comunicación interauricular en pacientes...

69Comunicación interauricular en pacientes adultos

Comunicación interauricular enpacientes adultosDRA. M.A AMALIA ELIZARI1, DR. GERMÁN HENESTROSA2 Y DR. HORACIO FAELLA3, MTSAC

� Módulo 4 � Fascículo Nº 2 � 2009

1 Coordinadora del Área de Cardiopatías Congénitas del Adulto del Instituto FLENI, Buenos Aires2 Cardiólogo infantil. Servicio de Hemodinamia del Instituto FLENI, Buenos Aires3 Jefe del Servicio de Hemodinamia del Hospital de Niños �Prof. Dr. Juan P. Garrahan�. Jefe del Servicio de Hemodinamia del

Instituto FLENI, Buenos AiresMTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Contenidos

� Clasificación anatómica y fisiopatología

� Examen físico y métodos complementarios para el diagnóstico

� Complicaciones

� Indicaciones y contraindicaciones de cierre

� Indicaciones

� Contraindicaciones

� Alternativas de cierre

� Cierre por cateterismo

� Indicaciones de cierre quirúrgico

� Seguimiento

� Arritmias

� Conclusiones

� Referencias

AbreviaturasAA Aleteo auricular RMN Resonancia magnética nuclearAD Aurícula derecha SC Seno coronarioAI Aurícula izquierda SV Seno venosoAP Arteria pulmonar VAO Válvula aórticaCIA Comunicación interauricular VAV Válvula auriculoventricularETE Ecocardiograma transesofágico VCI Vena cava inferiorFA Fibrilación auricular VCS Vena cava superiorHTP Hipertensión pulmonar VD Ventrículo derechoOP Ostium primum VM Válvula mitralOS Ostium secundum VP Válvula pulmonarPAP Presión en la arteria pulmonar VPSD Vena pulmonar superior derechaPVM Prolapso de la válvula mitral VT Válvula tricúspideQp/Qs Flujo pulmonar/flujo sistémico

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La comunicación interauricular (CIA) es la car-diopatía congénita que se diagnostica con mayorfrecuencia en pacientes adultos y representa el30% de todas las cardiopatías. Su incidencia pre-valece en la mujer con una relación 3:1 en la CIA

tipo ostium secundum (OS), pero es similar enlos otros tipos de CIA. Existen formas familia-res poco frecuentes, como el síndrome de HoltOram asociado con malformaciones esque-léticas(1) y la CIA tipo OS con prolongación del

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PR (bloqueo AV de primer grado) en el 1-2% detodas las CIA.

Clasificación anatómica y fisiopatología___________

Las localizaciones anatómicas de los diferentestipos de CIA se ilustran en la Figura 1.

El ostium secundum (OS) es la variedad másfrecuente (70%) y corresponde a los defectos lo-calizados en la zona de la fosa oval.

Los defectos del seno venoso (SV) (10-15%)se ubican en la desembocadura de las venas ca-vas. El más frecuente es el tipo vena cava supe-rior (VCS), que en el 90-95% se asocia con ano-malías del retorno venoso de las venas pulmo-nares con drenaje en la VCS o en la aurícula de-recha (AD).(2)

El ostium primum (OP) (15%) es el defectoubicado en la porción inferior del tabique aso-ciado con una anomalía (hendidura o cleft) en lavalva anterior de la válvula mitral que provocadistintos grados de insuficiencia mitral.

El tipo seno coronario (SC) (< 1%) no es unverdadero defecto en el tabique, pero remeda sufisiopatología. El SC se encuentra dilatado y secomunica a la aurícula izquierda (seno coronario�destechado�).��La variedad ostium secundum es la más frecuentede todos los tipos de CIA.��

El grado de repercusión hemodinámica porsobrecarga diastólica de las cavidades derechasdepende del tamaño de la CIA, de la distensi-bilidad diastólica de ambos ventrículos y de lavasculatura pulmonar. La patología del ventrícu-lo izquierdo o la enfermedad mitral incremen-tan el cortocircuito de izquierda a derecha y, porel contrario, la hipertensión pulmonar, la este-nosis pulmonar o la estenosis tricuspídea favo-recen el cortocircuito de derecha a izquierda. Amayor tamaño del defecto, mayor es la dilata-ción de las cavidades derechas y de la arteriapulmonar y sus ramas. Se considera significati-va una relación de flujo pulmonar/flujo sistémico(Qp/Qs) > 1,5:1, que suele asociarse con dilata-

ción de cavidades derechas. El desarrollo dehipertensión pulmonar (HTP) no siempre se co-rrelaciona con el tamaño del defecto pero sí conel tiempo de evolución y es más frecuente enmayores de 30 años. Existen factores asociadoscon el riesgo de enfermedad vascular pulmonar,como el síndrome de Down, vivir en la altura y latoma de anticonceptivos orales. El aumento delas resistencias pulmonares disminuye el montodel cortocircuito y cuando éstas se igualan o su-peran a las resistencias sistémicas se invierte ladirección del cortocircuito y se torna de derechaa izquierda. Existe un subgrupo de mujeres jó-venes con mayor predisposición al desarrollode HTP grave sin relación estricta con el ta-maño del defecto, con reversión de la direccióndel cortocircuito y la aparición del síndrome deEisenmenger (10-20%) (véase el capítulo corres-pondiente).

��Una relación de flujo pulmonar/flujo sistémico(Qp/Qs) > 1,5:1 indica que el cortocircuito es sig-nificativo.

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Examen físico y métodoscomplementarios para el diagnóstico___________

A la auscultación, el segundo ruido se encuentradesdoblado y fijo y se detecta un soplo proto-

�Fig. 1. Tipos anatómicos de CIA vistos desde la aurícula derecha.1: OS. 2: SV (tipo VCS). 3: SV (tipo VCI). 4: OP. 5: SC.


mesosistólico por hiperflujo pulmonar. La pre-sencia de soplo mesodiastólico puede deberse alaumento de flujo a través de la válvula tricúspide(estenosis funcional). Si existe hipertensiónpulmonar grave, el segundo ruido está aumen-tado de intensidad y puede palparse; el soplopulmonar es más corto y suave y puede auscul-tarse un soplo sistólico más intenso por insufi-ciencia tricuspídea. La presencia de soplo dias-tólico se debe a insuficiencia pulmonar por dila-tación de la arteria pulmonar (AP).��A la auscultación, es característica la presenciade un segundo ruido desdoblado y fijo con un flujoprotomesosistólico por hiperflujo pulmonar.��

En el electrocardiograma es habitual encon-trar ritmo sinusal y un eje eléctrico del complejoQRS desviado hacia la derecha. Las arritmiassupraventriculares, la fibrilación auricular (FA)y el aleteo auricular (AA) son frecuentes (> 30%)en pacientes de más de 50 años.(3) Existen signosde sobrecarga de la aurícula y el ventrículo dere-chos. El bloqueo incompleto de rama derecha(cuyo grado aumenta con la edad) es frecuente ylos trastornos en la repolarización del segmentoST-T exhiben una imagen característica con unaonda T negativa-positiva en las derivaciones V1a V4 (Figura 2). El agrandamiento de la aurículaizquierda se observa en adultos mayores de 50años o en la CIA tipo OP con insuficiencia mitral;

en este tipo de CIA es frecuente el hallazgo dehemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo auri-culoventricular de primer grado.

��En el electrocardiograma es habitual encontrarritmo sinusal con desviación del eje hacia la de-recha y bloqueo incompleto de rama derecha.

��En la radiografía de tórax se observan sig-

nos de hiperflujo pulmonar y aumento del tama-ño de la AP y de sus ramas. La cardiomegalia debase ancha se debe a dilatación de la AD y delventrículo derecho (VD). Si hay HTP grave, elflujo pulmonar periférico disminuye o desapare-ce. El botón aórtico es pequeño y esto se debe ala reducción relativa del flujo sistémico, mien-tras que se encuentra incrementado en el circui-to pulmonar. Cabe señalar que la radiografía nopermite diferenciar el tipo anatómico de CIA (Fi-gura 3).

El diagnóstico y el tipo de CIA se determi-nan con el ecocardiograma Doppler color. Enadultos no es rara la limitación de la ventanaultrasónica y para confirmar la anatomía deldefecto y la posibilidad de cierre por cateterismose indica el ecocardiograma transesofágico(ETE). En los Cuadros 1 y 2 se resume la infor-mación que aporta cada método.

GALERÍA DE IMÁGENES DA CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

El ecocardiograma tridimensional define eltamaño de la CIA, la presencia de bordes, permi-

Fig. 2. Electrocardiograma deun paciente con CIA tipo OSen el que se observan trastor-nos del ST-T.

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te un mejor cálculo del área total del defecto yaporta información sobre el retorno venosopulmonar. Sin embargo, es un método que aúnno está difundido y requiere operadores con ex-periencia en su interpretación.

Si bien el ecocardiograma intracardíaco per-mite una buena definición de la anatomía sobrela base de la experiencia con esta técnica en lamonitorización de cierre por dispositivo, todavíaes un método costoso para la práctica habitual.

GALERÍA DE IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA EN

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

La resonancia magnética nuclear (RMN)puede ser útil en pacientes con CIA tipo SV, par-ticularmente para realizar el diagnóstico preci-so de la anomalía del retorno venoso y constitu-ye el mejor método para la evaluación de volú-menes y de función del VD. Asimismo, permitemedir la relación Qp/Qs. La tomografía compu-tarizada es una alternativa en los casos en queno se dispone de RMN, pero su indicación en lapráctica es poco frecuente.

La indicación del cateterismo cardíaco parael diagnóstico sólo se efectúa en:1. Pacientes con HTP grave o presión en la ar-

teria pulmonar ≥ 2/3 de la sistémica. Este datoes esencial, dado que existen dos alternati-vas para evaluar la posibilidad de cierre; unaes la infusión de vasodilatadores pulmonares(O2, nitratos, bloqueantes cálcicos o prosta-glandinas) y otra es la oclusión transitoriadel defecto (balón insuflado con solución fi-siológica), esta última cuando la CIA es tipoOS. En ambas se considera factible el cierresi las presiones pulmonares disminuyen un20% y no se registra descenso en la presiónarterial sistémica.

2. El cateterismo es importante en la evalua-ción prequirúrgica cuando hay otros facto-res de riesgo cardiovascular o bien cuando elpaciente tiene más de 40 años y se necesitaconocer la anatomía coronaria.

La ergometría tiene poca utilidad. Puede in-dicarse en pacientes con HTP para documentarla saturación oximétrica basal y durante el ejer-cicio. Los estudios de perfusión miocárdica de-ben indicarse en pacientes con sospecha de car-diopatía isquémica.

El Holter de 24 horas permite detectar arrit-mias supraventriculares en pacientes con pal-pitaciones o trastornos de la conducción intra-ventricular o auriculoventricular, así como lapresencia de disfunción sinusal o bloqueo si-noauricular, más frecuentes en la CIA tipo SV.Su utilidad es mayor en pacientes operados enla edad adulta (40 años o más) y con tiempos deseguimiento prolongados, donde la prevalenciade arritmias se observa en más de la mitad delos casos.(4)

- Tipo anatómico de CIA

- Tamaño de AD-VD

- Función ventricular

- Otras valvulopatías: diagnóstico de PVM y grado de IM

- Cálculo de PAP (por insuficiencia tricuspídea)

�Cuadro 1. Datos que aporta el ecocardiograma Doppler color

- Definir el tipo anatómico de CIA

- Evaluar anomalías del retorno venoso

- Orificio único o múltiple (fenestrado)

- Medir bordes anatómicos (> 5 mm) (VCS, VAV, VPSD,

VCI, VAO)

- Tamaño de la CIA

- Control del cierre con dispositivo

�Cuadro 2. Datos que permite obtener el ecocardiograma transe-sofágico

�Fig. 3. Radiografía de tórax de frente de una paciente de 33 añoscon CIA tipo OS de gran tamaño (4,5 cm) e HTP moderada a grave.


Complicaciones___________

La situación más frecuente es el hallazgo de unaCIA en una evaluación prequirúrgica en pacien-tes completamente asintomáticos. Cabe destacarque en la tercera o la cuarta década, sobre todocuando aparece algún grado de disfunción dias-tólica del ventrículo izquierdo (como ocurre enla hipertensión arterial), el cortocircuito de iz-quierda a derecha se incrementa y los pacientespueden presentar intolerancia al esfuerzo. Enocasiones, la primera manifestación de la enfer-medad puede ser la arritmia supraventricular,algún signo de insuficiencia cardíaca derecha omás rara vez un evento cerebrovascular (stroke)debido al mecanismo de embolia paradójica. LaHTP suele aparecer tardíamente (> 30 años) yse relaciona con mayor edad de los pacientes, unaCIA de gran tamaño y asociación con otrascardiopatías (hipertensión arterial, enfermedadcoronaria y valvulopatía mitral). Como ya se se-ñaló, es importante destacar que un subgrupode pacientes puede desarrollar HTP grave consíndrome de Eisenmenger y mal pronóstico (véa-se el capítulo correspondiente).��En el momento del diagnóstico, la mayoría de lospacientes están asintomáticos.��

La única indicación de profilaxis para endo-carditis infecciosa en la CIA es la presencia deinsuficiencia mitral asociada.

La endocarditis infecciosa se presenta en laválvula mitral cuando existe insuficiencia por pro-lapso de esta válvula, asociada con la CIA o en laCIA tipo OP, únicas situaciones en las que en for-ma preventiva se indica profilaxis antibiótica.

Indicaciones y contraindicacionesde cierre___________

IndicacionesEl cierre de la CIA está indicado en los casos enque existen:1. Evidencia de sobrecarga y dilatación de cavi-

dades derechas con una relación Qp/Qs > 1,5-

2:1 medido por ecocardiograma, RMN ocateterismo.

2. HTP leve o moderada por hiperflujo y rever-sible con el cierre del defecto.

3. Síntomas o arritmias.4. Episodio de accidente cerebrovascular.

Aunque la indicación de cierre de la CIA enforma sistemática aún es tema de controversia,no se discute en los pacientes que, una vez efec-tuado el diagnóstico, tienen evidencias de sobre-carga de las cavidades derechas. Debe descartarseel prolapso de la válvula mitral que se asocia conla CIA tipo OS en un 10% de los casos. La pre-sencia de reflujo mitral de este origen o de este-nosis mitral de grado moderado a grave, cuyaetiología más frecuente es la reumática, debedescartarse en todos los casos, ya que la grave-dad de la valvulopatía aumentará con el cierredel defecto.

ContraindicacionesEl cierre está contraindicado en todos los casoscon:1. Insaturación en reposo o al esfuerzo (caída

de la saturación > 10 puntos).2. Hipocratismo digital y/o cianosis.3. Evidencia de cortocircuito bidireccional (Qp/

Qs < 1,5:1 de izquierda a derecha).4. Predominio del cortocircuito de derecha a

izquierda.5. HTP suprasistémica o sistémica fija, sin caí-

da de las presiones pulmonares con la infu-sión de vasodilatadores o la prueba de oclu-sión transitoria.

Por otra parte, el cierre no se justifica en pa-cientes con CIA de pequeño tamaño (< 10 mm),en ausencia de dilatación de cavidades cardíacasy de HTP. En este grupo sólo se sugiere el con-trol clínico.(5)

Alternativas de cierre___________

La primera cirugía en el mundo se realizó en ladécada de los cincuenta y en nuestro país, a fi-


nes de los años sesenta. De acuerdo con el tama-ño del defecto, se efectúa sutura directa o se uti-liza material sintético o pericardio. Con los avan-ces en el manejo intraoperatorio y sobre todo enla recuperación posterior de los pacientes se halogrado una disminución sustancial de la morbi-mortalidad. Las complicaciones en la etapa agu-da del cierre más frecuentes son el derramepericárdico y la pericarditis, las arritmias supra-ventriculares, la disfunción sinusal (CIA tipo SV)y la disfunción de VD cuando hay HTP. La muer-te súbita es muy rara y se produce en pacientescon HTP grave, disfunción avanzada del VD o laasociación de otra cardiopatía grave del ventrícu-lo izquierdo.

Las lesiones residuales quirúrgicas son me-nos frecuentes en la actualidad, pero puedenencontrarse en pacientes operados en las prime-ras décadas posteriores a la iniciación de la ciru-gía (Cuadro 3). Cuando en la CIA tipo OP no serepara la hendidura mitral en la infancia, es fre-cuente que los pacientes desarrollen insuficien-cia mitral progresiva con el pasar de los años yque ésta sea la indicación de la cirugía.

Aunque la mortalidad quirúrgica debería serdel 0% en pacientes adultos, la morbimortalidadaumenta de acuerdo con la edad y con el gradode HTP asociada con la disfunción del VD. Sepublicaron dos trabajos que comparan el trata-miento médico con el quirúrgico en pacientesmayores de 40 años. El primero es una revisiónretrospectiva(6) que muestra mayor beneficio enel grupo quirúrgico, pero excluye pacientes conpatología coronaria o mitral. El segundo (Attie ycols.(7)), un estudio prospectivo y aleatorizado,muestra que el tratamiento quirúrgico disminu-

ye la morbimortalidad en el seguimiento a 15años en pacientes adultos (40 años o más) en com-paración con el grupo bajo tratamiento médico.La indicación de intervenir a pacientes con ries-go aumentado (edad, HTP grave) depende de losresultados de cada centro y de un análisis correc-to de la relación riesgo-beneficio.

Cuando los pacientes son intervenidos a eda-des tempranas existe una expectativa de vida si-milar a la de los individuos sanos, estableciendocomo edad de corte la de 25 años.(8)

Cierre por cateterismoDesde la década de los setenta se cuenta con laalternativa del cierre por cateterismo.(9) Éste per-mite disminuir los tiempos de internación y lamorbilidad asociada con la cirugía. Existen dis-tintos tipos de dispositivos, algunos �desechados�por presentar fractura del dispositivo o una tasaalta de tromboembolia. En los últimos años, so-bre la base de la experiencia mundial, el tipo dedispositivo de elección es el Amplatzer, que en2007 superó los 60.000 implantes. El dispositivoestá fabricado con una aleación de metales nitinol(níquel 55% y titanio 45%) y está compuesto pordos discos, el izquierdo de mayor tamaño con uncentro que los une y se ajusta al tamaño del de-fecto interauricular y permite el autocentrado(Figura 4). El segmento medio tiene diámetrosque varían entre 4 y 40 mm. Es autoexpandible

- CIA residual (cierre incompleto o dehiscencia de sutura)

- Persistencia del drenaje anómalo de la VP

- Drenaje de la VCI en la AI (causa de cianosis)

- Estenosis en la vena cava superior en la unión con la

AD (cierre de CIA tipo SV)

- Pericarditis constrictiva

- Insuficiencia mitral poscierre de CIA tipo OP

�Cuadro 3. Lesiones residuales posquirúrgicas

�Fig. 4. Dispositivo implantable (Amplatzer). (Tomado de http://www.childrenshospital.org/cfapps/mml/index.cfm?CAT=media&MEDIA_ID=301)


y presenta un mecanismo de seguridad previo asu liberación que disminuye el riesgo de trom-boembolia. Para lograr una buena colocación, elprocedimiento se debe controlar con ETE (véaseImagen 2 en Galería de imágenes). Existe otrodispositivo difundido en los últimos años (Helex)con una cantidad menor de nitinol, utilizado enel cierre de la CIA y del foramen oval permeable.Si bien los resultados del implante son pro-misorios, su uso se encuentra limitado a la CIAmenor de 18 mm de diámetro; por tal motivo, suutilización en adultos con CIA es infrecuentedebido a que los defectos suelen ser de mayortamaño.

El cierre por cateterismo puede indicarse:1. Sólo en la CIA tipo OS cuyo tamaño es me-

nor de 40 mm.2. En la CIA fenestrada.3. Cuando existen bordes adecuados mayores

de 4-5 mm, a excepción del borde aórtico, quepuede ser menor.

4. En la CIA asociada con cardiopatía pasiblede tratamiento intervencionista (p. ej., este-nosis pulmonar, ductus arterioso).

5. En la HTP infrasistémica o que, siendo sis-témica, la oclusión transitoria disminuye laPAP en un 20%.

GALERÍA DE IMÁGENES DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Con una buena selección de los pacientes ydel tamaño del dispositivo, el éxito es superior al95%.(10) Las complicaciones graves, aunque pocofrecuentes (< 1%), son la perforación y la embo-lización del dispositivo. Las tromboembolias es-tán relacionadas con la selección de dispositivosde menor tamaño y se ven con más frecuencia enlas CIA grandes con escaso borde en la VCI (bor-de posteroinferior). Las perforaciones son másfrecuentes en las CIA de localización anterosu-perior, las cuales presentan poco borde aórtico yla aorta es el sitio más frecuente de perforación.(11)

Para evitarlas, se recomienda la medición angio-gráfica del balón insuflado en la cual ya no seevidencia cortocircuito residual stop flow bajomonitorización con ETE. De esta manera se evi-ta la insuflación excesiva del balón y la elecciónde un dispositivo de un tamaño mayor que el que

corresponde. Los pacientes tienen indicación alalta de antiagregación con aspirina, 5 mg/kg/díadurante 6 meses. Algunos grupos sugieren agre-gar clopidogrel al tratamiento, en dosis de 75 mg/día durante los primeros 30 días. La indicaciónde anticoagulación es sólo para pacientes con FAcrónica, paroxística, que la justifique o antece-dentes de embolia.

Las complicaciones cardíacas menores y másfrecuentes son extrasístoles y arritmias supra-ventriculares, cambios transitorios del ritmo, queraramente requieren tratamiento farmacológico(p. ej., TPSV), y trastornos transitorios de la con-ducción auriculoventricular. Se han descripto lareacción alérgica y episodios de cefalea asocia-dos con el nitinol. La trombosis posimplante deun Amplatzer es infrecuente (0,3%).(12)

Aún no está claramente definido el tipo deseguimiento en pacientes posimplante delAmplatzer. En algunos trabajos se refieren com-plicaciones tardías, como el desarrollo de insufi-ciencia mitral grave por distorsión del anillo mitralcon necesidad de intervención quirúrgica, fístulaentre la aorta y la aurícula derecha y perforacio-nes tardías en la aorta, razones por las cuales serecomienda control en la evolución alejada.

Aunque comenzamos a cerrar la CIA en 1997,tanto en niños como en adultos, nuestra expe-riencia desde 2002 a 2009 comprende 87 pacien-tes de entre 18 y 82 años, con una edad prome-dio de 42. El diámetro medio fue de 20 mm y eldispositivo medio usado fue de 22 mm.

Todos los pacientes presentaban cierre com-pleto a las 24 horas por ecocardiograma Dopplercolor, no tuvimos embolizaciones del oclusor eneste grupo etario y las únicas complicaciones fue-ron arritmias supraventriculares en 3 pacientes,uno de los cuales requirió medicación.

Indicación de cierre quirúrgicoDebe indicarse en las siguientes circunstancias:1. CIA tipo OS > 40 mm o con borde escaso: en

general el borde correspondiente a la venacava inferior.

2. CIA tipo OS con anomalía del retorno venoso.3. CIA asociada con insuficiencia mitral mode-

rada o grave.


4. Otros tipos de CIA; por ejemplo, CIA tipo OP,CIA tipo SV.

5. Paciente con FA subaguda o paroxística yposibilidad de realizar ablación quirúrgicade la arritmia (técnica de MAZE en ambasaurículas).

CASO CLÍNICO DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Seguimiento___________

ArritmiasEn la historia natural de la enfermedad y para-lelamente al aumento de la edad hay una inci-dencia mayor de arritmias, que alcanza el 20% alos 40 años y más del 60% a partir de los 60años.(13) En pacientes operados tardíamente (ma-yores de 40 años) y en particular en aquellos conalteraciones del ritmo previo a la intervenciónexiste un riesgo mayor de arritmias supraven-triculares (episodios de aleteo y fibrilación auri-cular) en el seguimiento.(3, 14)

En pacientes de mayor edad es probable que enel mecanismo de aparición de la arritmia estén im-plicadas, además de la dilatación de la AD, las venaspulmonares y la dilatación de la aurícula izquierda.Por este motivo, en los mayores de 40 años con an-tecedentes de arritmias se debe considerar la posi-bilidad de efectuar la ablación por radiofrecuen-cia en el cierre con dispositivo implantable o la téc-nica del MAZE si el cierre es quirúrgico.(15)

El seguimiento a largo plazo permitirá dilu-cidar si los pacientes tratados en la infancia porcateterismo tendrán una incidencia menor dearritmias en comparación con los operados qui-rúrgicamente.

Conclusiones___________

La mayoría de los pacientes se benefician con elcierre de la CIA.

Idealmente, los pacientes deben ser interve-nidos cuando son jóvenes para lograr la norma-lización del tamaño de las cavidades cardíacas,evitar el desarrollo de HTP, tener un mejor con-trol de las arritmias y evitar sus consecuencias,como la tromboembolia pulmonar o sistémica.

Toda vez que sea posible, de acuerdo con loscostos y la experiencia del grupo, se prefiere elcierre por cateterismo al quirúrgico.

Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-can como lectura complementaria al texto. Se encuentraa su disposición en nuestra biblioteca o a través dewww.sac.org.ar [tres sin cargo]).

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