coleta de amostras ambientais para...

COLETA DE AMOSTRAS AMBIENTAIS PARA

CULTURA Dra Luci Corrêa

Simpósio e Lançamento da Monografia:

15 de junho de 2013

Limpeza e desinfecção de superfícies e ambiente em Limpeza e desinfecção de superfícies e ambiente em serviços de saúde e RSSserviços de saúde e RSS

Alguns esclarecimentos...

Não sou a autora do capítulo “Coleta de amostras ambientais para cultura”

Não sou microbiologista

Agradeço à Farm. Biom. Inneke Marie van der Heijden, o Biólogo Mauro Cintra Giudice e a Dra Silvia Figueiredo Costa pela elaboração do capítulo e por muito ter aprendido com a leitura deste material para o preparo desta aula

Não sou a autora do capítulo “Coleta de amostras ambientais para cultura”

Não sou microbiologista

Agradeço à Farm. Biom. Inneke Marie van der Heijden, o Biólogo Mauro Cintra Giudice e a Dra Silvia Figueiredo Costa pela elaboração do capítulo e por muito ter aprendido com a leitura deste material para o preparo desta aula

Plano para estes próximos 20 minutos...

Discutir a coleta de amostras ambientais, especialmente de superfícies

Destacar os principais métodos

Quais devem ser os objetivos e indicações destas coletas

Sem abordar controle de água de diálise

Fatos:

O meio ambiente pode ser fonte de infecção e de surtos hospitalares

O meio ambiente hospitalar não é estéril

Presença de microrganismos com capacidade de resistir a temperatura ambiental, umidade e produzir biofilme

Portanto...

Quem procura, acha...

Monitorização do ambiente no hospital, alguns exemplos...

Controle da água potabilidade ou pesquisa de Legionella spp

Processos de esterilização autoclaves

Amostras de superfícies área limpa da farmácia

Amostras de ar farmácia, salas cirúrgicas, TMO, laboratórios (ex. células tronco, fertilização in vitro)

Meio ambiente hospitalar como fonte de IRAS

Fonte Principais microrganismos

Superfícies Bactérias: BGN, VRE, MRSA, C.difficile Fungos filamentosos: Aspergillus spp, Fusarium spp Virus: norovirus

Água

Bactérias: BGN não fermentadores, Legionella spp, micobactérias

Fungos filamentosos Vírus

Ar Bactérias: M.tuberculosis, B.pertussis Fungos filamentosos Vírus: respiratórios, varicela zoster

van der Heijden IM, Giudice MC , Costa SF. Coleta de amostras ambientais para cultura. In: Limpeza e desinfecção de superfícies e ambiente em serviços de saúde e RSS, APECIH, 2ª edição, 2013

As superfícies como fonte de transmissão de microrganismos

Eliminação pelas pessoas paciente ou PS

Contaminação pelas secreções

Raramente é fonte direta de infecção

Transmissão secundária ocorre pelas mãos contaminadas

20 a 40% das IRAS são decorrentes do contato direto do paciente ou indireto por meio dos PS com superfícies inanimadas

Weber DJ, Am J Infect Control. 2010;38(5 Suppl 1):S25-33

Contaminação do ambiente

0 10 20 30 40 50 60

Roupas de cama

Roupas do paciente

Mesa de cabeceira

Esfigmomanômetro

Grades da cama

Maçaneta da porta do banheiro

Bomba de infusão

Maçaneta da porta do quarto

% de superfícies contaminadas

MRSA VRE

Hota B. Clin Infect Dis 2004;39(8):1182-9

Sobrevivência no ambiente

Kramer et al. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130

Bactéria Persistência no ambiente

Acinetobacter spp 3 dias a 5 meses; em piso seco: 5 sem.

Pseudomonas aeruginosa 6 horas a 16 meses,

Escherichia coli 1.5 horas a 16 meses

Proteus vulgaris 1 a 2 dias

Klebsiella spp 2 horas a >30 horas

Serratia marcescens 3 dias a 2m; em piso seco: 5 sem.

Enterococcus spp (VRE ou VSE) 5 dias a 4 meses

Staphylococcus aureus (MRSA ou MSSA) 7 dias a 7 meses

Clostridium difficile (esporos) 5 meses

Mycobacterium bovis >2 meses

Mycobacterium tuberculosis 1 dia a 4 meses

Coleta de amostras de superfícies

Coleta de rotina de amostras de superfícies não é recomendada

Mais frequentemente fazem parte da investigação de surtos ou protocolos de monitorização dos processos de limpeza/desinfecção

Há vários métodos descritos na literatura

Não há um critério aceito globalmente para definir se uma superfície está limpa ou não (ponto de corte)

O nível de contaminação ambiental que mais se correlaciona com transmissão é desconhecido

CDC, Sehulster L, Chinn RYW. Guideline for environmental infection control in health-care facilities. MMWR 2003;52(RR10):1-43

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf Galvin S. J Hosp Infect. 2012;82(3):143-51 Dolan A. J Hosp Infect. 2011;79(3):227-30

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf

Métodos de coleta de amostras de superfícies

Swab de nylon

Esponja

Pano

Placa de contato (Rodac)

Laminocultivo (Dip slide)

Método Tipo de objeto Como é realizado


Superfícies lisas Funciona como um carimbo Contato direto com a superfície incubação observação de crescimento > recuperação de bactérias Gram+

Laminocultivo (Dip slide)

Superfícies lisas

Usado mais comumente na Inglaterra Semelhante às placas de contato Cada lado da pá é pressionado contra a superfície submergido em caldo e incubado

Swab umedecido

Objetos irregulares, instrumentos

O swab é o método mais usado no Brasil, deve ser umedecido antes da coleta Para aumentar a sensibilidade : Pré-umedecer o swab coletar passar na mesma superfície um swab seco para absorção do líquido remanescente inoculação em meio líquido

Esponja Superfícies relativa/e grandes, lisas (ex. mesas, vaso sanitário, grades da cama, pisos)

A esponja é colocada em um saco com solução tampãohomogeneizado fluido efluente é centrifugado placas de agar incubação observação de crescimento

Pano Superfícies grandes, lisas, não absorventes

Panos pequenos (ex. 2x2cm) pré-umedecidos coletar colocar em caldo vortex incubação subcultivo em meio sólido

Métodos de coleta de amostras de superfícies

Algumas comparações entre os métodos

Método Vantagens Desvantagens


Muito simples de ser executado, com maior padronização

Os resultados podem ser expressos em UFC (resultado quantitativo)

Pode ser o método de escolha para bactérias Gram positivas (ex. MRSA)

Disponibilidade de meio neutralizante para cultivo (meio de Dey-Engley)

Custo mais elevado Apenas uma pequena área pode ser

amostrada por cada placa (representatividade da amostragem)

Disponibilidade do meio de cultivo

Swab umedecido Simples Baixo custo, mas requer meios de

cultura sólido e caldo Mais sensível que a placa de contato,

especialmente para BGN

Requer mais tempo para execução que a placa de contato

Resultados disponíveis 24h mais tardiamente que a placa de contato

Fornece resultado qualitativo, a menos que o caldo seja inoculado imediatamente em ágar

Esponja umedecida

Uma única esponja pode ser utilizada para grandes superfícies

Mais aplicável que as placas de contato para superfícies irregulares

Mais sensível e com maior possibilidade de crescimento comparado ao swab, em virtude da maior área de coleta

Custo e disponibilidade das esponjas Utilização de mais recursos

laboratoriais e maior consumo de tempo

Métodos moleculares para superfícies

Poucos estudos tem utilizado PCR (reação de polimerase em cadeia) para detectar microrganismos em superfícies

Pode ser utilizada para detecção de vírus, ex. norovirus

Vantagens Rapidez do método

Elevada sensibilidade

Desvantagens Pode não diferenciar microrganismos viáveis e não viáveis

Recursos laboratoriais e custo mais elevado


Microrganismos que podem ser transmitidos pela água no ambiente hospitalar

Legionella spp

Pseudomonas spp

Aeromonas spp

Stenotrophomonas spp

Burkholderia spp

Serratia spp

Sphingomonas spp

Chryseobacterium spp

Achromobacter spp

Acinetobacter spp

Micobactérias

Fungos

Água nos serviços de assistência à saúde - seus principais usos

Ingestão: gelo, consumo humano, preparação da nutrição

Banho, hidroterapia, piscina

Terapia substitutiva renal : hemodiálise

Laboratório clínico

Reprocessamento de materiais médico-hospitalares

Sistemas de refrigeração, ventilação, aquecimento e condicionamento do ar

Quais são as amostras de água que devem ser coletadas para cultura?

Depende da situação...

1. Surtos

2. Monitorização de rotina

de acordo com a legislação

Objetivo desta coleta

1. Busca do agente causal de um surto

2. Assegurar a qualidade – comparação com padrões já estabelecidos

Contaminação nos pontos de uso

Vários surtos descritos, ex. contaminação de pias para LM por Pseudomonas aeruginosa

Importância da rotina de limpeza versus rotina de coleta

Monitorização do ambiente no hospital, alguns exemplos...

Controle da água potabilidade ou pesquisa de Legionella spp

Processos de esterilização autoclaves

Amostras de superfícies área limpa da farmácia

Amostras de ar farmácia, salas cirúrgicas, TMO, laboratórios (ex. células tronco, fertilização in vitro)

O ar e os microrganismos Vírus, bactérias e partículas fúngicas (fragmentos de

hifas ou esporos) podem ser encontrados no ar aerossóis estes podem conter um único organismo livre ou um aglomerado de células bacterianas, poeiras e material orgânico ou inorgânico seco

Estes microrg. são provenientes: do solo e transportados por correntes de ar da superfície da água por onde se desprendem e se

espalham de depósito de resíduos de ambientes associados à presença de animais ou da

circulação frequente de seres humanos


Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. 2007

Am J Infect Control 2007;35(10 Suppl 2):S65–164

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

Ambiente protetor

Indicado para pacientes submetidos a TCTH alogênico e algumas outras neoplasias hematológicas

Objetivo: reduzir a concentração de esporos fúngicos no ar e o risco de aquisição de infecções fúngicas invasivas a partir desta exposição




O ambiente protetor consiste em...O ambiente protetor consiste em... Uso de filtro HEPA no ar que entra

no quarto

Fluxo dirigido

Pressão positiva em relação ao corredor

≥12 trocas por hora

Estratégias para poeira

revestimentos e mobiliário adequados

limpeza freqüente e padronizada

Vedação adequada de portas e janelas

Proibição de flores/plantas

Durante períodos de construções ou reformas no hospital: utilizar a máscara do tipo respirador (N95) ao sair do quarto


Monitoramento e parâmetros Monitoramento e parâmetros

Para o ambiente protetor

Não há em recomendação para realização de controle

microbiológico do ar rotina ou durante obras (assunto não

resolvido)



Resolução no 9, ANVISA, de 16/01/2003

Estabelece os parametros de qualidade do ar ambiental

interior

Valor máx. recomendável (VMR) de contaminação

microbiológica : ≤750 UFC/m3 de fungos, para relação I/E ≤1.5


Tipos de amostradores de ar Volumétricos

Andersen N6

SAS Super 180

Biotest Air Sampler

Dual Head Sampler

Amostrador de Andersen - 6 níveis Simulação do Sistema Respiratório

Esquema de funcionamento do amostrador de Andersen, mostrando a analogia com as vias aéreas do ser humano

Adaptado de: Siqueira LFG. Sindrome do edificio doente, o maio ambiente e a infecção hospitalar. In: Fernandes AT. Infecção Hospitalar e suas interfaces na área da saúde 2000; vol 2:1314

Passagem do ar por orifícios de ≠ dimensões impactação de particulas/microrg. em placas de agar

Amostras coletadas durante 5min. a 28,3 L/min

Modelo com 1 até 8 estágios

Amostrador de Andersen

Meio de cultivo de fungos, em amostragem realizada pelo amostrador de Andersen

Adaptado de: Siqueira LFG. Sindrome do edificio doente, o maio ambiente e a infecção hospitalar. In: Fernandes AT. Infecção Hospitalar e suas interfaces na área da saúde 2000; vol 2:1315

Coleta Coleta do Ardo Ar

Out-door e in-door

Mesma metodologia de leitura

Ideal: expresso em UFC/m3

Eficácia do filtro HEPA - monitorada por teste

de partículas (0.3 um)




Dúvidas

Falta de padronização nos critérios de vigilância para aspergilose invasiva de aquisição comunitária e hospitalar Aquisição hospitalar

>1 semana de internação e menos de 2 semanas após a alta Paterson. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:104-8

Nº de ufc aceitáveis em um ambiente protetor

Nº de coletas e quando realizá-las

O que fazer quando uma análise não está dentro dos padrões

estabelecidos Avaliação minuciosa do ambiente

Eliminar móveis, equipamentos, materiais armazenados desnecessários e/ou em excesso

Revisão dos processos de limpeza

Treinamento da equipe de limpeza

Revisão das atividades cotidianas, em busca de mudanças, especialmente em áreas limpas, CC

Para finalizar

Amostras ambientais (de superfícies, água ou ar) devem ser coletadas APENAS se houver um objetivo claro cumprimento da legislação,

investigação de surtos ou

monitoramento de práticas de limpeza e/ou desinfecção

E deve SEMPRE haver um plano de ação

OBRIGADA!OBRIGADA!

[email protected]

coleta de amostras ambientais para...

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