conhecimento e percepção da população sobre
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
Nazareth Elias S. Nascimento
CONHECIMENTO E PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO SOBRE DENGUE: INQUÉRITO DOMICILIAR
NO MUNICÍPIO DE GOIÂNIA-GOIÁS
Orientadora: Professora Doutora Celina Maria Turchi Martelli
Goiânia 2004
NAZARETH ELIAS S. NASCIMENTO
CONHECIMENTO E PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO SOBRE DENGUE: INQUÉRITO DOMICILIAR
NO MUNICÍPIO DE GOIÂNIA-GOIÁS
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Medicina Tropical do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, para obtenção do título de Mestre em Medicina Tropical. Área de concentração: Epidemiologia Orientadora: Profa. Dra. Celina Maria Turchi Martelli
Goiânia 2004
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
(GPT/BC/UFG)
Nascimento, Nazareth Elias S. N244c Conhecimento e percepção da população sobre dengue :
inquérito domiciliar no município de Goiânia-Goiás / Naza- reth Elias S. Nascimento. – Goiânia, 2004.
xvii, 82 f. : il. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, 2004
Bibliografia: f. 65-76 Inclui anexos
1. Dengue – Prevenção – Participação do cidadão – Goi-
ânia (GO) 2. Dengue – Comunidade urbana – Conhecimen- to – Pesquisa I. Universidade Federal de Goiás. Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública II. Título.
CDU: 616.988.722:316.334.56(817.3Goiânia)
Agradecimentos iii
Agradecimentos
Agradecimentos iv
A DEUS, pela vida, pela riqueza dos meus filhos, pelo dom de sempre buscar novos conhecimentos e pela força para superar os desafios. A minha orientadora, Profa. Dra. Celina Maria Turchi Martelli, a quem sempre admirei pela competência, inteligência, ética e seriedade na condução dos trabalhos epidemiológicos. Seus ensinamentos foram essenciais na minha formação profissional e pessoal. Ser sua mestranda é motivo de muita honra. A minha família, em especial aos meus filhos, Rafael e Ana Cláudia, pelo amor e compreensão. Minhas desculpas pela impaciência e pelas ausências. Com certeza, vocês poderão entender que a busca pelos ideais, muitas vezes, implica a renúncias e sacrifícios. À Profa. Dra. Marília Dalva Turchi, por quem tenho grande admiração. Meu agradecimento especial, por ter sido bem recebida neste Instituto e pela grande contribuição no meu encaminhamento para o mestrado. Aos professores Ivan José Maciel e Renato Maurício pela amizade, pelo incentivo, pela dedicação. Sinto-me privilegiada por ter compartilhado dessa experiência, onde aprendi não só a metodologia de campo, mas pude ratificar a importância da ética e da valorização das pessoas, entendendo os seus limites e respeitando as diferenças. À Profa. Dra. Ana Lúcia S.S. Andrade pela competência, dinamismo, inteligência e criatividade para superar os desafios. As suas sugestões na banca de qualificação foram fundamentais para a elaboração desta dissertação. À Profa. Dra. Maria Rita Donalísio, pela leitura cuidadosa da tese e pelas relevantes sugestões apresentadas. Senti-me honrada por tê-la como examinadora e poder compartilhar esse trabalho. À Profa. Dra. Marta de Sousa Rovery, pela amizade, pelos ensinamentos de metodologia científica, pela confiança que sempre depositou na minha pessoa e pelas importantes contribuições nesse trabalho. À Profa. Dra. Lee Chen Chen, pela amizade, paciência, dedicação nos ensinamentos de estatística e pelas sugestões na análise dos dados. Ao Prof. Dr. José Clecildo Barreto Bezerra, pela amizade, pelo dinamismo e pela competência na direção do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública. À Profa. Dra. Simone Almeida e Silva pela amizade, pela paciência e pelos ensinamentos de EpiInfo. Às amigas Ana Lúcia Maraclo e Sylvana Sacchetim, pela amizade, pelo companheirismo e pelo incentivo durante o mestrado. Com certeza, um dos maiores presentes.
Agradecimentos v
Às amigas Gedselma Borges, Flúvia Amorim, Ivaneuza Maciel, Solange Miranda, pela amizade e pela colaboração nesse trabalho. Ao Dr. Carlos Lisboa, pela competência, amizade e pela grande contribuição na minha liberação para que eu dedicasse ao mestrado. Ao Prof. Dr. Otaliba Libânio, um exemplo de gestor público, pelo dinamismo e pela colaboração no projeto de pesquisa. Ao amigo João Borges Peres Júnior pela paciência, pela amizade, e pela imensa colaboração na realização desse trabalho. Ao colega Dr. João Bôsco Siqueira Júnior, pelas sugestões, pela colaboração no projeto e pela grande disposição em superar desafios. A todos os colegas que participaram da pesquisa de campo e que contribuíram para os resultados desse estudo, meus sinceros agradecimentos.
Sumário vi
Sumário
Sumário vii
1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 1 1.1. Aspectos Epidemiológicos da dengue .......................................................... 2
1.1.1. Re-emergência da dengue nas Américas ............................................. 4 1.1.2. A endemia da dengue no Brasil........................................................... 8 1.1.3. A introdução da dengue em Goiás.......................................................13
1.2. O controle da dengue no Brasil ....................................................................17 1.3. Participação Comunitária: Estratégia para o controle da Dengue................21
2. Justificativa..........................................................................................................27 3. Objetivos..............................................................................................................30
4. Material e Métodos..............................................................................................32
4.1. Área de estudos e população ........................................................................33 4.2. Delineamento do estudo ...............................................................................34 4.3. Amostragem..................................................................................................34 4.4. Coleta de dados.............................................................................................37 4.5. Organização e gerenciamento do trabalho de campo ...................................38 4.6. Processamento e análise de dados ................................................................39 4.7. Procedimentos éticos ....................................................................................40
5. RESULTADOS ...................................................................................................41
6. DISCUSSÃO.......................................................................................................51
7. CONCLUSÃO.....................................................................................................62
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................64
9. ANEXOS.............................................................................................................77
Lista de Figuras e Tabelas viii
Lista de Figuras e Tabelas
Lista de Figuras e Tabelas ix
LISTA DE FIGURAS Figura 1. Distribuição mundial do Ae. aegypti e dos países com transmissão da dengue, 2000.............................................................................................................................6 Figura 2. Casos notificados de dengue e municípios infestados pelo Ae. aegypti. Brasil, 1986 a 2002...................................................................................................................9 Figura 3. Distribuição das notificações de dengue por semana epidemiológica segundo as regiões. Brasil, 2003*. ...........................................................................................10 Figura 4. Distribuição dos sorotipos virais da dengue por unidades federadas. Brasil, 2001, 2002 e 2003.........................................................................................................12 Figura 5. Coeficientes de Incidência anual da dengue por municípios com transmissão da doença e do vetor. Goiás, 1995 a 2003. ...........................................................14 Figura 6. Sorotipos virais circulantes nos municípios do Estado de Goiás, 2002 e 2003. ......................................................................................................................................15 Figura 7. Casos notificados de dengue em Goiânia, no período de 1994 a 2003.....................16 Figura 8. Recursos financeiros gastos com os principais programas sociais. Brasil, 1995 a 1998...................................................................................................................18 Figura 9. Soroprevalência da infecção pelo vírus da dengue pelas macro-regiões no município de Goiânia, Goiás, 2001 .....................................................................................36 Figura 10. Freqüências dos principais sintomas e sinais clínicos da dengue conhecidos pelos participantes. Goiânia, Goiás, 2002 .............................................................44 Figura 11. Distribuição dos percentuais de acertos do sinal clínico de hemorragia segundo as macro-regiões. Goiânia, Goiás, 2002 .................................................45 Figura 12. Freqüência dos principais meios conhecidos pelos participantes para obterem as informações educativas sobre a dengue. Goiânia, Goiás, 2002 .............................47 Figura 13. Índice de conhecimento e percepção da população sobre dengue e as práticas preventivas adotadas nos domicílios, segundo as macro-regiões. Goiânia, Goiás, 2002 ................................................................................................................50
Lista de Figuras e Tabelas x
LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição dos sorotipos virais circulantes nas Américas 1990 a 2003. ......................................................................................................................................... ..8 Tabela 2. Estudos que avaliaram o conhecimento, a percepção sobre dengue, as atitudes e as medidas de prevenção, nas Américas, no período de 1993 a 2003.....................25 Tabela 3. Distribuição da amostra segundo as macro-regiões do município de Goiânia, Goiás, 2002 ................................................................................................................37 Tabela 4. Características sócio-demográficas dos 2 823 participantes do inquérito domiciliar. Goiânia, Goiás, 2002 ..............................................................................42 Tabela 5. Conhecimento e Percepção da população sobre os sintomas e sinais clínicos característicos da dengue. Goiânia, Goiás, 2002 ........................................................43 Tabela 6. Conhecimento e a percepção da população sobre o mecanismo de transmissão, as medidas de controle e as práticas de prevenção para evitar a dengue nos domicílios. Goiânia, Goiás, 2002 ........................................................................46 Tabela 7. Associação entre o conhecimento dos participantes sobre a dengue (INCONHEC) e as características sócio-demográficas. Goiânia, Goiás, 2002.......................49
Lista de Abreviaturas xi
Lista de Abreviaturas
Lista de Abreviaturas xii
Ae. - Aedes CDC - Center for Disease Control and Prevention COMBI - Communication-for-Behavioural-Impact COMURG - Companhia Municipal de Urbanização de Goiânia COMDATA - Companhia de Processamento de Dados do Município de Goiânia CONEP - Conselho Nacional de Ética em Pesquisa DC - Dengue Clássica DCZV - Departamento de Controle de Zoonoses e Vetores DOU - Diário Oficial da União DS - Distrito Sanitário DH - Dengue Hemorrágica FD - Febre da Dengue, Dandy Fever (febre quebra-ossos) FHD - Febre Hemorrágica da Dengue FSESP - Fundação de Serviços Especiais de Saúde FUNASA - Fundação Nacional de Saúde IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC 95% - Intervalo de 95% de Confiança IEC - Informação, Educação e Comunicação INCONHEC - Índice de Conhecimento e Percepção sobre dengue IPTSP - Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MedCaribe - Literatura do Caribe em Ciências da Saúde MEDLINE - MEDlars on LINE, Literatura Internacional MS - Ministério da Saúde MUBDG - Mapa Urbano Básico Digital de Goiânia OMS - Organização Mundial da Saúde OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde PAHO - Pan American Health Organization PDEAa - Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti PDIG - Plano Diretor Integrado de Goiânia PEAa - Plano de Erradicação do Aedes aegypti PMCD - Plano Municipal de Controle da Dengue PNCD - Plano Nacional de Controle da Dengue PSF - Programa de Saúde da Família RP - Razão de Prevalência SANEAGO - Saneamento de Goiás SCD - Síndrome do Choque da Dengue SES - Secretaria Estadual de Saúde SIG - Sistema de Informação Geográfica SIGGO - Sistema de Mapas Digitais de Goiânia SMS - Secretaria Municipal de Saúde SUCAM - Superintendência de Campanhas de Saúde SVS - Secretaria de Vigilância a Saúde TDR - The Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases UFG - Universidade Federal de Goiás UBV - Ultrabaixo volume
Resumo xiii
Resumo
Resumo xiv
CONHECIMENTO E PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO SOBRE DENGUE: INQUÉRITO DOMICILIAR NO MUNICÍPIO DE GOIÂNIA Essa investigação avaliou o conhecimento e a percepção sobre dengue em população adulta de área urbana relativo às características clínicas da dengue, aos mecanismo de transmissão da infecção viral e às medidas de controle vetorial no município de Goiânia entre janeiro e fevereiro de 2002. Foi realizado um estudo transversal, de base populacional, e os participantes foram selecionados aleatoriamente usando amostragem de três estágios: 50% dos setores censitários, residências e indivíduos. Um total de 2 823 participantes com idade maior ou igual a 15 anos, foram elegíveis para responder um questionário, composto de perguntas fechadas e de múltipla escolha, abordando os sinais e sintomas da dengue, mecanismo de transmissão, locais de reprodução do vetor e medidas de prevenção. Realizou-se análise descritiva das freqüências e de seus respectivos Intervalos de 95% de Confiança [I.C.95%] em relação às principais características sócio-demográficas dos participantes e suas respostas. Foram classificados como bem-informados indivíduos que assinalaram corretamente as respostas relativas a pelo menos três sinais/sintomas clínicos incluindo sangramento, transmissão vetorial, pelo menos dois locais de proliferação do vetor e pelo menos duas medidas de controle. Os demais respondentes foram considerados de pouco conhecimento em relação a doença, transmissão e medidas de prevenção. A associação entre o indicador de conhecimento (desfecho), as características sócio-econômicas e as macro-regiões de residência foi estimada usando razão de prevalência (RP) e I.C. 95%. A maioria dos participantes (84,6%) reconheceram mais de 3 sintomas característicos da dengue, sendo os mais freqüentes: febre, cefaléia, mialgia/artralgia e exantema. Houve pouca percepção (23,0%) em relação ao sinal de manifestações hemorrágicas como sendo um sinal de alerta para as formas graves de dengue e FHD, mostrando uma variabilidade de 12 a 40% por macro-regiões. A vacina de febre amarela foi incorretamente considerada medida protetora para dengue em 46,1% (I.C.95% 44,0 – 48,2%). Um percentual de 94,2% (I.C. 95% 44,0% - 48,2%) dos participantes mostrou conhecimento sobre a transmissão da doença pelo vetor. Os criadouros mais conhecidos foram os locais com acúmulo de água (68,4%), vasos de plantas/plantas com água (68,3%). Cerca de metade dos participantes mencionou simultaneamente três locais de proliferação do vetor. A principal medida de controle vetorial e também de prática preventiva nos domicílios foi lavar periodicamente os reservatórios com água e eliminar os depósitos com acúmulo de água. Lixo e inservíveis em geral, não foram identificados como criadouros potenciais para o Ae. aegypti (7%). Estar bem-informado sobre dengue foi positivamente associado com altos níveis de escolaridade e também com morar em macro-regiões com melhores condições sócio-econômicas. Em contraste, a freqüência de medidas preventivas adotadas pelos participantes foi similar em todas as macro-regiões, sugerindo uma discrepância entre o conhecimento da doença e as atitudes relacionadas a prevenção da doença. Em conclusão, esse inquérito identificou a falta de conhecimento sobre os sinais de alerta para FHD e a falta de adesão em relação às medidas preventivas. Essas informações são úteis para subsidiar intervenções educacionais e mobilização social. Palavras chaves: Dengue, conhecimento, percepção, práticas preventivas, participação comunitária
Abstract xv
Abstract
Abstract xvi
Knowledge and perception about dengue and control measures: Household survey in the city of Goiânia, Central Brazil This investigation evaluates the knowledge and perception of dengue in an urban adult population related to the clinical signs and symptoms, the mode of transmission of the viral infection and the vector control measures in the municipality of Goiânia between January-February 2002. A household cross-sectional survey was designed and participants were randomly selected using a three-stage sampling approach: 50% of the census-block, households and individuals. 2 823 participants ≥15 years old were eligible to answer a questionnaire with multiple choice questions related to the disease, its mode of transmission, vector breeding sites and control measures. We applied descriptive statistics, frequencies and 95% Confidence Interval (95%CI) to the main characteristic of the participants and their answers to the questionnaire. We classified participants as well-informed if they assigned correctly the answers related to at least three clinical signs including bleeding, vector transmission, at least two breeding sites and at least two control measures. Otherwise they were considered to have a low knowledge of disease, transmission and control measures. The association between the socio-demographic / macro-region of residence with this aggregate indicator (outcome) was estimated using prevalence ratio (RP) and 95%CI. The majority of the participants (84.6%) knew more than three symptoms of dengue, being fever, headache and myalgia/arthralgia the most frequent ones. Around 23.0% (95%CI 21.6-24.7) of the participants related bleeding as a clinical sign of dengue or dengue hemorrhagic fever (DHF), and frequencies varied according to the macro-regions. Yellow fever vaccine was incorrectly answered as a protective measure against dengue among 46.1% (95% CI 44.0-48.2) of the respondents. 94.2% (95%CI 93.3-95.0) of the participants had the knowledge that the disease was transmitted by mosquitoes. The most frequent breeding sites were water storage containers (68.4%) and vases with plants (68.3%). Almost half of the participants (47.1%) of the participants mentioned simultaneously three vector breeding sites. The main vector control measures and also the practice adopted in the household were washing periodically water storage containers and destroying the water receptacles. Garbage and disposable receptacles (plastic containers) were not identified as potential breeding sites for the Ae. aegypti. To be well-informed was positively associated with higher education and also with living in high socio-economic macro-regions. In contrast, the frequency of vector control practices adopted by the respondents were similar by macro-regions, depicting a discrepancy between the knowledge of the disease versus the practical attitudes toward dengue prevention and control. In conclusion, this survey detected the lack of knowledge about the alert signs for DHF and insufficient compliance toward preventive measures. These information are useful for guiding educational interventions and social mobilization. Key Words: Dengue, knowledge, perception, preventive practices, community participation
Introdução 1
1. Introdução
Introdução 2
1.1. Aspectos Epidemiológicos da Dengue
A dengue é uma doença infecciosa aguda que tem como agente etiológico quatro
sorotipos virais DEN-1, 2, 3 e 4, antigenicamente distintos e pertencentes à família
Flaviviridae e gênero Flavivirus. Os vírus são transmitidos pelo mosquito do gênero
Aedes (Ae.), sendo o Aedes aegypti o vetor de maior importância epidemiológica para a
dengue e para a febre amarela nas Américas (Chambers et al. 1990, Wengler 1991, Gubler
1998a, Gubler 1998b, Halstead 2000, Gibbons & Vaughn 2002). Há evidências que as
espécies albopictus e mediovittatus podem ser vetores secundários da dengue, em razão de
uma possível urbanização. Experimentos realizados no Brasil mostraram que as
populações de Ae. albopictus apresentaram uma grande susceptibilidade e competência
vetorial para transmitir os sorotipos virais da dengue (Serufo et al. 1993, Consoli &
Oliveira 1994, Donalisio 1999).
O processo infeccioso desencadeado pelo vírus da dengue caracteriza-se por
apresentar um amplo espectro clínico-patológico, podendo variar desde uma simples
infecção inaparente (um quadro assintomático), até às formas graves, nos quais se
observam hemorragias, abrupto aumento da permeabilidade vascular e desenvolvimento de
choque hipovolêmico. A doença se manifesta clinicamente sob as formas de dengue
clássica (DC), também descrita como febre da dengue (FD – “dandy fever”), popularmente
conhecida como febre quebra-ossos, a dengue hemorrágica (DH) ou febre hemorrágica da
dengue (FHD) e a síndrome do choque da dengue (SCD) (Halstead 1997, Gubler 1998a,
Donalisio 1999, Nogueira et al. 2000, Shepard & Halstead 2000, World Health
Organization 2002, Ministério da Saúde 2002a, Ministério da Saúde 2003a).
A doença caracteriza-se por início de quadro febril, súbito, podendo alcançar 40° C
e estender-se por 3 a 5 dias. A maioria das infecções cursa com sintomatologia semelhante
às infecções febris, sendo os principais pródomos em ordem decrescente: febre alta,
cefaléia, mialgia intensa e generalizada, astenia, prostração, anorexia, náuseas, dor
retroorbitária, artralgia, vômitos, prurido, exantema maculopapular e sangramentos.
Determinados casos evoluem com sangramentos intenso, geralmente hemorragias
digestivas, desidratação, manifestação de choque e óbito. A febre hemorrágica da dengue
Introdução 3
diferencia-se da dengue clássica pela ocorrência de um súbito aumento da permeabilidade
vascular, geralmente, precedido de plaquetopenia, que leva ao extravasamento de plasma
para os tecidos, resultando-se em hemoconcentração e choque hipovolêmico. Entretanto, o
quadro clínico se modifica de forma rápida, podendo surgir manifestações hemorrágicas
que acometem a pele, tecidos subcutâneos e trato gastrintestinal (Marzochi et al. 1987,
Halstead 1997, Ramos Júnior 1997, Ministério da Saúde 2002a).
Várias teorias têm sido usadas para explicar a ocorrência das formas graves de FHD
e SCD. A teoria imunológica de Halstead associa o desenvolvimento das formas graves à
ocorrência de duas infecções sequenciais por diferentes sorotipos e com intervalo mínimo
de três anos (Halstead 1970, Nisalak et al. 1970, Halstead 1980, Halstead 1981). A
segunda, defendida por Rosen, a gravidade da doença está relacionada com a maior
virulência de determinadas cepas virais (Rosen 1977, Rosen 1986, Rico-Hesse et al. 1997,
Watts et al. 1999, Nisalak et al. 2003). A mais recente, é um referencial teórico mais
abrangente, a teoria integral de multicausalidade, reconhecendo que o resultado das
apresentações epidemiológicas, das manifestações clínicas nos indivíduos e nas populações
depende de todos os fatores de risco interligados (Kouri et al. 1986, Pang 1987, Lum et al.
2002).
Nas últimas décadas, a dengue tem sido reconhecida mundialmente, como uma das
doenças de maior impacto na saúde pública, tanto pela morbidade quanto pela mortalidade
da doença (Gubler 1998a, Gubler 1998b, Gubler & Meltzer 1999, Guzman & Kouri 2002,
World Health Organization 2002, Ministério da Saúde 2002b). Sua importância deve-se ao
caráter explosivo das epidemias, ao aumento dos susceptíveis para as formas graves de
FHD e SCD, ao aumento global da incidência e dos coeficientes de mortalidade associados
à FHD (World Health Organization 1999, World Health Organization 2002a, World Health
Organization 2002b, Pan American Health Organization 2003). Diante deste cenário
epidemiológico, em 1999, a UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research
and Training in Tropical Diseases (TDR) da OMS incluiu a dengue no Grupo I, das
doenças tropicais emergentes e não controladas, as quais são consideradas prioritárias para
investimentos em pesquisa (Remme et al. 2002).
Introdução 4
Atualmente cerca de 2,5 bilhões de pessoas ou cerca de 40% da população mundial
vivem sob o risco de serem acometidos por uma das formas da dengue. A doença
apresenta-se endêmica em mais de 100 países, com exceção da Europa. Anualmente
estima-se uma ocorrência de 50 a 100 milhões de infecções de dengue, aproximadamente
500 mil casos de FHD e SCD e cerca de 20 mil óbitos, sendo 90% em crianças (World
Health Organization 1999, Pan-American Health Organization 2003). Desde os anos 50,
observa-se um aumento significativo no coeficiente global de incidência da doença. Em
1998, foram notificados mais de 1,2 milhões de casos de dengue e FHD, e cerca de 15 mil
óbitos por FHD. A maior parte das notificações foi proveniente da Ásia, Caribe e das
regiões tropicais e subtropicais das Américas do Sul e Central (Igarashi 1997, Pinheiro &
Corber 1997, Gubler 1998b, Halstead 2000, World Health Organization 2002).
As epidemias de dengue e FHD no Sudeste Asiático são mundialmente
reconhecidas como sendo explosivas, de alta magnitude e de letalidade elevada. Desde a
década de 50, os países de Bangladesh, Butão, Índia, Indonésia, Maldivas, Mianma, Nepal,
Sri Lanka e Tailândia registram a ocorrência de casos de dengue e FHD com elevados
coeficientes de mortalidade infantil. De 1985 até 2003 mais de 1,7 mil casos de dengue e
de FHD foram notificados e uma ocorrência de cerca de 17 mil óbitos. Desde 1999,
observa-se a expansão da infecção para as áreas rurais, em conseqüência do exôdo rural.
Em 2004, registra-se a circulação dos quatro sorotipos virais no continente e em vários
países, a FHD é a principal causa de mortalidade infantil e de hospitalização em pediatria
nesses países (Wu et al. 1993, Chareonsook et al. 1999, Endy et al. 2002, van Benthem et
al. 2002, Nisalak et al. 2003, Wang et al. 2003, World Health Organization 2004a).
1.1.1. Re-emergência da dengue nas Américas
Desde o século XVIII as Américas registram a ocorrência de casos esporádicos de
dengue e FHD em seus países. A partir da década de 60, observou-se a mudança no
comportamento epidemiológico da doença, em conseqüência da introdução do sorotipo
viral DEN-2 e 3 e da ocorrência de surtos de alta magnitude em vários países (Pinheiro &
Corber 1997). Em 1977, o sorotipo DEN-1 foi introduzido nas Américas a partir da
Jamaica, e em seguida expandiu para as ilhas do Caribe, América Central e parte norte da
América do Sul (Pinheiro & Corber 1997, Keating 2001).
Introdução 5
O ressurgimento das epidemias de dengue clássico (DC) e de FHD para os países
latino-americanos foi em decorrência principalmente, das condições sócio-demográficas e
ambientais resultantes do processo de urbanização das cidades (Kuno 1995, Gubler 2002,
Wilson & Chen 2002). A falta de infra-estrutura de saneamento básico na maioria dos
centros urbanos, o adensamento populacional nas periferias das metrópoles, o relaxamento
das medidas de controle vetorial, o aumento do processo de industrialização (aumento de
não-biodegradáveis), o tráfego aéreo de pessoas, de produtos e as mudanças climáticas
(aquecimento global) contribuíram para a dispersão geográfica tanto do vetor quanto dos
vírus (Gubler & Clark 1995, Organización Pan-Americana de la Salud 1997, Organización
Pan-Americana de la Salud 1998, Degallier et al. 2000, Tauil 2002, Ministério da Saúde
2002a, Reiter et al. 2003).
Em 1981, Cuba registrou a primeira epidemia de FHD nas Américas,
caracterizando-se o evento de maior importância epidemiológico, onde foram registrados
mais de 340 mil casos de dengue, cerca de 116 mil hospitalizações, 24 mil casos de FHD e
158 óbitos. A epidemia foi causada pelo sorotipo DEN-2 (genótipo Jamaica), e que foi
precedida pelo sorotipo DEN-1. Pela primeira vez se verificou que as pessoas que
contraíram FHD apresentaram infecção secundária 16 a 20 anos depois da primeira
infecção pelo DEN-1. Em 1989-1990, registrou-se a segunda epidemia de FHD, na
Venezuela, com um ocorrência de 8,7 mil casos de FHD e 117 óbitos, causados pelo
sorotipo DEN-1, 2 e 4. O perfil epidemiológico das epidemias de FHD de Cuba (1981) e
da Venezuela (1989) foi semelhante à epidemia da Ásia, quando comparado ao aspecto
explosivo e a alta prevalência da doença nas crianças menores de 15 anos (Organização
Pan-Americana de Saúde 1997, Pinheiro & Corber 1997, Organización Pan-Americana de
la Salud 1998, Valdes et al. 1999, Keating 2001, Barrera et al. 2002, Benítez-Leite et al.
2002, World Health Organization 2002).
Na década de 80, observou-se o agravamento do cenário epidemiológico da doença
nas Américas, em conseqüência da dispersão dos vírus para vários países e o aumento das
taxas de mortalidade por FHD (Wilson & Chen 2002). Neste período, houve epidemias no
Brasil (1982 e 1986), na Bolívia (1987), no Paraguai (1988), no Equador (1988), no Peru
(1990) e em Cuba (1977 e 1981). A partir de 1990, observou-se a circulação dos sorotipos
Introdução 6
DEN-1, 2, 3 e 4 em vários países latino-americanos e o aumento crescente das formas
graves de FHD (Organización Pan-Americana de la Salud 1998, Torres & Torres 2002).
Em 2000, houve a re-introdução do sorotipo DEN-3 nas Américas proveniente da
Nicarágua e do Panamá. A partir de 2002, houve um aumento explosivo nas notificações,
onde o Brasil registrou os maiores coeficientes de incidência das Américas (452 por 100
mil hab.), seguido da Colômbia (210 por 100 mil hab.) e da Venezuela (153 por 100 mil
hab.). A partir de 2003, quase todos os países registraram a ocorrência de casos de FHD
com exceção do Canadá e Uruguai (Organización Pan-Americana de la Salud 1998, Torres
& Torres 2002, World Health Organization 2002, Pan-American Health Organization
2003, World Health Organization 2003a, World Health Organization 2003b).
A Figura 1 mostra a distribuição geográfica do Ae. aegypti e a transmissão da
dengue para os paises, referente ao ano de 2000. Observa-se a dispersão geográfica do
vetor e da doença para os países situados geograficamente entre a linha do Equador e
abaixo do Trópico de Câncer, coincidindo com as áreas de maior adensamento
populacional do planeta.
Figura 1. Distribuição mundial do Ae. aegypti e dos países com transmissão da dengue, 2000.
Áreas infestadas pelo Ae. aegypti Áreas infestadas pelo Ae. aegypti e com transmissão de dengue Fonte: Adaptado do Center for Disease Control and Prevention, 2000. Disponível em www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/map-distribuition-2000.htm
Introdução 7
A Tabela 1 apresenta a distribuição dos sorotipos virais circulantes nos países das
Américas, de 1990 a 2003. Atualmente, a maioria dos países latino-americanos estão com a
circulação concomitante dos vírus DEN-1, 2, 3 e 4 e há um risco crescente de ocorrência
de epidemias de FHD (World Health Organization 2003b).
Tabela 1. Distribuição dos sorotipos virais circulantes nas Américas, 1990 a 2003
País Sorotipo viral
Belice DEN-1, DEN-3
Barbados DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Brasil DEN-1, DEN-2 , DEN-3
Colombia DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Costa Rica DEN-1, DEN-2, DEN-3
Cuba DEN-2, DEN-3, DEN-4
Dominica DEN-1, DEN-2, DEN-3
El Salvador DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Equador DEN-1, DEN-2, DEN-3 , DEN-4
Gaudalupe DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Granada DEN-2, DEN-3
Guiana Francesa DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Ilhas Virginias DEN-1, DEN-4
Jamaica DEN-1, DEN-3
Martinica DEN-1, DEN2, DEN-3
México DEN-3
Nicarágua DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Panamá DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Paraguai DEN-1, DEN-2
Peru DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Porto Rico DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
República Dominicana DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
S.Vicente & Granadinas DEN-1, DEN-2, DEN-3
Suriname DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Trinidad & Tobago DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Venezuela DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
Fonte: Center for Disease Control and Prevention.
Introdução 8
1.1.2. A endemia da dengue no Brasil
A primeira epidemia de dengue documentada, clínica e laboratorialmente, ocorreu
em 1981, em Boa Vista, no estado de Roraima, onde se estimou uma ocorrência de
aproximadamente 12 mil pessoas infectadas pelos sorotipos virais DEN-1 e 4, os quais
foram isolados de pacientes e do vetor Ae. aegypti.. Em agosto de 1982, cessaram as
notificações da doença e não houve disseminação dos vírus para outras regiões do país
(Osanai et al. 1984).
Após cinco anos de ausência, o reaparecimento da dengue no Brasil, em 1986,
coincidiu com a introdução do sorotipo viral DEN-1, a partir do Rio de Janeiro. Embora
tenha estimado um coeficiente de incidência de 491 por 100 mil hab., é possível que
durante esta epidemia, mais de 1 milhão de pessoas foram infectadas pela doença
(Figueiredo et al. 1990, Nogueira et al. 1999). Apesar da intensificação das medidas de
controle vetorial e da vigilância epidemiológica, houve a expansão do vírus para os estados
de Alagoas (junho de 1986) e Ceará (setembro de 1986) (Figueiredo 2000, Nogueira et al.
2000, Barbosa da Silva Jr. et al. 2002, Ministério da Saúde 2002b, Ministério da Saúde
2003a).
A primeira epidemia de FHD no Brasil ocorreu em 1990, no Rio de Janeiro, em
conseqüência da introdução do sorotipo DEN-2 na capital. Foram notificados
aproximadamente 462 casos de FHD e 08 óbitos, sendo a maior prevalência em adultos
com infecção secundária (Zagne et al. 1994, Figueiredo 2000). Na epidemia de dengue,
ocorrida no Ceará, em 1994, foram registrados cerca de 32 mil casos de dengue, 25 casos
de FHD e 12 óbitos (Vasconcelos et al. 1998). Em 1998, o Brasil foi um dos países que
mais registrou casos de dengue nas Américas, contribuindo com 85% do total das
notificações (Organización Pan-Americana de la Salud 1998, Ministério da Saúde 1999b,
Barbosa da Silva Jr. et al. 2002, Pinheiro & Tadei 2002, Ministério da Saúde 2002a).
A Figura 2 apresenta a distribuição dos casos notificados de dengue e o número de
municípios infestados pelo Ae. aegypti, Brasil, 1986 a 2002. Observa-se um aumento
crescente da doença a partir da década de 90, sendo a maior incidência em 1998, quando se
Introdução 9
registrou cerca de 530 mil casos. Em 1999, houve uma redução acentuada dos casos e
voltando a aumentar em 2000. Os aumentos das notificações coincidem com a introdução
de novos sorotipos virais, sendo o DEN-1 em 1986, o DEN-2 em 1990 e o DEN-3 em
2000.
Figura 2. Casos notificados de dengue e municípios infestados pelo Aedes aegypti, Brasil,
1986 a 2002.
Fonte: FUNASA/Ministério da Saúde
Em 2000, o quadro epidemiológico da doença se agravou devido às epidemias
explosivas em vários estados, ao aumento das formas graves de FHD,pela introdução do
sorotipo DEN-3 no Rio de Janeiro e o aumento de municípios infestados pelo vetor
(Figueiredo 2000, Nogueira et al. 2002, Teixeira et al. 2002, Ministério da Saúde 2002d).
A partir de 2003, cerca de 3 592 municípios apresentaram-se infestados pelo Ae. aegypti e
20 estados relataram a infestação pelo Ae. albopictus. Até a semana epidemiológica
51(20/12/2003), mais de 320 mil casos de dengue foram notificados à Secretaria de
Vigilância à Saúde, sendo as maiores incidências nas regiões Nordeste (160 439) e Sudeste
(84 377) (Figura 3). Embora tenha ocorrido uma redução de 82 % nas notificações em
relação ao primeiro semestre de 2003, o país apresenta um perfil endêmico da doença e
Introdução 10
com altas taxas de morbidade tanto da DC quanto de FHD (Ministério da Saúde 2003b,
Ministério da Saúde 2003d).
A Figura 3 apresenta a distribuição das notificações de dengue por semana
epidemiológica, em 2003, mostrando o perfil endêmico da doença em todas as regiões do
país e a transmissão contínua nas regiões Nordeste e Sudeste, durante todos os meses do
ano.
Figura 3. Distribuição das notificações de dengue por semana epidemiológica segundo as regiões. Brasil, 2003*.
Fonte: SVS/Ministério da Saúde.
* Dados até a semana epidemiológica 51/2003.
Em 2004, a maioria dos estados estão com transmissão contínua da doença,
observando-se a circulação concomitante dos três sorotipos virais DEN-1, 2 e 3, com
exceção do Acre, Rio Grande do Sul e Santa Catarina (Ministério da Saúde 2003b)
(Figura 4). Os sorotipos virais circulantes no país apresentam as características genéticas
Introdução 11
da cepa Caribe para o DEN-1, da cepa Jamaica para o DEN-2 e da cepa Sri Lanka para o
DEN-3. O quadro epidemiológico atual mostra um risco crescente para a urbanização da
febre amarela nas regiões com alta densidade do vetor e para as epidemias de FHD,
principalmente nas regiões com transmissão contínua da doença e com circulação
concomitante de mais de um sorotipo viral (Miagostovich et al. 1998, Lima et al. 1999,
Schatzmayr 2000).
A Figura 4 apresenta a disseminação geográfica dos vírus DEN-1, DEN-2 e DEN-3
nos anos 2001, 2002 e 2003. A partir de 2003, a maioria dos estados apresentou circulação
concomitante dos três sorotipos virais, com exceção do Acre, Rio Grande do Sul e Santa
Catarina.
Introdução 12
Figura 4. Distribuição dos sorotipos virais da dengue por unidades federadas. Brasil, 2001, 2002 e 2003.
Fonte: SVS/Ministério da Saúde
Introdução 13
1.1.3. Dengue na Região Centro-Oeste: Goiás e Goiânia.
A introdução da endemia na região Central do Brasil foi posterior à epidemia do
Rio de Janeiro, a partir da década de 90, quando se registrou uma epidemia explosiva em
Mato Grosso do Sul causada pelo sorotipo DEN-1. De 1997 para 1998, observou-se um
crescimento expressivo dos casos da doença, em conseqüência da introdução do sorotipo
viral DEN-2 e da disseminação dos vírus para outros Estados (Ministério da Saúde 2002d).
Os primeiros casos da dengue no Estado de Goiás, foram registrados em 1994,
quando foi isolado o sorotipo viral DEN-1 em Goiânia. No ano seguinte, observou-se a
disseminação do vírus para os municípios limítrofes da capital, e em seguida para o interior
do Estado. Em 1995, foram notificados mais de 7,7 mil casos de dengue, sendo registrado
um coeficiente de incidência de 47 por 100 mil hab. A situação epidemiológica de 1998
coincide com o perfil ascendente observado no país, em conseqüência da introdução do
sorotipo DEN-2 em vários municípios (Maciel 1999, Secretaria de Estado da Saúde 2003).
A partir de 2001, houve um aumento significativo no coeficiente da doença para 144 por
100 mil hab., em relação ao ano anterior que foi de 22 por 100 mil hab., em conseqüência
da introdução do sorotipo DEN-3 e pela dispersão do DEN-1 e 2 para outros municípios
(Secretaria de Estado da Saúde 2003).
A Figura 5 apresenta a distribuição histórica dos casos notificados de dengue no
Estado de Goiás e os respectivos coeficientes de incidência anual de 1995 a 2003. O perfil
epidemiológico é similar ao de outras regiões do país, onde os períodos de maior
incidência da doença coincidem com a introdução de um novo sorotipo viral. O ano de
1994/1995 caracterizou a primeira epidemia da doença causada pelo sorotipo DEN-1. O
sorotipo DEN-2 foi introduzido no Estado, em 1998 e o DEN-3 foi identificado nos
últimos dois anos (Secretaria de Estado da Saúde 2003).
Introdução 14
Figura 5. Coeficientes de Incidência anual da dengue por municípios com transmissão
da doença e do vetor. Goiás, 1995 a 2003.
0
50
100
150
200
250
300
Nº
de m
unic
ípio
s
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Co
ef. d
e In
cid
ênci
a p/
100
0.00
0 h
ab.
Ae . a egypti a 219 220 212 212 231 235 240 240 240 240
Tra nsm issã o b 84 121 56 83 49 62 115 121 84 27
Incidê ncia c 46,88 79,88 4,22 50,54 18,61 22,13 144,0 384,8 101,9 21,43
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ae. aegypti a
Transmissão b
Incidência c
0
50
100
150
200
250
300
Nº
de m
unic
ípio
s
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Co
ef. d
e In
cid
ênci
a p/
100
0.00
0 h
ab.
Ae . a egypti a 219 220 212 212 231 235 240 240 240 240
Tra nsm issã o b 84 121 56 83 49 62 115 121 84 27
Incidê ncia c 46,88 79,88 4,22 50,54 18,61 22,13 144,0 384,8 101,9 21,43
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ae. aegypti a
Transmissão b
Incidência c
Fonte: SPAIS/Secretaria de Estado da Saúde a Municípios com infestação pelo Ae. aegypti. b Municípios com casos notificados de dengue. c Coeficiente de Incidência por 100 mil hab.
A partir de 2003, houve uma diminuição no coeficiente de incidência da doença
para 82 por 100 mil hab., continuando a decrescer no ano seguinte, quando se observou
uma redução de 76% no número das notificações comparado aos primeiros meses de 2003.
A transmissão da dengue têm sido registrada em pouco mais de 85 municípios, sendo que
Goiânia, Aparecida de Goiânia e Ceres apresentam circulação concomitante de mais de um
sorotipo viral (Secretaria de Estado da Saúde 2003).
A Figura 6 mostra a distribuição dos sorotipos virais circulantes nos municípios de
Goiás, de 2002 e 2003. Desde a introdução da dengue no Estado (1995) a expansão
geográfica dos vírus para os municípios tem ocorrido lentamente. Observa-se que a
maioria dos municípios não apresenta transmissão da doença e a circulação concomitante
dos sorotipos DEN-1, DEN-2 e DEN-3 ocorrem em Goiânia e Aparecida de Goiânia.
Introdução 15
Figura 6. Sorotipos virais circulantes nos municípios do Estado de Goiás,2002,
2003.
Fonte: SPAIS/Secretaria de Estado da Saúde
Em Goiânia, os maiores coeficientes de incidência da doença foram registrados em
1994, 1996, 2001 e 2002. Em 1994, ocorreu a primeira epidemia de dengue no município,
em conseqüência da introdução do sorotipo DEN-1, quando se registrou um coeficiente
global de incidência de 357 por 100 mil hab., seguido de uma redução gradual das
notificações, no ano seguinte (Maciel 1999). A partir de 1996, houve um aumento das
notificações devido à dispersão do vírus para as macro-regiões do município. Em 1997,
observou-se a diminuição gradual da incidência de 215 para 40 por 100 mil habitantes no
ano 2000 (Figura 7). A introdução do sorotipo DEN-2 em 1998, ocasionou a ocorrência do
primeiro óbito por FHD, em 1999 (Siqueira Júnior 2001, Secretaria Municipal de Saúde
2003).
Em 2001, um inquérito de soroprevalência conduzido no muncípio, mostrou um
coeficiente global de prevalência de 29,5% (I.C 95% 27,3 – 31,8), onde foram estimadas
Introdução 16
cerca de 350 mil pessoas infectadas pela doença (Siqueira Júnior 2001). Em 2002, houve
um aumento significativo das notificações, em conseqüência da introdução do DEN-3,
sendo registrados mais de 17 mil casos da doença e 31 de FHD (Secretaria Municipal de
Saúde 2003). Atualmente, a doença apresenta-se com um perfil endêmico e com altos
índices de notificação da doença, inclusive das formas graves de FHD. Dos sorotipos virais
isolados no município, 79% correspondem ao DEN-3, 16% ao DEN-1 e 5% ao DEN-2
(Féres et al. 2003).
A Figura 7 apresenta a distribuição dos casos notificados de dengue em Goiânia, no
período de 1994 a 2002. Observa-se que a primeira epidemia, em 1994, caracterizou-se
pela introdução do sorotipo DEN-1. Em seguida houve uma diminuição acentuada dos
casos, voltando a aumentar em 1998 quando se registrou a segunda epidemia pelo sorotipo
DEN-2. Em 2003, observa-se o aumento explosivo nas notificações devido à introdução do
DEN-3.
Figura 7. Casos notificados de dengue em Goiânia, no período de 1994 a 2003.
17 300
6 400
720
759
1 363
1 081
2 019
926
3 580
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
0 2 500 5 000 7 500 10 000 12 500 15 000 17 500 20 000
Casos notificados
17 300
6 400
720
759
1 363
1 081
2 019
926
3 580
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
0 2 500 5 000 7 500 10 000 12 500 15 000 17 500 20 000
Casos notificados
17 300
6 400
720
759
1 363
1 081
2 019
926
3 580
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
0 2 500 5 000 7 500 10 000 12 500 15 000 17 500 20 000
Casos notificados
DEN 1
DEN 3
DEN 2
DEN 1
DEN 3
DEN 2
DEN 1
DEN 3
DEN 2
Fonte: DVA/Secretaria Municipal de Saúde
Introdução 17
1.2 - O controle da dengue no Brasil
As medidas de controle e prevenção da dengue no Brasil estiveram diretamente
relacionadas com o modelo centralizado das campanhas para a erradicação continental do
Ae. aegypti e da febre amarela urbana. Em 1958, o Brasil foi um dos primeiros países das
Américas a receber o Certificado de Erradicação do Ae. aegypti. As medidas de controle
centradas no combate químico do vetor foram efetivas para manter a ausência de surtos de
dengue no país entre 1923 e 1981. Os poucos casos de dengue ocorridos neste período
foram conhecidos através de inquéritos sorológicos realizados posteriormente (Causey &
Theiler 1958).
O reaparecimento do Ae. aegypti no Brasil, em julho de 1981 (Boa Vista) e sua
dispersão geográfica para o país, mostrou que as medidas de controle que estavam sendo
utilizadas se mostravam ineficazes para erradicar o vetor e evitar as epidemias de dengue
no país. Depois de 16 anos, o Ministério da Saúde em colaboração com o Conselho
Nacional de Saúde e OPAS, criou o Plano Diretor de Erradicação do Ae. aegypti (PDEAa),
ainda com a perspectiva de erradicar tanto o vetor quanto a doença do país e inserindo às
ações de controle os componentes de vigilância epidemiológica, saneamento ambiental e
educação em saúde através de campanhas publicitárias nos meios de comunicação de
massa (Ministério da Saúde 1996, Teixeira 1999). A partir de 1996, houve a
descentralização das ações de combate químico do vetor para os Estados e Municípios.
Essas medidas de controle não foram eficazes para impedir a urbanização do vetor
para outros centros urbanos (Tauil 2001). De 1997 para 2001, observou-se um aumento de
2 780 para 3 529 municípios infestados (Teixeira et al. 2002, Ministério da Saúde 2002b).
Dentre os fatores limitantes para a execução do plano foi o desenvolvimento de
resistências aos inseticidas, a pouca utilização dos instrumentos epidemiológicos e a falta
de estrutura técnica dos municípios para assumirem as ações de controle. As ações de
combate químico foram priorizadas em detrimento dos componentes de saneamento e
educação em saúde, mostrando a falta de intersetorialidade dos componentes (Gubler &
Introdução 18
Clark 1996, Organización Pan-Americana de la Salud 1997, Tauil 2001, Ministério da
Saúde 2002b).
Embora tenha tido limitações financeiras para a operacionalização do plano, os
investimentos no PEAa estiveram acima de todos os outros programas sociais do Governo
Federal. Numa publicação do Jornal Folha de São Paulo, mostrou que no período de 1995
a 1998, os recursos financeiros gastos no controle da dengue superaram todos os
investimentos realizados em infra-estrutura de saneamento básico, abastecimento e
tratamento de água, esgotamento sanitário e controle de qualidade de água para consumo
humano (Folha de São Paulo, 28 de março, 1998).
Figura 8. Recursos financeiros gastos com os principais programas sociais. Brasil, 1995
a 1998.
Em 2001, diante da impossibilidade de alcançar a meta da erradicação, o Ministério
da Saúde em parceria com a OPAS criou o Plano de Intensificação das Ações de Controle
do Dengue (PIACD). As novas diretrizes do plano estabeleceram o controle integrado das
Introdução 19
ações de vigilância epidemiológica, sanitária e entomológica, saneamento ambiental,
assistência, atenção básica (PACS e PSF), a incorporação da participação comunitária,
educação sanitária e das estratégias de comunicação social. No entanto, as diretrizes do
plano não foram executadas, mantendo-se a mesma estrutura verticalizada e a priorização
das ações de combate químico do vetor em detrimento aos outros componentes de
promoção à saúde (Tauil 2001, Barbosa da Silva Jr. et al. 2002).
Em julho de 2002, foi instituído o Programa Nacional de Controle do Dengue
(PNCD), com o objetivo de intensificar as medidas de controle e prevenção da dengue em
657 municípios prioritários, considerados de alto risco para a transmissão da doença. Além
dos aspectos já tratados, o PNCD tem a característica de ser um programa permanente de
controle da doença, inclusive com a incorporação de instrumentos legais para a
regulamentação das inspeções domiciliares. O Amparo Legal à Execução das Ações de
Campo – imóveis fechados, abandonados ou com acesso não permitido pelo morador,
regulamentado pela Portaria N° 599/2002/FUNASA (Ministério da Saúde 2002c). A meta
do PNCD está centrada na diminuição dos índices de infestação a menos de 1%, na
redução da incidência da dengue em 50% para 2003 e 25% no ano seguinte, e reduzir a
letalidade por FHD (Ministério da Saúde 2001, Ministério da Saúde 2002b). Desde junho
de 2003, o PNCD saiu da FUNASA e passou para a coordenação da Secretaria de
Vigilância em Saúde (SVS), que integra a nova estrutura regimental do Ministério da
Saúde (DOU do dia 10 de junho de 2003) (Ministério da Saúde 2003a).
No Estado de Goiás, até 1997, as ações de controle da dengue foram executadas
pela Coordenação Regional da FUNASA, conforme diretrizes do Plano Diretor de
Erradicação do Ae. aegypti. Desde 1998, as ações de controle vetorial foram
descentralizadas para a Secretária de Estado da Saúde e sob a coordenação da
Superintendência de Ações Básicas de Saúde. Em 2002, implantou-se o Plano Estadual de
Controle da Dengue, nos moldes do Programa Nacional de Controle da Dengue-PNCD,
com o objetivo de intensificar as medidas de prevenção e controle da dengue no Estado,
priorizando 48 municípios considerados de alto risco para a transmissão da doença,
inclusive o município de Goiânia.
Introdução 20
Desde 1998, as atividades de controle vetorial no município de Goiânia tem sido
executadas pelo Departamento de Vigilância à Saúde, Divisão de Zoonoses e Controle de
Vetores-DCZV da Secretaria Municipal de Saúde. Em 2001, foi instituído o Plano
Municipal de Controle do Dengue (PMCD), concebido nos moldes do PNCD/FUNASA.
Além das estratégias de combate químico do vetor, foram inseridos os componentes de
vigilância entomológica, epidemiológica e sanitária, saneamento ambiental, comunicação
social e sustentação política, educação em saúde e mobilização social com incentivo à
participação comunitária (Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia 2001).
Em junho de 2002, foi instituída a Lei 8 102 (anticriadouros domiciliares) que
dispõe sobre a prevenção, o controle da transmissão e a atenção básica à saúde nos casos
de dengue no município de Goiânia. Além dos pontos estratégicos, as inspeções dos
criadouros de dengue se estenderam a todos os estabelecimentos fiscalizados pela
Vigilância Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde (DVA/VISA/SMS). Além das
campanhas educativas e informativas veiculadas pela mídia, outras estratégias têm sido
utilizadas, tais como palestras nas escolas e associações de bairro, passeatas, gincanas,
mutirões de limpeza, teatros, uso de painéis, faixas, distribuição de cartazes e panfletos.
De um modo geral, todas as medidas de prevenção e controle da dengue têm sido
direcionadas ao vetor. Muito pouco se tem feito para conhecer ou impedir os fatores de
transmissão da doença que estão relacionados ao homem. Considerando-se o ciclo
epidemiológico da doença, que envolve o vírus, o vetor e o homem, este tem sido o
principal fator de transmissão da doença e o menos enfatizado nas ações de controle. Além
de ser o homem quem sofre a doença, é quem pode atuar tanto na transmissão quanto na
prevenção e controle da dengue. É a ação sanitária do indivíduo ou a falta dessa ação que
vai permitir a transmissão ou o controle da dengue (Briceño-León 1996).
Durante o processo de urbanização do vetor, o mosquito adquiriu hábitos
intradomiciliares e como conseqüência, as medidas de combate químico a Ultra Baixo
Volume (UBV), extradomiciliar, mostrou-se medida ineficaz para o controle da endemia.
A fase larvária presente na maioria das vezes nos criadouros intradomiciliares, constitui a
principal medida. Nesta fase, há a necessidade da participação dos moradores para a
execução das ações (Service 1992, Chavarría & García 2000).
Introdução 21
1.3. Educação em Saúde e Participação Comunitária: Estratégia para o controle da
dengue
Nos últimos 20 anos, as declarações de saúde internacionais passaram a enfatizar as
ações educativas e a mobilização social como uma das mais importantes ferramentas tanto
para os programas de prevenção das doenças quanto para o controle das políticas públicas
de saúde. Uma das grandes contribuições para esse processo foi a incorporação das
Ciências Sociais, que tem possibilitado a construção de uma vigilância a saúde pela via
sócio-cultural, onde os indivíduos são motivados para a adoção de novos comportamentos
sanitários no âmbito coletivo (Trivelato 1994, Krieger 2002, Nascimento & Rovery 2003,
Parry & Wright 2003).
De acordo com Fauze (1996) e Demo (1999), o conhecimento e a percepção dos
indivíduos sobre o problema ajuda a prever os comportamentos, possibilitando identificar
as atitudes desfavoráveis e as medidas que possam causar rejeições. Considerando que o
conhecimento da população é o resultado da interpretação de todas as informações
recebidas, é a partir da percepção dos fatos, que os indivíduos manifestam sua capacidade
de intervirem e de se mobilizarem para a reconstrução de uma nova realidade.
No caso específico da dengue, as ações participativas e de mobilização referem-se
às múltiplas habilidades que os diferentes grupos sociais desenvolvem, a partir dos
conhecimentos adquiridos e da percepção de risco que a população tem sobre a doença,
resultando em mudanças de hábitos, principalmente para a eliminação dos criadouros para
o Ae. aegypti no ambiente doméstico (Winch et al. 1991, Winch et al. 1994, Wong-Um
1998, Valla 1998a, Dias 1998b).
Com o agravamento do cenário epidemiológico mundial da dengue na década de
90, com o aumento dos custos financeiros dos produtos químicos e a ineficácia das ações
de combate químico do vetor no ambiente urbano, vários países inseriram as estratégias
educativas de Informação Educação e Comunicação-IEC e de mobilização social nos
programas de controle da endemia. No Brasil, desde a década de 90, o Programa de
Controle das Endemias vem utilizando o componente educativo de IEC para a difusão das
Introdução 22
medidas preventivas e incentivar a incorporação dessas medidas pela população. No
entanto, o processo educativo não foi priorizado no PEAa e no PNCD, observando-se que
as ações de combate químico do vetor consomem a maior parte dos recursos financeiros
(78%). Em seguida, vem as ações de saneamento (10%) e por último, as de IEC (8%)
(ANEXO I) (Acioli & de Carvalho 1998, Chiaravalloti Neto et al. 1998, Dias 1998a,
Tauil 2001, Brassolatti & Andrade 2002, Ministério da Saúde 2002b, Santos 2003).
Gubler & Clark (1996) avaliaram os programas de controle da dengue de vários
países, inclusive do Brasil. O referido estudo mostrou que os países que adotaram as ações
educativas de saneamento ambiental associadas às estratégias de mobilização social,
reduziram os índices de infestação do vetor e a incidência da doença. A incorporação das
práticas preventivas pela população resultou na continuidade das medidas, mesmo nos
períodos sem transmissão da doença, na auto-sustentação, na melhoria das condições
sanitárias e na redução dos gastos financeiros com inseticidas. Dentre os programas bem-
sucedidos, destacou-se o de Cingapura, Tailândia e Cuba, que se constituíram em
referência mundial de programa de controle da dengue. No caso do Brasil, as medidas de
controle foram consideradas ineficazes para impedir a dispersão do vetor e da doença, pelo
fato dessas ações estarem centradas no combate químico. As campanhas educativas, de
caráter informativo, não utilizaram as estratégias de mobilização social, para que a
população fosse envolvida nas ações de controle (Pitta & Oliveira 1995, Gubler & Clark
1996, Schall 1987, Dias 1998a, Tauil 2002, Levy et al. 2003).
A efetividade do programa de Cingapura foi confirmada por um inquérito realizado
em 1993, o qual mostrou uma redução significativa da doença entre as crianças,
observando-se uma prevalência de 6,3% na faixa etária de menores de 15 anos (Goh 1997).
No Vietnã, em 1998, um inquérito mostrou que o controle biológico do vetor e a
mobilização social para a eliminação dos criadouros domésticos foram eficazes para a
erradicação do Ae. aegypti de uma comunidade onde o vetor estava presente há mais de 20
anos (Vu et al. 1998). Na Tailândia, em 1999, observou-se que o processo educativo foi
eficaz para a redução dos criadouros intra e peridomiciliares, resultando na diminuição dos
índices de infestação do vetor e na incidência da dengue (van Benthem et al. 2002).
Introdução 23
Recentemente, a Organização Mundial de Saúde (WHO) começou a utilizar uma
estratégia de mobilização social, denominada de COMBI (Communication-for-
Behavioural-Impact), que associa às ações educativas de IEC, as técnicas de mobilização
usadas no marketing social (propagandas). Os princípios e métodos são orientados para
promover a aceitação das medidas preventivas, encorajando os indivíduos e as famílias a
adotarem novos hábitos e comportamentos sanitários (World Health Organization 2004b).
A COMBI compreende mais de 25 métodos de abordagens educativas e de mobilização
social, que são utilizados a partir das avaliações de impacto dessas ações. Atualmente, esta
estratégia está sendo utilizada na Índia e Moçambique (eliminação da hanseníase e
filariose), em Bangladesh e no Kênia (prevenção e controle da tuberculose) e na Malásia
(prevenção e controle da dengue) (World Health Organization 2004b). Na América Latina,
esse processo de mobilização social será testado em alguns países, inclusive no Brasil, com
vistas na implementação em larga escala, segundo informação do programa de controle da
dengue (Comunicação pessoal).
As medidas de controle da dengue requerem cada vez mais a participação da
população nos programas de controle, principalmente em relação às medidas de
saneamento ambiental. O planejamento do processo educativo com vistas à adoção de
novos comportamentos deve pautar-se no diagnóstico inicial da comunidade, englobando a
investigação do conhecimento e da percepção da população sobre o problema, as crenças
frente às doenças, os hábitos e os aspectos sócio-culturais desses indivíduos. A partir desse
entendimento è possível estabelecer os mecanismos de comunicação e planejar as
estratégias educativas que incentivem a participação comunitária para as medidas
preventivas (Minayo 1992, Briceño-León 1996, Diez Roux 2002).
Desde 1990, vários estudos têm sido conduzidos para avaliar o conhecimento e a
percepção da população sobre dengue, seu vetor e as práticas preventivas para o controle
da dengue. Através de uma revisão bibliográfica nas bases de dados eletrônicas do
MEDLINE, LILACS e MedCaribe, no período de 1993 a 2003, foram encontrados 15
estudos que foram conduzidos nos países das Américas. Desses, 9 estudos foram realizados
no Brasil, concentrando-se no Estado de São Paulo, 1 no Chile, 1 na Colômbia, 1 no
Paraguai, 1 em Trinidad e Tobago, 1 em Porto Rico e 1 em Cuba. Esta revisão englobou os
estudos de base populacional, que avaliaram o conhecimento da população sobre dengue,
Introdução 24
seu vetor, as atitudes e as práticas de prevenção. Utilizaram-se as palavras chaves:
Knowlegde, perception, attitude, practice, KAP, community participation, dengue. A
maioria destes estudos utilizou a metodologia dos inquéritos de base populacional através
de entrevistas domiciliares. O instrumento de coleta das informações baseou-se em
questionários estruturados de Conhecimentos, Atitudes e Práticas (CAP) e que abordaram
as características clínicas da doença, mecanismo de transmissão da doença, principais
criadouros para o vetor e medidas de prevenção (Tabela 2).
A Tabela 2 mostra o Sumário dos estudos que avaliaram o Conhecimento, Atitudes
e Práticas (CAP) sobre dengue, encontrados no MEDLINE, LILACS e MedCaribe, no
período de 1993 a 2003. Observa-se que a principal característica desses estudos foi
investigar o nível de conhecimento e a percepção da população sobre a dengue, seu vetor e
medidas preventivas, identificando sua interface com as práticas preventivas. A maioria
dos resultados indicou que as campanhas educativas contribuíram para a melhoria do
conhecimento da população, contudo, não promoveram a mobilização social para as
práticas de prevenção da dengue (Chiaravalloti Neto 1997, Chiaravalloti Neto et al. 1998,
Passos et al. 1998, Valla 1998b, Degallier et al. 2000, Lenzi et al. 2000, Donalisio et al.
2001). Os estudos que avaliaram as ações educativas associadas às estratégias de
mobilização social, mostraram mudanças de hábitos em relação ao controle vetorial,
sugerindo a adesão da população às práticas preventivas (Fajardo et al. 2001, Oliveira &
Valla 2001, Brassolatti & Andrade 2002, Madeira et al. 2002).
Introdução 25
Tabela 2. Estudos que avaliaram o conhecimento, a percepção sobre dengue, as atitudes e as medidas de prevenção, nas Américas, no período de 1993 a 2003. Autor/Ano Publicação Estado/País Tipo de Estudo Amostra Comentários
Rosenbaum et al. 1995 Trinidad Tobago Inquérito
591 domicílios
O estudo mostrou que não houve correlação entre o nível de conhecimento dos respondentes e o nível de infestação do vetor.
Chiaravalloti Neto 1997 São Paulo / Brasil Inquérito 537 domicílios A população demonstrou um alto nível de conhecimento sobre dengue, seu vetor e medidas de controle. Não houve mudanças de comportamentos, em relação à eliminação dos criadouros domésticos e na redução dos índices de infestação do vetor.
Chiaravalloti Neto et al. 1998 São Paulo / Brasil Inquérito 250 domicílios
As ações educativas melhoraram o conhecimento da população sobre o dengue, seu vetor e criadouros, mas não produziram conhecimentos sobre as práticas preventivas de eliminação dos criadouros domésticos.
Passos et al. 1998 São Paulo / Brasil n.a* n.a* Discussão das estratégias de mobilização social para o controle da dengue em Ribeirão Preto.
de la Cruz et al. 1999 Cuba Pesquisa Qualitativa 210 entrevistados
As atividades de combate vetorial não são compreendidas pela população. O controle vetorial como sendo de responsabilidade do Estado. As medidas de prevenção e controle devem estar apoiadas na participação comunitária.
Degallier et al. 2000 Brasília / Brasil Inquérito 130 domicílios O grupo de intervenção mostrou alto conhecimento sobre a doença e teve maior adesão as práticas
preventivas.
Lenzi et al. 2000 Rio de Janeiro / Brasil
Inquérito
165 domicílios
As campanhas educativas mostraram-se fragmentadas e distantes da realidade da população. Näo foram efetivas para incentivar a participação comunitária para a adoção das medidas preventivas.
Donalisio et al. 2001 São Paulo / Brasil Inquérito
502 domicílios
Os resultados mostraram que o processo educativo melhorou o nível de conhecimento da população e não promoveu mudanças no comportamento (práticas preventivas).
Fajardo et al. 2001 Colombia Caso-controle 520 escolas As ações educativas melhoraram o conhecimento e contribuiu para a adoção das práticas preventivas foram adotadas no grupo que recebeu a intervenção educativa.
Oliveira & Valla 2001 Rio de Janeiro / Brasil
Pesquisa Qualitativa
Moradores de áreas distintas da região de
Leopoldina
A construção compartilhada do conhecimento entre profissionais de saúde e comunidade constituiu estratégia importante para a mobilização social.
Benítez-Leite et al. 2002 Chile
Inquérito 187 domicílios A população mostrou conhecimento adequado sobre as características da dengue e medidas de controle, e pouca participação comunitária nas medidas preventivas da doença.
Brassolatti & Andrade 2002 São Paulo/Brasil Caso-Controle 46 professores Durante o curso observou-se a melhoria do nível de conhecimento dos professores e a redução de criadouros no ambiente escolar.
Chiaravalloti et al. 2002 São Paulo / Brasil Inquérito 225 domicílios Contradição entre as informações e práticas preventivas oficiais. N da participação da população na construção de estratégias educativas e prevenção.
Madeira et al. 2002 São Paulo / Brasil Caso-controle 314 estudantes O nível de conhecimento sobre dengue foi igual entre os grupos: controle e intervenção. A melhoria do conhecimento não significou mudanças de comportamento, mas apresentou maior adesão às práticas preventivas.
Winch et al. 2002 Porto Rico Caso-controle 250 participantes= 100 crianças e respectivos
pais.
As campanhas educativas produziram um nível satisfatório do conhecimento, mas não conseguiu a adesão da população para as práticas preventivas. Os resultados não foram eficazes para a redução dos índices de infestação.
*n.a- não aplicável
Introdução 26
Alguns autores têm questionado a utilização do modelo investigativo CAP nas
pesquisas sobre o nível de conhecimento e percepção da população sobre as doenças,
apontando limitações quanto ao instrumento de coleta das informações (questionários
fechados), ao pouco tempo gasto nas entrevistas, à falta de um observador para comparar
as respostas com as práticas dos indivíduos e à impossibilidade de se detectar os fatores
individuais e sociais que são determinantes para o comportamento dos indivíduos
(Briceño-León 1996, Minayo 1996). No entanto, observa-se que esta metodologia tem sido
incorporada aos estudos epidemiológicos e tem subsidiado a formulação das ações
educativas, tanto na abordagem dos conteúdos quanto nas estratégias de mobilização social
(Tabela 2).
O presente estudo se deteve a investigar o conhecimento e a percepção da
população de Goiânia sobre a dengue e as práticas preventivas em pesquisa quantitativa,
visando estabelecer uma linha de base populacional para a implementação das estratégias
educativas para o controle da doença.
Justificativa
27
2. Justificativa
Justificativa 28
A dengue constitui um problema mundial de Saúde Pública, tanto pela magnitude
das epidemias quanto pelo aumento das formas graves de FHD e SCD. Considerando que
não existe ainda, uma vacina contra a dengue, a falta de especificidade dos inseticidas, a
resistência do vetor aos adulticidas e aos larvicidas, a virulência das cepas e a adaptação do
vetor aos diferentes criadouros, a mobilização social para a eliminação dos criadouros se
apresenta como estratégia promissora para os programas de controle da endemia (Kuno
1995, Pan American Health Organization 2003a, World Health Organization 2003b).
Nesse sentido, constitui um desafio para governos e sociedade a percepção conjunta
da gravidade epidemiológica da doença, bem como a responsabilidade pelas medidas de
prevenção e controle. Experiências em vários países têm mostrado que a educação sanitária
e a participação ativa da comunidade para a eliminação dos criadouros domésticos
constituem medidas eficazes para a redução tanto do vetor quanto da doença (Gubler &
Clark 1996, van Benthem et al. 2002, World Health Organization 2004b). No Brasil,
embora o PNCD tenha inserido o componente educativo nas medidas de controle da
dengue, as campanhas educativas não adotaram as estratégias de mobilização social para a
adoção das práticas de prevenção nos domicílios (Chiaravalloti Neto 1997, Degallier et.al
2000).
Considerando que, ainda, não existe vacina disponível para a prevenção da dengue
e diante da ineficácia das medidas de controle vetorial, a educação em saúde associada à
estratégia de mobilização social se apresenta como medida promissora para o controle da
dengue. Ressalta-se que o principal alvo, que é a fase larvária, está presente nos criadouros
intra e peridomiciliares, os quais exigem a participação ativa da população para sua
eliminação (Tauil 2002).
Atualmente, a Organização Mundial de Saúde está utilizando a estratégia COMBI
(Communication-for-Behavioural-Impact), que consiste na incorporação das técnicas de
marketing social (propagandas) às ações de educação em saúde. A partir de um estudo
prévio do conhecimento da população sobre a dengue e os saberes sobre as medidas de
Justificativa 29
prevenção, o passo seguinte é o planejamento das estratégias de mobilização social para a
aceitação das medidas estabelecidas para o controle da doença e para a adoção de hábitos
sanitários saudáveis (World Health Organization 2004b).
O presente estudo está em consonância com os atuais propósitos das ações
educativas, com vistas ao controle da dengue. Até o momento, não se tem conhecimento
de outros estudos que investigaram o conhecimento sobre a doença, a percepção de risco,
as práticas preventivas e que abordou 100% da área urbana de Goiânia. As informações
obtidas, poderão subsidiar o programa de controle da dengue no município tanto no que se
refere às áreas que devem ser priorizadas no processo educativo quanto no planejamento
das estratégias de mobilização social.
Objetivos 30
3. Objetivos
Objetivos 31
3.1. Objetivo Geral
Investigar o conhecimento e a percepção da população sobre as características
clínicas da dengue, mecanismo de transmissão da doença e medidas de controle vetorial
peri e intradomiciliar, visando estabelecer uma linha de base populacional para estratégias
de educação em saúde no município de Goiânia.
3.2. Objetivos Específicos
3.2.1. Determinar a freqüência dos conhecimentos sobre os sintomas e sinais clínicos da
dengue, dos mecanismos de transmissão da infecção e das principais medidas de
controle do vetor nos domicílios.
3.2.2. Identificar fatores preditores de risco sócio-demográficos associados ao
conhecimento e a percepção da população sobre a doença, mecanismo de
transmissão e práticas de controle vetorial.
Material e Métodos
32
4. Materias e métodos
Material e Métodos 33
4.1. Área de estudo e População
O estudo foi realizado na cidade de Goiânia, capital do Estado de Goiás, situada na
região central do Brasil e distante de Brasília a 207 km. A cidade caracteriza-se por clima
mesotérmico, úmido e com temperaturas médias anual variando entre 20 e 38 °C, sendo a
primavera, a estação mais quente. As temperaturas mais baixas, entre 18 a 21°C ocorrem
de maio a agosto. Os índices de precipitação pluvial variam de 1 500 a 2 000 mm anuais,
com as chuvas concentrando-se nos meses de dezembro a março. A estimativa censitária
da população de Goiânia é de 1 090 737 habitantes, sendo 1 082 868 habitantes
concentrados na área urbana de 740 Km², e densidade populacional de 1 474 hab/Km2
(Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2002). A cidade apresenta alta cobertura de
serviços básicos, sendo 100% dos bairros com coleta regular de lixo e 98% das residências
com acesso a água tratada (Companhia de Saneamento do Estado de Goiás 2003,
Companhia Municipal de Urbanização de Goiânia 2003).
O Plano de Desenvolvimento Integrado de Goiânia (PDIG/2000) estabeleceu a base
territorial do município, agregando ruas, avenidas e bairros em 1 066 setores censitários,
63 distritos censitários e 11 macro-regiões de planejamento urbano. A definição dos limites
geográficos e a conformação destas macro-regiões foram estabelecidas com base em
critérios de homogeneidade sócio-econômica, estudos de planejamento urbano e
características físico-territoriais (Maciel 1999; Secretaria Municipal de Planejamento
2002). Atualmente, o município possui cerca de 310 134 lotes, reunidos em 17 505
quadras, com uma média de 17,7 lotes por quadra. Os dados espaciais de ruas, lotes,
quadras, bairros, setores censitários e macro-regiões estão contidos no Mapa Urbano
Básico Digital de Goiânia - MUBDG/2000 (Companhia de Processamento de Dados de
Goiânia 2002).
Para a descentralização política, técnica e administrativa, a Secretaria Municipal de
Saúde adotou a base territorial estabelecida pelo PDIG/2000, e dividiu o município em
nove macro-regiões: Central, Leste, Mendanha, Norte, Noroeste, Sul, Sudoeste, Oeste e V.
Meia-Ponte. Cada macro-região é composta por rede de serviços ambulatoriais,
hospitalares, serviços de referência para o diagnóstico e tratamento e núcleos de vigilância
Material e Métodos 34
à saúde. O Programa de Saúde da Família (PSF) foi implantado em 1998, e é composto por
101 equipes que cobrem 23% da população (Noroeste, Norte, Leste, Mendanha, Sudoeste e
Oeste). As ações de controle do dengue são realizadas por 437 agentes distribuídos por
setores censitários, com cobertura de 92% do município (Secretaria Municipal de Saúde
2002). Em relação às características sócio-econômicas, os distritos de localização
periférica concentram as altas proporções de chefes de família com renda inferior a dois
salários mínimos (linha de pobreza). As regiões Meia-Ponte, Noroeste e Oeste
correspondem às áreas identificadas como sendo de piores indicadores sócio-econômicos,
onde 43 a 61% dos chefes de família têm renda inferior a dois salários mínimos (Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística 2002, Secretaria de Planejamento de Goiânia 2002).
Os índices de analfabetismo variam de 2,1 a 5,9%, sendo que a região Noroeste concentra
o maior percentual de analfabetos do município (5,9%). As regiões Meia-Ponte e Noroeste
correspondem as áreas de expansão urbana, onde a infra-estrutura é relativamente escassa.
As regiões Central, Leste e Oeste são áreas mais antigas e contam com infra-estrutura
adequada em relação às demais (Secretaria de Planejamento de Goiânia 2002).
4.2. Delineamento do estudo
Foi realizado um estudo transversal, de base populacional, de janeiro a fevereiro de
2002, no município de Goiânia, Goiás. O presente estudo faz parte do projeto intitulado
“Vigilância da Dengue em área urbana: Análise espacial e dinâmica de transmissão”,
realizado no município de Goiânia. Trata-se de um inquérito domiciliar que teve como
objetivos, avaliar a prevalência da infecção pelos vírus da dengue e analisar o
conhecimento e percepção da população sobre dengue, seu vetor e medidas de prevenção,
que é o objeto da presente dissertação.
4.3. Amostragem
Inicialmente as 9 macro-regiões foram agrupadas em 6 áreas, observando-se a
contigüidade espacial e a similaridade das soroprevalências para a infecção pelo vírus da
dengue obtidas do inquérito domiciliar realizado no ano anterior (2001). Utilizou-se uma
amostragem probabilística em três estágios de seleção, tendo como unidades amostrais os
setores censitários, os domicílios e os indivíduos, respectivamente. No primeiro estágio
Material e Métodos 35
realizou-se o sorteio de 50% dos 1066 setores censitários (n=533), cuja probabilidade de
inclusão foi proporcional ao número de domicílios existentes nas áreas. No segundo
estágio selecionaram-se as quadras e lotes para a identificação dos domicílios, observando-
se a proporcionalidade da densidade populacional e dos domicílios. Dessa forma, as áreas
que apresentaram maiores densidades populacionais foram alocadas maior número de
domicílios. No terceiro estágio selecionaram os moradores com idade igual ou acima de 7
anos e que estavam presentes no momento da visita domiciliar. Com o auxílio do Sistema
de Mapas Digitais de Goiânia-SIGGO ID, foram produzidos mapas das micro-áreas com a
identificação das respectivas quadras e lotes selecionados para o inquérito domiciliar. Para
a presente investigação de conhecimento e percepção sobre dengue foram incluídos os
participantes com idade igual e superior a 15 anos.
A Figura 9 apresenta a distribuição espacial das macro-regiões e as respectivas
prevalências da infecção do vírus da dengue no município de Goiânia. Observa-se que as
menores prevalências foram encontradas nas regiões Mendanha (23,6%) e Meia Ponte
(23,7%) e as maiores, nas regiões Leste (38,5%), Noroeste (39,2%) e Sul (41,6%).
Material e Métodos 36
Figura 9. Soroprevalência da infecção pelo vírus da dengue pelas macro-regiões no município de Goiânia, Goiás, 2001.
R5
R6
R3 R9
R8
R4
R2R7
R1
28,8%
29,9%
26,4%41,6%
39,2%
28,2%
23,7%38,5%
23,6%
0 2 4 6 8
Km
N
Macro-Regiões (R)R1 = Meia PonteR2 = MendanhaR3 = SudoesteR4 = CentralR5 = OesteR6 = NorteR7 = LesteR8 = NoroesteR9 = Sul
Prevalência de infecção pelo vírus dengue (%)
23,5 – 23,723,8 – 29,930,0 – 41,6
Brasil
R5
R6
R3 R9
R8
R4
R2R7
R1
28,8%
29,9%
26,4%41,6%
39,2%
28,2%
23,7%38,5%
23,6%
R5
R6
R3 R9
R8
R4
R2R7
R1
28,8%
29,9%
26,4%41,6%
39,2%
28,2%
23,7%38,5%
23,6%
0 2 4 6 8
Km
0 2 4 6 8
Km
NN
Macro-Regiões (R)R1 = Meia PonteR2 = MendanhaR3 = SudoesteR4 = CentralR5 = OesteR6 = NorteR7 = LesteR8 = NoroesteR9 = Sul
Prevalência de infecção pelo vírus dengue (%)
23,5 – 23,723,8 – 29,930,0 – 41,6
BrasilBrasil
O tamanho da amostra de cerca de 3 000 indivíduos foi calculado levando-se em
conta as variações de 24 a 42% de prevalências de infecção pelo vírus da dengue nas
macro-regiões, obtidas no inquérito domiciliar de 2001 e estimando-se um aumento de 5 a
6% da infecção (incidência) para o inquérito do ano subseqüente (2002) (Siqueira-Júnior et
al. 2002). Assim, cerca de 500 indivíduos foram selecionados em cada uma das macro-
regiões. Sorteou-se um número adicional de lotes (10%) para eventuais substituições nas
situações de lotes desocupados e não residenciais. Em caso de prédio de apartamentos
procedeu-se ao sorteio de um apartamento. O total de participantes obtidos para o estudo
de soroprevalência foi de 2 978, sendo que para a investigação do conhecimento e
percepção sobre dengue foram excluídos 155 indivíduos menores de 14 anos, totalizando
2 823 participantes.
Material e Métodos 37
A Tabela 3 ilustra o cálculo do tamanho das amostras segundo as macro-regiões do
estudo. Observa-se que os setores censitários com maior densidade populacional foram
alocados maior número de domicílios.
Tabela 3. Distribuição da amostra segundo as macro-regiões do município de Goiânia, Goiás, 2002.
Macro-região N° Setores Censitários
N° de domicílios estimados
Setores Censitários sorteados
N° domicílios sorteados por Setor Censitário
Total dos domicílios amostrados
Mendanha e Meia Ponte 173 51 900 87 4 484 Leste e Sul 208 62 400 104 4 584 Noroeste 84 25 200 42 9 531 Central e Oeste 418 125 400 209 2 586 Sudoeste 126 37 800 113 6 528 Norte 57 17 100 29 13 520 Total 1 066 31 9800 584 4 2 988 Fonte: COMDATA e IBGE 2002.
4.4. Coleta de dados
Para a coleta de dados nos domicílios foi utilizado um questionário, auto –
administrado, estruturado com perguntas fechadas, de múltipla escolha e composto:
i) variáveis de identificação e sócio-demográficas: setor, distrito censitário, nome
do entrevistado, endereço (rua, quadra, lote, bairro), CEP, telefone para contato, idade,
sexo, instrução do chefe de família; casa própria, tempo de moradia, número de cômodos
fechados, número de moradores permanentes no domicílio (Anexo II);
ii) variáveis relativas à percepção e práticas de controle da dengue: sintomas e
sinais clínicos da doença, modo de transmissão, locais de proliferação do vetor; as
principais medidas de controle da doença; os principais veículos informacionais; medidas
adotadas diante de um caso suspeito de dengue. Conforme mostra o Anexo III, o
participante foi instruído a marcar uma ou mais respostas correspondente a cada quesito.
iii) variáveis peridomiciliares: refere-se a uma lista contendo os principais
criadouros potenciais para o Ae. aegypti, que foram preenchidos pelo agente de controle da
dengue (Anexo IV).
Material e Métodos 38
O referido questionário é uma adaptação do modelo investigativo CAP-
Conhecimento, Atitudes e Práticas, os quais foram utilizados em outros inquéritos
domiciliares dessa natureza. Antes de ser utilizado, foi pré-testado.
4.5. Organização e gerenciamento do trabalho de campo
O trabalho de campo foi coordenado por dois professores do IPTSP/UFG. A coleta
de dados foi realizada por dez equipes de campo compostas por um técnico de laboratório
para coletar as amostras sorológicas (estudo de soroprevalência), um agente do controle do
dengue para realizar a investigação entomológica; e um educador, que realizou o sorteio do
morador participante da pesquisa, e aplicou o questionário. Os técnicos que participaram
do inquérito foram selecionados entre os servidores da Secretaria Municipal de Saúde, e
receberam treinamento durante dois dias sobre a importância da pesquisa, formas de
abordagens dos moradores, preenchimento dos campos de identificação, seleção dos
participantes e aplicação do questionário.
Cada equipe de campo recebeu uma pasta, contendo um mapa impresso com os
domicílios sorteados, um questionário de identificação, um questionário para avaliar a
percepção da população sobre a doença, um questionário Entomológico, mapa diário de
campo, termo de consentimento, etiquetas e material para realizar o sorteio dos
participantes. Estas pastas eram conferidas diariamente pelos coordenadores e recompostas
com os materiais que seriam usados na visita domiciliar do dia seguinte. O trabalho de
campo foi realizado no período de 14:00 às 20:00 horas, para que houvesse maior número
de moradores adultos, e que a amostra fosse homogênea entre os gêneros.
Na visita domiciliar os técnicos explicaram o motivo da pesquisa e convidaram os
moradores a participarem do estudo. Após a seleção, aqueles que concordaram, assinaram
o Termo de Consentimento Informado (Anexo V) e preencheram o questionário. A
investigação entomológica foi realizada pelo agente de controle do dengue, e compreendeu
a pesquisa de criadouros para o Ae. aegypti e a coleta de amostras larvárias (larvas de
mosquito) nos domicílios. Essas amostras foram encaminhadas ao laboratório de
Entomologia do Departamento de Controle de Zoonoses e Vetores/SMS, para proceder à
identificação e contagem das larvas. Os criadouros pesquisados foram divididos em tambor
Material e Métodos 39
/ tonel / depósito de barro, pneus, latas, vasos de plantas com água, garrafas vazias, caixa
d’água destampada, cisterna / poço sem tampa, copos descartáveis e outros Os criadouros
considerados positivos foram aqueles que apresentaram acúmulo de água e presença de
larvas do Ae. aegypti e tratados com larvicidas de poder residual (Abate). Nas residências
onde foram encontrados criadouros com as formas imaturas e adultas do mosquito – vetor
(forma alada), os domicílios foram notificados à Divisão de Controle de Vetores para a
realização do tratamento perifocal com inseticidas, que consiste da pulverização do meio
ambiente com inseticidas piretróides ou organo - fosforados a ultrabaixo volume (UBV).
Os resultados referentes à avaliação entomológica não foram inseridos no escopo do
presente estudo.
No final de cada dia, as equipes entregaram à coordenação as pastas contendo os
questionários para serem conferidos com os domicílios que foram sorteados e verificar as
consistências dos dados coletados.
4.6. Processamento e Análise dos Dados
Para analisar o conhecimento e a percepção dos participantes sobre a dengue, criou-
se uma variável dependente denominada de Índice de Conhecimento (INCONHEC). Este
indicador foi definido como sendo o conjunto dos acertos simultâneos das respostas das
quatro perguntas do questionário, abordando os sintomas e sinais clínicos da dengue,
mecanismo de transmissão, locais de reprodução do vetor e medidas de prevenção. Com
base nesse indicador os indivíduos foram classificados em conhecimento satisfatório e
conhecimento insatisfatório. Os indivíduos com conhecimento satisfatório, considerados
bem-informados sobre a doença foram aqueles que citaram a transmissão da dengue pelo
mosquito, três ou mais sintomas clínicos característicos da doença, incluindo as
manifestações hemorrágicas, dois ou mais criadouros para o vetor e duas ou mais medidas
de prevenção. Os indivíduos com conhecimento insatisfatório, considerados mal-
informados foram aqueles que não souberam ou erraram o mecanismo de transmissão da
dengue pelo mosquito ou que souberam que a doença é transmitida pelo mosquito e não
citaram pelo menos dois dos sintomas característicos da dengue, menos de dois locais de
proliferação do vetor e menos de duas medidas de prevenção.
Material e Métodos 40
A análise estatística foi realizado a partir de um estudo descritivo das freqüências e
de seus respectivos Intervalos de 95% de Confiança (I.C. 95%) para as variáveis
categóricas. Utilizou-se a razão de prevalência (RP) e seus respectivos I.C. 95% para a
análise de associação entre o INCONHEC satisfatório e as variáveis sócio-demográficas.
O processamento e a análise dos dados foram realizados no Departamento de Saúde
Coletiva e Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de
Goiás-UFG/GO. As variáveis do questionário – conhecimento e percepção sobre dengue,
seu vetor e medidas de prevenção foram codificadas e digitadas em um banco de dados,
utilizando-se o programa FoxPro 6.0. A análise dos dados foi por estatística descritiva,
utilizando-se o EpiInfo 6.04d (Dennis & Dean 1996).
4.7. Procedimentos éticos
Essa pesquisa faz parte do projeto “Vigilância da Dengue em Área Urbana: Análise
Espacial e Dinâmica de Transmissão”. O referido projeto foi parcialmente financiado pelo
CNPq (Processo N°470696/01) e Secretaria Municipal de Saúde. Foi coordenado pela
equipe de Epidemiologia do IPTSP/UFG e Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia.
Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás (CEP).
Todos os participantes assinaram termo de consentimento informado conforme
estabelecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, para pesquisa em
seres humanos.
Resultados
41
5. Resultados
Resultados 42
A Tabela 4 apresenta as estatísticas descritivas dos 2 823 participantes do estudo,
que corresponde aos indivíduos com idade igual e superior a 15 anos. A média de idade foi
de 39,8 anos (dp=17,0), intervalo interquartílico (IQR=27; mínima de 15 e máxima de 92
anos). A maioria dos participantes foi do sexo feminino (68,6%) e apresentaram oito anos
ou menos de escolaridade (61,7%). Um percentual de 70,2% dos respondentes referiu
morar em casa própria, sendo o número médio de moradores por domicílio de 3,6 pessoas
(dp=1,6).
Tabela 4. Características sócio-demográficas dos 2 823 participantes do inquérito domiciliar. Goiânia, Goiás, 2002. Características sócio - demográficas
Participantes n= 2 823 (%)
[I.C. 95%]
Sexo
Feminino 1 937 (68,6) [66,9 – 70,3] Masculino 886 (31,4) [29,7 – 33,1] Faixa etáriaa
15 – 29 anos 965 (34,2) [32,5 – 35,9] 30 – 39 anos 562 (19,9) [18,5 – 21,4] 40 – 49 anos 487 (17,3) [15,9 – 18,7] 50 – 59 anos 374 (13,2) [12,0 – 14,5] ≥ 60 anos 435 (15,4) [14,1 – 16,8] Escolaridade b
Primeiro Grau 1 741 (61,7) [59,8 – 63,5] Segundo Grau 796 (28,2) [26,5 – 29,9] Superior 268 (9,5) [8,5 – 10,6] Moradores por domicílio
Média (dp) 3,6 (1,6) Macro-regiões
Central (R4) 408 (14,5) [13,2 – 15,8] Leste (R7) 210 (7,4) [6,5 – 8,5] Mendanha (R2) 250 (8,9) [7,9 – 10,0] Noroeste (R8) 444 (15,7) [14,5 – 17,1] Norte (R6) 416 (14,7) [13,5 – 16,1] Oeste (R5) 164 (5,8) [5,0 – 6,7] Sudoeste (R3) 388 (13,7) [12,5 – 15,1] Sul (R9) 321 (11,4) [10,2 – 12,6] Meia Ponte (R1) 222 (7,9) [6,9 – 8,9] a 283 (10%) de participantes com idade ≥ 15 e < 20 anos
b18 participantes sem informação de escolaridade
Resultados 43
A Tabela 5 apresenta as freqüências referentes ao conhecimento e à percepção da
população sobre os sintomas, sinais clínicos e condutas adotadas diante de um caso de
dengue. A maioria dos respondentes (90,4%) considerou-se informada sobre a dengue, o
que pode ser confirmado pelo alto percentual de pessoas que conheceram os sintomas e
sinais clínicos da doença: febre (90,4%), cefaléia (84,6%), mialgia e artralgia (78,4%),
náuseas e vômitos (53,7%), exantema (49,0%) e dor retroorbital (40,2%). Um percentual
de 84,1% dos respondentes conheceu de três ou mais sintomas da doença, sendo os mais
freqüentes a febre, cefaléia e artralgia/mialgia (Figura 9). Uma minoria (15,9%) informou
menos de dois sintomas.
Tabela 5. Conhecimento e Percepção da população sobre os sintomas e sinais clínicos característicos da dengue. Goiânia, Goiás, 2002.
Perguntas e respostas
n= 2823 (%) [I.C. 95%]
Considera-se informado sobre a doença Sim 2 553 (90,4) [89,3 – 91,5] Sintomas e sinais clínicos a Febre 2 566 (90,9) [89,8 – 91,9] Cefaléia 2 387 (84,6) [83,2 – 85,9] Mialgia e artralgia 2 214 (78,4) [76,9 – 79,9] Náuseas e vômitos 1 515 (53,7) [51,8 – 55,5] Exantema 1 383 (49,0) [47,1 – 50,8] Dor retroorbital 1 134 (40,2) [38,4 – 42,0] Hemorragia 652 (23,1) [21,6 – 24,7] Freqüência de sintomas corretos Nenhum sintoma 113 (4,0) [3,3 – 4,8] Até dois sintomas 336 (11,9) [10,8 – 13,1] De três a cinco sintomas 1 622 (57,4) [55,6 – 59,3] De seis a sete sintomas 752 (26,7) [25,0 – 28,3] Doença pode ser letal Sim 2 740 (97,1) [96,4 – 97,6] Não 52 (1,8) [1,4 – 2,4] Não sabe 31(1,1) [0,8 – 1,5] Vacina de febre amarela protege contra dengue Resposta correta 1 523 (53,9) [52,1 – 55,8] Resposta incorreta 603 (21,4) [19,9 – 22,9] Não soube / Não respondeu 697 (24,7) [23,1 – 26,3] Condutas na suspeita de dengue Procurar serviço de saúde 2 702 (95,7) [94,9 – 96,4] Automedicação 74 (2,6) [2,1 – 3,3] Não soube/não respondeu 47(1,7) [1,2 – 2,2]
a Corresponde às perguntas com mais de uma resposta correta, portanto as respostas não são mutuamente excludentes.
Resultados 44
A Figura 10 ilustra o conhecimento e a percepção da população sobre os principais
sintomas e sinais clínicos característicos da dengue. Observa-se que a maioria dos
participantes conheceu os principais sintomas clínicos da dengue clássica, sendo que a
febre, cefaléia, mialgia e artralgia, foram citados simultâneamente por 57,4% dos
participantes. O sinal clínico de exantema foi informado por 49,0% dos participantes.
Figura 10. Freqüências dos principais sintomas e sinais clínicos da dengue
conhecidos pelos participantes. Goiânia, Goiás, 2002.
Febre
Cefaléia
Mialgia e Artralgia
Náuseas e Vômitos
Exantema
Dor retroorbital
Hemorragia
0 20 40 60 80
%
100
O conhecimento e a percepção do sinal clínico das manifestações hemorrágicas
como sendo característico da dengue e como um alerta para FHD obteve um baixo
percentual de acerto (23,1%). A Figura 11 mostra a distribuição das freqüências do sinal
clínico de hemorragia por macro-regiões, observando-se uma variação de 12,0% a 40,0%.
Os maiores percentuais de conhecimento e percepção sobre esse sinal foram nas regiões
Sudoeste (33,8%), Central (30,1%) e Sul (29,0%), que correspondem às áreas com
melhores indicadores sócio-econômicos. Os menores percentuais foram nas regiões
consideradas de menores indicadores sócio-econômicos: Noroeste (12,8%), Meia Ponte
(14,9%) e Mendanha (19,6%). A análise da associação entre os percentuais de pessoas
bem-informadas sobre esse sinal e a escolaridade foi estatisticamente significante
Resultados 45
(χ2 = 49,3; gl = 1; p<0,001), observando-se que quanto maior a escolaridade maior o
percentual de acertos.
Figura 11. Distribuição dos percentuais de acertos do sinal clínico de hemorragia segundo as macro-regiões. Goiânia, Goiás, 2002.
Noroeste
Meia Ponte
Mendanha
Norte
Leste
Oeste
Sul
Central
Sudoeste
0 10 20 30 40%
50
Noroeste
Meia Ponte
Mendanha
Norte
Leste
Oeste
Sul
Central
Sudoeste
0 10 20 30 40%
50
Um percentual de 97,1% dos participantes mostrou percepção satisfatória em
relação à gravidade da doença, inclusive com chances de óbitos. Esses resultados podem
ser confirmados pelo grande número de pessoas (95,7%) que afirmou procurar assistência
médica, nas situações de suspeita de dengue. Quanto à proteção da vacina de febre
amarela, quase a metade dos participantes (46,1%) não respondeu este quesito ou afirmou
que a vacina protege contra a dengue.
A Tabela 6 apresenta as freqüências referentes ao conhecimento e a percepção da
população sobre o mecanismo de transmissão da doença, os locais de reprodução do vetor,
as medidas de prevenção e as principais práticas adotadas para o controle da dengue.
Houve um alto percentual de participantes (94,2%) que conheceu o mecanismo de
transmissão da dengue pelo mosquito. Em relação aos criadouros, os três primeiros mais
citados foram: locais com acúmulo de água limpa (72,7%), caixa d’água destampada
(68,4%) e vasos de plantas ou plantas com água (68,3%). Um percentual de 47,1% dos
Resultados 46
participantes identificou simultaneamente os três criadouros como locais de reprodução do
vetor no domicílio. Uma minoria (7,2%) respondeu que o lixo é um criadouro em
potencial para o Ae. aegypti.
Tabela 6. Conhecimento e a percepção da população sobre o mecanismo de transmissão, as medidas de controle e as práticas de prevenção para evitar a dengue nos domicílios. Goiânia, Goiás, 2002.
Perguntas e respostas
n =2823 (%)
[I.C. 95%]
Doença transmitida por Mosquito 2 660 (94,2) [93,3 – 95,0] Pela água 195 (6,9) [6,0 – 7,9] Pessoa a pessoa 12 (0,4) [0,2 – 0,7] Local de reprodução do mosquito – criadouros a Locais com água limpa 2 053 (72,7) [71,1 – 74,3] Caixa d’água destampada 1 932 (68,4) [66,7 – 70,1] Vasos e plantas com água 1 927 (68,3) [66,5 – 70,0] Lixo 202 (7,2) [6,2 – 8,2] Em relação ao tipo de água Limpa 2 053 (72,7) [71,1 – 74,3] Suja/barrenta 490 (17,3) [16,0 – 18,8] Medidas de controle do vetor Lavar os reservatórios de água 2 305 (81,7) [80,2 – 83,1] Destruir os depósitos com acúmulo de água 1 902 (67,4) [65,6 – 69,1] Uso de inseticidas domésticos 484 (17,1) [15,8 – 18,6] Uso de cortinado 338 (12,0) [10,8 – 13,2] Práticas de prevenção adotadas no domicílio Lavar os reservatórios de água 2 492 (88,3) [87,0 – 89,4] Destruir os depósitos com acúmulo de água 1 483 (52,5) [50,7 – 54,4] Uso de inseticidas domésticos 377 (13,4) [12,1 – 14,7] Nenhuma 33 (1,2) [0,8 – 1,6]
a correspondem às perguntas com mais de uma resposta, portanto, as respostas não são mutuamente excludentes.
Quanto ao conhecimento e a percepção sobre as medidas de controle vetorial e as
práticas adotadas para a prevenção da dengue nos domicílios, observou-se um alto
percentual de pessoas que conheceram as medidas de lavar periodicamente os reservatórios
de água (81,7%) e destruir os depósitos com acúmulo de água (67,4%). Essas medidas
também foram as práticas de prevenção mais informadas pelos moradores, sendo
respectivamente 88,3% e 52,5%. Apenas 17,1% dos respondentes informaram que utilizam
inseticidas domésticos para controlar o vetor no domicílio (Tabela 6).
Resultados 47
Em relação aos meios de comunicação utilizados para obterem as informações
sobre a dengue, a maioria dos respondentes informou a televisão (87,4%), em seguida o
agente de controle do dengue (45,5%) e em terceiro, o rádio (33,0%). A Figura 12 ilustra
os principais meios de comunicação citados pelos participantes para se informarem sobre a
dengue, onde se observa que uma minoria dos participantes citaram os profissionais de
saúde (18,6%) e os professores (11,8%).
Figura 12. Freqüência dos principais meios conhecidos pelos participantes para obterem as
informações educativas sobre a dengue. Goiânia, Goiás, 2002.
Televis
ão
Agente
do D
engu
eRád
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Jorna
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evist
as
Centro
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Materia
l Edu
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o
Profiss
ional
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Profes
sores
da es
cola
0
20
40
60
80
100%
A Tabela 7 analisa a associação entre as características sócio-demográficas dos
participantes e o conhecimento e percepção da população sobre a dengue (INCONHEC). A
maioria dos participantes (69,1%) apresentou conhecimento satisfatório sobre a dengue e
um percentual de 30,9% dos respondentes apresentou conhecimento insatisfatório. Embora
se observou uma discreta variação nos percentuais do índice de conhecimento entre os
gêneros e as faixas etárias, a análise univariada mostrou que não houve significância
estatística entre os gêneros (p=0,12) e as faixas etárias (p=0,61).
Resultados 48
Em relação à escolaridade, observou-se uma associação positiva entre o
conhecimento sobre a dengue e os participantes com mais de 8 anos de estudo
(χ2 = 54,5; gl=1; p<0,001). Houve aumento significativo dos percentuais de participantes
com conhecimento satisfatório no segundo grau (RP= 1,75; I.C. 95% 1,44 – 2,12) e no
nível superior (RP= 2,48; I.C. 95% 1,77 – 3,49).
A distribuição dos percentuais do índice de conhecimento e percepção sobre a
dengue (INCONHEC) por macro-regiões apresentou uma variabilidade de 55,0% a 81,0%,
sendo estatisticamente significantes (p<0,001). O menor percentual de pessoas com
conhecimento satisfatório (55,0%) foi na macro-região Meia Ponte e o maior, na
Sudoeste (81,2%) e Sul (81,0%). Os participantes das macro-regiões com melhores
indicadores sócio-econômicos (R4, R9, R3) mostraram-se mais informados sobre a dengue
quando comparados com as regiões periféricas (R1, R8, R2).
A análise dos percentuais das pessoas que informaram adotar as práticas
preventivas nos domicílios foram discordantes dos percentuais de pessoas com
conhecimento satisfatório. Embora a maioria dos participantes tenha apresentado
conhecimento satisfatório sobre as medidas de prevenção, menos da metade (46,5%)
afirmaram que adotam essas medidas para o controle da dengue nos domicílios. Em análise
univariada, as práticas preventivas não apresentaram variabilidade estatisticamente
significante em relação às macro-regiões (p>0,05).
Resultados 49
Tabela 7. Associação entre o conhecimento dos participantes sobre a dengue (INCONHEC) e as características sócio-demográficas. Goiânia, Goiás, 2002.
Variáveis
INCONHEC Satisfatórioa n=2 823 (%)
RPb
bruto [I.C. 95%]
p
Sexo
Feminino 1 357/1 937 (70,1) 1,00 Masculino 595/886 (67,2) 0,96 [0,91 – 1,01] 0,12 Faixa Etária
15 – 29 anos 664/965 (68,8) 1,00 30 – 39 anos 394/562 (70,1) 1,06 [0,84 – 1,34] 40 – 49 anos 348/487 (71,5) 1,13 [0,89 – 1,45] 50 – 50 anos 250/374 (66,8) 0,91 (0,70 – 1,19] ≥ 60 anos 296/435 (68,0) 0,97 (0,75 – 1,24] 0,86 Escolaridadec
Primeiro Grau 1 119/1 741 (64,3) 1,00 Segundo Grau 604/796 (75,9) 1,75 [1,44 – 2,12] Superior 219/268 (81,7) 2,48 [1,77 – 3,49] <0,01 Macro-regiões
Meia Ponte (R1) 122/222 (55,0) 1,00 Noroeste (R8) 250/444 (56,3) 1,06 [0,75 – 1,48] 0,75 Mendanha (R2) 161/250 (64,4) 1,48 [1,01 – 2,18] 0,03 Norte (R6) 276/416 (66,3) 1,62 [1,14 – 2,29] 0,04 Oeste (R5) 109/164 (66,5) 1,62 [1,05 – 2,52] 0,02 Leste (R7) 155/210 (73,8) 2,31 [1,51 – 3,54] <0,01 Central (R4) 304/408 (74,5) 2,40 [1,67 – 3,44] <0,01 Sul (R9) 260/321 (81,0) 3,49 [2,34 – 5,23] <0,01 Sudoeste (R3) 315/388 (81,2) 3,54 [2,41 – 5,19] <0,01
aINCONHEC foi definido como o conjunto de acertos: mosquito transmissor da dengue, três ou mais sintomas e sinais clínicos, dois ou mais locais de reprodução do vetor e duas ou mais medidas de prevenção. b Razão de Prevalência
c 18 participantes sem informação de escolaridade.
A Figura 13 apresenta os percentuais de participantes com conhecimento
satisfatório sobre a dengue e os percentuais que adotam as principais práticas de prevenção
segundo as macro-regiões de Goiânia. Observa-se que os percentuais de participantes que
informaram adotar as práticas preventivas foram homogêneos em todas as macro-regiões,
não sendo observado diferenças quanto aos índices de conhecimento e percepção sobre a
dengue e às diversidades socioeconômicas das regiões (p=0,1). Mesmo nas macro-regiões
que apresentaram altos percentuais de pessoas com conhecimento satisfatório não se
observou aumento nos percentuais relativos às práticas de prevenção.
Resultados 50
Figura 13. Índice de conhecimento e percepção da população sobre dengue e as
práticas preventivas adotadas nos domicílios, segundo as macro-regiões.
Goiânia, Goiás, 2002.
Meia Pon
te
Noroest
eNort
e
Menda
nha
Oeste
Leste
Centra
lSul
Sudoe
ste30
40
50
60
70
80
90 Índice de conhecimento e percepção
Práticas preventivas
I.C. 95%
Prevalência
%
Macro-RegiõesMeia
Ponte
Noroest
eNort
e
Menda
nha
Oeste
Leste
Centra
lSul
Sudoe
ste30
40
50
60
70
80
90 Índice de conhecimento e percepção
Práticas preventivas
I.C. 95%
Prevalência
%
Macro-Regiões
Discussão
51
6. Discussão
Discussão 52
Esse estudo foi o primeiro inquérito domiciliar para avaliar o conhecimento e a
percepção da população sobre a dengue, as formas de transmissão, as medidas de controle
da doença e as práticas de prevenção, abrangendo 100% da área urbana do município de
Goiânia-Goiás. Os resultados indicaram que a maioria dos participantes do estudo tem
conhecimento satisfatório sobre os sintomas da dengue clássica, bem como sobre o
mecanismo de transmissão da infecção viral, os principais locais de reprodução do vetor e
as medidas de prevenção. No entanto, a população mostrou-se pouco informada sobre as
manifestações hemorrágicas como sendo um sinal de alerta para FHD. Os menores
percentuais desse conhecimento ocorreram nas macro-regiões consideradas de piores
condições sócio-econômicas. Os dados apontaram que mesmo as medidas de prevenção
divulgadas como essenciais para o controle da dengue, como a eliminação de criadouros
para o vetor no ambiente intradomiciliar e peri-domiciliar, ainda não foram incorporadas
como atividades de prevenção pela população. Os baixos percentuais de participantes que
afirmaram adotar as medidas preventivas apresentaram distribuição homogênea em todas
as macro-regiões, independente da diversidade sócio-econômica do município. Chama a
atenção que o lixo e os materiais inservíveis, em geral, não foram conhecidos pela
população como sendo criadouros potenciais para o Ae. aegypti nos espaços intra-urbanos.
A análise da associação entre o índice de conhecimento e percepção da população sobre a
dengue foi divergente dos percentuais que informaram sobre as práticas preventivas para o
controle da doença nos domicílios.
O alto percentual de participantes que conheceu os sintomas da dengue clássica
concomitante a baixa freqüência de FHD sugere que as mensagens educativas relativas à
característica clínica da doença foram amplamente divulgadas, porém parcialmente
assimiladas pela população. O elevado índice de conhecimento e percepção dos sinais e
sintomas da dengue clássica e o pouco conhecimento sobre o quadro clínico de FHD
poderiam ser explicados pela exposição da população à transmissão da infecção viral, onde
observa-se que nas últimas décadas, há a predominância da forma clássica (não
hemorrágica). Nossos resultados estão em consonância com outros estudos brasileiros, que
apresentaram percentuais de acertos dos sintomas da dengue clássica variando de 50 a
88% e de 0 a 15% para a FHD/SCD (Chiaravalloti Neto et al. 1998, Degallier et al. 2000,
Madeira et al. 2002, Santos 2003).
Discussão 53
Em países asiáticos, os inquéritos domiciliares que avaliaram o conhecimento da
população sobre dengue mostraram que a febre e a hemorragia configuram entre os
principais sintomas conhecidos pela população (Goh 1995, van Benthem et al. 2002,
Kittigul et al. 2003). O elevado conhecimento sobre o sinal clínico de hemorragia, como
sendo característico de FHD, pode ser explicado pelos altos coeficientes de incidência das
formas graves e o impacto social da doença, em conseqüência das altas taxas de
mortalidade infantil e de internação na pediatria naqueles países. Desde a década de 50, há
a circulação simultânea dos sorotipos virais DEN-1, 2, 3 e 4 na maioria dos países asiáticos
(Endy et al. 2002, Nisalak et al. 2003, Wang et al. 2003, World Health Organization
2004a). No Brasil, ao contrário dos países asiáticos, a re-introdução da dengue e a
ocorrência de epidemias explosivas nos grandes centros urbanos são eventos mais recentes
(1986). Nos últimos 17 anos predominaram as formas benignas de dengue clássica e com
maior acometimento da população adulta. A tendência crescente do número de casos de
FHD/SCD nos últimos dez anos, com incidência acumulada de 3 980 casos e cerca de 200
óbitos (Barbosa da Silva Jr. et al. 2002, Fundação Nacional de Saúde 2003b), indica a
necessidade de se ampliar o enfoque das campanhas educativas e o conhecimento da
população sobre os sinais característicos de FHD/SCD, com o objetivo de reduzir a
letalidade pela doença.
Nossos resultados apontam para o amplo conhecimento da população sobre a
ocorrência das formas graves da dengue e a percepção do risco de gravidade, com
possibilidade de óbito e da necessidade de cuidados de saúde. Do ponto de vista de saúde
pública, o conhecimento satisfatório da população sobre os sintomas e sinais clínicos da
dengue, a necessidade de cuidados médicos e dos serviços de saúde constituem-se na
primeira etapa do sistema de vigilância epidemiológica (Ministério da Saúde 2002a). A
identificação dos casos suspeitos da doença, pelo sistema de notificação imediata são
consideradas medidas fundamentais para desencadear as ações de vigilância, incluindo a
investigação de casos e as medidas de controle vetorial. De fato, a identificação de um caso
de dengue e a sua imediata localização espacial vem sendo o ponto de partida para os
bloqueios químicos, que consiste no uso de bombas intercostais realizados nos focos
domiciliares. A vigilância entomológica, realizada a partir do caso notificado (suspeito),
visa a interrupção da cadeia de transmissão da doença e tem sido a principal medida de
prevenção para impedir a ocorrência dos surtos explosivos nos centros urbanos (Declich &
Discussão 54
Carter 1994, Ministério da Saúde 2002a, Ministério da Saúde 2002c). Esses dados são
importantes pelo fato do município de Goiânia estar sob alerta para a ocorrência das
formas graves e o diagnóstico precoce ser um dos mecanismos da vigilância
epidemiológica para reduzir a letalidade por FHD/SCD (Barbosa da Silva Jr. et al. 2002,
Fundação Nacional de Saúde 2003b).
Atualmente o controle da dengue nos domicílios se baseia fundamentalmente na
aplicação de larvicidas químico nos reservatórios de água e vasos de plantas (tratamento
focal), deixando de priorizar as ações educativas e de participação comunitária para a
eliminação dos criadouros para o vetor (Santos 2003). No período de 1997 a 2001, o
PNCD registrou um aumento progressivo no número de domicílios visitados, sendo que
não foi acompanhado da redução do número de casos de dengue, ao contrário aumentou
(Teixeira et al. 2003). Além do alto custo, dos danos causados à saúde e ao meio ambiente,
essas ações tem se mostrado ineficazes para a redução da doença e dos índices de
infestação do vetor no país (Rhodain 1996, Donalisio 1999, Augusto et al. 2000, Tauil
2002, Santos 2003).
Esse estudo mostrou que um alto percentual de pessoas associou a proteção da
vacina de febre amarela contra a dengue (respostas incorretas). Essa possível confusão da
proteção específica da vacina de febre amarela poderia estar relacionada com os conteúdos
utilizados pelas campanhas educativas, em que o mosquito Ae. aegypti como sendo o vetor
de ambas as infecções. O Estado de Goiás, inclusive Goiânia, compreende as áreas
silvestres de febre amarela, onde desde 1999, a vacina é obrigatória. Nesse mesmo ano, o
município registrou um óbito de uma criança de 5 anos, em conseqüência de febre amarela
pós-vacinal e que foi o primeiro caso laboratorialmente confirmado no Brasil (Vasconcelos
et al. 2001). Nos anos seguintes houve uma ampla difusão das campanhas educativas em
todos os meios de comunicação com o objetivo de intensificar a cobertura vacinal, em que
se enfatizou a presença do vetor no município e sua relação com a transmissão da dengue e
da febre amarela. É evidente a necessidade de se aprimorar as informações e os conteúdos
educativos, elucidando a especificidade da vacina contra febre amarela, a falta de uma
vacina contra a dengue e a importância da participação ativa da população nos programas
de prevenção da dengue. Essas informações são cruciais para que a população compreenda
Discussão 55
a importância da eliminação dos criadouros domésticos como sendo uma das principais
medidas eficazes para o controle da doença (Tauil 2001, Dias 1998a, Macoris et al. 1997).
O índice de conhecimento e percepção sobre a dengue, indicador construído com as
variáveis de mecanismos de transmissão, sintomas e sinais clínicos da doença, principais
criadouros para o vetor e medidas de prevenção, mostrou uma tendência crescente
conforme o aumento do nível de escolaridade dos respondentes. No entanto, não se
observou associação positiva entre os altos índices de conhecimento e percepção sobre a
dengue e os percentuais de pessoas que adotaram as práticas preventivas para o controle
vetorial nos domicílios. Esta dissociação entre o nível de conhecimento e as práticas
preventivas (comportamentos) tem sido amplamente abordadas em diferentes contextos da
saúde, principalmente naquelas em que o comportamento humano é fator determinante
para a ocorrência dos casos: doenças sexualmente transmissíveis, tabagismo, doenças
cardiovasculares e outras endemias (Santana et al. 1997, Duncan et al. 1998, Szwarcwald
et al. 2000, Ferreira 2003). Considerando-se os aspectos da educação formal e o seu papel
na disseminação do conhecimento, seria de se esperar que quanto maior o nível de
escolaridade melhor seria a assimilação e a compreensão das informações. O passo
seguinte seria as mudanças de comportamentos para a adoção das medidas sanitárias tanto
no âmbito individual quanto coletivo.
Estudos sobre a sociologia da cultura têm mostrado que a educação formal, que tem
como base os conceitos científicos, pode auxiliar os indivíduos a melhorar o
conhecimento, no entanto, a adoção dos saberes como práticas parecem que estão
relacionados a outros fatores. O fato das pessoas bem-informadas sobre a doença absterem-
se de adotarem novos comportamentos saudáveis pode ter relação com o contexto sócio-
cultural e econômico em que os indivíduos estão inseridos (Diehr et al. 1993, Diez-Roux
1998, Acioli & Carvalho 1998, Diez-Roux 2002, Machado 2003, Krieger 2003). Segundo
alguns autores, o conhecimento científico aliado à educação em saúde (sanitária) seria uma
estratégia para o desenvolvimento de novos valores e atitudes saudáveis nos indivíduos,
preparando-os tanto para o exercício do pensamento crítico quanto para as mudanças
coletivas (Trivelato 1994, Ávila-Pires 2003). Possivelmente, esta estratégia se apresenta
promissora para a mobilizacão social para a adoção das práticas sanitárias e que
Discussão 56
contribuiria não só para o ambiente saudável das cidades como também para a redução das
doenças sócio-ambientais, inclusive a dengue (Teixeira et al. 2003).
Vários estudos mostraram que a educação em saúde nas escolas constitui numa
estratégia de mobilização social eficaz para o controle da dengue nos centros urbanos.
Além da ampla disseminação das informações sobre as medidas de prevenção, os alunos,
professores e familiares são incentivados a participarem ativamente das ações preventivas
para a adoção dessas medidas, nas escolas e nos domicílios (mudanças de
comportamentos). Estudos conduzidos em Honduras (Hernández et al. 1995), na Colômbia
(Fajardo et al. 2001), no Brasil (Madeira et al. 2002), na Venezuela (Vivas & Guevara De
Sequeda 2003), mostraram que após o processo educativo houve uma redução significativa
dos índices de infestação do vetor, em conseqüência da participação ativa dos alunos e dos
familiares para a eliminação dos criadouros artificiais dos domicílios.
Recentemente, a Organização Mundial da Saúde formulou uma estratégia
denominada de COMBI (Communication-for-Behavioural-Impact) que consiste na
incorporação das técnicas educativas de IEC e marketing social (propagandas) voltadas
para a mobilização social e para a adesão comunitária às medidas de prevenção das
doenças transmissíveis, inclusive a dengue. Uma das estratégias da COMBI implantado
para o controle da dengue na Malásia, refere-se à mobilização de cerca de 200 000
escolares e de seus respectivos familiares na eliminação de criadouros artificiais para o Ae.
aegytpti, que estão presentes nos domicílios. Após três meses de campanha, observou-se
que 87% dos domicílios visitados não tinham criadouros para o vetor. Na segunda
avaliação, três meses depois, constatou-se que 97% dos domicílios não tinham criadouros.
Esses resultados mostraram que houve adesão às medidas preventivas tanto dos alunos
quanto dos familiares (Renganathan et al. 2003, San Martín & Prado 2004, World Health
Organization 2004b).
Nessa investigação, o índice de conhecimento e percepção da população sobre a
doença não esteve associado com as faixas etárias maiores de 15 anos e nem com os
gêneros. Adolescentes e adultos foram a população desse estudo, não tendo sido avaliado a
percepção sobre dengue em crianças. Vale ressaltar que o presente estudo foi realizado no
domicílio e a maioria dos participantes presente foi de mulheres. A mesma predominância
Discussão 57
foi observado no inquérito sorológico para dengue realizado anteriormente no município
de Goiânia (Siqueira-Júnior et al. 2002). No entanto, há evidências na literatura indicando
que as mulheres apresentam melhor conhecimento sobre as questões relacionadas à saúde
quando comparado com os homens. Entre as justificativas estaria a maior responsabilidade
das mulheres pela manutenção das condições sanitárias dos domicílios e pela saúde da
família (Winch et al. 1991, Chiaravalloti Neto 1997, Santana et al. 1997, van Benthem et
al. 2002).
A análise dos índices de conhecimento e percepção sobre a doença segundo as
macro-regiões de Goiânia apresentou uma variabilidade, significando que a assimilação e a
compreensão das informações educativas não ocorreu de forma homogênea. As macro-
regiões Sudoeste, Sul e Central, que compreendem aos bairros com melhores condições
sócio-econômicas, apresentaram altos percentuais de pessoas com conhecimento
satisfatório sobre a doença. O contrário foi observado nas macro-regiões Meia Ponte,
Noroeste e Mendanha, que compreendem os bairros com menores condições sócio-
econômicas, e que têm cobertura do Programa de Saúde da Família (PSF) e dos agentes de
controle da dengue. Estudo conduzido em Campinas (São Paulo) apontou, também, para
uma associação positiva entre residir em áreas com melhores condições sócio-econõmicas
e maior conhecimento sobre a dengue quando comparado às áreas periféricas
(Donalisio et al. 2001). Os baixos percentuais de pessoas com conhecimento satisfatório
nessas macro-regiões sugerem a necessidade de se investir em ações educativas de forma
participativa, considerando as diversidades sócio-culturais da população local. Embora o
conhecimento possa não se traduzir em mudanças de comportamentos, existem evidências
de que o processo de participação comunitária e a incorporação das práticas preventivas
são melhores aceitas nos grupos com elevado conhecimento sobre a doença (Clark 1995,
Hernández et al. 1995, Kroeger et al. 1995, Rosenbaum et al. 1995, Donalisio et al. 2001,
Chiaravalloti et al. 2002, Madeira et al. 2002, Clark et al. 2003).
O conhecimento da população sobre os locais de reprodução e proliferação do vetor
parece que estão em concordância com os enfoques das campanhas educativas. Mais da
metade dos participantes conheceu simultaneamente caixa d’água destampada, vasos de
plantas com água e recipientes com água limpa (latas, garrafas, pneus e outros) como
sendo os principais locais de reprodução e proliferação do vetor nos domicílios. No
Discussão 58
entanto, uma minoria dos participantes reconheceu o lixo como um possível local de
proliferação do vetor. A falta de conhecimento dos participantes em relação ao lixo, pode
estar relacionada à pouca abordagem nas campanhas educativas ou a falta de
caracterização “do que é lixo”. Dependendo do contexto social do indivíduo, o lixo assume
diferentes valores, podendo variar desde inservíveis ou uma relíquia até um patrimônio,
que pode ser revertido em capital (catadores de papel, pets, garrafas) (Rodrigues 1995,
Dias 1998). Outra possibilidade estaria relacionada com os conteúdos utilizados nas
campanhas educativas, onde se enfatizou que o mosquito prolifera em locais com sombra,
água limpa e fresca. Os altos percentuais de acertos sobre a preferência do mosquito pela
água limpa podem ter confundido os participantes, onde o lixo caracterizado como sendo
um ambiente sujo, e por isso não seria um criadouro para o vetor.
Atualmente um dos grandes problemas para o controle da dengue nos centros
urbanos refere-se aos inúmeros criadouros que estão sendo gerados no lixo e que na
maioria são os inservíveis de modo geral, presentes nos domicílios, nas construções e nos
pátios das indústrias. Esses macro-criadouros seriam os responsáveis pela disseminação e
pela manutenção da densidade do vetor nos centros-urbanos, inclusive pela manutenção do
Ae. aegypti nos micro-criadouros presentes nos domicílios (Penna 2003). Em Goiânia, o
último levantamento de índice larvário (LI-Rápido) realizado no período de 15 a
19/03/2004, mostrou que 98% dos estabelecimentos que apresentaram criadouros positivos
(presença de larvas de Ae. aegypti) se referiam a residências (Secretaria Municipal de
Saúde 2004). Diante disso, pode-se concluir que os principais criadouros para o vetor estão
nos domicílios e que a única medida eficaz para o controle da dengue seria a eliminação
desses criadouros. Para o controle da doença, faz-se necessário ampliar as fiscalizações
sanitárias nos estabelecimentos com macro-criadouros e implementar o processo educativo
para a mobilização social para a aceitação das medidas preventivas e para o
acondicionamento adequado dos resíduos sólidos.
Dentre as medidas de prevenção reconhecidas pelos participantes como sendo
eficazes para controlar a doença no domicílio, a principal medida foi lavar periodicamente
a caixa d’água, e em segundo lugar destruir os recipientes que acumulam água. Menos de
¼ dos participantes informaram sobre a utilização de inseticidas domésticos como forma
de controlar a dengue nos domicílios. Esses resultados indicaram que essa medida foi
Discussão 59
pouca utilizada pela população, ficando as ações de combate químico do vetor sob
responsabilidade do programa de controle vetorial. Embora fora do escopo desse estudo,
durante a visita domiciliar foram investigados alguns criadouros como tambores, caixa
d’água destampada, pneus, latas, vasos de plantas, garrafas vazias, descartáveis e outros.
Os inservíveis (latas, garrafas, descartáveis) foram os principais criadouros, seguido de
vasos de plantas e pneus (dados não apresentados).
Sobre as fontes onde foram obtidas as informações educativas sobre a dengue, o
principal veículo foi a televisão, em seguida o agente de controle da dengue e o rádio.
Embora o agente de controle da dengue exerça um papel fundamental como educador e na
divulgação das medidas preventivas, ele apareceu em segundo lugar. Os profissionais de
saúde foram menos citados como agentes educadores . Considerando o alto percentual dos
participantes que afirmaram que procurariam assistência médica diante de um caso
suspeito de dengue, o processo educativo para o controle da dengue deve buscar a
integração dos profissionais de saúde com a população (paciente) para a divulgação das
informações sobre a doença e as medidas preventivas. Esta estratégia tem sido usada em
outros países como componente indispensável nos programas de educação em saúde,
principalmente para a disseminação das medidas de prevenção. Além do baixo custo
dessas ações, essa estratégia mostrou ser bastante eficaz para estimular a população à
adoção de novos hábitos, principalmente pela credibilidade das recomendações desses
profissionais aos pacientes. Swaddiwudhipong et al (1992) em um inquérito domiciliar
(CAP), conduzido na Tailândia, discutiu a importância do trabalho de educação em saúde
desenvolvido pelos profissionais de saúde como sendo a melhor medida para a
disseminação e divulgação das informações sobre FHD/SCD e as medidas preventivas.
Em relação às práticas preventivas, observou-se uma divergência entre o índice de
conhecimento sobre as medidas de prevenção e as práticas adotadas para o controle da
dengue nos domicílios. Embora a maioria dos participantes tenha apresentado um elevado
índice de conhecimento satisfatório, somente a metade afirmou que utilizam essas medidas
preventivas, principalmente em relação à eliminação dos criadouros com depósito de água.
Esses resultados indicaram que o percentual de pessoas que incorporaram as medidas
preventivas foi homogêneo em todas as macro-regiões, mesmo considerando as regiões
Discussão 60
com melhores condições sócio-econômicas e os altos percentuais de pessoas bem-
informadas sobre a doença.
No caso da dengue, a população pode hesitar em aderir às práticas preventivas de
eliminar os criadouros para o vetor, principalmente se existir outro problema sanitário de
maior relevância na região. A falta de infra-estrutura das regiões periféricas das cidades,
têm levado o estoque de água em recipientes inadequados e o acúmulo de lixo tanto nas
residências quanto nas vias públicas e lotes baldios, constituindo-se em um importante
fator para a manutenção da dengue nos centros urbanos (Strickmam et al. 1990, Degallier
et al. 2000, Oliveira & Valla 2001, Brassolatti & Andrade 2002). No entanto, mesmo nas
regiões com infra-estrutura adequada, onde se concentram o maior número de pessoas
bem-informadas sobre a doença observa-se que os altos índices de infestação do vetor
estão relacionados com outros criadouros, principalmente as plantas (bromélias), vasos de
plantas e piscinas (Marcoris et al. 1997, Secretaria Municipal de Saúde 2004).
Uma das justificativas para a pouca adesão da população de Goiânia às práticas
preventivas pode estar relacionada com o processo educativo que não priorizou as
estratégias para a mobilização social para o problema. As campanhas educativas
enfatizaram os conteúdos informativos sobre a doença e não inseriram os mecanismos que
incentivassem a participação ativa da população nas medidas de prevenção. Segundo
alguns autores, a falta de participação comunitária para as medidas de controle da dengue
deve-se aos métodos utilizados nas campanhas educativas, em que as mensagens
educativas tradicionais apresentaram-se técnicas, dissociadas do contexto sócio-cultural
dos indivíduos, fragmentadas e de difícil compreensão (Tauil 2001, Chiaravalloti et al.
2001, Dias 1998a, Oliveira & Valla 2001, Levy et al. 2003).
Além disso, as medidas preventivas estiveram centradas no combate químico do
vetor, inclusive em termos de investimentos financeiros. Os maiores investimentos do
PNCD foram para as ações de controle vetorial e em menor escala, estiveram as ações
educativas. No entanto, as medidas químicas não foram eficazes para impedir a
disseminação do vetor e dos vírus pelo país, o que pode ser comprovado pelo atual perfil
epidemiológico da doença (Teixeira et al. 2003, Santos 2003, Ministério da Saúde 2003b,
Barbosa Júnior et al. 2003). Diante disso, a participação da população para a eliminação
Discussão 61
dos criadouros peri e intradomiciliares constituem medidas promissoras para a redução dos
índices de infestação do vetor nas cidades. Além do baixo custo das ações, ressalta-se a
continuidade dessas medidas, a melhoria das condições sanitárias, a redução da dengue e
das doenças relacionadas às condições sócio-ambientais, maior comprometimento dos
indivíduos com os problemas coletivos (Tauil 1986, Lloyd et al. 1994, Gubler & Clark
1996, Tauil 2002, World Health Organization 2004b).
Em conclusão, esse inquérito domiciliar evidenciou lacunas nas informações sobre
a dengue, principalmente em relação ao sinal clínico de manifestações hemorrágicas como
sinal de alerta para FHD. Os baixos percentuais de pessoas que aderiram às práticas
preventivas mostraram a necessidade de se inserir as estratégias de mobilização social e as
áreas que devem ser consideradas de prioridade para as intervenções educativas.
Conclusões
62
7. Conclusões
Conclusões 63
− Os resultados mostraram que a população do município de Goiânia tem uma
percepção satisfatória sobre a dengue clássica, mecanismo de transmissão,
medidas de controle e de prevenção da doença. O sinal clínico de
hemorragia não foi associado ao quadro clínico de FHD/SCD, sendo este
conhecimento mais difundido nas macro-regiões com melhores condições
sócio-econômica.
− Há evidências mostrando que as informações educativas foram amplamente
divulgadas no município e parcialmente assimiladas pela população. Mesmo
as medidas divulgadas como essenciais para o controle da dengue, como a
eliminação dos criadouros artificiais para o vetor no ambiente peri e
intradomiciliares, não foram incorporadas como atividades de prevenção
pela população.
− A maioria da população não reconheceu o lixo e materiais inservíveis, em
geral, como sendo um local de reprodução e proliferação para o Ae. aegypti.
Referências
64
8. Referências
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Anexos
77
9. Anexos
Anexos
78
ANEXO I
Anexo 4 - Necessidade de recursos orçamentários por componentes
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
Pessoal 205.400,16 205.400,16
Custeio 77.195,80 1.770,00 68.000,00 400,00 9.153,10 150,00 200,00 389,00 7.255,10 87.317,20 164.513,00
Capital 2.225,51 29.568,40 5.900,00 817,00 1.644,10 40.155,01 40.155,01
Subtotal 282.595,96 3.995,51 29.568,40 - 73.900,00 400,00 9.153,10 150,00 200,00 1.206,00 8.899,20 127.472,21 410.068,17
Pessoal 39.956,88 - 39.956,88 39.956,88
Custeio 25.000,00 - 25.000,00 25.000,00
Subtotal - 39.956,88 - 25.000,00 - - - - - 64.956,88 64.956,88
Pessoal 272.383,20 55.000,00 55.000,00 327.383,20
Custeio 95.686,65 5.000,00 5.000,00 100.686,65
Subtotal 368.069,85 - 55.000,00 - - - - - - - 5.000,00 60.000,00 428.069,85
Pessoal 79.710,73 16.850,17 16.850,17 96.560,90
Custeio 34.161,74 - 34.161,74
Subtotal 113.872,48 - 16.850,17 - - - - - - - - 16.850,17 130.722,65
Pessoal 557.494,09 71.850,17 39.956,88 - - - 111.807,05 669.301,14
Custeio 207.044,19 1.770,00 - - 68.000,00 25.400,00 9.153,10 150,00 200,00 389,00 12.255,10 117.317,20 324.361,39
Capital - 2.225,51 29.568,40 - 5.900,00 817,00 1.644,10 40.155,01 40.155,01
TOTAL 764.538,29 3.995,51 101.418,57 39.956,88 73.900,00 25.400,00 9.153,10 150,00 200,00 1.206,00 13.899,20 269.279,26 1.033.817,55
Legislação SUBTOTAL
RECURSOS ADICIONAIS
ÓRGÃO NATUREZA DA DESPESA
RECURSOS ATUAIS Vigilância
Epidemiológica Combate ao vetor Integração com PACS/PSF
Saneamento ambiental
Educação em saúde,
comunicação e mobilização
social
MINISTÉRIO DA SAÚDE TFECD (*)
SMS E SES TFECD
TODOS
RECURSOS TOTAISCapacitação de
Recursos Humanos
FUNASA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Sustentação política
Acompanhamento e avaliação Reserva Técnica
FUN
ASA
- julho/2002 - pág. 20
Anexos
79
Anexo II
O
2 - Nome 3 - Ender Qd. __ 4 - Nome 5 - Fone ( 6 - Data d 7 - Sexo 8 - Grau d ( 1 ) Ana 9 - Casa P 10 - Tem 11 - No d 12 - No d
SETOR CENSITÁRIO __________ DISTRITO CENSITÁRIO __________ (DC)
LOTE ____________ QUADRA __________
CHAVE DE IDENTIFICAÇÃO
SC ( )
LOTE ( )
QUADRA ( )
1- EtiquetaCódigo
Questionário Domiciliar
Doc - 1Investigação de Dengue em Goiânia – 2002
Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia UFG/IPTSP/DMTSCD
IDENTIFICAÇÃ
: _______________________________________________________ eço:Rua _________________________________________________
___ Lt. _____ No ___
do Bairro: _______________________________________________
contato): ___________________
e Nascimento ______ / _____ / _______Idade________(anos).
( 1 ) Masculino ( 2 ) Feminino
e Instrução do Chefe de família.
lfabeto ( 2 ) 1o Grau ( 3 ) 2o Grau ( 4 ) Superior ( 9 ) Não sabe
rópria: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não ( 9 ) Outros
po que mora no Bairro? ______anos ______ meses.
e cômodos fechados, fora os banheiros ________.
e moradores permanentes no domicílio ________.
NOME ( )
END ( )
BAIRRO ( )
FONE ( )
IDADE ( )
SEXO ( )
INSTR ( )
CASAP ( )
TMOR ( )
NCOM ( )
NMORA ( )
Anexos 80
13 – Você est 14 – Você já t 15 – Se SIM, 16 – Se SIM, 17 – O último ( 1 ) Méd 18 – Foi vacin 19 – ( 1 ) Info 20 – Houve c ( 1 ) Sim Se Sim, q 21 – Casos de ( 1 ) Sim
22 – Concorda e2 ) Não 23 – Sangue col2 ) Não 24
25 – Entrevistad Data da entrevis Observações:__ __________________________
ANTECEDENTES DE DENGUE
á com dengue? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não ( 9 ) Não sabe
eve Dengue Antes: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não ( 9 ) Não sabe
Quantas vezes você já teve dengue antes? __________
Onde: Munic/Estado. __________________________ Ano______
Onde: Munic/Estado. __________________________ Ano______
diagnóstico de dengue foi por: ico ( 2 ) Laboratorial ( 3 ) Outros
ado contra a Febre Amarela: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não ( 9 ) Não sabe
rmação da carteira _____/ ____/_______ ( 2 ) Verbal
asos de dengue entre os residentes da Casa? ( 2 ) Não ( 9 ) Não Sabe
uantos casos ___________ ( 9 ) Não sabe
dengue nos Vizinhos? ( 2 ) Não ( 9 ) Não Sabe
TADEN ( )
TDEN ( )
NDEN ( )
MUN1 ( )ANO1 ( )MUN2 ( )ANO2 ( )
CRIDEN ( )
FAMA ( )
DV ( / / )IFAMA ( )
CDEN ( )
QCAS ( )
VDEN ( )
CONC ( )A
COLETSCOL.....................
DCOL( / / )
RECU ( )
ENTR ( )
DTENTR( / / )
OBS ( )
m participar da coleta de sangue. ( 1 ) Sim (
etado? Hora/Data _____ h ____/____/_____ ( 1 ) Sim (
– Motivo da recusa
or _________________________
ta: ____/____/____
_________________________________________________________
__________________________________________________________
Anexos 81
Investigação de dengue em Goiânia -2002
Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia – IPTSP/UFG Estudo de percepção sobre dengue, seu vetor e medidas de prevenção
Anexo III Etiqueta
1. Você sabe o que é dengue? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
PARA AS PRÓXIMAS PERGUNTAS, VOCÊ PODE MARCAR TODAS QUE ACHAR CORRETO
2. Como a doença dengue é transmitida? (1) Pessoa a pessoa (2) pelo ar
(3) por mosquitos (4) pela água
(5) pela saliva (99) não sei
3. Quais são os sintomas mais comuns que uma pessoa com dengue tem? (1) febre (2) dor de cabeça (3) tosse (4) dor nos ossos e corpo
(5) dor por trás dos olhos (6) manchas no corpo (7) inchaço nas pernas (8) náusea e vômitos
(9) diarréia (10) sangramento (11) pressão alta (99) não sei
4. Você pode citar forma(s) de controlar a transmissão de dengue pelo mosquito? (1) lavar periodicamente os reservatórios de
água (2) usar cortinados (3) usar inseticida de queimar (espiral)
(4) usar inseticida de bater / borrifar (spray em lata, bomba )
(5) destruir depósitos que juntem água (99) não sei
5. Aonde você ficou sabendo destas medidas? (1) rádio (2) televisão (3) centro de saúde (4) material educativo (cartazes, panfletos,
etc)
(5) profissional de saúde (médico, enfermeiro, etc)
(6) jornais e revistas (7) agente do dengue que visitou sua casa (8) professores da escola
6. Em que lugar o mosquito do dengue se reproduz? (1) em água suja / barrenta (2) no lixo (3) em vasos ou plantas com água (4) em caixa d´agua destampada
(5) em água limpa (6) vasos de plantas sem água (7) em depósitos com água (latas, garrafas, copos)
7. Como você evita a presença de mosquitos na sua casa? (1) Lavando os depósitos que armazenam ou contêm água toda semana (2) Destruindo depósitos úteis e inúteis de água (3) Usando inseticida em spray ou bomba (4) Usando inseticida de queimar (espiral) (5) Não faço nada (99) Não sei 8. O que você faria se você achar que alguém da sua família está com dengue? (1) Tomaria remédio por conta própria (2) Iria à farmácia (3) Iria ao médico ou posto de saúde
(4) Tomaria remédio caseiro (5) Não faria nada
9. Na sua opinião, o dengue é uma doença que pode levar a morte? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 10. A vacina contra Febre Amarela protege contra a Dengue? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não (99) Não Sei
Anexos 82
Anexo IV
Investigação de dengue em Goiânia -2002 Etiqueta Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia – IPTSP/UFG
Investigação Entomológica
Recipientes: 1. Tambor / Tonel / Depósito de barro ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Se sim, é um reservatório de água: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 2. Pneus ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 3. Latas ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 4. Vasos de plantas com água: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 5. Garrafas vazias: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 6. Caixa d´água destampadas: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 7. Cisterna / poço sem tampa: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 8. Copos descartáveis: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não 9. Outros: ( 1 ) Sim ( 2 ) Não Especificar:
TT ( )
RA ( )
PN ( )
LT ( )
VP ( )
GV ( )
CD ( )
CP ( )
CO ( )
OUT ( )ESO ( )