complicações após a ressecção da clavicula

Rev Bras Ortop _ Vol. 30, N 8 Agosto, 1995 593

COMPLICAES APS A RESSECO DA EXTREMIDADE DISTAL DA CLAVCULA

Complicaes aps a resseco daextremidade distal da clavcula*

SRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S.2

RESUMO

Os autores analisam e discutem os resultados obtidosem 44 ombros (40 pacientes) operados entre julho de 1987e julho de 1991, para tratamento da sndrome do impac-to, nos quais, alm de acromioplastia, associou-se ressec-o da extremidade distal da clavcula, por esta ser dolo-rosa no exame clnico pr-operatrio. Os resultados fi-nais no foram to bons quando comparados com os dogrupo operado sem esta resseco (p < 0,05). Isso se devea instabilidade residual ps-operatria, acompanhada dequeda do ombro, a qual leva a fadiga muscular e dor,muitas vezes incapacitante. Descrevem os achados clni-cos e uma manobra especfica para a pesquisa desta ins-tabilidade residual da articulao acromioclavicular, asbases anatmicas que poderiam levar a essa instabilidadee propem, como nota prvia, pequena modificao datcnica operatria, visando impedir ou minimizar estacomplicao.

Unitermos ombro sndrome do impacto; tratamento cirrgi-co resultados; resseco da articulao acromio-clavicular

SUMMARY

Complications after resection of the distal end of the clavicle

Results obtained with 40 patients (44 shoulders) surgical-ly treated of the impingement syndrome between July 1987and July 1991, with a minimum follow-up of 2 years, arediscussed and analyzed. These patients underwent an openacromioplasty plus resection of the distal end of the clavicle,when painful at preoperative examination. Final results did

* Trab. realiz. pelo Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. daSanta Casa de Miseric. de So Paulo (Diretor: Prof. Dr. Jos Soares Hun-gria Neto). Apres. na IV ICSS, Conf. Int. sobre Cirurg. do Ombro, Pa-ris, Frana, 14 de julho de 1992.

1. Chefe do Grupo de Ombro.

2. Assistente do Grupo de Ombro.

not compare favorably with those obtained with a group ofpatients who had been submitted to open acromioplasty with-out A/C resection (p < 0.05). A postoperative residual insta-bility of the A/C joint, accompanied by a dropped shoul-der, leading to an often incapacitating muscular fatigueand pain, was believed to be the main cause for the resultsobtained. Clinical findings and a specific maneuver to ac-cess the residual instability of the acromioclavicular joint,and also the anatomic basis which might lead to such insta-bility, are described. The authors propose a slight modifica-tion of the operative technique to avoid or minimize this com-plication, and a surgical technique to restore the lost stabil-ity, obtained by transposing a flap of the conjoined tendon tothe stump of the resection, combined with a cerclage betweenthe clavicle and the coracoid process.

Keywords shoulder impingement syndrome; surgical treat-ment results; acromioclavicular joint resection

INTRODUO

A sndrome do impacto, descrita(17) e estadiada(18) por Neer,j foi alvo de inmeros trabalhos na literatura recente, tantono Brasil quanto no exterior. Esses trabalhos comprovam asdescries de Neer e deixam bem estabelecido que o trata-mento cirrgico pela acromioplastia ntero-inferior d bonsresultados, que no se deterioram com o passar do tempo,em aproximadamente 80 a 90% dos pacientes(1,2,5,7,13,21,29,34).

No seu primeiro trabalho, hoje clssico, Neer indica, almda acromioplastia, a resseco associada de 2,5cm da clav-cula distal nos pacientes que apresentassem melhora da doraps injeo de anestsico dentro da articulao acromiocla-vicular, ou com degenerao hipertrfica desta articulao avaliao radiogrfica, ou ainda como via de acesso nos pa-cientes nos quais o tendo do supra-espinhal estivesse muitoretrado, facilitando assim sua mobilizao para reinsero.

Essa resseco foi descrita por Munford(16) e Gurd(12), in-dependentemente, em 1941, para tratamento da subluxaoacromioclavicular crnica sintomtica. Watkins(33), em 1925,

S.L. CHECCHIA & P. DONEUX S.

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foi o primeiro autor a propor a cerclagem entre o processocoracide e a clavcula como tcnica cirrgica para estabili-zao da articulao acromioclavicular. Relata ainda que atransferncia do ligamento coracoacromial do acrmio paraa clavcula, refazendo os ligamentos coracoclaviculares, te-ria sido proposta, no incio do sculo, por Cadenat(4). Em1968, Neviaser(19) prope a transferncia do ligamento inver-tida, ou seja, do processo coracide para a clavcula, refa-zendo o ligamento acromioclavicular superior.

Weaver & Dunn, em 1972(35), associaram resseco daextremidade distal da clavcula a transferncia do ligamentocoracoacromial do acrmio para a clavcula. Em 1986, Sho-ji & col.(26) propem que a transferncia de Weaver-Dunnseja feita com um fragmento sseo do acrmio.

Em 1982, Neviaser & col.(20) descrevem procedimento,chamado de 4 em 1, para tratamento da sndrome do im-pacto, consistindo na acromioplastia, resseco do ligamen-to coracoacromial, resseco da extremidade distal da clav-cula e tenodese da cabea longa do msculo bceps braquial,aliadas a eventual reparo do manguito rotador.

Neer(18), em 1983, revisa suas indicaes para a ressecoda extremidade distal da clavcula. Esta somente deveria serfeita nos pacientes que apresentassem, especificamente, dornesta articulao. Pacientes com artrose hipertrfica, mas semdor, seriam candidatos apenas a uma resseco dos ostefi-tos da borda anterior e inferior da articulao.

A preocupao com a estabilidade ps-operatria de umaresseco da extremidade distal da clavcula aparece apenasmuito recentemente na literatura. Salter & col.(25), em estu-dos em cadveres, concluem que o ligamento trapezide omais importante estabilizador da articulao, especialmentedo desvio para superior. Em 1986, Fukuda & col.(10) obser-vam, tambm em cadveres, que o ligamento acromioclavi-cular superior desempenha papel muito importante na esta-bilizao da articulao, notadamente no desvio para poste-rior; sugerem que a resseco da clavcula distal poderia ge-rar instabilidade, por no permitir correta cicatrizao dosligamentos, notadamente o acromioclavicular superior, porperda de sua insero ssea.

Cook & Tibone, em 1988(6), publicam os resultados de 23atletas operados pela tcnica de Munford. Apenas um atletano estava satisfeito com o resultado obtido. Notaram queem dez dos 23 casos havia aumento do movimento da clav-cula no sentido horizontal.

Em 1986, Johnson(14) e, em 1988, Snyder(28) descrevem aresseco artroscpica da clavcula distal, destacando que oprocedimento no comprometeria a estabilidade articular.

Gartsman & col., em 1991(11), estudam dois grupos de pa-cientes operados por via aberta ou artroscpica e notam quemesmo nos pacientes operados por via artroscpica pode-mos encontrar instabilidade residual, associada, segundo eles, prpria resseco ssea.

Flatow, em 1993(8), e Flatow & col., em 1992(9), publicamos resultados obtidos com a resseco artroscpica e salien-tam dois fatos importantes: o tamanho da resseco no pre-cisa ultrapassar mais que 5 a 6mm, e no 3 a 5mm, comochegou a ser preconizado(23); a resseco isolada no deveser praticada em pacientes com instabilidade crnica sinto-mtica, mesmo graus I ou II(24), pois isso aumentaria o graude instabilidade da articulao e poderia provocar sintomaspor um desvio para posterior da clavcula, cuja ponta pste-ro-lateral se chocaria contra a base do acrmio. Segundo osautores, a resseco da extremidade distal da clavcula, nes-ses casos, deve ser aberta e associada a procedimento de re-construo capsuloligamentar.

Todas estas dvidas e polmica da literatura nos levaram aquestionar os resultados da resseco da clavcula distal notratamento cirrgico da sndrome do impacto.

Ser que podemos ressecar a extremidade distal da clav-cula impunemente? Ser este procedimento seguro e isentode complicaes?

ANATOMIA E BIOMECNICA

Fizemos a disseco de seis cadveres frescos, em que arigidez ps-morte poderia influir o mnimo possvel nas ava-liaes.

A insero do ligamento trapezide se faz na linha trape-zide situada na face inferior da clavcula distal e se estendepor aproximadamente 2 a 2,5cm, at muito prximo da arti-culao. O ligamento conide se insere no tubrculo coni-de, a aproximadamente 3cm da extremidade acromial. O li-gamento acromioclavicular superior tem sua insero na cla-vcula distal, desde a face articular lateral at 1,5 a 2cm paramedial.

Quando, seletivamente, seccionamos os ligamentos cora-coclaviculares (trapezide e conide) e preservamos o acro-mioclavicular superior, no observamos o aparecimento deinstabilidade articular, principalmente no sentido de umasubluxao ou luxao superior da clavcula. No entanto,quando seccionamos o acromioclavicular superior, mesmopreservando os coracoclaviculares, esta instabilidade mui-to importante. Obviamente, esta instabilidade se tornava maisacentuada se os coracoclaviculares tambm fossem seccio-nados, sendo que o conide contribua, mais que o trapezi-



de, para a estabilizao. Verificamos, tambm, que o liga-mento trapezide possui forma em V, sendo que as fibrasanteriores estabilizam a articulao quando foras so apli-cadas no sentido de posterior para anterior e as fibras poste-riores no sentido inverso e que ambas as fibras, pelo seu sen-tido de medial (no coracide) para lateral (na clavcula), im-pedem a aproximao do acrmio de encontro clavcula.

MATERIAL E MTODO

No perodo compreendido entre julho de 1987 e julho de1991, o Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia eTraumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulooperou 44 ombros (40 pacientes) para tratamento da sndro-me do impacto, nos quais, alm da acromioplastia por viaaberta, e eventual sutura de leses do manguito rotador, foiassociada resseco da extremidade distal da clavcula, porapresentarem dor palpao desta articulao.

A idade mdia dos pacientes foi de 52,4 anos (38 a 65anos). Trinta e trs eram do sexo feminino e sete, do mascu-lino. O membro dominante foi operado 37 vezes e o nodominante, sete.

Analisando as radiografias ps-operatrias, encontramosque a somatria do espao articular propriamente dito com aresseco foi em mdia de 1,98cm (1,0 a 2,8cm).

Quanto s condies macroscpicas do manguito rota-dor(32), sete ombros no apresentavam leses identificveisno ato cirrgico, 23 tinham leso incompleta, em quatro asleses eram pequenas (menor que 2cm), em oito eram m-dias (entre 2 e 4cm), e em dois as leses eram grandes (maio-res que 4cm).

Submetemos, a seguir, este grupo de 40 pacientes a umaanlise estatstica comparativa com um grupo de pacientes(111 ombros), em que no havia sido feita resseco da ex-tremidade distal da clavcula(5). A diferena entre a gravida-de das leses associadas do manguito rotador nos dois gru-pos foi estatisticamente significativa (p > 0,05), sendo que ogrupo-controle de 111 ombros apresentava leses do man-guito rotador mais graves que o grupo ora em estudo. Sendoassim, provavelmente, deveramos ter encontrado resultadosfuncionais melhores o grupo de pacientes com resseco daextremidade distal da clavcula, porm no foi isso que acon-teceu.

RESULTADOS

Reexaminando cuidadosamente os pacientes submetidos resseco da extremidade distal da clavcula, notamos quea maioria deles tinha ombro mais baixo que o ombro contra-

lateral e que a extremidade posterior da clavcula ressecadafazia protruso na massa do msculo trapzio (figura 1). Esseaspecto do exame fsico lembrava uma luxao acromiocla-vicular grau IV(24).

Encontramos instabilidade em 86,3% dos ombros, quandoexaminados especificamente para detect-la. A manobra deveser realizada com o examinador situado atrs do ombro a serexaminado. Com uma das mos (mo esquerda para ombrodireito), apoiamos de cima para baixo a clavcula, com aponta dos dedos, para que a mesma fique o mais fixa poss-vel; com a outra mo, seguramos firmemente o cotovelo e,ento, realizamos movimentos para cima e para baixo (figu-ra 2).

Em 56,8% dos doentes, havia queixa de dor residual, degraus de intensidade variados, associada a fadiga, de rpidoaparecimento nas atividades com o brao acima da cabea.Os pacientes apresentavam-se com sinal de Neer positivo,mas que no era negativado com injeo de anestsico naregio subacromial. Tratava-se portanto de um falso sinal deNeer. No entanto, quando o anestsico era injetado na proe-minncia posterior da clavcula que se projetava na massado trapzio, a dor desaparecia.

A grande maioria dos pacientes evoluiu bem com exerc-cios para reforo da musculatura do trapzio e paraescapula-res; porm, em dois pacientes houve necessidade de cirur-gia. A estabilizao biolgica da articulao foi obtida coma transposio de uma lingeta do tendo conjunto para aclavcula, associada a cerclagem ao coracide com fio inab-sorvvel n 5 (figura 3), com bons resultados at a presentedata.

Fig. 1 Aspecto clnico ps-operatrio de paciente com resseco da extre-midade distal da clavcula. Notar a retroposio da clavcula na massamuscular do trapzio.



DISCUSSO

Notvamos, empiricamente, que, nos pacientes nos quaisa resseco era feita, a evoluo no era a mesma que nospacientes nos quais a resseco no era realizada. Muitostinham queixa de fadiga e/ou algum desconforto e, em al-guns, dor, muitas vezes importante. Num exame cuidadoso,encontramos, com a manobra descrita, instabilidade decor-rente da resseco. Reavaliando esses doentes, encontramosinstabilidade em grande parte deles.

Procuramos na literatura trabalhos que mostrassem os re-sultados das incuas resseces e encontramos pouqussi-mas informaes. Smith & Stewart(27), em 1979, analisandosua casustica de 122 ombros operados por luxao acromio-clavicular, no encontraram diferena de resultados funcio-nais, houvessem ou no ressecado a extremidade distal daclavcula. No entanto, importante salientar que os autoresassociaram reconstruo ligamentar em todos os pacientes.Petersson(22), em 1983, relata que, em 51 ombros operados,apenas 27 casos tinham bons resultados (53%), 11 tinhamresultados satisfatrios (22%) e 13, resultados ruins (25%),porm no havia explicao definitiva para os maus resulta-dos. Lancaster & col.(15), em 1987, analisaram os resultadosda simples resseco em 95 pacientes com luxao acromio-clavicular crnica; concluem que este procedimento d ndi-ce de bons resultados em 75 a 100% dos pacientes. No en-tanto, no citam seus critrios para anlise de resultados.

Os bons resultados obtidos por Cook & Tibone(6), j cita-dos anteriormente, talvez devam ser analisados sob outra ti-ca, pois o grupo em estudo de atletas (diferentemente dos

nossos pacientes), com musculatura normalmente bem de-senvolvida, o que colabora para os bons resultados. Isso pu-demos verificar em nossos pacientes, que melhoraram comexerccios especficos para suspender o ombro.

Rockwood(23) considera que os maus resultados se devema um choque que a clavcula faria contra o acrmio, indican-do para estas complicaes resseco ainda maior (3 a 5cm).

Recentemente, vrios artigos foram publicados a respeitoda resseco da extremidade distal da clavcula por via ar-troscpica. Tolin & Snyder(30), em 1993, indicam-na comouma tcnica que evitaria a instabilidade residual, que podeser resultado de resseces realizadas por via aberta. Flatow& col.(9) citam a possibilidade de instabilidade residual apsresseco artroscpica, chegando a indicar transferncia li-gamentar para corrigi-la, porm sem especificar como issoseria feito. Nesse mesmo artigo, h uma citao que vai aoencontro do choque citado por Rockwood(23), em que co-mentam que mesmo em resseces de 5 a 6mm esse choqueno ocorreria, desde que o ligamento acromioclavicular su-perior fosse respeitado. Em nossa opinio, a integridade doligamento trapezide, pela direo de suas fibras, tambm importante para evitar esse choque. Bigliani & col.(3), em1993, relatam que a resseco artroscpica no d bons re-sultados em instabilidades crnicas da articulao acromio-clavicular e que essa instabilidade residual, que no pode sercorrigida pela via artroscpica, seria a causa para os mausresultados.

Em relao discusso relativa biomecnica desta arti-culao, ainda mais confuso existe. Urist(31) considera que

Fig. 2 Esquema da manobra utilizada para deteco da instabilidade re-sidual ps-operatria da clavcula: a) com uma das mos, o examinadorestabiliza a clavcula enquanto traciona o brao pelo cotovelo, sentindoa instabilidade; b) ao empurrar o ombro para cima, podemos sentir que aclavcula volta para seu lugar.

Fig. 3 Esquemada estabilizaobiolgica daarticulaoacromioclavicularutilizando faixado tendo conjuntoe cerclagemcoracoclavicular



uma luxao acromioclavicular pode ocorrer mesmo semleso dos ligamentos coracoclaviculares. Fukuda(10), em es-tudos feitos em cadveres, notou que as principais barreirasa uma retroposio da clavcula so a cpsula e os ligamen-tos acromioclaviculares e que, aps luxao completa, o prin-cipal contensor o ligamento conide. Salter & col.(25), poroutro lado, tambm baseados em estudos em cadveres, con-sideram o ligamento conide o mais importante estabiliza-dor.

Nossos estudos em cadveres frescos nos mostraram querealmente o ligamento acromioclavicular superior o maisimportante contensor do deslocamento posterior e superiorda clavcula, porm, mais do que isso, este importantssi-mo como suspensor do ombro, pois no a clavcula quese projeta para posterior e sim o ombro, que cai para frente epara baixo.

Baseados nesses achados e estudos, procuramos inicial-mente ser ainda mais criteriosos na indicao da resseco.Nos pacientes que se queixam de dor palpao no examepr-operatrio, por ser este um sinal bastante subjetivo, fa-zemos infiltrao com anestsico (lidocana a 2%, 1 ou 2ml)e reavaliamos a necessidade da resseco, s a praticandonos pacientes que obtenham completo alvio desta dor. Tam-bm introduzimos pequena modificao tcnica.

Soltamos o ligamento coracoacromial do acrmio, sem res-sec-lo, e realizamos a acromioplastia da maneira habitual.A resseco da clavcula feita com broca, preservando oligamento acromioclavicular superior, procurando danificaro mnimo possvel o ligamento trapezide; portanto, a res-seco no pode ser maior do que 1cm. Fazemos ento atransferncia do ligamento coracoacromial, que permanecepreso ao coracide, para a clavcula, como o procedimentode Weaver-Dunn(35). O fio de sutura a ser utilizado deve serinabsorvvel, n 2 ou n 5, para garantir estabilidade duranteo processo de cicatrizao (figura 4).

Esta pequena modificao garante maior estabilidade, segura, no aumenta a desinsero do deltide da clavcula eno incrementa mais do que dez minutos no tempo cirrgi-co.

Estamos propondo esta modificao como nota prvia, poisainda no temos os resultados a longo prazo (apesar de atermos realizado em 25 casos), porm possvel verificardurante o ato cirrgico a eficcia quanto estabilidade re-constituda.

O principal objetivo deste trabalho o de chamar a aten-o para esta possvel e provvel complicao e que a res-seco da extremidade distal da clavcula procedimentono totalmente isento de riscos, principalmente em no atle-tas.

Como diz Flatow(8), as articulaes acromioclavicular,esternoclavicular e escapulotorcica so importantes com-ponentes da cintura escapular. Juntas com as articulaes doombro e subacromial, formam um mecanismo intrincado paraposicionar o membro superior no espao, um mecanismo queestamos apenas comeando a compreender.

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Fig. 4 Esquemada modificao datcnica cirrgica

utilizada,mostrando

a transfernciado ligamento

coracoacromialdo acrmio para

a clavcula



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