Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde.Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde.Melhor forma de definir cobertura x preço x redeMelhor forma de definir cobertura x preço x rede

7º Congresso de Gestão de Assistência `a Saúde - UNIDASSão Paulo , Novembro de 2008

Alfredo de Almeida CardosoDiretor de Normas e Habilitação de OperadorasANS

Bom Dia!

Como Mitigar os Riscos de um Plano da SaúdeComo Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde:Constituindo Garantias

Limite Mínimo de Recursos Próprios Ajustado;

Aperfeiçoamento da Provisão de Risco e Provisão para Remissão;

Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados - PEONA para todas as Operadoras, exceto quanto a planos odontológicos;

Margem de Solvência para todas as Operadoras;

Regulamentação da Provisão para Perdas Sobre Créditos;

Conceituação de Dependência Operacional e de Provisão para Eventos a Liquidar;

Regulamentação das Notas Técnicas Atuariais de Provisões dispondo sobre os seus elementos mínimos e aspectos atuariais;

Como Mitigar os Riscos de um Plano da SaúdeComo Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde:Lastreando as Garantias com Ativos

1ª Etapa (RN nº 67/04)

04)

1ª Etapa (RN nº 67/04)

Exigência de constituição e definição do

rol de ativos aceitos como garantidores

das provisões técnicas bem como

dos critérios de diversificação dos mesmos.

2ª Etapa(RN nº159/07)

Exigência do registro e vinculação bem

como o aprofundamento dos critérios

de aceitação, custódia e movimentação

dos ativos garantidores

Como Mitigar os Riscos de um Plano da SaúdeComo Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde:Constituindo Novas Garantias

Acordo de Capital Basileia II; CAPITAL MÍNIMO REQUERIDO

RISCO DE CRÉDITO

RISCO DE MERCADO

RISCO OPERACIONAL

Melhor forma de definir Melhor forma de definir Cobertura x Preço x RedeCobertura x Preço x Rede

Cobertura – Rol de procedimentos ANS; o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998,

bem como, no inciso III, do art. 4º e inciso II, do art. 10, ambos da Lei

nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.

Preço – Mercado;

Rede – Melhor relação custo x benefício.

Introdução do Conceito de Qualidade Objetiva / Concorrência -Acreditação de Prestadores e Operadoras

Saúde Suplementar

Alternativa assistencial- melhor acesso e melhor Qualidade Percebida.

Proteção: Operação na qual várias pessoas, para se protegerem da possibilidade de ocorrer um evento, pagam uma remuneração calculada atuarialmente em função de um risco futuro, possível e incerto, pela promessa de receber aquilo que foi contratado, caso haja necessidade.

A função econômica das Operadoras foi desde então, e continua sendo, a de assumir riscos que um indivíduos e empresas não estão aptos a assumir.

Sistema de Saúde – Cobertura Duplicada

Oportunidade

““apesar de todo debate político sobre apesar de todo debate político sobre saúde saúde a mais importante peça do a mais importante peça do quebra cabeça quebra cabeça ,não vem sendo ,não vem sendo

considerada.”considerada.”

Cuidado Desnecessário

33%

Oportunidade

Raiz do Problema: Raiz do Problema: FragmentaçãoFragmentação

“… “… a chave da qualidade no problema de saúde é a chave da qualidade no problema de saúde é

uso errado, subuso, super usouso errado, subuso, super usodos serviços .dos serviços .

Institute of Medicine 2001Institute of Medicine 2001

Causas do Uso Errado

EmployeesProviders

Third-PartyAdministrators

PPO Network

Stop LossPolicy

PCPTertiary

Physicians

OutsideSpecialists

Home Health Care Agency

Other CareSettings

Out-of-Network Physicians

Hospital

Employer

Specialists

EmployeesProviders

Third-PartyAdministrators

PPO Network

Stop LossPolicy

PCPTertiary

Physicians

OutsideSpecialists

Home Health Care Agency

Other CareSettings

Out-of-Network Physicians

Hospital

Employer

Specialists

Problema #1Problema #1Processo FragmentadoProcesso Fragmentado

••PrePre--certcert••ConcurrentConcurrent

••Case MgtCase Mgt

••BenefitsBenefits••EligibilityEligibility••ClaimsClaims

•• LifestyleLifestyle••CoachingCoaching

Med MgtMed Mgt

HRHR

WellnessWellness

DisDis MgtMgt

TPATPA

PPOPPO

PBMPBM

••PrePre--certcert••ConcurrentConcurrent

••Case MgtCase Mgt

••BenefitsBenefits••EligibilityEligibility••ClaimsClaims

•• LifestyleLifestyle••CoachingCoaching

Med MgtMed Mgt

HRHR

WellnessWellness

DisDis MgtMgt

TPATPA

PPOPPO

PBMPBM

Problema #2Problema #2 OPS FragmentadasOPS Fragmentadas

Sources: Rand Corporation, Donald Berwick MD, John Wennberg MD/ PhD, Quantum Health researchSources: Rand Corporation, Donald Berwick MD, John Wennberg MD/ PhD, Quantum Health research

Os Pacientes estão Confusos

Dos pacientes após a consulta dizem que não Dos pacientes após a consulta dizem que não sabem bem o que lhes foi ditosabem bem o que lhes foi dito

5050%%

dos serviços são duplicados ou redundantes dos serviços são duplicados ou redundantes quando indicados por um médico;quando indicados por um médico;

43% quando indicados por 4 ou mais médicos.43% quando indicados por 4 ou mais médicos.

2222%%

A escolha pelos pacientes é altamente Ineficiente

• 79%79% diag. imprecisos diag. imprecisos• Média. Média. 5.5 visitas/5.5 visitas/ 11 meses11 meses• Média Média $3,500$3,500 custos custos• Result: Result: “nada de errado”“nada de errado”• Diagnosticos Tardios= Diagnosticos Tardios= +30% +30%

de custos.de custos.

ReferralsReferrals

41%self

Source: Quantum Health proprietary research

Comportamento de 3200 pacientes

Escolha do Escolha do Especialista Especialista

61%Especialista

Errado

Baixo uso de Coordenação Médica

Pacientes que tiveram um PCP em sua condução no Pacientes que tiveram um PCP em sua condução no processo de cuidado a Saúde tiveram:processo de cuidado a Saúde tiveram:

• 3333% menor custo;% menor custo;

• 1919% menor mortalidade.% menor mortalidade.

10% de aumento de PCPs per capita 10% de aumento de PCPs per capita = 4% no aumento da detecção precoce de cancer de mama.= 4% no aumento da detecção precoce de cancer de mama.

Richard Roetzheim, MDRichard Roetzheim, MD Univ South Fla, 2001

Source: Franks & Fiscelle, Journal of Family Practice 47, 1998; Sepulveda, Bodenheimer, Grundy, Health Affairs Vol. 27 No.1, 2008

Patient-Centered Medical Home

Overview do “Patient-Centered Medical Home”Overview do “Patient-Centered Medical Home”• Primeira descrição:American Assoc Pediatrics, 1967Primeira descrição:American Assoc Pediatrics, 1967• Recentemente revisto como um modelo:Recentemente revisto como um modelo:

• AAFP, AAP, ACP, AOAAAFP, AAP, ACP, AOA• Empregadores de porte como a IBM tem reconhecido a Empregadores de porte como a IBM tem reconhecido a

importancia do Primary Care.importancia do Primary Care.• Os Princípios do PCMH forma publicados em 2007Os Princípios do PCMH forma publicados em 2007• Muitos projetos pilotos forma iniciados na Inciativa Privada e Muitos projetos pilotos forma iniciados na Inciativa Privada e

o CMS iniciou pilotos no Medicare.o CMS iniciou pilotos no Medicare.

Transformando o Gerenciamento Médico

EmployeesProviders

Third-PartyAdministrators

PPO Network

Stop LossPolicy

PCPTertiary

Physicians

OutsideSpecialists

Home Health Care Agency

Other CareSettings

Out-of-Network Physicians

Hospital

Employer

Specialists

EmployeesProviders

Third-PartyAdministrators

PPO Network

Stop LossPolicy

PCPTertiary

Physicians

OutsideSpecialists

Home Health Care Agency

Other CareSettings

Out-of-Network Physicians

Hospital

Employer

Specialists

Disto…Disto…

Coordination/Facilitation

ProvidersPCP

ProvidersPCP

EmployeesEmployees

Home Care

TertiaryPhysiciansTertiary

Physicians

Out-of-Network Physicians

Out-of-Network Physicians

HospitalSpecialistsSpecialists

PPO Network

PPO Network

Stop LossPolicy

Stop LossPolicy

Employer Payer

Para isto…Para isto…

Transformando o Gerenciamento Médico

••PrePre--certcert••ConcurrentConcurrent

••Case MgtCase Mgt

••BenefitsBenefits••EligibilityEligibility••ClaimsClaims

•• LifestyleLifestyle••CoachingCoaching

Med MgtMed Mgt

HRHR

WellnessWellness

DisDis MgtMgt

TPATPA

PPOPPO

PBMPBM

••PrePre--certcert••ConcurrentConcurrent

••Case MgtCase Mgt

••BenefitsBenefits••EligibilityEligibility••ClaimsClaims

•• LifestyleLifestyle••CoachingCoaching

Med MgtMed Mgt

HRHR

WellnessWellness

DisDis MgtMgt

TPATPA

PPOPPO

PBMPBM

Disto…Disto…

Transformando o Gerenciamento Médico

Integrated Integrated Health/Care MgtHealth/Care Mgt

•Benefits

•Eligibility

•Claims problems

•Wellness

•UM (PC/UR/CM)

•Disease Mgt

Single Point Single Point Patient ServicePatient Service

Um Novo Modelo de Negócios.

HRHR

TPATPA

PPOPPO

PBMPBM

ProvidersProviders

Patients

1-800-xxx-xxx

EmployerHealthPlan.com

CareCareCoordinatorsCoordinators

Para isto…Para isto…

Source: comparison data for 12 groups 2 years pre and 2 years post-CHC data on an incurred basis, data through 10/07. Study 1 by nationally recognized actuarial firm, completed in March 2007. Study 2 was completed in January 2008 based on data through 9/07.

Changes in Utilization:CHC vs. Expected

Primary Care Use

Specialist Utilization -4 %

ER Use -12 %

OP Surgery 2 %

Diagnostics -5 %

Other OP (therapy, home health, etc.) -7 %

Inpatient Admits -5 %

Inpatient LOS -13 %Inpatient Days -17 %

+4 %

Preventive Screening +4 %

Resultados

Resultados financeiros

Média do resultados após 9 anos: 3.9% trend

62% dos clientes tiveram uma tendencia negativa no ano 1

Nenhuma redução de benefícios ; nenhuma troca de custos

92% de satisfação dos pacientes

0 1 2 3 4

Year of Program

National healthcare trend

+10-15%

Coordinated Health/Care trend

+3-5%

21

U.S. Population U.S. Care Costs

10% 80%

Desproporção nos Gastos

22

Acute

Care

25%

Chronic Care

Chronic Care vs. Acute Care

75%

Desproporção nos Gastos

Total do custo feito adequadamente – 8%

Potencial de melhoria

Falência Renal – - (40- 60%)

Falencia Cardíaca – - (50- 90%)

Segundo episódio de Ataque Cardíaco- -(40-60%)

Crise de Asma- - (50% - 90%)

Análise

Foco/ Ferramentas / Saúde

Necessidades:

Dados

links

incentivos

Grandes Oportunidades

Kaiser Permanente Agenda

Integração Virtual: Médicos / Hospitais / Imagem/ Farmácias / Plano de saúde;

Uma integração vertical;

Sistema de Entrega de Serviços focado no paciente;

Ferramentas:

Prontuário eletrônico;

Protocolos;

Software – Arquimedes;

InterConectividade (2 milhões de usuários, 33 milhões de visitas; 10 milhões de resultados laboratoriais; 8,5 milhões de medical records)

Virtual Integration:

Resultados

Colorado (EMR/ Registry/ Follow-up)

73% de queda nas mortes por doença cardíaca

Hawaii (EMR and Registry)

40% de queda nas Falências renais

Sustentável-

se adicionarem valor,estabelecerem estratégias para um cuidado melhor e mais eficiente.

Insustentável–

se o único objetivo for um belo fluxo de caixa de curto prazo.

O Risco das Operadoras de Planos de Saúde

Muito Obrigado!

Contatos: alfredo.cardoso@ans.gov.br