Journal ClubReunião I

R1. Fernanda Coimbra Pereira

Serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário de Maringá

Maringá, 09 de fevereiro de 2011

Caso Clínico

Paciente E.M.S, sexo feminino, 33 anos foi trazida ao Pronto Socorro do H.U.M no dia 02/02/11 com história de rebaixamento do nível de consciência associado a hemiplegia direita, paralisia facial direita e elevação da PA (170/100), iniciados há 5 horas na cidade de origem.

História pregressa de HAS sem tratamento e eclâmpsia na última gestação.

Caso Clínico

Ao exame físico de entrada: REG, Glasgow 13, corada, hidratada, AAA, obesa. Taquicárdica, taquipnéica, PA 110/60.

AR: MV presentes, simétricos, sem RA.ACV: BRNF2T sem sopros.ABD: spEx.neurológico: Pupilas isocóricas fotorreagentes,

desvio da rima labial para E, hemiparesia D e sinal de Babinski positivo à direita.

TC de crânio em 02/02/11

TC de crânio em 02/02/11

Apagamento de sulcos corticaisHiperdensidade da artéria cerebral

média

Perda do contorno insular Apagamento do núcleo lentiforme

TC de crânio em 03/02/11

TC de crânio em 03/02/11

Caso clínico

Após 3 dias de internamento com tratamento clínico, paciente apresentou midríase fixa bilateral, sendo iniciado protocolo para morte encefálica.

Esta foi confirmada através de doppler transcraniano no dia 07/02/11.

Decompressive Surgery for the Treatment of MalignantInfarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY)

A Randomized, Controlled Trial

1. Introdução

• O tratamento do edema cerebral decorrente do infarto maligno da artéria cerebral média ainda é assunto controverso entre neurologistas e neurocirurgiões.

• Infartos hemisféricos ocorrem em 1 a 10% dos infartos supratentoriais.

Heinsius T, Bogousslavsky J, Van Melle G. Large infarcts in the middle cerebral artery territory: etiology and outcome patterns. Neurology. 1998; 59:341–350.

1. Introdução

• Em estudos prospectivos em terapia intensiva, a taxa de mortalidade entre esses pacientes chega a 70-80%.

• As estratégias conservadoras são usadas para reduzir a formação do edema cerebral, mas ainda há pouca evidência da eficácia desses métodos. Hofmeijer J, van der Worp HB, Kappelle LJ. Treatment of space-occupying cerebral infarction. Crit

Care Med. 2003;31:617–625.

Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, DeGeorgia M, von Kummer R. ‘Malignant’ middle cerebral artery infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol. 1996;53:309–315.

1. Introdução• Estudos não controlados e não randomizados já

demonstram benefícios do uso dessa terapia cirúrgica quando indicada precocemente.

• Cinco estudos randomizados foram sendo desenvolvidos para investigar a eficácia da cirurgia de descompressão: HeADDFIRST, HeMMI, HAMLET, DECIMAL e DESTINY.

Schwab S, Steiner T, Aschoff A, Schwarz S, Steiner HH, Jansen O, Hacke W. Early hemicraniectomy in patients with complete middlecerebral artery infarction. Stroke. 1998;29:1888–1893

Major ongoing stroke trials. Stroke. 2006;37:e18–e26

2. Pacientes e Métodos

• DESTINY é um ensaio clínico prospectivo, multicêntrico, randomizado e controlado.

• Tanto a terapia conservadora quanto a cirurgia descompressiva foram conduzidas de acordo com protocolos previamente definidos por intensivistas, neurologistas e neurocirurgiões.

2. Pacientes e Métodos• Modelo do estudo e estatística:

- Mortalidade após 30 dias;- Seguimento após 6 meses;- Seguimento após 1 ano.

- Os dois últimos através de mRS (Modified Rankin Scale), Barthel Scale e NHISS Scale.

Modified Rankin Scale 0 No symptoms at all

1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities .

2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance.

3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance.

4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance .

5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention.

6 Dead.

Escala de Barthel (0-20)

Avalia e pontua as ações de: Evacuar, urinar, higiene pessoal, ir ao banheiro, alimentar-se, deslocações, mobilidade, vestir-se, escadas e tomar banho.

Classificação:0 - 04 Muito Grave05 -09 Grave10-14 Moderado15-19 Ligeiro20 Independente

3. Resultados

3. Resultados

3. Resultados

3. Resultados

4. Discussão

• Várias pesquisas demonstram uma redução na mortalidade depois de uma hemicraniectomia tardia. E uma diminuição maior ainda se a cirurgia for realizada precocemente.

• Por outro lado, especialmente em pacientes mais velhos, tem se demonstrado uma mortalidade em 12 meses de até 50% e uma evolução favorável em apenas 20% dos sobreviventes.

Gupta R, Connolly ES, Mayer S, Elkind MS. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke. 2004;35:539–543.

Rieke K, Schwab S, Krieger D, von Kummer R, Aschoff A, Schuchardt V, Hacke W. decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: results of an open, prospective trial. Crit Care Med. 1995;23:1576–1587.

4. Discussão• DESTINY é o primeiro estudo prospectivo e

randomizado que demonstra redução da mortalidade com a indicação da hemicraniectomia descompressiva em infartos cerebrais extensos.

• Além dessa redução, demonstra preocupação com o desfecho clínico (funcional) e com a qualidade de vida dos pacientes.

4. Discussão• O DESTINY mostrou um melhor resultado daqueles

pacientes submetidos à cirurgia, com 47% deles com um mRS score <3 depois de 6 e 12 meses. Contra apenas 27% dos pacientes que receberam apenas o tratamento conservador.

• Apenas 1 dos 14 (7%) pacientes submetidos à cirurgia apresentou um mRS de 5, contra 2 dos 7 (28%) inclusos no tratamento conservador.

4. Discussão• Outros achados do DESTINY compatíveis com outros 3

estudos randomizados europeus:

- Após a cirurgia, a probabilidade de sobrevivência aumentou de 22% para 71%.

- A probabilidade de sobreviver com um mRS ≤ 4 passou de 24% para 75%.

- A probabilidade de sobreviver com um mRS≤ 3 quase se duplicou.

- E por fim, a probabilidade de um mRS ≥5 não aumentou.

4. Discussão• Mas existiram deficiências no DESTINY:

- 81% dos pacientes pertenciam a um só centro.- O avaliação cega não foi possível.- Houveram 2 violações ao protocolo do estudo.- Não incluiu pacientes > 60 anos.

• Finalmente, mais ensaios randomizados são

necessários para resolver essa questão no futuro.