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Cirurgias Redutoras de Risco: quem deve realizar?

Antonio Frasson Titular do Ncleo de Mama - Hospital Albert Einstein, So Paulo Professor da Faculdade de Medicina- PUCRS

Presidente da Socidade Brasileira de Mastologia (2017-2019)

Alto Risco Gentico

Alto Risco Histolgico

Manejo da paciente de alto risco

Mastectomia redutora de risco indicaes clssicas

Mastectomia redutora de risco situaes especiais

Mastectomia contra-lateral em pacientes com cncer

Mastectomia Redutora de Risco Tcnica

SOB

Cirurgias Redutoras de Risco

1

2

3

4

5

6

7

8 8

Hereditary breast cancer: ever more pieces to the polygenic puzzle. Bogdanova N, Helbig S, Drk T. Hered Cancer Clin Pract. 2013 Sep 11;11(1):12. doi: 10.1186/1897-4287-11-12.

Avaliao de Risco Baixo Indice de Evidncia

Tumores Associados a BRCA Risco Vitalcio

Breast cancer (50% - 85%)

Ovarian cancer (10% - 20%)

Risco aumentado de Cncer de prstata, laringe e pncreas

Magnitude desconhecida

Male breast cancer (6%)

Alto Risco Gentico







SOB


1

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3

4

5

6

7

8 8

Incidncia Cumulativa de Cncer de Mama aps Diagnstico de Hiperplasia Atpica

N Engl J Med 372;1. NEJM.ORG. JANUARY 1, 2015

CLIS - 81 meses mdia seguimento Incidncia de cncer de mama

Pathologic characteristics of breast cancers that developed in patients with LCIS - 168

N Engl J Med 372;1. NEJM.ORG. JANUARY 1, 2015

26% em 15 anos

Kong I, Curr Oncol, 2014

Estudo Populacional em Ontario, 1994 a 2003, 1607 pacientes com cncer de mama

CDIS e idade: recorrncia de tumor invasivo

Idade e RL

Tumor invasivo

Tumor invasivo e CDIS

Kong I, Curr Oncol, 2014

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921054/figure/f1-conc-21-e96/

Taxas de recorrncia local em pacientes jovens submetidos a CC

Elkhuizen PH, van de Vijver MJ, Hermans J, Zonderland HM, van de Velde CJ, Leer JW. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breast cancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Mar 1;40(4):859-67. PubMed PMID: 9531371.

Alto Risco Gentico







SOB


1

2

3

4

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6

7

8 8

Manejo da Paciente com Mutao

Orientao a partir dos 18 anos, teste

Rastreamento a partir de 25 anos

Discutir mastectomia redutora de risco

Sugerir SOB redutora de risco

NCCN, 2016

1 - Rastreamento Rigoroso

Conceito: Tumores detectados precocemente tm

85% de sobrevida.

NCCN, 2016

40% 36%

40%

30% 25%

59%

71% 77% 77%

91% 100%

94%

0%

25%

50%

75%

100%

Kriege Warner Leach Kuhl Lehman Sardaneli

MMG RNM

Ressonncia Magntica

2 - Quimiopreveno

Indicao: benefcios > efeitos colaterais Prole constituda Apenas 35 anos Expectativa de vida > 10 anos

Drogas utilizadas: Tamoxifeno Raloxifeno Inibidores de Aromatase

Frasson A et al. Doenas da mama: Guia prtico baseado em evidncias 2011 NCCN guidelines 2013: Breast cancer risk reduction: www.nccn.org

Quimiopreveno

Tamoxifeno: Droga de escolha Reduz risco em 50 62% Pr e ps-menopausa RH+ Dose: 20mg/d 5 anos Efeito protetor perdura por 5 10 anos aps trmino

OBS: Mutao BRCA-1 - ineficaz

Uptodate 2013 Selective strogen receptor modulations and aromatase inhibitors for breast cancer preventionUptodate 2013 Management of hereditary breast and ovarian cancer syndrome and patients with BRCA mutations www.uptodate.com, NCCN guidelines-Genectic/familial high risk asessment: Breast ovarian 2013 www.nccn.org

Alto Risco Gentico







SOB


1

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8 8

3 -Cirurgia Redutora de Risco

Risco vitalcio de cncer de mama em BRCA1/2: 56-84%

Risco vitalcio de cncer de ovrio em BRCA1: 26 46%

Risco vitalcio de cncer de ovrio em BRCA2: 10 27%

NCCN guidelines; data from Kurian et al., J Clin Oncol, 2010; 28: 222-231


Domchek and Weber, Oncogene 2006; 25:5825-5831

NCCN, 2016


Mastectomia Redutora de Risco

A partir de 25 anos

Discutir beneficios

Reconstruo

Riscos associados

Manchester Genetic Medicine Database

Estudo coorte com 691 pacientes com mutao BRCA1/2 346 BRCA 1 / 345 BRCA2 Genetic Medicine database from BRCA families entre fevereiro de 1980 e dezembro de 2011

Observao x Cirurgia redutora de risco

Estratgia Cirrgica tima

Estratgia Sobrevida aos 70 anos

BRCA1 BRCA2

SORR aos 40 anos MRR aos 25 anos

79% CAM = 6%, CaO = 21%

83% CaM = 3%, CaO = 6%

SORR aos 40 anos Rastreamento mamrio de 25 a 65 anos

74% CaM = 30% CaO = 15%

80% CaM = 18%, CaO = 9%

SORR aos 40 anos MRR aos 40 anos Rastreamento mamrio de 25 a 39 anos

77% CaM = 18%, CaO = 18%

82% CaM = 9%, CaO = 6%

NCCN guidelines; data from Kurian et al., J Clin Oncol, 2010; 28: 222-231

Aumento da Cirurgia Redutora de Risco

Filipo et al., Breast J, 2016; 22(1): 33-45

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Rate of risk-reducing mastectomy

Rate of risk-reducing Salpingo-oophorectomy

BRCA 1

pr ps

P.C.A.B., 22 anos MUTAO BRCA 1 PO (07/05/2014) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: ausncia de neoplasia

BRCA 1

pr ps

BRCA 2

pr ps

L.G.H, 30 ANOS MUTAO BRCA 2 (irm com CA de mama aos 32 anos e me aos 39 anos) PO (15/01/2015) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: ausncia de neoplasia

Alto Risco Gentico







SOB


1

2

3

4

5

6

7

8 8

MUTAO ATM

pr ps

M.R.C., 38 anos MUTAO ATM HF: Mae com CA de mama aos 44 anos, tia-materna falecida aos 30 anos por CA de mama, 02 primas-maternas com CA de mama aos 40 anos, prima com tumor cerebral. Tia materna fez cirurgia profilatica aos 40 anos PO (21/06/2017) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: Ausncia de neoplasia

Pacientes jovens com mutao NO encontrada

Algumas mutaes podem no ser detectadas pelos

testes pois existem regies do genoma que ainda no

so analisadas.

Alto risco baseado em modelos matemticos que

podem ser usados para quantificar o risco de cncer

de mama (modelos de Gail, Claus, BRCAPRO e Tyrer-

Cuzick).

Pacientes com HF importante e teste gentico NEG

Variveis analisadas nos principais modelos de clculo de risco

VARIVEL ANALISADA Gail Claus BRCAPRO Tyrer-Cuzick

PESSOAL

Idade Sim Sim Sim Sim

IMC No No No Sim

Menarca Sim No No Sim

1 parto Sim No No Sim

Menopausa No No No Sim

Bipsias prvias Sim No No Sim

Hiperplasia com atipia Sim No No Sim

Neoplasia lobular No No No Sim

FAMILIAR

Parente de 1 grau Sim Sim Sim Sim

Parente de 2 grau No Sim Sim Sim

Idade do cncer No Sim Sim Sim

Cncer de mama bilateral No No Sim Sim

Cncer de ovrio No No Sim Sim

Cncer de mama

masculino No No Sim No

Evans DG et Howell A. Breast Cancer Risk-Assessment Models. Breast Cancer Res, 2007; 9: 213-21

ME, TIA-MATERNA E IRM COM NEOPLASIA DE MAMA < 45.

pr ps

N.G.K., 39 anos PO (03/03/2017) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: ausncia de neoplasia

Pacientes com histria de radiao no trax entre as idade

de 10 e 30 anos

CA DE MAMA E LINFOMA DE HODKIN PREVIO

pr ps D.T.V., 43 anos Linfoma de Hodgkin em 1988 Radioterapia torcica. MMT em mama D (11/06/2016): CDIS GN 2 RE + 95% RP + 95%. PO (15/09/2016) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES + BLS A DIREITA AP: Mama Direita: CDIS GN 3,0 cm, HLA multifocal, atipia epitelial plana e hiperplasia ductal atpica / Mama Esquerda: HLA, atipia epitelial plana

pr ps

HDA + HLA + CLIS + INTOLERANCIA A TMX

pr ps

E.D.H, 43 anos CLIS + HLA + HDA em produto de mamoplastia em Junho/2013. No tolerou quimiopreveno com Tamoxifeno PO (15/01/2015) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + RECONSTRUO IMEDIATA COM IMPLANTES AP: Mama direita e esquerda : CLIS, Hiperplasia lobular atpica (multiplos focos) e Atipia epitelial plana (mltiplos focos)

Pacientes com possibilidade de cirurgia conservadora mas com

desejo de mastectomia

25% das pacientes escolhem mastectomia, mesmo com indicao de cirurgia conservadora

.

Desejo da paciente

Idade: Jovem Etnia e raa: Negras e hispnicas Status socioeconmico baixo Status marital: solteiras Localizao geogrfica e dificuldade de acesso a RTx Mutao BRCA 1 e 2 Oportunidade de reconstruo mamria* Uso de RNM pr-operatria Informao dada pelo cirurgio Falta de explicao adicional sobre a doena e procedimento

Associados a

mastectomia

INDISPONIBILIDADE DE RT

pr ps

F.M.A., 43 anos. Sorriso - MT PO (08/06/2017) SETOR MAMA DIREITA (Sorriso - MT). NO quer fazer Radioterapia AP: Carcinoma invasivo tipo tubular medindo 7 mm GH1. Margens + por CDIS PO (05/07/2017) ADENOMASTECTOMIA BILATERAL + BLS ADIREITA. AP: Mama D CDIS GN 1 1,0 cmHLA, atipia epitelial plana e esteatonecrosse. LS (0/1) Mama E: CDIS GN 1 2 cm (QSL) E 1,5 cm (QIL) achado cirrgico

Alto Risco Gentico







SOB


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6

7

8 8

Cirurgia Conservadora

Mastectomia contralateral profiltica

CDIS

Pacientes COM Mutao e Diagnstico de Cncer

Incidncia de recorrncia ipsilateral e cncer contra-lateral em pacientes com mutao de BRCA tratadas com

cirurgia conservadora

Estudo Ano Segui-mento Mdio

RL ipsilateral Cncer contralateral

Mutadas (%)

No Mutadas

(%) P Mutadas (%)

No Mutadas

(%) P

Robson 1999 10 22 7 0.25 27 9 0.002

Haffty 2002 12 49 21 0.007 42 9 0.001

Seynaeve 2004 6 30 16 0.005 14 6 0.06

Kirova 2005 9 24 19 22 0.47 0.96 37

7 18

0.0003 0.02

Pierce 2006 8 24 17 0.19 39 7

Metcalfe K et Al: BMJ 2014

Tratamentos

Hazard Ratio (HR) de morte associada a diferentes tratamentos

Tratamento Univariada Multivariada

HR (95% CI) P Value HR (95% CI) P Value

Morte especfica por Ca de mama

Quimioterapia 0.92 (0.62 1.34) .65 0.70 (0.43 1.15) .16

SOB 0.47 (0.29 0.76) .002 0.46 (0.27 0.79) .005

Mastectomia ipsilateral 1.03 (0.70 1.50) .90 1.19 (0.75 1.89) .45

Mastectomia Contralateral 0.60 (0.37 0.96) .03 0.59 (0.34 1.04) .07

Mortalidade por qualquer causa

Quimioterapia 0.91 (0.66 1.27) .58 0.76 (0.50 1.15) .19

SOB 0.39 (0.25 0.59) < .001 0.35 (0.22 0.56) < .001

Mastectomia ipsilateral 0.95 (0.69 1.32) .77 1.23 (0.83 1.86) .30

Mastectomia contralateral 0.54 (0.36 0.82) .004 0.56 (0.34 0.91) .02

Metcalfe K et Al: BMJ 2014

Benefcio da Mastectomia Contralateral

Pacientes com mutao de BRCA com

diagnstico de cncer tratadas com

mastectomia bilateral tiveram 48%

a menos de chance de morte em

20 anos do que aquelas tratadas com

mastectomia unilateral.

Pacientes jovens com cncer de mama: Aumento das taxas de Mastectomia Bilateral

Donovan CA, Bao J, Gangi A, Amersi F, Zhang X, Giuliano AE, Chung AP. Bilateral Mastectomy as Overtreatment for Breast Cancer in Women Age Forty Years and Younger with Unilateral Operable Invasive Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2017

Pacientes SEM Mutao e Diagnstico de Cncer

ASBS: Consenso de Mastectomia Profiltica Contralateral

Tuttle t et al Annals of Surgical Oncology January 2017, Volume 24, Issue 1, pp 12

Desencorajar em:

Pacientes com risco mdio de cncer de mama contralateral

Cncer de mama avanado

Pacientes com alto risco de complicaes associadas

Deve ser considerado em:

Grupos com risco significativo para cncer de mama contralateral (incluindo

portadores de BRCA 1 ou 2 - Mutaes deletrias)

Pode ser considerado em:

Grupos com menor risco de cncer de mama contralateral (incluindo outros

portadores de mutao gentica)

Razes no-oncolgicas (incluindo dificuldade no rastreamento e na

reconstruo simetria mamria)

Simetrizao

Cirurgia plstica esttica em 2016

Sociedade Internacional de Cirurgia Plstica Esttica (ISAPS), 2016

Cirurgia de mama esttica em 2016

Sociedade Internacional de Cirurgia Plstica Esttica (ISAPS) Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (SBCP)

Estimativa de cirurgies plsticos por pas

Sociedade Internacional de Cirurgia Plstica Esttica (ISAPS), 2016

Simetrizao

Simetrizao

Simetrizao

Alto Risco Gentico







SOB


1

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3

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5

6

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8 8

Mastectomia com Preservao do CAP Redutora de Risco

Tcnica em geral aceita como apropriada: Predisposio gentica Alto risco familiar RT parede torcica < 30 anos Alto risco histolgico (CLIS, atipia)

Aceita pelo NCCN, ESMO, ASBrS guidelines

Mastectomia com Preservao do CAP

Paciente

Caractersticas anatmicas

Retalho

Espessura retalho (IMC)

Cirurgio Preferncia pessoal

Paciente Tempo

Recursos tcnicos Capacidade

Sulco infra-mamrio (SIM)

Peri-areolar inferior + vertical infra areolar

Vertical infra areolar

Vertical infra areolar + SIM Peri-areolar lateral + horizontal

Vias de acesso

Quais as vias de acesso mais seguras para se evitar a necrose do CAP e da pele ?

Assimetria, Infeco, Extruso, Reinterveno, Mais Procedimentos, Insatisfao, Recidiva.

Complicaes

Autor Casos Necrose parcial Total

Crowe, 2005 48 3 (6.3%) 0 (0%)

Caruso, 2006 50 1 (2%) 0 (0%)

Sacchini, 2006 192 13 (6.8%) 9 (4.5%)

Psaila, 2006 139 1%

Petit, 2011 1008 (IORT) 29 (9.7%) 10 (3.3%)

Bistoni, 2006 10 (RT) 2 (20%) 0 (0%)

Frassson, 2017 343 4 (3%) 1 (0,3%)

Deiscncia de cicatriz MAMOPLASTIA ESTTICA

Sofrimento de papila

Complicaes

Complicaes

pr Ps (3 meses)


1

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3

4

5

6

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8

Alto Risco Gentico



Mastectomia Redutora de Risco - Indicaes


Situaes Especiais


SOB


SOB:

Entre 35 e 40 anos

Prole constituda

Discutir preservao fertilidade

Manejo sintomas menopausa

Realizao teste de pesquisa de BRCA em pacientes com diagnstico de cncer em estgio inicial

3 a 5 semanas at o resultado do teste

Etapa inicial: cirurgia conservadora

QT adjuvante e/ou espera do resultado do teste antes do incio da RT

Se BRCA + - mastectomia bilateral

Planejar SOB a depender da idade da paciente

H evidncia que SOB reduz mortalidade

H evidncia que mastectomia profiltica reduz mortalidade

Qualidade de vida aps cirurgia redutora de risco aceitvel

Efeito do screening em pacientes com mutao BRCA 1 questionvel

Existem situaes de alto risco que vo alm de BRCA 1 e 2

Consideraes Finais

Resumo

Paciente Evidncia Deciso

Conjunta

Opco cirrgica uma arte: deve ser planejado e executado de forma personalizada

Nmero do slide 1Nmero do slide 2Nmero do slide 3Nmero do slide 4Nmero do slide 6Nmero do slide 9Nmero do slide 10Nmero do slide 11Nmero do slide 12Nmero do slide 13Nmero do slide 15Nmero do slide 16Nmero do slide 17Nmero do slide 18Nmero do slide 19Nmero do slide 20Nmero do slide 21Nmero do slide 22Nmero do slide 23Nmero do slide 24Nmero do slide 25Nmero do slide 26Nmero do slide 30Nmero do slide 31Nmero do slide 32Nmero do slide 33Nmero do slide 34Nmero do slide 35Nmero do slide 36Nmero do slide 37Nmero do slide 38Nmero do slide 39Nmero do slide 40Nmero do slide 41Nmero do slide 42Nmero do slide 43Nmero do slide 44Nmero do slide 45Desejo da pacienteNmero do slide 47Nmero do slide 48Nmero do slide 49Nmero do slide 50Nmero do slide 53Nmero do slide 55Nmero do slide 56Nmero do slide 57Nmero do slide 58Nmero do slide 59Nmero do slide 60Nmero do slide 61Nmero do slide 62Nmero do slide 63Nmero do slide 64Nmero do slide 65Nmero do slide 66Nmero do slide 67Nmero do slide 68Nmero do slide 69Nmero do slide 70Nmero do slide 71Nmero do slide 72Nmero do slide 73Nmero do slide 74Nmero do slide 75Nmero do slide 76Nmero do slide 77Nmero do slide 78Nmero do slide 79Nmero do slide 80Nmero do slide 83Nmero do slide 84Nmero do slide 85Opco cirrgica uma arte:deve ser planejado e executado de forma personalizada

cirurgias redutoras de risco: quem deve realizar? · • alto risco baseado em modelos matemáticos...

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