consenso aids adulto 2008

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE PROGRAMA NACIONAL DE DST E AIDS

Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Adultos Infectados pelo HIV

2008

Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 2008

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids

Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 2008

Braslia - DF 2008

2001. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desde que citada a fonte. Srie manuais n 2 - 7a Edio - 2008 - 15.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, bloco C CEP: 70.750-000, Braslia DF E-mail: [email protected] / [email protected] Publicao financiada com recursos do projeto UNODC AD/BRA/03/H34 Diretora do Programa Nacional de DST e Aids Maringela Simo Diretor-Adjunto Eduardo Barbosa Unidade de Assistncia Tcnica Rachel Bacarinni Ronaldo Hallal Edio Angela Gasperin Martinazzo Dario Noleto Myllene Priscila Mller Nunes Telma Tavares Richa e Sousa Projeto Grfico e capa Masanori Ohashy Diagramao Joo Gonalves Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. 7a Ed. - Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 244 p.: il. - (Srie Manuais n 2) ISBN 978-85-334-1352-8 1. Terapia anti-retroviral. 2. Medicamentos. 3. HIV. I. Ttulo. II. Srie NLM WC 503

SUMRIOINTRODUO.................................................................................................................................... 8 Metodologia.de.anlise.dos.ensaios.clnicos.de.terapia.anti-retroviral..................................... 10 SNDROME.RETROVIRAL.AGUDA.E.HISTRIA.NATURAL.DA.DOENA....................................... 13 Espectro clnico da infeco pelo HIV-1 ............................................................................................. 13 Sndrome Retroviral Aguda ............................................................................................................... 13 Latncia clnica e fase sintomtica ..................................................................................................... 14 Sndrome da Imunodeficincia Adquirida .......................................................................................... 15 Mtodos.diagnsticos.da.infeco.pelo.hiv................................................................................. 16 . Janela imunolgica ........................................................................................................................... 16 Fatores biolgicos que causam resultados falso-positivos na pesquisa de anticorpos anti-HIV............. 17 Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.................................................................................... 17 Diagnstico da infeco pelo HIV por testes rpidos .......................................................................... 19 Abordagem.inicial.do.adulto.infectado.pelo.hiv.e.imunizaes................................................. 25 Consultas iniciais............................................................................................................................... 25 Histria e exame fsico iniciais ........................................................................................................... 25 Preveno ......................................................................................................................................... 27 Avaliao laboratorial inicial .............................................................................................................. 27 Imunizaes ...................................................................................................................................... 29 Adeso.ao.tratamento................................................................................................................... 31 . Critrios.para.incio.de.tratamento............................................................................................... 34 Quando iniciar o tratamento anti-retroviral........................................................................................ 35 Escolha.do.esquema.inicial.(como.iniciar). ................................................................................... 37 . Com que esquemas deve ser iniciada a terapia? ................................................................................ 37 Com que drogas deve ser iniciada a terapia?..................................................................................... 38Escolha da dupla de ITRN...................................................................................................................................................... 38 Escolha do ITRNN ................................................................................................................................................................. 39 Escolha do IP ........................................................................................................................................................................ 40 Aconselhamento, orientaes, seguimento clnico e laboratorial aps o incio do tratamento ................................................ 41 Efeitos adversos mais comuns nas primeiras semanas de tratamento anti-retroviral ............................................................... 42 Sndrome Inflamatria da Reconstituio Imune (SRI) ............................................................................................................ 43 Genotipagem pr-tratamento ............................................................................................................................................... 44 Terapia dupla ........................................................................................................................................................................ 44

Falha.de.tratamento.e.terapia.de.resgate.................................................................................... 47 Caracterizao de falha teraputica .................................................................................................. 47

Causas de falha teraputica .............................................................................................................. 48 Teste de genotipagem ....................................................................................................................... 49 Princpios gerais da terapia de resgate ............................................................................................... 51 Situaes/ drogas especiais ............................................................................................................... 53Manejo da falha teraputica sem teste de genotipagem ....................................................................................................... 53 Enfuvirtida ............................................................................................................................................................................ 54 Duplo IP ............................................................................................................................................................................... 56 Darunavir ............................................................................................................................................................................. 56 Pacientes sem alternativas teraputicas ................................................................................................................................. 57 Interrupo do tratamento ................................................................................................................................................... 57

Manejo.da.toxicidade.do.tratamento.anti-retroviral................................................................... 61 Dislipidemia, risco cardiovascular, hipertenso arterial e sndrome metablica .................................... 61 Fenmenos tromboemblicos ........................................................................................................... 67 Diabetes mellitus............................................................................................................................... 67 Lipodistrofia associada infeco pelo HIV ........................................................................................ 68 Nefrotoxicidade ................................................................................................................................ 69 Hepatotoxicidade .............................................................................................................................. 71 Efeitos adversos neuropsiquitricos da terapia anti-retroviral ............................................................. 71Sistema nervoso central ........................................................................................................................................................ 71 Sistema nervoso perifrico .................................................................................................................................................... 71 Toxicidade mitocondrial............................................................................................................................................................ 72 Miopatia............................................................................................................................................................................... 73 Lipoatrofia ............................................................................................................................................................................ 73 Esteatose heptica ................................................................................................................................................................ 73 Hiperlactatemia e acidose ltica ............................................................................................................................................ 73

Interaes.medicamentosas.entre.anti-retrovirais,.outros.medicamentos,.fitoterpicos,.lcool. e.outras.drogas............................................................................................................................... 75 Interaes entre anti-retrovirais ......................................................................................................... 76 Interaes entre anti-retrovirais e outros medicamentos .................................................................... 78 Interaes entre anti-retrovirais, lcool e outras drogas ..................................................................... 92lcool................................................................................................................................................................................... 92 Cocana ................................................................................................................................................................................ 92 Maconha .............................................................................................................................................................................. 93 MDMA (ecstasy) ................................................................................................................................................................... 93 Anfetaminas ......................................................................................................................................................................... 93

Co-morbidades.e.co-infeces....................................................................................................... 94 Co-infeco HIV e Hepatite B e C ...................................................................................................... 94 Aspectos epidemiolgicos e progresso de doena na co-infeco .................................................... 94Co-infeco HIV/HCV ........................................................................................................................................................... 94 Co-infeco HIV/HBV ............................................................................................................................................................ 95

Princpios gerais do manejo das co-infeces..................................................................................... 95 Tratamento e monitoramento da co-infeco HIV/HCV...................................................................... 96 Esquemas de tratamento e monitoramento da co-infeco HIV/HCV ................................................. 96 Tratamento e monitoramento da co-infeco HIV/HBV ...................................................................... 96 Esquemas de tratamento e monitoramento da co-infeco HIV/HBV ................................................. 97 Co-infeco HIV/TB ......................................................................................................................... 101

Epidemiologia..................................................................................................................................................................... 101 Diagnstico ........................................................................................................................................................................ 101 Uso de anti-retrovirais na co-infeco HIV/TB ...................................................................................................................... 101 Manejo de pacientes experimentados em TARV .................................................................................................................. 103 Sndrome Inflamatria da Reconstituio Imune (SRI) ou reao paradoxal .......................................................................... 106 Doenas cardiovasculares preexistentes, dislipidemias primrias e diabetes .......................................................................... 108

Co-infeco HIV/HTLV (I-II) .............................................................................................................. 108Co-infeco HIV/HTLV ......................................................................................................................................................... 108

Doena de Chagas .......................................................................................................................... 109Tratamento da reativao ................................................................................................................................................... 110

Leishmnia...................................................................................................................................... 111Leishmaniose Visceral ......................................................................................................................................................... 111 Leishmaniose Tegumentar................................................................................................................................................... 112

Neoplasias mais freqentes em HIV e aids ....................................................................................... 113Sarcoma de Kaposi (SK) ...................................................................................................................................................... 113 Linfoma no-Hodgkin (LNH) ............................................................................................................................................... 114 Linfoma Primrio Cerebral (LPC).......................................................................................................................................... 115 Neoplasia anal .................................................................................................................................................................... 115 Cncer cervical invasivo ...................................................................................................................................................... 116 Malria ............................................................................................................................................................................... 118

Profilaxia.de.infeces.oportunistas........................................................................................... 121 Pneumocistose ................................................................................................................................ 122 Tuberculose..................................................................................................................................... 122 Toxoplasmose ................................................................................................................................. 122 Candidase oroesofgica ................................................................................................................. 123 Criptococose................................................................................................................................... 123 Citomegalovirose ............................................................................................................................ 123 Histoplasmose................................................................................................................................. 123 Complexo Mycobacterium avium .................................................................................................... 123 ANEXO.A.-.Doses.e.administrao.dos.anti-retrovirais............................................................. 126 ANEXO.B.-.Custo.do.tratamento.dos.anti-retrovirais................................................................ 129

Guia de Tratamento

Introduo

Desde 1996, ano da publicao da Lei 9.313, o Ministrio da Sade vem garantindo o acesso ao tratamento anti-retroviral a todas as pessoas que vivem com HIV e que tenham indicao de receb-lo, conforme as recomendaes teraputicas vigentes no Brasil. Essas recomendaes so revistas e atualizadas medida que novos medicamentos so registrados no pas ou que novas evidncias demonstrem necessidade de mudanas nas estratgias de terapia anti-retroviral. O acesso universal ao tratamento foi fruto da conquista do Ministrio da Sade, dos profissionais de sade comprometidos com o enfrentamento da epidemia e principalmente - da sociedade civil organizada. At o final deste ano, 180.000 brasileiros recebero o tratamento anti-retroviral, no mbito do acesso universal ao tratamento no Brasil. De fato, a recente histria de ampla utilizao da terapia anti-retroviral altamente ativa em nosso pas resultou no reconhecido impacto do programa brasileiro de DST/aids: melhora nos indicadores de morbidade, de mortalidade e qualidade de vida dos brasileiros que realizam tratamento para o HIV e aids. Por outro lado, contribuiu para o desenvolvimento do perfil crnico-degenerativo assumido pela doena na atualidade. Parte das pessoas que esto em uso de TARV h mais tempo convivem com efeitos da toxicidade dos medicamentos, como, por exemplo, a lipodistrofia, co-infeces (como a hepatite B ou C) e/ou com variantes virais resistentes ao tratamento. Nesse cenrio, o Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/AIDS) do Ministrio da Sade e o Comit Assessor em Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes buscaram, nos princpios da eqidade e da integralidade, fortalecer a resposta nacional epidemia no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Em consonncia com esses paradigmas, foi elaborado

um protocolo mais integral e renovado, capaz de indicar rotinas que qualifiquem e atualizem o enfrentamento da epidemia ante os desafios contemporneos e emergentes, preparando o sistema de sade para a segunda dcada de acesso universal ao tratamento anti-retroviral. Esse processo teve incio em novembro de 2006, quando o PN-DST/AIDS reuniu o Comit Assessor para Terapia Anti-retroviral de Adultos e Adolescentes, constitudo por gestores, representantes da academia, servios especializados, governo e sociedade civil, com o objetivo de discutir modificaes no processo de atualizao das Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Adultos para o ano de 2008. Desde ento, adotaram-se estratgias de manejo de eventuais conflitos de interesses e utilizou-se metodologia de anlise crtica dos setenta mais importantes ensaios clnicos em terapia anti-retroviral disponveis na literatura. A ampliao do escopo do documento foi possvel pela diviso do Comit em quatro subcomits voltados para os mais importantes temas do tratamento na atualidade: a) Terapia inicial; b) Manejo da resistncia; c) Toxicidade; d) Co-morbidades. Os subcomits iniciaram ento um intenso processo de discusso da estrutura dos doze captulos que compem o documento, detalhando as recomendaes em cada item desenvolvido. Devido a suas particularidades, o Programa Nacional decidiu remeter as recomendaes de tratamento para adolescentes ao Comit Assessor em Terapia Antiretroviral para Crianas Infectadas pelo HIV, j que a maior parte desse grupo populacional acompanhada por pediatras na rede pblica de sade. Na definio das novas recomendaes, foram considerados os mais recentes avanos no campo do tratamento anti-retroviral no manejo da toxicidade e

Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV

das condies concomitantes mais freqentes, considerando os medicamentos atualmente registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Com intuito de fortalecer a universalidade do acesso ao tratamento, alm de resultados de segurana, eficcia e efetividade dos ensaios clnicos, foi considerado, na tomada de deciso, o fator custo quando o potencial benefcio de determinado medicamento ou recomendao seria desproporcional ao incremento no investimento financeiro. A elaborao das Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Adultos 2008 ocorreu em duas etapas de discusso nos subcomits e duas reunies do comit assessor, sendo a ltima com durao de dois dias, em 03 e 04 de outubro de 2007, e foi caracterizada por intensa participao do comit nas decises teraputicas. A mediao do debate e organizao dos captulos foi realizada pelo PN-DST/AIDS, em um processo caracterizado pela solidez cientifica, frtil debate, transparncia e construo coletiva, culminando em uma forma renovada de elaborar o consenso teraputico, um dos emblemas do reconhecido impacto do acesso universal ao tratamento no Brasil.

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Guia de Tratamento

Metodologia de anlise dos ensaios clnicos de terapia anti-retroviral

Com o objetivo de sistematizar a reviso e atualizao do texto Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Adultos para o ano de 2008, foi realizada uma busca bibliogrfica dos mais importantes ensaios clnicos randomizados de terapia anti-retroviral, acompanhada de uma anlise crtica dos artigos, conforme descrito a seguir. Consultaram-se as seguintes bases de dados: PUBMED e Cochrane Database of Systematic Reviews. A estratgia de busca no PUBMED envolveu os seguintes unitermos: antiretroviral agents, antiviral agents, randomized controlled trial. Sempre que possvel, foram considerados os ensaios clnicos randomizados fase III ou IV com tempo de acompanhamento de pacientes no inferior a 24 semanas, com controle ativo ou placebo, envolvendo dois ou mais braos e avaliando terapia tripla, definida como a combinao envolvendo dois Inibidores da Transcriptase Reversa Anlogos de Nucleosdeos (ITRN) + um Inibidor da Transcriptase Reversa No-anlogo de Nucleosdeo (ITRNN); trs ITRN; dois ITRN + um ou mais Inibidor da Protease (IP), associado ou no a ritonavir, e trs ITRN, com pelo menos 30 pacientes em cada grupo de tratamento, apresentando infeco crnica pelo HIV. Somente ensaios clnicos randomizados publicados em revistas cientficas de circulao internacional baseadas em peer-review foram considerados. Estudos observacionais ou ensaios clnicos no randomizados ou, ainda, estudos apresentados em encontros cientficos, mas no publicados em revistas cientficas no foram avaliados. Alm disso, revisaram-se manualmente publicaes e bases eletrnicas envolvendo revises narrativas, revises sistemticas, metanlises e artigos de opinio. A partir desta busca, foram selecionados 80 artigos, sendo 45 sobre terapia inicial. Outros artigos selecionados referiam-se a aspectos relativos ao ma-

nejo da toxicidade relacionada TARV, co-infeces, co-morbidades e terapia de resgate. Para a avaliao dos ensaios clnicos, utilizou-se metodologia de leitura crtica dos mesmos, conforme proposto por Guyatt e colaboradores (1). Desta forma, foram selecionados artigos que apresentavam resultados de estudos experimentais, com randomizao dos participantes, observando-se alguns aspectos metodolgicos importantes para avaliao da validade dos mesmos, alm dos resultados. Esses resultados, quando possvel, foram tambm apresentados sob a forma de medidas de impacto, denotando a significncia clnica, atravs das estimativas de redues de risco relativo e absoluto e do nmero necessrio para tratar visando a obteno do benefcio avaliado. Foi elaborada uma ficha de avaliao dos ensaios clnicos com a incluso dessas informaes para cada um dos artigos revisados e uma avaliao da metodologia e do contedo dos achados relatados no estudo. A seguir, apresentam-se alguns comentrios sobre os aspectos metodolgicos avaliados. Os estudos experimentais so os mais adequados para produzir a evidncia de que um tratamento deve, ou no, ser utilizado, porque permitem comparar uma interveno em dois grupos distintos: um que recebe o novo tratamento e o outro que no o recebe (grupocontrole, que pode receber placebo ou o tratamento disponvel at o momento para a determinada situao em estudo). Para a seleo desses dois grupos, imprescindvel que ocorra adequada randomizao dos participantes. A randomizao garante que a designao dos participantes para qualquer dos dois grupos tenha sido feita de modo aleatrio, sem interferncia dos pesquisadores, permitindo o controle de fatores de confuso que poderiam interferir no resultado do estudo. Garante, ademais, que os participantes da


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pesquisa estejam distribudos de forma semelhante nos grupos quanto gravidade da doena, presena ou no de co-morbidades que possam modificar o efeito do tratamento, e at de aspectos desconhecidos que possam interferir com o desfecho da doena. Uma vez gerada a lista de randomizao, deve haver uma seqncia predeterminada de alocao de indivduos para tratamento. Sabe-se que um aspecto importante para garantir a randomizao adequada dos ensaios clnicos o seu sigilo, ou seja, que esta seqncia no seja conhecida pela equipe de investigadores. A maneira mais adequada da gerao de uma lista de randomizao sigilosa a randomizao gerada por uma central informatizada. Nem sempre esse aspecto observado em ensaios clnicos, principalmente nos mais antigos. Grande parte dos ensaios clnicos aqui avaliados no tiveram randomizao sigilosa ou no fizeram referncia a esse aspecto. Uma outra fonte de vieses em ensaios clnicos a avaliao do desfecho durante o seguimento do estudo. Sempre que possvel, os pacientes e investigadores devem ser cegos quanto aos grupos do estudo, porque o conhecimento sobre o tipo de tratamento que est sendo recebido pode influenciar tanto os pacientes quanto os investigadores, de forma sistemtica, e comprometer a validade dos resultados. H evidncias de que estudos abertos, ou no cegos, produzem estimativas falsamente melhores do efeito do tratamento. No que concerne anlise dos dados, a anlise por inteno de tratar (ou seja, analisar todos os pacientes que foram designados para cada um dos grupos, independentemente de o fato do paciente permanecer usando o tratamento ou placebo) preserva o benefcio da randomizao. Sabe-se que pacientes que param o tratamento tm um prognstico pior da doena e a excluso dos mesmos pode modificar os resultados de forma sistemtica, sugerindo um benefcio que na realidade no existe. As perdas de seguimento podem, pelo mesmo aspecto citado acima, modificar e comprometer a validade dos resultados do estudo. Aps a considerao dos aspectos acima, avalia-se a significncia dos resultados. A significncia estatstica indispensvel para que um tratamento seja considerado melhor do que o placebo ou outro tratamento, mas a significncia clnica tambm no pode ser desprezada. Medidas de magnitude do efeito permitem que seja avaliado o impacto do tratamento nos pacientes com a doena em questo. A Reduo do Risco Absoluto (RRA) expressa a diferena entre

a proporo de pacientes com desfecho no grupo de tratamento e no grupo-controle. Quanto maior a RRA, maior o benefcio do tratamento. J resultados que mostram a magnitude do efeito atravs da Reduo do Risco Relativo (RRR) podem dar a impresso subjetiva de um efeito maior do tratamento. Essas estimativas devem vir acompanhadas de um intervalo de confiana que permita avaliar sua preciso. Por fim, deve-se calcular o Nmero Necessrio para Tratar (NNT), que expressa quantos pacientes necessitam ser tratados por dado perodo de tempo para se evitar certo desfecho. Quanto menor o NNT, mais importante o efeito do tratamento. O NNT fornece dados teis para se comparar diferentes tratamentos. Os clculos da RRR, RRA e do NNT so apresentados abaixo:Clculo.da.RRR,.RRA.e.do.NNT RRR RRA NNT (1 risco no grupo-tratamento/risco no grupo-controle) * 100 (risco no grupo-tratamento - risco no grupocontrole) * 100 100/RRA

Os nveis de evidncia e graus de recomendao constantes no presente documento foram classificados utilizando-se a Classificao do Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford, 2001, adotada pelo Ministrio da Sade. Referncias bibliogrficas1 - Guyatt GH, Drummond R. Users Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice (Users Guides to the Medical Literature: a Manual for Evidence-Based Clinical Practice). Chicago, IL: American Medical Association, 2002. 2 - Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Disponvel em: Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 (acessado em 25/3/2008)

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Centro.de.Medicina.Baseada.em.Evidncias.de.Oxford.(Maio.2001) Nvel 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Intervenes teraputicas Revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados com homogeneidade Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de confiana estreitos Sries tudo ou nada Reviso sistemtica de estudos observacionais com homogeneidade Estudo de coorte incluindo ensaio clnico randomizado de baixa qualidade (ex. < 80% de seguimento) Pesquisas de desfechos outcomes e estudos ecolgicos Reviso sistemtica de estudos de casos-e-controles com homogeneidade Estudos individuais de casos-e-controles Srie de casos ou coortes ou estudos de casos-e-controles com problemas metodolgicos Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou baseada na fisiologia, ou em princpios

Graus.de.Recomendao A B C D Estudos nvel 1 consistentes Estudos nvel 2 ou 3 consistentes ou extrapolaes a partir de estudos nvel 1 Estudos nvel 4 ou extrapolaes a partir de estudos nvel 2 e 3 Estudos nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nvel

Produzido por Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes e Martin Dawes, a partir de novembro de 1998.


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Sndrome retroviral aguda e histria natural da doena

Espectro clnico da infeco pelo HIV-1 A infeco pelo HIV-1 cursa com amplo espectro de apresentaes clnicas, desde a fase aguda (que pode ser assintomtica, oligossintomtica ou se manifestar como sndrome retroviral aguda), at a fase avanada da doena, com as manifestaes definidoras da sndrome da imunodeficincia (aids). Em indivduos no-tratados, estima-se em dez anos o tempo mdio entre o contgio e o aparecimento da doena. Para estimar o prognstico e avaliar a indicao de incio de terapia anti-retroviral, monitora-se a evoluo da contagem de linfcitos T-CD4+ (LT-CD4+) e a quantificao plasmtica da carga viral do HIV. A contagem de linfcitos T-CD4+ utilizada internacionalmente como marcador do estado imunolgico dos indivduos. Deve ser enfatizado que uma nica determinao da contagem de linfcitos T-CD4+ pode no ser suficiente para refletir a situao imunolgica do indivduo, sendo necessria, alm da complementao com dados clnicos, sua confirmao. Isto porque pode haver variao nas contagens, seja por eventos que provoquem estmulo antignico (como, por exemplo, vacinaes ou uma sndrome gripal), ou mesmo por oscilao fisiolgica da produo desses linfcitos. No caso de ter havido algum evento clnico, a contagem de T-CD4+ deve ser realizada cerca de quatro semanas aps seu controle. J a quantificao da Carga Viral (CV) serve como marcador do risco de queda subseqente nas contagens T-CD4+, ou seja, a presena de CV elevada auxilia a prever a queda futura na contagem T-CD4+. Assim, quanto mais alta a CV, por exemplo, acima de 100.000 cpias/ml, mais rpida ser a queda de T-CD4+.

Sndrome Retroviral Aguda A infeco aguda pelo HIV ou Sndrome Retroviral Aguda caracterizada por uma doena transitria sintomtica, que ocorre logo aps a exposio ao HIV. Est associada intensa replicao viral e a uma resposta imunolgica especfica. Aps a exposio ao HIV-1, manifestaes clnicas podem ocorrer em cerca de 50 a 90% dos indivduos. O quadro clnico tem durao entre uma e quatro semanas, assemelha-se mononucleose infecciosa (Quadro 1) e cursa com viremia plasmtica (carga viral) elevada e queda transitria, mas significativa, da contagem de T-CD4+. O incio dos sintomas geralmente ocorre entre duas a quatro semanas aps a exposio, porm j foi descrito em at dez meses aps a infeco primria. Os sintomas, quando ocorrem, incluem febre alta por um ou dois dias, suores, linfadenomegalia transitria, que se caracteriza pela presena de ndulos indolores, simtricos e mveis atingindo principalmente as cadeias cervical anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar, com diminuio progressiva nas primeiras semanas. Pode ocorrer, ainda, esplenomegalia, fadiga, falta de apetite, depresso que pode durar semanas ou at meses; lceras na pele, boca e genitais, algumas vezes atingindo o esfago, podendo causar intensa odinofagia. Alguns pacientes desenvolvem exantema aps o incio da febre, com durao de poucos dias (comumente dois a trs dias). Esse exantema, freqentemente, afeta a face, pescoo e/ou trax superior, mas pode se disseminar envolvendo braos, pernas, regies palmares e plantares.

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Guia de Tratamento

Podem ocorrer sintomas digestivos, como nuseas, vmitos, diarria e perda de peso. raro comprometimento do fgado e do pncreas. A apresentao neurolgica composta por cefalia e dores nos olhos, com piora ao movimento ocular. Uma meningite linfomonocitria (ou assptica) pode se instalar, cursando com febre, dor de cabea, confuso mental, distrbios da personalidade e episdios no controlados da atividade eltrica. Neurite perifrica sensitiva ou motora, algumas vezes com paralisia do nervo facial, ou sndrome de Guillan-Barr, completam o espectro de manifestaes neurolgicas nessa fase da doena. O diagnstico clnico da infeco aguda pelo HIV, geralmente, passa despercebido por seu carter inespecfico ou pela ausncia de sintomas. Assim, o clnico deve estar atento para avaliar no s os dados do exame fsico e as queixas, mas tambm a situao epidemiolgica, incluindo histria de possvel exposio de risco para o HIV, tais como relaes sexuais desprotegidas, utilizao de drogas endovenosas e acidente com material biolgico. No diagnstico diferencial, inclui-se febre de origem desconhecida com exantema maculopapular e linfoadenopatia. Ademais, na maioria das vezes, o diagnstico no realizado devido semelhana clnica com outras doenas virais, inespecificidade de sinais e sintomas, e pela ausncia de exames laboratoriais que detectem anticorpos especficos ao HIV. O diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV ser discutido no captulo 3.

Quadro.1 Principais. sintomas. e. sinais. relacionados. . infeco. aguda.pelo.HIV-1 Sinais e sintomas Febre Linfadenopatia Faringite Exantema Mialgia/artralgia Trombocitopenia Leucopenia Diarria Cefalia Nuseas e vmitos Aumento das transaminases Hepatoesplenomegalia Candidase oral Adaptado: Niu, 1993 Freqncia (%) 96 74 70 70 54 45 38 32 32 27 21 14 12

Latncia clnica e fase sintomtica O tempo para o desenvolvimento da aids aps a soroconverso de, em mdia, dez anos (Baccheti et al. 1989). Conforme j mencionado, aps a infeco primria, 50 a 70% dos indivduos desenvolvero linfadenopatia (Metroka et al., 1983). Com exceo da linfadenopatia, na fase de latncia clnica, o exame fsico normal. A histria natural da infeco em pacientes com e sem linfadenopatia semelhante. De forma geral, a involuo dos linfonodos (perda da hiperplasia e do centro germinal) acompanha a evoluo da doena. O diagnstico diferencial nessa fase inclui as doenas linfoproliferativas e tuberculose, embora, geralmente, as caractersticas dos linfonodos nessas patologias sejam marcadamente diferentes (por exemplo, na tuberculose a linfadenomegalia assimtrica, dolorosa e com sintomas constitucionais como febre, perda de peso, sudorese noturna e prostrao). Podem ocorrer alteraes nos exames laboratoriais nessa fase, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem qualquer repercusso clnica, na maioria das vezes. Alguns indivduos podem, tambm,


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apresentar anemia (normocrmica e normoctica) e leucopenia discretas. Leses cutneas inespecficas, tais como foliculite, molusco contagioso, dermatite seborrica e prurigo podem estar presentes antes do aparecimento de doenas definidoras de aids. Enquanto a contagem de linfcitos T-CD4+ permanece acima de 350 clulas/mm3, os episdios infecciosos mais freqentes so geralmente bacterianos, como as infeces respiratrias ou mesmo tuberculose, incluindo a forma pulmonar cavitria. Com a progresso da infeco, comeam a ser observadas apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia antibioticoterapia e/ou reativao de infeces antigas como, por exemplo, a tuberculose ou neurotoxoplasmose. medida que a infeco progride, podem ocorrer sintomas constitucionais como febre baixa, sudorese noturna, fadiga, diarria crnica, cefalia, alteraes neurolgicas, infeces bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquites) e leses orais, como a leucoplasia oral pilosa. Nesse perodo j possvel encontrar diminuio na contagem de T-CD4+, entre 200 e 300 clulas/mm. Alguns achados clnicos de fcil diagnstico so bons preditores de progresso para a aids, como a candidase oral, a qual um marcador clnico precoce de imunodepresso. No estudo MACS Multicenter AIDS Cohort Study, a presena de candidase oral estava associada ao subseqente desenvolvimento de pneumonia por P. jirovecii (Polk et al, 1987). A presena de diarria crnica e febre de origem indeterminada, bem como leucoplasia oral pilosa, tambm so preditores de evoluo da doena. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida O aparecimento de infeces oportunistas e neoplasias definidor da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. Entre as infeces oportunistas destacamse: pneumonia por Pneumocystis jirovecii (antigamente P. carinii), toxoplasmose do sistema nervoso central, tuberculose pulmonar atpica ou disseminada, meningite criptoccica e retinite por citomegalovrus. As neoplasias mais comuns so: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin e o cncer de colo uterino em mulheres jovens. Nessas situaes, a contagem de linfcitos T-CD4+ est, na maioria das vezes, abaixo de 200 clulas/mm.

Alm das infeces e das manifestaes no-infecciosas, o HIV pode causar doenas por dano direto a certos rgos ou devidas a processos inflamatrios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evoluo da infeco pelo HIV-1. Referncias bibliogrficas1- Niu MT, Stein DS et al. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: review of pathogenesis and early treatment intervention in humans. J Infect Dis. 1993; 168. 2 - Metroka CE, Cunninghan-Rundles S et al. Persistent diffuse lymphadenopathy in homosexual men. Ann Intern Med. 1983; 100. 3 - Polk BF, Fox R et al. Predictors of the acquired immunodeficiency syndrome developing in a cohort of seropositive homosexual men. N Eng L Med 1987. 4 - Baccheti P. Incubation period of AIDS in San Francisco. Nature, 1989.

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Guia de Tratamento

Mtodos diagnsticos da infeco pelo hiv

O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV baseado no desenvolvimento de anticorpos anti-HIV aps a exposio ao vrus. Antes da realizao da testagem para o HIV, necessrio realizar aconselhamento pr e ps-teste, fornecendo informaes acessveis sobre alguns aspectos tais como as formas de transmisso, significados dos resultados dos exames, perodo de janela imunolgica. necessrio sempre obter o consentimento do usurio ou de seu responsvel. Os testes para detectar anticorpos anti-HIV podem ser classificados como: Ensaios de triagem: desenvolvidos para detectar todos os indivduos infectados, e Ensaios confirmatrios, desenvolvidos para identificar os indivduos que no esto infectados, mas tm resultados reativos nos ensaios de triagem (1). Os testes de triagem se caracterizam por serem muito sensveis1, enquanto os testes confirmatrios so muito especficos2. Testes com alta sensibilidade produzem poucos resultados falso-negativos, enquanto os testes com alta especificidade produzem poucos resultados falso-positivos (1). Os ensaios de triagem utilizados no Brasil so denominados Elisa e os ensaios confirmatrios utilizados so: Imunofluorescncia indireta, Imunoblot e Western blot, conforme recomendado na Portaria 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 (em anexo), onde preconizada a realizao desses testes.1 Sensibilidade capacidade de um teste em identificar os indivduos verdadeiramente positivos ou a sua capacidade em detectar antgenos ou anticorpos na amostra, mesmo quando presentes em pequenas quantidades. Especificidade - capacidade de um teste em identificar os indivduos verdadeiramente negativos ou a sua capacidade de caracterizar amostras no-reagentes nas quais antgenos ou anticorpos no esto presentes.

A metodologia de testagem utilizando testes rpidos est sendo implantada no pas desde 2005, conforme o algoritmo disposto na Portaria 34/SVS/MS, de 28 de junho de 2005. Alternativamente, para a identificao da infeco pelo HIV em crianas nascidas de mes soropositivas, utilizam-se testes para quantificao da carga viral do HIV-1, em funo da transferncia passiva de anticorpos pela placenta. Janela imunolgica Anticorpos especficos contra o HIV comeam a ser produzidos aps o contgio. No entanto, o tempo exato para seu aparecimento depende de vrios fatores, relacionados ao hospedeiro e ao agente viral, dentre outros. Esses anticorpos podem estar presentes em nveis baixos durante a infeco recente; todavia, ensaios mais atuais - incluindo os ensaios de terceira gerao do tipo sandwich - podem detectar anticorpos nas primeiras trs a quatro semanas aps a infeco (1). De acordo com Fiebig et al(2), o perodo de janela imunolgica para deteco de anticorpos em um ensaio imunoenzimtico que detecte anticorpos da classe IgM de 22 dias, para a deteco de antgeno p24, de aproximadamente 17 dias; e deteco de RNA HIV, de 12 dias aps o perodo de eclipse. Esse perodo caracterizado por marcadores virais indetectveis em amostras de sangue, podendo durar at sete dias aps a exposio viral. O perodo total para a deteco de anticorpos, isto , a janela imunolgica, a soma do perodo de eclipse (sete dias) e do perodo de deteco de anticorpos antiHIV da classe IgM (22 dias), ou seja, em mdia 29 dias, j que em torno de 90% das infeces so detectadas nesse perodo. Os anticorpos anti-HIV so detectados


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mais precocemente nos testes Elisa (EIA) do que nos testes Western blot (WB), em funo de os EIA serem mais sensveis que os WB. Essa a razo pela qual a Portaria n 59/ GM/MS determina que, em uma amostra com resultado reagente no EIA e negativo ou indeterminado no WB, deve-se investigar a soroconverso no indivduo, coletando-se uma nova amostra 30 dias aps a coleta da primeira amostra e realizando todos os testes preconizados na referida portaria. Os ensaios de 4 gerao que detectam o antgeno p24 e anticorpos anti-HIV podem reduzir o perodo de janela imunolgica. No entanto, importante investigar, que em caso de reatividade nesses testes, se a mesma inerente presena de anticorpos realizandose os testes confirmatrios, uma vez que o diagnstico da infeco pelo HIV baseia-se na soroconverso completa. O Ministrio da Sade recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias aps uma possvel infeco. Fatores biolgicos que causam resultados falso-positivos na pesquisa de anticorpos anti-HIV Diversos fatores biolgicos, abaixo listados, podem apresentar resultados falso-positivos para os testes que pesquisam anti-HIV, incluindo os testes Elisa e Western blot, dentre outros: Artrite reumatide; Doenas auto-imunes, como lupus eritematoso sistmico, doenas do tecido conectivo e esclerodermia; Colangite esclerosante primria; Terapia com interferon em pacientes hemodialisados; Sndrome de Stevens-Johnson; Anticorpo antimicrossomal; Anticorpos HLA (classe I e II); Infeco viral aguda; Aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (de me para filho); Neoplasias malignas; Outras retroviroses; Mltiplas transfuses de sangue; Anticorpo antimsculo liso.

Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS), devem adotar obrigatoriamente os procedimentos seqenciados do fluxograma da Figura 1, de acordo com a Portaria 59/ GM/MS, de 28 de janeiro de 2003. Essa Portaria est sendo atualizada, alterando a realizao dos testes para a deteco de anticorpos anti-HIV como diagnstico a partir dos 18 meses de idade. Todas as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas inicialmente a um imunoensaio, denominado Elisa (Teste 1), na etapa denominada triagem sorolgica (Etapa I). As amostras com resultados no-reagentes nesse primeiro imunoensaio sero definidas como amostra negativa para o HIV. Nesse caso, o diagnstico da infeco concludo, no havendo a necessidade da realizao de nenhum teste adicional. As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesse primeiro imunoensaio devero ser submetidas a uma etapa de confirmao sorolgica, composta de um segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituio antignica ou princpio metodolgico) e testes confirmatrios, tais como a Imunofluorescncia indireta, Imunoblot ou Western blot (Etapas II ou III).Observaes:

Os laboratrios podem optar pela realizao da Etapa II ou Etapa III, para confirmao sorolgica das amostras. Em alguns casos como, por exemplo, em resultados discordantes entre dois mtodos diferentes, alm da Etapa II, necessrio realizar a Etapa III. Diante de um resultado positivo, aps a etapa de confirmao sorolgica, os laboratrios devem solicitar uma nova amostra do paciente, a fim de confirmar o seu estado sorolgico. Diante de um resultado reagente ou inconclusivo no primeiro imunoensaio (Elisa) e negativo ou indeterminado no Western blot, deve-se observar a necessidade da realizao de investigao da soroconverso ou pesquisa de anti-HIV-2.

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Guia de Tratamento

Todos os conjuntos de diagnstico utilizados para a realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV devem ser capazes de detectar anti-HIV-1

e anti-HIV-2, alm de ter registro no Ministrio da Sade.

Figura 1 Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos (recomendado acima de 1 meses).

Amostra ( Soro ou Plasma)

LEGENDA: Teste1.E.Teste.2 = Imunoensaio IFI.= Imunofluorescncia Indireta IB = IMUNOBLOT IC = INCONCLUSIVO I = INDETERMINADO (-) = NO REAGENTE (+) = REAGENTE

1a.ETAPA

Teste 1

(-)

(+)./.(IC)

AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV

TESTE 2 E IFI OU IB

2a.ETAPA

TESTE 2 (-) e IFI (-) ou IB (-)

TESTE 2 (-) / IC e IFI (+) / I ou IB (+) / (I)

TESTE 2 (+) / (IC) e IFI (-) / I ou IB (-) / (I)

TESTE 2 (+) e IFI (+) / (I) ou IB (+)

AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1/HIV

AMOSTRA POSITIVA PARA HIV -1 / HIV Coletar nova amostra e repetir a ETAPA 1

WESTERN BLOT

3a.ETAPA

(-) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1

(I) AMOSTRA INDETERMINADA PARA HIV -1

(+) AMOSTRA POSITIVA PARA HIV -1

INVESTIGAR.SOROCONVERSO.E/OU.PESQUISAR.HIV.-2

COLETAR.NOVA.AMOSTRA.E. REPETIR.A.ETAPA.1


1

Diagnstico da infeco pelo HIV por testes rpidos Mais recentemente vm sendo desenvolvidos testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV, com o objetivo de abreviar o tempo at a definio do diagnstico. O desempenho de tais testes tem sido aprimorado nos ltimos anos, aumentando sua sensibilidade e especificidade(3). Os testes rpidos so de fcil execuo, no requerem equipamentos ou mo-de-obra especializada e podem ser executados em poucas etapas, em um tempo inferior a 20 minutos. Em regies de baixa prevalncia da infeco pelo HIV (< 1% da populao geral), o valor preditivo positivo de um nico teste pode no ser suficientemente alto. Em geral, o aumento da prevalncia da infeco na populao, incrementa a probabilidade de que o indivduo com resultado positivo esteja realmente infectado (4). Uma vez que o valor preditivo(3) do teste de triagem3 Valor preditivo negativo a proporo de indivduos com resultado negativo que no esto infectados. Valor preditivo positivo a proporo de indivduos com resultado positivo que esto infectados.

depende da prevalncia da infeco pelo HIV na populao, bem como da sensibilidade e especificidade do teste, um nico teste rpido no permite o diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil. Para definir sua utilidade no diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil, o Ministrio da Sade, em cooperao com o Centers for Disease Control (CDC), promoveu uma avaliao do desempenho dos testes registrados no pas, comparando sua sensibilidade e especificidade ao Elisa e Western blot. Essa avaliao permitiu a elaborao de um algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se somente testes rpidos, a partir de dois diferentes tipos de teste, denominados Teste 1 (T1) e Teste 2 (T2), realizados em paralelo, para toda e qualquer amostra coletada. Se os dois testes iniciais apresentarem resultados positivos, a amostra ser considerada positiva para o HIV. Da mesma forma, se os dois testes apresentarem resultados negativos, a amostra ser considerada negativa para o HIV. Um terceiro teste, ou Teste 3 (T3), ser utilizado somente quando os testes iniciais (T1 e T2) apresentarem resultados discordantes, sendo que o T3 definir o resultado da amostra (Figura 2).

Figura 2 Algoritmo de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 1 meses

TESTE 1 + TESTE 2

NEGATIVO/NEGATIVO NEGATIVO/POSITIVO AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV POSITIVO/NEGATIVO

POSITIVO/POSITIVO

TESTE 3

AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV

NEGATIVO AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV

POSITIVO AMOSTRA POSITIIVA PARA O HIV

COLETAR NOVA AMOSTRA APS 30 (TRINTA) DIAS E REPETIR TODO O ALGORITMO

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Guia de Tratamento

Uma vez aplicado o algoritmo, no h necessidade de se realizar os testes confirmatrios para concluir o diagnstico da infeco pelo HIV, uma vez que os testes rpidos distribudos pelo Ministrio da Sade j foram comparados com o algoritmo laboratorial, tendo apresentado igual desempenho. Alm disso, todos os aspectos abordados na Portaria n 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005, devero ser observados. Cabe enfatizar que existem fatores biolgicos que podem limitar a acurcia dos testes. Para garantir a qualidade do resultado dos mesmos, necessria a implementao de um Programa para Garantia da Qualidade(1). Referncias bibliogrficas1 - Constantine N. HIV Antibody Assays. HIV InSite Knowledge Base Chapter. 2 - Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garret PE, Schumacher RT, Peddada L, Heldebrant C, Smith R, Conrad A, Kleinman SH, Busch MP. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003, 17;1871-1879. 3 - Branson, BM. Rapid tests for HIV Antibody. AIDS Rev 2000; 2: 76-83. 4 - World Health Organization. Rapid HIV tests: guidelines for use in HIV testing and counseling services in resourceconstrained settings. Geneva, 2004. 5 - Ferreira Jr OC, Ferreira C, Riedel M, Widolin MRV, BarbosaJnior A. For the HIV Rapid Test Study Group. Evaluation of rapid tests for anti-HIV detection in Brazil. AIDS 2005, 19 (suppl 4):S70-S75. 6 - Diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV Testes de triagem Braslia: Ministrio da Sade, Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS, 1997. (Srie TELELAB). 7 - ________Portaria N. 59, 28 de janeiro de 2003. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 30 de janeiro de 2003. 8 - ________Portaria n. 34, de 28 de julho de julho de 2005. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 29 de julho de 2005. Seo 1, p-77-78.


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Anexo 1

PORTARIA n 5, DE 2 DE JANEIRO DE 2003

Etapa.II.-.Confirmao.Sorolgica.por.meio.de.um. segundo.imunoensaio.em.paralelo.ao.teste.de. Imunofluorescncia.Indireta.(IFI).para.o.HIV-1.ou. ao.teste.de.Imunoblot.para.HIV..

Procedimentos.seqenciados.para.deteco.de. anticorpos.anti-HIV.em.indivduos.com.idade. acima.de.dois.anos..(*)

Com o objetivo de realizar a deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqenciados, agrupados em trs etapas: Etapa I - Triagem Sorolgica Etapa II - Confirmao Sorolgica por meio da realizao de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta para o HIV-1 (IFI/HIV-1) ou ao teste de Imunoblot para HIV. Etapa III - Confirmao Sorolgica por meio da realizao do teste de Western blot para HIV-1 (WB/HIV-1). Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade.Etapa.I.-.Triagem.Sorolgica.

O Ministrio da Sade colocar disposio dos laboratrios pblicos o ensaio confirmatrio de Imunofluorescncia Indireta. Os laboratrios que no dispuserem deste teste devero realizar o teste de Imunoblot ou o teste de Western blot. Para interpretao do teste de Imunoblot devero ser observados os critrios adotados pelo fabricante do conjunto de diagnstico. A) As amostras no-reagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV-1, ou Amostra Negativa para HIV, respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. B) As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV-1 ou Amostra Positiva para HIV, respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra. C) As amostras no-reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot devero ser submetidas ao teste Western blot (Etapa III). D) As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot, devero ser submetidas ao teste Western blot (Etapa III). Etapa III - Confirmao Sorolgica pelo Teste Western blot (WB) Para interpretao do teste Western blot, devero ser observados os seguintes critrios: Amostra no-reagente: ausncia de bandas Amostra reagente: presena de, no mnimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp 160/120; gp 41; p24. Amostra indeterminada: qualquer outro padro de bandas diferente dos descritos anteriormente.

Todos os laboratrios que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico laboratorial devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de um imunoensaio, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de soro ou plasma. O imunoensaio utilizado no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. A) as amostras no-reagentes, tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV; B) as amostras reagentes ou inconclusivas devem ser submetidas: B.1) ao segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV. O segundo imunoensaio dever ter princpio metodolgico e/ou antgenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado. B.2) diretamente ao teste de Western blot . As etapas subseqentes, II e III, destinam-se confirmao do diagnstico sorolgico.

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Guia de Tratamento

A) As amostras negativas tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV-1 e podero ser submetidas investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2. B) Amostras positivas no teste Western blot tero seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV-1. obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra. C) As amostras indeterminadas tero seu resultado definido como Amostra Indeterminada para HIV-1 e podero ser submetidas investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.Recomendaes:.

teste dessa segunda amostra seja no-reagente ou inconclusivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Em caso de resultados conclusivos discordantes na primeira e segunda amostra, dever ser coletada uma terceira amostra e realizados todos os testes para a concluso do diagnstico. 3) Sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostras ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes. 4) O laboratrio que emitiu o primeiro laudo dever realizar a anlise da segunda amostra para a confirmao da positividade da primeira amostra. No caso de recusa por parte da pessoa a que se refere o primeiro laudo em permitir a coleta da segunda amostra, dever a mesma firmar Termo de Responsabilidade indicando os motivos da recusa. 5) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a dois anos no caracteriza infeco devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. 6) Devero constar dos laudos laboratoriais do diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV: as metodologias e os antgenos virais utilizados em cada imunoensaio, e a seguinte informao: O Diagnstico Sorolgico da infeco pelo HIV somente poder ser confirmado aps a anlise de no mnimo 02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes.

Investigao de soroconverso: Para investigao de anticorpos, recomenda-se proceder coleta de uma segunda amostra 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir o conjunto de procedimentos seqenciados descritos nesta Portaria. Podem ser tambm utilizados outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido nuclico. O resultado definitivo da infeco deve ser baseado na soroconverso completa. Investigao de HIV-2 Aps a realizao de todas as etapas obrigatrias e tambm recomendadas para a deteco de anticorpos anti-HIV-1, em amostras com resultado indeterminado, recomenda-se realizar a investigao de HIV-2 quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de infeco por este vrus ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/aids.Observaes:

1) As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda amostra. 2) Para amostras com resultado definido como positivo ser obrigatrio proceder coleta de uma segunda amostra e repetir a etapa de triagem sorolgica descrita acima, para confirmar a positividade da primeira amostra, preferencialmente em um intervalo de at 30 dias aps a emisso do resultado referente primeira amostra. Caso o resultado do

(*) Essa portaria ser republicada em virtude da alterao quanto idade para aplicao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV, que passa a considerar a idade acima de 18 meses ao invs de anos.

Fluxograma da Portaria 5


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Anexo 2

PORTARIA n 34/SVS/MS, DE 2 DE JULHO DE 2005 Regulamenta o uso de testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais. O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SUDE, no uso das atribuies que lhe confere o Art.36 do Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, e considerando: Que o conhecimento do status sorolgico da infeco pelo HIV e a precocidade do diagnstico torna possvel a adoo de medidas que possibilitam a interrupo da cadeia de transmisso, alm de permitir uma ateno adequada para os indivduos infectados; Que, em alguns locais do pas, h a ausncia de uma rede de laboratrios que permita um atendimento eficiente e integral da demanda de testes anti-HIV existente; Que o Ministrio da Sade promoveu uma avaliao do uso dos testes rpidos, que validou o seu uso para o diagnstico da infeco pelo HIV; e A necessidade de buscar alternativas para a ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV, em atendimento aos princpios da eqidade e da integralidade da assistncia, bem como da universalidade de acesso aos servios de sade do Sistema nico de Sade, resolve: Art. 1 Regulamentar a realizao de testes rpidos para diagnstico de infeco pelo HIV em servios de sade e maternidades, como estratgia de ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV. Art. 2 O diagnstico da infeco pelo HIV poder ser realizado em servios de sade localizados em reas de difcil acesso e maternidades, em parturientes que no tenham sido testadas para o anti-HIV no pr-natal. Pargrafo nico. Nos demais casos em que haja necessidade da implantao dessa estratgia, de acordo com a definio da Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS/MS, utilizar-se-o os testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV. Art. 3 O procedimento de realizao dos testes rpidos somente poder ser feito de acordo com normatizao definida pela SVS/MS, a partir do resultado do estudo de avaliao dos referidos testes, conforme

disposto no Anexo desta Portaria. Pargrafo nico. Os procedimentos seqenciados de que trata o Anexo desta Portaria somente podero ser aplicados em servios de sade e de acordo com cronograma de implantao estabelecido pela SVS/MS. Art. 4 Os testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV sero realizados exclusivamente por profissionais de sade capacitados, segundo programa de treinamento a ser definido pela SVS/MS. Art. 5 O diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos somente poder ser utilizado em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses. Art. 6 Todos os laboratrios pblicos, privados e conveniados que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV devero seguir, obrigatoriamente, o disposto na Portaria n 59/GM, de 28 de janeiro de 2003. Art. 7 As instituies privadas podero realizar os testes rpidos com recursos prprios, desde que: I. Adquiram os testes definidos pela SVS/MS; II. Desenvolvam programa de treinamento para a realizao dos testes rpidos, que dever ser submetido para apreciao e aprovao da SVS/MS; e III. Atendam ao disposto no Anexo desta Portaria. Art. 8 O Ministrio da Sade, por meio da SVS, responsabilizar-se- pela aquisio e distribuio dos testes rpidos aos servios de sade e maternidades pblicas, onde achar pertinente a aplicao destes. 1 Os testes rpidos devero ser submetidos a uma anlise de controle no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade - INCQS/FIOCRUZ, antes da concluso do processo licitatrio para a sua aquisio. 2 A aquisio ser efetivada aps atender: a) aprovao do INCQS/FIOCRUZ; e b) registro no Ministrio da Sade. 9 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Jarbas Barbosa da Silva Jnior

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Guia de Tratamento

Anexo 3

OBSERVAES:

Procedimentos seqenciados para realizao do diagnstico da infeco pelo hiv utilizando-se testes rpidos em indivduos com idade acima de 1 (dezoito) meses Com o objetivo de realizar o diagnstico da infeco pelo HIV, utilizando-se os testes rpidos, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqenciados de acordo com o seguinte algoritmo: Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade e devero ter sido submetidos a uma anlise de controle. Os servios de sade que realizam testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de dois testes - T1 e T2 - em paralelo, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de sangue total, soro ou plasma. Os dois primeiros imunoensaios devero apresentar valores de sensibilidade de 100% na anlise de controle a ser realizada no INCQS/FIOCRUZ. a) As amostras negativas nos dois testes rpidos tero seu resultado definido como Amostra negativa para HIV; b) As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos tero seu resultado definido como Amostra positiva para HIV; Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, a amostra dever ser submetida a um terceiro teste rpido - T3, que dever apresentar valor igual ou superior a 99,5% de especificidade na anlise de controle a ser realizada no INCQS. a) Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser considerada positiva para HIV; b) Quando o terceiro teste apresentar resultado negativo, a amostra ser considerada negativa para o HIV. Nesse caso, recomenda-se proceder coleta de uma segunda amostra, 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados.

1) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a 18 meses no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. 2) Devero constar dos laudos do diagnstico da infeco pelo HIV o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto de diagnstico. 3) Todos os conjuntos de diagnstico devero ser capazes de detectar anticorpos anti-HIV-1 e antiHIV-2.Algoritmo.de.testes.rpidos.para.deteco.de.anticorpos. anti-hiv.em.indivduos.com.idade.acima.de.18.meses


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Abordagem inicial do adulto infectado pelo hiv e imunizaes

Este captulo abordar as recomendaes do Programa Nacional de DST e Aids, do Ministrio da Sade, para auxiliar o clnico no atendimento inicial de pessoas com diagnstico recente que apresentem manifestaes oportunistas, pois nesse caso a abordagem ser direcionada para o manejo dessas condies. Consultas iniciais Um dos objetivos da avaliao inicial de uma pessoa com diagnstico recente de infeco pelo HIV estabelecer uma slida relao mdico-paciente. O uso de uma linguagem acessvel ao paciente fundamental para explicar aspectos essenciais da infeco causada pelo HIV, bem como a importncia da avaliao clnico-laboratorial e do tratamento. Os itens listados abaixo servem como um roteiro para estruturar a abordagem a partir das necessidades individuais de cada paciente. importante que esses objetivos sejam complementados nas consultas subseqentes primeira: Identificar alguma condio que exija interveno imediata, como sinais e sintomas sugestivos de manifestaes oportunistas; Avaliar a necessidade de indicar imunizaes e de iniciar profilaxia de infeces oportunistas; Avaliar o nvel de conhecimento do paciente sobre a doena e fornecer informaes acessveis; Identificar necessidades incluindo cuidados de sade mental, quando apropriado; Explicar o significado da infeco pelo HIV e sua evoluo, enfatizando o impacto favorvel da terapia anti-retroviral (TARV), quando indicada, na qualidade de vida e na sobrevida;

Abordar mtodos de transmisso e preveno de forma compreensvel, incluindo aspectos relacionados s parcerias sexuais; Realizar exame fsico completo e solicitar os exames de avaliao laboratorial inicial; Iniciar a discusso sobre a histria de vida do paciente, suas expectativas e medos; Abordar a sexualidade e o desejo de paternidade ou maternidade, quando pertinente; Abordar o uso de lcool e outras drogas; Avaliar a necessidade de apoio social; Investigar a histria familiar, particularmente para doenas cardiovasculares, dislipidemias e doenas metablicas. Histria e exame fsico iniciais A Tabela 1 detalha aspectos que devem ser pesquisados na histria inicial, tais como tempo de diagnstico, co-morbidades, uso prvio de TARV, condies e hbitos de vida. No devem ser esgotados na primeira consulta, mas complementados nos atendimentos subseqentes. Podem ser abordados pelo mdico ou pela equipe de sade, conforme as particularidades de cada servio. Como a infeco pelo HIV uma doena de carter sistmico, necessrio, alm do exame fsico geral, estar particularmente atento aos sinais clnicos sugestivos de manifestaes da doena. A Tabela 2 lista sistemas que freqentemente expressam alguma manifestao clnica associada infeco pelo HIV.

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Guia de Tratamento

Tabela.1 Aspectos.a.serem.abordados.nos.atendimentos.iniciais Necessidades e informaes para o manejo Reao emocional ao diagnstico Aspectos a serem abordados Avaliar o apoio familiar e social Revisar a data do primeiro exame anti-HIV Documentao do teste Tempo provvel de soropositividade Situaes de risco para infeco Presena ou histria de doenas oportunistas Contagem de CD4+ ou carga viral anterior Uso anterior de TARV* e eventos adversos prvios Compreenso sobre a doena: explicao sobre transmisso, histria natural, significado da contagem CD4+, carga viral e TARV Vida sexual Utilizao de preservativos Histria de sfilis e outras DST Abuso de tabaco, lcool e outras drogas Uso injetvel de drogas Interesse em reduzir os danos sade Histria de doena mental Histria de tuberculose: PPD, doena e tratamento Outras doenas Hospitalizao Uso de prticas complementares e/ou alternativas Desejo de ter filhos Mtodos contraceptivos Discutir a rede de apoio social (famlia, amigos, ONG) Condies de domiclio Condies de alimentao Emprego Aspectos legais Doenas cardiovasculares Dislipidemias Diabetes

Informaes especficas sobre a infeco pelo HIV

Abordagem do risco

Histria mdica atual e passada

Histria reprodutiva

Histria social

Histria familiar

*Terapia Anti-Retroviral

Tabela.2 Sistemas.comumente.associados.a.manifestaes.da.infeco.pelo.HIV.no.exame.inicial,.em.pacientes.assintomticos* rgos e sistemas Pele Cabea e pescoo Linfonodos Abdome Neurolgico Genital Anal e perianal Orientaes/manifestaes associadas Pesquisar sinais de dermatite seborrica, foliculite, micose cutnea, molusco contagioso, Sarcoma de Kaposi Realizar, sempre que possvel, fundoscopia quando CD4 < 200 Na orofaringe, pesquisar candidase oral e/ou leucoplasia pilosa Pesquisar linfadenopatias Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo Examinar a regio, pesquisando corrimento, lceras e verrugas (HPV)

*Esta lista no exaustiva e apenas ressalta aspectos mais importantes a serem avaliados


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Avaliao.do.risco.cardiovascular

O aparecimento dos distrbios metablicos secundrios ao uso de anti-retrovirais vem modificando o cuidado em HIV e aids. Um dos efeitos mais importantes o risco de eventos cardiovasculares. A investigao da presena de risco cardiovascular entre pessoas com infeco pelo HIV tem potenciais benefcios na modificao do estilo de vida e auxilia a abordagem das dislipidemias. Recomenda-se que seja feita avaliao do risco cardiovascular global como rotina em toda pessoa com infeco pelo HIV, utilizando a escala de Framingham (Nvel de Evidncia 2c, Grau de Recomendao B).

O mdico tem um papel central em auxiliar seus pacientes a reduzir exposies de risco e adotar prticas seguras. A valorizao da relao mdicopaciente tem papel essencial em todos os aspectos da ateno mdica.

Avaliao laboratorial inicial A abordagem laboratorial no incio do acompanhamento clnico de pacientes assintomticos precede e auxilia a avaliao do benefcio de iniciar terapia anti-retroviral (TARV), permitindo complementar a avaliao da condio geral de sade, bem como pesquisar a presena de co-morbidades. A contagem de linfcitos T-CD4+ estabelece o risco de progresso para aids e morte; portanto, o indicador laboratorial mais importante em pacientes assintomticos, para definir o momento de iniciar o tratamento. Para esse grupo de pacientes, a carga viral (CV) tem maior importncia quando a contagem de linfcitos T-CD4+ estiver prxima a 350/mm3, auxiliando a estimar a intensidade da deteriorao imunolgica no perodo at a prxima consulta agendada, apoiando assim a deciso de iniciar o tratamento. A Tabela 3 indica os exames sugeridos para estruturar a abordagem laboratorial inicial e sua freqncia de realizao para pacientes que no esto em terapia anti-retroviral. O PPD um importante marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicao de quimioprofilaxia (QP) com isoniazida (INH) (ver cap. 12). Como parte dessa avaliao, antes de iniciar a QP, deve-se excluir tuberculose ativa usando critrios clnicos, exame de escarro e radiografia de trax. A infeco pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento de tuberculose ativa em indivduos com tuberculose (TB) latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado at hoje (Nvel de Evidncia 2b, Grau de Recomendao B). Vrios estudos mostraram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova tuberculnica positiva (PPD 5 mm), a quimioprofilaxia com INH efetiva em prevenir a TB (Nvel de Evidncia 2c, Grau de Recomendao B).

Preveno Alm da adoo de um estilo de vida que inclua atividade fsica rotineira e alimentao adequada, necessrio abordar especificamente as medidas de preveno da transmisso do HIV o mais precocemente possvel. Essa abordagem tem o objetivo de prevenir a transmisso do HIV para outras pessoas, evitar a reinfeco e a aquisio de outros agravos, como Sfilis, vrus da hepatite B (HBV) e/ou vrus da hepatite C (HCV). Entre as medidas que devem ser sistematicamente realizadas na ateno aos portadores do HIV esto: Aconselhar o paciente para reduzir as situaes de risco relacionadas a exposies sexuais e uso de drogas, incluindo prticas orais desprotegidas; Pesquisar sintomas e tratar DST, reduzindo o risco de reinfeco pelo HIV; Estimular a avaliao das parcerias sexuais; Discutir sobre uso de lcool e outras drogas na perspectiva da reduo de danos, quando pertinente; Disponibilizar insumos de preveno (preservativos, gel, seringas e agulhas descartveis para UDI) e orientar o portador sobre o uso correto dos mesmos.

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Guia de Tratamento

Tabela.3 Exames.laboratoriais. iniciais. e. periodicidade.para. pacientes. assintomticos.. adaptado. do. Guidelines Johns Hopkins Exame Hemograma Inicial Sim Periodicidade Repetir cada 36 meses Comentrio Repetir com maior freqncia em sintomticos ou quando em uso de drogas mielotxicas Repetir quando valores discrepantes e com maior freqncia quando h tendncia queda A CV auxilia a deciso de iniciar TARV em pacientes assintomticos com contagens de linfcitos T- CD4 entre 350 e 200 clulas/mm3 Repetio com maior freqncia em pacientes em tratamento Pesquisa de proteinria associada ao HIV

Contagem Linfcitos T-CD4+

Sim

Repetir cada 3-6 meses

Carga Viral (CV)

Sim

Repetir quando Linfcitos T-CD4 prximo a 350 clulas/ mm3 Repetir 1 x ao ano

Avaliao heptica e renal Exame bsico de urina Exame parasitolgico de fezes Citopatolgico de colo de tero Citopatolgico anal

Sim Sim Sim Sim Considerar

Repetir a cada 6 meses

Se normal, repetio anual Pessoas que tenham prtica receptiva anal. Est relacionado com presena de HPV

PPD

Sim

Repetir anualmente, caso o inicial seja no-reator

Nos casos com histria de contato com tuberculose ou anteriormente PPD > 5 mm, j est indicada a quimioprofilaxia, no sendo, portanto, necessrio realizar o PPD Triagem somente para candidatos* a vacina Indicar vacina caso sejam negativos Repetir anualmente em pessoas com exposio

Anti-HVA HBs Ab e Anti-HBc Anti-HCV VDRL Raio-X de trax IgG para Toxoplasma Sorologia para HTLV I e II

Opcional Sim Sim Sim Sim Sim Considerar Repetir anualmente, caso negativo Repetir anualmente em pessoas sexualmente ativas

Cicatriz de TB sem tratamento prvio indica profilaxia com INH

Apenas em pacientes com manifestaes neurolgicas sugestivas e/ou quando CD4 elevado e discrepante Pacientes oriundos de rea endmica Repetir pr-tratamento para monitorar dislipidemia Repetir cada 3-4 meses para pacientes em TARV

Sorologia para Chagas Dosagem de lipdios Glicemia de jejum

Sim Sim Sim

* So considerados candidatos a vacina pessoas portadoras de vrus B ou C da hepatite C, homens que fazem sexo com homens, UDI.


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Imunizaes Adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendrio nacional, desde que no apresentem deficincia imunolgica importante. medida que aumenta a imunodepresso, eleva-se tambm o risco relacionado administrao de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunolgica consistente. Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia grave (contagem de linfcitos T-CD4+ inferior a 200 clulas/mm3 Tabela 4 ), at que um grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o uso de terapia anti-retroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complicaes ps-vacinais. A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados em pacientes com imunodeficincia deve ser condicionada anlise individual de risco-benefcioTabela.4

e no deve ser realizada em casos de imunodepresso grave. A Tabela 5 aborda o esquema vacinal bsico para adultos e adolescentes que vivem com HIV. A vacina para febre amarela no tem eficcia e segurana estabelecidas para pacientes portadores do HIV. Pode ser recomendada levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica local Tabela 6 . A imunogenicidade e eficcia da vacina contra hepatite B so inferiores em pacientes imunodeprimidos em relao aos imunocompetentes. Doses maiores e/ou nmero aumentado de doses so necessrios para induo de anticorpos em nveis protetores. Por este motivo, so recomendadas quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual (Tabela 7). As recomendaes para profilaxia de infeco pneumoccica, Influenzae e hepatite em PVHA esto resumidas na Tabela 7 .

Parmetros.imunolgicos.para.tomada.de.deciso.em.imunizaes.com.vacinas.de.bactrias.ou.vrus.vivos.em.pacientes.HIV+.com.mais.de.13.anos.de.idade Contagem de Linfcitos T- CD4+ em clulas/mm3 > 350 (> 20 %) 200-350 (15 a 19 %) < 200 (< 15 %) Recomendao para o uso de vacinas com agentes vivos Indicar uso Avaliar parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de deciso No vacinar

Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 00 Tabela.5 Esquema.vacinal.para.adolescentes.>.13.anos.e.adultos.infectados.com.HIV Vacina Hib VZ* Febre Amarela* DT Esquema Duas doses com intervalo de dois meses nos menores de 19 anos no vacinados. No h dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+ suscetveis varicela. Avaliar risco/benefcio individual conforme situao imunolgica. Avaliar risco/benefcio individual conforme situao imunolgica e epidemiolgica da regio e, se necessrio, aplicar conforme a Tabela 6. Trs doses (0, 2, 4 meses) e reforo a cada 10 anos; gestantes devem seguir o calendrio habitual.

*Contra-indicada em gestantes Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 00

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Guia de Tratamento

Tabela.6 Recomendaes.para.vacinao.contra.febre.amarela.em.adultos.e.crianas.com.13.anos.ou.mais.de.idade.infectados. pelo.HIV,.de.acordo.com.o.nmero.de.linfcitos.T.CD4+.e.regies.de.risco Contagem de Linfcitos TCD4+ em clulas/mm3 > 350 200 350 < 200 Risco da regio Alto risco Indicar vacinao Oferecer vacinao* No vacinar Mdio Risco Oferecer vacinao* No vacinar No vacinar Baixo Risco No vacinar No vacinar No vacinar

*O mdico responsvel pela deciso dever explicar ao paciente o risco/benefcio, levando em conta a possibilidade de no-resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela. Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 00. Tabela.7 Recomendaes.para.profilaxia.da.infeco.pneumoccica.e.hepatite Agravo Hepatite A1,2 Indicaes Para todos os indivduos suscetveis hepatite A (anti-HAV negativo) portadores de hepatopatia crnica, incluindo portadores crnicos do vrus da hepatite B e/ou C Para todos os indivduos suscetveis hepatite B (anti-HBc negativo) Doses Vacina contra hepatite A duas doses (0 e 6 meses).

Hepatite B1,2

Vacina contra hepatite B: dobro da dose recomendada pelo fabricante em quatro doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses).

Streptococcus pneumoniae3 Influenza1

Para indivduos com contagem de linfcitos T-CD4+ >200 cls/mm3 Para todos, anualmente, antes do perodo de influenza

Vacina PS 23-valente, 1 dose IM. Repetir a cada cinco anos. Vacina inativada trivalente contra o vrus influenza: uma dose anual (0,5 ml) IM.

Apesar de existirem dados que confirmam o benefcio clnico dessas vacinas em indivduos infectados pelo HIV, acredita-se que aqueles pacientes que desenvolverem anticorpos tero certo grau de proteo. Alguns autores consideram que a vacinao pode estimular a replicao do HIV, apesar de um estudo observacional de vacinao contra influenza em indivduos infectados pelo HIV no ter identificado nenhum efeito adverso dessa vacina na sobrevivncia das pessoas, inclusive com o uso de mltiplas doses (comunicao pessoal, John W. Ward, M.D., CDC). Esta possvel replicao induzida pela vacinao deve ser menos relevante na vigncia da TARV. Entretanto, devido a esta possibilidade terica de aumento da carga de HIV circulante aps a vacinao, o risco de transmisso durante a gravidez pode estar aumentado e a vacinao deve ser adiada at o incio da TARV. A vacina contra hepatite B no Brasil recomendada para recm-nascidos, pessoas menores de 0 anos de idade e para todos os adultos com risco acrescido para hepatite B. Deve-se evitar o uso da vacina conjugada (hepatite A e B) devido diferena de dose da vacina contra hepatite B. 3 A vacinao pode ser oferecida para pacientes que tenham a contagem de linfcitos T-CD4+ 350 Assintomticos com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 Assintomticos com CD4 100.000 cpias/ml), mais forte ser a indicao para incio da terapia anti-retroviral. 3. IO = infeces oportunistas: pneumonia por P. jirovecii (P.carinii) quando CD4 < 00 clulas/mm3; toxoplasmose quando CD4 100 clulas/mm) e indisponibilidade de droga com atividade detectada na genotipagem para compor o tratamento com o Inibidor de Fuso. Na escolha de esquemas de resgate, particularmente na considerao do uso de novas drogas, recomenda-se a avaliao conjunta com MRG, Comits ou Cmaras Tcnicas Estaduais em TARV, ou servios com experincia no manejo de pacientes multiexperimentados. Os pacientes com autorizao para receber o medicamento devero ser reavaliados aps seis meses com CD4 e carga viral, para a confirmao da eficcia virolgica. Relatrios peridicos, incluindo os resultados clnicos e laboratoriais, conforme formulrio anexo, devem ser encaminhados s Coordenaes Estaduais de DST/Aids e, destas, ao Programa Nacional, de forma a monitorar os resultados de seu uso no Brasil. Considerar a suspenso da enfuvirtida caso os pacientes apresentem critrios de falha virolgica, conforme proposto nos estudos TORO I e II, especialmente nas situaes sem resposta clnica e/ou imunolgica: Queda da carga viral menor que 0,5 log na avaliao de seis a oito semanas; Queda da carga viral menor que 1 log na avaliao de 14 a 16 semanas; Aumento da carga viral maior ou igual a 2 log em qualquer momento e aumento da carga viral maior que 1 log em pacientes que obtiveram resposta inicial.

Duplo.IP

Sabe-se que em caso de resistncia muito ampla aos IP, uma das alternativas que pode ser utilizada o aumento da dose das medicaes ou a associao de dois IP com ritonavir (duplo IP com ritonavir). Recomenda-se, entretanto, que essas alternativas sejam orientadas por especialistas em resgate, como os MRG.Darunavir

O darunavir (DRV), previamente denominado TMC114, um novo inibidor de protease (IP) com alta afinidade por essa enzima. Apresenta potncia antiviral elevada, mesmo na presena de mutaes de resistncia aos IP de uso corrente (Clotet e cols. 2007). Os estudos POWER 1 e 2 foram ensaios clnicos abertos randomizados que compararam DRV/r com um outro IP/r. Os pacientes includos nesses estudos apresentavam histria de uso prvio de IP e pelo menos uma mutao primria para IP (30N, 46I/L, 48V, 50V/L, 82A/F/T/S, 84V ou 90M). Aps 48 semanas de estudo, mais pacientes do grupo do DRV atingiram resposta virolgica, definida como carga viral abaixo de 50 cpias/ml (46% no grupo darunavir/r versus 10% no grupo do IP comparador - diferena estatisticamente significativa). Ao final do estudo, a presena das seguintes mutaes da protease foi associada falha e resistncia ao DRV: 11I, 15V, 32I, 33F, 47V, 50V, 54L/M, 73S, 76V, 84V e 89V. Houve correlao entre o nmero dessas mutaes e a chance de ausncia de resposta virolgica. No havia diferena entre os grupos na entrada no estudo em relao presena dessas mutaes. O DRV possui estrutura no-peptdica que contm em sua molcula um radical de sulfonamida e, portanto, deve ser utilizado com cuidado em pessoas com histria de alergia a sulfas. Entre os 924 pacientes que participaram de estudos clnicos com darunavir, o exantema (qualquer grau, independentemente da causa) ocorreu em 7%. A interrupo da droga em decorrncia do exantema ocorreu em 0,3% dos casos. Os episdios de exantema foram, na sua maioria, leves a moderados, caracterizados por leses maculopapulares e autolimitados. Casos de exantema grave, incluindo eritema multiforme e sndrome de Stevens-Johnson foram reportados, alm de alguns casos de febre e elevao de transaminases. A apresentao de comprimidos de 300 mg e a dose indicada de dois comprimidos (600 mg) co-


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administrados com 100 mg de RTV a cada 12 horas, preferencialmente com alimentos. uma droga bem tolerada e os efeitos adversos so semelhantes aos provocados por esquemas de IP com incremento pelo ritonavir. Devido sua comprovada eficcia como droga de resgate e ao seu alto custo, o DRV est sendo considerado por este Comit como uma droga reservada para casos de multirresistncia. essencial evitar a monoterapia funcional, isto , seu uso sem acompanhamento de outra droga ativa. Foram, portanto, definidos critrios que devem orientar seu uso. Em sntese, os critrios para indicar darunavir/r na composio de esquemas anti-retrovirais de resgate so: Teste de genotipagem realizado no mximo 12 meses antes da troca para DRV; Ausncia de outro IP/r com atividade plena (S), na ltima genotipagem; Atividade (I ou S) do DRV na ltima genotipagem. Presena de uma droga ativa (I ou S) pertencente a outra classe, seja ITRN, ITRNN ou enfuvirtida (no caso de pacientes virgens dessa droga) na ltima genotipagem. Havendo equivalncia no perfil de sensibilidade (ambos I ou ambos R) entre darunavir e outro IP/r no utilizado previamente, a opo dever ser pelo outro IP/r.Pacientes.sem.alternativas.teraputicas

No manejo da falha teraputica em pacientes previamente expostos a vrios esquemas anti-retrovirais e portadores de vrus com extensa resistncia aos anti-retrovirais, necessria a discusso com mdicos experientes no manejo da resistncia. Os Mdicos de Referncia em Genotipagem (MRG) tm sido capacitados e atualizados para esse fim e

consenso aids adulto 2008

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