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Controlando a infecção.Sobrevivendo à sepse.

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde

(Proadi-SUS)

CONTROLANDO A INFECÇÃO, SOBREVIVENDO À SEPSE

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Ministério da SaúdeSociedade Beneficente Israelita Brasileira

Hospital Albert EinsteinInstituto Latino Americano de Sepse

CONTROLANDO A INFECÇÃO,

SOBREVIVENDO A SEPSEManual de abordagem inicial da sepse grave

e choque séptico

São Paulo

2012

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©2012 Ministério da Saúde, SUS, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein, Instituto Latino Americano de Sepse.Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

Tiragem: 1ª edição – 2012 – 1.000 exemplares

Elaboração:MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Atenção à SaúdeEsplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício-Sede, 8º andarCEP: 70058-900 Brasília/DF – Brasilhttp://www.saude.gov.br

SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT EINSTEINHospital Israelita Albert EinsteinAv. Albert Einstein, 627 – Morumbi – São Paulo / SP – 05651-901www.einstein.br

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE – ILASCondomínio Edifício Paulista OfficesRua Pedro Toledo, 980 - conj. 94Vila Clementino - SPCEP: 04039-002

Organizadores:Eliézer SilvaFlavia Ribeiro MachadoMurillo Santucci Cesar de AssunçãoReinaldo SalomãoThiago Correia Domingos

Ficha Catalográfica

ISBN: 978-85-65053-02-0TÍTULO: Controlando a infecção, sobrevivendo a SEPSE: manual de abordagem inicial da sepse grave e choque sépticoAUTOR: Instituto Latino Americano de SepseAUTOR: Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert EinsteinAUTOR: Ministério da SaúdeORGANIZADOR: Eliézer Silva et al EDIÇÃO: 1ANO DE EDIÇÃO: 2012LOCAL DE EDIÇÃO: SÂO PAULOTIPO DE SUPORTE: PAPELPÁGINAS: 60EDITORA: Hospital Israelita Albert Einstein

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ÍNDICE1 CONCEITOS Pág. 06

1.1 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica Pág. 06

1.2 Sepse Pág. 06

1.3 Sepse grave Pág. 07

1.4 Choque séptico Pág. 08

1.5 Os pacotes de tratamento da Sepse (BUNDLES) Pág. 08

2 HEMOCULTURAS E OUTRAS CULTURAS Pág. 11

3 ANTIBIOTICOTERAPIA Pág. 18

3.1 Antibiótico da primeira hora Pág. 18

3.2 Doses Pág. 22

3.3 Reavaliação em 48 a 72 horas Pág. 23

3.4 Duração da antibioticoterapia Pág. 24

3.5 Utilização de diretrizes e protocolos Pág. 26

4 LACTATO SéRICO Pág. 28

5 REPOSIÇÃO VOLêMICA Pág. 30

6 TERAPIA gUIADA POR METAS Pág. 34

6.1 Pressão venosa central Pág. 36

6.2 Saturação venosa central (SvcO2) e mista (SvO2) de oxigênio Pág. 40

6.3 Vasopressores Pág. 42

6.4 Clareamento do lactato Pág. 43

7 IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL gERENCIADO Pág. 48

7.1 Fase 1 Pág. 48

7.2 Fase 2 Pág. 55

7.3 Fase 3 Pág. 58

1. CONCEITOS Os conceitos a seguir descritos são baseados no consenso entre a Society of Critical Care Medicine e a European Society of Intensive Care Medicine (1).

1.1 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)

Trata-se de um conjunto de sinais e sintomas que traduz a reação do organismo à presença da infecção. A presença de dois ou mais dos seguintes critérios definem SIRS:

1.2 Sepse

Todo paciente que apresente pelo menos dois sinais e sintomas descritos acima (SIRS) secundários a um processo infeccioso é considerado como séptico. Há outras situações como trauma, pancreatite e grandes queimaduras que podem desencadear SIRS. No entanto, sepse só é diagnosticada quando SIRS for secundária à infecção.

• Temperatura > 38ºC ou < 36ºC;

• Frequência cardíaca > 90 bpm;

• Frequência respiratória > 20 movimentos/ minutos (alternativamente PaCO2< 32 mmHg ou paciente sob ventilação mecânica);

• Número de leucócitos no sangue periférico > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou, ainda, presença de >10% de formas jovens (bastões).

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1.3 Sepse grave

É a evolução da doença manifestada quando o paciente séptico desenvolve qualquer disfunção orgânica induzida, obrigatoriamente, pela própria sepse.

As principais disfunções orgânicas são:

1. Cardiovascular – hipotensão arterial (Pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg ou pressão arterial média < 70 mmHg)2. Respiratória - lesão pulmonar aguda levando à hipoxemia • Com relação PaO2/FiO2< 3003. Renal - oligúria e/ou creatinina elevada • Diurese < 0,5 mL/kg/hora por pelo menos 2 horas, mesmo após ressuscitação volêmica ou • Creatinina > 2 mg/dL4. Hepática - hiperbilirrubinemia direta • Bilirrubina total > 2 mg/dL ou 35 mmol/L • Alterações da coagulação - INR > 1,5 ou TTPa> 60s5. Hematológica – plaquetopenia • Plaquetas < 100.000/mm³ ou queda de 50% ou mais nas últimas 72 horas6. Sistema nervoso central - encefalopatia – alteração do estado mental • Agitação psicomotora, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, delirium7. Metabólica (hiperlactatemia) • pH < 7,30 ou excesso de base < -5 mEq/L com lactato plasmático > 1,5 vez o normal

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1.4 Choque séptico

Situação em que o paciente com quadro de sepse grave desenvolve hipotensão arterial refratária à reposição volêmica, necessitando de drogas vasopressoras para estabilizar a pressão arterial.

É importante que os profissionais de saúde considerem a hipótese de sepse, para tanto os conceitos acima descritos precisam estar incorporados ao conhecimento. Em recente publicação, Assuncao et al demonstraram que a capacidade de reconhecimento de sepse grave não é satisfatória. Apenas 56,7 % dos médicos foram capazes de reconhecer o conceito de sepse grave, sendo que, aqueles com maior capacidade de reconhecimento eram intensivistas (2).

Deve-se ressaltar que a sepse é uma síndrome que pode atingir pacientes de qualquer especialidade, desde pacientes oftalmológicos até pacientes cirúrgicos de grande porte. Isto caracteriza a sepse como uma doença de todos. Em todo o mundo a ela se associa alta mortalidade. Especificamente no Brasil ela é ainda mais elevada (3-5).

1.5 Os pacotes de tratamento da Sepse (BUNDLES) Pacote é um termo que define um conjunto de intervenções relacionadas a uma única doença. Quando essas intervenções são executadas conjuntamente, produzem melhores resultados do que quando implantadas em separado. Cada elemento que compõe o pacote tem origem na melhor evidência científica disponível (medicina baseada em evidências). Portanto, com tal embasamento científico, a implementação desse conjunto de intervenções deve ser aceita como a melhor prática. A Surviving Sepsis Campaign desenvolveu pacotes revisados periodicamente pela equipe de especialistas em medicina intensiva que compõe o comitê dirigente da campanha (6).

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A concepção e utilização desses pacotes ocorrem da seguinte forma:

1. identifica-se um conjunto de quatro a seis intervenções baseadas em evidências que possam ser aplicadas a um grupo de pessoas com a mesma doença. Nesse caso, o foco se encontra nos pacientes com sepse abordados no pronto socorro (PS), nas enfermarias e aqueles admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI);

2. desenvolve-se um apelo à equipe assistencial no sentido de motivá-la a oferecer a esse grupo de pacientes os pacotes, sempre que estiverem indicados;

3. reavalia-se constante e sistematicamente o processo, no sentido de garantir que todos os elementos do pacote estejam sendo implantados;

4. mede-se, e de forma contínua, a eficácia do sistema, por meio de desfechos importantes como mortalidade. Além disso, verifica-se a adesão global a todos os itens do pacote. Evidências científicas mostram que a aplicação dessa metodologia (pacotes) reduz a mortalidade em pacientes com sepse grave. A meta no momento é motivar as pessoas para que efetivamente apliquem essas intervenções aos pacientes sépticos, sempre que pertinentes.

Vários estudos têm demonstrado que a implantação dos pacotes diminui de forma significativa a mortalidade (7-10) e que a rapidez na identificação destes pacientes, bem como a pronta intervenção, são atitudes que devem ser almejadas na abordagem desta população de pacientes graves.

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QUADRO 1.1 PACOTE

Reconhecimento precoce

Foco infeccioso presumido ou confirmado associado a pelo menos dois sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica

Lactato Colher lactato em todo os pacientes com suspeita de sepse grave

HemoculturasColetar pelo menos dois pares de hemoculturas antes do início da antibioticoterapia em todos os pacientes com sepse grave.

AntibióticoIniciar antibióticos de amplo espectro, considerando-se o foco de infecção e os agentes mais prováveis, o mais rapidamente possível e idealmente dentro de uma hora do diagnóstico da sepse grave.

Volume/vasopressorEm pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal OU hipotensos, infundir 30 ml/kg peso de cristaloides. Usar vasopressores naqueles que não ficarem normotensos após a reposição volêmica inicial.

Pressão venosa central

Em pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial acima de 65 mmHg, passar cateter central e usar estratégias para obter pressão venosa central entre 8-12 mmHg para pacientes em ventilação espontânea ou 12-15 mmHg para pacientes em ventilação mecânica.

Saturação venosa central de oxigênio

Em pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal ou que necessitaram vasopressores, utilizar estratégias para obter saturação venosa central acima de 70%.

Pacote de 6 horas – Abordagem inicial

A precocidade no atendimento ao paciente séptico é fundamental para o sucesso no desfecho clínico. Assim como em outras doenças, como infarto agudo do miocárdio,acidente vascular cerebral, parada cardíaca e trauma, a eficácia do tratamento da sepse também depende do tempo. Para isso é importante ter os conceitos sobre sepsegrave e disfunções orgânicas sedimentados para considerar a doença e iniciar precocemente a abordagem dessa população de pacientes graves.

O atendimento inicial de pacientes com sepse grave ou choque séptico começa a partir da suspeita clínica, medidas iniciais devem ser instituídas o mais rápido possível, buscando contemplar todas as recomendações dentro das primeiras 6 horas de atendimento (Quadro 1.1). A sequência apresentada aqui obedece à lógica de atendimento baseada em prioridades e nas intervenções diagnósticas/terapêuticas tempo-dependentes.

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REFERêNCIAS 1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6):1644-55.2. Assunção M, Akamine N, Cardoso GS, Mello PVC, Teles JMM, Nunes ALB, et al. Survey on physicians’ knowledge of sepsis: Do they recognize it promptly? J Crit Care. 2010:1-8.3. Silva E, Pedro MdA, Sogayar ACB, Mohovic T, Silva CLdO, Janiszewski M, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care. 2004;8(4):R251-60.4. Sogayar AMC, Machado FR, Rea-Neto A, Dornas A, Grion CMC, Lobo SMA, et al. A multicentre, prospective study to evaluate costs of septic patients in Brazilian intensive care units. PharmacoEconomics. 2008;26(5):425-34.5. Beale R, Reinhart K, Brunkhorst FM, Dobb G, Levy M, Martin G, et al. Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS): Lessons from an International Sepsis Registry. Infection. 2009:1-11.6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008;34(1):17-60.7. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, et al. Effectiveness of Treatments for Severe Sepsis: A Prospective, Multicenter, Observational Study. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(9):861-6.8. Westphal GA, Koenig A, Filho MC, Feijó J, de Oliveira LT, Nunes F, et al. Reduced mortality after the implementation of a protocol for the early detection of severe sepsis. J Crit Care. 2011;26(1):76-81.9. Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care. 2005;9(6):R764-70.10. A.G. de Sousa CJFJ, G.P.D. Santos, C.R. Laselva, J. Polessi, L.F. Lisboa, N Akamine, and E Silva. The impact of each action in the Surviving Sepsis Campaign measures on hospital mortality of patients with severe sepsis/septic shock. Einstein (São Paulo). 2008; 6(3):323 - 7.

2. HEMOCULTURAS E OUTRAS CULTURAS

Deve-se colher amostras de sangue e outros materiais pertinentes para exame microbiológico e culturas antes da administração de antibióticos, desde que não hajaatraso significativo da administração dos antibióticos, ou seja, o tempo para que isso ocorra não deverá exceder 1 hora. A incidência de sepse e bacteremia em pacientes graves tem aumentado nas últimas décadas. Dos pacientes com quadro clínico de sepse grave, 30% a 50% têm hemoculturas positivas. Desse modo, amostras de sangue devem ser obtidas para a realização de hemoculturas em todos os pacientes com suspeita de sepse grave.

Realizar a coleta das hemoculturas antes da

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administração de antibióticos oferece as melhores chances de identificar o microrganismo causador da sepse grave e adequar a antibioticoterapia guiada pelo resultado das culturas de acordo com a sensibilidade do antibiograma. Esta estratégia pode propiciar o descalonamento do antibiótico o que contribui para a diminuição dos riscos de seleção de flora bacteriana. A falha em coletar as hemoculturas antes da administração dos antibióticos pode afetar o crescimento de bactéria circulante e tornar os exames negativos.

Para o diagnóstico, é importante a coleta de mais de uma amostra (mínimo de duas; três é o ideal), sem intervalo de tempo entre as punções, que devem ser realizadas em locais diferentes (1). As punções podem ser tanto arteriais quanto venosas. Não há necessidade de aguardar pico febril para a coleta das amostras, para não atrasar o início da antibioticoterapia. Coletas acima de quatro amostras não produzem maior índice de recuperação microbiana. O laboratório de microbiologia trabalha basicamente em função da viabilidade dos microrganismos. Portanto, transportar as amostras imediatamente ao laboratório assegura melhor sobrevivência e isolamento do microrganismo. O volume ideal corresponde a 10% do volume total do frasco de coleta. Quanto maior o volume de sangue inoculado no meio de cultura, por amostra, melhor recuperação do microrganismo, respeitando-se a proporção sangue/meio citada, pois o sangue em desproporção com o meio pode inibir o crescimento de microrganismos. Se possível, utilizar de 10 a 20 ml por amostra e nunca refrigerar o frasco (2). Mantê-lo em temperatura ambiente. A coleta e o transporte inadequados podem ocasionar falhas no isolamento do agente etiológico e favorecer o desenvolvimento de contaminação, acarretando em diagnóstico incorreto e a terapêutica inadequada.

Cateteres venosos ou arteriais inseridos há mais de 48 horas também podem ser fonte de infecção suspeita e culturas por esses cateteres devem ser adequadamente coletadas (Quadro 2.1). Em pacientes com suspeita de infecção relacionada ao cateter, um par de culturas, através do cateter e de um sítio periférico, deve ser obtido simultaneamente. Se o mesmo organismo for identificado

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em ambas hemoculturas, a probabilidade do mesmo ser o agente causador é muito grande. A hora da coleta deve ser especificada nos frascos e nos pedidos de hemocultura. Se a cultura obtida do acesso vascular tornar-se positiva muito antes da cultura periférica (isto é, mais de 2 horas), o cateter é, possivelmente, a fonte da infecção.

O sistema de hemocultura trifásico permite o diagnóstico da infecção relacionada ao cateter intravascular, por meio da hemocultura quantitativa (retirar a mesma quantidade de sangue através do cateter vascular e punção periférica). As amostras devem ser identificadas quanto à origem (acesso central ou veia periférica). Suspeita-se de infecção relacionada ao cateter quando o crescimento de colônias na amostra do cateter for pelo menos cinco vezes maior que o da veia periférica.

QUADRO 2.1. TéCNICA DE COLETA DE HEMOCULTURAS - CATETER VENOSO CENTRAL

CATETERES CENTRAIS DE CURTA PERMANêNCIA: - realizar a desinfecção do conector do cateter com álcool

70%, utilizando uma gaze estéril antes da conexão da seringa para a coleta

CATETER TUNELIzADO: - coletar simultaneamente uma amostra de sangue

periférico por venopunção e outra amostra pelo cateter

CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO: - coletar simultaneamente uma amostra de sangue

periférico por venopunção e outra do cateter por punção com preparo da pele, como para venopunção

CATETER DE DUPLA LUz PARA HEMODIáLISE: - se a bacteremia ocorrer durante a sessão de

hemodiálise, coletar uma amostra por venopunção e outra da linha arterial do cateter. Para coleta fora da sessão de

hemodiálise, obter amostras dos dois lumens

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Quando há manifestação clínica, tal infecção caracteriza-se pela presença de edema, dor, hiperemia, ocorrência ou não de secreção ao redor da região de inserção do cateter a sintomas de bacteremia durante a infusão por esse cateter. Entretanto, nem sempre os sinais locais estão presentes e o cateter deve ser considerado como fonte potencial da sepse se não houver outro foco suspeito. Nesses casos, o cateter deve ser retirado e a cultura realizada da porção mais distal do cateter (5 cm). Deve-se fazer antissepsia da pele antes da retirada do cateter. O resultado da cultura da ponta do cateter com contagens maiores de 15 UFC por campo está mais associadas à infecção, embora a colonização não deva ser totalmente desconsiderada. Contagens abaixo disso estão associadas à colonização.

Quando o paciente começar a apresentar febre ou calafrios deve se proceder a coleta de hemoculturas o mais rápido possível. O pico de febre parece ser mais sensível que a leucocitose para predizer bacteremia; no entanto, a febre pode ser contínua nas bacteremias de baixo grau, como nas endocardites.

As culturas de outros sítios como urina, secreção traqueal, líquor, feridas e outros fluidos corporais também devem ser obtidas quando pertinente. Entretanto, essas culturas devem sempre ser coletadas de forma quantitativa (ou semiquantitativa). As culturas qualitativas avaliam apenas a presença ou não da bactéria e não auxiliam no diagnóstico de infecção.

Culturas de secreção traqueal são recomendadas para o diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) (3). As culturas devem ser realizadas de forma quantitativa sendo que a sensibilidade e a especificidade do resultado variam de acordo com o método da coleta:

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√ aspirado traqueal: > 106ufc/mL, com sensibilidade de 38% a 82% e especificidade de 72% a 85%;

√ lavado broncoalveolar: > 104ufc/mL, com sensibilidade de 42% a 93% e especificidade de 45% a 100%;

√ escovado protegido: > 103ufc/mL, com sensibilidade de 33% a 100% e especificidade de 50% a 100%.

Os métodos invasivos não são livres de riscos (hipoxemia grave, hemorragia, arritmias), mas devem ser considerados em pneumonias rapidamente progressivas, pneumonias graves em pacientes intubados, imunocomprometidos e que não responderam à terapêutica empírica. Quando a broncoscopia não estiver disponível, o método não-invasivo deve ser utilizado para guiar a terapia antibiótica.

Para a escolha do método de coleta deve-se considerar a experiência local, a disponibilidade e o custo de cada procedimento.

Embora a coloração pelo Gram possa ser utilizada para direcionar a terapêutica empírica inicial, essa conduta pode atrasar a administração do antibiótico, não estando indicada.

Aspirados traqueais negativos (ausência de bactérias ou células inflamatórias) em pacientes sem recente mudança na terapia antibiótica (nas últimas 72 horas) têm forte valor preditivo negativo (94%) para PAV. Outras causas de infecção devem ser investigadas.

Na suspeita de infecção por Legionella sp., a pesquisa de antígenos na urina pode ser utilizada e tem

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sensibilidade de 70% a 100% e especificidade de 100%.

Isolados fúngicos na urina representam, na grande maioria dos pacientes, somente colonização. Infecção urinária baixa devida à Candida sp é rara e deve ser tratada apenas em pacientes sem sondas vesicais. A retirada da sonda vesical de demora contribui para o tratamento. Outra situação em que o tratamento é considerado inadequado é a introdução de antifúngico baseada apenas em culturas positivas isoladas de secreção traqueal, as quais representam, quase que invariavelmente, colonização de trato respiratório superior. Entretanto, colonização por Candida sp é considerada como um dos fatores de risco para candidemia. Assim, na presença dessa colonização a decisão sobre a terapia deve ser cautelosa, considerando-se também a presença de outros fatores de risco e a gravidade do paciente.

ALgUMAS SUgESTõES PARA ADEQUAR A COLETA DE CULTURAS E AUMENTAR A ADERêNCIA A ESTA

DIRETRIz:

1. a instituição deve elaborar um protocolo padronizado para sepse grave com lembretes para realizar a coleta de hemoculturas antes de administrar os antibióticos.

2. colocação de avisos em locais onde os antibióticos são armazenados questionando se as hemoculturas já foram coletadas antes da administração da antibioticoterapia.

3. atenção a alguns microrganismos contaminantes frequentes que podem positivar as culturas: estafilococos coagulase-negativa, Corynebacterium sp., Streptococcus viridans, Bacillus sp. (exceto B. anthracis), Proprionibacterium acnes, Clostridium perfringens.

4. as bactérias com exigências especiais, como Brucella sp., Leptospira sp., Bartonella sp., Legionella sp, Mycobacteria sp., não crescem nos meios tradicionalmente usados.

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REFERêNCIAS 1. Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, Lichtenstein KA. The clínical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Reviews of infectious diseases. 1983;5(1):35-53. Epub 1983/01/01.2. Mermel LA, Maki DG. Detection of bacteremia in adults: consequences of culturing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med. 1993;119(4):270-2. Epub 1993/08/15.3. Society AT, America IDSo. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416

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3. ANTIBIOTICOTERAPIA

3.1 Antibiótico da primeira hora Logo que a sepse grave for identificada, antibióticos devem ser iniciados rapidamente para tratar a infecção subjacente após a coleta de hemoculturas, de forma adequada, e também de todas as culturas pertinentes ao quadro clínico (1). Os antibióticos devem ser administrados em até uma hora nos casos de sepse grave e choque séptico (2). Ressalta-se novamente a importância da coleta das culturas antes do início do tratamento, entretanto as mesmas não devem atrasar o início da antibioticoterapia.Apesar de parecer uma abordagem intuitiva, a instituição de terapia eficiente é frequentemente retardada.

Cada hora de atraso na administração da antibioticoterapia adequada nos casos de choque séptico representa aumento significativo da mortalidade, conforme evidenciado por Kumar et al. (3) (Figura 3.1)

Figura 3.1. Início efetivo acumulativo do antibiótico apósa instalação da hipotensão secundária ao choque sépticoe a sobrevida associada. O eixo “x” representa o tempo em horas após a primeira documentação da hipotensão induzida pelo choque séptico. Colunas negras representam a fração de pacientes sobreviventes com alta hospitalar decorrente da terapia efetiva de acordo com o intervalo de tempo. As barras vermelhas representam a fração acumulativa de pacientes que receberam antibiótico efetivo em algum momento. Modificado de Kumar et al(3).

Fraç

ão to

tal d

e pa

cien

tes

Tempo do início da hipotensão (horas)

0-0.490.5 - .991 - 1.992 - 2.993 - 3.994 - 4.995 - 5.996 - 8.999 - 11.9912 - 23.9924 - 35.99> 36

Fração de sobrevidaEfeito acumulativo do início do antibiótico

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A avaliação das evidências sugere fortemente que a administração precoce de antibióticos adequados reduza a mortalidade em pacientes com sepse por Gram-positivos e Gram-negativos. O conceito de antibioticoterapia adequada abrange tanto a susceptibilidade do microorganismo ao antimicrobiano escolhido quanto a adequação no tempo de seu início. Assim, a terapia antibiótica inicial empírica deve incluir uma ou mais drogas com atividade contra todos os patógenos prováveis (bactéria e/ou fungo) da infecção.Deve-se lembrar de que nos casos de infecção adquirida no hospital, a escolha do antibiótico deve estar de acordo com a prevalência e sensibilidade da flora do local onde adquiriu a infecção, como UTI ou enfermaria.

Deve-se procurar adequar à disponibilidade dos antibióticos para que se tenha acesso rápido e seguro, com o objetivo de não se perder tempo na dispensação dos mesmos. Assim, uma estratégia apropriada para aumentar a probabilidade dos antibióticos serem infundidos prontamente nas situações de urgência inclui se ter suprimento de antibióticos no departamento de emergência ou na UTI. A equipe deve estar ciente de que alguns medicamentos exigem infusão mais lenta, ao passo que outros podem ser administrados rapidamente ou mesmo em bolus.

A escolha dos antibióticos deve ser guiada pela sensibilidade dos patógenos mais comuns na comunidade e no hospital, tanto quanto pelas informações específicas sobre o paciente, incluindo intolerância, doença de base e o cenário clínico. O esquema deve contemplar todos os patógenos prováveis procurando minimizar erros de cobertura de agentes mais comuns em pacientes graves. Há ampla evidência de que a falha na antibioticoterapia tem efeitos adversos sobre o prognóstico (4). A terapêutica inicial inadequada é definida pela ausência de um antimicrobiano direcionado a uma classe específica de microrganismos ou a administração de antimicrobiano

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para infecções por agentes resistentes. Os patógenos mais comumente associados à administração de terapia inicial inadequada em pneumonias intra-hospitalares são bactérias Gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Klebsiella pneumoniae e Enterobacter sp.) e Staphylococcus aureus, especialmente aqueles resistentes a oxacilina (MRSA). Em pacientes com infecção da corrente sanguínea, os agentes mais comuns são os Gram-positivos (MRSA, estafilococos coagulase-negativo e enterococos resistentes à vancomicina), Candida sp. e, menos comumente, Gram-negativos.

A escolha ainda deve se basear na penetração dos antibióticos de acordo com o sítio de infecção. As principais fontes de sepse grave ou choque séptico são pneumonias e infecções abdominais (5, 6). As outras fontes, geralmente, somam menos de 5% dos casos. Para otimizar a antibioticoterapia leva-se em consideração a farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos.

A farmacocinética determina, entre outras coisas, a concentração do fármaco no local da infecção. Esse conhecimento é muito importante pois pode fazer diferença na resposta ao tratamento em questão. Um exemplo é a baixa concentração da ciprofloxacina no tecido pulmonar. Já a farmacodinâmica auxilia no entendimento da forma como o medicamento deve ser administrado, ou seja, há fármacos que têm sua ação baseada no pico sérico, logo devem ser administrados em dose única, como por exemplo os aminoglicosídeos. Em contrapartida existem medicamentos cuja ação baseia-se na área sob a curva e assim devem ser feitos com tempo de infusão prolongada, como os beta-lactâmicos (7).

No entanto, restringir antibióticos, particularmente os de largo espectro, é importante para evitar superinfecção e diminuir o desenvolvimento de patógenos resistentes. Por outro lado, os pacientes com sepse grave e choque séptico

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necessitam desse largo espectro até que o agente causador e a sensibilidade sejam definidos (8). Assim, estratificação de risco deve ser empregada para identificar infecções de alto risco para bactérias resistentes a antibióticos. Os fatores de risco incluem uso prévio de antibióticos, tempo de internação prolongado e presença de dispositivos invasivos (cateter venoso central, tubo traqueal, sonda vesical etc.).

Esses pacientes de alto risco deverão receber, inicialmente, combinações de antibióticos que cubram os patógenos mais prováveis encontrados especificamente na UTI ou no ambiente hospitalar em que estão internados. Tal cobertura inicial poderá ser potencialmente modificada, se o agente for excluído baseado em dados clínicos laboratoriais específicos, por exemplo, identificação pelo exame direto (coloração pelo Gram) de materiais biológicos provenientes do sítio de infecção. A terapia empírica deverá sempre ser modificada uma vez que o agente seja identificado, ou até mesmo descontinuada, se o diagnóstico de infecção se tornar improvável.

Ao escolher a terapêutica inicial, deve-se igualmente ponderar se Candida sp é um provável patógeno. O atraso na instituição de terapia antifúngica pelo aguardo de resultados positivos em culturas está associado ao pior prognóstico (Figura 3.2). Quando for necessário selecionar um agente antifúngico empírico (por exemplo, fluconazol, anfotericina B ou equinocandinas), deve-se considerar a prevalência local de espécimes de Candida resistentes a azois (por exemplo, C. glabrata e C. krusei) e o uso prévio dessas drogas em profilaxia. Fatores de risco para candidemia também devem ser avaliados (9). São eles o uso prévio de antibióticos de amplo espectro ou de nutrição parenteral, presença de cateteres venosos centrais ou de longa permanência, imunossupressão, insuficiência renal, cirurgias abdominais múltiplas ou fístulas digestivas, mucosites, colonização múltiplas por Candida sp.

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3.2 Doses

Todos os pacientes devem receber uma dose de ataque completa de cada antibiótico. Como os pacientes sépticos apresentam volume de distribuição aumentado tanto pelo aumento da permeabilidade capilar quanto pela reposição volêmica, as doses iniciais de antibióticos, mormente aqueles hidrofílicos, devem ser maximizadas nas primeiras 24 horas, sem correção para disfunção renal ou hepática. No entanto, os pacientes com sepse ou choque séptico, frequentemente, apresentam função renal e hepática anormais, necessitando ajustes posteriores. O farmacêutico da UTI deve ser consultado para garantir que as concentrações séricas sejam obtidas com o máximo de eficiência e menor toxicidade.

Figura 3.2. Relação entre a mortalidade hospitalar e o tempo de início da terapia antifúngica. O tempo de início da terapia antifúngica foi definido entre o momento em que a primeira amostra de hemocultura para fungo se positivou e aquele em que a primeira dose de tratamento antifúngico foi administrada ao paciente. Modificado de Morrell et al(1).

Porc

enta

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talid

ade

hosp

itala

r

Atraso no início da terapia antifúngica (horas)< 12 24 - 4812 - 24 > 48

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3.3 Reavaliação em 48 a 72 horas

A prática da estratégia de descalonamento de antibióticos permite instituir terapêutica inicial ampla e adequada no tratamento de pacientes de alto risco e evita, posteriormente, a utilização desnecessária de antibióticos e consequente indução de resistência. A reavaliação das culturas e da evolução do caso quanto à resposta terapêutica deve ser realizada em 48 a 72h. Desta forma, assim que o agente causador e a sensibilidade antibiótica forem identificados, a restrição do número e do espectro de ação dos antibióticos será uma estratégia importante para reduzir o desenvolvimento de patógenos resistentes, a toxicidade e para contenção de custos (1). Além da maior utilização de antibióticos, o aumento do número de casos de maior gravidade que necessitem de procedimentos invasivos e de pacientes transferidos de outros hospitais aumentam o risco de resistência bacteriana dentro das unidades de terapia intensiva.

Assim, tão logo se identifique o agente, a redução do espectro bem como o descalonamento para monoterapia deve ser encorajado, pois não existe evidência de que o tratamento combinado seja mais eficiente do que a monoterapia, exceto em situações específicas. Nos casos em que o paciente se encontre neutropênico sugere-se antibioticoterapia combinada empírica (10). Para pacientes com infecções graves por germes multiresistentes e difíceis de tratar, como por exemplo Pseudomonas sp ou Acinetobacter sp, sugere-se o uso de terapia combinada. Em pacientes selecionados, com infecções graves e insuficiência respiratória ou choque, a terapia combinada está claramente recomendada, com associação de betalactâmicos de espectro estendido e aminoglicosídeos ou quinolonas para pacientes com bacteremia por Pseudomonas sp. ou a combinação de betalactâmicos e macrolídeos para pacientes com bacteremia por Streptococcus pneumoniae.

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3.4 Duração da antibioticoterapia

Quando for utilizada empiricamente terapia combinada, sugere-se que a associação de antibióticos não ultrapasse de três a cinco dias. Assim o descalonamento para terapia única é o mais apropriado, tão logo a susceptibilidade do agente seja conhecida.

O tempo de tratamento deve ser de sete a dez dias de acordo com a resposta clínica do paciente. Nos casos de maior complexidade, com resposta clínica lenta, focos de infecção não controlados ou que tenham deficiências imunológicas, incluindo neutropenia, o tempo de tratamento pode se prolongar (11).

Se a síndrome clínica for determinada como não infecciosa, recomenda-se que a terapêutica antimicrobiana seja interrompida imediatamente para minimizar a probabilidade do paciente desenvolver patógenos resistentes ao antibiótico ou efeito adverso relacionado à droga. É importante lembrar que 50% das hemoculturas nos casos de sepse grave ou choque séptico são negativas, ainda que muitos desses casos sejam causados por bactérias ou fungos. Assim a avaliação clínica integrada aos dados laboratoriais ajudam na decisão da suspensão dos antibióticos.

A dosagem de procalcitonina ou de biomarcadores similares, embora não claramente úteis no diagnóstico diferencial entre sepse e resposta inflamatória sistêmica de outra origem, podem ser usadas para orientar a suspensão de antimicrobianos empíricos em pacientes onde a suspeita de foco infeccioso não se confirma ou para nortear a duração da antibioticoterapia. Entretanto, estudos adicionais ainda são necessários.

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Figura 3.3. Estratégia para o uso racional de antibióticos. Modificado de Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia (12).

A figura 3.3 mostra como se deve utilizar antibióticos no paciente séptico considerando todas as questões citadas.

Sepse grave e choque séptico

Fatores de risco para germesmultiresistentes?

Evolução clínica favorável

Culturas + Culturas - Culturas + Culturas -

Ajuste deantibioticoterapia.

Avaliar complicações,investigar novos

sítios de infecção,rever diagnóstico.

Novas coletasde culturas,

rever antibioticoterapia.Avaliar complicações,

investigar novossítios de infecção,rever diagnóstico.

Realizardescalonamentodos antibióticos

se possível.

Reavaliar e considerarsuspensão dosantibióticos,

se houver altaprobabilidade de

ausência deinfecção.

Reavaliação em 48 a 72 horasChecar resultados de culturasReavaliar a evolução clínica e

reversão das disfunções orgânicas

Antibiótico amplo espectroLimitar espectro antibiótico

Coleta de culturas(hemoculturas e outras culturas pertinentes)

SIM

SIM

NÃO

NÃO

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3.5 Utilização de diretrizes e protocolos

A utilização de diretrizes, locais e nacionais, diminui potencialmente o uso desnecessário de antibióticos e melhora a eficiência da terapêutica. Assim, evitam-se administrações inadequadas, minimizam-se efeitos adversos, reduz-se tempo de uso e custos, além de prevenir superinfecções e resistência. Infelizmente, mesmo diretrizes bem desenvolvidas podem não traduzir amplamente os algoritmos de tratamento. Alguns desvios das diretrizes/protocolos são esperados em virtude da decisão médica baseada em características individuais de alguns pacientes, a julgamento e experiência dos profissionais. Protocolos locais têm maiores chances de serem aceitos e implantados. Estratégias para otimizar a utilização dos antibióticos devem ser adotadas (Quadro 3.1).

QUADRO 3.1 ORIENTAÇõES PRáTICAS PARA OTIMIzAÇÃO DO USO DE ANTIBIóTICOS EM UTI

• Institua tratamento inicial adequado para infecções graves (por exemplo, pneumonia, infecção da corrente sanguínea)• Conheça os agentes predominantes na comunidade e no hospital• Mantenha-se atualizado sobre o perfil de sensibilidade dos agentes de sua UTI• Proceda à drenagem de abscessos, empiemas e outras coleções infectadas• Monitore nível sérico dos antibióticos quando apropriado e atinja níveis terapêuticos• Proceda à remoção de corpos estranhos infectados (por exemplo, cateteres venosos centrais)• Minimize resistência aos antibióticos, evitando pressão seletiva causada pelo uso abusivo de antibióticos• Evite cursos prolongados de terapia antibiótica empírica• Estabeleça protocolos para prescrição de antibióticos

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• Use antibióticos de espectro restrito quando baseados por resultados de cultura• Considere descalonamento de antibióticos baseado em dados microbiológicos e evolução clínica• Desenvolva critérios predeterminados para a descontinuação da terapia antimicrobiana Modificado de Kollef MH et al (13)

REFERêNCIAS

1. Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the empiric treatment of candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(9):3640-5. Epub 2005/08/30.2. Moreno R. Sepsis guidelines update 2011: what is new this year? In: http://www.esicm.org/07-congresses/0C-flashconferences/Visu.asp? booSecurite=1&intIdIntervention=9944&intIdEvenement=13, editor. The ESICM Congress Berlin LIVES 2011: European Society of Intensive Care Medicine; 2011.3. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock*. Crit Care Med. 2006;34(6):1589-96.4. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118(1):146-55.5. Silva E, Pedro MdA, Sogayar ACB, Mohovic T, Silva CLdO, Janiszewski M, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care. 2004;8(4):R251-60.6. Júnior S, João Andrade L, David C, Hatum R. Sepse Brasil: estudo epidemiológico da sepse em Unidades de Terapia Intensiva brasileiras. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2006;18:9 - 17.7. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med. 2004;32(11 Suppl):S495-512. Epub 2004/11/16.8. Corrêa L, Silva EU. Uso racional de antimicroianos e a resistência microbiana. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_ rm/cursos/atm_racional/modulo1/objetivos.htm: Anvisa; 2008.9. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis. 2004;38(2):161- 89. Epub 2003/12/31.10. Klastersky J. Management of fever in neutropenic patients with different risks of complications. Clin Infect Dis. 2004;39 Suppl 1:S32-7. Epub 2004/07/14.11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008;34(1):17-60.12. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. Epub 2005/02/09. 13. Kollef MH et al. Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting. Crit Care Med. 2001;5:189-95.

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4. LACTATO SéRICO Um dos objetivos essenciais no tratamento do paciente com sepse grave e choque séptico é o restabelecimento da perfusão tecidual. Assim, todos os pacientes com suspeita de sepse grave devem ter o seu lactato sérico dosado o mais rápido possível. Pacientes com hiperlactatemia apresentam maior risco de morte; mesmo aqueles com valores moderados entre 2 e 4 mmol/L (18 – 36 mg/dl) podem ter quase 2,5 vezes maior chance de evoluir para óbito (1). Bakker et al. demonstraram que aqueles indivíduos com hiperlactatemia persistente por mais de 24 horas têm aumento do risco de morte (2). Entretanto o dado isolado do lactato não auxilia na avaliação da resposta terapêutica nem da probabilidade de sobrevida. Por isso, para ambos os aspectos, o acompanhamento do clareamento do lactato se faz importante (3-5). Indivíduos que apresentam clareamento de lactato maior que 10% nas primeiras 6 horas de tratamento têm maior chance de sobrevida (3) (Figura 4.1).

Figura 4.1. Curva de sobrevida de acordo com o clareamento de lactato em pacientes com sepse grave e choque séptico. Modificado de Nguyen et al. (2).

Prob

abili

dade

de

sobr

evid

a

Dias

0 10 20 30 40 50 60

Clareamento de Lactato < 10%Clareamento de Lactato > 10%

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Além de marcador prognóstico, o clareamento do lactato pode ser um alvo terapêutico, assim esforços devem ser feitos para diminuir e corrigir o mais rápido possível a hiperlactatemia. Novas dosagens de lactato devem ser realizadas a cada 2 horas. Estudos têm demonstrado que a estratégia de otimização hemodinâmica visando diminuir a concentração de lactato inicial em 10% ou 20% a cada 2 horas é equivalente a meta de otimização da SvcO2 > 70% (5, 6). Assim, a normalização da saturação venosa central e normalização do lactato são metas a serem atingidas na ressuscitação precoce dos pacientes com sepse grave e choque séptico nas primeiras 6 horas. Esse assunto será abordado com mais detalhes na sessão sobre terapia precoce guiada por metas.

REFERêNCIAS

1. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7. 2. Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent J-L. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock. Am J Surg. 1996;171(2):221-6.3. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(8):1637-42.4. Nguyen HB, Loomba M, Yang JJ, Jacobsen G, Shah K, Otero RM, et al. Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation, coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. J Inflamm (Lond). 2010;7:6.5. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA, et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clínical trial. JAMA. 2010;303(8):739-46.6. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Sleeswijk Visser SJ, van der Klooster JM, Lima AP, et al. Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patients: A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(6):752-61.

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5. REPOSIÇÃO VOLêMICA

A redução do volume circulante nas horas iniciais da sepse grave/choque séptico é decorrente da venodilatação, aumento da permeabilidade capilar, aumento das perdas insensíveis e redução da ingesta hídrica oral. Isto leva a alteração da relação conteúdo-continente, propiciando um estado de hipovolemia relativa com redução do conteúdo intravascular e consequente redução do enchimento do ventrículo direito (1). Como a quantidade que retorna para o coração direito se encontra diminuída, e os ventrículos direito e esquerdo trabalham em série, o volume sistólico do ventrículo esquerdo estará diminuído em decorrência do menor volume oriundo do ventrículo direito. Isto acarretará na diminuição de fluxo, ou seja, do débito cardíaco, produto entre a frequência cardíaca e o volume sistólico. Assim, instala-se estado de hipovolemia e o débito cardíaco pode apresentar valores numéricos absolutos dentro da normalidade secundário ao aumento da frequência cardíaca. Entretanto, isto não significa que o fluxo esteja adequado aos tecidos.

Ainda na sepse pode-se observar redução da função miocárdica em pacientes hígidos prévios ou agravamento e maior comprometimento nos casos que exista disfunção ventricular prévia (2). Esta disfunção tem origem multifatorial, pela ação de vários mediadores inflamatórios, como fator de necrose tumoral, interleucina 1-β, radicais superóxidos, óxido nítrico, endotoxinas provenientes de bactérias, etc.

A hipovolemia relativa associada ou não à disfunção ventricular esquerda contribui para redução da perfusão tecidual sistêmica e disfunção orgânica. No geral, cerca de 15% dos pacientes necessitaram de inotrópicos, sendo que a grande maioria irá restabelecer o fluxo adequado apenas com a infusão e reposição de fluidos (3). Pacientes hipotensos ou com lactato arterial superior a 4 mmol/L (36

30

mg/dL) necessitam de expansão volêmica agressiva para restaurar seu volume circulante efetivo visando correção das alterações da perfusão sistêmica (4).

Recomenda-se que a ressuscitação de fluidos inicial deva ser feita preferencialmente com cristaloides. Soluções albuminadas a 4 ou 5% podem ser também utilizadas. O estudo SAFE mostrou que a albumina 4% em comparação com solução de ringer lactato é segura, embora sem diferença em termos de redução de mortalidade ou qualquer outro desfecho clínico (5). Entretanto, a análise do subgrupo de pacientes sépticos desse estudo, apontou para potencial benefício da solução albuminada a 4% (5, 6). O mesmo benefício foi sugerido por recente metanálise (7).

O uso de outros coloides na sepse ainda é assunto controverso. Coloides não protéicos tipo amido de alto peso molecular (≥200 KDa ou com grau de substituição > 0,4) devem ser evitados por comprovado risco de lesão renal e indução de coagulopatia por consumo do fator de von Willebrand (8-10). As gelatinas apresentam como efeito colateral mais comum a anafilaxia e os dextrans estão em desuso. O papel das novas gelatinas fluidicamente modificadas e dos novos amidos (130/0,4, por exemplo) e a segurança de sua utilização são objeto de diversos estudos ainda em andamento e devem ser utilizados com cautela na presença de disfunção renal ou distúrbios de coagulação (11).

As soluções cristaloides mais utilizadas são o soro fisiológico (NaCl 0,9%) e o ringer lactato. Quando infundido em grandes alíquotas, o primeiro pode provocar acidose hiperclorêmica, todavia, o efeito dessa acidose sobre o quadro clínico do paciente ainda não se encontra elucidado. O ringer lactato pode levar a disfunção endotelial (12). Ao otimizar as pressões de enchimento para o mesmo alvo, é necessário infusão de volume 3 vezes maior de cristaloides

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em relação aos coloides. Como consequência, o emprego de cristaloides pode resultar em edema periférico ou até mesmo edema pulmonar.

A reposição volêmica inicial deve ser precoce e agressiva. Pacientes hipotensos ou com hiperlactatemia (valores de lactato superiores a normalidade) devem receber inicialmente 30ml/Kg de peso de soluções cristaloides rapidamente. Aqueles que apresentarem hipotensão refratária a infusão inicial de fluidos ou hiperlactatemia com valores de lactato > 2 vezes o valor da normalidade devem ser submetidos a ressuscitação guiada por metas como será discutido adiante. Maior quantidade de fluidos pode ser necessária para adequar a perfusão tecidual.

A reposição volêmica deve ser iniciada o mais rápido possível no curso do choque séptico, antes mesmo da admissão na UTI. Essa reposição deve ser rápida, na forma de desafios hídricos com infusão de 500 a 1000 ml em curtos períodos de tempo. A precisão na infusão de fluidos não é facilmente determinável, de modo que repetidas reposições devem ser administradas e reavaliadas. A resposta a essa reposição pode ser avaliada tanto através de melhora de parâmetros dinâmicos, quanto estáticos, como melhora da pressão arterial ou da frequência cardíaca. Pacientes cardiopatas podem necessitar de maior período de tempo até que a reposição volêmica possa ser considerada adequada. Deve-se detalhar o tipo de solução, o volume e a duração de uma prova volêmica, assim como os parâmetros que serão observados para orientar as quantidades a serem infundidas, o objetivo a ser alcançado e o limite de segurança utilizado.

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REFERêNCIAS

1. Nduka OO, Parrillo JE. The Pathophysiology of Septic Shock. Crit Care Clin. 2009;25(4):677-702.2. Fernandes CJ, Jr., de Assuncao MS. Myocardial dysfunction in sepsis: a large, unsolved puzzle. Crit Care Res Pract. 2012;2012:896430. Epub 2012/04/07.3. Rabuel C, Mebazaa A. Septic shock: a heart story since the 1960s. Intensive Care Med. 2006;32(6):799-807. Epub 2006/03/30.4. Rivers EP, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.5. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-56.6. Delaney AP, Dan A, Mccaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.7. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91. Epub 2011/01/21.8. Huter L, Simon TP, Weinmann L, Schuerholz T, Reinhart K, Wolf G, et al. Hydroxyethylstarch impairs renal function and induces interstitial proliferation, macrophage infiltration and tubular damage in an isolated renal perfusion model. Crit Care. 2009;13(1):R23. Epub 2009/02/26.9. Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L, Group CS. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med. 2008;34(12):2157-68.10. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-39.11. The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial: protocol for a multi- centre randomised controlled trial of fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) compared to 0.9% sodium chloride (saline) in intensive care patients on mortality. Intensive Care Med. 2011;37(5):816-23. Epub 2011/02/11.12. Savage SA, Fitzpatrick CM, Kashyap VS, Clouse WD, Kerby JD. Endothelial dysfunction after lactated Ringer’s solution resuscitation for hemorrhagic shock. J Trauma. 2005;59(2):284-90. Epub 2005/11/19.

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6. TERAPIA gUIADA POR METAS

Pacientes sépticos que, apesar da reposição volêmica inicial (30 mL/kg de cristaloide), mantiverem hipoperfusão tecidual caracterizada por hipotensão arterial (PAM < 65 mmHg) ou lactato inicial > 4 mmol/L (> 36 mg/dL), deverão ser incluídos em um protocolo de ressuscitação precoce guiado por metas (Figuras 7.1 e 7.2) (1).

Esse protocolo deve ser iniciado tão logo o estado de hipoperfusão tecidual seja reconhecido e não deve ser retardado nem mesmo em função da transferência a unidade de terapia intensiva (UTI). De acordo com as recomendações da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign), as metas a serem atingidas nas primeiras seis horas de tratamento ou de “ressuscitação” devem incluir (1):

▪ Pressão venosa central (PVC): entre 8 e 12 mmHg (pacientes em respiração espontânea) ou entre 12 e 15 mmHg (pacientes sob ventilação mecânica invasiva ou com diminuição a complacência ventricular); ▪ Pressão arterial média (PAM): ≥ 65 mmHg; ▪ Débito urinário: > 0,5 mL/kg/hora; ▪ Saturação venosa central (SvcO2) ou mista (SvO2) de oxigênio: ≥ 70% ou ≥ 65%, respectivamente.

Em pacientes com níveis de lactato iniciais elevados secundários a hipoperfusão tecidual, sugere-se também intervenções visando a normalização desse lactato o mais rapidamente possível.

Se durante as primeiras 6 horas de ressuscitação as metas de SvcO2 ou SvO2 não forem atingidas ou o clareamento do lactato for menor que 10% após ressuscitação volêmica visando os níveis citados de PVC, sugere-se a transfusão de concentrados de hemácias em pacientes com hematócrito < 30% e/ou a administração de dobutamina (até a dose máxima de 20 μg/kg/minuto). A ressuscitação dos pacientes com sepse grave e com lactato > 4 mmol/L (ou 36 mg/dL) ou em choque

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Figura 6.1. Protocolo de ressuscitação precoce guiado por metas(2).

séptico deve ser iniciada precocemente (1, 2). Quanto mais retardado for o início da ressuscitação, menores serão os benefícios atingidos. Isso faz sentido, visto que o propósito da ressuscitação é prevenir a evolução ou o desenvolvimento de novas disfunções orgânicas. Até o momento, a única estratégia eficaz é iniciá-la o mais rápido possível.

Rivers et al realizaram um estudo randomizado, controlado, com pacientes com sepse grave e choque séptico admitidos no departamento de emergência de um hospital terciário (2). Os pacientes admitidos com critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) decorrentes de um quadro infeccioso associados à hipotensão arterial e/ou ao lactato > 4 mmol/L (36 mg/dL) foram randomizados para dois grupos de tratamento: grupo terapia convencional e grupo terapia precoce guiada por metas (EGDT) (Figura 6.1).

< 8mmHgrespiração espontânea

ou< 12mmHg

ventilação mecânica

< 65 mmHg> 90 mmHg

< 70%

< 70%

> 70%

> 65 e < 90 mmHg

8 – 12 mmHgrespiração espontânea

ou12 – 15 mmHg

ventilação mecânica

PAS < 90 mmHg oulactato > 4 mmol/l (36 mg/dl)

O2 suplementar ventilação mecânica, sedação, cateter,

venoso central e arterial,sondagem vesical

Cristaloide

Cristaloide

Drogasvasoativas

Transfusão de concentrados dehemácias até hematócrito > 30%

Agente Inotrópico

PVC

PAM

SvcO2

Metas AtingidasNão

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Nesse estudo, os pacientes randomizados ao grupo EGDT receberam mais fluidos nas primeiras 6 horas de ressuscitação (4,981 ± 2,984 mL vs. 3,499 ± 2,438 mL, p < 0,001), mais transfusões de hemácias (64,1% vs. 18,5%, p < 0,001) e mais inotrópicos (13,7% vs. 0,8%, p < 0,001) em comparação ao grupo de terapia convencional. Nas 66 horas subsequentes, o grupo-controle recebeu mais transfusão de hemácias (p < 0,001), mais vasopressores (p = 0,03), utilizaram mais ventilação mecânica (p < 0,001) e mais cateteres de artéria pulmonar (p = 0,04). A mortalidade hospitalar foi maior no grupo controle quando comparado ao grupo da terapia precoce (46,5% versus 30,5%, p = 0,009). Essas diferenças foram mantidas ao longo de 28 dias (p = 0,01) e 60 dias (p = 0,03) (2). Vários estudos mais recentes continuam demonstrando que a adoção dessas metas no atendimento precoce a pacientes com sepse grave e choque séptico tem o potencial de reduzir a mortalidade (3-6). Uma sugestão de protocolo de tratamento pode ser encontrada na figura 6.2.

6.1 Pressão venosa central

Para o caso específico da reposição volêmica, a meta estabelecida pela Campanha Sobrevivendo à Sepse é atingir PVC entre 8 e 12 mmHg. Em pacientes sob ventilação mecânica, recomenda-se um alvo mais elevado de PVC entre 12 e 15 mmHg, empiricamente, levando-se em conta a presença de pressão expiratória final positiva e aumentos na pressão intratorácica (1). Estes valores mais elevados também devem ser considerados nos pacientes com diminuição da complacência ventricular (7).

Todavia, os pacientes devem ser cuidadosamente observados quanto à presença de sinais de congestão pulmonar durante a ressuscitação volêmica. A necessidade de fluidos na sepse grave é variável. Por causa da venodilatação e do extravasamento capilar, a maioria dos pacientes requer agressiva reposição volêmica nas primeiras 24 horas. A presença de insuficiência cardíaca

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congestiva (ICC) concomitante não deve significar ausência de necessidade de ressuscitação volêmica ou necessidade de diuréticos na fase inicial. É importante ressaltar que o balanço hídrico é tipicamente positivo e não deve ser utilizado no julgamento das necessidades hídricas nesse período.

Figura 6.2. Exemplo de protocolo de ressuscitação guiado por metas para pacientes com sepse grave e choque séptico.IOT = intubação orotraqueal, VM = ventilação mecânica, PAS = pressão arterial sistólica, PAM = pressão arterial média, PVC = pressão venosa central, SvcO2 = saturação venosa central de oxigênio, CrLac = clareamento de lactato [(lactato inicial – lactato final) / lactato inicial) x 100%] e Ht = hematócrito.

Sepse

PVC > 8 – 12 mmHg respiração espontânea

ouPVC > 12 – 15 mmHgventilação mecânica

Reposição volêmica inicial30 ml/Kg em 40 min

PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou

Lactato arterial > 36 mg/dL (4 mmol/L)

SvcO2 > 70%Clareamento de lactato > 10%

SvcO2 > 70%Clareamento de lactato > 10%

PAM > 65mmHg

Metas atingidas

Transfusão de concentrado de hemácias para

hematócrito > 30%

Hematócrito > 30%

NoradrenalinaRever necessidade

e IOT caso noradrenalinaem doses crescentes

Dobutamina (até 20μg/kg/min)

Fluid challenge500 – 1000ml cristaloides

300 – 500 colóides

Monitoração

Cateter venoso central e arterialSondagem vesical (diurese < 0,5 mL/kg/h)

Considerar IOT e VM

Índice cardíaco > 10%

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

SimSim

Sim

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Algumas considerações sobre monitoração de PVC devem ser lembradas, sem, no entanto, diminuir a importância dessa medida dentro das primeiras 6 horas de ressuscitação. Recentemente, evidências clínicas crescentes vêm-se acumulando a respeito das limitações da PVC como indicador de “volemia”. As medidas estáticas das pressões de enchimento cardíacas, como PVC e pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) apresentam apenas cerca de 50% de sensibilidade e especificidade na predição de aumento no débito cardíaco (ou volume sistólico) após prova volêmica (8). Isso, muito provavelmente, em função das inúmeras interferências sofridas por essas medidas realizadas em pacientes sépticos de terapia intensiva (complacência vascular, cardíaca e da caixa torácica, interferências da pressão pleural e abdominal) (8).

Além disso, esses pacientes apresentam variações constantes no tônus vascular (por mediadores inflamatórios ou intervenções terapêuticas) e aumento de permeabilidade capilar, o que contribui, efetivamente, para variação do volume circulante efetivo. Isso coloca em cheque, inclusive, o próprio conceito de “volemia” nessas circunstâncias. Baseando-se nessas dificuldades, novas variáveis têm sido investigadas com o objetivo de se identificarem sinais que possam ser preditores de responsividade a fluidos ou capazes de identificar pré-carga recrutável (ou seja, aquilo que efetivamente se deseja quando se administra volume: aumento do débito cardíaco e melhora na perfusão tecidual)(9-14).

Medidas dinâmicas, como as variações respiratórias na pressão sistólica, na pressão de pulso arterial e no volume sistólico (ΔPS, VPP, ΔVS, respectivamente), são exemplos de marcadores mais acurados na avaliação da responsividade à expansão volêmica (11). Por outro lado, essas medidas também possuem limitações. Por exemplo, a variação da pressão de pulso (VPP) (Figura 6.3), o método mais bem estudado entre eles, só foi validado para pacientes sedados, sob ventilação mecânica, em volume controlado

38

de 8 a 12 mL/kg, com valores de pressão expiratória final positiva (PEEP) inferiores a 10 cmH2O e em ritmo sinusal (10).

Apesar disto tudo, por ser facilmente mensurada, amplamente disponível e ter sido testada em um ensaio clínico randomizado (embora em um “pacote fechado” de medidas, onde não é possível identificar o peso de cada uma das intervenções que o compõe ou, até mesmo, o possível malefício de alguma delas) (2), a meta de PVC continua sendo recomendada (7), principalmente na sala de emergência, onde muitas vezes se encontram dificuldades para a monitoração invasiva da pressão arterial. Possivelmente, uma avaliação geral, incluindo a combinação de dados clínicos (pressão arterial, débito urinário, perfusão cutânea e nível de consciência), variáveis relacionadas à pré-carga recrutável, com os valores do lactato sérico e SvcO2, deva ser a maneira mais adequada de fornecer a melhor terapêutica disponível a esses pacientes.

Figura 6.3. Análise da variação da pressão de pulso (VPP)(7). A pressão sistólica (PS) e a pressão de pulso (PP) (pressão sistólica – pressão diastólica) é máxima durante a inspiração (PSmax e PPmax), diminui alguns batimentos após e é mínima na expiração (PSmin e PPmin). A variação da pressão sistólica (VPS) é a diferença entre PSmax e PSmin. PA = pressão arterial em mmHg; Pva= pressão de via aérea em cmH2O.

PVA

(cm

H2O

)PA

(mm

Hg)

40 mmHg

PPmax = A - B

PPmin = C - D

Tempo (s)

5 cmH2OA

C

BD

VPP = PPmax - PPmin(PPmax + PPmin)/2

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6.2 Saturação venosa central (SvcO2) e mista (SvO2) de oxigênio

Conforme destacado anteriormente, a terapia guiada por metas representa uma tentativa de predefinir os objetivos para auxiliar os clínicos na ressuscitação à beira do leito de pacientes com choque séptico. Os objetivos são ajustar a pré-carga (PVC) e a oferta de oxigênio à demanda (SvcO2). Seguindo o protocolo, assim que se detecte lactato > 4 mmol/L(36 mg/dL), ou que a hipotensão se mostre refratária à reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de cristaloide, além de manter PVC entre 8 e 12 mmHg e a PAM > 65mmHg, deve-se atingir SvcO2≥70% (1).

A SvcO2 guarda relação, principalmente em termos de tendência, com a saturação venosa mista (15). Em geral, na sepse, a SvcO2 é, aproximadamente, cerca de 5% a 7% maior que a SvO2 (16). Apesar da existência da diferença absoluta entre essas medidas e de certa variabilidade em diferentes situações clínicas, a saturação venosa central está bem validada como meta terapêutica a ser utilizada na ressuscitação inicial de pacientes com sepse grave e choque séptico, ou seja, nas primeiras 6 horas (17). Neste contexto, tanto a mensuração contínua quanto à intermitente da saturação venosa são aceitáveis. São três estratégias principais para manter a SvcO2≥ 70%:

1) Reposição volêmica: descrita anteriormente 2) Administração de inotrópicos: supondo que o paciente foi adequadamente ressuscitado e que a PVC seja ≥ 8 mmHg, pode ser que o débito cardíaco seja insuficiente para atender à demanda metabólica, apesar do adequado volume circulante. Em alguns casos, o débito cardíaco, independentemente de seu valor numérico absoluto estar acima do valor de referência de normalidade, pode ser inadequado em relação às necessidades

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do organismo em decorrência da disfunção miocárdica produzida pela sepse. Nestes casos, a infusão de dobutamina deve ser empregada para aumentar a oferta de oxigênio e titulada conforme a necessidade após cada reavaliação (até o máximo de 20 mcg/kg/minuto)(1). Se a dobutamina produzir hipotensão arterial, a noradrenalina deve ser utilizada para contrabalançar os efeitos vasodilatadores da dobutamina. Rever a necessidade de mais fluidos também é pertinente, pois em estados de pré-carga baixa, o enchimento diastólico é limitado e a taquicardia induzida pelo efeito β1 da dobutamina pode piorá-lo, gerando queda no débito cardíaco e, consequentemente, na pressão arterial. O ecocardiograma (evidenciando déficit difuso de contratilidade) e dosagem de marcadores cardíacos (notadamente, troponina e peptídeo cerebral natriurético) também podem ser úteis nesses casos, para o diagnóstico de disfunção miocárdica induzida pela sepse. Todas essas alterações cardíacas são reversíveis com o tratamento do processo infeccioso, tendo duração entre 7 a 10 dias (18). 3) Hemotransfusão: durante o protocolo de terapia precoce, se o paciente estiver anêmico (hematócrito < 30%), deve-se considerar a transfusão de concentrado de hemácias. Por outro lado, deve- se contrabalançar os potenciais riscos e benefícios das hemotransfusões (principalmente, em situações de hematócritos limítrofes, presentes de forma crônica (19).

Entretanto, cabe ressaltar que um paciente séptico, sob ventilação mecânica com pressão positiva, com PVC ≥ 12 mmHg, pode ainda apresentar necessidade de expansão volêmica adicional.

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Por fim, em nenhuma circunstância deve-se elevar o débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a níveis supranormais pré-estabelecidos, superando a própria demanda metabólica, no sentido de reverter hipoxia tecidual (20). Esse tipo de terapia está contraindicada em pacientes sépticos. Assim, a SvcO2 constitui meta terapêutica nas primeiras 6 horas de tratamento e não de forma tardia. Corrigir e otimizar a SvcO2 nesse período significa, em última análise, oferecer mais oxigênio para os tecidos na fase em que mais precisam, e principalmente, antes da instalação das disfunções orgânicas. Não existe nenhuma evidência de benefício no uso dessa variável fora das primeiras 6 horas do desenvolvimento da sepse grave ou do choque séptico. Realizar esta meta tardiamente pode aumentar o risco de morte, por isso a necessidade e importância do reconhecimento e intervenção precoce.

6.3 Vasopressores

Quando a reposição volêmica adequada falha na restauração de uma pressão arterial apropriada à perfusão dos órgãos, a terapia com vasopressores deve ser iniciada (1). A terapia vasopressora pode ser necessária transitoriamente para sustentar a vida e manter a pressão de perfusão diante de uma hipotensão ameaçadora, mesmo quando a volemia ainda não foi adequadamente restaurada. Como hipotensão arterial é um achado primário no choque séptico e sua correção é uma meta terapêutica, a medida precisa e contínua da pressão arterial é essencial. Sendo assim, recomenda-se que todo paciente recebendo terapia vasopressora tenha um catéter arterial inserido para mensuração contínua da pressão arterial média. Atualmente, a noradrenalina é a droga de primeira escolha para corrigir a hipotensão no choque séptico. Em uma recente meta-análise que incluiu

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seis estudos randomizados, com um total de 1.408 pacientes, comparando noradrenalina e dopamina como vasopressores no choque séptico, a administração de dopamina foi associada a maior risco de morte em relação à noradrenalina (risco relativo 1,12; IC95% 1,01 a 1,20; p = 0.035) e a maior risco para desenvolvimento de arritmias (risco relativo 2,34; IC95% 1,46 a 3,77; p = 0.001) (21). A dopamina deve ser considerada como alternativa apenas em situações especiais, como em pacientes com baixo risco de arritmia e com disfunção sistólica ou frequência cardíaca baixa. Opções para suporte vasopressor no choque séptico incluem a vasopressina e a adrenalina. A vasopressina na dose de 0.01 a 0.04 unidades por minuto pode ser utilizada como terapia adjunta a noradrenalina para manutenção da pressão arterial no choque séptico refratário. Esta terapia foi avaliada em um estudo multicêntrico, randomizado, envolvendo 778 pacientes com choque séptico (22). Neste estudo, a mortalidade hospitalar e a mortalidade em 90 dias foram semelhante nos dois grupos de pacientes estudados (22). Em um estudo multicêntrico e randomizado, a administração de adrenalina mostrou-se equivalente a associação de noradrenalina com dobutamina como terapia vasopressora no choque séptico. Neste estudo, a mortalidade na UTI e a mortalidade hospitalar foram semelhantes nos dois grupos de pacientes, assim como o tempo necessário para estabilização hemodinâmica e a incidência de eventos adversos graves como arritmias, isquemia de membros e insuficiência coronariana (23).

6.4 Clareamento do lactato

Como já citado, além dessas metas de ressuscitação das primeiras 6 horas, a normalização do lactato pode ser incluída, na medida em que a queda de seus níveis

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séricos guarda íntima relação com redução na mortalidade por sepse grave ou choque séptico (24-26). Jones et al realizaram um estudo multicêntrico de não inferioridade para comparar o clareamento do lactato com a SvcO2 como metas de ressuscitação inicial de pacientes com sepse grave e choque séptico (25).

Neste estudo, 150 pacientes foram randomizados para serem ressuscitados com o objetivo de normalizar a PVC, PAM e a SvcO2 (≥70%) e 150 pacientes randomizados para ressucitação com objetivo de normalizar a PVC, PAM e atingir um clareamento de lactato ≥ 10% durante as primeiras seis horas (25).

O clareamento de lactato foi calculado da seguinte forma: ((lactato inicial – lactato final)/ lactato inicial)x100%, em que o lactato inicial foi medido no início das manobras de ressuscitação e o lactato final após 2 horas do início da ressuscitação. Quando o clareamento de lactato era <10% nas primeiras 2 horas de ressuscitação e o hematócrito < 30%, transfundia-se concentrado de hemácias até atingir o hematócrito igual ou superior a 30%. Se o clareamento de lactato fosse < 10% mesmo após hematócrito ≥ 30%, iniciava-se dobutamina com objetivo de alcançar clareamento de lactato > 10%. O clareamento de lactato era então calculado de uma em uma hora para ajuste das manobras de ressuscitação (Figura 2) (25).

Os autores reportaram que tanto o grupo clareamento de lactato como o grupo SvcO2 receberam quantidades semelhantes de fluídos (4,5 ± 2,36 vs. 4,3 ± 2,21L, p = 0,55), vasopressores (72% vs. 75%, p = 0.60), inotrópicos (3% vs. 5%, p = 0,57), transfusão de concentrado de hemácias (7% vs. 3%, p= 0.20) e ventilação mecânica (27% vs. 26%, p = 0.99) nas primeiras seis horas de ressuscitação, além de apresentarem mortalidade hospitalar semelhante (17% vs. 23%) (25). Entretanto, esse estudo vem sendo criticado porque grande parte dos pacientes não apresentava lactato alterado nem SvcO2

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abaixo de 70% no momento da inclusão, o que dificulta a interpretação dos resultados.

Resumindo, a terapia guiada por metas constitui-se de protocolo para cuidados do paciente séptico que inclui alvos de ressuscitação a serem atingidos durante a fase inicial do tratamento. Este protocolo envolve a administração de fluídos, vasopressores e agentes inotrópicos. Pacientes que após expansão volêmica inicial com 30 ml/kg de cristaloide permanecem com lactato > 4 mmol/L ou hipotensão (PAM < 65 mmHg) são os que mais se beneficiam deste pacote de intervenções (Figura 2).

O protocolo de ressuscitação guiado por metas deve incluir um alvo de PVC (entre 8 e12 mmHg para pacientes em respiração espontânea e entre 12 e 15 mmHg para pacientes sob ventilação mecânica com pressão positiva) e SvcO2(≥ 70%). A sequência do algoritmo de ressuscitação deve compreender as seguintes etapas: a. reposição volêmica; b. cateterização venosa central/arterial; c. monitoração da PVC e SvcO2. Se a PVC for baixa, considere mais fluidos. Se a SvcO2 continuar baixa após a meta de PVC atingida, considere transfusão de concentrado de hemácias se o hematócrito for < 30% ou uso de dobutamina. Alternativamente a SvcO2, pode-se utilizar o clareamento de lactato como meta terapêutica.

Não espere a transferência para a UTI para iniciar a monitoração da PVC e a ressuscitação. A ressuscitação desses pacientes deve ser iniciada precocemente. Quanto mais retardado for o início da ressuscitação, menores serão os benefícios atingidos uma vez que o propósito da ressuscitação é prevenir o desenvolvimento de disfunções orgânicas.

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7. IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL gERENCIADO

Os atuais dados nacionais mostram que a mortalidade por sepse no país, mormente em hospitais públicos vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), é muito elevada e bastante acima da mortalidade mundial. Esse fato, por si só, justifica o planejamento de ações voltadas à sua redução. As atuais evidências demonstram que a efetiva implementação de protocolos assistenciais gerenciados, baseados nas diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse, é capaz de ter impacto na evolução desses pacientes (1-10). O Instituto Latino Americano de Sepse – ILAS é a organização responsável pela condução da Campanha no Brasil (11). O processo de implementação de protocolos gerenciados de sepse pode ser dividido em três fases (Quadro 7.1).

7.1 Fase 1 - Adequação de infraestrutura e processos

Na primeira fase, as condições para implantação do protocolo serão verificadas e aquelas não conformes serão corrigidas. Para o início do protocolo e acesso ao software de coleta de dados todos os itens da fase 1 deverão estar executados. Os mesmos estão detalhados abaixo.

1. Criação da comissão local de sepse

Cada instituição deverá criar localmente a comissão encarregada da condução do projeto. Sugere-se que, além do coordenador local, sejam incluídos representantes da diretoria, coordenação de enfermagem, Comissão de Infecção Hospitalar, terapia intensiva, serviços de emergência e times de resposta rápida, unidade de internação de clínica médica, laboratório, farmácia e centro cirúrgico.

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2. Elaboração de protocolo de tratamento

A instituição deve elaborar protocolo para atendimento dos pacientes com base nas diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse. A ênfase do protocolo deverá ser em relação ao pacote de seis horas, tendo em vista sua importância para melhora da sobrevida dos pacientes.

3. Definição geográfica da abrangência do projeto.

O protocolo institucional deverá ser disponibilizado para todas as áreas do hospital. Entretanto, a verificação de aderência e mortalidade poderá ocorrer em setores previamente selecionados, a critério da instituição, com base na suposta prevalência mais elevada de pacientes sépticos e das condições operacionais disponíveis. As unidades prioritárias são a terapia intensiva e os serviços de emergência.

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FASE DEFINIÇÃO DETALHAMENTO DURAÇÃO

Fase 1Avaliação e preparo da

infraestrutura e processos

• Criação do grupo de sepse da instituição• Elaboração de protocolo de tratamento• Definição geográfica da abrangência do projeto • Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica para a instituição• Adequação da rotina de dispensação da primeira dose de antibiótico • Adequação da rotina laboratorial para coleta de exames• Adequação do setor de suprimentos para fornecimento do material necessário ao protocolo de atendimento• Adequação do banco de sangue para fornecimento adequado• Rotina de priorização no atendimento em centro cirúrgico• Produção do material gráfico e de suporte necessário para divulgação e condução da campanha• Definição e treinamento do profissional responsável pela coleta dos dados

3 meses

Fase 2 (Opcional)

Estabelecimento da aderência e mortalidade basais

• Coleta de dados basais de aderência e mortalidade 3 meses

Fase 3

Instituição do programa de educação continuada e ações para melhora da aderência ao

tratamento

• Lançamento oficial da campanha na instituição • Programa de educação continuada• Coleta de dados e divulgação dos resultados coletivos

18 meses

Quadro 7.1. Delineamento das fases necessárias à execução do projeto

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FASE DEFINIÇÃO DETALHAMENTO DURAÇÃO

Fase 1Avaliação e preparo da

infraestrutura e processos

• Criação do grupo de sepse da instituição• Elaboração de protocolo de tratamento• Definição geográfica da abrangência do projeto • Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica para a instituição• Adequação da rotina de dispensação da primeira dose de antibiótico • Adequação da rotina laboratorial para coleta de exames• Adequação do setor de suprimentos para fornecimento do material necessário ao protocolo de atendimento• Adequação do banco de sangue para fornecimento adequado• Rotina de priorização no atendimento em centro cirúrgico• Produção do material gráfico e de suporte necessário para divulgação e condução da campanha• Definição e treinamento do profissional responsável pela coleta dos dados

3 meses

Fase 2 (Opcional)

Estabelecimento da aderência e mortalidade basais

• Coleta de dados basais de aderência e mortalidade 3 meses

Fase 3

Instituição do programa de educação continuada e ações para melhora da aderência ao

tratamento

• Lançamento oficial da campanha na instituição • Programa de educação continuada• Coleta de dados e divulgação dos resultados coletivos

18 meses

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4. Elaboração do guia de antibioticoterapia empírica

Um dos itens considerados prioritários dentro do pacote de seis horas é a administração precoce de antibioticoterapia adequada. Para tal, é importante que a Comissão de Infecção Hospitalar defina quais são os esquemas antimicrobianos para os principais focos de infecção, tanto os de origem comunitária quanto aqueles adquiridos dentro do ambiente hospitalar. O conhecimento da flora bacteriana da instituição é fundamental para que o antibiótico correto seja administrado.

5. Adequação da rotina de dispensação da primeira dose de antibiótico

Além da antibioticoterapia adequada de início imediato, é importante que a primeira dose desse antibiótico seja administrada dentro da primeira hora de instalação da disfunção orgânica. Para que isso seja possível, é imprescindível disponibilizar de forma ágil essa primeira dose, sem necessidade de preenchimento de formulários ou de liberação do grupo de antimicrobianos. A forma mais adequada de viabilizar essa administração deverá ser definida para cada instituição individualmente ou mesmo para cada setor dentro de uma determinada instituição, pois as características operacionais são diversas. São soluções possíveis à manutenção de estoque mínimo de uma dose de cada antibiótico definido no guia de antibioticoterapia empírica em cada unidade ou a identificação diferenciada da prescrição médica (carimbo, por exemplo) para facilitação de fluxo na farmácia.

6. Adequação da rotina laboratorial para coleta de exames

A coleta de lactato é o primeiro item do pacote de tratamento. Para orientação terapêutica é fundamental que

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o resultado esteja disponibilizado o mais rápido possível, idealmente dentro de 30 minutos. Para que isso seja possível, é necessária a criação de rotina para agilização da coleta, encaminhamento e processamento prioritário da amostra. Os responsáveis por cada um desses passos devem ser bem definidos em cada uma das áreas geográficas de abrangência do protocolo.

Além do lactato, o laboratório está envolvido também com a coleta de espécimes para pesquisa microbiológica e de exames para detecção de outras disfunções orgânicas relacionadas à sepse. É obrigatória a coleta de hemocultura, além das culturas dos sítios pertinentes ao local da infecção. Assim, a rotina de coleta desses espécimes de forma prioritária também precisa ser definida. Deve-se lembrar que a recomendação é a coleta antes da administração da primeira dose de antibiótico e que essa deve ser feita dentro da primeira hora da instalação da disfunção, o que torna o tempo exíguo para a obtenção das mesmas.

Sugere-se a criação de “kit de sepse” ou “perfil laboratorial sepse”. Nesse kit deveriam estar incluídos minimamente: hemograma, gasometria arterial, lactato, creatinina, bilirrubinas e hemocultura (2 amostras). A coleta de creatinina e bilirrubinas permite a identificação da presença de disfunção orgânica.

7. Adequação do setor de suprimentos para fornecimento do material necessário

O protocolo implica na passagem de cateter central nos pacientes com sinais claros de hipoperfusão. Para isso, a rotina do hospital deverá contemplar o fornecimento de cateteres com a prontidão necessária. Deve estar envolvido, portanto, o setor de suprimentos do hospital,

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pois é esperado aumento do consumo mensal de cateteres.8. Adequação do banco de sangue

Como parte da ressuscitação hemodinâmica baseia-se na reposição de hemácias, o banco de sangue deverá estar capacitado a atender esses pacientes com prioridade, pois o tempo disponível para otimização é de 6 horas.

9. Rotina para priorização de atendimento no centro cirúrgico

O controle de foco, quando pertinente, faz parte das medidas iniciais a serem feitas em pacientes sépticos nas primeiras horas de atendimento. Como pode ser necessária intervenção em centro cirúrgico, as instituições devem prever fluxo diferenciado, com priorização desses pacientes.

10. Produção do material gráfico e de suporte necessário para divulgação e condução da campanha

Para realização da Campanha serão necessários materiais gráficos como cartazes explicativos e de motivação, fluxograma de atendimento e diretrizes, além do guia de bolso para atendimento. Esse material deve estar pronto ao final da fase 2 para dar início à campanha.

11. Definição e treinamento do profissional - “case manager”

Na fase 2 do projeto realizar-se-á a coleta dos dados basais de aderência e mortalidade. Na fase 3 a coleta deve continuar, sendo também necessário o monitoramento do programa de educação continuada, conforme descrito abaixo. Para tal, é fundamental a seleção e treinamento de profissional específico para essas ações. O treinamento do profissional para o processo de coleta de dados deve ser feito na fase 1.

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7.2 Fase 2 - Coleta de dados basais

Durante período de três meses serão monitorados todos os pacientes com sepse grave/choque séptico admitidos nas unidades de internação selecionadas na fase 1. Todos os indicadores, utilizados na Campanha de Sobrevivência a Sepse (12) serão coletados dentro das 24 primeiras horas do diagnóstico da sepse pela equipe de saúde, com exceção dos dados de mortalidade, coletados posteriormente. Esses indicadores estão definidos no quadro 7.2. O principal indicador de desfecho será a mortalidade hospitalar. Nos pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva, também será coletada a mortalidade nessas unidades. A coleta será realizada pelo profissional determinado na fase 1, utilizando o software de coleta de dados do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS).

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Quadro 7.2 – Indicadores a serem utilizados no protocolo – pacote 6 horas

Indicador Descrição Definição

Lactato Coleta de lactato nas seis primeiras horasNumerador – número de pacientes que colheram lactato nas seis primeiras horas do diagnósticoDenominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico

HemoculturasColeta de hemocultura antes de

antibioticoterapia. Culturas colhidas posteriormente à administração do antibiótico

não deverão ser computadas

Numerador – número de pacientes que colheram hemocultura antes do início da antibioticoterapia.Denominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico

Antibiótico

Administração correta de antibioticoterapia, considerando-se antibióticos administrados

em até 96 horas antes do diagnóstico da sepse grave ou dentro das primeiras 24 horas desse

diagnóstico.

Numerador – número de pacientes em que a administração de antibioticoterapia de amplo espectro ocorreu dentro da primeira hora nos pacientes das enfermarias e das UTI e dentro das três primeiras horas de admissão hospitalar nos pacientes do pronto socorroDenominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico

Volume/vasopressor

Infusão de 20 ml/kg peso de cristaloides nas seis primeiras horas de diagnóstico em pacientes com lactato acima de duas vezes o valor normal

ou com pressão arterial média abaixo de 65 mmHg e uso de vasopressores naqueles que

permanecerem hipotensos após volume.

Numerador - pacientes que receberam pelo menos 20 ml/Kg de cristaloides e vasopressores, se necessário, para manter pressão arterial média acima de 65 mmHgDenominador – pacientes com lactato acima de duas vezes o valor normal ou com pressão arterial média acima de 65 mmHg

Pressão venosa central

Monitorizar e obter pressão venosa central entre 8-12 mmHg para pacientes em ventilação espontânea ou 12-15 mmHg para pacientes em ventilação mecânica naqueles que tinham níveis de lactato acima de duas vezes o valor normal

ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial acima de 65 mmHg.

Numerador – pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro de 6 horas de diagnóstico da disfunçãoDenominador - pacientes com lactato acima de duas vezes o valor normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg

Saturação venosa central

Monitorizar e obter saturação venosa central acima de 70% em pacientes que tinham níveis de lactato acima de duas vezes o valor normal

ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial acima de 65 mmHg.

Numerador – pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro de 6 horas de diagnóstico da disfunçãoDenominador - pacientes com lactato acima de duas vezes o valor normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg

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Indicador Descrição Definição

Lactato Coleta de lactato nas seis primeiras horasNumerador – número de pacientes que colheram lactato nas seis primeiras horas do diagnósticoDenominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico

HemoculturasColeta de hemocultura antes de

antibioticoterapia. Culturas colhidas posteriormente à administração do antibiótico

não deverão ser computadas

Numerador – número de pacientes que colheram hemocultura antes do início da antibioticoterapia.Denominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico

Antibiótico

Administração correta de antibioticoterapia, considerando-se antibióticos administrados

em até 96 horas antes do diagnóstico da sepse grave ou dentro das primeiras 24 horas desse

diagnóstico.

Numerador – número de pacientes em que a administração de antibioticoterapia de amplo espectro ocorreu dentro da primeira hora nos pacientes das enfermarias e das UTI e dentro das três primeiras horas de admissão hospitalar nos pacientes do pronto socorroDenominador – todos os pacientes com sepse grave/choque séptico

Volume/vasopressor

Infusão de 20 ml/kg peso de cristaloides nas seis primeiras horas de diagnóstico em pacientes com lactato acima de duas vezes o valor normal

ou com pressão arterial média abaixo de 65 mmHg e uso de vasopressores naqueles que

permanecerem hipotensos após volume.

Numerador - pacientes que receberam pelo menos 20 ml/Kg de cristaloides e vasopressores, se necessário, para manter pressão arterial média acima de 65 mmHgDenominador – pacientes com lactato acima de duas vezes o valor normal ou com pressão arterial média acima de 65 mmHg

Pressão venosa central

Monitorizar e obter pressão venosa central entre 8-12 mmHg para pacientes em ventilação espontânea ou 12-15 mmHg para pacientes em ventilação mecânica naqueles que tinham níveis de lactato acima de duas vezes o valor normal

ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial acima de 65 mmHg.

Numerador – pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro de 6 horas de diagnóstico da disfunçãoDenominador - pacientes com lactato acima de duas vezes o valor normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg

Saturação venosa central

Monitorizar e obter saturação venosa central acima de 70% em pacientes que tinham níveis de lactato acima de duas vezes o valor normal

ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial acima de 65 mmHg.

Numerador – pacientes que obtiveram os níveis mencionados dentro de 6 horas de diagnóstico da disfunçãoDenominador - pacientes com lactato acima de duas vezes o valor normal ou que necessitaram vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg

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7.3 Fase 3 - Fase de intervenção

A fase de intervenção baseia-se na instituição de programas de capacitação profissional e no processo de coleta de dados. A duração total prevista é de 18 meses.

1. Lançamento da campanha na instituição

A campanha será lançada no hospital em data a ser definida e repetida anualmente. Nesse dia, os profissionais envolvidos com a campanha farão a divulgação da mesma. Estratégias para melhor divulgação poderão ser utilizadas, como a distribuição de material informativo para profissionais de saúde e público leigo nas entradas do hospital, encenações e visitas em áreas chaves.

2. Programa de educação continuada

O programa de educação continuada deverá estar voltado para atendimento das diversas categorias de profissionais de saúde envolvidos no protocolo, utilizando-se o curso de educação continuada a distância desenvolvido para o projeto e outras estratégias elaboradas pela própria instituição

3. Coleta de dados e divulgação dos resultados coletivos

Os dados coletados são enviados ao ILAS serão compilados gerando taxas de aderência aos itens do pacote. A instituição deverá gerar, trimestralmente, relatórios automatizados sobre os indicadores de qualidade referentes à própria instituição e contendo um comparativo com o restante dos hospitais do país e do mundo. Nesses relatórios é possível acompanhar a tendência da aderência a essas diretrizes ao longo do tempo. O profissional responsável pela coleta deverá também ser responsável pela difusão dos resultados da campanha dentro do

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hospital, através da divulgação dos dados presentes nos relatórios parciais, dos progressos obtidos e das limitações ainda presentes.

REFERêNCIAS

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