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Karyna Martins do Valle-CorottiDanilo Furquim Siqueira

Correção da relação sagital entre os arcos dentais – Classe II

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13

INTRODUÇÃO

Angle1 definiu a maloclusão de Classe II como uma relação mesiodistal deficiente entre os arcos dentais superior e inferior, com os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação aos superiores. Nesses casos, na dentadura permanente completa, o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior encontra-se distalizado em relação à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior (Fig. 13.1). Com o arco dental superior posicionado para me-sial do arco inferior, ocorrem repercussões na relação interincisal, causando, principalmente, aumento do trespasse horizontal.

13.1 / Paciente portador de maloclusão de Classe II divisão 1a de Angle.

Vellini / Cotrim / Ferreira446

A caracterização morfológica da maloclusão de Classe II é bastante variada, podendo ser causada tanto por alterações dentárias como por alte-rações esqueléticas. Esse problema sagital pode ser observado com a pre-sença isolada de prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular, protrusão dentoalveolar superior ou retrusão dentoalveolar inferior, ou ainda com a combinação desses fatores, e o retrognatismo mandibular é considerado um dos maiores responsáveis por tal discrepância. Todas essas alterações dentoesqueléticas promovem um relacionamento incorreto entre o arco su-perior e o inferior e podem repercutir de forma negativa no perfil mole do indivíduo, que na maioria das vezes apresenta uma convexidade facial au-mentada (Fig. 13.2).

Baseados nos componentes dentoesqueléticos que podem estar envol-vidos nesse tipo de maloclusão, diversos mecanismos e aparelhos para sua correção têm sido estudados. A literatura ortodôntica mostra-se muito con-troversa em relação às formas de tratamento e às alterações decorrentes das mecanoterapias. O principal objetivo de qualquer estratégia utilizada é corrigir ou mascarar a discrepância sagital, sempre que possível normali-

13.2 / Componentes dentoesqueléticos envolvidos nas maloclusões de Classe II. Perfil harmôni-co de paciente portador de oclusão normal em A. Protrusão dentoalveolar superior em B e retru-são dentoalveolar inferior em C. Na maloclusão de Classe II podem estar envolvidos um ou mais destes componentes.

A B C

Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos 447

zando as posições dentoalveolares e esqueléticas e, consequentemente, harmonizando o perfil facial. Entre os aparelhos utilizados para os casos de Classe II na fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial estão os que visam à restrição do deslocamento anterior da maxila, aqueles que posicionam a mandíbula para anterior, na tentativa de redirecionar o cres-cimento e influenciar o desenvolvimento morfológico adequado, e aqueles que promovem alterações em ambos os arcos. Na fase adulta, as opções de tratamento limitam-se às compensações dentárias, extrações ou corre-ções ortodôntico-cirúrgicas.

Devido às diferentes características da maloclusão de Classe II, o diag-nóstico diferencial é de fundamental importância para a escolha do plano de tratamento e da terapia a serem instituídos.

TRATAMENTO DA CLASSE II ESQUELÉTICA

Fase de crescimento

Na literatura ortodôntica existem muitas publicações sobre os mais va-riados aparelhos e mecanismos para a interceptação ou para a correção da Classe II. A busca constante da melhor terapia para essa maloclusão está intimamente ligada às inúmeras variações dentofaciais que ela exibe e ao envolvimento estético negativo dos pacientes que a possuem. Em decorrên-cia das diferentes caracterizações morfológicas que podem ser observadas na Classe II, os ortodontistas dispõem, em seu arsenal, de uma gama enorme de recursos ortodônticos e/ou ortopédicos que liberam forças sobre os den-tes e sobre os ossos (maxila e/ou mandíbula), promovendo alterações orto-dônticas, ortopédicas e tegumentares que beneficiam o paciente.

A ortopedia mecânica, exemplificada pelo aparelho extrabucal (AEB), es-taria indicada para o redirecionamento do crescimento anterior da maxila e para a distalização dos dentes superiores, sem atuação na mandíbula. Já a ortopedia funcional removível (Bionator de Balters, Frankel, Klant) ou fixa (APM, Herbst ou Jasper Jumper) é aplicada naqueles pacientes que apresen-tam uma Classe II com retrognatismo mandibular, na tentativa de harmoni-zar os ossos basais e melhorar a relação dentoesquelética.

Aparelho extrabucal

Como descrito no Capítulo 9, o AEB estaria indicado para o tratamento das maloclusões de Classe II de origem dentária e/ou esquelética, além de ser um excelente método de ancoragem. Para a correção desses problemas, o AEB pode promover tanto alterações dentárias como esqueléticas que es-tão diretamente relacionadas com a duração, a intensidade, o ponto de apli-cação da força, entre outros fatores (Fig. 3.3).


13.3 / Paciente portadora de Classe II divisão 1a com atresia maxilar, sexo feminino, cujo tratamento iniciou-se aos 9 anos e seis meses de idade, com disjuntor Hyrax modificado, extrabucal e placa labioativa (PLA). Em uma segunda fase foi empregado aparelho fixo, conforme se observa na página seguinte.


Bionator de Balters

Descrição do aparelho

O Bionator é um aparelho funcional derivado do ativador de Andresen,2 que foi divulgado por Wilhelnm Balters3, 4 na década de 1950. Posteriormente, Ascher 5 realizou novas modificações no aparelho que persistem até os dias de hoje, tornando-o menor que o ativador e mais fácil de ser utilizado.

13.4 / Aparelho Bionator de Balters.

Esse aparelho é indicado para o tratamento da maloclusão de Classe II com deficiência no desenvolvimento mandibular. Para que a correção seja efe-tiva, outras características devem ser observadas antes do uso do Bionator, como ausência de apinhamento severo nos arcos, ausência de atresia no arco superior que resulte em mordida cruzada posterior ao avanço da mandíbula, presença de trespasse horizontal que possibilite o avanço proposto pelo apa-relho e um padrão de crescimento facial equilibrado. O uso do Bionator está contraindicado em indivíduos com predisposição ao crescimento vertical, pois o aparelho aumenta a tendência de rotação no sentido horário da mandíbula.

Em sua constituição, o Bionator apresenta quatro elementos básicos: uma base de acrílico, alça palatina, arco vestibular e alças bucinadoras. Re cen-temente foi sugerida uma nova característica ao aparelho, que consiste na cobertura incisal do arco inferior com o acrílico, para diminuir sua extrusão e vestibularização. O aparelho é confeccionado por um técnico que necessita dos modelos de gesso dos arcos superior e inferior e de uma mordida construtiva em cera no 7, que simula o avanço necessário para a correção da maloclusão.

Durante o uso do aparelho, o arco vestibular deve tocar suavemente os inci-sivos, e as alças bucinadoras ficam afastadas dos dentes para impedir o pres-sionamento dos músculos da bochecha sobre os dentes. O acrílico na região oclusal dos dentes posteriores é desgastado gradativamente para eliminar o contato com os dentes inferiores, possibilitando a extrusão e mesialização deles (Fig. 13.4).


Efeitos

O Bionator promove uma melhora na relação maxilomandibular, favorece o deslocamento anterior da mandíbula, estimula o selamento labial passivo e o melhor posicionamento da língua; entretanto, não altera o padrão de cres-cimento do paciente, apenas restringe o desenvolvimento para anterior da maxila. É importante salientar que a correção da Classe II com o uso do Bio-nator ocorre principalmente com efeitos dentoalveolares.

Entre os efeitos dentoalveolares observa-se principalmente a verticaliza-ção dos incisivos superiores, a mesialização dos molares inferiores e a vesti-bularização dos incisivos inferiores (Fig. 13.5).

13.5 / Tratamento de Classe II divisão 1a realizado em duas fases: na primeira empregando-se o Bionator de Balters para correção ortopédica, e na segunda, utilizando-se aparelho fixo completo (p. 452). O caso clínico terminado pode ser observado na página 453.


Aparelhos de protração mandibular fixos

Muitos aparelhos de protração mandibular fixos (Herbst, Jasper Jumper, Twin Force, Forsus, APM, FLF, Mara, Universal Bite Jumper e Superspring) fo-ram idealizados na tentativa de buscar uma solução para as maloclusões de Classe II com retrognatismo mandibular, uma vez que promovem uma altera-ção postural da mandíbula, posicionando-a para frente. O intuito é provocar alterações dentoesqueléticas e tegumentares que conduzam à correção do problema. O tratamento realizado com esses aparelhos deve acontecer, pre-ferencialmente, na fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial, para a obtenção de melhores resultados.

Aparelho de Herbst


Com a intenção de eliminar a necessidade de colaboração do paciente, Herbst,6 no início do século passado, idealizou o primeiro aparelho ortopé-dico fixo para a protrusão mandibular, que mantinha a mandíbula protruí da 24 horas por dia por meio de um sistema telescópico bilateral, composto por tubos e pistões. Esse aparelho caiu em esquecimento por vários anos, em decorrência do grande desenvolvimento dos aparelhos removíveis na Europa e dos elásticos intermaxilares nos EUA. Apenas no final da década de 1970 ele foi reintroduzido por Pancherz7 e aceito na comunidade ortodôntica como um meio efetivo para a correção da Classe II com retrognatismo mandibu-lar (Fig. 13.6). A partir dessa data, ocorreu um grande avanço literário com relação às alterações decorrentes desse mecanismo e também com relação às modificações e variações do aparelho original de protração mandibular descrito por Herbst.6

13.6 A e B / Aparelho de Herbst.

A B


Efeitos

Como principais alterações decorrentes do uso desse aparelho no tratamen-to de pacientes com Classe II, a literatura ortodôntica relata que esse mecanis-mo promove uma restrição ou redirecionamento do deslocamento anterior da maxila, aumento na taxa de crescimento anteroposterior da mandíbula, aumen-to na altura facial anteroinferior (AFAI), melhora sensível no perfil facial e na relação maxilomandibular e evidente vestibularização dos incisivos inferiores.

A época ideal para a instalação desse aparelho também é amplamente discutida. Pancherz e Hägg8 descreveram que os efeitos ortopédicos seriam mais evidentes se o Herbst fosse instalado na época do pico de crescimento; utilizado após o pico de crescimento craniofacial, as alterações dentárias se-riam predominantes, em detrimento das esqueléticas. Inúmeros autores enfati-zaram que a época ideal para instaurar uma terapia com o Herbst seria quando da dentadura permanente completa ou logo após o pico de crescimento esta-tural. Salientaram também a importância do correto relacionamento oclusal após o tratamento, para a obtenção de estabilidade a longo prazo (Fig. 13.7).

13.7 A / Paciente portadora de maloclusão de Classe II divisão 1a, esquelética. Fotografias extrabucais, telerradiografia e fotografias intrabucais de perfil, frente e oclusais.

Fonte: Caso clínico gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Laurindo Furquim.


13.7 B / Modelos de gesso da mesma paciente citada na página anterior, tratada inicialmente com disjuntor maxilar (B1 e B2) e aparelho Herbst (B3 a B8).

B1

B3

B6

B4

B7

B5

B8

B2


13.7 C / Fotografias de frente e perfil da referida paciente, portando aparelho de Herbst.


13.7 D / Em continuidade, colocação de aparelho fixo total, para a finalização da terapia.


13.7 E / Caso concluído da paciente portadora de Classe II divisão 1a, esquelética, tratada com disjuntor maxilar, aparelho de Herbst e aparelho fixo total.


Aparelho de protração mandibular (APM)


O APM pode ser considerado um aparelho ortopédico funcional fixo, uma vez que o paciente não pode removê-lo da cavidade bucal e sua principal função é a correção da desarmonia esquelética sagital de Classe II, por meio de uma posição mandibular avançada. Ele é considerado um aparelho extre-mamente versátil, uma vez que é indicado para inúmeras maloclusões, e tam-bém muito previsível.

O APM surgiu da necessidade de libertação da rígida dependência da colaboração do paciente quanto ao uso de dispositivos removíveis, tais como os Aparelhos Ortopédicos Funcionais e o AEB, o que gerava uma situação estressante entre o profissional e o paciente, além de resultados insatisfa-tórios nos casos de não colaboração. Somado a isto, Coelho Filho,9-12 seu idea-lizador, necessitava de um aparelho que apresentasse as seguintes carac-terísticas: 1) força distal sobre a maxila; 2) posicionamento mesial da mandíbula; 3) ser fixo, não dependendo da colaboração do paciente; 4) não interferir na abertura e no fechamento da boca, na fala e na mastigação. Na literatura ortodôntica existiam relatos do aparelho de Herbst, porém a falta de dados sobre a instalação, o alto custo e a inexistência de laboratórios especializados levou Coelho Filho9-12 a criar um aparelho que pudesse ser con-feccionado pelo profissional, sem a necessidade de trabalhos laboratoriais. A concepção inicial foi o APM I, que era extremamente simples, apesar de apresentar resultados clínicos muito bons, mas que limitava a abertura da boca do paciente, além de ser instável durante os movimentos de abertura e fechamento. Por isso mesmo quebrava com frequência. Esses problemas foram gradativamente corrigidos nas versões II, III e IV; esta última caracte-riza-se pela eficiência clínica, similar aos modelos anteriores, sem ocorrên-cia de quebras rotineiras e demonstrando ótima estabilidade. Quando utili-zado esse aparelho nas maloclusões de Classe II, as alterações decorrentes são puramente dentoal veolares, principalmente por distalização do processo dentoalveolar superior, uma vez que ele tem pouco tempo de atuação (de 6 a 8 meses) na cavidade bucal. Quando a discrepância sagital é finalmente solucionada, a mandíbula está praticamente na sua posição original, tal co-mo antes da ativação.

Confecção do APM IV

Atualmente, existem inúmeras modificações do APM, mas o aparelho que deu origem a todas elas foi o APM IV, descrito por Coelho Filho .9-12 A principal modificação do APM IV em relação à versão anterior foi o rede-senho da adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior,


dando mais estabilidade ao aparelho. A versão IV é composta por “tubo T”, “trava molar” e “haste mandibular”. Além da facilidade de construção e insta-lação, o modelo atual supriu as principais deficiências dos modelos anterio-res, aumentando a sua estabilidade e o conforto dos pacientes.

Instalação e ativação do APM IV

Para a instalação do APM IV, o arco retangular sem dobras já deve ter atuado por 30 dias, caracterizando o final da fase de alinhamento e nivela-mento. Após esse período, o arco mandibular deve ser instalado com dobras distais ou ômega amarrado, na maioria dos casos, para que haja um movi-mento dentoalveolar em bloco durante a terapia. Somado a isso, é preferível que os segundos molares estejam incluídos no arco; que sejam realizados amarrilhos conjugados de molar a molar nos arcos superior e inferior, e ins-talados elásticos em cadeia no arco inferior de molar a molar.

O comprimento do APM deve ser definido na boca do paciente. A trava molar deverá ser inserida de distal para mesial no tubo do primeiro molar superior, e o paciente deverá simular a correção da maloclusão, protraindo a mandíbula para a posição almejada ao final do tratamento. Realiza-se a mar-cação do tubo T no local onde este se encontra com a alça vertical do arco mandibular e o seu corte fora da cavidade bucal. Como a haste mandibular é confeccionada no mesmo comprimento que o tubo T, ela também deve ser cortada para que não haja excesso na parte posterior, que possa ferir a mu-cosa do paciente quando o aparelho for instalado. Após os cortes e acaba-mentos, o aparelho estará pronto para ser instalado, e a sequência a ser seguida é:

1. Instalação da haste mandibular na alça vertical do fio retangular;2. Inserção do tubo T na haste mandibular;3. Inserção da trava molar no tubo do AEB e dobra final para travamento

do aparelho.

Indicações

Como citado anteriormente, o APM é um aparelho extremamente versátil e pode ser usado em diversos tipos de maloclusão:

1. Classe II com retrognatismo mandibular;2. Classe II subdivisão;3. Insucessos com aparelhos removíveis para a correção da Classe II e fina-

lização de casos tratados com Jones Jig, Pêndulo e outros distalizadores;4. Ancoragem anteroinferior e posterossuperior;5. Distalização de molares superiores.


Efeitos

Em um estudo realizado por Siqueira,13 o APM, associado ao aparelho orto-dôntico fixo, não apresentou alterações significantes sobre o desenvolvimento maxilar e mandibular, porém, houve redução da convexidade facial e melhora da relação maxilomandibular. O padrão de crescimento craniofacial não foi influen-ciado pelo tratamento instituído, e as alturas faciais anteriores e posteriores aumentaram de maneira semelhante quando comparadas ao grupo controle sem tratamento. Somado a isso, concluiu-se que o grupo tratado com o APM e com o aparelho ortodôntico fixo apresentou efeitos de lingualização e retrusão dos incisivos superiores, mas não foram observadas alterações sagitais e ver-ticais significativas dos primeiros molares superiores. Os incisivos inferiores sofreram uma significante vestibularização e protrusão com o APM, além da mesialização e extrusão dos primeiros molares inferiores. Em decorrência disso, observou-se a retração do lábio superior e a protrusão do lábio inferior (Fig. 13.8).

13.8 A / Maloclusão de Classe II divisão 1a em paciente a ser tratado com aparelho ortopédico funcional fixo APM.


13.8 B / Aparelho ortopédico funcional fixo APM instalado no paciente mencionado na página anterior.

13.8 C / Caso clínico finalizado, exibindo fotografias extrabucais de frente e perfil do paciente e, em sequência, fotografias intrabucais de perfil, frente e oclusais superior e inferior.


Vantagens

O APM apresenta como principal vantagem o seu custo extremamente reduzido, proporcionando uma ótima relação custo-benefício. Além disso, seu tempo de confecção é reduzido e sua instalação bastante simples; é, ainda, um dispositivo muito previsível, independentemente da colaboração do pa-ciente. Segundo Coelho Filho,9-12 os profissionais necessitam de um período de adaptação e treino para a instalação e manuseio correto do dispositivo, mas passada a inexperiência inicial, certamente ficará extremamente feliz com os resultados que obterá, pois o APM é um recurso fácil de usar, além de ser eficaz para a correção de uma gama variada de problemas.

Outros sistemas de protração mandibular fixos

Segundo von Bremen e Pancherz,14 os aparelhos ortopédicos fixos utiliza-dos na fase da dentição permanente são extremamente efetivos e rápidos para a solução de maloclusão de Classe II. A maioria dos sistemas de protra-ção mandibular utilizados (APM, Forsus, Twin Force Bite Corrector e Bull For-ce) promoverá na sua essência uma compensação dentoalveolar da Classe II, com grande inclinação dos incisivos inferiores para vestibular.

Tratamentos em pacientes adultos

Tratamento compensatório

Em casos com pouco ou nenhum apinhamento e com suave discrepância entre as bases ósseas, pode-se realizar o tratamento compensatório da Clas-se II, utilizando mecânica sem extrações e sem distalização dos molares supe-riores. Quanto menor a severidade da maloclusão, melhor o prognóstico dessa abordagem, realizada com a incorporação de torques nos fios retangulares, braquetes com torques compensatórios incorporados em suas canaletas, com o uso de elásticos intermaxilares e aparelhos de protração mandibular fixos.

Individualização de torques ou braquetes

O tratamento compensatório será realizado utlizando-se a alteração dos torques na região anterior. Para a correção da Classe II, deve-se diminuir o torque dos incisivos superiores e aumentar o torque dos inferiores. Essas alterações são conseguidas com a incorporação dos torques nos fios ou utilizando braquetes que apresentam esses torques em suas canaletas. Al-gumas prescrições apresentam a possibilidade de escolha de braquetes de incisivos específicos para o tratamento da Classe II e estão indicados nes-ses casos.

Andrews15 foi o precursor, ao desenvolver braquetes com diferentes tor-ques e angulações, e preconizou, para a Classe II, os braquetes dos incisivos


centrais superiores com +2°, incisivos laterais superiores com +2° e os incisi-vos inferiores com +4°. Esses braquetes apresentam, para a Classe I, respec-tivamente, os valores +7°, +3° e -1°. Posteriormente, Capelozza Filho16 lançou no mercado sua prescrição e modificou apenas o torque dos incisivos inferio-res de -1° para +4°, a angulação dos caninos superiores de +8° para +5°, e a rotação dos molares de -10° para 0°. Os braquetes do Sistema MBT apresen-tam torques +17° para os centrais superiores, +10° para os laterais superio-res e -6° para os incisivos inferiores, valores que dificultam a correção com-pensatória da Classe II e necessitam de controle de torque pelo clínico. Com essas informações, não temos a intenção de conduzir o leitor a uma escolha específica de braquetes, mas sim que ele tenha conhecimento das caracte-rísticas dos braquetes utilizados em clínica e que se obtenha um bom desem-penho da mecânica durante o tratamento ortodôntico.

Elásticos de Classe II

A correção da discrepância anteroposterior pode ainda ser alcançada com o uso de elásticos intermaxilares sagitais. Esses elásticos são utiliza-dos em conjunto com o aparelho fixo, e promovem efeito ortodôntico ou compensação dentária, com a finalidade de mascarar essa discrepância esquelética.

Os elásticos sagitais promovem força recíproca e suas extremidades ser-vem como elementos de ancoragem ou tração. A magnitude da força aplicada deve ser de 200 a 250 g, podendo seus vetores ter a direção.

A força aplicada pelos elásticos apresenta vetores verticais e sagitais. O vetor vertical apresenta menor intensidade que o sagital, porém pode causar efeitos indesejáveis durante a mecânica, tal como a extrusão dentária. Quan-to mais inclinado estiver o elástico, maior será o vetor vertical e, consequen-temente, maior será o componente extrusivo nos pontos de aplicação do elástico. Para se conseguir uma força mais eficiente no sentido sagital, é necessário que o elástico esteja na posição mais horizontal possível.

Os elásticos de Classe II estendem-se dos molares inferiores até os cani-nos superiores, e o vetor de força sagital tende a corrigir a relação de Classe II, promovendo uma força no sentido anteroposterior, que movimenta os den-tes superiores para posterior e os inferiores para anterior, principalmente com movimentos de inclinação. No entanto, existe uma força proveniente do vetor vertical que causa uma série de efeitos colaterais na mecânica orto-dôntica. Como efeitos colaterais do uso do elástico de Classe II, temos: extru-são dos dentes posteroinferiores, angulação vestibular dos anteroinferiores e extrusão dos dentes anterossuperiores criando um sorriso gengivoso, pela redução do plano oclusal.

Quando os segundos molares inferiores estiverem inseridos no trata-mento, sugere-se estender o elástico do primeiro molar inferior até o canino superior para evitar a extrusão do segundo molar inferior, o que pode causar a abertura da mordida anterior. Caso a mecanoterapia se estenda até o


primeiro molar inferior, sugere-se estender o elástico do segundo pré-molar inferior até o canino ou mesmo o lateral (para um maior vetor de força ho-rizontal), se a necessidade de uso for superior a dois meses de tratamento. Se o uso dos elásticos durar de 2 a 6 semanas, então eles podem ser esten-didos até os últimos dentes inferiores incluídos no tratamento. Consideran-do esses cuidados, pode-se minimizar os efeitos colaterais dos elásticos de Classe II.

Para que os elásticos de Classe II desempenhem um bom resultado é necessário que exista um trespasse horizontal, que possibilite a movimenta-ção dentoalveolar no sentido anteroposterior. Portanto, quando o paciente apresenta relação molar de Classe II, mas os incisivos estão com contato efetivo, os elásticos sagitais não produzem o efeito desejado. Nesse momen-to, é necessário obter um aumento do overjet para finalizar a correção. Os desgastes interproximais na região dos incisivos e/ou caninos inferiores, se-guidos de fechamento dos espaços, podem promover esse espaço. Outra possibilidade seria o aumento do torque vestibular anterossuperior e a dimi-nuição do torque anteroinferior (Fig. 13.9).

13.9 / Correção da discrepância ante-roposterior com o emprego de elásticos Classe II.


APM fixos

Como citado anteriormente, os aparelhos ortopédicos funcionais fixos são indicados para a correção da maloclusão de Classe II na fase de cresci-mento e desenvolvimento craniofacial, mas também podem ser utilizados com bastante sucesso e previsibilidade no tratamento de pacientes adultos, no qual o objetivo é apenas o tratamento compensatório.

Furquim,17 em 2009, realizou um estudo retrospectivo com o objetivo de avaliar cefalometricamente os efeitos esqueléticos, dentários e tegumenta-res decorrentes do tratamento com o APM em conjunto com aparelho fixo em pacientes adultos para correção da maloclusão de Classe II. Pôde obser-var um aumento da altura facial anteroinferior e a altura facial posterior. As alterações dentárias foram: extrusão dos incisivos superiores, inclinação para vestibular e protrusão dos incisivos inferiores e mesialização e extrusão dos molares inferiores. Com relação ao componente tegumentar, houve aumento do ângulo nasolabial e retrusão do lábio superior. Os efeitos do tratamento com o APM, em conjunto com aparelho fixo, em pacientes adultos, para cor-reção da maloclusão de Classe II, foram principalmente direcionados ao arco inferior, com inclinação vestibular, protrusão e intrusão dos incisivos e mesia-lização e extrusão dos molares.

Tratamento ortodôntico-cirúrgico

O tratamento ortodôntico-cirúrgico está indicado para pacientes adultos com discrepância esquelética severa – que impossibilita o tratamento com-pensatório. Esses pacientes apresentam um comprometimento facial causa-do por alterações esqueléticas, devido à retrusão mandibular, excesso ou de-ficiência vertical da maxila, ou retrusão maxilar e mandibular. No perfil facial, essa discrepância esquelética apresenta-se por meio de um perfil convexo, com a linha mento-pescoço curta, o mento duplo, o sulco mentolabial aumen-tado e o lábio inferior evertido. Essas características faciais comumente in-comodam o paciente, que busca o tratamento cirúrgico para fins estéticos.

Durante a fase de planejamento, o profissional e o paciente devem deci-dir quanto à intervenção cirúrgica, visto que o tratamento ortodôntico-cirúr-gico difere do compensatório. Quando se opta pela cirurgia, o tratamento ortodôntico compreende duas fases: pré e pós-cirúrgica. Na fase pré-cirúrgi-ca, realiza-se o alinhamento e o nivelamento dos arcos para o correto posi-cionamento dos dentes em suas bases ósseas, o que chamamos de descom-pensação dentária. Em casos de apinhamento severo ou biprotrusão dentária, indica-se a extração dos primeiros pré-molares inferiores e segundos pré--molares superiores. Ao final dessa fase, observa-se um aumento no trespas-se horizontal, o que resulta em uma piora significativa da estética do perfil do paciente. Durante a fase pós-cirúrgica, realiza-se a finalização ortodôntica com o uso de elásticos intermaxilares de Classe II, de intercuspidação e refi-namento do caso, propiciando uma oclusão funcional adequada.


Na maloclusão de Classe II, a cirurgia depende do comprometimento dos maxilares. Comumente, realiza-se o avanço mandibular, porém, em alguns ca-sos, existe a necessidade de realizar expansão maxilar assistida cirurgica-mente na fase pré-cirúrgica (sendo necessárias duas cirurgias: a expansão e a cirurgia ortognática) ou durante a cirurgia ortognática com a cirurgia mul-tissegmentada da maxila (realizada junto com o avanço da mandíbula). Quan-do existe birretrusão, indica-se a protrusão da maxila e, dependendo da gravi-dade do caso, pode haver a necessidade de avanço do mento (Fig. 13.10).

13.10 / Tratamento cirúrgico de maloclusão de Classe II.


TRATAMENTO DA CLASSE II DENTÁRIA

Quando a Classe II está relacionada a fatores dentários, clinicamente diagnosticados pela presença de apinhamento e falta de espaço no arco superior, uma opção de tratamento consiste na distalização dos molares superiores.

Inicialmente, restabelecer a relação molar, com a distalização de molares, significava contar com a colaboração do paciente no uso do AEB ou de apare-lhos removíveis, o que levava a resultados insatisfatórios e tempo de tratamen-to prolongado. (O uso da ancoragem extrabucal está descrita no Capítulo 9.)

A partir dos anos 1980, alguns autores começaram a apresentar novas opções de tratamento para a correção da relação molar de Classe II, com aparelhos intrabucais fixos que necessitavam da mínima cooperação do pa-ciente. Portanto, os aparelhos distalizadores são consagrados em dois gru-pos: o AEB e os diversos distalizadores intrabucais.

Atualmente, como parte das possibilidades para a distalização dos mola-res, encontra-se o mini-implante, que permite a movimentação dos molares, sem a necessidade de outro tipo de ancoragem e com a vantagem de evitar a mesialização dos demais dentes (ver Capítulo 10 sobre mini-implantes).

A seguir, serão descritas as características de três distalizadores intra--arcos consagrados na literatura: o Pêndulo, o Jones Jig e o Distal Jet.

Distalizadores intrabucais

Pêndulo

Foi Hilgers,18 em 1992, que demonstrou o aparelho Pendulum, constituído por um botão de Nance como ancoragem e base para inserções de molas construídas com fios de titânio-molibdênio (TMA) 0,032” para promover a distalização dos molares com forças moderadas e contínuas. Segundo Hil-gers,18 a correção da maloclusão de Classe II geralmente requer uma expansão; para tal, acrescentou um parafuso expansor no centro do botão de Nance, denominando esse aparelho de Pend-x (Pendex).


Os primeiros molares superiores devem ser bandados. Na face palatina das bandas estão soldados tubos linguais, nos quais, posteriormente, serão posi-cionadas as molas distalizadoras. Após a cimentação das bandas, obtém-se o modelo de trabalho, no qual será realizada a confecção do aparelho.

Durante a fase laboratorial, confeccionam-se os apoios oclusais dos pré--molares com fio ortodôntico 0,9 mm, que ficam apoiados nas cristas margi-nais mesial do primeiro pré-molar e distal do segundo pré-molar. Ocasional-mente, o apoio mesial pode ser substituído por banda, que proporcionará o suporte do aparelho.


Em seguida, realiza-se a confecção das molas distalizadoras com fio de TMA 0,032”. Cada mola contém uma alça de inserção, que será posicionada no tubo lingual da banda do molar, uma alça de 3 a 4 mm de largura, cujo objetivo é ampliar o comprimento do fio, aumentando a sua flexibilidade, e um helicoide, responsável pela distalização do molar. Realiza-se uma alça a 3 mm de distância do helicoide, que facilita a inserção da extensão final da mola no tubo lingual, assim como permite pequenos ajustes verticais e trans-versais durante a pré-ativação da mola. A alça deverá ser curvada para uma melhor adaptação no palato e a extensão a ser inserida no tubo lingual deve-rá ficar passiva, tanto no sentido vestibulolingual como vertical, para se evitar a ocorrência de movimentos indesejáveis dos primeiros molares.

Durante a confecção e o manuseio das molas, é fundamental evitar a formação de dobras agudas, pois o fio TMA é mais suscetível a fraturas nos locais em que recebe uma pressão muito grande.

As molas e os apoios oclusais são fixados no modelo de gesso e os heli-coides são protegidos com cera 7 ou pegajosa, para evitar sua incorporação na resina acrílica. Posteriormente, constrói-se o botão de Nance, que englo-bará todos os componentes do aparelho.

Após o acabamento e polimento do aparelho, realiza-se a ativação das molas, deixando-as paralelas à sutura palatina mediana e às dobras anti-in-clinação, para se ter maior controle sobre a inclinação distal das coroas dos molares. Essa inclinação é realizada com um alicate 139, dobrando em 15° para o sentido oclusal a porção da mola que será inserida no tubo do molar.

Durante a instalação do aparelho na boca, os apoios oclusais são fixados com resina fotopolimerizável, levantando-se a oclusão, o que facilita a dista-lização dos molares pelo alívio das intercuspidações. Posteriormente, as al-ças das extremidades das molas são inseridas nos tubos linguais.

Quando existe a necessidade de expansão da maxila, associada à distali-zação dos molares, pode-se inserir no acrílico um parafuso expansor, confor-me descrito por Hilgers.18

13.11 A e B / Aparelho Pendex com molas removíveis, modificado por Almeida e colaboradores.


Em 1999, Almeida e colaboradores19, 20 apresentaram uma modificação do aparelho. Os autores sugeriram o uso de molas removíveis para possibilitar a sua ativação fora da boca, após a colagem do aparelho. Para possibilitar a remoção das molas, são utilizadas duas extensões de 10 mm de tubos telescópicos de aço inoxidável 0,049” x 0,033”, posicionados paralelamente à sutura palatina mediana. Durante a colocação das molas no aparelho, os autores chamam a atenção para um cuidado especial, a fim de evitar a ingestão delas, caso ve-nham a se soltar do aparelho. Essa precaução é realizada utilizando-se um pe-daço de fio dental amarrado às molas. Segundo os autores, quando as ativações são efetuadas intrabucalmente, pode-se incorporar distorções nas molas que dificilmente serão notadas, resultando em movimentos indesejáveis, como ex-pansão, contração, rotações, extrusão e intrusão dos molares (ver Fig. 13.11).

Ativação

Antes da instalação do Pêndulo, realiza-se uma pré-ativação das molas, deixando-as paralelas à sutura palatina mediana, a fim de liberar de 200 a 300 g de força e, assim, distalizar até 5 mm num período de tempo de 3 a 4 meses. Durante a colocação das molas nos tubos, com o auxílio de um alica-te Weingart, deve-se tomar cuidado para não inserir torque indesejável aos molares. Embora pareça ser uma força exagerada, um terço dessa ativação se perde ao inserir a mola no tubo.

A necessidade de ativação das molas pode ser controlada em intervalos de quatro semanas. Geralmente, o Pêndulo promove a correção da relação molar de Classe II em um período de aproximadamente 4 a 5 meses, dependendo da quantidade de distalização necessária, com apenas uma ativação. O aparelho deve ser mantido até se obter uma sobrecorreção da relação molar. No mo-mento em que se observa a cúspide mesiovestibular do primeiro molar supe-rior ocluindo com o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior, realiza-se uma dobra anti-inclinação no segmento intratubo da mola distalizadora, com 15° de inclinação para oclusal, se esta não tiver sido realizada inicialmente. Essa dobra tem como objetivo promover a verticalização da raiz, para que o movimento de distalização chegue o mais próximo ao de corpo (Fig. 13.12).

Quando se utiliza o Pendex, a ativação no sentido transversal deve ser lenta, com um quarto de volta a cada três dias, para evitar lesões na mucosa do palato.

Efeitos

O aparelho não apresenta efeitos ortopédicos, mas, sim, efeitos ortodôn-ticos nos molares e nos dentes de ancoragem. As molas promovem movimen-tos de inclinação para distal dos primeiros e segundos molares; os incisivos inclinam-se para vestibular e os pré-molares e caninos sofrem mesialização.


A inclinação para distal das coroas dos molares pode acarretar uma rotação mandibular no sentido horário, refletindo diretamente no aumento da altura facial anteroinferior. Segundo Hilgers,18 a perda de ancoragem representa 20% do espaço conseguido, porém, outros estudos demonstram que essa porcenta-gem pode ser maior. A quantidade de distalização apresenta valores distintos descritos na literatura, que variam de 3,37 a 5,9 mm. Esses valores demons-tram que o Pêndulo é um aparelho que oferece bons resultados na distaliza-ção dos molares.

Existem inúmeras modificações realizadas no aparelho original, propos-tas na literatura. No ano de 199621 foi descrito um aparelho que tinha a ca-pacidade de realizar a expansão rápida da maxila (ERM) e, posteriormente, a distalização dos molares superiores (Fig. 13.13).

13.12 / Aparelho utilizado para distalização de molares. Em A, início da migração distal; em B fim da distalização molar. Na imagem C, os apoios nos segundos pré-molares foram removidos, permitindo a distalização espontânea destes dentes, gerada pelas fibras periodontais (D). Em E, F e G os demais dentes foram distalizados ancorados em mini-implantes.

A

C

E

B

D

F G


13.13 A / Atresia maxilar em maloclusão de Classe II, corrigida pelo aparelho Pêndulo modificado, com associação de expansor rápido maxilar (ERM).


13.13 B / Após a distalização, a ancoragem molar foi obtida por barra transpalatina e aparelho extrabucal. O caso foi concluído após a utilização de aparelho fixo completo.


Outra possibilidade terapêutica seria o aparelho Pêndulo ancorado em mini-implantes que têm como objetivo diminuir ou até mesmo eliminar os efeitos colaterais, como a perda de ancoragem anterior (mesialização dos pré-molares, caninos e vestibularização dos incisivos superiores) (Fig. 13.14).

13.14 / Caso clínico tratado com pêndulo ancorado em mini-implantes inseridos no palato.


Jones Jig

O aparelho Jones Jig foi apresentado por Jones e White,22 em 1992, como uma opção para a distalização de molares superiores. Seu uso pode ser ins-tituído na fase da dentadura mista tardia ou permanente, com os segundos molares irrompidos ou não.


O Jones Jig trata-se de um dispositivo intrabucal, constituído de três es-truturas principais: fio de aço 0,036” (como corpo principal), cursor e mola aberta de níquel-titânio. Como ancoragem para o movimento de distalização, utiliza-se um aparelho dentomucossuportado representado pelo botão de Nance, que deve ser fixado com bandas nos primeiros ou segundos pré-mo-lares. As bandas do botão de Nance recebem um acessório soldado na sua face vestibular, que posteriormente servirá para a fixação do cursor do Jones Jig. O acrílico do botão de Nance deve cobrir a maior extensão possível do palato, deixando livre a papila incisiva e a uma distância de 3 mm dos dentes.

Para a instalação do aparelho, deve-se bandar os primeiros molares supe-riores com tubos duplos 0,045” soldados às bandas. Os tubos devem ser soldados o mais gengival possível, para que o ponto de aplicação da força fique próximo ao centro de resistência do molar, minimizando a inclinação distal da coroa e a extrusão do molar.

O corpo principal do aparelho possui, em uma das extremidades, duas terminações que serão inseridas no tubo vestibular do primeiro molar supe-rior. Uma ponta, mais espessa (0,036”), é fixada no tubo de ancoragem extra-bucal (0,045”), e a outra no slot 0,022” x 0,028” (Fig. 13.15).

Ativação

A fixação do aparelho ocorre com a adaptação de um fio de ligadura do gancho do tubo ao gancho do fio 0,036” do corpo do aparelho.

A distalização acontece pela pressão da mola de níquel-titânio, que libera uma força de 70 a 75 g quando submetida a uma compressão média de 1 a 5 mm. De acordo com os idealizadores do aparelho, a correção da relação molar realiza-se em 120 a 180 dias. A mola é ativada amarrando-se um fio de ligadura 0,010” do cursor ao acessório na banda do pré-molar .

À medida que a distalização ocorre, a mola requisitará uma nova ativação que poderá ser realizada num intervalo de 4 a 5 semanas.


Efeitos

A quantidade de movimentação distal das coroas dos primeiros molares é de aproximadamente 1 mm por mês. A distalização dos molares é frequen-temente acompanhada por rotação distopalatina, inclinação distal e extrusão dos molares. A inclinação distal da coroa pode ser diminuída com o posicio-namento do tubo do molar mais para gengival, deslocando a força para mais próximo do centro de resistência.

13.15 / Distalização molar obtida por meio de aparelho Jones Jig.


Outro efeito desse aparelho é a perda de ancoragem dos dentes anterio-res, que parece ser mais intenso quando o segundo molar está presente. Esse efeito pode ser diminuído com a distalização prévia do segundo molar, asso-ciada à extração do terceiro molar. Após a distalização dos segundos molares realiza-se a contenção com uma barra palatina ou um botão de Nance. Os idealizadores do aparelho sugerem que a perda de ancoragem está associa-da ao emprego de forças excessivas. Jones e White22 relataram ainda que em pacientes que utilizavam aparelho fixo durante a distalização, a inclinação para vestibular dos dentes anteriores foi maior devido ao nivelamento inicial dos arcos. Portanto, recomenda-se a instalação do aparelho fixo após a ins-talação da ancoragem dos molares superiores, para a manutenção do espa-ço conseguido com a distalização.

Gianelly e colaboradores23 recomendam o uso de elásticos de Classe II, associado à placa labioativa (PLA), caso o trespasse horizontal aumente mais de 2 mm a cada consulta.

Outra alteração observada, decorrente do uso desse aparelho, é a rotação horária da mandíbula em torno de 1°, com associação do aumento da AFAI e diminuição da sobremordida, que ocorreram devido à extrusão e à distaliza-ção do molar superior. Esses efeitos confirmam a contraindicação do uso desse aparelho em pacientes com padrão extremamente vertical.

Esse aparelho não provoca alterações esqueléticas, de tal modo que as mudanças na convexidade facial são limitadas à remodelação alveolar anterior. Portanto, embora exista uma suave rotação da mandíbula no sentido horário, os efeitos do aparelho Jones Jig são dentoalveolares e não esqueléticos.

Segundo Patel e colaboradores,24 esse aparelho provocou uma movi-mentação distal linear e angular, assim como a intrusão dos segundos e primeiros molares superiores no sentido vertical. Também confirmaram-se efeitos indesejáveis, como a perda de ancoragem refletida em mesializa-ção, extrusão e angulação mesial dos segundos pré-molares, a protrusão dos incisivos superiores e o aumento do trespasse vertical e horizontal. Certas movimentações dentárias promovem significativas alterações es-queléticas de estruturas localizadas a distância, ou seja, observou-se extru-são significativa dos segundos pré-molares superiores, o que resultou em rotação mandibular, aumento significativo da altura facial anteroinferior e protrusão do lábio inferior (Fig. 13.16).


13.16 A / Relação de Classe II molar corrigida com o auxílio de aparelho Jones Jig.


13.16 B / Na sequência, colocação de aparelho fixo completo para finalização do caso clí-nico em oclusão normal.


Distal Jet

O aparelho Distal Jet foi desenvolvido por Carano e Testa,25 em 1996, e segundo eles seria capaz de distalizar os molares de corpo, sem necessitar da cooperação do paciente, pois seu sistema de forças está mais próximo ao centro de resistência dos molares. Os autores afirmaram que a distalização ocorrera sem inclinação ou rotação dos molares e que a unidade de ancora-gem anterior permaneceu estável durante a distalização.


O aparelho utiliza uma unidade de ancoragem representada por um botão de Nance modificado, fixado nos primeiros ou segundos pré-molares por um conector palatino. O botão de acrílico demarca o contorno distal da papila incisiva, porém sem tocá-la. Em seu contorno lateral, passa paralelo aos tu-bos telescópicos, e posteriormente limita-se às superfícies distais dos segun-dos pré-molares. O interior do botão de Nance modificado contém um conec-tor transpalatino que emerge bilateralmente do acrílico, na região mesiodistal da coroa dos caninos, onde é dobrado no sentido posterior, até atingir os dentes de ancoragem, que podem ser soldados às bandas ou colados.

O aparelho é composto por tubo telescópico (0,036” de diâmetro interno), baioneta molar, mola de níquel-titânio, anel de ativação, stop distal e chave sextavada. Os tubos telescópicos são inseridos no acrílico, numa altura pró-xima ao centro de resistência dos molares superiores, com uma divergência posterior de no máximo 5° com a linha de oclusão, para se evitar contração ou expansão da distância intermolar. Em vista sagital, os tubos devem estar paralelos ao plano oclusal, para evitar componentes extrusivos ou intrusivos. No interior do tubo é posicionada a baioneta molar, enquanto externamente corre o anel de ativação e a mola de níquel-titânio (Fig. 13.17).

A baioneta molar, ao sair do tubo, forma um ângulo de 90°, sendo inserida no tubo lingual do primeiro molar. Sobre a baioneta é colocado o stop distal, evitando que a mola, quando comprimida, levante o braço vertical da baioneta.

13.17 / Aparelho Distal Jet.


Ativação

Os componentes do aparelho Distal Jet, fabricados pela American Ortho-dontics®, acompanham dois pares de molas de níquel-titânio com forças de 180 g (utilizadas na dentadura mista) e 240 g (utilizadas quando os segundos molares estiverem irrompidos).

Ativam-se as molas, comprimindo-as por completo e amarra-se uma liga-dura de aço, da extensão posterior do fio da baioneta até a porção mesial do anel de ativação, o que possibilita a instalação do aparelho como um compo-nente único. A reativação pode ser realizada a cada mês, até que se consiga uma sobrecorreção de 2 mm na relação molar.

Após a distalização, o aparelho é transformado em um botão de Nance passivo pela secção do fio conector transpalatino e remoção das bandas dos pré-molares. As molas de ativação devem ser removidas; quando estão total-mente descomprimidas, podem ser mantidas.

O travamento do aparelho é realizado posicionando o anel de ativação entre a baioneta e o tubo telescópico. Outra opção consiste na colocação de resina fotopolimerizável ao redor da mola, sobre a dobra distal da baioneta e sobre o anel de ativação, melhorando a imobilização do fio baioneta no tubo telescópico. O aparelho transformado em botão de Nance passivo é recimen-tado e, posteriormente, o acrílico é ajustado, para não exercer pressão exces-siva no palato.

Efeitos

Como os outros aparelhos distalizadores, o Distal Jet promove a distaliza-ção dos molares, porém com grande perda de ancoragem anterior, refletida no aumento do trespasse horizontal e no maior apinhamento do segmento dentá-rio anterior. No entanto, a inclinação para a distal da coroa do primeiro molar tem sido descrita como sendo menor em relação aos outros distalizadores.

Uma variável importante a ser considerada, no que diz respeito à inclina-ção distal da coroa do molar, consiste na presença do segundo molar perma-nente. Quando o segundo molar encontra-se irrompido por completo, a quan-tidade de inclinação para distal é menor em relação aos que não apresentam esses dentes na cavidade bucal. Esta variação na inclinação ocorre porque, se o germe do segundo molar encontra-se acima do centro de resistência do primeiro molar, ele atua como fulcro de rotação, potencializando a tendência de rotação do primeiro molar.

Indicações e limitações dos aparelhos distalizadores intrabucais

Independentemente do desenho do aparelho escolhido para a distaliza-ção de molares superiores, as indicações de uso desses aparelhos apresen-tam as mesmas características. Desse modo, a seleção do aparelho depende da habilidade e do conhecimento do profissional.


Indicações

• Relação molar de Classe II dental, sem envolvimento das bases apicais;

• Altura facial normal ou diminuída;

• Comprimento de arco deficiente devido à perda precoce dos molares decíduos;

• Distalizações unilaterais;

• Pacientes não colaboradores com o uso do AEB;

• Relação molar de até meia Classe II; nesse caso, a perda de ancora-gem, a inclinação distal do molar e, consequentemente, o espaço con-seguido podem ser mais bem controlados.

Contraindicações

• Classe II com deficiência mandibular;

• Altura facial aumentada e mordida aberta esquelética;

• Molares superiores inclinados distalmente;

• Relação molar com mais de meia Classe II;

• Casos com grande apinhamento anterossuperior.

Vantagens

O uso de distalizadores intrabucais apresenta como principais vantagens:

• A estética mais favorável em relação ao AEB;

• A não dependência da colaboração do paciente;

• A previsão de tempo de tratamento durante a distalização, de acordo com o aparelho escolhido e a força aplicada.

Limitações

Do ponto de vista mecânico, os distalizadores intrabucais apresentam algumas limitações importantes:

• Inclinação para distal das coroas dos molares;

• Ausência de movimento de corpo dos molares, pela resistência das raízes à distalização;

• Perda de ancoragem, representada pela mesialização dos pré-mola-res e vestibularização dos dentes anteriores, causando aumento do trespasse horizontal;

• Aumento do apinhamento dental do segmento anterior;

• Necessidade de colaboração do paciente na segunda fase do trata-mento, durante a retração anterior com a utilização de AEB e elásti-cos de Classe II.


Estabilização dos molares após a distalização

Após a distalização, os molares apresentam alta tendência à mesializa-ção, retornando à posição inicial, principalmente quando os segundos mola-res estão irrompidos. Para evitar essa recidiva, é necessário estabilizar os molares antes do início da mecânica de distalização dos pré-molares.

A estabilização dos molares pode ser realizada de diferentes maneiras: com ancoragem extrabucal, botão de Nance, barra palatina ou uma placa de Hawley modificada com grampos auxiliares e resina no espaço obtido, po-dendo os aparelhos ser utilizados isolados ou associados.

O uso da ancoragem extrabucal é recomendado, pois pode promover a verticalização das raízes, sugerindo-se a associação a outro tipo de aparelho para reforçar a ancoragem. Essa associação pode ser realizada com uma placa de Hawley modificada, por um período de 30 dias. No entanto, a anco-ragem depende completamente da colaboração do paciente e pode compro-meter o resultado do tratamento ou mesmo não ser aceita por ele.

A fim de evitar a necessidade de colaboração do paciente, sugere-se o uso do botão de Nance, que é uma ancoragem fixa que também pode ser associada à ancoragem extrabucal. Uma escolha, em casos que necessita de ancoragem maior, refere-se ao uso de barra palatina dupla – uma apoiada no primeiro e a outra no segundo molar –, que também pode ser associada ao AEB. Mais uma opção consiste no uso de mini-implantes, que representam uma ancoragem eficiente sem o movimento recíproco de mesialização dos molares durante a mecânica de retração.

Durante a fase de retração, em casos com apinhamento, podem ser em-pregados arcos de nivelamento com alça em forma de ômega, na mesial do tubo do molar, para manter a ancoragem durante a dissipação do apinhamen-to. A retração pode ainda ser auxiliada com o uso de elásticos de Classe II, que liberam força no sentido anteroposterior e colaboram com o correto po-sicionamento dos pré-molares e caninos.

Após o posicionamento dos caninos em relação de Classe I, procede-se à retração convencional do segmento anterior.

A escolha do tratamento compensatório da Classe II depende da gravida-de dessa maloclusão. Entre as estratégias para esse tratamento encon-tram-se as extrações dentais, os elásticos intermaxilares e as alterações nas posições dentárias, como a vestibularização dos incisivos inferiores e a verticalização dos incisivos superiores, realizada por meio de braquetes es-pecíficos ou aparelhos de protração mandibular fixos.


TRATAMENTO COM EXTRAÇÕES DENTAIS

A extração de pré-molares superiores representa uma opção com resulta-dos bastante satisfatórios para o tratamento compensatório da Classe II, indicada quando a relação de Classe II encontra-se na metade do processo ou completa. Nos tratamentos realizados com extrações de pré-molares su-periores, a relação molar continua em Classe II, porém os caninos e pré-mo-lares terminam em relação de Classe I e o trespasse horizontal é corrigido durante a retração anterior.

No entanto, a complexidade da maloclusão de Classe II não permite que todo tratamento limite-se às extrações no arco superior. É preciso considerar características faciais e oclusais que nos levarão a decidir quantos e quais dentes serão extraídos na compensação da Classe II.

Ao avaliar a face, deve-se observar a protrusão de tecido mole, associa-da ou não à ausência de selamento labial, características que tornam o perfil convexo e esteticamente desagradável. Porém, o paciente precisa ser ques-tionado quanto à sua queixa principal, pois o descontentamento com o perfil vai ajudar na decisão em relação às extrações. A protrusão cefalométrica dos incisivos, sem reflexo negativo na face, não deve, de acordo com os conceitos ortodônticos contemporâneos, motivar as extrações dentais. Outro item a ser conferido é o apinhamento acentuado: não sendo possível obter espaço no sentido sagital ou transversal para o alinhamento dos arcos, a extração tor-na-se a melhor opção.

A extração de dois pré-molares superiores, comumente realizada para o tratamento da Classe II, está indicada para casos com apinhamentos ine-xistentes ou suaves no arco inferior, associados à protrusão do arco dental superior e do lábio superior. Nesses casos, a finalização ocorrerá com os molares em relação de Classe II e os pré-molares e caninos em Classe I. A posição inicial dos molares deve sempre ser considerada para uma correta escolha da ancoragem dos molares superiores. Quando o molar superior já está com a chave de Classe II completa, a ancoragem deve ser extrema-mente eficiente, impedindo qualquer possibilidade de mesialização do mo-lar. Entre os dispositivos utilizados para ancoragem está o AEB, a barra palatina e o botão de Nance, porém, atualmente os mini-implantes repre-sentam a opção mais efetiva. No caso em que a relação dos molares não está em completa Classe II, permite-se a mesialização dos molares até que eles se encaixem em Classe II completa, procedimento conhecido como per-da de ancoragem (Fig. 13.18).


13.18 A / Tratamento compensatório de Classe II com a extração de segundos pré-molares superiores. Notar que os espaços das extrações foram temporariamente preenchidos por den-tes provisórios em resina.


13.18 B / Finalização do caso anteriormente apresentado, exibindo a mesialização dos molares superiores e sem encaixe em Classe II completa.


No caso de Classe II com apinhamento suave a moderado no arco infe-rior, associado à protrusão do arco dentário superior, indica-se a extração em ambos os arcos, sendo recomendada extração dos primeiros pré-mola-res superiores e dos segundos pré-molares inferiores. Esse protocolo pos-sibilita a mesialização dos molares inferiores e facilita a relação de Classe I entre os arcos.

Na fase de diagnóstico, o profissional deve ainda voltar a sua atenção para as linhas médias dentárias em relação ao plano sagital mediano. Pacien-tes com maloclusão de Classe II, subdivisão, apresentam relação de Classe I de um lado e de Classe II do lado oposto. Alguns estudos, como os menciona-dos no Capítulo 11, mostram que esta maloclusão resulta principalmente de uma assimetria na posição dos molares inferiores, na qual estes se apresen-tam em uma posição mais distal, no lado da Classe II, sendo o componente dentoalveolar o que mais contribui para a relação anteroposterior assimétri-ca. Como consequência disso, a linha média dentária inferior estaria desviada para o lado da Classe II em relação ao plano sagital mediano. Uma diferença secundária desta maloclusão consiste na posição mais mesial do primeiro molar superior no lado da Classe II, ou seja, existe um desvio da linha média dentária superior em relação ao plano sagital mediano e uma coincidência da linha média dentária inferior.

Baseados nos componentes envolvidos nesse tipo de maloclusão, algu-mas opções terapêuticas têm sido estudadas para sua correção. Nos casos de desvio de linha média superior, os melhores resultados são proporciona-dos pela extração de apenas um pré-molar superior do lado da Classe II ou pela distalização unilateral. Quando o desvio da linha média for inferior, uma das melhores opções de tratamento consiste na extração de dois pré-mola-res superiores e de um pré-molar inferior do lado da Classe I, desde que o perfil do paciente permita certa retração dos incisivos superiores e inferiores.

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correção da relação 13 sagital entre os arcos...

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