controle da dtm no planejamento de reabilitaÇÃo...

Revista Odontológica de Araçatuba, v.39, n.2, p. 29-36, Maio/Agosto, 2018 29

CONTROLE DA DTM NO PLANEJAMENTO DE REABILITAÇÃOBUCAL: RELATO DE CASO

TMD CONTROL IN THE ORAL REHABILITATION: CASE REPORT

Janete Sayuri Takeshita1

Isabela Caroline de Sousa Ervolino1

Daisilene Baena Castillo2

RESUMOA disfunção temporomandibular (DTM) é definida como uma disfunção de origem multifatorialque acomete os músculos mastigatórios, ATM e as estruturas associadas. Casos dereabilitação oral em pacientes com disfunção são cada vez mais frequentes nas clínicasodontológicas, exigindo assim, meios criteriosos de diagnostico, planejamento e tratamento.Entretanto, a maioria dos casos requer tratamentos complexos que demandam umacondição fisiológica adequada e um custo relativamente alto para a realidade dessespacientes. Este trabalho se propõe através de um caso clinico apresentar e discutir asetapas clinicas de diagnostico, planejamento e execução de reabilitação protética emparticipante com DTM e alteração da dimensão vertical de oclusão. Foi proposto umtratamento visando melhorar a qualidade de vida da paciente com a devolução da funçãomastigatória, estética, fonética e harmonia facial através de um método conservador,reversível e de baixo custo. Após o controle da DTM, optou-se pela instalação de umaprótese parcial removível não convencional retidas com attachment Ball e suportadas porremanescentes dentários que receberam copings curtos. Anteriormente à instalação daprótese definitiva, adotamos o uso de PPRs provisórias para que se verificasse a adaptaçãoda DVO previamente à reabilitação permanente. Ao final do tratamento a pacientedemonstrou-se satisfeita com os resultados que devolveu a condição de normalidade aosistema estomatognático. Em decorrência disso, percebemos que o uso de PPR provisóriaé uma ótima opção nos casos em que há alteração da DVO e que o uso de PPR overlaydentosuportada atende as necessidades do usuário mostrando ser viável e efetiva.

UNITERMOS: Reabilitação Bucal, Dimensão Vertical de Oclusão, DisfunçãoTemporomandibular.

INTRODUÇÃOA disfunção temporomandibular (DTM) é

definida, como um conjunto de distúrbios que envolvemos músculos mastigatór ios, a art iculaçãotemporomandibular e as estruturas associadas. Ossinais e sintomas mais frequentes são dores na face,articulação temporomandibular (ATM) e/ou músculosmastigatórios, dores na cabeça e no ouvido. Em algunscasos a l imitação e/ou descoordenação demovimentos mandibulares e ruídos articulares tambémpodem estar presentes21.

Quanto à etiologia, a DTM tem origemmultifatorial, podendo ser provocada pelo estresse;parafunção; fatores que aumentam a hipermobilidadesistêmica; postura; trauma, macrotrauma emicrotrauma6. É sabido que existe uma associaçãoestatisticamente significativa entre a disfunçãotemporomandibular e alguns fatores oclusais, apesarde não existir uma definição exata de que essas

1. Graduanda em Odontologia pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul2. Professora da Faculdade de Odontologia, nas Disciplinas de Oclusão, Prótese Fixa e Clínica Integrada, Universidade Federal deMato Grosso do Sul

alterações influenciam diretamente no surgimento daDTM. Diante disso, esta situação não deve serignorada na hora de dar o diagnostico e escolher oplano de tratamento17, 9.

Devido à característica multifatorial não ocorrea compreensão exata da etiologia, todavia é possívelobter um bom controle da disfunção de formaconservadora, desde que o profissional consigaidentificar e diagnosticar a doença de forma correta14.

Um dos fatores a ser observado em pacientesportadores de DTM é a parafunção como, por exemplo,o bruxismo, que engloba o ato de ranger, atritar, batere apertar os dentes, podendo ocorrer tanto durante odia quanto no período noturno5. O bruxismo temetiologia de diversas naturezas e está relacionado como sistema nervoso central, fatorespsicossociocomportamentais e até fisiopatológicosque podem levar ao desgaste dentário do portador15.

Diante de um paciente com quadro de DTM


que apresente dor, o tratamento deve ser realizadoem duas fases. A primeira trata-se em aliviar a dorem si e a segunda, refere-se à terapia reabilitadoraque consiste em reparar ou reabilitar o sistemaestomatognático.

A termoterapia é um dos métodos maisutilizados em pacientes portadores de DTM, pois trazdiversos benefícios como o alivio da dor, redução datensão muscular, melhora das funções da mandíbulae aumento da abertura de boca12. As placas oclusaisou placas miorrelaxantes possuem o intuito depromover uma posição articular mais estávelortopedicamente, ocluir funcionalmente reorganizandoa atividade reflexa anormal e oferece proteção aosdentes e estruturas de suporte. Tem caráter reversívele, portanto exigem a colaboração do paciente22.

São diversas as formas de reabilitação oral empacientes com necessidades de recuperação dadimensão vertical de oclusão (DVO). No entanto,muitas vezes nos deparamos com pacientes que seencontram em uma situação extremamente complexado ponto de vista clinico e que não tem condiçõesfisiológicas adequadas ou mesmo financeiras para aexecução de um tratamento dito “ideal”.

Uma das escolhas de tratamento adotada pelosprofissionais em que se encontram diante de umquadro de reabilitação oral é o emprego de PrótesesParciais Removíveis, as quais apresentam um custorelativamente baixo além da sua reversibilidade esimplicidade3, 16.

O objetivo deste artigo é apresentar o casoclinico de uma paciente portadora de disfunçãotemporomandibular com necessidade de reabilitaçãocomplexa que encontrava-se com dor, limitação deabertura e, totalmente insatisfeita com sua condiçãobucal e por conta disso, apresentava baixa qualidadede vida.

RELATO DE CASOPaciente do sexo feminino de 43 anos

compareceu à polic línica da Faculdade deOdontologia da Universidade Federal de Mato Grossodo Sul, em busca de tratamento odontológico, comencaminhamento e laudo radiográfico solicitando aexodontia dos dentes 11, 16, 21, 22, 23, 32,41 e 42.Na tomada do histórico, foi constatado que foraminstaladas próteses fixas nos dentes anterioressuperiores, mas que fraturaram, e na arcada inferiora mesma fazia uso de uma Prótese Parcial Removível(Figura 1)

Na avaliação clínica, foi verificada projeção damandíbula em relação à maxila no momento daoclusão (Classe III de Angle) o que explicava a fraturadas coroas dos dentes superiores anteriores (Figura2). Os dentes remanescentes passaram por umaavaliação clínica onde foram examinados quanto àpresença de fratura, intrusão, extrusão, lesãoperiapical, reabsorção radicular, estabilidade dosdentes e a condição periodontal de todos (Figura 3).

Figura 1 – Vista frontal da paciente inicial

Figura 2 – Condição clínica inicial

Figura 3 – Radiografia panorâmica


Devido à queixa da paciente de fortes dores daface e l imitação de abertura, a mesma foiencaminhada para o tratamento da disfunçãotemporomandibular. Logo, passou por outra avaliaçãoclínica com preenchimento da ficha de DTM que tempor base o ResearchDiagnosticCriteria forTemporomandibularDisorders (RDC/TMD),mensuração de dor espontânea na escala visualanalógica (EVA) de 0 a 10 e palpação nos músculosda mastigação (temporal, masseter e pterigoideomedial) quantificando a sensibilidade dolorosa numaescala de 0, 1, 2 e 3 (sendo 0 a ausência da dor, 1dor leve,2 dor de intensidade média e 3 dor forte). Foisolicitada uma radiografia panorâmica da ATM, comintuito de avaliar a relação côndilo x fossa mandibular,quanto a condições morfológicas do osso eposicionamento.

Foi diagnosticada portadora de DTM do tipodor miofascial. Solicitamos que respondesse aoquestionário quanto à qualidade de vida - Oral HealthImpact. Profile14 (OHIP-14). A conduta terapêutica deescolha foi à de orientar a paciente a diminuir aintensidade de força aplicada ao fechar a mandíbula,vigiar-se quanto ao apertamento, termoterapia(compressa quente e úmida), durante 30 minutos nosmúsculos da mastigação, massagem com digluconatode dietilamônia e massagem tipo rastelo, três vezesao dia. Além disso, adotou-se o uso de dispositivointeroclusal (Figura 4). Após dois meses deacompanhamento terapêutico a paciente alegou quesua dor teve melhora de 90%.

Obtendo o controle da disfunçãotemporomandibular, seguimos para o planejamentoda cavidade oral.

Foi realizado um preparo do meio bucal ondeenvolveu procedimentos de raspagem e alisamentoradicular de todos os dentes, juntamente com umaprofilaxia, além das orientações dadas à pacientequanto à correta higienização. Seguimos para umaadequação do meio bucal, realizando procedimentosde dentística nos dentes 38, 48,15 que apresentavamlesão cariosa, exodontia dos dentes 41,31 e 11 que

estavam condenados por não terem suporte ósseo etratamento/retratamento endodôntico dos dentes queapresentavam uma lesão periapical ou falha no canaltratado (Figura 5).

Devido à ausência de alguns elementosdentários, inclusive posteriores, e a mesma ter ohábito do apertamento, houve alteração na dimensãovertical de oclusão (DVO), com o passar dos anos(Figura 6). Após análise das possibilidades para areabilitação oral da paciente com os modelosmontados no articulador semi-ajustável (ASA),propusemos um acréscimo de dois mm na DVO,promovendo à paciente uma relação oclusal Classe I.Devido à extrusão de alguns dentes, interferindo noalinhamento do plano oclusal, foi feito desgasteseletivo nos mesmos, restabelecendo assim a Curvade Spee.

Figura 4 – Instalação da placa miorrelaxante

Figura 5 – Aspecto clínico após adequação do meio bucal

Figura 6 – Perfil do paciente


Com intuito de avaliar a adaptação e aprovaçãodo sistema neuromuscular da paciente, foiconfeccionada prótese de transição (prótese parcialacrílica) como provisória para ambos os arcos (Figura7). Uma nova panorâmica da ATM foi solicitada a fimde verificar se o côndilo estava numa posição deconforto, com o aumento da DVO, onde foi constatadoque estava dentro do padrão de normalidade. Vistoque tanto o sistema mastigatório quanto a própriapaciente responderam positivamente a essa novacondição, seguimos com o planejamento (Figuras8,9).

Os quatros dentes anteriores superiores foramdesobturados e preparados para receberem copingscurtos nos elementos 21 e 22 (proteção das raízescom tampas metálicas) e encaixes bola, nos dentes13 e 23 (para viabilizar a retenção da PPR superior naregião anterior) (Figura 10). Assim, foi possívelvestibularizar o posicionamento dos dentes,condicionando à paciente e ficar Classe I. Os demaisdentes posteriores e os inferiores foram preparadosseguindo o protocolo de preparo para a PPR.

Após a instalação das próteses, foramverificados os parâmetros relacionados à oclusão,assentamento, estética e conforto do usuário e,reforçado as orientações quanto à higiene oral, corretainserção e remoção, além da manutenção e limpezadas mesmas (Figura 11, 12).

Figura 7 – instalação da Prótese Parcial Acrílica provisóriasuperior e inferior

Figura 8 – Vista frontal da paciente após instalação das PPAs

Figura 9 – Perfil da paciente após instalação das PPAs

Figura 10 – Copings curtos e encaixe bola


Acompanhamos a paciente por mais três mesese a mesma relatou excelente adaptação à novacondição e mostrou-se satisfeita com os resultadosda reabilitação (Figura 13,14). Com base na tomografiade boca fechada que foi solicitada, verificamosnormalidade óssea do processo condilar, da fossacondilar e da eminência articular bilateralmente após ainstalação das próteses (Figura 15,16). Tambémsolicitamos que respondesse outro questionárioOHIP14, para avaliação da sua qualidade de vida apóso tratamento reabilitador e com a DTM controlada.

Figura 11 – Prótese Parcial Removível superior e inferior

Figura 12 – Porção fêmea do encaixe bola

Figura 13 – Perfil da paciente após instalação das PPRs

Figura 14 – Vista frontal da paciente após instalação das PPRs

Figura 15 – Imagem da tomografia da ATM direita, após areabilitação

Figura 16 – Imagem da tomografia da ATM esquerda, após areabilitação


DISCUSSÃOQuando estamos diante de um caso em que o

paciente é portador de DTM e requer uma reabilitaçãooral complexa, é imprescindível o seu corretodiagnostico e posterior controle para garantir osucesso do tratamento. Dessa forma, a abordagemdeve ser realizada em duas fases que vão consistirno controle da DTM, para somente então dar início àreabilitação oral6.

Para controlar a sintomatologia dolorosa daDTM, a termoterapia é uma das técnicas maisempregadas e consiste na aplicação de calor úmidonas regiões facial e cervical com duração media de20 a 30 minutos e frequência mínima de uma vez aodia. Como resultado, obtemos o alivio da dor, reduçãoda tensão muscular, melhora das funções damandíbula e aumento da abertura de boca12. Nopresente caso clinico, associamos tal técnica àmassagem com digluconato de dietilamônia,massagem tipo rastelo e exercícios mandibularesque, segundo a paciente promoveu uma melhorasignificativa do quadro de dor.

Os movimentos mandibulares são orientadospelo Sistema Nervoso Central11. Várias estruturasestão envolvidas durante o movimento mandibular, esendo a DTM de caráter multifatorial, no tratamentoreabilitador faz-se necessário promover condições denormalidade para todas as estruturas envolvidas, afim de que não se tenha resultados desagradáveis.

Contatos inadequados forçam a mandíbula arealizar movimentos mínimos a fim de obter melhorposição, visto que os dentes e côndilos têm umarelação fixa no mesmo osso. Isso pode gerarcomprometimento na biomecânica da mastigação, eassim promover o surgimento de sinais e sintomasde DTM. Portanto após o controle dos sintomas daDTM, com auxílio de placas interoclusais, buscamosuma DVO que trouxesse conforto à paciente e atravésda panorâmica da ATM, foi possível verificar que oscôndilos estavam bem posicionados.

Quando se tem uma alteração na DVO, éinteressante a instalação de uma PPR provisóriacomo proposta de tratamento inicial2, 7,9, 10, 13,18, 23.Essa alternativa permite uma adaptação progressivado usuário à nova condição na medida em quecontribuem para a recuperação das funções orais,restabelece a relação intermaxilar, favorece aestética, fonética e função mastigatória, além depropiciar uma previsibilidade do tratamento. Talafirmativa pode ser observada no presente trabalho,pois a paciente adquiriu uma adequação gradativa ànova condição do sistema estomatognático.

A manutenção de raízes é uma opção viávelque preserva o osso alv eolar, v iabil iza apropriocepção conferindo maior controlemastigatório, prevenção da sobrecarga e dão suporteà prótese. Além disso, tem aspecto positivo em fatorespsicológicos por afastar o sentimento de edentulismototal19.

Uma opção de PPR modificada retidas comencaixes extracoronários é o attachmentball. Elespermitem a preservação de tecidos moles24 e duros efornece maior estabilidade em relação aos gramposconvencionais da PPR. Quanto às vantagens osrequisitos estéticos são plenamente atingidos pelaeliminação dos grampos convencionais, obtém umabiomecânica favorável com ponto de transmissão deforça do dente suporte para uma região mais cervical,quando comparado aos grampos convencionais20.

Vale ressaltar que, muitas vezes quando setrata em reabilitar um paciente, estamos diante nãoapenas de um problema funcional, estético, mastambém emocional e psicológico. Alguns autoresmensuraram o impacto da saúde bucal na qualidadede vida dos pacientes, aplicando-se um questionárioOHIP-141,4. Com a aplicação deste questionário foipossível perceber a insatisfação da participantequanto a sua estética e função mastigatória, além dafalta de prazer em viver. A paciente atestou termelhorado sua vida em aproximadamente 60% apóso processo de reabilitação bucal, principalmente emrelação à incapacidade social e limitação funcional.Há uma relação direta entre a condição bucal com obem-estar dos pacientes.

CONCLUSÃOO tratamento reabilitador no paciente portador

de DTM, é de suma importância que, primeiramentese controle a sintomatologia dolorosa e se restabeleçaa situação de conforto para o SistemaEstomatognático, para na sequencia realizar a parteprotética, com intuito de ter perspectiva delongevidade no resultado obtido, com qualidade devida para o paciente.

TMD CONTROL IN THE ORAL REHABILITATION:CASE REPORT

ABSTRACT:The temporomandibular disorder (TMD) is

defined as a disorder with multifactorial origin whichaffect masticatory muscles, the TMJ and other relatedstructures. Oral rehabilitation cases in patients withthe disorder are increasingly more frequent in thedental office, requiring careful diagnosis, planningand treatment. However, most cases require complextreatments that demand a proper physiologicalcondition and a relatively high cost for these patient’sreality. This paper proposes, through a clinical case,to present and discuss the clinical stages of diagnosis,planning and execution of a prosthetic rehabilitationin participants with severe parafunction and loss ofvertical dimension of occlusion. A treatment wasproposed aiming an improvement in the quality of lifeof the patient and the reestablishment of themasticatory, aesthetic, phonetic and facial harmonyfunction through a conservative, reversible and lowcost method. Therefore, it was decided the placement


of an unconventional removable partial dentureretained with an attachment ball and supported bydental remnants that receive short copings. Prior tothe definitive denture installation, it was adopted theuse of temporaryRPDsin order to reestablish theVDOpreviously to thepermanent rehabilitation. At theend of the treatment, the patient was satisfied withthe results that returned the normality condition tothe stomatognatic system. As a result, it was observedthat the use of the temporary RPDis a great option incases where there is an alteration of the VDO andthat the use of tooth-supported overlay RPD attendsthe user’s needs by being feasible and effective.

UNITERMS: Oral Rehabilitation, Occlusal VerticalDimension, Temporomandibular Disorders

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JANETE SAYURI TAKESHITARua Afonso pena, numero 2000, bloco 01, apto 13,

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