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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
ESCOLA DE NUTRIÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO
CONSUMO DE ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS E
PROTEÍNA C- REATIVA NO ESTUDO LONGITUDINAL DE
SAÚDE DO ADULTO (ELSA-BRASIL)
ALINE ESTER DA SILVA CRUZ
OURO PRETO, MINAS GERAIS
2016
ALINE ESTER DA SILVA CRUZ
CONSUMO DE ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS E
PROTEÍNA C-REATIVA NO ESTUDO LONGITUDINAL DE
SAÚDE DO ADULTO (ELSA-BRASIL)
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde e Nutrição da Universidade
Federal de Ouro Preto, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Saúde e Nutrição.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientadora: Profa. Dra. Luana Giatti Gonçalves
OURO PRETO, MINAS GERAIS
2016
AGRADECIMENTO
Agradeço ao meu amado e bondoso Deus por me conceder mais uma vitória na Terra,
cumprindo assim mais uma das muitas promessas que me fizeste. A Deus também sou
grata pela proteção durante essa caminhada e por ter me guardado no teu santo caminho.
Ao meu esposo, um homem sábio e prudente que não só apenas me apoiou em todos os
momentos, como também me motivou e aconselhou nos momentos de dificuldades e
tristezas, e não hesitou ao ter que abdicar de algo para que essa vitória fosse possível.
Aos meus pais e familiares, que me deram grandes exemplos de sabedoria e educação que
me fizeram chegar até aqui.
Aos meus irmãos em Cristo Jesus deixo os meus sinceros agradecimentos, pelas orações
e pela compreensão nos momentos de ausência.
À professora Luana Giatti Gonçalves, pela oportunidade de crescimento e aprendizado,
orientação, dedicação e imenso carinho.
Aos professores e colegas do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição. Em
especial à Jacira Sá e Acácia Oliveira.
Aos pesquisadores, a equipe e os voluntários do ELSA-Brasil. Em especial à Drª. Larissa
Fortunato Araújo pelas orientações.
“Tudo posso Naquele que me fortalece”
(Filipenses 4.13)
RESUMO
INTRODUÇÃO: Os produtos alimentícios ultraprocessados são formulações
industriais, constituídos em sua maior parte de vários ingredientes, aditivos e
conservantes industriais. Além disso, os ultraprocessados possuem baixo teor de
micronutrientes e fibras, e elevada densidade de energia, gorduras saturadas, trans e
açúcares. Padrões alimentares e dietas, que possuem características nutricionais similares
aos ultraprocessados, têm sido associadas à maiores níveis de biomarcadores de
inflamação dentre os quais a Proteína C-reativa (PCR). É possível que a elevada ingestão
desses alimentos possa desencadear uma inflamação de baixo grau, que pode torna-se
crônica e eventualmente levar à fatores de risco para doenças cardiovasculares e o
diabetes tipo 2. Contudo, poucos estudos investigaram a associação entre o consumo
elevado de alimentos ultraprocessados e desfechos de saúde, sendo a sua associação com
marcadores inflamatórios ainda desconhecida. OBJETIVO: O objetivo da presente
dissertação foi investigar se o consumo elevado de alimentos ultraprocessados está
associado ao aumento nos níveis de Proteína C-reativa (PCR) independentemente de
potenciais fatores de confusão entre os participantes do Estudo Longitudinal Saúde do
Adulto (ELSA-Brasil). MÉTODOS: Realizou-se uma análise seccional com dados de
12.902 participantes da linha de base do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-
Brasil) (2008-2010). A associação entre a variável resposta (PCR) e a variável explicativa
de interesse (consumo elevado de ultraprocessados) foi estimada por meio de modelos
lineares generalizados (MLG), com distribuição gama e função logarítmica, cujo
exponencial do coeficiente de regressão fornece a Razão da Médias Aritméticas com
intervalo de 95% de confiança (RMA, IC95%). Foram considerados potenciais fatores de
confusão: sexo, idade, raça/cor, escolaridade atual, renda familiar per capta, atividade
física no lazer, tabagismo, mudança na dieta nos últimos seis meses, circunferência da
cintura, hipertensão arterial e diabetes tipo 2. RESULTADOS: A mediana e intervalo
interquartílico da PCR na população do estudo correspondeu a 1,43mg/l (0,71-3,23). A
mediana da PCR foi mais elevada entre as mulheres (1,63mg/L), aumentou com o
incremento da idade, da circunferência da cintura (p<0,0001), com a diminuição da
escolaridade e da intensidade da atividade física (p<0,0001). Na análise bruta, os
indivíduos que tinham consumo elevado de alimentos ultraprocessados apresentaram
média aritmética superior à média dos que não tinham consumo elevado desses alimentos
(p <0,05). A força da associação foi atenuada após ajustes sucessivos por potenciais
fatores de confusão, sendo o decréscimo mais acentuada após ajuste pela circunferência
da cintura [RMA: 1,05; (IC95%: 1,00-1,11)]. Após todos os ajustes, o consumo elevado
de alimentos ultraprocessados permaneceu independentemente associado a um aumento
de 6% na média aritmética de PCR [RMA: 1,06; (IC% 1,00-1,11)]. As associações não
foram alteradas após análises de sensibilidade com exclusão de participantes em uso de
corticoides, hipolipemiantes, de mulheres em uso de anticoncepcional ou reposição
hormonal e com níveis séricos de PCR acima de 10 mg/L. CONCLUSÃO: Nossos
resultados sugerem uma relação entre o consumo elevado de alimentos ultraprocessados
e a resposta inflamatória crônica. Contudo, novos estudos em outras populações e análises
longitudinais são necessários.
Palavras chaves: Alimentos industrializados, Proteína C Reativa, Inflamação.
ABSTRACT
BACKGROUND: Ultra-processed foods are industrial formulations, consisting mostly
of ingredients, additives and industrial preservatives. Furthermore, ultraprocessados have
low micronutrient content and fiber, and high energy density, saturated fat, trans and
sugars. Eating patterns and diets that have similar nutritional characteristics to ultra-
processed foods, have been linked to higher levels of inflammation biomarkers, among
which C-reactive protein (CRP). A high intake of these foods can trigger a low-grade
inflammation, which can become chronic and eventually lead to risk factors for
cardiovascular disease and diabetes type 2. However, few studies have investigated the
association between high intake of ultra-processed foods and health outcomes, and its
association with inflammatory markers still unknown. The aim of this thesis was to
investigate whether the high consumption of ultra-processed food is associated with
increased levels of C-reactive protein (CRP) independently of potential confounders
among participants in the Longitudinal Study Adult Health (ELSA-Brazil). METHODS:
We conducted a cross-sectional analysis with data from 12,902 participants Baseline
Study of Adult Health Longitudinal (ELSA-Brazil) (2008-2010). The association
between the dependent variable (PCR) and the explanatory variable of interest (high
consumption of ultraprocessados) was estimated using generalized linear models (GLM),
with distribution range and logarithmic function, whose exponential regression
coefficient provides Reason Arithmetic average with 95% confidence interval (AMR,
CI:95%). They were considered potential confounders: age, sex, race / color, current
education, family income per capita, leisure physical activity, smoking, change in diet in
the past six months, waist circumference, artery hypertension and diabetes type 2.
RESULTS: The CRP median was 1.43 mg/L (Interquartile Range: 0.71-3.23). The CRP
median was higher among women (1.63mg / L) increased with increasing age, waist
circumference (p <0.0001), with the reduction of the schooling and intensity of physical
activity ( p <0.0001). In the crude analysis, those who had high intake of foods
ultraprocessados presented arithmetic average higher than the average of those without
high consumption of these foods (p <0.05). The strength of the observed association was
attenuated after adjustment for potential confounder. After all settings, high consumption
of food ultraprocessados remained independently associated with an increase of 6% on
the arithmetic mean of CRP [AMR: 1.06; (% CI 1.00 to 1.11)]. The associations were not
changed after sensitivity analyzes excluding participants in use of steroids, lipid-
lowering, of women using contraceptive or hormone replacement and serum CRP levels
above 10 mg / L. CONCLUSION: Our results suggest that there may be a link between
high consumption of ultraprocessados food and chronic inflammatory response.
However, further studies in other populations and longitudinal analyzes are need.
KEYWORDS: Industrialized Foods, C-reactive protein, Inflammation.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CC – Circunferência da cintura
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CONEP - Comitê Nacional de Ética em Pesquisa
DCNT -Doenças Crônicas não Transmissíveis
ELSA - Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto
TNFα - Fator de necrose tumoral – alfa
FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz
ICAM-1 - Molécula de adesão intercelular endotelial 1
VCAM-1 - Molécula de adesão celular vascular 1
IL-6 - Interleucina-6
IMC- Índice de Massa Corporal
IPAQ – International Physical Activity Questionnaire
MET – Equivalente Metabólico
MLG - Modelos lineares generalizados
NDSR - Nutrition Data System for Research
OMS - Organização Mundial da Saúde
POF - Pesquisa de Orçamento Familiar
PCR - Proteína C-Reativa
QFA - Questionário de Frequência Alimentar
RMA - Razão de médias aritméticas
TACO - Tabela Brasileira de Composição de Alimentos
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 8
2 REFERÊNCIAL TEÓRICO.......................................................................... 10
2.1 Epidemiologia das DCNT e determinantes alimentares................................. 10
2.2 Processamentos de alimentos......................................................................... 11
2.2.1 Conceito e classificação............................................................................... 11
2.2.1.1 Grupo 1: Alimentos in natura e minimamente processados..................... 12
2.2.1.2 Grupo 2: Ingredientes culinários processados.......................................... 13
2.2.1.3 Grupo 3: Alimentos Processados.............................................................. 13
2.2.1.4 Grupo 4: Produtos alimentícios ultraprocessados.................................... 14
2.2.1.4.1 Características nutricionais dos produtos ultraprocessados................... 15
2.2.1.4.2 Consumo dos produtos ultraprocessados............................................... 17
2.2.1.4.3 Consumo dos produtos ultraprocessados e seu impacto na saúde......... 18
2.3 Proteína C reativa (PCR)................................................................................ 19
2.3.1 PCR e associações com a dieta.................................................................... 21
3 JUSTIFICATIVA............................................................................................ 24
4 HIPÓTESE....................................................................................................... 25
5 OBJETIVOS.................................................................................................... 26
5.1 Objetivo geral................................................................................................. 26
5.2 Objetivos específicos...................................................................................... 26
6 MÉTODOS....................................................................................................... 27
6.1 Tipo de estudo................................................................................................ 27
6.2 População do estudo....................................................................................... 27
6.3 Coleta de dados............................................................................................... 28
6.4 Variáveis do estudo........................................................................................ 29
6.5 Potenciais fatores de confusão........................................................................ 30
6.6 Análises dos dados.......................................................................................... 32
7 RESULTADOS................................................................................................ 34
8 DISCUSSÃO.................................................................................................... 40
9 CONCLUSÃO.................................................................................................. 43
REFERÊNCIAS.................................................................................................. 44
ANEXOS.............................................................................................................. 52
8
1 INTRODUÇÃO
As Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) são consideradas um
importante problema de saúde pública, e constituem as principais causas de morte na
maioria dos países de baixa e média renda (SCHMIDT et al., 2011). O desenvolvimento
e a progressão destas doenças estão relacionados com fatores de risco modificáveis como
a dieta (WHO, 2013) e associados à níveis de marcadores inflamatórios como a Proteína
C-Reativa (PCR) (HIRATA et al., 2012; GALLAND, 2010).
Evidências mostram que as dietas e padrões alimentares composto por alimentos
de elevado índice glicêmico, elevado teor de gorduras saturadas e trans e reduzido teor
de fibras tem sido associado à aumentos nos níveis plasmáticos de PCR (KLOP et al.,
2012; CALDER et al., 2011; YE, KELLER, 2010; DANONA et al., 2010).
Mais recentemente, tem sido apontado o crescimento do consumo de alimentos
ultraprocessados (LOUZADA et al., 2015a). Estes produtos alimentícios são formulações
industriais, e na maioria das vezes são produzidos a partir de ingredientes industriais e
vários aditivos que são usados para agregar propriedades sensoriais desejáveis
(LOUZADA et al., 2015b; MONTEIRO et al., 2016). Os alimentos ultraprocessados
possuem composição nutricional desbalanceada e são deficientes em micronutrientes em
comparação a alimentos in natura ou minimamente processados (LOUZADA et al.,
2015a; MONTEIRO, MOUBARAC et al., 2013; MONTEIRO, LEVY et al., 2010).
Os estudos têm apontado um aumento da contribuição calórica desses produtos no
consumo das dietas das populações do Brasil (MARTINS et al., 2013), do Chile
(CROVETTO et al., 2014) e do Canadá (MOUBARAC et al., 2014). No Brasil dados da
Pesquisa de Orçamento Familiar que investiga a aquisição de alimentos (POF 2002-2003
e 2008-2009) mostram que o consumo de produtos alimentícios ultraprocessados
aumentou de 20,8% para 25,4% entre 2002-2003 e 2008-2009 (MARTINS et al., 2013).
Esse incremento se deveu, sobretudo aos produtos embutidos, bebidas açucaradas, doces,
chocolates e sorvetes (MARTINS et al., 2013). Até o momento, poucos estudos
investigaram a relação entre o consumo dos produtos alimentícios ultraprocessados e
desfechos de saúde, contudo, esses produtos já foram associados à obesidade (CANELA
et al., 2014), à síndrome metabólica em adolescentes (TAVARES, et al., 2011) e
dislipidemias em crianças (RAUBER et al., 2015).
9
Assim, considerando o incremento do consumo dos produtos alimentícios
ultraprocessados, o seu potencial impacto à saúde e a evidencia em estudos de que os
componentes da dieta e padrões alimentares estão relacionados com os níveis elevados
de marcadores inflamatórios como a PCR, tornam-se relevante investigar a associação
entre o consumo elevado destes alimentos e os níveis de PCR.
10
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Epidemiologia das DCNT e determinantes alimentares
Em grande parte do mundo tem-se observado a redução da mortalidade por
doenças infecciosas e aumentos contínuos da mortalidade por Doenças Crônicas não
Transmissíveis (DCNT), processo esse conhecido como transição epidemiológica
(FONSECA et al., 2015). Neste sentido, as DCNT são consideradas um problema de
saúde pública global, que coloca em risco a saúde e o desenvolvimento humano
(SCHMIDT, et al., 2011).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, em 2012, trinta e oito
milhões (68%) de mortes no mundo tiveram como causa as DCNT, principalmente as
cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias crônicas e o diabetes (WHO, 2014). A
maior parte destas mortes, vinte e oito milhões, ocorreram em países de baixa e média
renda e entre indivíduos com idade inferior a 70 anos (WHO, 2014). No Brasil, no ano
de 2012, as DCNT foram responsáveis por aproximadamente 74% das mortes (WHO,
2014).
A carga destas doenças também têm resultado em uma perda econômica e
incapacidades, gerando efeitos adversos para as famílias, comunidades, sociedade em
geral e para o sistema de saúde do país (WHO, 2013).
Em linhas gerais, as mudanças no perfil epidemiológico está ligado ao aumento
da população idosa, a crescente mecanização e motorização (SWINBURN et al., 2011),
a urbanização (SCHMIDT, et al., 2011) e sobretudo ao aumento do acesso à alimentos de
alta densidade energética e processados (SWINBURN et al., 2011).
Neste contexto, as mudanças que ocorreram no sistema mundial de produção e
distribuição de alimentos, que estão intimamente relacionados as questões econômicas e
políticas, resultaram em uma crescente oferta de alimentos industrializados (SWINBURN
et al., 2011). Estes por sua vez, passaram a integrar a relação de agentes responsáveis
pelo ganho de peso (SWINBURN et al., 2011) e pelas DCNT (BRASIL, 2014).
A OMS, corroborada pela literatura científica, enfatiza a necessidade de reduzir o
consumo de alimentos altamente processados com grandes quantidades de energia, sódio,
gorduras saturadas e trans e carboidratos refinados (WHO, 2003). Os estudos apontam
11
que o elevado consumo de gorduras saturadas e trans, está associado as doenças
cardiovasculares (MOZAFFARIAN, ARO, WILLETT, 2009; WHO, 2009) bem como o
baixo consumo de fibras (ZHANG et al., 2013) e o consumo elevado de carboidratos
refinados estão associados à maiores riscos de desenvolvimento do diabetes tipo 2
(MUELLER et al., 2010; SCHULZE, MANSON, LUDWIG, 2004), obesidade e
síndrome metabólica (MCKEOWN et al., 2004).
No Brasil, assim como em outros países economicamente emergentes, observa-se
mais recentemente do que nos países centrais, uma mudança no padrão alimentar, com a
substituição de alimentos de origem vegetal (arroz, feijão, mandioca, batata, legumes e
verduras) por produtos industrializados pronto para o consumo, determinando o
desequilíbrio na oferta de nutrientes e a ingestão excessiva de calorias (BRASIL, 2014).
Diante da crescente participação dos alimentos industrializados na alimentação,
Monteiro e colaboradores (2010) propuseram uma classificação com base na extensão e
no propósito do processamento dos alimentos, a fim de compreender de forma ampliada
as modificações no sistema alimentar e nos hábitos de consumo (MONTEIRO et al.,
2010). Recentemente, está classificação foi revista e ajustada e denominada de NOVA
classificação (MONTEIRO et al., 2016). A NOVA é reconhecida como um instrumento
válido para investigação em nutrição e saúde pública (MONTEIRO et al., 2016).
O processamento de alimentos foi considerado na elaboração da versão mais
recente do Guia Alimentar para a População Brasileira. Esta versão introduz o conceito
de alimentos ultraprocessados, permitindo assim que sejam identificados pela população
brasileira e assim possam optar por alimentos mais saudáveis (BRASIL, 2014).
2.2 PROCESSAMENTOS DE ALIMENTOS
2.2.1 Conceito e Classificação
O processamento industrial dos alimentos, um componente que impacta na saúde
da população conforme apontado pela OMS (2003), por muito tempo foi praticamente
ignorado nos estudos de avaliação do consumo alimentar, ainda que o consumo de
alimentos industrializados seja crescente e venha substituindo o consumo de alimentos in
natura (MARTINS et al., 2013).
12
Processamento de alimentos é definido como todo método e técnica utilizados
pela indústria para transformar alimentos frescos inteiros em produtos alimentares
(MONTEIRO, LEVY, et al., 2010). Quase todo o alimento consumido é processado em
algum momento (MONTEIRO, 2009). O congelamento de hortaliças, a moagem de trigo
em farinha, a fritura da batata, o abate de animais para produção de carne são formas de
diferentes níveis de processamento de alimentos (MONTEIRO, 2009).
De acordo com Monteiro e colaboradores (2016) os alimentos são classificados
em quatros grupos distintos, com base na natureza, na extensão e no propósito do
processamento industrial aplicado para preservar, extrair, modificar ou criar alimentos:
alimentos in natura ou minimamente processados, ingredientes culinários processados,
alimentos processados e alimentos ultraprocessados.
2.2.1.1 Grupo 1: Alimentos in natura ou minimamente processados
Alimentos in natura são partes comestíveis de plantas (semente, folhas, frutos,
caules e raízes), ou de origem animal fornecido após o abate e retalhamento (músculo,
vísceras, ovos e leites), além de cogumelos, algas e água logo após sua separação da
natureza (MONTEIRO et al., 2016). Alimentos minimamente processados são aqueles in
natura submetidos a processos, principalmente físicos que não envolvem a adição de
substâncias como sal, açúcar ou óleos que alteram substancialmente as propriedades
nutricionais e o uso dos alimentos originais (MONTEIRO et al., 2016).
Formas mínimas de processamento incluem: lavagem, descascamento, corte, e
remoção de partes, secagem, porcionamento, ralar, descamação, refrigeração,
congelamento, pasteurização, fermentação não alcóolica, trituração, colocar em
recipientes ou embalagens à vácuo (MONTEIRO et al., 2016). Estes processos são usados
para estender a duração e o tempo de armazenamento dos alimentos não processados,
inibir o crescimento de patógenos e muitas vezes para reduzir o tempo e o esforço
envolvido na sua preparação (MONTEIRO, LEVY et al., 2010). Após a compra, os
consumidores podem cozinhar esses alimentos e misturá-los com outros ingredientes
como parte de sua preparação (MONTEIRO, LEVY et al., 2010).
São exemplos de alimentos desse grupo: carne fresca ou congelada, leite fresco,
pasteurizado ou em pó, iogurte natural sem açúcar ou adoçantes artificiais adicionados,
13
grãos integrais, arroz parboilizado, integral ou branco, frutas frescas e congeladas ou
secas, sucos de frutas sem adição de açúcar, legumes frescos e congelados, inteiros ou
raízes, tubérculos descascados, nozes e sementes sem sal, chá, café, água entre outros
(MONTEIRO et al., 2016). Podem raramente conter aditivos utilizados para preservar as
propriedades do alimento original, como por exemplo os vegetais embalados a vácuo com
antioxidantes adicionados, e leite ultrapasteurizado com estabilizadores adicionados
(MONTEIRO et al., 2016).
2.2.1.2 Grupo 2: Ingredientes culinários processados
Ingredientes culinários processados são substâncias extraídas dos alimentos in
natura e minimamente processados, transformados por ações físicas e químicas, tais
como, prensagem, moagem, pulverização, secagem e refino (MONTEIRO et al., 2016).
Eles têm propriedades nutricionais e usos completamente diferentes dos alimentos
integrais originais (MONTEIRO et al., 2016). Esse processamento origina produtos
normalmente usados para cozinhar, temperar ou para a preparação dos alimentos do grupo
minimamente processados (MONTEIRO et al., 2016).
Este grupo inclui sal de cozinha extraído de minas ou da água do mar; açúcar,
melado e rapadura extraídos da cana de açúcar ou da beterraba, mel extraído de favos de
colmeias, óleos e gorduras extraídos de alimentos de origem vegetal ou animal (como
óleo de soja ou de oliva, manteiga, creme de leite e banha), amido extraído do milho ou
de outra planta (MONTEIRO et al., 2016). Estes itens podem conter aditivos usados para
preservar as propriedades originais como, antioxidantes usados em óleos vegetais,
antiumectantes adicionados ao sal de cozinha e conservantes adicionados ao vinagre que
impedem a proliferação de micro-organismos (MONTEIRO et al., 2016).
2.2.1.3 Grupo 3: Alimentos Processados
Os produtos processados são alimentos modificados pela adição de substâncias
como sal, açúcar ou óleo ou outras substancias do grupo 2 aos alimentos do grupo 1
(MONTEIRO et al., 2016). A maioria dos alimentos deste grupo contém dois ou três
14
ingredientes e tem por principal finalidade aumentar o tempo de vida dos alimentos e
modificar ou melhorar suas qualidades sensoriais (MONTEIRO et al., 2016).
Os exemplos desses alimentos incluem as hortaliças ou leguminosas conservadas
na salmoura, castanhas adicionadas de sal ou açúcar, carnes salgadas, peixe conservado
em óleo ou água e sal, frutas em calda, queijos e pães (MONTEIRO et al., 2016). Bebidas
alcoólicas que são consideradas parte da alimentação, as produzidas por fermentação
alcoólica do Grupo 1, como cerveja, cidra e vinho, são classificados no grupo 3
(MONTEIRO et al., 2016).
2.2.1.4 Grupo 4: Produtos ultraprocessados
Produtos ultraprocessados são formulações industriais feitas a partir de cinco ou
mais ingredientes tais como açúcar, óleos, gorduras, sal, antioxidantes, estabilizantes e
conservantes (MONTEIRO et al., 2016). Porém, nos produtos ultraprocessados há
sustâncias e aditivos que não são comumente utilizados em preparações culinárias, cuja
finalidade é imitar as qualidades sensoriais dos alimentos do grupo 1 ou as preparações
feitas com esse grupo de alimentos ou para disfarçar as qualidades sensoriais indesejáveis
do produto final (MONTEIRO et al., 2016). Essas substâncias incluem aquelas extraídas
diretamente de alimentos, como a caseína, lactose, soro de leite e glúten, e alguns
derivados do processamento adicional de componentes de alimentos, como óleos
hidrogenados ou interestereficados, as proteínas hidrolisadas, proteína isolada de soja,
maltodextrina, açúcar invertido e xarope de milho (MONTEIRO et al., 2016). Os aditivos
adicionados aos produtos ultraprocessados e encontrados somente nesses são: corantes,
estabilizadores de cores, aromas, intensificadores de sabor, adoçantes não-açúcar e
auxiliares de processamento tais como agente de carbonatação, agente de firmeza, agentes
de massa, antiaglomerantes, espumantes, antiespumantes, glaceantes, emulsificantes,
sequestrantes e umectantes (MONTEIRO et al., 2016). Os ultraprocessados podem ser
produzidos por meio de procedimentos como a extrusão, moldagem e pré-processamento
para frituras (MONTEIRO et al., 2016).
A finalidade desse processamento é gerar produtos fáceis de carregar, prontos para
comer, beber ou aquecer, que podem ser consumidos em qualquer lugar (enquanto estiver
dirigindo, trabalhando no escritório e assistindo TV, por exemplo) (MONTEIRO, LEVY
15
et al., 2010). Substituem em grande parte os alimentos in natura ou minimamente
processados, são hiperpalatáveis, atrativos e com embalagens sofisticadas (MONTEIRO
et al., 2016). Destaca-se ainda que são divulgados de forma intensa e agressiva por
campanhas de publicidade (MONTEIRO et al., 2016).
Exemplos desses alimentos incluem refrigerantes e pó para refrescos;
‘salgadinhos de pacote’; sorvetes, chocolates, balas e guloseimas em geral; pães de forma,
de hot-dog ou de hambúrguer, pães doces, biscoitos, bolos e misturas para bolo; ‘cereais
matinais’ e ‘barras de cereal’; bebidas ‘energéticas’, achocolatados e bebidas com sabor
de frutas; caldos liofilizados com sabor de carne, de frango ou de legumes; maioneses e
outros molhos prontos; fórmulas infantis e de seguimento e outros produtos para bebês;
produtos liofilizados para emagrecer e substitutos de refeições; vários produtos
congelados prontos para aquecer incluindo tortas, pratos de massa e pizzas pré-
preparadas; extratos de carne de frango ou de peixe empanados do tipo nuggets, salsicha,
hambúrguer e outros produtos de carne reconstituída; e sopas, macarrão e sobremesas
‘instantâneos’ e bebidas destiladas uísque, vodca, cachaça e rum (MONTEIRO et al.,
2016).
2.2.1.4.1 Características nutricionais dos produtos ultraprocessados
Devido à grande variedade de produtos ultraprocessados, é difícil generalizar o
valor nutricional dos mesmos (MONTEIRO et al., 2011). Estes alimentos são geralmente
fabricados, anunciados e vendidos por empresas de grande porte ou transnacionais
(MONTEIRO, MOUBARAC et al., 2013). Têm uma enorme vantagem comercial sobre
todos os alimentos frescos e perecíveis e minimamente processados, devido ao maior
tempo de validade, ao sabor agradável e por serem prontos para o consumo (MONTEIRO,
MOUBARAC et al., 2013). No entanto, na maioria das vezes, possuem alta densidade
energética, alta carga glicêmica, são pobres em fibras, em micronutrientes, em
fitoquímicos, em compostos bioativos de proteção, possuem pouca ou nenhuma água e
são ricos em tipos não saudáveis de gordura dietética, açúcares livres e sódio
(BIELEMANN et al., 2014; MONTEIRO, MOUBARAC et al., 2013; MONTEIRO,
LEVY et al., 2010).
Os estudos que avaliaram o teor dietético dos alimentos ultraprocessados na dieta
da população brasileira, observaram que os mesmos possuem menores teores de vitamina
16
B12, vitamina C, vitamina D, vitamina E, niacina, piridoxina, cobre, magnésio, manganês
e zinco, sendo que estes teores foram pelo menos duas vezes menores em comparação
aos alimentos in natura e minimamente processados (LOUZADA et al., 2015a). Em
relação aos macronutrientes, os alimentos ultraprocessados foram 2,5 vezes mais denso
em energia, tiveram duas vezes mais açúcar livre, 1,5 vezes mais gorduras em geral e
gorduras saturadas e oito vezes mais gorduras trans, além de menores teores de fibras e
proteínas (LOUZADA et al., 2015b).
Estudos realizados em outros países como o Canadá e Chile mostraram que
produtos ultraprocessados, quando comparado com os alimentos in natura ou
minimamente processados combinados com ingredientes culinários processados
transformados em pratos e refeições, são mais densos em termos energéticos, têm maior
teor de gordura total e de gorduras saturadas, de açúcares e de sal e menores teores de
proteínas e fibras alimentares (CROVETTO et al., 2014; MOUBARAC, MARTINS et
al., 2013).
A comparação de dietas com ultraprocessados com dietas composta por alimentos
in natura ou minimamente processados segundo a classificação de Monteiro e
colaboradores (2010) apontou que os ultraprocessados contêm menos da metade da fibra
dietética, quase seis vezes a quantidade de açúcares livres, e muito mais sódio e gordura
(MOUBARAC, MARTINS et al., 2012; MONTEIRO, LEVY et al., 2011).
Outro estudo mostrou que a presença de maior proporção de açúcar nos produtos
ultraprocessados ocorre concomitantemente com grande proporção de gorduras
acarretando em aumento nas calorias de gorduras totais e ácidos graxos saturados e
diminuição das calorias de carboidratos do tipo não açúcar (LEVY, CLARO,
MONTEIRO, 2010). Essa é uma característica dos sorvetes, chocolates e biscoito doces,
produtos que representaram 31,7% do total das calorias de açúcar dos ultraprocessados
adquiridos pelas famílias brasileiras entre julho de 2002 e junho de 2003 (LEVY,
CLARO; MONTEIRO, 2010). Os sorvetes e chocolates continham entre 35% e 39% de
calorias de açúcar e entre 48% e 51% de calorias de gorduras, respectivamente, (sendo
cerca de 60% provenientes de ácidos graxos saturados), os biscoitos doces continham
cerca de 35% de calorias de açúcar e 25% de calorias de gorduras (LEVY, CLARO;
MONTEIRO, 2010).
Nos Estados Unidos, um estudo de corte transversal apontou que os alimentos
ultraprocessados possuíam cerca de cinco vezes maior teor de açúcares de adição em
17
comparação ao grupo de alimentos in natura ou minimamente processados (STEELE et
al., 2016).
Quanto ao teor de sódio, entre os alimentos ultraprocessados comercializados no
Brasil cerca de 60% apresentaram alto teor de sódio (> 600mg/ 100g), as maiores
concentrações foram observadas nos grupos de temperos completos, caldos e pós de sopas
e pós para preparação de molhos (MARTINS et al., 2013).
2.2.1.4.2 Consumo dos produtos Ultraprocessados
Os alimentos ultraprocessados correspondem à mais da metade do consumo
calórico dos países desenvolvidos com menor tradição culinária (MONTEIRO, 2016). No
Canadá, em 2001, 25,6% de toda a energia comprada pelas famílias canadenses era
proveniente de alimentos in natura ou minimamente processados, 12,7%, de ingredientes
culinários processados e um total de 61,7%, de produtos ultraprocessados (MOUBARAC
et al., 2012). Para o grupo dos ultraprocessados as principais aquisições de energia eram
derivadas de pães (11,9%), de doces (confeitaria), chocolate, sorvetes e outros doces
(7,1%), de refrigerantes e sucos adoçados (6,3%), de açúcar (5,8%), pratos prontos para
o consumo (4,6%) e carnes processadas (4,6%) (MOUBARAC et al., 2012).
A aquisição de produtos ultraprocessados, expressa pelo percentual do total de
calorias adquiridas, tem aumentado continuamente. Entre 1998 e 2012, em todos os
grupos de países de alta, média ou baixa renda foram observados aumentos na venda de
produtos alimentícios ultraprocessados (MONTEIRO, MOUBARAC et al., 2013). O
maior consumo ocorreu nos países de alta renda, os maiores aumentos relativos e
absolutos no consumo desses alimentos ocorreu em países de baixa renda (MONTEIRO,
MOUBARAC et al., 2013). No Brasil, o percentual calórico proveniente desses alimentos
passou de 18,7% em 1987 para 26,1% em 2003 (MONTEIRO, MOUBARAC et al.,
2013). Em comparação ao Canadá, a participação dos produtos ultraprocessados é quase
duas vezes maior no Canadá do que no Brasil, mas o crescimento relativo foi superior no
Brasil (2,1% ao ano) do que no Canadá (1,3% ao ano) (MONTEIRO, MOUBARAC et
al., 2013).
Em torno de 75% dos alimentos comercializados no mundo são alimentos
ultraprocessados, cujos maiores fabricantes controlam mais de um terço do mercado
18
global (MOODIE et al., 2013). Os tipos de produtos ultraprocessados consumidos
parecem variar entre os países (MOODIE et al., 2013). Nos países de alta renda como
Austrália, França, Estados Unidos, os pratos congelados foram mais comercializados,
enquanto nos países de média e baixa renda, como China, Índia e Bolívia, predominam
os produtos do tipo snack (doces e salgados, chips / batatas fritas, salgadinhos de milho,
castanhas salgadas, confeitaria) e sorvetes e iogurtes (MOODIE et al., 2013).
2.2.1.4.3 Consumo de alimentos ultraprocessados e seu impacto na saúde
Poucos estudos publicados investigaram a relação entre o consumo de produtos
ultraprocessados seguindo a classificação proposta por Monteiro e colaboradores (2016)
e a saúde. No entanto, os estudos que avaliaram os padrões alimentares de populações
identificaram associações entre o consumo de ultraprocessados e piores indicadores de
saúde.
No Brasil, os estudos que adotaram a classificação dos alimentos segundo o nível
e extensão do processamento evidenciaram que o maior consumo de produtos
alimentícios ultraprocessados apresentou associação com a maior prevalência de excesso
de peso e de obesidade em todas as faixas etárias da população brasileira maior de 10
anos (CANELA et al., 2014). Segundo os autores essa relação pode ser atribuída à
natureza dos produtos ultraprocessados e suas características intrínsecas: elevada
densidade energética e baixo conteúdo de micronutrientes (CANELA et al., 2014;
MOZZAFARIAN et al., 2011). Um estudo realizado com uma amostra de adolescentes
assistidos pelo Programa Médico de Família da cidade de Niterói (RJ), observou que o
maior consumo diário de alimentos ultraprocessados foi associado com maior prevalência
de síndrome metabólica (TAVARES et al., 2011). Outro estudo, uma coorte com 345
crianças de São Leopoldo, observou que um aumento de 10% no consumo de alimentos
ultraprocessados em idade pré-escolar foi preditor do aumento de até 3 mg/dl nos níveis
de colesterol total e LDL-colesterol em crianças da idade pré-escolar (3 a 4 anos de idade)
até a escolar (7 a 8 anos de idade) (RAUBER et al., 2015).
Um estudo ecológico conduzido na Suécia observou que as tendências temporais
crescentes no consumo de alimentos ultraprocessados foram correlacionadas com o
aumento da obesidade em adultos (JUUL, HEMMINGSSON; 2014). Já no Reino Unido,
estimou-se o potencial de redução de doenças cardiovasculares que ocorreria em função
19
da redução do consumo desses alimentos (MOREIRA et al., 2015). Observou-se que se
a ingestão de sal, gorduras saturadas e gorduras trans presentes nos ultraprocessados
fossem reduzida para os níveis presentes nos outros grupos de alimentos como os
minimamente processados, poderia levar a uma redução de cerca de 22.055 mortes por
doenças cardiovasculares até 2030 (MOREIRA et al., 2015).
Outros estudos que investigaram o consumo isolado de alimentos
ultraprocessados mostram evidencias da relação entre o consumo dos mesmos e impactos
na saúde (MOZAFFARIAN, HAO, et al., 2011; ROMAGUERRA, et al., 2011). No
Brasil, um estudo transversal realizados no Rio de Janeiro com indivíduos adultos
observou que o consumo de um padrão alimentar composto em sua maior parte por
alimentos ultraprocessados (refrigerantes, bolos, biscoitos, doces, fast food) foi associado
com aumentos na circunferência da cintura entre as mulheres (CUNHA et al., 2010).
Outro estudo que utilizou dados da POF (2002-2003), evidenciou que o consumo de
refrigerante, alimentos fritos, fast food, refeições prontas, foi positivamente associado
com o excesso de peso e obesidade entre os homens (BEZERRA, SICHIERI; 2009).
Nos Estados Unidos, um estudo prospectivo observou que o aumento do consumo
de batata frita, bebidas açucaradas, carnes processadas, cereais refinado, doces e
sobremesas apresentaram associações positivas com o ganho de peso (MOZAFFARIAN,
HAO, et al., 2011). Na Europa, o maior consumo de carnes processadas, refrigerantes,
margarinas também foi associado com o aumento da adiposidade abdominal entre os
indivíduos adultos (ROMAGUERRA et al., 2011).
O maior consumo de refrigerantes e fast food também esteve associado à
obesidade e aumento da circunferência da cintura em adultos libaneses (NAJA et al.,
2011). Outros estudos apontaram associação desses alimentos, característicos do grupo
dos ultraprocessados com os biomarcadores de inflamação, dentre eles a PCR (CALDER
et al., 2011), que está correlacionada com eventos cardiovasculares (SILVA, LACERDA
et al., 2012).
Estes resultados fortalecem a necessidade de mais estudos que investiguem o
consumo de ultraprocessados e outros aspectos de saúde, visto que estes produtos tem
dominado o mercado alimentar de vários países e a associação com outros resultados de
saúde permanece desconhecida (CANELA et al., 2014).
2.3 PROTEÍNA C-REATIVA (PCR)
20
A PCR é considerada um marcador de inflamação sistêmica (SILVA, LACERDA
et al., 2012). Foi descoberta em 1930 por Tillet e Francis, em um estudo que utilizou
sangue de indivíduos coletado durante a fase aguda de pneumonia pneumocócica
(TILLETT; FRANCIS JUNIOR, 1930). Este nome lhe foi dado pela ação de reagir com
o polissacarídeo C da cápsula de streptococcus pneumonia (TILLETT; FRANCIS
JUNIOR, 1930).
Esta proteína pertence à família das pentraxinas (ADUKAUSKIENĖ et al., 2016),
é sintetizada nos hepatócitos e em alguns tecidos extra-hepáticos, como o músculo liso
vascular, placas ateroscleróticas e recentemente descobertos nos tecidos intracardíacos
(ADUKAUSKIENĖ et al., 2016; SALAZAR et al., 2014; SILVA, LACERDA et al.,
2012; CALABRO, GOLIA, YEH, 2012). Embora a síntese seja principalmente hepática
e estimulada pela Interleucina-6 (IL-6) (SILVA, LACERDA et al., 2012) evidências têm
demonstrado que o tecido adiposo também tem implicação, particularmente a adiposidade
visceral, na secreção de certas substâncias como o fator de necrose tumoral – alfa (TNFα),
a interleucina-6, a adiponectina, a resistina e a leptina, que, por sua vez, atuam no
endotélio vascular e no metabolismo da glicose e dos lipídeos, desencadeando aumento
dos níveis de PCR (PICKUP, 2004).
Ao contrário de outros marcadores de fase aguda, os níveis de PCR permanecem
relativamente estáveis sem grande variação, permitindo sua correta quantificação
(SILVA, LACERDA et al., 2012). As concentrações de PCR em indivíduos saudáveis
geralmente não são superior a 10mg/l (média de 0,8mg/l) (ADUKAUSKIENĖ et al.,
2016; SALAZAR et al., 2014; SILVA, LACERDA et al., 2012; CALABRO, GOLIA,
YEH, 2012). Se estimulada, a síntese pode aumentar em até mais de 1000 vezes
(SALAZAR et al., 2014), porém as concentrações basais de PCR dependem de vários
fatores: sociais, comportamentais e patológicos (SALAZAR et al., 2014; CALABRO,
GOLIA, YEH, 2012).
A PCR aumenta em resposta a diversos tipos de lesões agudas, em particular
infecções bacterianas e situações clínicas que constituem estímulos inflamatórios
(SILVA, LACERDA et al., 2012). Na atualidade, os valores de PCR levemente
aumentados têm sido relacionados com prognósticos negativos para o risco futuro de
doenças cardiovasculares (SILVA, LACERDA et al., 2012), e os seus níveis têm sido
diretamente correlacionados com vários fatores de risco para estas doenças e de forma
inversa com os fatores protetores (SALAZAR et al., 2014; CALABRO, GOLIA, YEH,
21
2012). Além de ser um marcador inflamatório, alguns estudos mostraram que esta
molécula participa ativamente do processo aterogênico (INOUE, KATO, UCHIDA et al.,
2005; SILVA, LACERDA et al., 2012).
É crescente o número de estudos que sugerem que os valores aumentados de PCR
estão associados com alguns desfecho e fatores de ricos para a saúde, tais como:
Hipertensão arterial (CACHOFEIRO et al., 2009), diabetes tipo 2 (MARGIORIS, 2009),
obesidade (CALDER et al., 2011), síndrome metabólica (SAH et al., 2016), índice de
massa corporal (HIRATA et al., 2012) e tabagismo (HIRATA et al., 2012; LAO, 2009).
2.3.1 PCR e associação com a dieta
A relação positiva entre o consumo de alimentos de elevada densidade energética,
gorduras saturadas e trans, carboidratos simples, baixo teor de fibras e micronutrientes
com aumentos nos níveis plasmáticos de PCR, mesmo após ajustes para fatores
confundidores é descrita na literatura (KLOP et al., 2012; CALDER et al., 2011; YE,
KELLER, 2010; LOPEZ-GARCIA et al., 2004).
A qualidade da dieta vem sendo estudada sob diferentes perspectivas e avaliada
objetivamente através de padrões dietéticos e componentes da dieta. Alguns padrões
alimentares compostos por alimentos de elevada densidade energética, gorduras saturadas
e trans e menores teores de fibras têm sido associados a pequenas alterações nos valores
de PCR (FUNG, et al., 2001; LOPEZ-GARCIA et al., 2004). No Irã, um estudo
transversal com mulheres saudáveis identificou que um padrão alimentar ocidental
caracterizado por alimentos (grãos refinados, carne vermelha, manteiga, carne
processada, produtos lácteos de alto teor de gordura, doces e sobremesas, pizza, batatas
fritas, ovos, gorduras hidrogenadas e refrigerantes) foi positivamente associado com
aumentos nos níveis de PCR e outros biomarcadores inflamatório, no entanto este padrão
não permaneceu associado com os níveis de PCR após ajustes por IMC e Circunferência
da cintura (ESMAILLZADEH et al., 2007). Outro estudo também com mulheres adultas,
observou que este mesmo padrão alimentar mostrou uma relação positiva com a PCR,
SE-selectina, ICAM-1 (Molécula de adesão intercelular endotelial 1) e sVCAM-1
(Molécula de adesão celular vascular 1), e mesmo após ajustamento por fatores de
confusão, os coeficientes permaneceram estatisticamente significantes (LOPEZ-
GARCIA et al., 2004). No Japão, um estudo realizado com homens e mulheres adultos
não encontraram associação entre o consumo de alimentos característico do padrão
22
ocidental e concentrações aumentadas de PCR (NANRI et al., 2008). Por outro lado,
padrões alimentares como a dieta mediterrânea constituída por alimentos naturais, frutas
e vegetais, oleaginosas e peixes foi correlacionada inversamente com os níveis de
marcadores inflamatórios como a IL-6 e PCR (DAI et al., 2008; CHRYSOHOOU et al.,
2004).
Uma potente explicação para a relação entre o consumo de alimentos
hiperglicêmicos e hiperlipídicos e reduzidos em fibras e o aumento nos níveis de PCR,
pode ser a inflamação pós-prandial, que ocorre como uma reação aguda à ingestão desses
nutrientes, e caracteriza-se por um aumento na circulação sistêmica dos níveis de
marcadores inflamatórios (CALDER et al., 2011). O efeito da inflamação pós-prandial,
é uma resposta metabólica normal do organismo afim de regular o gasto de energia após
a ingestão de alimentos e resguardar a homeostase imunológica (YE, KELLER, 2010). A
resposta inflamatória pós-prandial pode durar em torno de 8 a 4 horas, e repetir várias
vezes aos dias após a ingestão de alimentos (HANSEN et al., 1997). Esta resposta
inflamatória pós prandial, sucedidas várias vezes e em níveis elevados pode induzir ao
estresse oxidativo e tem sido relacionada com a resistência à insulina e futuros eventos
cardiovasculares (KEEFE et al., 2008).
Refeições com elevado teor de glicose e de gorduras e baixo teor de antioxidantes
podem favorecer o estresse oxidativo (CALDER et al., 2011), aumentar as concentrações
pós-prandial de citocinas pró-inflamatória, IL-6 e TNF-α e aumentar a produção hepática
de proteínas de fase aguda, tais como a PCR (KLOP et al., 2012). O estresse oxidativo é
conhecido por induzir danos às membranas celulares, à estrutura do DNA, bem como a
induzir respostas inflamatórias (CALDER et al., 2011). O grau desta inflamação é
dependente do valor energético do alimento (YE, KELLER, 2010), da quantidade de
carboidrato e índice glicêmico (MARGIORIS, 2009) e da qualidade e composição dos
lipídeos (KLOP et al., 2012) e, embora seja considerada uma inflamação de baixo grau,
pode se tornar crônica e é reconhecidamente associada com a aterosclerose e o diabetes
tipo 2 (KLOP et al., 2012; MARGIORIS, 2009).
Evidencias apontam que dietas ricas em gorduras saturadas e trans podem
favorecer uma hiperlipemia pós-prandial que tem efeitos negativos e inflamatórios
(KLOP et al., 2012). Ademais, as refeições ou os alimentos também podem conter
componentes oxidados que iniciam o estresse oxidativo e ou a resposta inflamatória logo
após a absorção dos componentes (CALDER et al., 2011). Os alimentos com elevado teor
de carboidratos refinado, açúcares de adição e elevado índice glicêmico, favorecem a
23
hiperglicemia (LEVITAN et al., 2008). Esta por sua vez, pode suprimir a capacidade
antioxidante do alimento e, portanto, a sua capacidade de conter uma reação inflamatória,
além disso, a hiperglicemia pode induzir a produção de radicais livres que iniciam uma
reação inflamatória (CALDER et al., 2011). Por outro lado, uma refeição rica em fibras,
frutas e vegetais não induz a inflamação ou o estresse oxidativo (CALDER et al., 2011;
DANONA et al., 2010). Os componentes específicos de alimentos naturais, como os
fitoquímicos, e antioxidantes podem contribuir para as atividade anti-inflamatórias
(CALDER et al., 2011).
Outro fator que pode influenciar na resposta inflamatória induzida por fatores
dietéticos é o processamento dos alimentos (BROWNLEE et al., 2010; MATEO et al.,
2011). Alguns estudos de intervenção, observaram que o processamento dos grãos de
trigo podem reduzir o efeito anti-inflamatório do alimento em comparação aos não
processados (BROWNLEE et al., 2010; MATEO et al., 2011). Os estudos sugerem que
mudanças no processamento de grãos inteiros podem ser relevantes para a atividade anti-
inflamatória presente no alimento (BROWNLEE et al., 2010; MATEO et al., 2011) e que
os tratamentos térmicos aos quais os alimentos são submetidos devido ao processamento
podem destruir os compostos polifenólicos, as vitaminas e os antioxidantes contribuindo
com efeitos adversos à saúde (CALDER et al., 2011).
24
3 JUSTIFICATIVA
Diversos estudos têm investigado a associação entre os padrões alimentares,
específicos alimentos, micronutrientes e níveis de marcadores inflamatórios,
principalmente a PCR. Embora a literatura científica tenha avançado significativamente
na compreensão dos efeitos da dieta na inflamação crônica, pouco se sabe sobre o impacto
do consumo de alimentos especificamente ultraprocessados sobre a ação de marcadores
inflamatórios em adultos. Até o momento, um número limitado de estudos investigaram
o consumo de alimentos ultraprocessados considerando o nível e extensão e finalidade do
processamento e suas implicações na saúde. No que diz respeito ao Brasil, o consumo
de ultraprocessados já foi associado com a síndrome metabólica, obesidade e
dislipidemias.
Assim, considerando a baixa qualidade nutricional dos alimentos ultraprocessados
e o crescente aumento no consumo destes produtos alimentícios em vários países
inclusive no Brasil, e também que os níveis plasmático de PCR estão associados à vários
eventos de saúde, sobretudo as DCNT. Torna-se relevante a observação da associação do
consumo elevado de ultraprocessados com os níveis plasmáticos de PCR. Deste modo,
acredita-se que esta é uma proposta relevante que contribuirá para ampliação da
compreensão da relação entre o consumo desses alimentos e os desfechos de saúde.
O Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é uma coorte
multicêntrica composta por 15.105 servidores públicos de instituições de ensino e
pesquisa de seis estados brasileiros que tem como objetivos principais investigar a
incidência e a progressão do diabetes e das doenças cardiovasculares; e examinar os
fatores biológicos, comportamentais, ambientais, ocupacionais, psicológicos e sociais
relacionados a essas doenças e a suas complicações, buscando compor um modelo causal
que contemple suas inter-relações (AQUINO et al., 2012).
O ELSA-Brasil apresenta uma oportunidade para investigar a associação do
consumo de alimentos ultraprocessados e níveis de PCR, considerando também a
classificação dos alimentos segundo os níveis de processamento, tanto na linha de base
quanto no seguimento.
25
4 HIPÓTESE
A hipótese a ser investigada no presente estudo é que o consumo elevado de
alimentos ultraprocessados está relacionado com o aumento dos níveis séricos de PRC.
26
5 OBJETIVOS
5.1 Objetivo geral
Investigar se o consumo elevado de alimentos ultraprocessados está associado ao
aumento dos níveis de PCR independentemente de potenciais fatores de confusão.
5.2 Objetivos específicos
Descrever os níveis de PCR segundo as características sociodemográficas,
comportamentais, antropométricas e de saúde.
Investigar a associação independente entre o consumo elevado de
alimentos ultraprocessados e aumento dos níveis séricos de PCR.
27
6 MÉTODOS
6.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo de corte transversal que utilizou dados da linha de base do
ELSA-Brasil.
6.2 População do estudo
A população do ELSA-Brasil foi constituída por 15.105 servidores públicos,
ativos ou aposentados, com idade entre 35 a 74 anos, de instituições de ensino superior e
pesquisa, de seis cidades brasileiras: Belo Horizonte, São Paulo, Rio de Janeiro, Vitória,
Salvador e Porto Alegre. Foram considerados critérios de exclusão para participação no
ELSA-Brasil: mulheres grávidas (ou em período de até quatro meses após o parto),
aqueles que apresentavam dificuldade cognitiva ou de comunicação grave que impediria
a realização da entrevista, aqueles que tinham intenção de deixar o emprego em um futuro
próximo e os aposentados que residiam em cidade localizada fora da região metropolitana
das sedes do projeto (AQUINO et al., 2012; SCHMIDT et al., 2013).
Para o cálculo do tamanho da coorte do estudo foram realizadas estimativas
levando em consideração a incidência dos dois desfechos principais do estudo, diabetes
do tipo II e infarto agudo do miocárdio. Como essas incidências para a população
brasileira não são conhecidas, foram realizadas estimativas levando em consideração os
achados encontrados em estudos semelhantes realizados em outras populações.
Considerou-se uma probabilidade de erro alfa de 5%, um poder estatístico de 80%, uma
prevalência de exposição de 20% e um risco relativo de 2.0. Dessa forma, o tamanho da
amostra foi estimado em 6.400 participantes. Como se esperava poder apresentar
separadamente resultados para homens e mulheres, e considerando algumas perdas no
acompanhamento da coorte, optou-se por recrutar 15.000 participantes, sendo que ao final
da linha de base do estudo em 2010 foi alcançado o número total de 15.105 voluntários
membros da coorte (AQUINO et al., 2012; SCHMIDT et al., 2013).
Com finalidade de uma melhor distribuição, foram definidas metas de
recrutamento por sexo (50% de cada), idade (15% de 35-44, 30% de 45-54, 40% de 55-
64 e 15% de 65-74 anos) e categoria ocupacional (35% do nível de apoio, com ensino
28
fundamental incompleto; 35% do nível médio e 30% do nível superior/docente)
(AQUINO et al., 2013).
O protocolo de pesquisa ELSA-Brasil atendeu à Resolução 196/96a e a outras
complementares – a Resolução CNS 346/05 Projetos multicêntricos e a Resolução CNS
347/05 Armazenamento de materiais biológicos. Foi aprovado nos comitês de ética em
pesquisa das instituições envolvidas. Por se tratar de um estudo multicêntrico foi
aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Todos os participantes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (AQUINO et al., 2013).
Para a presente análise, foram excluídos os participantes que apresentaram
consumo calórico total (kcal/dia) inferiores ao percentil 1 e superiores ao percentil 99
(n=439) pela possibilidade de subestimação e superestimação de consumo. Foram
excluídos também aqueles que tinham dados faltantes de PCR (n=115) e valores de PCR
> que o percentil 99, que correspondeu ao valor de 20,3mg/l (n=143). Os participantes
com idade acima de 64 anos idosos foram excluídos porque frequentemente alteram os
comportamentos relacionados à saúde, como a alimentação, em função de condições de
saúde (n=1506). Permanecendo um total de 12.902 indivíduos para análises.
6.3 Coleta de dados
Os dados da linha de base foram coletados entre agosto de 2008 e dezembro de
2010, por meio de entrevista face a face, aferição de medidas e exames realizados por
profissionais treinados e certificados (CHOR et al., 2013). Os questionários do ELSA-
Brasil abrangem características sociodemográficas, história médica pregressa,
comportamentos relacionados à saúde fatores psicossociais, entre outros (CHOR et al.,
2013).
Foram realizados exames como, eletrocardiograma, retinografia, ultrassonografia
abdominal e aferição em jejum da pressão arterial e medidas antropométricas (MILL et
al., 2013). Foram realizados, ainda, exames bioquímicos, como hemograma, glicemia,
colesterol total e fracionado, triglicérides, creatinina, ácido úrico e PCR, dentre outros. A
coleta de material de sangue foi obtida após jejum de 12 horas e o processamento exames
conduzido em um único centro de investigação (FEDELI et al., 2013). Os procedimentos
foram padronizados e os instrumentos de coleta de dados submetidos à pré-testes e
avaliados por estudos pilotos que antecederam o início da coleta de dados (AQUINO et
al., 2012).
29
Detalhes sobre o desenho do estudo e perfil da coorte podem ser encontrados em
outras publicações (AQUINO et al., 2012; SCHMIDT et al., 2013).
6.4 Variáveis do estudo
A- Proteína C reativa
A variável resposta foi a Proteína C-reativa (PCR) medida no sangue em jejum de
12 horas, pelo método de ensaio de alta sensibilidade por imunoquímica - nefelometria -
(BN II; Siemens). Para os participantes que apresentaram níveis de PCR abaixo do limite
de detecção (<0,175mg/L) (n=369), considerou-se a metade do valor sérico mensurado
(0,0875mg/L). A PCR foi utilizada como variável contínua.
B- Consumo de Ultraprocessados
O consumo elevado de alimentos ultraprocessados (não, sim) foi a variável
explicativa de interesse do presente estudo. O consumo elevado de alimentos
ultraprocessados foi obtido a partir do agrupamento das calorias totais (kcal/dia)
provenientes desses alimentos em quintis. Aqueles indivíduos localizados no maior
quintil de consumo foram classificados como consumo elevado de alimentos
ultraprocessados e comparados aos demais indivíduos localizados nos quintis 1 a 4,
agrupados em uma única categoria.
O consumo alimentar foi avaliado por meio do Questionário de Frequência
Alimentar (QFA) semiquantitativo com 114 itens alimentares, desenvolvido com base em
estudo prévio nos seis centros de investigação e validado para avaliar o consumo habitual
nos 12 meses antecedentes ao preenchimento do mesmo. O QFA apresentou
confiabilidade satisfatória para todos os nutrientes, o Coeficiente de Correlação
Intraclasse (CCI) variou de 0,55 para proteína a 0,83 para vitamina E e validade relativa
razoável para energia, macronutrientes, cálcio, potássio e vitamina E e C, cujo CCI variou
de 0,20 a 0,72 (MOLINA et al., 2013b).
A quantificação dos nutrientes provenientes do QFA foi elaborada com base no
cálculo: (quantidade de porções consumidas por vez X peso da porção) / ( medida da
porção X frequência de consumo X composição nutricional da porção do alimento). Os
dados foram transformados em consumo diário, expresso em gramas ou mililitros. A
composição nutricional dos itens alimentares foi obtida com base nos dados do Nutrition
Data System for Research (NDSR), da Universidade de Minnesota e na Tabela Brasileira
30
de Composição de Alimentos (TACO) da Universidade Estadual de Campinas –
UNICAMP (MOLINA et al., 2013a).
Posteriormente, os alimentos foram classificados de acordo com o nível de
processamento, como proposto por Monteiro et al. (2016), que define os seguintes grupos
de alimentos: alimentos in natura e alimentos minimamente processados, ingredientes
culinários processados, alimentos processados e alimentos ultraprocessados (Anexo).
Agrupamos alimentos in natura e alimentos minimamente com ingredientes culinários
em uma única categoria, denominada alimentos in natura e minimamente processados.
No questionário de frequência alimentar aplicado no nosso estudo, os alimentos
pão francês/ pão de forma/ pão sírio e pão torrado foram mensurados em um único item
alimentar. Segundo a classificação por níveis de processamento adotada no presente
estudo, o pão francês é um alimento processado e os demais ultraprocessados. Para
estimar a contribuição calórica do pão francês em nossa população, aplicou-se o
percentual calórico proveniente do pão francês obtido na Pesquisa de Orçamento Familiar
2008-2009 ao total de calorias proveniente de todos os pães, que foi incorporado ao
consumo calórico dos alimentos processados e o restante mantido no grupo dos alimentos
ultraprocessados.
6.5 Potenciais fatores de Confusão
Os potenciais fatores de confusão incluídos na presente análise foram agrupados
em:
A- Características sociodemográficas:
- Sexo: feminino e masculino.
- Idade: agrupada em faixas etárias, 35-44, 45-54 e 55-64.
- Raça ou cor autodeclarada: branca, parda, preta, amarela e indígena.
- Escolaridade atual: obtida com a pergunta “Qual seu grau de instrução?” agrupada em
superior completo, médio completo, fundamental completo e fundamental incompleto.
- Renda familiar per capita: variável contínua categorizada em quintis de renda,
considerou-se o maior quintil como categoria de referência.
B- Comportamentos relacionados à saúde
31
-Tabagismo: obtido pelas perguntas “O(a) senhor(a) é ou já foi fumante, ou seja, já fumou
pelo menos 100 cigarros (cinco maços de cigarros) ao longo da vida? “O(a) senhor(a)
fuma cigarros atualmente?” Foram considerados tabagistas os participantes que
declararam terem fumado pelo menos 100 cigarros ao longo da vida e que continuavam
tabagistas. Aqueles que relataram terem fumado 100 cigarros ao longo da vida, mas não
fumavam no momento da entrevista foram classificados como ex-fumante.
- Atividade física no lazer: obtida do domínio relativo ao lazer na versão longa do
International Physical Activity Questionnaire-IPAQ (IPAQ, 2005) e categorizada a partir
da soma do tempo em cada tipo de atividade ponderando pela intensidade da mesma.
(Forte:≥3000 MET-min/semana, moderada:600-3000 MET-min/semana, fraca:<600
MET-min/semana).
- Mudança do hábito alimentar /dieta nos últimos seis meses (não, sim): obtido pela
pergunta “Nos últimos seis meses o(a) senhor(a) mudou os seus hábitos alimentares ou
está fazendo dieta por algum motivo?
Como o consumo de álcool foi incluído como um dos componentes dos alimentos
ultraprocessados, não foi incluído como covariável.
C- Medida Antropométrica
- Circunferência da cintura: aferido usando como referência a cicatriz umbilical e
estimada em centímetros e categorizada com pontos de corte específicos segundo
classificação proposta pelo WHO, (2008) para risco e complicações metabólicas: baixo
risco (<94 cm em homens e <80 cm em mulheres), risco moderado (>94 cm e <102 cm
em homens; >80 cm e <88 cm em mulheres) e risco elevado (>102 cm em homens e >88)
cm em mulheres.
D- Condições de saúde
- Diabetes tipo 2 (não, sim) definido por diagnóstico prévio auto referido de diabetes ou
uso de medicamento para o tratamento do diabetes ou glicemia de jejum ≥126 mg / dL
ou teste de tolerância à glicose ≥200 mg / dL ou hemoglobina glicada ≥6.5%.
- Hipertensão Arterial Sistêmica (não, sim) definida como pressão arterial sistólica ≥
140mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg e/ou que referiram uso atual de
medicamentos anti-hipertensivos serão considerados com hipertensão arterial prevalente.
A pressão arterial foi aferida após repouso de 5 de minutos na posição sentada, com os
32
pés apoiados no chão, após esvaziamento vesical, com esfingmomanômetro
oscilométrico automático (Onrom 765CP Intelissense®), considerou-se a média das duas
últimas das três medidas realizadas com intervalo de um minuto.
O consumo calórico proveniente dos alimentos in natura ou minimamente
processados e processados foram utilizados para ajustes adicionais como variáveis
contínuas.
6.6 Análises dos dados
As características da população do estudo foram apresentadas por meio de
frequências ou de mediana (1º e 4º quartis). As medianas de PCR foram descritas segundo
as características sócio demográficas, comportamentos, medida antropométrica,
condições de saúde e consumo de alimentos ultraprocessados. A diferença das medianas
de PCR segundo essas variáveis foi avaliada pelos testes de Mann Whitney e Kruskal
Wallis, realizou-se teste de tendência de medianas quando pertinente.
Investigou a associação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e os níveis
de PCR por meio de modelos lineares generalizados (MLG). O MLG é uma classe de
modelos de regressão que generalizam o modelo linear com erros normais. A distribuição
gama é adequada para modelar dados positivos e contínuos que apresentam assimetria,
como o caso da PCR. Quando a função logarítmica é utilizada, o modelo resultante é um
modelo de efeitos multiplicativos para a média, assim, o exponencial do coeficiente de
regressão (β) representa a razão de médias aritméticas (RMA) ajustada pelas demais
variáveis explicativas. A principal vantagem do modelo de regressão gama com ligação
logarítmica é sua interpretação em termos de média aritmética, em contraponto com o
modelo de regressão linear com resposta log-transformada, em que a interpretação é feita
na média geométrica. Dessa forma, a magnitude das associações foi estimada pela razão
das médias aritméticas (RMA) e seu intervalo com 95% de confiança (IC 95%).
Inicialmente investigou a associação bruta entre o consumo de alimentos
ultraprocessados e a PCR (Modelo 0), em seguida, foram realizados ajustes sequenciais
com a inclusão das variáveis idade e sexo (Modelo 1); raça/cor, escolaridade atual e renda
familiar per capta (Modelo 2); tabagismo, atividade física e mudança na dieta (Modelo
3); circunferência da cintura (Modelo 4); hipertensão arterial sistêmica e diabetes tipo 2
33
(Modelo 5). Por fim foi feito o ajuste pelo consumo calórico proveniente dos alimentos
in natura ou minimamente processados e processados (Modelo 6).
Análises de sensibilidade foram realizadas com a exclusão de participantes com
níveis séricos de PCR>10mg/L, que pode indicar inflamação aguda, embora esses níveis
possam ser observados em inflamação crônica (ISHII, 2012), exclusão de participantes
em uso de corticoide, hipolipemiantes e mulheres em uso de anticoncepcional ou em
reposição hormonal. As análises foram realizadas no Stata versão 12 (Stata Corporation,
College Station, EUA).
34
7 RESULTADOS
Entre os 12.902 participantes deste estudo, 44% tinham entre 45 a 54 anos de
idade, a maioria era do sexo feminino, autorreferiu raça/cor branca, possuía nível superior
completo e 14,5% estavam no maior quintil de renda familiar per capita. Mais da metade
relatou nunca ter fumado e praticava atividade física de leve intensidade. Cerca de 32%
apresentaram hipertensão e quase 18% diabetes (Tabela 1).
35
Tabela 1: Características da população de estudo. ELSA-Brasil (2008-2010).
N %
Sexo
Masculino 5.862 45,4
Feminino 7.040 54,5
Idade
35 a 44 anos 3.219 24,9
45 a 54 anos 5.674 43,9
55 a 64 anos 4.009 31,0
Raça/Cor
Branco 6.605 51,7
Pardo 3.673 28,7
Preto 2.055 16,1
Amarelo 298 2,3
Indígena 131 1,0
Escolaridade atual
Superior completo 6.812 52,8
Médio completo 4.635 35,9
Fundamental completo 810 6,2
Fundamental incompleto 645 5,0
Renda familiar per capita
5º quintil (maior) 1.832 14,2
4º quintil 2.942 22,8
3º quintil 2.741 21,3
2º quintil 2.179 16,9
1º quintil (menor) 3.164 24,6
Tabagismo
Não fumante 7.426 57,5
Ex-fumante 3.736 28,9
Fumante 1.740 13,4
Atividade física
Forte 909 7,1
Moderado 1.960 15,4
Leve 9.827 77,4
Mudança na dieta nos últimos 6 meses
Não 8.830 68,5
Sim 4.058 31,4
Circunferência de cintura
Baixo 4.929 38,2
Moderado 3.479 26,9
Elevado 4.494 34,8
Hipertensão arterial
Não 8.729 67,6
Sim 4.167 32,3
Diabetes tipo 2
Não 10.618 82,3
Sim 2.280 17,6
A mediana e intervalo interquartílico da PCR na população do estudo
correspondeu a 1,43mg/l (0,71-3,23). A mediana da PCR foi mais elevada entre as
mulheres, aumentou com o incremento da idade e com a diminuição da escolaridade e
apresentou valores mais altos entre os que referiram raça/cor preta. A mediana da PCR
também foi mais elevada entre os fumantes e os ex-fumantes, aumentou com a diminuição
36
da intensidade da atividade física e com o incremento da circunferência da cintura e
mostrou-se mais elevada entre os que tinham hipertensão arterial e diabetes (Tabela 2).
37
Tabela 2: Medianas de Proteína C-reativa (mg/L) e intervalo interquartílico segundo as
características sociodemográficas, comportamentos, medida antropométrica, condições
de saúde e consumo de alimentos ultraprocessados. ELSA-Brasil (2008-2010). Proteína C-reativa
Mediana Intervalo
interquartil
Valor de p
Sexo
Masculino 1,28 (0,66-2,63) 0,0000
Feminino 1,63 (0,76-3,75)
Idade
35 a 44 anos 1,24 (0,61-2,92) t 0,0001
45 a 54 anos 1,45 (0,73-3,32)
55 a 64 anos 1,53 (0,79-3,27)
Raça/Cor
Branco 1,37 (0,69-3,03) 0,0001
Pardo 1,47 (0,72-3,29)
Preto 1,71 (0,8-3,92)
Amarelo 1,01 (0,44-2,1)
Indígena 1,46 (0,83-3,41)
Escolaridade atual
Superior 1,28 (0,64-2,86) t 0,0001
Médio 1,57 (0,77-3,56)
Fundamental completo 1,77 (0,85-3,82)
Fundamental incompleto 1,96 (0,96-4,35)
Renda familiar per capita
5º quintil (maior) 1,28 (0,61-2,90) 0,0001
4º quintil 1,26 (0,66-2,76)
3º quintil 1,41 (0,7-3,25)
2º quintil 1,49 (0,75-3,27)
1º quintil (menor) 1,64 (0,8-3,84)
Tabagismo
Não fumante 1,33 (0,66-3,04) 0,0001
Ex-fumante 1,48 (0,74-3,24)
Fumante 1,85 (0,88-3,79)
Atividade física
Forte 1,02 (0,52-2,29) t 0,0001
Moderado 1,20 (0,62-2,65)
Leve 1,53 (0,76-3,42)
Mudança na dieta nos últimos 6 meses
Não 1,35 (0,68-3,07) 0,0000
Sim 1,62 (0,79-3,59)
Circunferência da cintura
Baixo 0,87 (0,47-1,78) t 0,0001
Moderado 1,39 (0,79-2,84)
Elevado 2,58 (1,28-5,03)
Hipertensão arterial
Não 1,24 (0,63-2,76) 0,0000
Sim 1,92 (0,95-4,17)
Diabetes tipo 2
Não 1,30 (0,66-2,91) 0,0000
Sim 2,26 (1,09-4,61)
Consumo de Alimentos Ultraprocessados
38
1º ao 4º quintil 1,40 (0,69-3,18) 0,0002
5º quintil 1,57 (0,76-3,41) t teste para tendência das medianas, valor de p <0,05 .
As associações entre o consumo de alimento ultraprocessados e o aumento na
média aritmética da PCR após uma sequência de ajustamentos são apresentados na Tabela
3. A análise bruta mostrou que os que tinham consumo elevado de alimentos
ultraprocessados apresentaram média aritmética de PCR 6% superior à média dos que
não tinham consumo elevado desses alimentos (Modelo 0). A magnitude dessa associação
aumentou após ajuste por idade e sexo [RMA: 1,11; (IC95%: 1,05-1,16)] (Modelo 1),
sendo levemente reduzida após inclusão de raça/cor, escolaridade e renda familiar per
capita (Modelo 2) e após a inclusão de tabagismo, atividade física e mudança na dieta
(Modelo 3). Com ajuste pela circunferência da cintura (Modelo 4), houve atenuação da
força da associação [RMA: 1,05; (IC95%: 1,00-1,11)]. A magnitude da associação foi
mantida pós a inclusão de hipertensão arterial e diabetes (Modelo 5). Adicionalmente,
após ajuste pelo consumo calórico proveniente de alimentos in natura e minimamente
processados e processados (Modelo 6), o consumo elevado de alimentos ultraprocessados
permaneceu independentemente associado a um aumento de 6% na média aritmética de
PCR [RMA: 1,06; (IC% 1,00-1,11)].
As análises de sensibilidade com a exclusão de participantes com níveis séricos
de PCR>10mg/L, participantes em uso de corticoide, em uso de hipolipemiantes e de
mulheres em uso de anticoncepcional ou em reposição hormonal não levaram a alteração
na associação entre o consumo elevado de ultraprocessados e níveis aumentados de PCR.
39
Tabela 3: Analise univariada e multivariada da associação entre o consumo de alimentos ultraprocessados e os níveis séricos de Proteína C-reativa.
ELSA-Brasil (2008-2010).
1RMA: Razão de média Aritmética estimada por meio do Modelo Linear Generalizado. Modelo 0 = análise bruta; Modelo 1= ajustado por idade e sexo; Modelo 2= Modelo
1+ raça, escolaridade e renda; Modelo 3= Modelo2+ tabagismo, atividade física e mudança na dieta; Modelo 4= Modelo 3+ circunferência da cintura; Modelo 5= Modelo 4 +
hipertensão arterial e diabetes; Modelo 6=Modelo 5+ grupo dos alimentos in natura e minimamente processados e grupo dos alimentos processados. * valor de p <0,05; **
valor de p<0,01; ***valor de p<0,001
Proteína C-reativa
Modelo 0
RMA1 (IC 95%)
Modelo 1
RMA1 (IC 95%)
Modelo 2
RMA1 (IC 95%)
Modelo 3
RMA1 (IC 95%)
Modelo 4
RMA1 (IC
95%)
Modelo 5
RMA1 (IC 95%)
Modelo 6
RMA1 (IC 95%)
Consumo elevado de
Alimentos
Ultraprocessados
Não Referência Referência Referência Referência Referência Referência Referência
Sim 1,06(1,01-1,11)* 1,11(1,05-1,16)*** 1,10(1,05-1,16)*** 1,09(1,04-1,15)*** 1,05(1,00-1,11)* 1,06(1,01-1,12)* 1,06(1,00-1,11)*
40
8 DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo sugerem que o consumo elevado de alimentos
ultraprocessados pode influenciar a resposta inflamatória evidenciada pelo aumento dos
níveis de PCR em adultos. A associação observada, embora de pequena magnitude, foi
independente de potenciais fatores de confusão.
Não identificamos outros estudos que investigaram a associação entre o consumo
de alimentos ultraprocessados e a resposta inflamatória. Contudo, nossos resultados são
consistentes com estudos prévios que encontraram relação entre o consumo de alimentos
do tipo grãos refinados, laticínio com alto teor de gorduras, gorduras hidrogenadas e
outras fontes de gorduras saturadas e trans e aumento nos níveis de biomarcadores
inflamatórios (DENG et al 2016; GALLAND, 2010, MEYER et al., 2011;
ESMAILLZADEH et al., 2007). O padrão de consumo alimentar ocidental, caracterizado
por alto consumo de carne vermelha, carne processada e produtos ricos em gorduras e
grãos refinados, tem sido relacionado com maiores níveis de PCR (KO et al., 2016;
NANRI et al., 2011; ESMAILLZADEH et al., 2007). Da mesma forma, dietas com
predomínio de componentes pro-inflamatórios, como colesterol e gorduras saturadas têm
sido associadas à maiores níveis de biomarcadores de inflamação, dentre os quais a PCR
(SHIVAPPA et al., 2015; TABUNG et al., 2014), embora resultados negativos também
tenham sido observados (ALKERWI et al., 2014). Alternativamente, a dieta Mediterrânea
rica em grãos integrais, vegetais verdes e peixes (MAIORINO et al., 2016; NEALE;
BATTERHAM; TAPSELL, 2016) e o consumo de frutas e vegetais (ESMAILLZADEH
et al., 2007) já foram associados à baixos níveis de PCR.
A associação observada no presente estudo foi independente dos potenciais fatores
de confusão como características sociodemográficas, comportamentos relacionados à
saúde e medida de adiposidade central. É reconhecido que a adiposidade pode induzir a
resposta inflamatória (LYONS, KENNEDY, ROCHE, 2016) e consequentemente
maiores níveis de PCR (CALDER et al., 2012), podendo atuar como mediador da relação
entre dieta e PCR, uma vez que o consumo de alimentos ultraprocessados está relacionado
à obesidade (CANELA et al., 2014). Apesar disso, optamos por realizar o ajuste por
indicador de adiposidade central e identificar associação independente. A dieta pro-
inflamatória está mais fortemente associada com a circunferência da cintura do que com
o IMC (RUIZ-CANELA et al., 2015) e a adiposidade central está relacionada à
41
marcadores inflamatórios (HERMSDORFF et al., 2011) como à níveis elevados de PCR
(AHMADI-ABHARI et al., 2013). Observamos uma atenuação de 4% na força da
associação entre o consumo elevado de ultraprocessados e níveis de PCR após ajuste por
CC, indicando a relevância deste para o desenvolvimento de mecanismo inflamatório,
sem contudo perder a significância estatística. Ressalta-se que em estudos anteriores, o
padrão alimentar ocidental constituído em sua maior parte por alimentos classificados
como ultraprocessados e a PCR não se mantiveram associados após o ajuste por CC ou
IMC (KO et al., 2016; NANRI et al., 2011; ESMAILLZADEH et al., 2007).
No presente estudo, os grupos de alimentos in natura e minimamente processados
e alimentos processados foram usados como ajuste para considerar o restante do consumo
calórico. Contudo, estes grupos de alimentos não se mantiveram associados aos níveis
aumentados de PCR, embora tenham sido mantidos no modelo final.
As características nutricionais presentes nos alimentos ultraprocessados, tais
como alta densidade energética, alta carga glicêmica (STEELE et al., 2016) e elevadas
proporções de gorduras saturadas e trans (LOUZADA et al., 2015, BIELEMANN et al.,
2014; MONTEIRO, MOUBARAC et al., 2013) podem explicar o seu potencial
inflamatório. É reconhecido que a ingestão em elevadas concentrações destes nutrientes
podem desempenhar estímulos inflamatórios (KLOP et al., 2012) por favorecer o estresse
oxidativo, induzir a produção de radicais livres (CALDER et al., 2011) ou suprimir a
capacidade antioxidante dos alimentos e resultar em hipersecreção de citocinas pro-
inflamatórias (ALKERWI et al., 2014; SANTOS, OLIVEIRA, LOPES; 2013; CALDER
et al., 2011; GALLAND, 2010). Além disso, o próprio processamento de alimentos como
o refino dos grãos ou tratamentos térmicos podem destruir seus compostos polifenólicos,
vitaminas e antioxidantes podendo reduzir seu efeito anti-inflamatório original
(BROWNLEE et al., 2010).
Estudos com alimentos ultraprocessados são restritos e existem apenas evidencias
da sua associação na ocorrência de obesidade (CANELA et al., 2014), síndrome
metabólica (TAVARES et al., 2012) e dislipidemias (RAUBER et al., 2015), reforçando
a importância da presente investigação, uma vez que não identificamos estudos
anteriores. É possível que o efeito sobre a resposta inflamatória desses alimentos seja um
dos mecanismos por meio dos quais esses influenciam, por exemplo, as alterações
metabólicas. Níveis aumentados de PCR estão associados com alguns desfecho e fatores
de risco para a saúde, tais como a síndrome metabólica (SAH et al., 2016), diabetes tipo
2 (MARGIORIS, 2009) e doenças cardiovasculares (ADUKAUSKIENĖ et al., 2016).
42
Foram realizadas análises de sensibilidade com a exclusão de participantes com
níveis séricos de PCR>10mg/L, participantes em uso de corticoide, hipolipemiantes e
mulheres em uso de anticoncepcional ou em reposição hormonal, e não foram observadas
diferenças na associação entre o consumo elevado de ultraprocessados e níveis
aumentados de PCR.
Os pontos forte do presente estudo incluem o tamanho da amostra, a qualidade
dos dados coletados e a possibilidade de ajustes para um grande número de potenciais
fatores de confusão da associação investigada. Ainda assim, com relação a este último
aspecto, como em qualquer estudo observacional, não se pode descartar a possibilidade
da existência de fatores de confusão não considerados em nossa análise. Destacamos
também a utilização do questionário de frequência alimentar validado que investigou o
consumo nos últimos 12 meses de uma ampla gama de alimentos. Utilizamos modelos
lineares generalizados para estimar a associação entre consumo de ultraprocessados e
níveis séricos de PCR que consideram a distribuição assimétrica da variável resposta e
não exigem sua transformação logarítmica, facilitando assim a interpretação dos
resultados.
Como limitação, ressalta-se que utilizamos um QFA que pode superestimar o
consumo, especialmente quando contém mais que 100 ítens alimentares (WILLET,
1994), como o utilizado no presente estudo. Além disso, embora o QFA seja
frequentemente utilizado para investigar o consumo alimentar, há instrumentos com
maior acurácia como o registro ou recordatório alimentar de 24 horas. Deve-se observar
também que o QFA não foi construído com o propósito de avaliar o consumo alimentar
segundo o nível de processamento, o que acarretou dificuldades para classificação dos
alimentos, podendo levar ao erro de classificação do alimento. Ressalta-se ainda que a
classificação de alimentos segundo o nível de processamento é ainda recente, suscetível
à atualizações e alterações futuras. O estudo também apresenta como limitação a natureza
transversal que não permite estabelecer uma relação temporal entre o consumo de
alimentos ultraprocessados e níveis de PCR, apesar do questionário aferir o consumo
alimentar nos últimos 12 meses anteriores a mensuração da PCR.
43
9 CONCLUSÃO
Em resumo, os nossos resultados revelam que o consumo elevado de
ultraprocessados pode favorecer um aumento de 6% nos níveis de PCR, independente de
outros fatores de confusão e mediação. O presente estudo dá um apoio adicional à
evidencias anteriores que apontaram a importância da qualidade nutricional da dieta para
a inflamação crônica, além de reforçar a necessidade de promover a redução do consumo
de tais produtos, visando a prevenção de doenças e promoção da saúde. Salienta-se a
importância de estudos em outras populações, com outros tipos de dietas diferentes e
investigações prospectivas que poderão contribuir com novas evidências acerca do
consumo de ultraprocessados e resposta inflamatória, alterações metabólicas e outros
eventos relacionados com as DCNTs.
44
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52
ANEXOS – Classificação dos alimentos segundo o nível de processamento
Grupo de Alimentos Alimentos
Alimentos in natura ou minimamente processados -Frutas, fungos, raízes e tubérculosfrescos,
refrigerados, congelados , embalados a vácuo ,
legumes, grãos (cereais) em geral; feijão
congelados e secos e outras leguminosas; frutas
secas e sucos naturais ; frutos secos sem sal e
sementes; carnes, aves e peixes refrigerados,
congelados; leite fresco e leite pasteurizado; ovos ;
chás.
Alimentos processados Hortaliças ou leguminosas conservadas na
salmoura, frutas em calda, peixes conservados em
óleo, cortes de carnes salgados e eventualmente
defumados como presunto, bacon, peixes salgados,
queijos que recebem sal durante seu
processamento, pão francês, cerveja, vinho.
Alimentos ultraprocessados - Biscoitos; sorvete; chocolates ,doces , barras de
cereais , cereais matinais com adição de açúcar ;
batatas fritas, molhos ; lanches salgados e doces;
massa e pizzas congeladas; pré-preparados de
carne, aves, peixe ,vegetais ; carne processada
incluindo nuggets de frango, salsichas,
hambúrgueres, sopas desidratadas; fórmulas e
comidas infantis, bebidas destiladas.
53
ANEXOS – Aprovação do ELSA-Brasil na Comissão Nacional de Ética e pesquisa
54
55
ANEXO - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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