contributos do serviço social no acolhimento...

Larissa Gomes Oliveira

Contributos do Servio Social no Acolhimento, Acompanhamento e

Preparao da Alta de Doentes Internados em Unidades de Cuidados

Continuados Integrados

Universidade Fernando Pessoa

Porto, 2016


Contributos do Servio Social no Acolhimento, Acompanhamento e

Preparao da Alta de Doentes Internados em Unidades de Cuidados



______________________________

Dissertao de Mestrado apresentada

Universidade Fernando Pessoa como

parte dos requisitos para a obteno do

grau de Mestre em Servio Social sob a

orientao do Professor Doutor Lus

Santos.

i

Resumo

A ideia central do presente trabalho consiste em compreender quais so os

contributos do Servio Social no acolhimento, acompanhamento, e preparao da alta

de doentes internados em unidades de cuidados continuados integrados.

Utilizando uma metodologia qualitativa e de carcter exploratrio, procurou-se

responder aos objetivos definidos para esta investigao, com recurso a um guio de

entrevista. Para tal, foram entrevistadas quatro Assistentes Sociais que trabalham nas

unidades de convalescena; mdia durao e reabilitao; longa durao e manuteno e

cuidados paliativos da RNCCI. O guio composto por cinco unidades de anlise,

designadamente: a) caracterizao sociodemogrfica; b) na fase do acolhimento; c) no

mbito da elaborao de plano individual de cuidados; d) no mbito e acompanhamento

psicossocial; e) no mbito da preparao da alta e da continuidade dos cuidados.

Em termos de resultados, destacam-se os contributos do/a Servio Social em todas as

fases do internamento do doente. A misso do/a Assistente Social, ser sobretudo

enfatizar a relevncia dos fatores psicossociais, determinantes no tratamento, na

reabilitao, na readaptao e na reintegrao dos doentes/dependentes nos ambientes

sociais, ajudando-os no desenvolvimento de todas as suas potencialidades. O Servio

Social tem ainda como objetivo de interveno, estabelecer uma relao de entreajuda

com o doente e/ou familiar cuidador, promovendo a minimizao de dificuldades da

situao de doena, de forma a proporcionar bem-estar e qualidade de vida.

Palavras-Chave: Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados; Contributos do

Servio Social.

ii

Abstract

The central idea of this work is to understand what are the contributions of a Social

Work on reception, monitoring, and preparation in the discharge of patients integrated

in continuous care units.

Using a qualitative and exploratory methodology, we tried to meet the goals set for

this research, using an interview guide. For this, were interviewed four social workers

working in convalescent units; medium term and rehabilitation; long-term, maintenance

and palliative care in RNCCI. The script consists of five units analysis, namely: a)

socio-demographic characteristics; b) in the reception phase; c) in the preparation of

individual care plan; d) the scope and psychosocial support; e) as part of the high

preparation and continuity of care.

In terms of results, we highlighted the contributions of Social Service at all stages of

the patient's hospitalization in RNCCI. The mission of a Social Worker, is especially to

emphasized the importance of psychosocial, determining factors in treatment,

rehabilitation, readaptation and reintegration of patients/dependents in social

environments, helping them to develop their full potential. The Social Services also has

the goal of intervention, establishing a mutual relationship with the patient and/or

family caregivers, minimizing the difficulties of the disease situation in order to provide

well-being and quality of life.

Keywords: National Integrated Continuous Care Network; Contributions of Social

Work.

iii

Agradecimentos

Ao Professor Doutor Lus Santos, orientador desta dissertao, por todo o seu apoio,

empenho, motivao, dedicao, disponibilidade e pacincia na realizao deste estudo.

Obrigada por todos os momentos de reflexo.

minha famlia, em especial aos meus avs maternos, que estiveram sempre

presentes, obrigada por todo o apoio e suporte para alcanar este objetivo.

Aos meus amigos, que me motivaram e estiveram sempre presentes.

A todas as participantes que despenderam do seu tempo para participarem nesta

investigao.

iv

Adoramos a perfeio, porque no a podemos a ter; repugna-l-amos, se a tivssemos.

O perfeito desumano, porque o humano imperfeito

Fernando Pessoa

v

ndice Geral

Introduo ................................................................................................................................... 10

Parte I Enquadramento Terico .......................................................................................... 12

Captulo I Caracterizao da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados ....... 13

1.1 Introduo........................................................................................................ 13

1.2 Cuidados Continuados e o Envelhecimento .................................................... 13

1.3 Enquadramento da RNCCI .............................................................................. 16

1.4 A Criao da RNCCI ....................................................................................... 18

1.5 Misso e Objetivos de RNCCI ........................................................................ 20

1.6 Estrutura de Gesto e Coordenao da RNCCI ............................................... 22

1.7 Tipologias de Resposta da RNCCI .................................................................. 25

1.7.1. Unidades de Internamento ........................................................................... 26

1.7.2. Unidade de Ambulatrio ............................................................................. 29

1.7.3. Equipa Hospitalar ........................................................................................ 29

1.7.4. Equipas Domicilirias ................................................................................. 31

1.8 Acesso RNCCI e o Processo de Sinalizao e Admisso ............................. 32

1.9 O Assistente Social no mbito da Sade ........................................................ 33

1.9.1. O Assistente Social na RNCCI .................................................................... 35

1.9.2. Desempenho nas Unidades de Internamento ............................................... 36

Parte II Estudo Emprico ..................................................................................................... 40

Captulo II Metodologia .................................................................................................. 41

2.1 Introduo........................................................................................................ 41

2.2 Objetivos do Estudo ........................................................................................ 41

2.3 Instrumentos e Procedimentos......................................................................... 41

2.4 Caraterizao Scio-Demogrfica das Participantes ....................................... 45

Captulo III Apresentao e Discusso dos Resultados ................................................... 48

3.1 Introduo........................................................................................................ 48

3.2 Fase de Acolhimento ....................................................................................... 48

3.2.1. Suporte Emocional ...................................................................................... 48

vi

3.2.2. Apoio Integrao ...................................................................................... 49

3.2.3. Gesto de Expectativas ................................................................................ 50

3.2.4. Apoio Adaptao Situao .................................................................... 50

3.2.5. Recolha de Informao ................................................................................ 51

3.2.6. No Gabinete de Trabalho ............................................................................ 52

3.3 No mbito da Elaborao do Plano Individual de Cuidados .......................... 53

3.3.1 Preparao com a Equipa ............................................................................ 53

3.3.2 Elaborao como Doente e/ou Familiar Cuidador ...................................... 54

3.4 No mbito e Acompanhamento Psicossocial ................................................. 55

3.4.1 Junto ao Doente e/ou Familiar ..................................................................... 55

3.4.2 No Gabinete ................................................................................................. 57

3.5 No mbito da Preparao da Alta e da Continuidade dos Cuidados .............. 59

3.5.1 Planeamento da Alta com a Equipa, o Doente e/ou Familiar Cuidador ...... 59

3.5.2 Com o Doente e/ou Familiar Cuidador ....................................................... 60

3.5.3 Relatrio Social ........................................................................................... 62

3.6 Discusso ......................................................................................................... 63

Concluso .................................................................................................................................... 68

Referncias Bibliogrficas .......................................................................................................... 71

Anexos......................................................................................................................................... 75

Anexo A Guio de Entrevista ............................................................................................. 76

Anexo B Termo de Consentimento Informado ................................................................... 81

Anexo C Matriz Conceptual relativa 2 Unidade de Anlise do Guio de Entrevista ...... 82

Anexo D Matriz Conceptual relativa 3 Unidade de Anlise do Guio de Entrevista ..... 91

Anexo E Matriz Conceptual relativa 4 Unidade de Anlise do Guio de Entrevista ...... 96

Anexo F Matriz Conceptual relativa 5 Unidade de Anlise do Guio de Entrevista .... 104

vii

ndice de Figuras

FIGURA 1 - PRINCIPAIS COMPETNCIAS DAS ECR .................................................................................. 24

FIGURA 2 - PRINCIPAIS COMPETNCIAS DAS ECL ................................................................................... 25

FIGURA 3 TIPOLOGIAS DE RESPOSTAS NA RNCCI................................................................................ 25

FIGURA 4 - DESEMPENHO DO ASSISTENTE SOCIAL NA SADE EM DIFERENTES NVEIS .................................. 34

viii

ndice de Tabelas

TABELA 1 TAXA DE OCUPAO 2015 ............................................................................................... 19

TABELA 2 CARACTERIZAO SOCIODEMOGRFICA DAS PARTICIPANTES .................................................. 46

ix

ndice de Siglas e Abreviaturas

AVDs Atividades de Vida Diria

AVC Acidente Vascular Cerebral

ARS Administrao Regional de Sade

CP Cuidados Paliativos

CS Centro de Sade

CGA Caixa Geral de Aposentaes

DGS Direo Geral de Sade

EGA Equipa de Gesto de Altas

ECR Equipas de Coordenao Regional

ECL Equipas de Coordenao Local

ECN Equipas de Coordenao Nacional

MRNCCI Monitorizao da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

OMS Organizao Mundial de Sade

PNS Plano Nacional de Sade

RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

SNS Servio Nacional de Sade

SAD Servio de Apoio Domicilirio

UC Unidade de Convalescena

USF Unidade de Sade Familiar

UMDR Unidade de Mdia Durao e Reabilitao

ULDM Unidade de Longa Durao Manuteno

UMCCI Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados

Contributos do Servio Social no Acolhimento, Acompanhamento e Preparao da Alta de Doentes

Internados em Unidades de Cuidados Continuados Integrados

10

Introduo

O presente estudo tem como objetivo geral compreender quais os contributos do

Servio Social no acolhimento, acompanhamento e preparao da alta de doentes

internados em unidades de cuidados continuados integrados.

Este trabalho surge no contexto da implementao do Decreto-Lei n 101/2006 de 6

de junho que enquadra normativamente a Rede Nacional de Cuidados Integrados em

Portugal. Desta forma, entende-se que se trata de um momento oportuno para examinar

esta questo numa perspetiva do Servio Social na RNCCI.

O envelhecimento , atualmente, uma questo de grande relevncia social e

cientfica. Vrias so as abordagens e tendncias. Neste trajeto existem alguns modelos

explicativos para o envelhecimento saudvel, bem-sucedido, produtivo e ativo

(Carbonnelle, 2012, cit. in Carvalho 2013).

O servio Social na sade surge como um operador de criao de condies objetivas

para a realizao de todo o processo coletivo de trabalho em sade. O/a Assistente

Social viabiliza o acesso dos excludos aos servios existentes, apresentando-se com

um elemento facilitador no acompanhamento de doentes internados em unidades de

sade (Costa, 2000).

No mbito das fases do internamento e continuidade dos cuidados ao doente, a

famlia entendida como a mais direta e imediata fonte de apoio social ao doente

incapaz de se auto-cuidar. A famlia , portanto, o maior suporte do doente que

necessita de apoio e cuidados. Neste contexto, necessrio promover a colaborao do

familiar cuidador como instituio fundamental na vida do doente (Augusto et al.,

2002).

O presente estudo encontra-se organizado em trs captulos. No primeiro captulo,

intitulado caracterizao de rede nacional de cuidados integrados comea-se por fazer

um breve enquadramento terico e normativo do estudo, para depois se contextualizar a

temtica desta dissertao. No segundo captulo, designado por metodologia realizado

o estudo emprico e apresentam-se os objetivos, o instrumento e os procedimentos

utilizados, bem como a caraterizao sociodemogrfica das participantes. No terceiro



11

captulo, denominado a apresentao e discusso dos resultados apresentam-se os

resultados e feita uma discusso dos mesmos. Para finalizar, so apresentadas as

concluses da presente investigao, relevando-se os principais resultados, identificando

algumas limitaes do estudo e dando pistas para posteriores investigaes.



12

Parte I Enquadramento

Terico



13

Captulo I Caracterizao da Rede Nacional de Cuidados


1.1 Introduo

No presente captulo pretende-se expor as principais bases tericas e normativas que

tm relevo no contexto deste trabalho. O captulo inicia-se com um breve

enquadramento terico referente aos cuidados continuados, ao envelhecimento e

famlia do doente. No final, feito um enquadramento normativo sobre a criao da

RNCCI e a participao do/a Assistente Social na mesma.

1.2 Cuidados Continuados e o Envelhecimento

medida que a populao envelhece, as doenas crnicas aumentam e a necessidade

de tratamentos e cuidados de sade tambm. Na atualidade, paralelamente a essas

necessidades, surgem as crises financeiras atuais que alcanam um novo relevo (OMS,

2010).

O envelhecimento, se definido apenas numa perspetiva fisiolgica, diz respeito

unicamente deteriorao dos sistemas orgnicos. No entanto, o envelhecimento um

processo multidimensional influenciado pelas vivncias fisiolgicas, psicolgicas,

sociolgicas e espirituais ao longo do passar dos anos. Este processo multidimensional

facilitou a compreenso do envelhecimento um processo de crescimento e

desenvolvimento (Stanhope & Lancaster, 2011).

Em toda a histria do Homem, muitas tm sido as dvidas surgidas em volta do

envelhecimento. Apesar de todas as pessoas envelhecerem, este processo ocorre em

cada uma de maneiras diferentes, e em ritmos igualmente diferentes. O tempo e a

qualidade de vida que cada um tem varia de pessoa para pessoa (Spirduso, 2005).

Em 2050 e segundo as previses das Naes Unidas, poder atingir-se um ganho de

dois anos na esperana mdia de vida. Contudo, atualmente, os sinais de

envelhecimento da populao j so bem visveis, assim como as situaes da

decorrentes, tais como o aumento dos problemas de dependncia, as consequentes

necessidades e os custos da criao de respostas adequadas (Gomes, 2010).

Por dependncia entende-se a situao em que se encontra a pessoa que, por falta ou

perda de autonomia fsica, psquica ou intelectual, resultante ou agravada por doena



14

crnica, demncia orgnica, sequelas ps traumticas, deficincia, doena severa e ou

incurvel em fase avanada, ausncia ou escassez de apoio familiar ou de outra

natureza, no consegue, por si s, realizar as atividades da vida diria (Decreto-Lei n

101/2006, de 6 de Junho).

Quando as pessoas se encontram em situao de doena ou incapacidade os seus direitos

tomam mais acuidade, dada a vulnerabilidade bio-psico-social a que est sujeita, assumindo

respeito pela dignidade humana vital importncia na relao com o utente. Assim sendo ser

garantido os cuidados apropriados ao seu estado de sade, sejam eles de natureza preventiva,

curativa, de reabilitao ou terminais (Augusto et al., 2002).

Os cuidados continuados de sade referem-se a todos os cuidados prestados pela

sade na rea da dependncia, de forma articulada, independentemente do nmero de

dias de prestao, os cuidados continuados um direito fundamental. Tal facto, exige

uma resposta pronta e atempada dos diversos nveis de prestao de cuidados como a

garantia e eficcia do atendimento ao utente que necessite dos cuidados (Augusto et al.,

2002).

A criao de unidades de cuidados continuados com equipas multidisciplinares, alm

de ser uma determinante legal, tornou-se uma necessidade para as instituies, que

procuram cada vez mais a humanizao e a afirmao na comunidade que esto

inseridas.

Segundo Stanhope & Lancaster (1999) os cuidados continuados so a componente de

um continuidade cuidado de sade global em que os cuidados de sade so prestados

aos doentes e/ou famlias com a finalidade de promover, manter ou recuperar a sade,

ou de maximizar o nvel de independncia enquanto se minimiza os efeitos de

dependncia e doena. De acordo com os autores devem ser planeados, coordenados e

disponibilizados os cuidados adequados s necessidades do doente e/ou da famlia.

Nesta perspetiva Eustquio & Cardoso (2000) afirmam que os cuidados continuados

so de natureza multidisciplinar e intersectorial com reas especficas de articulao

entre vrios nveis de cuidados de sade e de rede social de apoio, com projetos

definidos de interveno e gesto.



15

1.3 Importncia da Famlia no Contexto da Continuidade dos Cuidados

Segundo Marinheiro (2002) a definio de famlia tem vindo a alterar-se ao longo

dos tempos, devido as vrias transformaes que a estrutura familiar tem sofrido. Este

facto deve-se sobretudo as alteraes de papis sociais, fundamentalmente de a mulher

ter de trabalhar fora de casa. Com o surgimento da urbanizao, o conceito de famlia

passou a ser caracterizado por famlia nuclear, que constitui pai, me e filhos.

No sentido de manter o seu equilbrio e integridade, as famlias procuram desenhar

funes que possam responder s suas prprias necessidades enquanto clula global, s

necessidades de cada membro individualmente, e em respostas s necessidades socias

(Augusto et al., 2002).

Cerqueira (2005, p 32), afirma que () considera-se famlia todas as pessoas que o

doente reconhea como tal. Assim a famlia considerada uma instituio natural

porque possibilita ao Homem o exerccio dos seus direitos essenciais como pessoa: o

direito vida, o direito educao e o direito a completar o seu processo vital nas

melhores condies.

Entende-se por cuidar, o prestar ateno global e continuada a um doente, nunca

esquecendo que ele antes de tudo uma pessoa situada num determinado tempo e

espao e inserida numa famlia, sociedade e cultura (Pacheco, 2014).

Para Cerqueira (2005), o cuidar , antes de mais, um assumir de uma

responsabilidade social, envolvente e humanizada. Nesta perspetiva o autor refere que

os cuidados familiares desempenham um papel crucial porque os mesmos assumem a

responsabilidade de cuidar do seu familiar.

Segundo Rebelo (1996) em Portugal sobretudo a famlia o centro da tradio da

responsabilidade da prestao dos cuidados, tendo de facto de prestar os cuidados aos

seus familiares, devido escassez de servios organizados na comunidade.

A seleo da pessoa para assumir o papel de cuidador no uma escolha fcil.

Apesar das ligaes pessoais terem um papel importante no explica satisfatoriamente a

razo pela qual alguns membros da famlia assumem com maior frequncia que outros o

papel de cuidadores. Aparentemente a escolha da pessoa para desempenhar o papel de

cuidador depender da experiencia de vida e da estrutura familiar. O cuidador familiar



16

uma pessoa da famlia que presta os cuidados de sade, ao doente dependente em

contexto domicilirio. Nesta realidade, quando se fala em cuidador familiar faz-se

referncia a uma pessoa adulta, que realiza, presta cuidados de sade e apoio nas

atividades da vida diria do doente que cuida, afim de minorar as dificuldades da pessoa

em incapacidade funcional (Martns, 2005).

1.3 Enquadramento da RNCCI

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) tem como

finalidade a implementao de um modelo especfico de prestaes de cuidados

adaptados s necessidades do cidado e centrados no doente. O mesmo tem o direito aos

cuidados necessrios, no tempo e locais definidos pelo prestador mais adequado sua

necessidade. Atravs do desenvolvimento da RNCCI pretende-se estimular a reviso do

papel do hospital e ainda reforar o papel dos cuidados primrios de sade do Servio

Nacional de Sade (SNS). Desta forma pretende-se, ainda, apoiar a modernizao e

adequao dos servios s necessidades de sade emergentes encontradas no pas

(UMCCI, 2011).

Segundo a Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI), a

Rede pretende dar apoio pessoa em situao de dependncia que necessite de cuidados

de sade e de apoio social, de natureza preventiva, reabilitativa, prestados atravs de

unidades de internamento e de ambulatrio e ainda, de equipas hospitalares e

domicilirias independentemente da idade.

As redes de cuidados continuados so modelo de prestao de cuidados de sade.

Esses mesmos modelos so criados no sentido de dar respostas s necessidades de

cuidados continuados, em particular, de doentes que se encontram internados em

servios hospitalares aps terem recebido alta clnica. No presente estudo, pretende-se

descrever de forma mais detalhada a rede de cuidados continuados em Portugal

(UMMC, 2011).

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI ou Rede) surge na

emergncia de uma resposta poltica a uma necessidade social que deriva de mltiplos

fatores. O aumento do envelhecimento progressivo, o aumento da esperana mdia de

vida, a diminuio da taxa de mortalidade e natalidade, so alguns dos fatores relevantes

para a implementao deste modelo.



17

O processo de interveno sobre o problema social do envelhecimento tornou-se

visvel por parte da sociedade contempornea sobre direito que todos os indivduos tm

de usufruir de um sistema de garantias sociais que lhes permite ter espao na sociedade

(Mouro cit. in Carvalho 2013).

Este problema sociodemogrfico associa-se a novas condicionantes, tais como a

emergncia e persistncia de situaes de doena. Nos casos que no so fatais, so no

entanto debilitantes e condicionantes da autonomia e qualidade de vida dos indivduos

que se encontram numa situao de dependncia. Neste contexto, tornaram-se

imprescindvel encontrar-se uma resposta situao de dependncia e incapacidade, em

situao de manuteno ou reabilitao, decorrentes das suas necessidades socias e de

doena (PNS, 2013).

Com o intuito de responder adequadamente a essas necessidades, foi importante

desenvolver e implementar um modelo de prestao de cuidados sociais, e ainda de

sade integrada. Foi igualmente fundamental que este modelo considere as vertentes de

reabilitao, manuteno, preveno e necessidade paliativa (Decreto-Lei n. 101/2006

de 6 de Junho).

Independentemente das circunstncias do seu ciclo de vida, este novo modelo de

prestao de cuidados, dever ser capaz de responder a diferentes grupos de indivduos,

que se encontrem em diferentes estgios da sua doena. A ideia da implementao de

um modelo com estas caractersticas e objetivos, ser de preencher o espao entre os

cuidados hospitalares, e os cuidados comunitrios e primrios. Torna-se portanto

indispensvel a criao de uma equipa multidisciplinar com capacidade e competncia

para avaliar e responder s necessidades encontradas em cada pessoa. Este modelo

pretende tambm garantir a qualidade dos cuidados prestados em todas as tipologias de

respostas existentes na RNCCI, de acordo com o grau de dependncia, funcionalidade e

carncia social (UMCCI, 2011; OPSS, 2009).

O trabalho em equipa multidisciplinar pretende assegurar uma melhor qualidade dos

servios prestados ao doente, mas sobretudo melhorar a qualidade de vida dos doentes e

suas famlias. A articulao da equipa multidisciplinar pretende transformar o

atendimento automtico num atendimento acolhedor e humanizado (Lopes et al., 2012).



18

O Decreto-Lei 101/2006 de 6 de junho, que institui a RNCCI, tem como finalidade

poltica de sade e social, permitindo desenvolver aes mais prximas das pessoas em

situao de dependncia. Pretende-se investir no desenvolvimento de cuidados de longa

durao, promovendo a distribuio equitativa das respostas a nvel territorial, qualificar

e humanizar tambm a prestao de cuidados e ainda potenciar os recursos locais

existentes, criando servios comunitrios de proximidade.

Conseguintemente, a implementao da RNCCI pretende conseguir responder s

lacunas acima identificadas com o propsito da promoo em defesa, preveno e

reduo das situaes de dependncia de carcter social e de sade, promovendo

tambm a reabilitao da funcionalidade de cada indivduo. Deste modo tornou-se

emergente a criao e implementao da RNCCI (Decreto-Lei n. 101/2006 de 6 de

junho).

1.4 A Criao da RNCCI

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados foi criada pelo Decreto-Lei

n. 101/2006, de 6 de junho, constitui-se como o modelo organizativo e funcional para o

desenvolvimento de estratgias, tendo como objetivo a prestao de cuidados integrados

a pessoas que se encontram em situao de dependncia. A Rede representa um

processo reformador, desenvolvido por dois setores com responsabilidades de

interveno no melhor interesse do cidado: O Servio Nacional de Sade (SNS) e o

Sistema de Segurana Social.

As alteraes demogrficas, com cada vez maior peso da populao idosa, assim como a

alterao do tecido social, provocada pela ausncia do domiclio da mulher, cuidadora

tradicional, levaram necessidade de encontrar respostas para apoio de pessoas em situao

de dependncia. Reabilitar e reinserir, a par de polticas de envelhecimento ativo, so os

desafios no momento, a nvel global. Houve, assim, a necessidade de definir uma estratgia

para o desenvolvimento progressivo de um conjunto de servios adequados, nos mbitos da

Sade e da Segurana Social, que respondessem crescente necessidade de cuidados destes

grupos da populao, articulando com os servios de sade e sociais j existentes. A parceria

estabelecida entre os Ministrios do Trabalho e Solidariedade Social e da Sade possibilitou

as dinmicas de criao e fomento de respostas multissetoriais, com o objetivo de promover a

continuidade da prestao de cuidados de Sade e Apoio Social a todo o cidado que

apresente dependncia, com compromisso do seu estado de sade, ou em situao de doena

terminal, sustentado por diversos stakeholders, como entidades pblicas (hospitais, centros de

sade, centros distritais do Instituto da Segurana Social, I.P.) sociais e privadas (da Rede



19

Solidria e da rede lucrativa), tendo o Estado por principal incentivador (UMCCI, 2011,

p. 7).

A RNCCI, de acordo com o Decreto-Lei 101/2006 de 6 de junho, constituda por

unidades e equipas de cuidados continuados de sade devidamente preparadas para a

interveno de necessidade de cuidados paliativos, ou de interveno social. A

interveno poder ocorrer em diversos servios, tais como: os servios comunitrios de

proximidade, os hospitais, os cuidados de sade primrios e servios socias que podem

ser acionados atravs da rede solidria e autarquias locais.

A RNCCI iniciou-se com um perodo de experincias piloto que decorreram entre

outubro 2006 a abril de 2007. Para a implementao e desenvolvimento, foi realizado

um estudo de anlise diagnstico da situao e planeamento de necessidades, para a

definio do modelo de Cuidados Continuados Integrados (MRNCCI, 2015).

A Tabela 1 diz respeito taxa de ocupao nas unidades UC, UCP, UMDR, ULDM

e ECCI a nvel nacional. Salienta-se, de acordo com a Tabela 1, que as unidades de

internamento contm uma taxa de ocupao elevada, onde se destaca a tipologia de

longa durao e manuteno com 96% (95% em 2013).

As unidades de cuidados paliativos possuem 90% da taxa de ocupao, sendo que em

2013 ocupavam 86%. O Algarve representa a taxa de ocupao mais elevada para a

unidade de convalescena, com 95%, igual a 2013. J as unidades de mdia durao e

reabilitao, a taxa de ocupao por regio so superiores a 90%.

Tabela 1 Taxa de Ocupao 2015

Norte Centro LVT Alentejo Algarve Nacional

UC 88% 93% 89% 85% 95% 90%

UCP 86% 87% 92% 89% 95% 90%

UMDR 94% 94% 92% 95% 95% 94%

ULDM 95% 96% 97% 97% 97% 96%

ECCI 65% 53% 68% 79% 68% 66%

(Adaptado da Monitorizao da RNCCI, 2015)



20

1.5 Misso e Objetivos de RNCCI

Como j foi referido, segundo a UMCCI, a Rede tem por misso prestar os cuidados

adequados de sade, e apoio social, a todas as pessoas que, independentemente da

idade, se encontrem em situao de dependncia. No entanto essa misso concretiza-se

atravs dos seguintes objetivos:

a) A melhoria das condies de vida e bem-estar das pessoas em situao de

dependncia, atravs da prestao de cuidados continuados de sade e de apoio

social.

b) A manuteno das pessoas com perda de funcionalidade, ou em risco de perder,

no domiclio, sempre que possam ser garantidos os cuidados teraputicos e o

apoio social, necessrios proviso e manuteno de conforto e qualidade de

vida.

c) O apoio, o acompanhamento e o internamento tecnicamente adequados

respetiva situao.

d) A melhoria contnua da qualidade na prestao de cuidados continuados de

sade e de apoio social.

e) O apoio aos familiares, ou prestadores informais, na respetiva qualificao, e na

prestao dos cuidados.

f) A articulao e coordenao em rede dos cuidados em diferentes servios,

setores, e nveis de diferenciao.

g) A preveno de lacunas em servios e equipamentos, pela progressiva cobertura

nacional, das necessidades das pessoas em situao de dependncia em matria

de cuidados continuados integrados.

A UMCCI (2011), define tambm como objetivos estratgicos, fundamentais para a

prossecuo da sustentabilidade do Servio Nacional de Sade, como garantia de acesso

aos cuidados de sade por parte das populaes mais vulnerveis e estruturante para a

reorganizao de servios e cuidados de sade, os seguintes:

a) Diminuio da demora mdia de internamento em unidades hospitalares de

agudos;



21

b) Diminuio da taxa mdia de ocupao de camas hospitalares;

c) Reduo do nmero de internamentos, e reinternamentos, de pessoas em

situao de dependncia;

d) Reduo dos custos das unidades hospitalares de agudos.

A misso da RNCCI vem assim dar resposta ao conjunto de pressupostos

internacionais definidos para o desenvolvimento dos cuidados continuados integrados,

que so:

a) Necessidade de diminuir internamentos desnecessrios, e o recurso s urgncias

por falta de acompanhamento continuado;

b) Reduo do reinternamento hospitalar ou internamento de convalescena dos

idosos;

c) Reduo do nmero de altas hospitalares tardias (i.e. acima da mdia de

internamento definida);

d) Aumento da capacidade da interveno dos servios de sade e apoio social ao

nvel da reabilitao integral e promoo da autonomia;

e) Disponibilizao de melhores servios para o apoio continuado s pessoas em

situao de fragilidade ou com doena crnica;

f) Disponibilizao de melhores servios de apoio recuperao da funcionalidade

e continuidade de cuidados ps-internamento hospitalar;

g) Flexibilizao da organizao e do planeamento dos recursos numa base de

sistema local de sade, atravs da identificao, pormenorizada, das

necessidades de cuidados da populao, a nvel regional;

h) Maior eficincia das respostas de cuidados agudos hospitalares.

Ser igualmente importante refletir nos restantes objetivos porque, considerando o

mbito de execuo da RNCCI, expectvel que haja ganhos em sade para a

populao de forma geral. Por conseguinte, a criao de respostas de sade e sociais,

ajustadas s necessidades em situao de dependncia, permitir o aumento da cobertura

de prestao de cuidados continuados integrados a nvel social. Produzindo igualmente



22

um reforo da articulao entre os servios de sade e de apoio social, com vista

manuteno e/ou reabilitao, sempre que possvel e adequado, das pessoas com

dependncia no seu domiclio. Por outro lado, este aspeto permite potenciar a reduo

da procura de servios hospitalares de agudos, por indivduos em situao de

dependncia, uma vez que os cuidados a estes so privilegiados em contexto

comunitrio, evitando situaes de internamento desnecessrias e garantindo uma

melhoria da sua condio de vida e bem-estar (UMCCI, 2011; Decreto-Lei 101/2006 de

6 de junho; PNS, 2013).

1.6 Estrutura de Gesto e Coordenao da RNCCI

Segundo a UMCCI (2011) a estrutura e coordenao da RNCCI estabelecem-se num

modelo descentralizado, de modo a garantir a flexibilidade, o acompanhamento e

monitorizao, e ainda, assegurar a gesto dos utentes. Existem trs nveis de

coordenao:

i. Nacional Coordenao Estratgica (UMCCI);

ii. Regional Coordenao Operativa (ECR);

iii. Local Coordenao Operativa (ECL).

A Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI) uma

estrutura de misso criada para conduzir e operacionalizar a implementao efetiva de

um nvel intermdio de cuidados de sade e apoio social, entre os de base comunitria e

os de internamento hospitalar, atravs de um modelo de interveno integrado e/ou

articulado da sade e segurana social, de natureza preventiva, recuperadora e paliativa,

envolvendo a participao e colaborao de diversos parceiros sociais, a sociedade civil

e o Estado como principal incentivador (UMCCI, 2011).

A nvel nacional, compete Equipa de Coordenao Nacional (ECN) da RNCCI

coordenar e implementar as polticas de sade definidas para a RNCCI de acordo com

os Ministrios da Sade e Segurana Social, competindo-lhe tambm a articulao entre

a RNCCI, e as demais instituies dos sistemas sociais e de sade.

Nas Equipas de Coordenao Regional (ECR), a coordenao da Rede assegurada

por cinco equipas, constitudas de modo multidisciplinar, por representantes das

administraes regionais de sade (ARS) e dos centros distritais de segurana social,



23

nos termos definidos no Despacho Conjunto n. 19040/2006, dos Ministros do Trabalho

e da Solidariedade Social e da Sade.

A Equipa Coordenadora Regional, dimensionada em funo das necessidades e

dos recursos existentes, e constituda por profissionais com conhecimentos e

experincia nas reas de planeamento, gesto e avaliao.

Os principais objetivos so a garantia da articulao e divulgao da informao,

promoo da monitorizao e avaliao da qualidade dos cuidados prestados, promoo

da formao dos profissionais, o acompanhamento, a avaliao e controlo da execuo

dos contratos, a contratualizao, o diagnstico de necessidades e planeamento das

respostas, e por fim assegurar o planeamento, a gesto, o controlo e avaliao da

RNCCI a nvel regional.

Como j foi dito anteriormente, compete a cada Equipa Coordenadora Local (ECL)

determinar a admisso em Unidade ou Equipa de RNCCI, cada ECL responsvel pela

apreciao da avaliao da situao da sade e social do doente, e pela verificao do

cumprimento dos critrios da referenciao.

O Despacho Conjunto n. 19 040/2006, de 19 de setembro, define tambm a

constituio, organizao e as condies de funcionamento das equipas que asseguram a

coordenao da Rede a nvel local.

As ECL articulam com a ECR da respetiva regio, asseguram o acompanhamento e a

avaliao da Rede a nvel local, bem como a articulao e coordenao dos recursos e

atividades, tendo como principais objetivos, promover parcerias para a prestao de

CCI, apoiar e acompanhar a utilizao dos recursos da RNCCI, assegurar a prestao de

altas, atualizar o sistema de informao da RNCCI, assumir os fluxos de referncias dos

utentes da RNCCI, apoiar e acompanhar o cumprimento dos contractos, e assegurar a

articulao das unidades, e equipas, ao nvel local.

Nas figuras seguintes, Figura 1 e Figura 2, podemos observar de forma resumida, as

principais competncias atribudas a cada uma das equipas coordenadoras mencionadas

anteriormente, ECR e ECL.



24

Equipa de Coordenao

Regional (ECR)

Divulgao de informao

populao sobre a RNCCI

Anlise de propostas para

integrao a Rede

Acompanhamento e controlo da

execuo financeira

Garantia da qualidade dos

cuidados prestados

Monitorizao e controlo da

atividade prestada

Garantia da equidade e

adequao no acesso Rede

Formao dos Profissionais

Plano Regional de implementao e

previso oramental

Garantia da articulao entre

entidades e parceiros

Figura 1 - Principais Competncias das ECR (Adaptado da UMCCI, 2011)



25

Figura 2 - Principais Competncias das ECL (Adaptado da UMCCI, 2011)

1.7 Tipologias de Resposta da RNCCI

A RNCCI determina a prestao de cuidados de sade e de apoio social de acordo

com quatro unidades destintas, que se dividem em unidades de internamento, unidades

de ambulatrio, equipas hospitalares e equipas domicilirias que na Figura 3, se

apresentam de forma esquemtica.

Figura 3 Tipologias de Respostas na RNCCI (Adaptado de UMCCI, 2011)



26

Conforme se pode observar, as unidades de internamento esto divididas em quatro

principais unidades distintas, que so: as Unidades de Convalescena (UC), as Unidades

de Mdia Durao e Reabilitao (UMDR), as Unidades de Longa Durao e

Manuteno (ULDM) e ainda as Unidades de Cuidados Paliativos (CP). Em seguida

temos as Equipas Hospitalares que so constitudas pelas Equipas Intra-hospitalares em

cuidados Paliativos.

Seguidamente encontramos a Unidade de Ambulatrio, onde esto inseridas as

Unidades de Dia e Promoo de Autonomia e, por fim, temos as Equipas Domicilirias

que divide-se em duas Equipas, as Equipas de Cuidados continuados Integrados e as

Equipas Comunitrias de Suporte em Cuidados Paliativos (UMCCI, 2011).

1.7.1. Unidades de Internamento

A Unidade de Convalescena (UC), tem como finalidade clnica a recuperao

funcional, avaliao e reabilitao integral da pessoa com perda transitria de

autonomia, com potencial de recuperao e que no exige cuidados hospitalares agudos,

tendo possibilidade do tempo de internamento, at 30 dias consecutivos por cada

admisso.

A unidade gerida por um mdico, tendo como objetivo assegurar os cuidados

mdicos, de enfermagem (49h/semana), cuidados de fisioterapia, exames

complementares de diagnstico, laboratorial e radiolgicos, prprios ou contratados, o

apoio psicossocial, a administrao e prescrio de frmacos, higiene, conforto e

alimentao, convvio e o lazer.

Consideram-se critrios de referenciao especficos para a admisso nesta unidade,

a situao de dependncia recente na sequncia de episdio agudo, suscetvel de

melhoria, doentes que necessitam de cuidados mdicos e de enfermagem permanentes

de, reabilitao por sonda nasogstrica, teraputica parentrica, alimentao por sonda

nasogstrica, tratamento de lceras de presso e ou feridas e ainda medidas de suporte

respiratrio.

A Unidade de Convalescena (UC) uma unidade de internamento,

independente, integrada num hospital de agudos ou noutra instituio se articulada

com um hospital de agudos, para prestar tratamento e superviso clnica, continuada e

intensiva, e para cuidados clnicos de reabilitao, na sequncia de internamento



27

hospitalar originado por situao clnica aguda, recorrncia ou descompensao de

processo crnico (Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de junho).

S ingressam na UC os doentes com indicao para programas de reabilitao com

durao previsvel igual ou menor que 30 dias.

A Unidade de Mdia Durao e Reabilitao (UMDR) tem como finalidade a

estabilizao clnica, avaliao, e reabilitao integral da pessoa que se encontra na

situao prevista anteriormente, tendo possibilidade do tempo de internamento at 30

dias consecutivos por cada admisso.

Esta unidade de internamento vocacionada para a prestao de cuidados clnicos,

de reabilitao, e de apoio psicossocial, por situao clnica decorrente de recuperao

de um processo patolgico crnico.

Os principais objetivos da UMDR, so assegurar os cuidados ao doente com perda

transitria de autonomia potencialmente recupervel. Pretende-se tambm, assegurar os

cuidados mdicos dirios (24h/semana), os cuidados de enfermagem permanentes,

cuidados de fisioterapia e de tratamento ocupacional, apoio psicossocial, administrao

e prescrio de frmacos, higiene, conforto e alimentao, convvio e o lazer.

Consideram-se critrios para o ingresso nesta UMDR os doentes com necessidades

de cuidados mdicos dirios, de enfermagem permanentes para a reabilitao intensiva,

preveno ou tratamento de lceras. As medidas de suporte respiratrio, como

oxigenoterapia, e aspirao de secrees e ventilao no invasiva, manuteno e

tratamento do estmago, tambm so alguns dos critrios de admisso.

A Unidade de Longa Durao e Manuteno (ULDM) tem como finalidade

proporcionar cuidados que previnam e retardem o agravamento da situao de

dependncia, favorecendo o conforto e a qualidade de vida, tendo possibilidade de

tempo de internamento superior a 90 dias consecutivos. Esta pode proporcionar o

internamento, por perodos inferiores a 90 dias em situaes temporrias, decorrentes de

dificuldades de apoio familiar necessidade de descanso do principal cuidador, at 90

dias por ano.

Os principais objetivos da ULDM so assegurar atividades de manuteno, e de

estimulao, cuidados de enfermagem dirios, cuidados mdicos (7h/semana),



28

administrao e prescrio de frmacos, apoio psicossocial, animao scio-cultural,

higiene, conforto e alimentao, cuidados de fisioterapia e terapia ocupacional, controlo

fisitrico peridico e apoio no empenho das AVDs.

Consideram-se critrios para a admisso nesta ULDM, os doentes que requeiram

cuidados mdicos e de enfermagem. Os doentes com patologia aguda e/ou crnica

estabilizada, que necessitem de cuidados de sade, e presente dfice de autonomia nas

atividades da vida diria. Tambm so considerados critrios de admisso para aqueles

doentes que se encontram com algum sndrome, como a depresso, confuso,

desnutrio, problema na deglutio, deteorizao sensorial ou comportamento de

eficincia e ou segurana da locomoo.

Os doentes sem potencial de recuperao a curto e mdio prazo, e ainda os doentes

com patologia crnica de evoluo lenta, com previso de escassas melhorias clnicas e

funcionais tambm so admitidos nas ULDM.

As ULDM podem tambm proporcionar o internamento a doentes com dificuldades

de apoio familiar, e se o cuidador precisar de descanso, que chamado o Descanso do

Cuidador. O internamento do doente pode ter a durao do limite mximo de 90 dias

por ano.

As Unidades de Cuidados Paliativos (UCP) so destinadas a doentes com doenas

complexas com estado avanado, com evidncia de falha de teraputica dirigida

doena de base, ou em fase terminal, que requeiram cuidados continuados em regime de

internamento para orientao, ou aplicao do plano teraputico paliativo.

Consideram-se critrios admisso aos doentes que possuam doenas graves, e/ou

avanada em fase terminal, oncolgica ou no, sem resposta favorvel teraputica

dirigida a patologia de bases. As unidades podem tambm proporcionar o internamento

a doentes que se encontram nas condies que foram referidas anteriormente com o

objetivo do descanso do cuidador.

A unidade internamento, est normalmente localizada num hospital, para

acompanhamento, tratamento e superviso clnica a utentes em situao clnica

complexa e de sofrimento, decorrente de doena severa e ou avanada, incurvel e

progressiva, nos termos do consignado no Programa Nacional de Cuidados Paliativos

do Plano de Sade.



29

A unidade de cuidados paliativos gerida tambm por um mdico, e assegura os

cuidados mdicos dirios (70h/semana), cuidados de enfermagem permanentes, os

exames complementares de diagnstico laboratoriais e radiolgicos, prprios ou

contratados, consulta, acompanhamento e avaliao de utentes internados com outros

servios ou unidades, cuidados de fisioterapia, acompanhamento psicossocial e

espiritual, prescrio e administrao de frmacos, atividades e manuteno, higiene,

conforto e alimentao, convvio e lazer.

1.7.2. Unidade de Ambulatrio

Esta unidade pretende promover a autonomia de doentes que requerem cuidados

integrados de suporte, de promoo de autonomia e apoio social a pessoas, e, que ainda

assim, no renam condies para serem cuidadas no domiclio.

A Unidade de Dia e de Promoo da Autonomia tem como objetivo assegurar as

atividades de manuteno e de estimulao, os cuidados mdicos e os cuidados de

enfermagem peridicos, animao sociocultural, alimentao, higiene pessoal, quando

necessria, apoio psicossocial e controle fisitrico peridicos.

Consideram-se critrios de referenciao especficos para admisso nesta unidade, a

situao de dependncia em que o doente rene condies para lhe serem prestados os

cuidados necessrios em regime ambulatrio.

1.7.3. Equipa Hospitalar

A Equipa de Gesto de Alta faz a articulao dos recursos intra e extra hospitalares.

Dever ser constituda por, no mnimo, 3 elementos, um mdico, um enfermeiro e um

assistente social.

O plano de alta hospitalar pretende garantir a continuidade dos cuidados de sade e o

uso dos recursos hospitalares e da comunidade, a partir da identificao, e avaliao das

necessidades dos doentes, de acordo com os parmetros previamente estabelecidos.

As equipas de gesto de altas dos hospitais devem planear a alta dos doentes em

colaborao com os servios de internamento do hospital, com os prprios doentes e

famlias. O processo de planeamento da alta dever aplica-se a todos os doentes que

previsivelmente, iro necessitar de cuidados de reabilitao e manuteno.



30

A equipa hospitalar multidisciplinar tem como objetivo preparar e gerir a alta dos

utentes em articulao com os servios de internamento de modo a que seja assegurada

a continuidade de cuidados ao longo do processo de reabilitao e manuteno, que so

acrescidos a todos os doentes que apresentem um grau de dependncia, que no lhes

permita o regresso ao domiclio em condies de segurana.

A transferncia da responsabilidade de prestao de cuidados ao doente, em

resultado da alta do internamento, ou da sua transferncia para uma outra unidade

dentro de RNCCI, implica decises e procedimentos que devem ser bem definidos,

explicitados e devidamente registados, de forma a assegurar a qualidade e a

continuidade de cuidados ao longo de todo o processo.

A deciso de dar alta clnica a um doente da competncia e responsabilidade do

mdico do doente, e a alta deve ser preparada desde a data do internamento, para

garantir os melhores resultados para o doente.

No contexto da RNCCI, o planeamento da alta dever aplicar-se a todos os doentes

que necessitem de cuidados continuados integrados, imediatamente aps um

internamento hospitalar, a todos os doentes que apresentem um grau de deficincia que

no lhes permita o regresso ao domiclio em condies de segurana, ou aqueles em que

seja necessrio uma avaliao mais precisa do grau de dependncia.

No momento da alta hospitalar para uma unidade de Rede, o doente dever ser

acompanhado da sua nota de alta. Deve ento acompanhar a nota de alta mdica, que

inclui a situao clnica, bem como a medicao a fazer nessa data, a nota de alta da

enfermagem, que deve incluir a avaliao das necessidades em cuidados de

enfermagem, notas do/a Assistente Social, notas do nutricionista, psiclogo clnico. A

nota da alta de apresentar tambm, registos do treino e educao do doente e familiares

ou cuidadores, cpia dos exames complementares de diagnstico e informao sobre o

programa de follow-up e sobre a marcao j feita das prximas consultas ao exames

complementares, com identificao do responsvel pelo doente.

As equipas intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos, so as equipas

hospitalares multidisciplinares com formao em cuidados paliativos, com espao fsico

para a sua coordenao, tendo como finalidade prestar aconselhamento diferenciado em

CP aos servios hospitalares, podendo prestar cuidados diretos e orientados ao Plano



31

Individual de Interveno dos utentes internados, para os quais seja solicitada a sua

interveno.

A equipa intra-hospitalar de suporte em cuidados paliativos assegura a formao em

cuidados paliativos dirigidos s equipas teraputicas do hospital e aos profissionais que

prestam cuidados continuados, cuidados mdicos e de enfermagem continuados,

tratamento paliativos complexos, consulta e acompanhamento do utente internado,

assessoria aos profissionais dos servios hospitalares, cuidados de fisioterapia, apoio

psico-emocional a utentes e familiares ou cuidadores, incluindo no perodo do luto.

1.7.4. Equipas Domicilirias

As equipas de cuidados continuados integrados so equipas multidisciplinares da

responsabilidade dos cuidados de sade primrios e das entidades de apoio social que

prestam apoio domicilirio a pessoas em situao de dependncia funcional, em caso de

doena terminal, ou em processo de convalescena cuja situao no requer

internamento, mas que no podem deslocar-se do domiclio.

Tem como objetivos assegurar o apoio na satisfao das necessidades bsicas, nas

atividades instrumentais da vida diria, no desenho das atividades da vida diria, na

coordenao e gesto de casos com outros recursos de sade e sociais, no apoio

psicossocial e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados.

Deve assegurar os cuidados de fisioterapia e a formao em cuidados domicilirios

de enfermagem e mdicos de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e aes

paliativas, as visitas dos clnicos devem ser programadas e regulares, tendo por base as

necessidades clnicas detetadas pela equipa.

As equipas comunitrias de suporte em cuidados paliativos tm como finalidade

prestar assessoria diferenciada em cuidados continuados paliativos s equipas

prestadoras de cuidados no domiclio dos CS/UFS, unidade de internamento de mdia e

longa durao.

Desta forma, pretende-se assegurar a avaliao interna do utente, os tratamentos e

interveno paliativas a utentes complexos, a assessoria aos familiares e ou cuidadores,

a assessoria e apoio s equipas de cuidados continuados integrados, gesto e controlo

dos procedimentos de articulao entre os recursos e os nveis de sade e sociais,



32

formao em cuidados continuados paliativos dirigidos s equipas de sade familiares

do CS, e os profissionais que prestam cuidados continuados domicilirios (UMCCI

2011).

1.8 Acesso RNCCI e o Processo de Sinalizao e Admisso

No caso do doente se encontrar internado num hospital do servio nacional de sade,

este deve contactar o servio onde est internado ou a Equipa de Gesto de Altas (EGA)

desse hospital. A EGA do hospital onde o doente est internado, quem faz a

referenciao para a RNCCI. A avaliao da necessidade de cuidados continuados

realizada, de preferncia, logo no incio do internamento, porque preciso preparar,

com tempo, a etapa que se segue alta clnica (UMCCI, 2011).

No caso do doente se encontrar no domiclio, lar ou outra situao, este deve

contactar o Centro de Sade atravs do mdico de famlia, enfermeiro, ou Assistente

Social. A proposta de ingresso na RNCCI apresentada por estes profissionais do

centro de sade Equipa de Coordenao Local (ECL). Em caso de dificuldade pode

contactar diretamente a ECL sedeada no Centro de Sade da respetiva rea de

residncia.

A equipa de gesto de alta do hospital tem por objetivo preparar e gerir a alta

hospitalar em articulao com outros servios, para os doentes que requerem

seguimento dos seus problemas de sade e sociais (Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de

junho).

A equipa de Gesto de Alta, de acordo com Manual e Planeamento e Gesto de

Altas, tem como objetivos:

a) Garantir a existncia de um programa atempado e integrador dos cuidados

necessrios no local adequado, para assegurar a mxima independncia do doente;

b) Assegurar a continuidade dos cuidados ao doente;

c) Criar registros adequados, referentes a todas as fases do processo de transferncia,

como a identificao das aes, dos intervenientes, da situao do doente, e

eventuais incidentes crticos;

d) Garantir que o doente s fique no hospital o tempo necessrio aos procedimentos de

avaliao, ou tratamento da sua situao clnica, que no possam ser feitos em

ambulatrio ou outras unidades de internamento;



33

e) Implementar o planeamento de alta.

Todo o processo de referenciao prev a existncia de uma uniformidade de

procedimentos, cuja finalidade ser garantir o fcil acesso dos indivduos aos servios

da rede, de forma adequada e atempada.

1.9 O Assistente Social no mbito da Sade

A Organizao Mundial de Sade (1948) define a sade como o estado de bem-estar

fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena ou incapacidade. Em 1984

1994 a OMS afirma que a qualidade de vida ser um conjunto de recursos sociais,

individuais, e fsicos, necessrios para a realizao dos objetivos de cada indivduo.

Ramos (2004) acrescenta que a sade envolve vrias dimenses, as quais incluem

diferentes reas que devero coexistir de forma equilibrada, e que agrupam a sade

emocional, a sade intelectual, a sade social, a sade espiritual e a sade fsica.

Vasconcelos (2006, cit. in Branco & Faradas 2012, p. 8) afirma que Ao Assistente

Social que tem como objeto a questo social cabe organizar, aprofundar, ampliar,

desenvolver, facilitar conhecimentos e informaes sobre todos os aspetos da histria e

da conjuntura relativos sade e seus determinantes ().

A institucionalizao de Servio Social em Portugal surge aps a Lei de organizao

hospitalar (Lei n 2011, de abril de 1946), que estabelece a primeira consagrao da

jurisdio profissional do Servio Social no mbito hospitalar. A mesma foi

desenvolvida pelo regulamento geral dos hospitais (Decreto-Lei n 48358/68, de 27 de

abril de 1968), a qual o Servio Social coordena o trabalho voluntrio e participa no

conselho tcnico dos hospitais (Branco & Faradas, 2012).

Segundo o Cdigo Deontolgico Internacional do Assistente Social, a conscincia

tica imprescindvel na prtica profissional do/a Assistente Social. Os objetivos da

Declarao Internacional dos princpios ticos passam pela formulao de um conjunto

de princpios bsicos de Servio Social, os quais devem ser adaptados consoante as

diferentes realidades socioculturais. A declarao internacional tambm prev a

identificao de problemas ticos na prtica social, e ainda a elaborao de um guia

metodolgico para lidar com as questes e problemas ticos.



34

A interveno dos Assistentes Sociais desenvolve-se por referncia ao cdigo de

tica adotado pela Federao Internacional dos Assistentes Sociais, o qual estabelece os

direitos humanos, e a justia social, como princpios fundamentais da atuao destes

profissionais (Associao dos Profissionais de Servio Social, 1994).

A DGS (2006) considera que, em termos gerais, o Servio Social na Sade atua: Na

avaliao dos fatores psicossociais que interferem na sade de pessoas, grupos e

comunidades com especial ateno para situaes identificadas como de risco e

vulnerabilidade; na avaliao dos fatores psicossociais envolvidos no tratamento da

doena e reabilitao; na interveno psicossocial a nvel individual, familiar e grupal;

no aconselhamento e interveno em situaes de crise por motivos mdicos e/ou

sociais; na promoo da prestao de servios de qualidade centrados no doente e

baseados em parcerias com o doente, a famlia e cuidadores informais, na advocacia

social em favor do doente e famlia; na avaliao e criao de recursos sociais nas

comunidades locais de referncia; na definio e realizao de programas de

preveno e promoo da sade e comunitria; na educao e informao em sade;

na mobilizao, organizao e coordenao das entidades e atores sociais relevantes

para a prestao de cuidados de sade e sociais.

Segundo a DGS (2006) Manual de Boas Prticas para os Assistentes Sociais da

Sade na RNCCI, o desempenho dos Assistentes Sociais na sade passam por diferentes

nveis:

Figura 4 - Desempenho do Assistente Social na Sade em Diferentes Nveis (Adaptado de DGS, 2006)

Avaliao dos factores psicossociais interferentes na sade de pessoas, grupos e comunidades em especial ateno a grupos e situaes identificadas como risco e vulnerabilidade;

Avaliao dos factores de psicossociais envolvidos no tratamento da doena e reabilitao;

Internveno psicossocial a nvel individual, familiar e grupal;

Aconselhamento e interveno em sitaes de crise por motivos mdicos e/ou sociais;

Promoo da prestao de servios de qualidade centrados no doente e baseados em parcerias com doente, a famlia e cuidadores informais;

Advocacia social em favor do deonte e famlia;

Educao e informao em sade;

Mobilizao, organizao e coordenao das entidades e atores sociais relevantes para a prestao de cuidados de sade e sociais.



35

1.9.1. O Assistente Social na RNCCI

Desde o incio do sculo XX, os Assistentes Sociais passaram a integrar as equipas

dos servios de sade. Com o aparecimento da RNCCI, surge um novo modelo que

exigi-lhes que se vocacionem especificamente para Cuidados Continuados Integrados.

Dentro do modelo de cuidados continuados integrados, a misso essencial destes

profissionais passa, em grande, parte por enfatizar a relevncia e a centralidade dos

fatores psicossociais, enquanto determinantes ou favorecedores do tratamento, da

reabilitao, da readaptao e da reintegrao dos doentes nos ambientes sociais, que

mais se lhes adequam, e favorecem o desenvolvimento de todas as suas potencialidades.

O seu perfil orientado para a prestao de cuidados, a gesto personalizada da

situao, e necessidades globais do cidado doente, bem como para o trabalho de

organizao e educao de pessoas com interesses afins em matrias de sade e doena.

Como gestor de caso e monitor da continuidade, integralidade e qualidade dos cuidados,

visa promover a manuteno, o reforo ou o restabelecimento das relaes interpessoais

do doente com a equipa, a famlia e as redes de sociabilidades (DGS, 2006).

Como mediador e fomentador das redes de suporte social, o/a Assistente Social visa

assegurar o apoio material e o suporte emocional famlia. Como provedor e

conselheiro da famlia, visa potenciar a reinsero social do doente no seu meio habitual

de vida, com qualidade, e suporte adequados. Como mediador da prestao de bens e

servios ao doente e famlia, visa contribuir para a efetividade dos cuidados, e eficcia

dos servios prestados pelas instituies do SNS. Como promotor da qualidade e

humanizao dos cuidados e servios, visa motivar ou incentivar doentes, ex-doentes,

familiares ou outros para a organizao de aes de autoajuda e/ou voluntariado. Como

dinamizador de indivduos, e organizador de grupos, potenciar a consciencializao dos

cidados sobre as necessidades e as responsabilidades na sade, e na doena, e fomentar

a sua capacitao para uma participao ativa na melhoria dos servios, e dos cuidados.

Segundo o Manual de Boas Prticas para os Assistentes Sociais da Sade na RNCCI:

A interveno dos Assistentes Sociais nos servios de internamento, pela centralidade

que coloca na dimenso psicossocial do adoecer e do estar doente, visa a humanizao

e a qualidade dos cuidados, a satisfao dos doentes e famlias, e ainda a



36

rentabilizao dos recursos de sade e sociais prprios de cada Unidade de

Internamento (DGS 2006, p. 9).

1.9.2. Desempenho nas Unidades de Internamento

No Manual de Boas Prticas para os Assistentes Sociais da Sade na RNCCI so

abordadas as prticas que os tcnicos devem desenvolver em cada uma das tipologias de

servios existentes na rede. Estas prticas devem fazer parte da interveno em qualquer

um dos tipos de internamentos existentes na RNCCI (DGS, 2006).

Segundo o Manual, a interveno dos assistentes sociais nos servios de

internamento centram-se na dimenso psicossocial do adoecer e do estar doente, por

isso visa, essencialmente, a humanizao e a qualidade dos cuidados, a satisfao dos

doentes e famlias, e ainda a rentabilizao dos recursos de sade e sociais, prprios a

cada unidade de internamento.

Mais especificamente, os tcnicos trabalham diretamente em quatro momentos

metodolgicos durante o internamento dos doentes. So eles o acolhimento, a

elaborao do plano individual de cuidados, o acompanhamento psicossocial e a

preparao da continuidade dos cuidados.

No Acolhimento, junto ao doente e/ou famlia, o/a Assistente Social funciona como

suporte emocional, destes mesmos doente e familiares. Tem como intuito

identificao e interpretao das perdas sofridas, facilitar a aceitao e capacitao para

a superao. O/a Assistente Social, relativamente ao Apoio Integrao do doente e/ou

famlia nas unidades de internamento, pretende facultar ainda informaes acerca de

direitos e deveres. Na Gesto de Expetativas ser importante, nomeadamente durante

todo o perodo internamento do doente, benefcios disponveis, condies de vida aps

o internamento, visando a preparao da alta. No Apoio Adaptao ao contexto da

doena e/ou dependncia do doente, ser importante esclarecer, e disponibilizar

informaes sobre direitos sociais: subsdios na doena; isenes; acompanhamentos;

transportes; alimentao; servios voluntrios; vida profissional/escolar. J na Recolha

de Informao, ser pertinente para a preparao da alta e continuidade dos cuidados,

por exemplo: a profisso, nacionalidade, os tipos de apoios que j beneficiavam antes

do internamente, cultura, escolaridade, habitao, entre outros (DGS, 2006).



37

Seguidamente ao acolhimento deve-se fazer uma anlise preliminar da situao e dos

fatores de risco existentes, podendo posteriormente fazer uma recolha de referncias

junto de todos os outros elementos da equipa, e da rede de apoio.

No Plano Individual de Cuidados, o/a Assistente Social esclarece dvidas, e refora a

informao sobre os direitos e deveres do doente e familiares, e acesso a servios e

bens, informa sobre os tratamentos previstos para o doente. O/a Assistente Social

elabora tambm um esquema do plano individual de cuidados, com tempos previstos e

metas a atingir, orienta os doentes e familiares para os servios de apoio existentes na

comunidade, nomeadamente aos centros de dia, lares, apoio domicilirio, entre outros

(DGS, 2006).

No Acompanhamento Psicossocial, cabe ao Assistente Social prestar ateno e

acompanhamento junto do doente e da sua famlia, no processo de tratamento,

reabilitao, readaptao e reintegrao social, prestando para isso.

Serve de suporte emocional ao doente e/ou famlia, permitindo ou facilitando a

expresso dos sentimentos e receios suscitados pela doena, pelo tratamento e as suas

consequncias, ou pela previso da morte. Suporte ao prprio doente e/ou famlia,

ajudando a enfrentar as mudanas provocadas pela doena e/ou tratamento nos diversos

nveis da vida do doente, e daqueles que se envolvem diretamente nos seus cuidados.

Suporte ao doente e familiar na coeso familiar, ou seja, na gesto de conflitos,

redistribuies de papis, seleo de estratgias na melhoria da comunicao, e ainda na

preveno da excluso do doente do seio familiar. Incentivo e estmulo adeso ao

ensino/aprendizagem, tanto do doente como da famlia, tendo em conta a continuidade

dos cuidados. Pretende-se nesta etapa: Orientar, informar e habilitar os doentes e

familiares em contexto de proteo social na doena, na readaptao reabilitao e

reinsero familiar, social e laboral. Capacitao do doente e/ou famlia para a gesto

eficaz da doena, nomeadamente na maximizao dos recursos pessoais e comunitrios,

e na integrao dos cuidados. Exerccio de advocacia em favor do doente e famlia

relativamente ao acesso a prestaes sociais e/ou servios, pretende-se o fornecimento

dos meios necessrios ao contato, regresso ou ingresso na unidade de sade em

situaes programadas ou de urgncia. O incentivo reinsero profissional ou escolar

do doente e/ou promoo da sua participao em atividades ocupacionais adaptadas ao

seu estado de sade, a orientao dos doentes e familiares para servios de apoio



38

especializado, nomeadamente jurdico, psiquitrico e ainda, Preparao para a morte e

apoio no luto, quando apropriado, passam pela responsabilidade do/a Assistente Social

(DGS, 2006).

Na preparao da continuidade dos cuidados, sobretudo no planeamento da alta e da

continuidade dos cuidados, este planeamento feito sempre entre toda a equipa

multidisciplinar, e/o doente e familiar cuidador.

O principal objetivo a preparao/capacitao do doente e/ou familiar cuidador

para o ps alta. Pretende-se garantir uma alta com as melhores condies possveis. O

planeamento feito entre a equipa, o doente e/ou cuidador, visa, essencialmente, alguns

aspetos importantes.

Identificao em equipa da necessidades de ordem mdica, de enfermagem, de

nutrio, de reabilitao, de realizao de AVDs e outras, bem como das dimenses

psicossociais individuais e familiares existentes (econmicas, emocionais, profissionais,

etc.) decorrentes da situao de doena e/ou dependncia, e da necessidade de

continuidade dos cuidados.

Negociar com o doente e com o familiar cuidador, para a elaborao do plano

individual de cuidados, e a organizao da prestao dos mesmos, passa por estabelecer

metas e identificar atores profissionais e institucionais da prestao dos cuidados ou

servios. E ainda identificar o elemento da equipa que ser referenciado como o

elemento de ligao entre doente/familiar cuidador, e a equipa teraputica, se

necessrio.

No que respeita ao planeamento feito entre o/a Assistente Social e o doente/familiar

cuidador, aquilo que se pretende passa por, verificar a existncia dos equipamentos

necessrios transferncia segura do doente, e quando necessrio, a capacitao ou

treino para o seu uso.

Por outro lado, verificar o entendimento feito pelo doente e/ou familiar cuidador do

plano de cuidados, principalmente se estiverem presentes servios mdicos, prestados

por distintas especialidades mdicas ou instituies.



39

Facilitar ao doente e/ou cuidador a elaborao de notas escritas sobre o plano,

nomeadamente sobre os vrios profissionais, equipas, instituies, ou materiais que vai

ter de ir contactando ou procurando durante o percurso de prestao de cuidados.

Lembrar o doente e/ou o cuidador que o plano no rgido, mas flexvel, e que

mudar com o evoluir das condies do doente e do funcionamento dos servios, tendo

por isso de ir sendo atualizado, lembrar ainda, que podem sempre pedir esclarecimentos,

ou outros apoios.

Para alm deste planeamento da alta, funo do/a Assistente Social elaborar o

relatrio social, que posteriormente constar no processo de sada do utente. Importa

ainda referir que a entrega personalizada do caso ao Assistente Social, da equipa que

continuar a prestao de cuidados, o procedimento que melhor potencia o trabalho j

realizado, e que garante uma continuidade mais eficaz dos cuidados (DGS, 2006).



40

Parte II Estudo Emprico



41

Captulo II Metodologia

2.1 Introduo

Neste captulo pretende-se apresentar a metodologia realizada nesta investigao.

Para tal, identificam-se os objetivos do estudo, o objetivo geral e objetivos especficos.

Sero demostrados tambm o instrumento de recolha de dados utilizado, assim como, os

instrumentos utilizados e procedimentos efectuados, caracterizando ainda scio

demograficamente os participantes.

2.2 Objetivos do Estudo

O presente estudo, tem como principal objetivo geral e propsito Compreender quais

so os Contributos do Servio Social no Acolhimento, Acompanhamento e Preparao

da Alta de Doentes Internados em Unidades de Cuidados Continuados Integrados.

Foram ainda definidos os seguintes objetivos especficos:

a) Caracterizar os contributos do Servio Social a nvel do Acolhimento de doentes

internados em unidades de cuidados continuados integrados;

b) Caracterizar os procedimentos associados elaborao do Plano Individual de

Cuidados, justificando a sua importncia;

c) Mapear o processo de Acompanhamento Psicossocial desenvolvido pelo

Assistente Social em doentes internados em unidades de cuidados continuados

integrados;

d) Explorar os procedimentos associados do planeamento da alta e preparao da

continuidade dos cuidados dos mesmos na comunidade.

2.3 Instrumentos e Procedimentos

O nosso estudo, de natureza qualitativa e de carcter exploratrio, como j referimos

foi projetado para compreender quais sero os Contributos do Servio Social no

Acolhimento, Acompanhamento e Preparao da Alta de Doentes Internados em

Unidades de Cuidados Continuados Integrados, a partir da perspetiva de algumas

Assistentes Socias entrevistadas.

Godoy (1995, p. 29) refere que a pesquisa qualitativa busca compreender os

significados que as pessoas constroem sobre o seu mundo e as experincias nelas



42

vividas, tendo o pesquisador como principal instrumento de obteno e anlise de

dados.

No mbito da recolha de informao foram realizadas quatro entrevistas com o

objetivo de reunir toda a informao acerca dos conceitos sobre os quais este estudo se

pretende debruar.

Dentro deste mesmo contexto usou-se a entrevista semi-estruturada, aplicada de

forma semi-diretiva, pois considerou-se a mais adequada ao estudo realizado, uma vez

que permitido ao entrevistador alguma liberdade para desenvolver em cada situao

mediante ao direcionamento pretendido, apesar de possuir os tpicos previamente

definidos. O tipo de entrevista selecionado permite explorar as questes com mais

amplitude.

Concebemos, para tal, um guio de entrevista, tendo por base (Anexo A), o Manual

de Boas Prticas para os Assistentes Sociais da Sade na Rede Nacional de Cuidados

Continuados Integrados, da Direo Geral de Sade.

O guio utilizado constitudo por cinco unidades de anlise, a saber:

1) Caracterizao Scio-Demogrfica das Participantes;

2) Acolhimento;

3) Plano Individual de Cuidados;

4) Acompanhamento Psicossocial;

5) Preparao e Continuidade dos Cuidados.

A primeira unidade de anlise, denominada caracterizao scio-demogrfica dos

participantes, visou a recolha de dados sociodemogrficos das participantes,

nomeadamente a idade, o sexo, estado civil, habilitaes acadmicas/profissionais,

experincia profissional e experincia profissional na rea da RNCCI.

A segunda unidade de anlise, denominada Na fase do acolhimento, teve como

objetivo identificar todo o processo de acolhimento junto ao doente e/ou familiar, o

suporte emocional, o apoio integrao, a gesto de expectativas, o apoio adaptao

situao, a recolha de informao e por fim o trabalho em gabinete.



43

A terceira unidade de anlise, denominada No mbito da elaborao do plano

individual de cuidados, pretendeu explorar a elaborao do mesmo plano com a equipa,

com o doente e/ou familiar cuidador.

No que se refere quarta unidade de anlise, denominada No mbito e

acompanhamento psicossocial, temos como objetivo indagar os tipos e as formas de

acompanhamento junto ao doente e/ou familiar cuidador e a avaliao da situao em

gabinete.

A quinta unidade de anlise, denominada No mbito da preparao da alta e da

continuidade dos cuidados, procuramos recolher informaes sobre o planeamento da

alta com a equipa, com o doente e/ou familiar cuidador e por fim o relatrio social.

As participantes foram contactadas por telefone e e-mail pela investigadora.

Posteriormente as respostas afirmativas participao das mesmas na investigao, teve

como objetivo explicar o nosso estudo e verificar a possibilidade destas participaram do

mesmo. Ser importante referir que o pedido foi levado s comisses de tica e que as

mesmas autorizaram. Estas entrevistas foram realizadas em quatro momentos diferentes

no local de trabalho de cada participante.

Aquando da entrevista, comemos por explicar mais detalhadamente os objetivos do

estudo, tendo, seguidamente, facultado a cada participante a declarao de

consentimento informado (Anexo B). Iniciamos com um pedido de um breve resumo

sobre o percurso acadmico e profissional de cada participante, a fim de podermos

proceder a uma caracterizao sociodemogrfica mais completa de todas as

participantes, recolhendo, dessa forma, toda a informao necessria s questes

colocadas na primeira unidade de anlise do guio de entrevista. Seguidamente,

avanamos para as questes relativas ao acolhimento, plano individual de cuidados,

acompanhamento psicossocial e, por fim a preparao e continuidade dos cuidados.

Com a primeira participante, criou-se uma empatia imediata que levou um -vontade

e uma entrevista com um ambiente bastante agradvel e fluda. Com uma outra

participante voltou-se a criar-se uma empatia entre entrevistadora-entrevista, as questes

foram respondidas de forma fluda. Com outra participante este ambiente no se formou

de forma natural, mas foi-se desenvolvendo ao longo da entrevista. Por fim, com a

quarta participante a entrevista desenvolveu-se de forma natural, sendo necessrio



44

colocar mais que uma vez s questes previstas no guio que foram respondidas de

forma voluntaria pela entrevistada.

Interessa referir que a durao de cada entrevista, gravada com a devida autorizao

das partes, oscilou entre 35 minutos a 1 hora e 3 minutos. As gravaes foram

transcritas de forma integral, constituindo, deste modo, o nosso corpus de anlise. No

que toca a durao aproximada da transcrio das entrevistas para o papel, a mais rpida

teve uma durao aproximada de 2 horas e a mais extensa durou cerca de 4 horas.

A anlise das entrevistas realizadas, foi atravs do mtodo qualitativo, seguindo o

modelo interativo da anlise dos dados, proposto por Miles & Huberman (1984, cit. in

Lessard-Hrbert et al., 1990). Este modelo baseia-se em trs componentes:

i. A reduo de dados;

ii. A presentao de dados;

iii. A interpretao/verificao das concluses.

No que toca reduo de dados, os autores explicam que a reduo de dados

compreende a seleo, centrao, simplificao, abstrao e transformao do material

compilado, que poder ser efetuado em trs fases distintas da investigao, como:

Antes, durante e aps a recolha dos dados. J a organizao e apresentao dos dados,

corresponde fase de tratamento dos dados como: a estrutura de um conjunto de

informaes que vai permitir tirar concluses e tomar decises (Miles & Huberman,

1984, cit. in Lessard-Hrbert et al., 1990, p. 118).

Seguindo a linha orientadora dos autores referidos acima, nesta fase permite-se ao

investigador uma melhor visualizao dos dados num espao reduzido, facilitando a sua

comparao, assiste na planificao de outras anlises, e garante ainda a utilizao

direta dos dados no relatrio final. Existem vrios modelos de proceder apresentao

dos dados. Neste estudo utilizaram-se matrizes conceptuais, agrupando as variveis de

acordo com as suas ligaes tericas, as unidades de anlise do guio de entrevista,

como apresentadas em anexo.

As matrizes conceptuais so constitudas por unidades de registo (formal e

semntica) e unidades de contexto (Vala, 2003). No presente estudo, a unidade formal

composta por uma frase, palavra ou expresso pronunciada pela participante durante a

entrevista, embora, por outro lado, a unidade semntica contm a nossa interpretao a



45

partir do discurso do entrevistado(a). J a unidade de contexto, abrange expresses ou

frases ditas pelo entrevistado(a) durante a entrevista (Vale, 2003).

Aquando da interpretao e verificao das concluses, a componente de anlise

entende-se como a fase da atribuio de significado, no caso do nosso estudo, atravs da

anlise de contedo, formulao de ralaes ou de configuraes expressas em

proposies aos modelos (Bardin, 2014).

Ser importante referir, que esta fase, assim como a anterior podem ser elaboradas

durante e aps corpus de anlise e recolha dos dados (Lessard-Hrbert et al., 1990).

Para Bardin (2014, p. 11), a anlise de contedo um conjunto de instrumentos

metodolgicos cada vez mais subtis em constante aperfeioamento, que se aplica a

discusso (contedos e continentes) extremamente diversificados.

A anlise de contedo segundo

contributos do serviço social no acolhimento...

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