FACULDADE SARANDI

PS GUADUAO LATO SENSO EM IMPLANTODONTIA

LCIA MARIA DE OLIVEIRA

AVALIAO DA RESISTNCIA SSEA OCLUSO IDEAL EM PRTESE FIXA SOBRE IMPLANTES

RIO DE JANEIRO 2011

FACULDADE SARANDI

PS GUADUAO LATO SENSO EM IMPLANTODONTIA

LCIA MARIA DE OLIVEIRA

AVALIAO DA RESISTNCIA SSEA OCLUSO IDEAL EM PRTESE FIXA SOBRE IMPLANTES

Monografia apresentada ao Curso de Especializao da Faculdade Sarandi como requisito parcial para a obteno do ttulo de Especialista em Implantes Dentrios. Orientador: Prof. Dr. Sergio Henrique Gonalves Motta

RIO DE JANEIRO 2011

LCIA MARIA DE OLIVEIRA

AVALIAO DA RESISTNCIA SSEA OCLUSO IDEAL EM PRTESE FIXA SOBRE IMPLANTES

Monografia apresentada ao Curso de Especializao da Faculdade Sarandi como

requisito parcial para a obteno do ttulo de Especialista em Implantes Dentrios.

Aprovado em

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________

Orientador: Prof. Dr. Sergio Henrique Gonalves Motta

_________________________________________________

Profa. Dra. Flvia Rabello de Mattos

_________________________________________________

Prof. Dr. Flvio Merly

DEDICATRIA

Ao meu esposo Srgio, s nossas meninas Joana, Gabriela, Carol, Mariana e

Maria, pela pacincia, carinho e apoio para com minha ausncia no tempo em que

tive de me dedicar integralmente pesquisa, aos estudos e aos pacientes do curso

de Especializao em Implantes da CLIVO..

Aos meus pais, pelos princpios que sempre me guiaram.

AGRADECIMENTOS

Ao Centro Livre em Implantodontia, pela realizao deste curso.

Ao Prof. Dr. Sergio Motta, coordenador do Centro Livre de Odontologia,

pela oportunidade de aprender, crescer e vislumbrar novos caminhos na

odontologia.

Aos Prof. Dr. Rogrio Pacheco, Dr. Glen Willians, Dr. Daniel e aos outros

que aqui estiveram, pelo carinho, proteo e preocupao com o nosso aprendizado

clnico.

Aos colegas de turma, que sempre me ajudaram.

RESUMO

A reabilitao oral com prteses fixas sobre implante uma alternativa de

tratamento com altos ndices de sucesso e mais de 40 anos de aplicao clinica,

porm, algumas complicaes podem se desenvolver como fratura do parafuso

prottico, fratura do implante, fratura da estrutura metlica, fratura da sobre

estrutura, perda ssea, entre outros. A ocluso um dos fatores determinantes no

controle destas variveis e sua correta aplicao pode minimizar os riscos de perda

dos implantes. A ocluso em prtese sobre implantes segue os parmetros da

ocluso sobre dentes, com algumas modificaes em decorrncia da diferenciao

da biomecnica. Podemos citar a Ocluso Balanceada Bilateral, mais utilizada em

prteses totais convencionais, a Mutuamente Protegida, considerada a ocluso ideal

e a mais usada em prtese fixa sobre implantes, e a Funo em Grupo. A

observao criteriosa de todas as etapas do planejamento dos implantes, at a

confeco final da prtese, acarretar em uma menor perda ssea e maior ndice de

sucesso.

Palavras-chave: Ocluso dentria, Biomecnica, Reabsoro ssea.

ABSTRACT

Oral rehabilitation with fixed prosthesis on implant is an alternative

treatment with high success rates and more than 40 years of application clinica,

however, some complications can develop as fracture of prosthetic screw, fracture of

the implant, fracture of metal structure of fracture on structure, bone loss, among

others. Occlusion is one of the determining factors in the control of these variables

and their correct application can minimize the risk of loss of implants. The implant

prosthesis occlusion follows the parameters of the occlusion on teeth, with some

modifications due to differentiation of biomechanics. We can cite the Occlusion

Balanced Bilateral, most used in conventional total joint replacements, the Mutually

Protected occlusion, considered the ideal and the most used in fixed prosthesis on

implants, and function in the group. Careful observation of all stages of the planning

of the implants, until the final confection of prosthesis, will result in a less bone loss

and increased success rate.

Key-words: Dental occlusion, Biomechanical, Bone resorption.

LISTA DE ILUSTRAES

FIGURA 1 - Paciente da Clnica Clivo (a radiografia mostra a presena

dos implantes agulhados tridimensionais, que caram em desuso

devido falta de um protocolo prottico) ......................................................... 16

FIGURA 2 - Prtese Unitria Tipo PF1 ............................................................ 21

FIGURA 3 - Prtese Mltipla Fusionada Tipo PF2 ........................................... 22

FIGURA 4 - Prtese Total Fixa Tipo PF3 ......................................................... 22

FIGURA 5 - PR4 ............................................................................................... 25

FIGURA 6 - Regio de contato osso/implante.................................................. 33

FIGURA 7 - Tipos de Roscas: trapezoidal, arredondada, triangular

e quadrada ....................................................................................................... 34

FIGURA 8 - Implantes formando um polgono ................................................. 49

FIGURA 9 - Posicionamento dos Implantes ..................................................... 52

FIGURA 10 - Espao Biolgico ........................................................................ 54

FIGURA 11 - Demonstrao do Microgap ........................................................ 56

FIGURA 12 - Plataforma Switching (catlogo 3I) ............................................. 58

TABELA 1 - Distribuio Estatstica ................................................................. 86

GRFICO 1 - Distribuio de Dados segundo Idade ....................................... 87

GRFICO 2 - Distribuio de Dados segundo Perda ssea ........................... 88

TABELA 2 - Relao entre Variveis e o Trabalho .......................................... 89

TABELA 3 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 90

TABELA 4 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 90

TABELA 5 - Distribuio das Variveis em Estudo em Relao

ao Antagonista ................................................................................................. 91

TABELA 6 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 93

GRFICO 3 - Distribuio de Frequncia entre Antagonista e Aluso ............ 94

GRFICO 4 - Distribuio entre Antagonista e Trabalho ................................. 94

TABELA 7 - Relao entre Variveis e Tipo de Ocluso ................................. 95

TABELA 8 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 96

TABELA 9 - Relao entre as Variveis e a Perda ssea ............................... 97

TABELA 10 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................. 98

TABELA 11 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................. 99

TABELA 12 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................. 99

GRFICO 5 - Distribuio de Percentagem entre Perda ssea e

Tipo de Material .............................................................................................. 100

GRFICO 6 - Distribuio Percentual entre Perda ssea e Idade ................ 100

GRFICO 7 - Distribuio da Perda ssea em Relao ao Tipo de Material 101

GRFICO 8 - Distribuio da Idade em Relao Perda ssea .................. 102

FOTO 1 - Panormica Final ........................................................................... 103

FOTO 2 - Periapicais 12, 11, 21, 22 ............................................................... 103

FOTO 3 - Reaperto do Parafuso do 12 e Cimentao do 11 ......................... 103

FOTO 4 - Prtese Ajustada ............................................................................ 103

SUMRIO

1 INTRODUO ........................................................................................ 12 2 OBJETIVO .............................................................................................. 13 3 REVISO DE LITERATURA .................................................................. 14 3.1 HISTRICO .......................................................................................... 14

3.2 OBJETIVOS PROTTICOS .................................................................. 16

3.2.1 Prtese Unitria ................................................................................ 17

3.2.2 Prtese Fixa Mltipla ......................................................................... 20

3.2.3 Prtese Mvel: Overdenture .......................................................... ...22

3.3 GEOMETRIA DOS IMPLANTES............................................................25

3.3.1 Cilndrico ..............................................................................................26

3.3.2 Cilndrico Cnico e Cnico....................................................................28

3.3.3 Cuneiforme ........................................................................................ 29

3.4 GEOMETRIA DAS ROSCAS ............................................................... 30

3.5 SUPERFCIE DOS IMPLANTES ......................................................... 34

3.6 FISIOLOGIA SSEA/IMPLANTODONTIA ........................................... 37

3.7 BIOMECNICA DO OSSO/PRTESE SOBRE IMPLANTE ................ 39

3.7.1 Densidade ssea x Biomecnica ..................................................... 41

3.7.2 Passividade x Biomecnica .............................................................. 43

3.7.3 Perda ssea x Biomecnica ............................................................. 44

3.7.3.1 Trauma cirrgico e tcnica cirrgica x perda ssea ....................... 47

3.7.3.2 Posicionamento e nmero dos implantes ...................................... 48

3.7.3.3 Espao biolgico x perda ssea .................................................... 52

3.7.3.4 Microgap x perda ssea ................................................................. 54

3.7.3.5 Desenho dos implantes x perda ssea ......................................... 56

3.7.4 Trauma Oclusal X Biomecnica ........................................................ 59

3.7.5 Peri-Implante ..................................................................................... 63

3.8 NATUREZA DO ARCO ANTAGONISTA ............................................. 65

3.9 OCLUSO ........................................................................................... 67

3.9.1 Principais Diferenas entre Dentes Naturais e Implantes

sseo-integrados ........................................................................................ 71

3.9.2 Conceitos Oclusais Aplicados Implantodontia .............................. 73

3.9.2.1 Ocluso balanceada bilateral ......................................................... 74

3.9.2.2 Ocluso mutuamente protegida ..................................................... 75

3.9.2.3 Ocluso do tipo funo em grupo .................................................. 76

4 MATERIAIS E MTODOS ...................................................................... 79 5 CASO CLNICO .................................................................................... 103 6 DISCUSSO ......................................................................................... 104 7 CONCLUSO ....................................................................................... 110 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 111 Anexo 1 - Fotos de radiografias dos pacientes usados na pesquisa 124

12

1. INTRODUO Apesar dos avanos da odontologia na rea de preveno, um grande

nmero de indivduos, apresentam perda de elementos dentais, relacionados s

doenas bucais e traumas. Com o advento da implantodontia e o processo de

osseointegrao, tem-se observado importantes avanos teraputicos na

odontologia moderna, principalmente no que diz respeito s reabilitaes orais por

meio de prteses sobre implantes. Entretanto algumas complicaes podem se

desenvolver, algumas por raes biolgicas, e outras por razes mecnicas,

principalmente a sobrecarga oclusal. O sucesso de qualquer modelo de prtese

depende do correto controle e domnio da ocluso, portanto o padro oclusal das

prteses sobre implantes deve respeitar os fatores biomecnicos de modo a evitar

as complicaes protticas. De modo geral esses mltiplos fatores esto inter-

relacionados, dentre eles podemos citar o suporte sseo adequado, localizao e

nmero de implantes, bem como seu comprimento, inclinao e distribuio no arco,

esplintagem, dimenso vertical de ocluso, esttica, altura e inclinao de cspides,

materiais utilizados nas restauraes protticas, guias oclusais estticos e

dinmicos, entre outros.

A estabilidade oclusal alcanada quando as variveis que contribuem

para o insucesso so identificadas, corrigidas ou compensadas atravs de um

adequado planejamento, possibilitando a execuo de um esquema oclusal ideal

das prteses implanto-suportadas.

.

13

2. OBJETIVO

O objetivo do presente estudo foi avaliar a resistncia ssea, seu

comportamento, quando as prteses fixas sobre implante so colocadas em funo,

possibilitando analisar os tipos de ocluses mais desejveis. Este estudo foi feito

buscando literatura na Bireme e atravs da reavaliao de casos clnicos do cursos

de ps graduao da Faculdade Sarandi - CLIVO, no perodo de abril de 2009 a

dezembro de 2010.

14

3. REVISO DE LITERATURA

3.1 HISTRIC0

Em 1977, BRANEMARK definiu a osseointegrao como sendo a unio

do implante ao tecido sseo. Neste estudo foram tratadas 107 mandbulas e 128

maxilas. Em 94% dos casos, as arcadas estavam completamente edntulas. Na

mandbula, a rea avaliada para implantao estava limitada aos forames

mentonianos. Os implantes utilizados, inicialmente, eram de titnio puro, cilndricos

com roscas e perfuraes. Estabeleceu-se um protocolo de reabertura de 3 a 4

meses para a mandbula e de 5 a 6 meses para a maxila, para que estes implantes

fossem colocados em funo. Aps 10 anos avaliando 1618 implantes, verificaram

um ndice de sucesso de 76% na maxila e 99% na mandbula. A preocupao inicial

baseava-se em prevenir a micromovimentao que poderia ocorrer na interface,

levando formao de tecido fibroso. Em 1978, a Conferncia de Desenvolvimento

dos Implantes Odontolgicos, organizada pela Universidade da Harvard pela NIH -

National University of Health, props os primeiros critrios de sucesso e determinou

que estudos longitudinais deveriam conter amostras significativas e representativas

das populaes.

ADELL et al (1981) apresentaram estudo clnico no qual foram instalados

2768 implantes. Os stios receptores foram 191 maxilas e 219 mandbulas de 371

pacientes com idade entre 20 e 70 anos. As taxas individuais de sucesso foram de

91% para a mandbula e 81% para a maxila.

15

BEZERRA (1985) relatou que, em 1937, a implantodontia era imprica,

porm, VERNABLE e STUCK desenvolveram trabalho sobre a anlise eletroltica

entre metais puros e ligas de implantao em tecidos vivos, mostrando que os

insucessos ocorridos at a poca eram causados pela instabilidade qumica dos

metais e ligas implantadas. Ainda segundo BEZERRA (1985), somente em 1942

que se deu um cunho cientfico implantodontia, na Sucia, com Gustav Dahal, que

iniciou os implantes subperisteos. Sua tcnica foi aperfeioada, algum tempo

depois, pelos implantodontistas GOLBERG, GERSCHKOFF, BELO, AREAL, LEW,

BARANDES e Eloy BORGO. Posteriormente, apareceram os implantes de

PERRON, de CHERCHEVE, de BORDON, de AZULAY, de SUROS, de MURATORI,

de LEW, de SCIALON, de TRAMONTE, de LINKOW, de TRATTNER, de

SANDHAUS e os tridimensionais de JULLIET. Em 1943, FORMIGGININ foi

considerado o pai da implantodontia atravs da descoberta dos implantes

endosseos, esta descoberta se deu graas a um acidente onde foi feito um

tamponamento ps extrao com gaze iodoformada. O paciente s retornou meses

depois com a gaze retida no alvolo. Esta foi removida com dificuldade e enviada

para exame histopatolgico, tendo sido observada a formao de tecido conjutivo na

gaze. Partindo desse princpio, FORMIGGINI idealizou um implante metlico em

forma de parafuso, imaginando que haveria formao de tecido fibroso e que este

ficaria mais aderido s aspirais do parafuso.

MAGGINI (1999) classificou os implantes em implantes convencionais e

implantes osseintregados. Os implantes ditos convencionais possuem uma interface

fibrosa com contnua substituio do osso por fibras, e consequente perda do

implante, enquanto nos implantes osseointegrados h um processo de

16

remodelamento e aumento da densidade do osso ao redor do mesmo, em

decorrncia das cargas geradas e transmitidas ao osso. Concluindo que o sucesso

dos implantes depende da interface obtida entre o biomaterial e o osso. A referida

interface deve permitir efetiva homeosttica transmisso de foras oclusais.

FIGURA 1: A radiografia mostra a presena dos implantes agulhados tridimensionais, que caram em desuso devido falta de um protocolo prottico.)

Fonte: Paciente da Clnica Clivo

3.2 OBJETIVOS PROTTICOS

Em 1989, MISCH props cinco opes protticas para a implantodontia:

PF1, PF2, PF3, PR4 e PR5. As trs primeiras opes so prteses fixas e podem

repor parcialmente (um ou vrios dentes) ou totalmente e podem ser retidas atravs

de cimento ou parafuso. Os dois tipos finais so prteses removveis (PR). Elas

dependem da quantidade de suporte sseo dos implantes, e no da aparncia das

prteses.

MEZZOMO (2006) para fins didticos, dividiu as opes restauradoras

suportadas por implantes em 2 grupos distintos: prteses fixas(PF), de carter

unitrio, parcial ou total, e prteses removveis (sobredentaduras ou overdentures).

17

Esto tambm descritas na literatura associaes de prteses fixas e removveis

implantossuportadas, bem como o uso de implantes para apoio distal em prteses

parciais removveis dentoimplantossuportadas, porm no apresentam ainda

consenso quanto sua real aplicabilidade e indicao clnica. A indicao correta de

cada tipo de prtese depender basicamente da combinao das condies locais e

sistmicas do paciente com suas aspiraes e expectativas frente ao tratamento

reabilitador.

FRANCISCHONE e CARVALHO (2008) afirmaram que os implantes

surgiram originalmente para reabilitar pacientes edntulos, mas logo passaram a

fazer parte dos planejamentos de PPFs (Prteses parciais fixas). Existem 3 tipos de

PPFs: Dento suportadas, Implanto suportadas e dento implante suportada. As

prteses implanto suportadas foram classificadas em: F1, Prtese fixa sobre com

gengiva; F2, Prtese fixas com dentes alongados; F3, Prtese com eptese (gengiva

destacvel); F4, Prtese fixa com coras individualizadas; F5 Prtese removvel; F6,

overdenture; F7 Protse fixa com perfil de emergncia sub gengival; F 8 Prtese

unitrias. As diferentes classificaes tem como objetivo facilitar a comunicao

entre os profissionais da rea e possibilitar um maior entendimento do paciente do

tratamento ao qual ser submetido.

3.2.1 Prtese Unitria

MISCH (1989) classificous prteses unitrias podem ser do tipo PF1

(substitui somente a coroa anatmica do dente), PF2 (substitui a coroa e parte da

18

raiz dentria) e PF3 (substitui a coroa perdida, a cor da gengiva e parte do stio

desdentado (MISCH, 1989).

SCHELLER et al (1998) avaliaram o sucesso da reposio de coroas

unitrias atravs de implantes Branemark (Nobel Biocare,Goteborg, sweden). A taxa

de sucesso foi de 95,9% para implantes e de 91,1% para as prteses unitrias.

Neste estudo foram instalados 99 implantes, destes 2 foram perdidos e os 97

restantes foram restaurados com coroas ceraone. Sessenta e sete implantes foram

avaliados radiograficamente por 1 ano, 57 implantes por 3 anos e 47 implantes por 5

anos. O estudo mostrou que a mdia de reabsoro ssea estava dentro dos limites

estabelecidos por ALBREKTSSON em 1986. Os resultados sugerem que o Sistema

Branemark pode ser utilizado de forma segura para cimentao de coroas unitrias.

PRIEST (1999) desenvolveu um estudo clnico com o objetivo de

demonstrar como os implantes unitrios podem ser uma alternativa para substituio

de dentes perdidos, sem a necessidade do uso de dentes adjacentes como apoio de

prtese fixa ou removveis, minimizando, assim, os traumas decorrentes desta

utilizao. Este estudo relatou a anlise clnica de 10 anos de sobrevida dos

implantes unitrios e seu papel na preservao dos dentes remanescentes. Os

implantes devem ser encarados como uma forma de tratamento sem contar com o

suporte dos dentes vizinhos. Neste estudo realizado entre 1988 e 1998, no qual 99

pacientes foram tratados com 116 implantes e 112 com prteses de coroas unitrias,

foi possvel avaliar a taxa de sucesso dos implantes e as complicaes protticas

envolvidas. Trs implantes falharam durante o perodo de dez anos de

acompanhamento, com uma taxa de sucesso de 97,4%, e com complicaes como

perda de duas coroas protticas, perdas e fraturas de parafusos, exposio das

19

margens, perda da cimentao, fratura da porcelana (18,8% de complicaes

protticas). De 196 dentes adjacentes a espaos edntulos, 156 (79,6%)

permaneceram intactos ou minimante restaurados. Somente 3 desses dentes foram

restaurados como incio do tratamento prottico. O propsito deste trabalho foi

avaliar o desempenho dos implantes em prevenir que dentes hgidos sirvam de

apoio para prteses.

FRANCISCONE et al ( 2007), em seu estudo longitudinal de 12 a 15 anos

avaliando o sistema de implantes Branemark (Nobel Biocare, Sucia) e prteses

unitrias cimentadas, selecionou uma amostra de 58 implantes unitrios de

plataforma regular (3.75 ou 4mm de dimetro). Estes foram instalados em reas de

incisivos, caninos, pr-molares e molares e restaurados com pilares de titnio

CeraOne, sendo utilizados coroas AllCeram e metalocermicas. Em um total de 46

pacientes tratados, 16 eram do sexo masculino e 30 do sexo feminino; sendo 44

implantes instalados na maxila e 14 na mandbula. O acompanhamento foi feito nas

reas envolvidas: incisivos (38 implantes), molares (6 implantes), pr-molares (6

implantes) e caninos (8 implantes). Foram obtidos 98,3% de sucesso para os

implantes e para as prteses cimentadas sobre os pilares CeraOne, 96,5%. Foram

poucos os problemas encontrados, entre os quais esto 3 casos de afrouxamento de

parafuso do pilar CeraOne (5,2%); 1 caso de fratura de implantes por hbitos

parafuncionais (1,7%); 2 casos de fratura da coroa de porcelana e 1 caso com

formao de fstula.

20

3.2.2 Prtese Fixa Mltipla

As prteses fixas mltiplas podem ser parciais ou totais (protocolo). Estas

tambm podem ser classificadas em PF1, PF2 e PF3.

JEMT et al (1989) analisaram 876 fixaes de acordo com o protocolo

Branemark. Foram acompanhadas 268 mandbulas parcialmente de 244 pacientes

tratados entre abril de 1968 e final de dezembro de 1988. Foram realizadas 712

fixaes. Destas, 24 (3%) foram perdidas; a estabilidade da prtese foi de 98,7%;

apenas 4 (1,5%) das 293 prteses foram removidas. Todas as falhas ocorreram na

maxila. Os resultados deste estudo indicaram a possibilidade da tcnica de

osseointegrao de Branemark ser utilizada no tratamento do edentulismo parcial.

ADELL et al (1990) estudaram 4636 implantes colocados em 759

maxilares por at 24 anos, tendo obtido o seguinte resultado: nas maxilas, mais de

95% das prteses suportadas por implantes osteointegrados continuavam estveis

por 5 a 10 anos e, pelo menos, 92%, em 15 anos. Nas mandbulas, o sucesso foi de

99% para todos os intervalos de observao.

JEMT et al (1992) realizaram um estudo retrospectivo de trs anos na

Clnica Branemark em Gothenburg, avaliando 87 pacientes, entre os quais estavam

includos 96 maxilas e mandbulas parcialmente edntulas e que foram tratadas

com 127 prteses fixas suportadas por 354 implantes. Neste estudo foi utilizado liga

de ouro tipo III com dentes de resina composta. Nos parafusos foram utilizados

torques entre 15 a 20 Ncm. Cinco implantes falharam antes da colocao da prtese

(1,4%). Os pacientes foram acompanhados por um perodo de um ano com uma

21

taxa de sucesso de 98,6% para os implantes. Nenhuma prtese foi perdida durante

o perodo de acompanhamento (100%). Atualmente, as prteses fixas parciais vm

obtendo resultados comparveis aos das prteses fixas em pacientes totalmente

edntulos. As prteses utilizadas neste estudo no estavam conectadas aos dentes

vizinhos.

STEGAROIU et al (1998) afirmaram, atravs de alguns estudos clnicos,

que a esplintagem das coroas protticas de implantes adjacentes melhoraria a

distribuio de foras, no s na interface osso-implante, mas tambm nos

componentes protticos. Essa prtica seria especialmente benfica para pacientes

com hbitos viciosos, pouca densidade ssea, portadores de enxertos sseos e com

ausncia de guias de desocluso.

FIGURA 2: Prtese Unitria Tipo PF1 Fonte: Paciente da Clnica CLIVO

22

FIGURA 3: Prtese Mltipla Fusionada Tipo PF2 Fonte: Paciente da Clnica CLIVO

FIGURA 4: Prtese Total Fixa Tipo PF3 Fonte: Paciente da clnica CLIVO

3.2.3 Prtese Mvel Overdenture

ENGQUIST et al (1988) relataram em seus estudos que as prteses fixas

suportadas por implantes pelo modo Branemark tm sido utilizadas na reabilitao

oral com excelente resultados. Por outro lado, novas situaes clnicas ocorreram

dando origem s overdenture quando, em determinadas situaes, o nmero de

23

implantes foi reduzido e uma prtese fixa no pode ser instalada. Neste estudo, foi

verificado um grande nmero de perda de fixaes na arcada superior onde o osso

de baixa qualidade. J na mandbula, o sucesso foi de 99% para as overdenture.

Foram avaliados neste estudo 89 pacientes e os implantes pertenciam ao Sistema

Nobelpharma (Nobelpharma, Goteborg, Sucia). Os pacientes foram divididos em

trs subgrupos de acordo com o sistema de attachments: abutments conectados a

uma barra de ouro com clipes e sem extenso; abutments conectados a uma barra

de ouro com clipes com extenso; abutments sem conexo com diferentes

attachments. Os pacientes foram divididos de acordo com a qualidade e quantidade

sseas. Pacientes com aceitvel qualidade e quantidade ssea (grupo A) e com

extrema reabsoro ssea (grupo B). Em um total de 339 fixaes, 67 fracassaram;

46 durante o perodo de osseointegrao e 21 depois da insero da prtese. No

grupo B, 198 fixaes foram inseridas e 52 fracassaram, sendo que 34 foram

perdidos antes da colocao da prtese. Os resultados mostraram que os pr-

requisitos anatmicos so de extrema importncia para o tratamento com

overdentures. Mais da metade dos pacientes possuam extrema reabsoro e pobre

qualidade ssea. Neste grupo, 78% das fixaes foram perdidas e 51% nunca

osseointegraram. No grupo A, osso de melhor qualidade, a relao foi de 22% e

18%, respectivamente. Depois da instalao da overdenture, 93% das fixaes

esto intactas. No grupo A, a taxa de sobrevivncia foi de 98%; no grupo B, 87%; na

maxila 87% e na mandbula, 99%.

MISCH (1989) afirmou que as overdenture podem ser do tipo PR4, que

so prteses completamente retidas por implantes; PR5, que so prteses muco-

implanto-retida.

24

HUTTON et al (1995) realizaram um estudo multicntrico de

acompanhamento por trs anos verificando as taxas de sucesso e fracasso em

prteses tipo overdenture retidas por implantes Branemark. As prteses instaladas

na maxila falharam cerca de 27,6%; quase nove vezes mais do que as overdentures

instaladas na mandbula (3.3%). As overdentures apresentaram um percentual de

sucesso menor do que as prteses fixas. Entretanto, as overdenture instaladas na

mandbula apresentaram taxas de sucesso ligeiramente maiores do que as prteses

fixas instaladas na mesma regio.

CHIAPASCO et al ( 1997) conduziram um estudo multicntrico em 226

pacientes, foram instalados 904 implantes na regio inter-foraminal (4 implantes

por paciente), de forma que fossem colocadas na mandbula prteses tipo

overdenture. Foram utilizados quatro tipos de sistemas de implantes: TPS;

implantes aparafusados (Straumann Institute, Switzerland); Ha-Ti (Mathys Dental

Implants,Switzerland); NLS implantes aparafusados (Friatec, Germany).

Imediatamente, aps a colocao dos implantes, uma barra de ouro em forma de U

foi fabricada (barra de Dolder) e os implantes foram imediatamente carregados com

uma overdenture. Do total de 226 pacientes, 194 foram acompanhados por um

perodo de, no mnimo, 2 anos e, no mximo, 13 anos, com uma mdia de 6,4 anos.

Destes, 32 pacientes no permaneceram no acompanhamento. O total de implantes

perdidos foi de 3,1% (24/776 implantes), enquanto a falha das barras foi de 1,5%

(3/194 barras). O sucesso deste estudo foi de 96,9%. Assim, os resultados

mostraram que a taxa de implantes, imediatamente carregados, similar aos casos

de carga tardia, depois que ocorreu a osseointegrao.

25

FIGURA 5: PR4 Fonte: Foto ac. da clnica CLIVO

3.3 GEOMETRIA DOS IMPLANTES

MARTNEZ-GONZLEZ (2002), afirmou que o desenho e geometria

dos implantes sofreram vrias mudanas em seu design. Estas mudanas foram

consideradas positivas e buscavam uma melhor biomecnica e uma maior

estabilidade primria. O objetivo das tais mudanas era melhorar procedimentos

clnicos como carga imediata, insero de implantes em rea de pouca densidade e

por interesse comercial de encontrar uma marca diferenciada. Em relao ao

desenho dos implantes intrasseos, pode-se citar uma srie de macrogeometrias,

como os implantes transmandibulares e os laminados que caram em desuso devido

s dificuldades da tcnica cirrgica, complicaes ps-operatrias e m distribuio

biomecnica das foras mastigatrias. Atualmente, uma opinio generalizada que

os melhores resultados clnicos e transmisso biomecnica se conseguem com uma

macrogeometria rosqueada em forma de raiz dental. Os esforos se concentram

26

agora em encontrar uma superfcie e um desenho que consigam melhores

propriedades biolgicas e biomecnicas. Segundo suas pesquisas o implante de

desenho cnico permite maior estabilidade primria, facilitando o uso de carga

imediata ou precoce. MISCH( 2008) afirmou que existem vrios desenhos de

implantes disponveis na implantodontia. Eles podem ser classificados em tipos

cilndricos, rosqueados, de instalao sob presso ou uma combinao dessas

caractersticas. Um desenho de implante favorvel pode compensar o risco de

cargas oclusais excessivas, densidades sseas ruins, posio, tamanho ou nmero

de implantes no ideais.

CASTRO (2009) relatou em sua monografia que os implantes vm, cada

vez mais, passando por mudanas em seu design, que deve ser considerado como

um fator positivo com relao biomecnica em busca de uma melhor estabilidade

primria. Com relao aos componentes protticos, o mais usado o hexgono

externo, o que tem sido demonstrado amplamente atravs da literatura. Ainda em

sua reviso de literatura, os implantes apresentam quatro tipos diferentes de

anatomia: cilndrico( liso ou rosqueado), cilndrico cnico, cnico e cuneiforme.

3.3.1 Cilndrico

ALBREKTSSON et al.(1986) avaliaram o sucesso dos implantes IMZ que

apresentavam formato cilndrico e superfcie coberta com plasma de titnio sendo

indicados para arcadas edentulas e parcialmente desdentados. A tcnica de dois

estgios recomendada; uma irrigao abundante durante a instrumentao e com

rotao de 1.000 rpm. A reabertura ocorre trs meses aps a fase de cicatrizao

quando as prteses podem ser instaladas.

27

PILLIAR et al (1991) demonstraram em seus estudos que tanto os

implantes em forma de parafuso como os implantes cilndricos porosos esto

predispostos perda ssea na crista devido as foras mecnicas levando a

reabsoro e formao ssea. Apesar das perdas sseas, ambos os implantes tanto

em forma de parafuso como os cilndricos porosos apresentaram um bom

desempenho clnico com relao s perdas sseas, durante os 18 meses de estudo.

ELLINGSEN (1998), afirmou que os implantes cilndricos rosqueveis

ajudam o cirurgio a coloc-los exatamente na cavidade pr-perfurada e, por causas

das roscas, eles ficam estveis e rgidos durante a cicatrizao. Os implantes

cilndricos rosqueveis esto em maior contato sseo que os cilndricos lisos e

proporcionam uma melhor distribuio biomecnicas das foras as quais so

submetidos.

MISCH et al.(2008) definiram os implantes cilndricos lisos como de fcil

instalao cirrgica, entretanto a interface osso-implante est sujeita a condies de

cisalhamento significativamente maiores. De forma contrria, os implantes lisos,

cilndricos e cnicos fazem com que o componente de carga compressiva seja

distribudo para a interface osso-implante, dependendo do grau de conicidade do

implante. Desta forma, quanto maior o grau de conicidade, maior o componente de

carga compressiva distribudo na interface. A conicidade no pode ter mais que 30,

pois o comprimento do implante ficar muito reduzido comprometendo a cicatrizao

inicial.

28

3.3.2 Cilndrico cnico e Cnico

SULLIVAN e cols. (2002) realizaram estudos in vitro (cadver), para

valorizar o desenho cnico com duplas espiras (MK. IV, NOBELBIOCARE) e com

desenhos cilndricos de paredes retas (OSSEOTITE, TIOBLAST, ASTRA-TECH). O

resultado mostrou dados significativamente maiores, tanto em torque de insero,

como na medio de frequncia de ressonncia, para os implantes cnicos em

comparao com os cilndricos.

NETWIG et al.(2004) analisaram os implantes da marca Ankylos e a

caracterstica da profundidade da rosca que ela cresce em direo ao pice. Um

corpo cnico interno combinado com um parafuso exterior. A variao do design

das roscas distribue as foras mastigatrias em direo ao osso esponjoso enquanto

a carga apresenta um alivio na crista ssea. A razo para este projeto que o osso

esponjoso elastico, e que os contactos, na rea esponjosa ocorrem em cerca de

90% com o corpo do implante e diminuindo de volume na direo cervical e se

tornando menos elstico com relaao regio cortical, cuja rigidez dez vezes

maior que o osso esponjoso.

BEZERRA et al (2010) verificaram atravs de estudo, que o implante

cnico apresentou maiores valores de torque de insero e remoo em

comparao com o cilndrico, com rosca nica e de perfil de corte triangular. As

microroscas presentes no implante cnico aumentam a rea de contato osso-

implante e melhoram o processo de reparo e osseointegrao. Em relao

conicidade, diversos autores tm demonstrado que ela aumenta a estabilidade inicial

29

do implante e, por isso, implantes cnicos so bem indicados em regies de pouca

densidade.

ORENTLICHER et al. (2010) descreveram que os implantes

NobelBiocare apresentam a forma cilndrico-cnico, onde as roscas parecem est

mais espaadas e deslocando-se gradualmente ao longo do corpo do implante. A

superfcie rugosa recobre toda a superfcie do implante, desde o pice at a

plataforma. As caractersticas dos implantes NobelActive esto relacionados a sua

elevada estabilidade primria em ossos de baixa densidade; tanto para implantes

utilizados aps extrao como para carga imediata. O seu de design permite

minimizar a perda ssea na cortical e melhorar arquitetura da gengiva.

3.3.3 Cuneiforme

CRUZ et al (2003) relataram que o comportamento biomecnico dos

implantes desempenham papel importante na longevidade funcional dentro da

estrutura ssea. Assim, foi avaliado o aspecto da biomecnica atravs do mtodo do

elemento finito, com relao aos implantes cuneiformes. A geometria desses

implantes foi estudada atravs de um modelo tridimensional. Verificou-se que a

forma cuneiforme permite uma expanso ssea implanto-reduzida e uma

distribuio mais eficiente das cargas mastigatrias. Foi verificado que a distribuio

do estresse foi similar aos implantes que vm sendo estudados atualmente na

literatura, sendo que a maior concentrao do estresse ocorreu no pescoo do

implante; e o estresse na regio apical foi insignificante. A geometria cuneiforme e

contornos suaves, semelhante s razes dos dentes naturais, aumentam o ndice de

30

aplicabilidade destes implantes, permitindo a expanso ssea implanto-reduzida e a

distribuio mais eficiente das cargas mastigatrias. So indicados em todas as

situaes regulares onde se necessita de implantes dentais, sendo utilizados como

implantes imediatos e tardios; apresentam-se com dimetros: 3,3; 4,0; 5,0 e 6;2. Os

tamanhos podem ser de 9,0mm, 11,0mm, 13,0mm, 15,0mm e 17,0mm1.

.

3.4 GEOMETRIA DAS ROSCAS

Esta reviso bibliogrfica mostrou que existe 4 grupos de roscas:

quadrada, trapezoidal, triangular e arredondada.

BINON (2000) afirmou que os implantes rosqueados podem ser divididos

em reto, finos, cnicos, ovides e corpo estendido. Os modelos de roscas

apresentam-se modificados em: microroscas prximas ao pescoo do implante

(astra tech), macroroscas espaadas no meio do corpo do implante (Biohorizons,

Sterioss, Nobel biocare), vrias distncias entre as roscas para melhorar a

ancoragem e compresso do osso (Implant Innovations, Nobel Biocare) e pequenos

passos de rosca que aumentam a estabilidade primria. As pesquisas evoluram na

tentativa de encontrar roscas com um melhor perfil biomecnico e que

proporcionassem uma melhor estabilidade primria. Em 1983, o implante do tipo

Branemark, da Nobel Biocare, que possua roscas em V, foi modificado para um

modelo autorosqueante, prprio para um osso sem preparo rosqueado. A evoluo

das roscas inclui o nmero e o ngulo dos cortes, diferentes passos de rosca e

menores profundidades, e tem como objetivo melhorar a distribuio de cargas.

31

Roscas quadradas com ngulo de 3 graus tm sido propostas por diminuir a fora de

cisalhamento e aumentar a fora de compresso. As roscas arredondadas tambm

tm sido propostas por induzirem a osteocompresso para cargas imediatas,

melhorando tambm a distribuio das foras.

KIM et al (2001) realizaram um estudo de anlise por elemento finito com

implantes com o mesmo nmero e profundidade de roscas, mas com diferentes

formas (em V, trapezoidal reversa e plana). As formas em V e trapezoidal reversa

apresentaram os mesmos resultados. A rosca plana apresentou menos tenso sob

foras, principalmente sob foras de cisalhamento.

HANSSON et al (2003) afirmaram que o perfil da rosca influencia o nvel

de tenso sobre o tecido sseo e a capacidade do implante de resistir a cargas

impostas.

MANDIA et al (2006) concluram que a escolha por implantes que

possuem roscas quadradas pode levar a uma diminuio do componente de

cisalhamento das foras, favorecendo as foras compressivas e promovendo uma

remodelao mais rpida e eficiente do osso.

SHIN et al (2006) realizaram pesquisas e concluram que a adio de

microroscas em superfcies rugosas na regio do pescoo dos implantes reduz a

perda ssea marginal e ajuda a manter o nvel sseo aps carregamento e funo

dos implantes. Nesta pesquisa foram instalados 35 implantes de pescoo

maquinado (Ankylos), 34 implantes com superfcie rugosa no pescoo, (Stage 1), e

38 implantes com superfcie rugosa e microroscas no pescoo (Oneplant), em

pacientes com stios cirrgicos completamente cicatrizados de extraes. Estes

pacientes foram divididos em 3 grupos distintos para posterior avaliao. As coroas

32

protticas foram instaladas 2 meses aps a cirurgia na mandbula e 3 meses na

maxila.

COELHO et al (2008) afirmaram que a maioria dos implantes

comercializados so rosqueados e cilndricos ou cnicos. A rosca dos implantes

responsvel pela penetrao e estabilidade biomecnica inicial. A estabilidade inicial

estimula a proliferao dos odontoblastos junto ao implante, evitando a fibrose. O

osso comprimido pela rosca ser reabsorvido e remodelado por ossificao

aposicional, explicando o motivo pelo qual deve-se evitar o excesso de carga inicial.

Deve-se dar preferncia a instrumentaes e roscas que no exeram grande

presso no ato de insero. Estes procedimentos criam espaos entre o osso e o

implante, chamados de cmara de cicatrizao, onde localiza-se um grande cogulo

que sofrer uma posterior ossificao do tipo intramembranosa, que permite uma

maturao ssea mais rpida que a ossificao aposicional.

MISCH et al (2008) demonstraram em seus estudos que a fora de

cisalhamento sobre o osso em rosca tipo triangular dez vezes maior que a de uma

rosca quadrada. Sendo assim, conclui-se que as roscas quadradas favorecem as

foras de compresso e diminuem as foras de cisalhamento distribudas na

interface ossoimplante.

A figura abaixo mostra a regio de contato osso/implante (o sitio sseo

nunca congruente com o formato do implante).

33

FIGURA 6: Regio de contato osso/implante. Fonte: mod. art. The Branemark novum protocol for same day teeth (2001).

MORAES et al (2009) comentaram em sua pesquisa que as roscas so

utilizadas com o intuito de maximizar o contato inicial, melhorar a estabilidade inicial,

aumentar a rea de superfcie do implante dentrio e promover a dissipao do

stress mais favorvel. O formato da rosca particularmente importante na insero

cirrgica e ancoragem do implante, na distribuio das cargas oclusais aplicadas

sobre o implante para o osso circunjacente e na interface osso-implante aps a

aplicao de foras. Segundo esta pesquisa, as roscas trapezoidais so otimizadas

para resistirem a cargas de trao e induzir a osseocompresso, propriedade

tambm apresentada pelo desenho arredondado (LaminOss immediateload implant;

Impladent Ltd., Holliswood, NY) que tem demostrado, em observaes histolgicas

em animais, a formao de osso lamelar pela osseocompresso. Estes perfis

permitem que o osso seja moldado e compactado circunferencialmente. Futuros

34

estudos clnicos em humanos sero necessrios para prover uma anlise estatstica

significante e validar a importncia desse desenho, bem como a funo da

osseocompresso.

FIGURA 7: Modificao fig. Artigo Moraes et al(2009) Tipos de Roscas: trapezoidal, arredondada, triangular e quadrada

PESSOA R. SALES et al (2010) demonstraram, atravs da FEA, que o

design do implante influencia significativamente a micromovimentao de implantes

e que no apenas o nmero de roscas, mas tambm o design das roscas (forma,

passo, profundidade) determina o contato inicial, rea de superfcie, dissipao das

tenses e estabilidade na interface osso-implante.

3.5 SUPERFCIE DOS IMPLANTES

Segundo ELLINGSEN (1998), os implantes dentais devem ter superfcies

que levem a uma resposta especfica nos tecidos. O objetivo ideal com biomateriais

ter controle preciso da estrutura superficial, absoro de protenas e adeso,

crescimento e ativao celular, resultando, por exemplo, na preferncia por

osteoblastos e no sistema de nucleao clcio fosfato e tambm na estimulao do

35

crescimento sseo ao redor dos implantes, permitindo, assim, sua instalao em

reas com baixa densidade ssea, como a maxila e permitindo, tambm, o

carregamento destes implantes em um perodo mais curto de tempo. A rugosidade

pode ser considerada em diferentes nveis: macroestrutura, microestrutura e

ultraestrutura. A rugosidade nestes diferentes nveis tem efeitos distintos nos tecidos

vivos. Estabeleceu-se na literatura, com base em diversos estudos, que, para obter

o completo crescimento sseo dentro das irregularidades do material, essas

irregularidades devem ter no mnimo 100 micas de dimenso, e que o crescimento

sseo dentro destas causar um travamento mecnico do material com o osso. As

superfcies investigadas neste estudo incluram titnio, titnio jateado e condicionado

com cido, assim como titnio revestido com hidroxapatita. Este estudo mostrou que

a qualidade da superfcie de primordial importncia no estabelecimento de uma

reao entre o implante e os tecidos e isto diz respeito estrutura superficial, bem

como s suas propriedades qumicas e biolgicas.

ELIAS et al (2001) discorreram, atravs de estudos, sobre a variao da

capacidade de reteno dos implantes endsseos em funo da morfologia

superficial. Estes estudos foram realizados com implantes de 3,75mm/6,00mm,

colocados na tbia de coelhos, espcie Nova Zelndia, com peso entre 5,0kg a

6,0kg. Estes animais foram selecionados em trs grupos: o grupo de controle

recebeu implantes comerciais MASTER SCREW (Conexo), na forma de parafuso

com superfcie usinada; o segundo e o terceiro grupo receberam implantes tratados

com cido HF/HNO. A diferena entre os dois ltimos grupos foi o tempo de

tratamento cido. Os implantes foram removidos quatorze semanas aps a cirurgia e

foi observado que os implantes usinados apresentavam um menor torque de

36

remoo, em torno de 62,08Ncm, enquanto que os com rugosidades tiveram uma

mdia de 66,56Ncm para implantes com rugosidade mdia de 0,51 a mais ou menos

0,04 micras, e de 76,45 Ncm para implantes com rugosidade mdia de 0,92 mais ou

menos 0,11micras.

GUHENNEC et al (2007) estudaram os diferente tipos de tratamento de

superfcie dos implantes dentrios e verificaram que tanto a estabilidade

biomecnica, como a ancoragem, so favorecidas pelas rugosidades dessas

superfcies. Entre os tratamentos que aumentam a rugosidade foram descritos:

spray de plasma de titnio, jateamento, ataque cido, anodizao e cobertura com

fosfato de clcio. Estas superfcies esto disponveis para comercializao e

apresentaram um ndice de sucesso maior que 95%, num perodo de cinco anos. As

superfcies com fosfato de clcio so osteocondutoras e favorecem a cicatrizao

ssea e aposio, propiciando mais rpida fixao biolgica dos implantes. Segundo

ainda o mesmo autor, no existe um completo entendimento em relao superfcie

qumica e topografia dos implantes no processo de osseointegrao, mas um

melhor controle qumico e topogrfico dessas superfcies nos levar a um

entendimento melhor da interao das clulas, tecidos e implantes. Esses avanos

teraputicos tm favorecido o processo de osseointegrao, levando a melhores

resultados, principalmente em relao carga imediata.

37

3.6 FISIOLOGIA SSEA/IMPLANTODONTIA

MARK e GARG, (1998) discorreram que, em paralelo ao processo de

reparao do tecido sseo necrtico remanescente no alvolo cirrgico preparado,

uma srie de eventos bioqumicos desencadeada, comeando com alterao do

pH residual da regio e culminando com a liberao de protenas e enzimas

reguladoras do processo de diviso e diferenciao celular, entre elas, os fatores de

crescimento e as citocinas. Nesta fase, denominada de osteoltica, ocorre a

migrao de osteoblastos e produo de osteides na superfcie dos implantes. Esta

fase dura aproximadamente um ms. Aps essa primeira etapa inicia-se um

processo de reparao tecidual semelhante ao reparo ocorrido em fraturas sseas

com deposio de matriz colgena no calcificada e a consequente formao de

matriz fibrosa. Clcio, fosfato, sdio, magnsio e vrios outros componentes

minerais do tecido sseo de origem sistmica se agregaram gradativamente a essa

matriz fibrosa e sero os responsveis pela maturao estrutural do tecido sseo

(fase da osteoconduo). Com o aumento gradual da incorporao dos

componentes inorgnicos inicia-se uma terceira etapa do processo de

osteointegrao, que tem incio com o modelamento e posterior remodelamento

dessa cobertura parcialmente mineralizada em torno do implante. Essa terceira

etapa regulada pela carga funcional recebida e por aspectos sistmicos do

paciente. Segundo os autores acima, a modelagem uma atividade especfica da

superfcie (aposio ou reabsoro), que produz uma alterao em cadeia no

tamanho e/ou formato do osso; um mecanismo fundamental do crescimento, da

atrofia e da reorientao. A remodelagem definida como uma modificao ou

38

reestruturao interna do osso previamente existente, sendo um fenmeno que

ocorre a nvel do tecido. Inclui todas as operaes localizadas nas trabculas

individuais: modificao, hipertrofia ou reorientao. As propriedades mecnicas do

sistema osso/implante dependem fortemente do fenmeno de interao na interface.

Em particular, a rugosidade e a porosidade da superfcie do implante apresentam

influncia significativa no crescimento sseo.

CARVALHO & PONZONI (2002) afirmaram que os princpios biolgicos

da osseointegrao baseiam-se em trs fenmenos: osteoconduo, caracterizada

pela migrao de clulas osteognicas diferenciadas em direo superfcie do

implante atravs de um tecido conjuntivo reparacional temporrio; formao ssea,

caracterizada pela mineralizao da matriz depositada na superfcie do implante e

fase de remodelao, que consolida a interface osseointegrada.

Segundo MISCH (2008), os princpios fundamentais controlam a

qualidade e quantidade do osso que direta ou indiretamente suporta a funo

estomatogntica. Um entendimento preciso dos conceitos modernos de fisiologia,

metabolismo e biomecnica do osso um pr-requisito essencial para a prtica de

clnica inovadora. Estes princpios so uma base objetiva para a elaborao de um

plano de tratamento realista que possui uma alta probabilidade de atingir as

expectativas estticas e funcionais do paciente.

ZANIVAN et al (2009) discorreram sobre como o metabolismo sseo um

aspecto importante da medicina clnica, que diretamente aplicvel

implantodontia. O osso pode ser descrito em um complexo de atividades de trs

tipos de clulas: os osteoclastos, os osteoblastos e os osteocitos. Os osteoblastos

so responsveis pela formao do novo tecido sseo, enquanto que os

39

osteoclastos so responsveis pela reabsoro ssea. Os osteocitos so clulas

presentes quando h completa formao ssea. O osso um tecido mineralizado

vital e os ossos so rgos morfolgicos nicos, compostos de tecidos moles e

calcificados que fornecem suporte metablico e estrutural para uma ampla variedade

de funes interativas. O tecido sseo continuamente remodelado atravs de uma

sequncia complexa e ordenada de atividades de troca de tecido primrio pelo

secundrio, seguido de uma contnua renovao. Isto se d aps a preparao do

stio cirrgico. A osseointegrao requer a formao de um novo osso em volta do

implante, processo resultante da modelao e remodelao do tecido sseo, cuja

arquitetura fundamental uma distribuio de ossos mecanicamente eficientes.

Quanto topografia, o osso pode ter a classificao de uma estrutura ssea

compacta (osso cortical), e de uma estrutura esponjosa (osso trabecular). No

entanto, a massa ssea , na realidade, uma sequncia que inclui trabculas finas e

grossas e compactas porosas e densas.

3.7 BIOMECNICA DO OSSO/PRTESE SOBRE IMPLANTE

KEATING (2004) avaliou os mtodos de conexo dos intermedirios

protticos aos implantes do ponto de vista da engenharia. Em seu trabalho,

observou o direcionamento da carga mastigatria e seu efeito sobre o conjunto

implantar, mostrando a importncia do direcionamento das foras mastigatrias.

Estas foras podem ser verticais, inclinadas, laterais e de toro, podendo, ainda,

ser cclicas e variando de intensidade, dependendo da localizao na boca. Foras

verticais tendem a ser maiores nas regies posteriores comparadas s anteriores.

40

Foras verticais atuam no longo eixo do dente, enquanto as foras horizontais ou

laterais atuam na interface implante/intermedirio, gerando momentos de fora ao

redor do parafuso. A unio dessas foras acaba gerando na restaurao sobre

implante tenses que tendem a separar o intermedirio do implante.

PASSANEZI, E., PASSANEZI, A. e RESENDE, M. (2008) discorreram

sobre a importncia do conhecimento de como o sistema de implantes

osseointegrados transmite, dissipa e neutraliza os vrios tipos de fora. Este

conhecimento essencial para estabelecer um protocolo combatvel com o

comportamento fisiolgico do sistema estomatogntico (SE) e para preservao dos

implantes em longo prazo. As prteses devem ser fixadas firmemente aos implantes,

para que no sejam geradas foras laterais. Esta fixao deve ser conseguida com

passividade, evitando, assim, fora de torque, tanto nos componentes protticos,

quanto no prprio osso alveolar de suporte. Devemos tambm respeitar a posio

dos implantes, de modo que as cspides de conteno cntrica possam localizar-se

o mais centralmente possvel na fossa dos dentes antagonistas.

Segundo MISCH (2008), as foras que agem sobre os implantes podem

ser definidas como fora de compresso, fora de tenso e fora de cisalhamento. A

fora de compresso tende a manter a integridade da interface osso/implante,

enquanto as foras de tenses e de cisalhamento tendem a separar a tal interface.

Determinados fatores devem ser considerados quando da confeco das prteses,

como altura oclusal, comprimento do cantilver e largura oclusal. Quando colocados

em funo, os implantes so submetidos a cargas oclusais. Estas cargas podem

variar drasticamente em grandeza, frequncia e durao, dependendo dos hbitos

parafuncionais do paciente. Podemos ainda citar as foras horizontais periorais da

41

lngua e da musculatura peribucal, que, apesar de fracas, atuam de forma constante

sobre os pilares dos implantes. Estas foras podem ter uma grandeza maior em

funo dos hbitos parafuncionais ou da projeo da lngua.

3.7.1 Densidade ssea X Biomecnica

LEKHOLM e ZARB( 1985) descreveram quatro tipos de densidade ssea

(qualidade): Estrutura ssea do tipo I: formado por osso compacto homogneo; Tipo

II: camada espessa de osso compacto ao redor de um ncleo de osso trabeculado

denso; Tipo III: apresenta uma fina camada de osso cortical ao redor de um osso

trabeculado denso de resistncia satisfatria; Tipo IV: apresenta uma fina camada

de osso cortical envolvendo um ncleo de osso trabecular de pouca densidade. O

protocolo cirrgico e prottico estabelecido de acordo com a densidade ssea.

SEVIMAY et al (2005) avaliaram o efeito de quatro diferentes qualidades

sseas na distribuio do estresse, utilizando-se o MEF 3D. Um modelo de EF 3D

de uma seco de osso da mandbula, com ausncia do segundo pr-molar e um

implante, foram criados para receber uma coroa total em metalocermica. Da

mesma forma, foram modelados um sistema de implante em forma de parafuso 4.1

X 10mm slido (Sistema ITI) e uma coroa em metalocermica. Foram preparados

quatro tipos de qualidade ssea (D1, D2, D3 e D4). Uma carga de 300 N foi aplicada

na direo vertical da cspide vestibular e fossa distal das coroas. A qualidade

ssea ideal para uma coroa implantossuportada foi avaliada e os resultados

mostraram que os estresses do tipo Von Mises nas qualidades D1, D2, D3 e D4

42

foram de 150 MPa, 152 MPa, 163 MPa e 180MPa, respectivamente, no colo do

implante, sendo que as qualidades sseas D3 e D4 foram as que alcanaram os

valores mais elevados, distribudas localmente enquanto nos ossos D1 e D2 houve

uma distribuio mais homogenia.

PARK et al (2006) avaliaram quantitativamente, atravs de tomografia

computadorizada, a densidade do osso alveolar e basal, tanto na maxila quanto na

mandbula, de forma a selecionar adequadamente os stios de implantao. As

diferentes densidades sseas foram medidas em unidades de Hounsfield. Neste

estudo, a densidade ssea da cortical variou entre 810 e 940 HU na regio do osso

alveolar, exceto na tuberosidade (443 HU no osso bucal e 615HU no osso do palato)

e entre 835 e 1113HU na cortical basal, exceto na tuberosidade (542 HU). J na

cortical ssea da mandbula, a densidade variou entre 800 e 1580HU no osso

alveolar, e entre 1320HU e 1560HU no osso basal.

MISCH (2008) props cinco grupos de densidade ssea sem considerar

a rea que ocupavam nos maxilares e com base nas caractersticas macroscpicas

dos ossos corticais e trabeculares: D1, D2, D3, D4 e D5. O design sugerido do

implante, o protocolo cirrgico, a cicatrizao, o plano de tratamento e os perodos

de carga progressiva foram descritos para cada tipo de densidade ssea. A

densidade ssea no s fornece a estabilidade ssea primria, mas tambm permite

a distribuio e a transmisso das tenses (aps a cicatrizao) da prtese para a

interface osso/implante. A distribuio mecnica da tenso ocorre principalmente

onde o osso faz contacto com o corpo do implante. Quanto menor a rea do osso

que est em contacto com o corpo do implante, maior a tenso geral. O plano de

tratamento deve ser modificado de acordo com a densidade ssea.

43

3.7.2 Passividade x Biomecnica

SENDYK (1998) mostrou, pelo mtodo do elemento finito, que grande

concentrao de foras ocorre em nvel do pescoo do implante, produzindo flexo

do intermedirio prottico e forando o parafuso de fixao. Isto tambm ocorre na

unio do elemento prottico com o intermedirio. Estas foras podem levar fratura

dos parafusos de fixao ou a uma sobrecarga sobre o implante ou osso alveolar.

Segundo GUICHET (2000), a ausncia de passividade das estruturas

retidas por parafuso resultam em uma maior concentrao de estresse em torno dos

implantes em comparao com as prteses cimento retidas. Porm, as prteses

parafusadas exibem uma abertura marginal significantemente menor do que as

cimentadas que, apesar de no estar associada decomposio dos abutments,

pode aumentar o risco de colonizao deste espao pela microflora. Com as

prteses cimentadas h a preocupao adicional da dissoluo do cimento

temporrio.

GUIMARES et al (2001) considerando a importncia de uma

longevidade maior dos implantes osseointegrados e da necessidade de se obter a

melhor adaptao possvel entre a base do implante e pilar prottico, realizaram

uma reviso de literatura sobre a importncia do perfeito ajuste entre esses dois

componentes, suas implicaes biomecnicas, funcionais, biolgicas e clnicas e,

ainda, realizou um levantamento dos diferentes mtodos para estudo dessa interface

de unio. Concluram que o desajuste entre a base do implante e o pilar prottico, e

a falta de adaptao passiva entre a prtese e os pilares podem levar a fraturas,

tanto dos componentes protticos quanto do parafuso do pilar ou do prprio

44

implante. Outra consequncia possvel a distribuio inadequada das foras ao

suporte sseo, acumulo bacteriano e reabsoro ssea.

MICHALAKS et al (2003) descreveram as possveis complicaes de uma

estrutura com ajuste no passivo em dois grupos: 1. Complicaes biolgicas, que

causam aumento na transferncia de carga ao osso, com consequente aumento na

perda ssea e desenvolvimento de microflora na falha entre o implante e o

abutment. 2. Complicaes protticas: afrouxamento ou fratura do parafuso e fratura

do implante.

3.7.3 Perda ssea x Biomecnica

Segundo MACHADO (2007), estudos mostram que a perda ssea ao

redor dos implantes, e a consequente perda destes, esto associadas a parmetros

biomecnicos de planejamento das prteses, caracterstica dos implantes, ao

padro oclusal que deve levar em conta a natureza do arco antagonista, para melhor

distribuio de foras. Estas foras podem levar fratura dos parafusos de fixao

ou a uma sobrecarga sobre o implante ou osso alveolar. H um consenso na

literatura de que os implantes perdem em mdia 1,5mm de osso no primeiro ano.

Depois, esta perda se estabiliza em 0,1mm por ano. Existem vrias pesquisas

abordando diferentes causas etiolgicas para a perda ssea precoce ao redor dos

implantes, mas nenhuma delas consegue explic-la de forma definitiva. Dentre estas

causas podemos citar: trauma cirrgico, posicionamento dos implantes, espao

biolgico, Microcap entre o implante e o pilar, tcnica cirrgica e desenho dos

45

implantes. Aps analisar as possveis causas da perda da crista ssea nos

implantes sseo integrados durante o primeiro ano de funo, foi possvel concluir

que: no so causas plausveis para esta perda ssea precoce: trauma cirrgico,

tcnica cirrgica em uma ou duas etapas, carga prottica adequada e carga

imediata; os implantes em duas peas causam mais perda ssea cervical que os

implantes em pea nica; a exposio espontnea da tampa de cobertura durante o

perodo de cicatrizao dos implantes e fator causador de perda ssea

periimplantar; quanto maior o colo de superfcie lisa dos implantes parcialmente

tratados, maior a perda da crista ssea; quanto maior a distncia entre os implantes,

menor a perda ssea vertical entre eles, visto que existe um componente bilateral

de perda ssea; no recomendado o posicionamento subcrestal da plataforma,

pois a posio pico-coronal dos implantes influencia a perda ssea; a formao do

espao biolgico consistente com a perda ssea precoce sempre que a margem

da restaurao estiver muito prxima do osso alveolar. essa teoria que d

respaldo ao uso de implantes com plataforma de desenho parablico em reas

estticas; o microgap influencia a remodelao da crista ssea pelo fato de haver

micromovimentaes entre o implante e o pilar prottico e no pelo tamanho do

microgap; so causas da perda ssea precoce ao redor dos implantes a sobrecarga

e a carga aplicada longe do eixo central do implante; h indcios de que implantes

em maxila e em pacientes fumantes perdem mais osso; carga precoce mantm mais

osso que carga tardia; implantes imediatos formam menos osso que implantes

tardios e implantes no rosqueados cilndricos tambm perdem mais osso que

implantes rosqueados.

46

SARMENT e MERAW (2008) verificaram, atravs de estudos em ces, a

influncia do dimetro das plataformas na perda ssea cristal e concluram que a

saucerizao aps instalao de cicatrizadores foi observado em todos os

implantes. A largura e a altura da perda ssea variaram significativamente de acordo

com o dimetro e o desenho da plataforma do implante, no entanto, o ngulo

formado com implante no variou significativamente.

CONSOLARO et al (2010) afirmaram que a saucerizao ocorre em

praticamente todos os implantes osseointegrados independentemente do seu

desing, tipo de superfcie, de sua plataforma e de sua conexo, da sua marca

comercial e das condies do paciente. A sua velocidade pode ser maior ou menor,

mas sua ocorrncia parece fazer parte da integrao dos implantes com o epitlio e

tecido conjuntivo gengival. O conhecimento do seu mecanismo biolgico

importante para compreend-la e, se possvel, reduzir ou controlar essa perda ssea

cervical periimplantar. A saucerizao tambm pode ser referida como

remodelamento sseo periimplantar cervical e pode ser explicada luz do

conhecimento apresentado na literatura sobre o EGF (fator de crescimento epitelial)

e seus receptores, extrapolando e explicando na compreenso das conhecidas

modificaes epiteliais, conjuntivas e sseas que ocorrem nos tecidos vizinhos para

uma adaptao morfolgica e funcional. Para tal apresentamos os principais

aspectos fisiolgicos do EGF e seus receptores, da sua participao nos Restos

Epiteliais de Malassez para a manuteno no espao periodontal e do seu papel na

manuteno das distncias biolgicas gengivais, quer seja nos tecidos periodontais

ou periimplantares.

47

3.7.3.1 Trauma cirrgico e tcnica cirrgica x perda ssea

ERIKSSON & ALBREKTSSON (1983) avaliaram alteraes teciduais

sseas aps a variao de temperatura de 47 a 50, atravs de microscopia vital

com cmaras instaladas na tbia de quinze coelhos. Trs diferentes grupos foram

avaliados. No grupo A, a temperatura foi elevada a 50C por um minuto; no grupo B,

a 47C por cinco minutos, e no grupo C, a 47 por um minuto. Atravs da anlise p-

microscopia vital durante o aquecimento, os autores observaram reaes vasculares

severas com alteraes no fluxo sanguneo, demonstrando que o tecido sseo

sensvel ao aquecimento prximo a 47. Destacaram, nesse estudo, a importncia

do controle do trauma cirrgico para que no ocorressem danos ao osso em

cicatrizao, o que poderia ser irreversvel se temperaturas elevadas fossem

geradas durante a preparao do tecido sseo por uma tcnica intempestiva e

inadequada.

ZARB & ZARB (1985), em uma reviso na metodologia que envolve a

prtese sobre implantes, apresentaram critrios clnicos para o sucesso do implante:

preparao do leito cirrgico sem traumas; planejamento prottico bem elaborado,

com assentamento e adaptao bem firmes, rgidos sobre a abtment, o que

proporcionaria ao tecido sseo a resistncia necessria para cargas funcionais e

parafuncionais.

PATERNO et al (2005) afirmaram que as tcnicas que realizaram

osteotomias com fresas de suma importncia um controle do calor gerado para o

tecido sseo. Sob o ponto de vista trmico, no existem dvidas quanto relao

direta entre aquecimento sseo e falha na osseointegrao. No havendo

48

aquecimento excessivo do tecido sseo, pode-se afirmar que, quanto menor o

aquecimento e atrito gerado pelas fresas, maior ser o grau de sucesso. A

alternativa mais comum de prevenir a desidratao ssea causada por aquecimento

relaciona-se utilizao adequada das rotaes, corte e formato de fresas e correta

irrigao durante a coleta e/ou preparo sseo para instalao de implantes. O

controle correto da velocidade, irrigao e corte de fresas previnem a lise de alguns

compostos celulares fundamentais no processo osteognico.

MISCH (2008) afirmou que esta teoria est ligada ao fato de que, no ato

cirrgico, o peristeo rebatido, diminuindo o suprimento sanguneo do osso

cortical, provocando a morte de osteoblastos e consequente perda de osso inicial ao

redor do implante. Entretanto, esta parece no ser uma hiptese vivel, pois,

frequentemente, no h perda no momento da reabertura dos implantes. O trauma

fsico (calor) e mecnico levam a uma zona de osso desvitalizado de mais ou menos

1mm. Entretanto, como no caso anterior, esta perda ssea no observada na

reabertura, no caso de cirurgias de dois estgios, muito pelo contrrio.

Frequentemente, encontramos formao ssea sobre o parafuso de cobertura .

3.7.3.2 Posicionamento e nmeros dos implantes

HOBO et al (1990) relatou as vantagens de evitar-se implantes lineares

no sentido mesio distal, dando importncia ao deslocamento destes implantes para

vestibular, outros para lingual, criando uma figura geomtrica cuja distribuio da

rea gera a formao de brao de resistncia para neutralizao das foras laterais.

49

FIGURA 8: Implantes formando um polgono Fonte: URL http://www.clivo.com.vr (acessado em 01.04.2011)

KOYANAGI (2002) afirmou que o planejamento pr-operatrio cuidadoso

um pr-requisito para a reabilitao com implantes dentrios, no qual haver uma

prtese com contatos oclusais programados em decorrncia de uma posio e de

uma inclinao ideais. O autor apresenta uma tcnica em que a cabea do contra-

ngulo cirrgico guiada atravs de um tubo-guia colocado na guia cirrgica,

impedindo que a broca faa contacto com a guia ou outro elemento. A guia cirrgica

deve permitir ao operador a colocao do implante no local pr-determinado sem ser

influenciado por seus sentidos visuais ou tteis. A posio ideal do implante deve ser

analisada, considerando-se trs planos espaciais: o mesiodistal, o vestibulolingual e

o apicocoronal.

CEHRELL, CALS e SAHIN (2002) afirmam que o uso da tomografia

computadorizada e de guias cirrgicas precisas so requisitos bsicos quando o

suporte sseo precrio. A guia cirrgica construda em resina acrlica serve para a

avaliao radiogrfica dos locais desejados e para a colocao do implante

propriamente dito .

50

CARREIRO et al, (2006) afirmam que o planejamento dos implantes

tenham incio com a construo de prteses diagnsticas em que os requisitos

estticos e funcionais sejam atingidos e estas, sendo reproduzidas, transformam-se

em guias cirrgicas, as quais serviro de orientao nas etapas subsequentes. As

imagens radiogrficas representam um valioso recurso para o planejamento das

prteses implanto-suportadas. Os clnicos dispem de imagens em duas dimenses,

como tambm as tridimensionais, permitindo anlises cada vez mais prximas da

realidade, reduzindo, ao mnimo, a margem de erros. A guia cirrgica referencial

para que se consiga alcanar o planejamento prottico para aquisio de uma

biomecnica satisfatria. A partir desta guia, ser avaliada a necessidade ou no de

acrscimo de tecido mole ou duro dentro do planejamento prottico almejado. O

sucesso clnico das prteses implanto-suportadas determinado pela maneira como

a tenso mecnica transferida do implante ao tecido sseo, sem gerar foras

laterais de grande magnitude, o que poderia colocar em risco a longevidade do

implante e da prpria prtese. Neste sentido, a distribuio geomtrica dos

implantes, assim como o equilbrio oclusal da prtese e as caractersticas estruturais

das infraestruturas das prteses, assume vital importncia.

SENDYK (2006), afirmou que em relao ao posicionamento dos

implantes, a partir de trs implantes adjacentes deve-se procurar a formao de um

polgono para melhor estabilidade, com deslocamento de 2mm a 3mm, reduzindo o

nvel de estresse em 50%.

GENNARI FILHO et al (2007) afirmaram que quando da indicao de

prtese fixa sobre implante com extenso distal, vrios fatores devem ser

previamente avaliados, a fim de evitar que certos problemas possam interferir no

51

sucesso e na longevidade do tratamento. Dentre eles, podemos citar o comprimento

do cantilver. Este deve estar relacionado ao comprimento ntero-posterior (AP-

distncia entre o centro do implante mais anterior at a regio mais distal dos

posteriores), sendo o componente mximo para quatro a seis implantes igual a duas

vezes o comprimento AP; comprimento do implante - o sucesso dos implantes

proporcional ao seu comprimento, principalmente devido estabilidade primria,

mas no influencia na distribuio de tenso osso implante; design da barra metlica

- esta pode, em secco transversal, ter forma de I. U, L e elptica. As quatro formas

foram consideradas satisfatrias. As dimenses da barra, como altura e espessura,

so pr-requisitos fundamentais ao se propor uma prtese com extenso distal. Para

diminuir a deflexo transversal, esta deve apresentar 5mm de altura por 4mm de

largura. Na dentio antagonista, a maior preocupao recai sobre os casos de PFI

em ambas as arcadas. Nestes casos poder haver um maior ndice de insucesso,

devido ausncia de propriocepo, que ajuda a regular as foras mastigatrias.

MISCH (2008) afirmou que as diretrizes para o posicionamento dos

implantes devem ser: ausncia de cantilveres, ausncia de trs pnticos

adjacentes, regra do canino-molar e dinmica do arco.

52

FIGURA 9: Posicionamento dos Implantes Fonte: modificao fig. do artigo Esthetic and Biomechanical Considerations in

Reconstructions Using Dental Implants Carl A. Hansen, James DeBoer and Gerald D. Woolsey, 1992

3.7.3.3 Espao biolgico x Perda ssea

BAUMGARTEN et al (2005) determinaram que um mnimo de 3,0mm de

tecido mole em torno do implante necessrio para acomodar um adequado espao

biolgico. Na ausncia deste, o tecido sseo reabsorve sem considerar a geometria

do implante.

53

MACHADO (2007), afirmou que as regies sulculares ao redor de um

implante e ao redor de um dente so similares. Entretanto, existe diferena

fundamental entre sulco gengival do dente e do implante. Para um dente natural

existe uma mdia do espao biolgico de 2,04mm entre a profundidade do sulco e a

crista alveolar. A teoria do espao biolgico parece ser atraente para explicar a

ausncia de perda ssea proveniente do primeiro estgio cirrgico e a perda ssea

vista no primeiro ano aps o segundo estgio para a instalao do pilar. Entretanto,

deve ser observado que o espao biolgico em implantes frequentemente inclui a

profundidade do sulco, ao passo que o espao biolgico do dente natural no inclui

a profundidade do sulco. A formao de uma dimenso fisiolgica entre a interface

prtese e implante e o primeiro contato ossoimplante, pode ser uma das causas da

perda da crista ssea.

SILVA, VALIATI, PFEIFFER (2008) afirmaram, atravs de estudos, que

parece improvvel que a quantidade de perda ssea prematura na crista seja

exclusivamente o resultado do remodelamento dos tecidos duros e moles para

estabelecer a distncia biolgica abaixo da conexo do abutment. Uma distncia

biolgica no existe ao redor da conexo exposta entre implante-abutment, sendo

estabelecida em duas a quatro semanas, aps comunicao do implante com o

ambiente oral. Assim, o conceito da distncia biolgica no explica totalmente o

volume de perda ssea observada.

54

FIGURA 10: Espao Biolgico

Fonte: LAZZARA, 2006

3.7.3.4 Microgap x Perda ssea

KING et al (2002) verificaram que a presena e localizao do microgap

alteram as dimenses dos tecidos periimplantares em relao a qualquer reabsoro

na regio da crista sseo. Dados recentes tambm demonstraram quais alteraes

sseas observadas influenciam na localizao da margem gengival e nas dimenses

da distncia biolgica. A presena do microgap, por si s, influencia a remodelao

da crista ssea dos implantes em duas peas, porm, no por causa de seu

tamanho, o que levaria a um maior acmulo de placa bacteriana, e sim por causa de

movimentao entre implante e pilar prottico.

TODESCON et al (2002) foram instalados em mandbulas de ces 24

implantes, de maneira que, no primeiro grupo, os implantes ficaram 1mm acima da

crista ssea, no segundo grupo, os implantes ficaram a nvel da crista ssea e no

terceiro grupo foram instalados 1mm abaixo da crista ssea. Aps trs meses, os

55

implantes foram reabertos e neles instalados pilares de 3mm. Segundo os autores,

houve clara tendncia a prolongamento do epitlio e do tecido conjuntivo numa

relao direta com a profundidade de instalao do implante, embora essas

diferenas no tenham sido estatisticamente significantes. Nesse estudo, a perda

ssea foi menor no grupo de implantes instalados 1mm abaixo da crista ssea. Os

autores concluram que quando a interface colocada mais profundamente em

relao crista no h aumento da perda ssea.

Segundo SILVA, VALIATI, PFEIFFER (2008), a razo da reao frente

ao microgap no est bem compreendida, mas pode estar relacionada com a

presena de contaminao por bactrias localizadas no mesmo ou pelos

micromovimentos desta. Em estudos prvios, o epitlio juncional estava mais apical

e sempre localizado abaixo do microgap em implantes submersos. O epitlio pode

migrar para distanciar das bactrias e microgap na tentativa de isolar a infeco.

Parece improvvel que a quantidade de perda ssea prematura na crista seja

exclusivamente o resultado de remodelamento dos tecidos duros e moles para

estabelecer a distncia biolgica abaixo da conexo do abutment. Segundo ainda os

mesmo autores, o implante cone Morse apresenta menor reabsoro ssea

comparada com outros desenhos de implantes. Neste sistema, a ausncia do

microgap, combinada com um tecido mais alto, deve ser protetor contra a invaso

bacteriana e a inflamao dos tecidos moles. Podemos citar tambm as chamadas

plataformas swiching, com um componente intermedirio distante da crista ssea no

sentido horizontal na tentativa de minimizar a perda ssea.

56

FIGURA 11: Demonstrao do Microgap. Fonte: mod. Tsuge T, 2008

3.7.3.5 Desenho dos implantes ou Plataforma x Perda ssea

NEVES F. D. et al (2000) realizaram estudos comparativos entre

implantes de hexgono externo e interno. Para carga axial no foi encontrada

diferena estatstica significativa do nvel de tenso gerada sobre o corpo do

implante. Contudo, para cargas no axiais para todo o corpo do implante, o HI

apresentou os menores nveis de tenso quando comparados aos de HE.

ARITA et al (2006) descreveram a conexo cnica como uma conexo de

design preciso que, durante a instalao do abutment junto ao implante, promove

57

uma ntima adaptao entre as superfcies sobrepostas. Nestes implantes

observamos uma maior resistncia aos movimentos rotacionais, diminuio de

pontos de tenso. A alta resistncia mecnica apresentada pelo Sistema Cone

Morse permite reproduzir, de uma maneira mais prxima s caractersticas naturais

inerentes anatomia e ocluso de um dente natural, no havendo necessidade de

modificaes oclusais especficas, nem to pouco o uso obrigatrio de elementos

unidos em polgono.

LEHMAM et al (2010) afirmaram que a macrogeometria dos implantes tem

influncia na distribuio de tenses sobre a crista ssea e concluram atravs de

anlise que o implante HE transmite maiores tenses crista alveolar se comparado

com o HI, podendo causar maior perda ssea.

PEREIRA et al (2010) analisaram o conceito de Platform Switching,

utilizao de plataformas expandidas e componentes protticos de menor dimetro

que medianizam a juno implante-abutment e concluram que estas conexes

minimizam ou eliminam a perda ssea. Implantes com esse tipo de princpio esto

sendo desenvolvidos a fim de ratificar o conceito Plattorm Switching como soluo

para casos de implantes curtos, implantes de dimetro amplo e espao prottico

limitado alm de reas com necessidade esttica.

58

FIGURA 12: Plataforma Switching (catlogo 3I)

PESSOA et al (2010) desenvolveram um trabalho para avaliar a influncia

do desenho do implante nas micromovimentaes de implantes imediatos com carga

imediata. Este trabalho demonstrou que o design do implante influencia

significativamente (31,21%) a micromovimentao de implantes imediatos com carga

imediata. No obstante, a intensidade da carga aplicada (68,80%) o fator mais

importante na estabilidade dos implantes neste protocolo. Em uma FEA de implantes

com carga imediata, demonstrou-se que a incluso de roscas em implantes lisos

diminua de 35% a 40% o deslocamento do implante, promovendo, assim, maior

interface de contato ossoimplante, otimizando a estabilidade do implante. Entretanto,

no apenas o nmero de roscas, mas tambm o seu design (forma, passo,

profundidade) determina o contacto inicial, rea de superfcie, dissipao das

tenses, estabilidade na interface osso/implante e, desta maneira, a funo e

eficincia da rosca.

59

3.7.4 Trauma Oclusal x Biomecnica

PELLIZZER et al (1981) afirmaram que a extenso da plataforma oclusal,

inclinao de cspides e materiais restauradores podem representar um potencial

de cargas oclusais, quando os princpios de ocluso ideal no so considerados.

Uma ampla plataforma oclusal das prteses sobre implantes aumentar o estresse

nos parafusos dos abutments, podendo contraindicar as prteses implanto-

suportadas diante de problemas severos de angulao e inclinao dos implantes,

onde a seleo dos pilares protticos intermedirios visa a compensar essas

irregularidades e as desarmonias oclusais. Ainda com relao mesa oclusal, uma

rea plana em torno de contactos oclusais cntricos pode reduzir o efeito de

alavanca, direcionando as cargas axialmente e preservando a crista ssea

periimplantar, que sofre reabsores principalmente diante de sobrecargas oblquas.

Essa otimizao se d pela reduo da inclinao das cspides e pela anatomia da

superfcie oclusal com sulcos e fossas amplas. Diante de rebordos mandibulares

reabsorvidos deve ser eleito um tipo de cspide 0, embora um pleno equilbrio da

ocluso possa ser desenvolvido com qualquer um dos tipos de cspides dos dentes

artificiais, desde que seja criteriosamente estabelecida a curva de compensao.

SKALAK (1983), afirmou que o xito clnico das prteses implanto-

suportadas determinado pela maneira como a tenso mecnica transferida do

implante ao tecido sseo, sem gerar foras laterais de grande magnitude, o que

poderia colocar em risco a longevidade do implante e da prpria prtese. Neste

sentido, a distribuio geomtrica dos implantes, assim como o equilbrio oclusal da

60

prtese e as caractersticas estruturais das infraestruturas das prteses, assumem

vital importncia.

BRUNSKI (1992) discutiu acerca da sobrecarga em implantes intrasseos

e a questo da micromovimentao. O autor considera que a micromovimentao

refere-se aos movimentos de deslizamento e a abertura de uma fenda na interface

osso/implante, que pode ser deletrio interface quando ocorre logo aps a

implantao. Relata tambm que a micromovimentao interferir com a capacidade

de reparao ssea ao redor de qualquer implante. Apesar da dificuldade em definir

quanto de micromovimentao torna-se dielterico ao implante, acredita-se que mais

de 100 micas ou 0,1mm deveriam ser evitados. BRUNSKI (1992) preconizou neste

artigo uma boa estabilidade inicial na colocao de implantes e utilizao da tcnica

de duplo estgio cirrgico.

MISCH & BIDEZ (2001) afirmaram que as foras mastigatrias

desequilibradas podem aumentar a magnitude das cargas laterais e intensificar

tenses mecnicas. As tenses oriundas das foras que agem sobre os implantes

so chamadas de vetores, sendo foras oclusais tridimensionais. Os implantes so

projetados para receber carga na direo de seu longo eixo, sendo que um

direcionamento inadequado destas pode diminuir a sobrevida da prtese implanto-

suportada. As cargas anguladas aumentam a quantidade de tenso e desenvolvem

um componente de cisalhamento que pode acarretar comprometimentos do nvel

sseo.

CHANG et al (2002) relataram que a diminuio do permetro oclusal no

sentido vestbulolingual interessante para diminuir o brao de potncia da alavanca

formado no implante e que as angulaes de 20 graus ou mais parecem conduzir

61

magnificao da carga transmitida, aumentando a possibilidade de sobrecarga dos

implantes, principalmente para implantes curtos com osso de qualidade pobre.

Afirmaram, ainda, que, em relao ao comprimento dos implantes, quanto maior o

brao de alavanca intra-alveolar e menor o extra-alveolar, melhor a neutralizao de

foras laterais. A proporo ideal como nos dentes naturais, coroa clnica (brao

de potncia)/raiz clnica (brao de resistncia) deve ser menor ou igual a 1.

RUBO (2004) sugeriu considerar cada raiz dental como requerendo um

implante, empregando dois implantes para cada dente multiradicular. Na

impossibilidade, por falta de espao, devemos usar implantes de dimetro maior,

preferencialmente de comprimento superior a 10mm e de forma cnica.

ESKITASCIOGLU et al (2004) observaram o efeito da aplicao de carga

oclusal, em trs localizaes diferentes, na distribuio do estresse em uma PPF

suportada por implantes mandibulares e no osso ao seu redor. As foras foram

aplicadas nos seguintes locais: a) extremidade da cspide vestibular (300 N); b)

extremidade vestibular (150 N) e fossa distal (150 N); c) extremidade da cspide

vestibular (100 N), fossa distal (100 N) e fossa mesial (100N). Para as condies de

cargas estudadas, a combinao ideal da carga vertical foi vista quando aplicada

nas posies 2 e 3, o que reduziu o estresse dentro do osso. Neste caso, as tenses

do tipo Mises concentraram-se na estrutura e na superfcie oclusal da prtese parcial

fixa. E