que fala alto, de forma ameaççadora ou que adora ou que blasfema; blasfema;

•• Paciente desconfiado ou com o humor irritado, Paciente desconfiado ou com o humor irritado, exaltado ou eufexaltado ou eufóórico; rico;

•• Paciente intoxicado por Paciente intoxicado por áálcool ou por drogas.lcool ou por drogas.

4242

4343

5. CONTEN5. CONTENÇÇÃO MECÂNICAÃO MECÂNICA

““Ao contrAo contráário do que muitas vezes se rio do que muitas vezes se pensa, a reapensa, a reaçção do paciente ão do paciente àà contencontençção ão

mecânica mecânica éé, no final do tratamento, de , no final do tratamento, de gratidão, ao se dar conta de que foi gratidão, ao se dar conta de que foi impedido de agir de forma destrutiva impedido de agir de forma destrutiva durante seu episdurante seu episóódio de agitadio de agitaçção.ão.””

4444


““A A úúnica norma legal que se pode aplicar nica norma legal que se pode aplicar àà contencontençção ão ffíísica de pacientes sica de pacientes éé a Lei n. 10.216 de 06 de abril de a Lei n. 10.216 de 06 de abril de 2001, que no artigo 22001, que no artigo 2ºº, item VIII do par, item VIII do paráágrafo grafo úúnico, nico,

declara ser direito do pacientedeclara ser direito do paciente““ser tratado em ambiente terapêutico pelos meios menos ser tratado em ambiente terapêutico pelos meios menos

invasivos possinvasivos possííveisveis””Sendo indubitavelmente a restriSendo indubitavelmente a restriçção fão fíísica um meio sica um meio

invasivo, deduzinvasivo, deduz--se que sua aplicase que sua aplicaçção deve ser ão deve ser excepcional e cercada de todos os cuidados, para que a excepcional e cercada de todos os cuidados, para que a

aaçção sobre o paciente seja a menos lesiva possão sobre o paciente seja a menos lesiva possíível.vel.

4545

5. CONTEN5. CONTENÇÇÃO MECÂNICAÃO MECÂNICAConsta na Consta na ResoluResoluçção não nºº. 1.598/2000. 1.598/2000, do Conselho Federal , do Conselho Federal

de Medicina, a indicade Medicina, a indicaçção e prescrião e prescriçção de contenão de contençção ão ffíísica ao paciente psiquisica ao paciente psiquiáátrico pelo mtrico pelo méédico.dico.

PARECER TPARECER TÉÉCNICO CORENCNICO COREN--MS N. MS N. ºº 004/2004004/2004: O : O enfermeiro possui competência tenfermeiro possui competência téécnica e legal para cnica e legal para realizar a prescrirealizar a prescriçção da contenão da contençção e/ ão e/ descontendescontenççãoão

ffíísica de pacientes em risco para a violência dirigida a si sica de pacientes em risco para a violência dirigida a si mesmo ou aos outros, constituindo atividade mesmo ou aos outros, constituindo atividade

compartilhada com o profissional mcompartilhada com o profissional méédico, independente dico, independente da presenda presençça deste.a deste.

4646

5. CONTEN5. CONTENÇÇÃO MECÂNICAÃO MECÂNICA•• A contenA contençção mecânica pode desencadear ão mecânica pode desencadear

complicacomplicaçções clões clíínicas graves, como nicas graves, como desidratadesidrataçção, reduão, reduçção da perfusão em ão da perfusão em extremidades, fraturas, depressão respiratextremidades, fraturas, depressão respiratóória e ria e atatéé mesmo morte smesmo morte súúbita.bita.

•• A adequaA adequaçção do comportamento da equipe no ão do comportamento da equipe no manejo da situamanejo da situaçção ão éé um aspecto fundamental um aspecto fundamental para a prevenpara a prevençção de agressão fão de agressão fíísica ou danos sica ou danos materiaismateriais..

4747


Deve ser realizada seguindo algumas Deve ser realizada seguindo algumas recomendarecomendaçções:ões:

•• 1) Preferentemente cinco pessoas devem estar 1) Preferentemente cinco pessoas devem estar envolvidas na contenenvolvidas na contençção: uma que coordena e ão: uma que coordena e que dirige a palavra ao paciente, em geral o que dirige a palavra ao paciente, em geral o clclíínico, e outras quatro pessoas (uma para cada nico, e outras quatro pessoas (uma para cada membro do corpo) com treinamento prmembro do corpo) com treinamento préévio vio neste tipo de procedimento.neste tipo de procedimento.

•• 2) A conten2) A contençção deve ser de um material ão deve ser de um material resistente (lenresistente (lençóçóis se possis se possíível).vel).

5. CONTEN5. CONTENÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA •• 3) O paciente deve ser contido em dec3) O paciente deve ser contido em decúúbito bito

lateral e com a cabelateral e com a cabeçça levemente elevada. O a levemente elevada. O decdecúúbito dorsal com os brabito dorsal com os braçços abertos deixa o os abertos deixa o paciente em posipaciente em posiçção vulnerão vulneráável. Alvel. Aléém disso, m disso, aumenta o risco de aspiraaumenta o risco de aspiraçção, caso o paciente ão, caso o paciente vomite.vomite.

•• 4) Durante todo o procedimento, o paciente deve 4) Durante todo o procedimento, o paciente deve ser esclarecido sobre o que estser esclarecido sobre o que estáá sendo feito, bem sendo feito, bem como os motivos, tentando explicar o carcomo os motivos, tentando explicar o carááter ter nãonão--punitivo do mesmo.punitivo do mesmo.

5. CONTEN5. CONTENÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA •• 5) O paciente contido deve ser constantemente 5) O paciente contido deve ser constantemente

observado, tanto em relaobservado, tanto em relaçção ão àà seguransegurançça e conforto da a e conforto da contencontençção quanto a outros parâmetros, como sinais vitais ão quanto a outros parâmetros, como sinais vitais e ne níível de consciência.vel de consciência.

•• 6) A conten6) A contençção mecânica não deve ser vista como um ão mecânica não deve ser vista como um procedimento isolado para o manejo do comportamento procedimento isolado para o manejo do comportamento violento. A sua maior importância violento. A sua maior importância éé propiciar a propiciar a abordagem verbal do paciente de uma forma segura para abordagem verbal do paciente de uma forma segura para ambos. Com o paciente contido ambos. Com o paciente contido éé posspossíível obter dados de vel obter dados de histhistóória e estado mental que permitam um diagnria e estado mental que permitam um diagnóóstico e stico e uma conduta mais adequada, mesmo em termos uma conduta mais adequada, mesmo em termos psicofarmacolpsicofarmacolóógicos.gicos.

5. CONTEN5. CONTENÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA

•• 7) Durante todo o per7) Durante todo o perííodo de contenodo de contençção NÃO se ão NÃO se pode oferecer lpode oferecer lííquido ou alimento, sob hipquido ou alimento, sob hipóótese tese alguma, devido ao grande risco de aspiraalguma, devido ao grande risco de aspiraçção.ão.

•• 8) Em adultos o tempo m8) Em adultos o tempo mááximo de contenximo de contençção ão ééde 4 horas, com supervisão direta e contde 4 horas, com supervisão direta e contíínua dos nua dos dados vitais e conforto do paciente.dados vitais e conforto do paciente.

5. CONTEN5. CONTENÇÇÃO MECÂNICA ÃO MECÂNICA •• 9) A retirada da conten9) A retirada da contençção pode ser gradual e ão pode ser gradual e

de comum acordo com o paciente.de comum acordo com o paciente.

•• 10) Realizar os registros em prontu10) Realizar os registros em prontuáário com rio com anotaanotaçção dos detalhes, como razoes,duraão dos detalhes, como razoes,duraçção e ão e tipo da contentipo da contençção fão fíísica. Anotar qualquer lesão sica. Anotar qualquer lesão corporal ou informacorporal ou informaçção relevante pregressa ao ão relevante pregressa ao atual procedimento.atual procedimento.

•• 11) 11) Proibido o uso destas tProibido o uso destas téécnicas em carcnicas em carááter ter coercitivo/punitivocoercitivo/punitivo

5. Conten5. Contençção Mecânicaão Mecânica

•• Em dois pontos ( somente MMSS);Em dois pontos ( somente MMSS);•• Em quatro pontos (MMSS e MMII);Em quatro pontos (MMSS e MMII);•• Em cinco pontos (MMSS, MMII e TORAX);Em cinco pontos (MMSS, MMII e TORAX);•• LenLenççol de contenol de contençção;ão;•• Faixa de contenFaixa de contençção no leito.ão no leito.•• Grupo de apoio Grupo de apoio –– com auxcom auxíílio de 8 pessoas.lio de 8 pessoas.

dois pontos

quatro pontos

Lençol de contenção

Faixa de contenção no leito


Manejo AfetivoManejo AfetivoÉÉ comumente utilizado em criancomumente utilizado em criançças, tentando as, tentando

com isso acalmcom isso acalmáá--la.la.TTéécnica cnica ––A. AbraA. Abraççar a crianar a criançça por traz e ficar a por traz e ficar

conversando com ela em tom suave e calmo.conversando com ela em tom suave e calmo.B. AbraB. Abraçço de urso, sempre conversando com o de urso, sempre conversando com

a criana criançça.a.

6. Contenção Química

• TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA– Entende-se por tranquilização rápida a

obtenção de redução significativa dos sintomas de agitação e agressividade sem a indução de sedação mais profunda ou prolongada.


• TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA– O objetivo é tranquilizar o paciente o mais

rapidamente possível, reduzindo o risco de auto e heteroagressividade e de ocorrência de efeitos colaterais, mas de maneira a permitir a continuidade da investigação diagnóstica e da abordagem terapêutica.

– devem ser evitados em pacientes intoxicados por outros depressores como álcool, barbitúricos ou com suspeita de traumatismo craniano.

6. Contenção Química• TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA

Entre as medicações mais utilizadas com a finalidade de controle da agitação psicomotora, estão:

• - Antipsicóticos convencionais: haloperidole clorpromazina;

• - Benzodiazepínicos: diazepam, lorazepame midazolam;

• - Antipsicóticos de nova geração: olanzapina, aripiprazol e ziprasidona.


• TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDABAIXA POTENCIA: (ex: clorpromazina)– são medicações pouco seguras para uso

no manejo de quadros agudos, podem provocar sedação excessiva, hipotensão, arritmias cardíacas e diminuição do limiar convulsivo.


ALTA POTENCIA (ex: haloperidol)– Apresentam menor incidência de sedação

excessiva ou hipotensão, baixa propensão ao efeito quinidina-like-QT (menor probabilidade de arritmias cardíacas) e menor efeito na redução do limiar convulsivo.

– Por outro lado, têm maior chance de provocar sintomas extrapiramidais e acatsia (sofrimento significativo e diminuição da adesão ao tratamento de longo prazo)


NOVA GERAÇÃO– boa eficácia em reduzir a agitação, sem causar sedação

excessiva e com menor risco de ocorrência de sintomas extrapiramidais.

– custos maiores.– Encontram-se disponíveis para uso parenteral, no Brasil:– - olanzapina, sendo preconizada dose inicial de 10mg por via

intramuscular e dose máxima diária de 30mg,ziprasidona, na dose inicial de 10mg e máxima de 30mg ao dia. olanzapinainjetável concomitantemente com benzodiazepínicos deve ser evitado, pelo risco de eventos adversos graves.

– - ziprasidona intramuscular têm sido associados a um risco de aumento do intervalo QT, mas o evento parecer ser raro e associado a doses elevadas (maior que 80mg).


BENZODIAZEPÍNICO:– diazepam, lorazepam e midazolam– Evitar o uso intramuscular do diazepam - via de absorção

errática. – O midazolam por via intramuscular reduz seu potencial de

causar depressão respiratória, se comparada àadministração endovenosa.

– O lorazepam pode ser administrado por via oral ou parenteral, mas apenas a formulação oral encontra-se comercialmente disponível no Brasil.

– Sempre que possível, é recomendável a tentativa de administração de medicação para controle de agitação por via oral antes de se tentar a via intramuscular


VIA INTRAMUSCULAR– necessidade de rápido início de ação ou falta de

colaboração do paciente– A associação do haloperidol com um benzodiazepínico

(no caso do Brasil,midazolam), tem sido proposta como a opção de melhor eficácia e de menor dose para obtenção de resposta e menor incidência de efeitos colaterais.

– No caso de prescrições adicionais, é recomendado que seja mantida a mesma droga (ou combinação de drogas), tendo-se em vista o aumento do risco de complicações com uso de polifarmácia.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1. Decreto Presidencial nº 7.508/2011 (www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm)

2. MIGUEL, Eurípedes Constantino, Valentim Gentil, Wagner Farid Gattaz.Clínica Psiquiátrica: A visão do departamento e do instituto de psiquiatria do HCFMUSP. Manole. Barueri – SP, 2011.

3. Ministério da Saúde. Lei federal nº 10.216/20014. Ministério da Saúde. Portaria 1600 de 07 de julho de 20115. Ministério da Saúde. Portaria 2391/ 026. QUEVEDO, João, Ricardo Schimdt, Flávio Kapczinski e cols.

Emergências Psiquiátricas. Editora Artmed – 20087. Secretaria Municipal de Saúde, Coord. de Urgência e Emergência.

Proposta de Regulação da Porta de Entrada das Unidades de Urgência e Emergência de Belo Horizonte. Belo Horizonte: SMSA, 2002. 8p.

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