comunicacion interauricular

Dr. Abel, Calloapaza Pari

HNHU – UNMSM

MR Cirugía de Tórax y Cardiovascular

Circulación: Esquema general.

Modified from Tortora and Grabowski, 2000.

Epidemiologia. Representan: 10 – 15% de la CC. Son los que con mas

frecuencia aparecen de forma aislada en jóvenes y adultos.

CIA – OS: (70%) 5-6 casos por 10000 nacidos vivos) y con una

frecuencia 2/1 en mujeres.

CIA – Seno venoso: 10%. Prácticamente siempre con drenaje

venoso pulmonar anómalo parcial a vena cava superior o a

aurícula derecho asociado.

CIA – OP: 20%. Caudal a la fosa oval.

CIA – Seno coronario: menos del 1%, habitualmente con VCS izq.

1. Fyler DC. Atrial septal defect secundum. In Nadas’ Pediatric cardiology.

Philadelphia: Hanley &Belfus, 2002: 513-524

Generalidades. CC mas frecuente en la edad adulta, 40%.

7% de todas las CC. (Anteced fam de Sind. Noonan, Turner, Holt Oram,

Marfan, etc.) 1

Muchas veces: Curso asintomático. 2

Dx: Clínica + US. RMN.

Tx: Cierre Qx o percutáneo. 3

1. Attie F. Cardiopatías congénitas en el adulto. Madrid: Elsevier Science, 2003: 334p.

2. Campbell M. Natural history of atrial septal defect. Br. Heart J 1970; 32: 820-5.

3. Rigatelli G, Cardaioli P, Hijazi ZM. Contemporary clinical management of atrial septal defects

in the adult. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007; 5: 1135-46.

Anatomía patológica. No toda CIA corresponde a un defecto septal.

El verdadero septo auricular está constituido por la valva del

foramen oval y la parte inferior del borde muscular.

El sector postero-superior: Septum secundum.

El sector antero-superior: Raíz aortica.

Septo membranoso + trígono fibroso derecho + tendón de

todaro: Cuerpo fibroso central.

1. PEDRO CHIESA, CARMEN GUTIÉRREZ, JORGE TAMBASCO, PABLO CARLEVARO,

ALEJANDRO CUESTA. Comunicación interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;

24: 180-193.

Tipos de CIA. CIA tipo OS.

CIA tipo seno venoso, superior o inferior.

CIA tipo seno coronario.

CIA tipo OP. Que tienen una unión AV común como los demás

defectos del septo atrioventricular.



24: 180-193.

CIA tipo OS.



24: 180-193.

CIA tipo seno venoso.



24: 180-193.

CIA tipo seno coronario.

1. PEDRO CHIESA, CARMEN GUTIÉRREZ, JORGE TAMBASCO, PABLO CARLEVARO, ALEJANDRO

CUESTA. Comunicación interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009; 24: 180-193.

CIA tipo ostium primum. Este tipo de comunicación es un defecto del septo

atrioventricular (DSAV) con shunt limitado a las aurículas.

Comparte con el conjunto de los DSAV diferentes aspectos:

todos tienen una aorta no acuñada entre los orificios

auriculoventriculares, una unión auriculoventricular común, una

desproporción entre las dimensiones del tracto de entrada y el

de salida del ventrículo izquierdo y, además, un componente

izquierdo de la válvula aurículoventricular que tiene tres valvas.



24: 180-193.

CIA tipo ostium primum.



24: 180-193.

1. Stefan Allan Schaffer, Iain D. Kirkpatrick, Davinder S. Jassal, and Colette M. Seifer. Multimodality imaging

of a pacemaker lead crossing a primum atrial septal defect Europace eup412 first published online January

3, 2010 doi:10.1093/europace/eup412.

Fisiopatología. Genera shunt I – D, con sobrecarga de volumen en cavidades

derechas e hiperflujo pulmonar. (Tamaño, gradiente de presión, compliance

ventricular, resistencias vasculares pulmonares y sistémicas, valvulopatia mitral adquirida o

enfermedad coronaria) 1

Shunt I – D: Reducción del alargamiento longitudinal de fibras

musculares AD en la eyección ventricular. Rigidez de la pared AD.

Pasaje: Telesistole y protodiastole ventricular y refuerzo final de la

sistole auricular. Sobrecarga volumen AD y VD. Hiperflujo pulmonar.

2

Embolia paradójica.

1. Levin AR, Spach MS, Boineau JP, Canent RV, Capp MP, JewettPH. Pressure-Flow Dynamics

in Atrial Septal Defects (Secundum Type). Circulation 1968; 37: 476-88.

2. Arat N, Sökmen Y, Altay H, Ozcan F, Ilkay E. Left and right atrial myocardial deformation

properties in patients with an atrial septal defect. Echocardiography 2008; 25: 401-7.

Fisiopatología.

HTAP: Agresión endotelial. Fragmentación de la barrera

subendotelial y liberación de GF de las células musculares lisas.

Proliferación de la intima. 1

Remodelación AI y FA. 2

Cianosis, poliglobulia, hipoxemia y disfunción plaquetaria (Ictus

cerebral y pulmonar).

PO: Arritmias auriculares: Taquicardias o FA. (Foco ectópico en

relación a cicatriz quirúrgica)

1. Rabinovith M. New concepts in pulmonary vascular disease. In: Freedom RM. Congenital

Heart Disease. Philadelphia: Current Medicine, 1997: 1-10.

2. Roberts-Thomson KC, John B, Worthley SG, Brooks AG, Stiles MK, Lau DH, et al. Left atrial

remodeling in patients with atrial septal defects. Heart Rhythm. 2009; 6: 1000-6.

Cuadro clínico. Los pacientes portadores de CIA mayores de 15 años de edad

pueden cursar asintomáticos o comenzar (50% a partir de los 20

años) a manifestar diferentes signos y síntomas. (Infecciones

respiratorias reiteradas, fatigabilidad, disnea de esfuerzo, arritmias auriculares,

HTAP, enfermedad vascular pulmonar, hemoptisis, insuficiencia cardíaca derecha,

cianosis.)

A partir de los 50 años de edad 100% presentan sintomatología

significativa.

Los dos síntomas más comunes de presentación son disnea y

palpitaciones.



24: 180-193.

Cuadro clínico. Al examen:

Latido de Dressler.

Latido palpable de la AP. (2do EICI)

S1 normal o desdoblado con acentuación del cierre tricuspideo.

Soplo mesosistolico eyectivo en FP.

S2 desdoblado amplio y fijo. 1

Retumbo mesodiastolico tricuspideo. (Shunt severo)

Soplo de Insuficiencia. (HTAP en mayores de 40 a.)

Cianosis y “Clubbing”, Einsenmenger.

1. O’Toole JD, Reddy PS, Curtiss EI, Shaver JA. The mechanism of splitting of the second

heart sound in atrial septal defect . Circulation 1977; 56: 1047-53.

Exámenes auxiliares. EKG:

En todos: PR prolongado. 1

CIA tipo OS: Eje QRS a la derecha, Hipertrofia VD (rSR’, rsR’ en

V1 y V2 con duración normal de QRS), BCRD o BIRD.

CIA tipo seno venoso: Desviación de eje de onda P a la izquierda

(P neg III).

CIA tipo OP: HARI asociado. 1

HTAP: onda P prominente en II + hipertrofia VD.

Variedad de arritmias auriculares.

1. Thilén U, Carlson J, Platonov PG, Havmöller R, Olsson SB. Prolonged P wave duration in

adults with secundum atrial septal defect: a marker of delayed conduction rather than increased

atrial size? Europace 2007; Suppl 6: vi105-8.

Exámenes auxiliares. CXR:

Cardiomegalia.

Dilatación de AD y VD. (Aumento del contacto esternal en el

perfil).

Dilatación del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas con

aumento de la circulación pulmonar.

En caso de enfermedad vascular pulmonar (Eisenmenger):

Dilatación del árbol arterial pulmonar central con

hipovascularización periférica (imagen del “árbol de invierno”) y

disminución del tamaño cardíaco.1. PEDRO CHIESA, CARMEN GUTIÉRREZ, JORGE TAMBASCO, PABLO CARLEVARO,


24: 180-193.

Exámenes auxiliares. Ecocardiografia:

Demostrar CIA y variedad anatómica.

Repercusión hemodinámica: Dilatación, etc.

Descartar lesiones asociadas.

Retorno venoso pulmonar. ¿Anómalo?

CIA – OS menor de 0,5 cm2. ¿Cierre percutáneo?

PAP por doppler. Doppler: Shunt. (I-D, bidireccional o invertido)

1. Klewer SE, Samson RA, Donnerstein RL, et al. Comparison of accuracy of diagnosis of

congenital heart disease by history and physical examination versus echocardiography. Am J

Cardiol 2002;89:1329.

A secundum atrial septal defect is demonstrated from the apical four-chamber view. In this

case, the defect is readily apparent on two-dimensional imaging (A). Left-to-right shunting

through the defect is confirmed (B) with color Doppler imaging. LA, left atrium; LV, left ventricle;

RA, right atrium; RV, right ventricle.

A sinus venosus defect is shown. A:

This four-chamber view demonstrates

a dilated right heart, but suggests that

the atrial septum is intact. B: Color

Doppler imaging reveals a defect in

the most superior portion of the atrial

septum, near the entrance of the

superior vena cava (arrow). C: Flow

through anomalous pulmonary vein

as it enters the left atrium at the site

of the defect (arrows) is shown. LA,

left atrium; LV, left ventricle; RA, right

atrium; RV, right ventricle.

From the apical four-chamber view (A), marked dilation of the right atrium (RA) and

right ventricle (RV) is evident, but the atrial septum appears intact. B: By superior

angulation of the scan plane, color Doppler imaging (arrow) was able to demonstrate a

sinus venosus defect. LA, left atrium; LV, left ventricle.

A sinus venosus atrial septal defect

in an infant is detected from the

subcostal view. By adjusting the

scan plane to record the superior

and posterior portion of the atrial

septum, the defect can be seen.

Note the relationship between the

septal defect and the entrance of

the superior vena cava (SVC)

(arrow). LA, left atrium; RA, right

atrium.

In the presence of an

intracardiac shunt, Qp/Qs

provides a means to quantify

the magnitude of shunting. In

this example from a patient

with a large secundum atrial

septal defect, stroke volume

(SV) through the pulmonary

(left) and aortic (right) valves

are measured and the Qp/Qs

is determined.

Primum atrial septal defect is often

associated with a cleft mitral valve. A: The

mitral orifice is demonstrated from the

short-axis view. B: By scanning slightly

more apically, the cleft in the anterior

leaflet is demonstrated (arrow). C: Such

patients often have a posteriorly directed

jet of mitral regurgitation. Ao, aorta; LV,

left ventricle.

Exámenes auxiliares. RMN:

Puede ser de utilidad cuando los hallazgos del ecocardiograma

son dudosos. Se logra visualización directa del defecto septal y de

la llegada de las venas pulmonares. Además permite cuantificar el

volumen del ventrículo derecho y su función.



24: 180-193.

Exámenes auxiliares. Cateterismo cardiaco:

Valor exacto PAP, (¿mas de 35 mmHg?) Evalúa la reactividad

vascular a la admistracion de O2 al 100%. (NO, Iloprost, etc.)

Medida exacta de resistencias arteriolares pulmonares.

Magnitud del Shunt.

Valorar sitios de salto oximetrico.

Medir saturación arterial de oxigeno.

Evaluar el retorno venoso pulmonar. (En CIA tipo seno venoso)

En mayores de 40, lesiones asociadas.



24: 180-193.

Tratamiento. Cirugía ofrece mejores resultados que tratamiento medico solo.

1

El tratamiento debe iniciarse lo antes posible. 2

El implante percutáneo es superior al cierre quirúrgico en las

complicaciones, aunque esta diferencia no es significativa en

menores de 40 años. 1, 2 y 3.

1. Rosas M, Attie F. Atrial septal defect in adults. Timely Top Med Cardiovasc Dis 2007; 11: E34.

2. Kharouf R, Luxenberg DM, Khalid O, Abdulla R. Atrial septal defect: spectrum of care. Pediatr Cardiol 2008;

29: 271-80.

3. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, Mair DD, Porter CJ, Ilstrup DM, et al. Long-term outcome alter surgical

repair of isolated atrial septal defect. Follow-up at 27 to 32 years. N Engl J Med 1990; 13: 1645-1650.

Indicaciones de cierre. Indicaciones: En uno o mas casos.

Dilatación de cavidades derechas.

Qp/Qs mayor de 1.5/1.

Embolia paradojal.

HTAP leve a moderada y progresiva.

RVPulm menor a 2/3 partes de la RVSist. O test (+) a vasodilatadores.

CIA pequeño asociado a arritmia, embolia o aneurisma.

Contraindicaciones:

Negativa del paciente.

Procesos infecciosos locales, locoregionales o sistémicos.

Síndrome de Einsenmenger.

Dx de CIA en la gestación.

Disfunción severa de VI.



Vía de cierre. ¿Percutáneo o Quirúrgico?)

El procedimiento percutáneo es eficaz en tratar defectos con una morfología

más simple, en cambio el cierre quirúrgico se realizará en defectos de

mayor tamaño y más complejos (con dos o más bordes deficientes) o

multifenestrados. 1

Aunque el cierre quirúrgico es seguro y eficaz, el cierre con dispositivo

implica menor morbilidad. 2

Amplatzer® y el Helex®. 3

El cierre quirúrgico de los defectos cardíacos congénitos en adultos (incluida

la CIA) ha demostrado ser muy seguro, beneficioso, y de bajo riesgo. 4

1.Rosas M, Zabal C, Garcia-Montes J, Buendia A, Webb G, Attie F. Transcatheter versus surgical closure of secundum atrial septal

defect in adults: impact of age at intervention. A concurrent matched comparative study. Congenit Heart Dis 2007; 2: 148-55.

2. Providência R, Quintal N, Costa M, Botelho A, Silva J, Seca L, et al. Echocardiographic assessment of secundum-type atrial septal

defects in the adult: role in treatment decisions. Rev Port Cardiol 2008; 27: 1263-73.

3. Rao PS. When and How should atrial septal defects be closed in adults?. J Invasive Cardiol 2009; 21: 76-82.

4. Vida VL, Berggren H, Brawn WJ, Daenen W, Di Carlo D, Di Donato R, et al. Risk of surgery for congenital heart disease in the adult:

a multicentered European study. Ann Thorac Surg 2007; 83: 161-8.

31-year-old woman after insertion of 40-mm Amplatzer septal occluder (AGA Medical

Corporation), which is in good position.

Percutaneous closure of an atrial septal defect using an AmplatzerÂ® device is demonstrated in

two patients. Such devices appear on echocardiography as echogenic structures within the area

of the atrial septum. A: Two devices (arrows) were needed to occlude two separate defects. Color

Doppler imaging can be used to detect residual shunting across the defects. LA, left atrium; LV,

left ventricle.

During device closure of an atrial septal defect, intracardiac echocardiography is often use to guide

deployment of the device. This series of echocardiograms demonstrates placement of an Amplatzer closure

device across a secundum atrial septal defect. After the left atrial (LA) device is positioned, the structure is

secured against the atrial septum before the right atrial component is engaged. Then, the deployment catheter

is released, allowing the device to straddle the septum and obscure the defect.

Guidance of ASD device closure by intracardiac echocardiography. Ao, aorta; ASD, atrial septal defect; LA,

left atrium; RA, right atrium; 1c, long access sheath; 2c, end of access sheath in the left atrium; 3c, guidewire;

1d und 2d, delivery cable with the left-sided countercluder opened; 1e und 2e, implanted device still

connected to the delivery cable; 1f und 2f, device in its final position.

Cierre quirúrgico. Esternotomía media o submamaria derecha. Por atriotomia D.

Cierre con parche de pericardio autologo o heterologo.

CIA – OP: Valorar la posición anatómica del NAV. Plastia de la

valva mayor de la mitral. (ETE – TO)

CIA – Seno venoso: Redireccionar flujo pulmonar a AI.

Si HTAP moderada: Cierre con parche valvulado.

Si FA: Maze.



Cierre quirúrgico.

Pronostico: Evolución natural. Asintomático.

3ra década: Arritmias supraventriculares, disnea, intolerancia al

ejercicio.

20%: HTAP.

10%: Einsenmenger.

Riesgo de endocarditis.



Pronostico: Cirugía. Mortalidad a 8 años: 4%. (Arritmias, accidentes vasculares y

falla cardiaca)

La HTAP es un predictor de mala evolución.

Arritmias supraventriculares o defectos en la conducción AV que

requiere MCP-D.

En caso de CIA – OP, puede desarrollarse IM progresiva que

puede requerir de sustitución valvular.

1. Hörer J, Müller S, Schreiber C, Kostolny M, Cleuziou J, Prodan Z, et al. Surgical closure of

atrial septal defect in patients older than 30 years: risk factors for late death from

arrhythmia or heart failure. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55: 79-83.

Pronostico: Amplatzer. Migración del dispositivo.

Perforación de pared auricular y taponamiento.

Bloqueo AV transitorio.

No progresión de insuficiencia mitral.

En el 95% de los cierres propuestos, el procedimiento es

efectivo.

Las complicaciones son menores que con la cirugía.1. Hill SL, et al. Early ECG abnormalities associated with transcatheter closure of atrial septal defects using the Amplatzer septal

occlude. J Interv Card Electrophysiol 2000; 4: 469-74.

2. Wilson NJ, Smith J, Prommete B, O’Donnell C, Gentles TL, Ruygrok PN. Transcatheter closure of secundum atrial septal

defects with the Amplatzer septal occluder in adults and children-follow-up closure rates, degree of mitral regurgitation and

evolution of arrhythmias. Heart Lung Circ 2008; 17: 318-24.

3. Majunke N, et al. Closure of atrial septal defect with the Amplatzer septal occluder in adults. Am J Cardiol 2009; 103: 550-4.

4. Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, Silverman NH, Larntz K; Amplatzer Investigators. Comparison between transcatheter and

surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults: results of a multicenter nonrandomized trial. J Am Coll

Cardiol 2002; 39: 1836-44.

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