COMA

Prof. Fernando Ramos-Msc

Introdução

manifestação clínica grave, indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência

múltiplas etiologias

iminência de lesão irreversível

alta freqüência

necessidade de atuação médica rápida e decisiva

Fisiologia da consciência

Consciência: estado em que o indivíduo está ciente de si mesmo e do ambiente; é conhecedor das circunstâncias que lhe dizem respeito e daquelas com que se relaciona (tempo, espaço, pessoas e fatos).

- características básicas: - nível da consciência - conteúdo da consciência

Conteúdo da consciênciaConteúdo da consciência Funções cognitivas (corticais)

- memória global- capacidade de cálculo- pensamento lógico- capacidade de julgamento- compreensão e expressão do pensamento (fala, escrita, leitura)- capacidade de abstração- orientação temporal e espacial- capacidade de interação adequada com o meio- manifestação coerente de emoções

SRAA (Sistema Reticular Ativador Ascendente) recebe informações de toda espécie do organismo e estimula a córtex, mantendo o indivíduo em vigília. A sua disfunção ou lesão leva desde uma sonolência até o coma.

COMA:

- lesão atingindo SRAA no tronco cerebral

- lesão extensa do córtex cerebral

- lesão difusa do tronco e córtex cerebrais

Fisiopatologia básica do COMA

Fisiopatologia básica do COMA

EtiologiaLesões difusas ou metabólicas:Intoxicações exógenas (acidentais

ou intencionais):- álcool etílico- medicamentos - agrotóxicos- tóxicos industriais- produtos químicos de uso doméstico- monóxido de carbono

EtiologiaLesões difusas ou metabólicas: Disfunções endógenas:

- hiper ou hipoglicemia

- hipóxia por broncopatia,pneumopatia ou cardiopatia

- insuficiência hepática

- insuficiência renal

- insuficiência suprarenal

- hipotireodismo, hipoparatireoidismo

Etiologia

- tumores- traumatismo crânio-encefálico (contusão,

concussão, hemorragia subaracnoidea, hematoma extradural ou subdural, hemorragia intracerebral)- AVE (infartos extensos, hemorragias intra-

cerebrais)

Etiologia

Diversas: - estado de mal convulsivo

- hipotermia

- hipertermia: septicemia.

- infecções SNC: encefalite, meningite,

Avaliação

Verificar:- forma de instalação- tempo de duração- sintomas “metabólicos” prévios- medicamentos de uso do doente e de familiares- presença de substâncias químicas (no trabalho

ou casa) - doenças, sinais ou sintomas pré-existentes,

(emagrecimento, antecedentes psiquiátricos)

Avaliação

Doente sem familiares ou conhecidos:

- buscar informações sobre as circunstâncias em que foi achado o doente (local, posição)

Avaliação - Exame físico geral

- despir o doente; se necessário (falta de informação), examinar roupas e calçados;

- dados vitais e sinais de hipóxia;

- aparência geral e pele: estigmas de endocrinopatia ou hepatopatia, sinais de ferimento ou venopunção, cicatrizes cirúrgicas ou traumáticas, caquexia, hematomas (retro-auricular, bipalpebral)

- exame segmentar: deve ser completo, buscando e registrando sinais positivos ou negativos.

Avaliação - Exame neurológicoAvaliação - Exame neurológico

Nível de consciência: obnubilação – torpor – coma

Graduar pela escala de Glasgow :1- abertura dos olhos: espontânea.............4

ao som................... 3 à dor ..................... 2 não abre ................ 1

2- resposta verbal: orientado ............................... 5 confuso .................................... 4 fala inapropriada ...................... 3 fala incompreensível ................. 2 sem manifestação verbal............1

3- resposta motora: obedece a comandos ....................... 6 localiza estímulo doloroso .................... 5 faz flexão com retirada ......................... 4 faz flexão anormal ............................... 3 faz extensão ........................................ 2 sem resposta ....................................... 1

Avaliação - Exame neurológico

Padrão de respiração

- normal (registrar freqüência)

- anormal: - por pneumo/broncopatia:

com tiragem intercostal e/ou supra-clavicular, taquipnéia com dificuldade inspiratória ou expiratória, assimetria da expansão torácica, incursões respiratórias curtas

Avaliação - Exame neurológico

- anormal: - por lesão encefálica:

Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central

Atáxica Apnêustica

Apnéia pós-hiperventilação

Avaliação - Exame neurológico

Nervos cranianos:- fundoscopia- pupilas e seus reflexos- mobilidade extrínseca ocular

Movimento ocular espontâneoReflexo óculo-cefálicooftalmoplegia

- reflexo córneo-palpebral- motilidade facial- nistagmo

Avaliação - Exame neurológico

Sistema motor:- movimentação espontânea; simetria ou não- atitudes patológicas

decorticaçãodecerebração

- movimentos aos estímulos nociceptivos- tônus; presença ou não de clônus- reflexos profundos

- reflexos superficiais (palmo-mentoniano, cutâneo-plantar, sucção, naso-labial)

- presença ou não de mioclonias, asteríxis, movimentos clônicos focais ou generalizados

Avaliação – Exame neurológico

Avaliação – Exame neurológico

Sensibilidade:

apenas a sensibilidade dolorosa pode

ser testada, provocando reações de

retirada (que indicam sensibilidade

presente e motricidade ou plegia).

Indicadores clínicos - etiologia/localizaçãoIndicadores clínicos - etiologia/localização

Coma de origem metabólica:- geralmente com instalação gradual- pode ser precedido de estado confusional- sem sinais de localização- pupilas normais com reflexos preservados (exceto em intoxicações específicas e na fase tardia ou terminal)- algumas disfunções metabólicas (coma hiperglicêmico, urêmico, hepático) modificam o hálito

#atenção para indícios de lesão prévia localizada, com piora dos sinais

Indicadores clínicos - etiologia/localização

Indicadores clínicos - etiologia/localização

Coma por lesões Intracerebrais - geralmente com instalação aguda ou subaguda

- presença de sinais focais: hemiplegia/paresia

proporcionada, desvio conjugado dos olhos para o

lado oposto à hemiplegia, afasia

- podem ocorrer crises convulsivas

- alterações respiratórias: Cheyne-Stokes

- pode haver atitude de decorticação

Conduta no doente em comaConduta no doente em coma

Atuar em equipe e com ações sincronizadas Via aérea permeável e correção de eventual hipoxemia Via venosa calibrosa; coletar sangue para exames: glicose, hemograma, sódio, potássio, uréia, creatinina, transaminases, gamaGT, gasometria, anti HIV; se houver indícios: amilase, TSH, T4 livre, outrosCorrigir choque e interromper sangramentos se houverVerificar glicemia capilar e, se necessário, administrar glicose a 50% -50 ml + tiamina 100 mgEfetuar exame clínico/neurológico; graduar coma ( Glasgow ) Providenciar outros exames complementares conforme indicados pela anamnese e exame físico (Rx, tomografia do crânio e outros);os resultados dos exames devem ser obtidos e analisados o mais rápido possívelSequência de tratamento pelo diagnóstico etiológico

O coma é um estado de síncope da liberdade, recuperar este ser humano é devolver-lhe a vida em sua plenitude!!!!

Fernando Ramos

Obrigado.......