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Como abordar NIC em adolescentes e imunodeprimidas?

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Adolescência é a fase do desenvolvimento humano que marca a transição entre a infância e a idade adulta

Ginecologia: entre a menarca (10 a 14 anos) e os 20 anos Estatuto da Criança e do Adolescente entre 11 e 18 anos

OMS – entre os 10 e 19 anos

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NIC em adolescentes

Início da atividade sexual precoce (antes dos 15 anos)

Vulnerabilidade biológica do colo uterino das adolescentes: metaplasia escamosa imatura maior exposição a comportamentos sexuais de

risco não utilização de preservativo, escolha aleatória e múltiplos parceiros sexuais

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Alterações vasculares

Mosaico e pontilhado

Acetobranqueamento

Alterações por HPV

Colo da adolescente

NIC em adolescentes

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Colo da adolescente

Epitélio cilíndrico

JEC ectocervical

Metaplasia imatura

NIC em adolescentes

Vulnerabilidad

e

• Anatômica

• Imunológica

• Hormonal

Moscicki AB, Ma Y, Holland C, et al. Cervical ectopy in adolescent girls with and without human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2001;183:865.

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O rastreamento do câncer de colo uterino deve ser iniciado

aos 25 anos de idade, independente da idade de início da

atividade sexual

Adolescentes com sistema imunológico intacto: 90%

tem resolução em até 24 meses Casos muito raros de câncer de colo que não são

preveníveis pelo rastreamento Citologia de ASC-US e LIEBG ou biópsia de NIC 1:

reiniciar o rastreamento aos 25 anos

NIC em adolescentes

8NCI SEER Data, 1990-94; Melkert et al., 1993. Int J Canc 53:919.

Prevalência de HPV e Câncer por idade

0

5

10

15

20

25

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

Idade (anos)

HP

V P

reva

lênc

ia (

%)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

HPVCâncer

Casos por 100,000

70-74 > 75

9

• O teste de HPV não tem utilidade e não deve ser

realizado em adolescentes .

– Se foi realizado, o teste positivo não deve

influenciar o tratamento

– Não há papel para o teste de HPV antes da

vacinação contra o HPV

NIC em adolescentes

10

Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau

Elevada taxa de regressão espontânea: pacientes de 13 a 22 anos 90%.

Haidopoulos D, Voulgaris Z, Protopapas A et al. Cervical intraepithelial neoplasia in young women. Journ Obstet Gynaecol. 27(7):709-712; 2007.

Risco de NIC III após 2 anos:0,4% antes 20 anos;1,7% entre 20 e 29 anos;2,7% após 30 anos.

Pretorius R, Peterson P, Azizi F, Burchette R. Subsequent risk and presentation of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less. 195(2): 1260-1265; 2006.

Cedido pela Dra. Walquiria Quida

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Manejo de Adolescentes (20 anos ou menos) com Lesão Intra-epitelial Escamosa de Alto Grau (LIEAG)

ColposcopiaV&T é inaceitável)

Sem NIC 2,3 NIC 2,3

2 citologias negativas e colposcopia sem LIEAG

Rastreio rotina

Observação com Colpo e Cito 6/6 meses por 2 anos

Colposcopia de Lesão AG ou LIEAG

persistente por 1 ano

Outros resultados

LIEAGpersistente por 2 anos sem NIC 2,3

identificado

Biopsia

NIC 2,3 Manejo pelo Guideline

ASCCP Excisão

diagnóstica

Manejo p/ ASCCP para adolescentes c/ NIC 2,3

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Observação com colposcopia e citologia com intervalo

de 6 meses por dois anos é a conduta recomendada em

adolescentes desde que:

a colposcopia seja satisfatória,

a amostragem endocervical seja negativa,

a histologia não demonstre NIC2/3,

a paciente mantenha rigoroso controle

LIEAG em adolescentes

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Alta prevalência de infecção por HPV em jovens

Infecções transitórias com elevada taxa de regressão das lesões intra-epiteliais

Incidência quase nula de câncer invasor nesta faixa etária

Repercussões psicológicas importantes

Preservação da fertilidade

Porque acompanhar LIEAG em adolescentes?

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LIEAG em pacientes imunodeprimidas

Mulheres infectadas pelo HIV estão também expostas a

infecção pelo HPV

A imunodepressão => HPV comportamento mais

agressivo:

progressão mais rápida

maior risco de recorrência.

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Mulheres infectadas por HIV apresentam:

Alta prevalência de HPV

Lesões mais persistentes

Infecção por múltiplos tipos de HPV

Prevalência de subtipos ontogênicos

Prevalência e persistência do HPV aumenta com o

declínio da imunidade

LIEAG em pacientes imunodeprimidas

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Taxas de alterações pre-neoplásicas é 10-11x maior que

nas mulheres HIV-negativa

Menor intervalo entre a infecção HIV, as lesões

precursoras e o câncer na ausência de rastreamento e

tratamento adequado.

Câncer cervical com estadiamento mais avançado e

com pobre resposta a terapia.

LIEAG em pacientes imunodeprimidas

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Lesões com envolvimento cervical mais extenso

Lesões multicêntricas

Aumento da recorrência apos tratamento.

LIEAG em pacientes imunodeprimidas

18

Exame minucioso do períneo, vulva, vagina e

região perianal antes do tratamento.

Tratamento excisional pode ser necessário

na excisão de extensas áreas do colo.

Rigoroso e mais freqüente seguimento pós-

tratamento

LIEAG em pacientes imunodeprimidas

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O tratamento da LIEAG em pacientes portadoras de HIV e para as imunodeprimidas é igual ao das pacientes HIV negativas e imunocompetentes

Tratamento depende:

tamanho e extensão da lesão

visualização da JEC e de toda a lesão

concordância cito-colpo-histológica

possibilidade de seguimento

estado imunológico (CD4 > 200)

LIEAG em pacientes imunodeprimidas

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