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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

www.medcel.com.br(11) 3511 6161

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica / Luciana Ragazzo - Allison Roxo Fernandes - Leticia Barros Mangini - André Ribeiro Morrone - Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro - Marco Aurélio Ciriaco Padilha - Elaine Cristina Soares Martins-Moura - Antonio Paulo Durante - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica)

1. Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM CIRURGIA VASCULAR E CIRURGIA PEDIÁTRICACirurgia Vascular

Luciana Ragazzo - Allison Roxo Fernandes - Leticia Barros ManginiCirurgia Pediátrica

André Ribeiro Morrone - Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro - Marco Aurélio Ciriaco Padilha - Elaine Cristina Soares Martins-Moura - Antonio Paulo Durante

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

CIRURGIA VASCULAR

Luciana RagazzoGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi pre-ceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Allison Roxo FernandesGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Leticia Barros ManginiGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Univer-sidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pela UNICAMP. Título de especialista em Cirurgia Vascular pela Socieda-de Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBA-CV), com área de atuação em Cirurgia Endovascular e em Doppler Vascular. Médica da equipe de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Catarina e do Instituto Vida Vascular.

Atualização 2018Leticia Barros Mangini

Assessoria didáticaEduardo Bertolli

Revisão de conteúdoJoão Guilherme Palma Urushima

CIRURGIA PEDIÁTRICA

André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediá-trica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Alexandre Kazantzi Fonseca RibeiroGraduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP.

Marco Aurélio Ciriaco PadilhaGraduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAME-MA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Especialista em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profissional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Elaine Cristina Soares Martins-MouraGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associa-ção Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimen-tação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Antonio Paulo DuranteGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia Pediátrica e mestre em Gastroenterologia Cirúrgi-ca pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Doutor em Experimentação Cirúrgica e Cirurgia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Cirurgia Pe-diátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica e em Videocirurgia pela Sociedade Brasileira de Video-cirurgia (SOBRACIL). Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do HSPE-SP e do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus.

Atualização 2018Antonio Paulo Durante

Assessoria didáticaEduardo Bertolli

Revisão de conteúdoNadia Mie Uwagoya Taira

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaViviane Aparecida QueirozWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

CIRURGIA VASCULAR

Capítulo 1 - Obstrução arterial aguda .......... 171. Introdução ...................................................................182. Fisiopatologia .............................................................183. Etiopatogenia (embolia versus trombose) .......204. Classifi cação de Rutherford ................................. 255. Diagnóstico diferencial ........................................... 266. Síndrome da reperfusão (síndrome

mionefropática metabólica) .................................. 26Resumo ............................................................................ 29

Capítulo 2 - Obstrução arterial crônica de MMII .....................................................................311. Introdução ...................................................................322. Epidemiologia.............................................................323. Fatores de risco .........................................................324. História natural .........................................................335. Mecanismo fi siopatológico ....................................336. Aspectos fi siológicos ...............................................337. Quadro clínico ............................................................ 348. Diagnóstico .................................................................359. Classifi cações ............................................................ 3810. Diagnóstico diferencial ........................................ 3811. Tratamento clínico .................................................. 3912. Tratamento cirúrgico convencional .................. 4213. Tratamento cirúrgico endovascular ................. 45Resumo ............................................................................48

Capítulo 3 - Doença cerebrovascular extracraniana ................................................... 491. Introdução .................................................................. 502. Etiopatogenia ............................................................ 503. Quadro clínico ........................................................... 504. Diagnóstico ................................................................. 515. Tratamento ................................................................ 546. Artérias vertebrais ...................................................57Resumo ............................................................................ 58

Capítulo 4 - Insufi ciência venosa crônica .....591. Introdução ..................................................................602. Fisiopatologia e história natural ......................... 633. Quadro clínico .......................................................... 634. Classifi cação ..............................................................645. Diagnóstico ............................................................... 656. Complicações ............................................................ 66

7. Tratamento ..................................................................67Resumo ............................................................................ 69

Capítulo 5 - Aneurismas .................................. 711. Aneurisma de aorta abdominal ............................722. Aneurismas da artéria ilíaca ..................................813. Aneurismas toracoabdominais ............................ 824. Dissecção de aorta ..................................................845. Aneurismas periféricos .......................................... 876. Aneurismas viscerais .............................................. 89Resumo .............................................................................91

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda .....931. Introdução .................................................................. 942. Fisiopatologia ............................................................ 943. Fatores de risco ........................................................ 954. Quadro clínico ........................................................... 965. Diagnóstico diferencial .......................................... 986. Métodos diagnósticos ........................................... 987. Tratamento ................................................................. 998. Recorrência e sequelas ........................................ 103Resumo ..........................................................................104

Capítulo 7 - Complicações do sistema vascular .............................................................1071. Linfedema ................................................................. 1082. Anomalias vasculares ............................................1103. Fístulas arteriovenosas......................................... 113Resumo ........................................................................... 117

Capítulo 8 - Anatomia vascular e síndromes compressivas ................................................... 1191. Anatomia da aorta e seus ramos ...................... 1202. Sistema arterial no pescoço ................................ 1213. Sistema arterial dos membros superiores ..... 1214. Sistema arterial dos membros inferiores .......1225. Sistema venoso .......................................................1236. Sistema linfático......................................................1247. Síndromes compressivas ......................................124Resumo ........................................................................... 131

Capítulo 9 - Doenças das artérias viscerais e doenças arteriais não ateroscleróticas ....... 1331. Doença renovascular (hipertensão

renovascular) ........................................................... 1342. Isquemia mesentérica ...........................................135

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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3. Doenças arteriais não ateroscleróticas ...........1374. Principais vasculites não infecciosas de

grandes e médios vasos .......................................140Resumo .......................................................................... 144

CIRURGIA PEDIÁTRICA

Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral .........1471. Sistema respiratório .............................................. 1482. Sistema cardiovascular ........................................ 1483. Sistema nervoso central ...................................... 1484. Homeostase térmica ............................................ 1485. Hematologia e coagulação .................................. 1496. Água e eletrólitos .................................................. 1497. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais .....1508. Sistema imunológico ............................................ 1509. Anestesia pediátrica ............................................. 150Resumo ...........................................................................153

Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ........1551. Sinais e sintomas de alerta ..................................1562. Atresia de esôfago ..................................................1573. Lesão aguda esofagogástrica causada por

agente químico ........................................................ 1604. Doença do refluxo gastroesofágico ................. 1615. Enterocolite necrosante .......................................1626. Estenose hipertrófica do piloro ........................ 1647. Atresias e obstruções duodenais ...................... 1668. Má rotação intestinal ...........................................1679. Atresia intestinal .....................................................16910. Íleo meconial .......................................................... 17111. Doença de Hirschsprung (megacólon

congênito) ................................................................17212. Anomalia anorretal .............................................17413. Invaginação intestinal (intussuscepção) ........17614. Apendicite aguda ..................................................17815. Peritonite meconial ............................................. 18016. Divertículo de Meckel ......................................... 18017. Atresia de vias biliares .........................................18118. Dilatação congênita das vias biliares ............. 18219. Hérnia inguinal ...................................................... 18420. Hérnia umbilical ....................................................18521. Hidrocele comunicante....................................... 18622. Distopias testiculares ......................................... 18623. Escroto agudo........................................................18724. Hérnia diafragmática de Bochdalek .............. 18925. Hérnia diafragmática de Morgagni ................ 19026. Onfalocele .............................................................. 191

27. Gastrosquise ...........................................................19228. Afecções urológicas ............................................19329. Rotação ou torção peniana ............................. 19430. Torção testicular ..................................................19531. Testículo retrátil ...................................................19532. Ligamento umbilical mediano ou úraco ........195Resumo ...........................................................................196

Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica .......2011. Introdução ................................................................2022. Enfisema lobar congênito ...................................2023. Sequestro pulmonar .............................................2034. Malformação adenomatoide cística ................2055. Cisto broncogênico ................................................2076. Empiema pleural ....................................................2077. Lesões mediastinais ..............................................209Resumo .......................................................................... 210

Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica ................ 2111. Introdução .................................................................2122. Tumores de suprarrenal .......................................2133. Tumores renais ....................................................... 2164. Polipose adenomatosa familiar .........................2195. Linfoma de Hodgkin ..............................................2206. Linfoma não Hodgkin de abdome .....................2217. Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes

moles ..........................................................................2228. Tumores hepáticos ................................................2249. Tumores testiculares ............................................22510. Tumores ovarianos ..............................................22611. Teratoma sacrococcígeo .....................................22612. Retinoblastoma ....................................................22813. Leucemias na infância.........................................228Resumo ...........................................................................231

Capítulo 5 - Outras malformações ............. 2331. Linfadenopatia cervical ........................................2342. Torcicolo congênito ............................................... 2353. Cisto tireoglosso .....................................................2364. Vestígios branquiais.............................................. 2375. Higroma cístico ...................................................... 2376. Deformidades congênitas da face ....................238Resumo ..........................................................................239

Obstrução arterial aguda

Luciana RagazzoLeticia Barros Mangini

Neste capítulo, será abordada a Obstrução Arterial Aguda (OAA) periférica, não considerando o infarto agudo do miocárdio nem o acidente vascular encefálico isquêmico. As principais causas de OAA são embolia, trombose, trauma e dissecção arterial aguda, que geram lesões isquêmicas se não tratadas e podem progredir para infarto do tecido e morte celular da região acometida. As primeiras estruturas a sofrerem alterações decorrentes da isquemia são os nervos, seguidos dos vasos (endo-télio), musculatura esquelética e pele, juntamente com tecido celular subcutâneo, ossos e cartilagens. O quadro clínico pode ser identifi cado pelos 6 “Ps”: palidez, paresia, parestesia, ausência de pulso, dor (pain) e hipotermia, e o tratamento dependerá dos graus de isquemia (membro viável, risco de perda do membro e lesão irreversível). As lesões viáveis podem ser tratadas conservadoramente na fase inicial, enquanto as lesões com risco de perda de membro requerem revascularização.

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sic cirurgia vascular28

Figura 6 - Evolução desfavorável com necrose da fasciotomia

Figura 7 - Fisiopatologia

Insufi ciência venosa crônica

Luciana RagazzoLeticia Barros Mangini

Neste capítulo, será abordada a insufi ciência venosa crô-nica, que compreende as varizes de membros inferiores e corresponde a afecções extremamente comuns na prática clínica diária, por vezes causadoras de grande prejuízo da qualidade de vida dos pacientes. A doença pode ser de etiologia congênita, primária (hereditariedade, sexo feminino e obesidade) ou secundária (pós-trombóticas ou pós-traumáticas) e apresenta uma importante clas-sifi cação, denominada CEAP, que considera a clínica do paciente, a etiologia, a anatomia e a patofi siologia. O qua-dro clínico é característico por apresentar dor em peso vespertina, e o tratamento da insufi ciência venosa crô-nica engloba terapêuticas sintomáticas (exercícios físicos e medicamentos vasoativos), escleroterapia, laser, trata-mento conservador com meias elásticas compressivas e tratamento cirúrgico (safenectomia, valvuloplastias). A principal complicação inerente à insufi ciência venosa crônica é a formação de úlceras varicosas nos membros inferiores.

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insuficiência venosa crônica 61

As telangiectasias são pequenos vasos, bastante finos, que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes. Consistem em pequenos ca-pilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes.

Figura 3 - TelangiectasiasFonte: Semio Blog Uneb.

Tabela 1 - Classificação

Telangiectasias Microvarizes Varizes

DefiniçãoDilatação de capilares, arté-rias ou veias

Pequenos vasos dilatados situ-ados abaixo da pele

Veias dilatadas no subcutâneo produ-zindo sintomas

Tamanho <2mm Entre 2 e 5mm >3mm

Disposição Aracneiformes ou retiformes Tortuosas Dilatadas, sacula-

res, tortuosas

Sintomas Assintomáticas Assintomáticas Sintomáticas

A incompetência das válvulas dos sistemas venosos profundo e comu-nicante e o refluxo resultante causam a hipertensão venosa. As prin-cipais causas da Hipertensão Venosa Crônica (HVC) são as varizes dos membros inferiores (MMII) e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase venosa crônica acomete diferentes faixas etárias e pode de-terminar complicações estéticas e funcionais que evoluem lentamente ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar e recidivar com certa frequência, e as sequelas cutâneas e funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser definitivas.

As úlceras são das complicações mais importantes e características da doença, representando 73% das úlceras nos MMII.

- Anatomia

Figura 4 - Veia comunicante

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QuestõesCirurgia Vascular


2017 - UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Um homem de 65 anos, com fi brilação atrial crônica, tem dor súbita e intensa no membro inferior direito. Ao exame físico, a perna e o pé direito encontram-se frios, com musculatura de panturrilha pétrea, cianose fi xa do pé direito e fl ictenas no dorso. Observam-se, ainda, pulso femoral palpável, poplíteo e distais ausentes. A hipótese diagnóstica mais provável e a conduta a ser tomada são:a) embolia arterial; tromboembolectomia femoral direitab) embolia arterial; amputação do membro inferior di-

reito ao nível da coxac) trombose arterial; tromboembolectomia femoral di-

reitad) trombose arterial; ponte femoropoplítea direita

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - HFA - CLÍNICA CIRÚRGICA2. Um paciente idoso, portador de arteriosclerose, apre-sentou evento trombótico que levou a uma obstrução arterial aguda no território poplíteo. Relata ser traba-lhador braçal e fazer uso irregular de AAS® e foi subme-tido a revascularização do membro. Com relação à etio-patogenia de trombose na obstrução arterial aguda, é correto afi rmar que o paciente possui:a) presença de pulso contralateral, comumenteb) doença cardíaca, comumentec) fonte de êmbolos, comumented) antecedente de claudicação presentee) presença de frêmito contralateral, incomumente


2017 - UFRN - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA3. Um paciente de 44 anos, com antecedentes de ar-ritmia cardíaca, foi submetido a uma troca de válvula mitral durante a manhã e, na madrugada, apresenta in-tensa dor e incapacidade para realizar a dorsifl exão dos dedos do pé direito, além de cianose. O tratamento com analgésico e aquecimento do membro inferior foi inefi -caz. O diagnóstico mais provável é: a) trombose venosa profundab) embolia arterial

c) síndrome do compartimento anterior d) síndrome “da pedrada”


2016 - UNAERP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA4. Na obstrução arterial aguda embólica, o fator mais importante que determina a evolução da isquemia é:a) o tamanho do êmbolo b) o tempo de oclusão superior a 6 horasc) a presença de rede de circulação colaterald) a propagação do coágulo secundárioe) o local da obstrução


2016 - UNAERP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA5. Os seguintes critérios são importantes para o diagnóstico clínico da doença de Buerger, exceto:a) história de tabagismob) oclusões arteriais aortoilíacas c) início antes dos 50 anosd) oclusões arteriais de pernae) fl ebite migratória


2016 - SANTA CASA-BH6. Sobre a oclusão arterial aguda, assinale a alternativa incorreta:a) as manifestações sensitivas e motoras aparecem

quase imediatamente após a oclusão aguda b) o comprometimento da pele e o tecido subcutâneo

refl etem a irreversibilidade do quadro e a provável perda do membro

c) a heparinização sistêmica deve ser iniciada precoce-mente para impedir a progressão da doença

d) o uso de vasodilatadores está bem estabelecido nas oclusões arteriais agudas


2016 - SURCE - CLÍNICA CIRÚRGICA7. Você está de plantão em uma Emergência quando che-ga um paciente de 72 anos com história de hipertensão, diabetes, fi brilação atrial e história de cirurgia ortopé-dica recente em quadril. O senhor informa que há 24 horas vem evoluindo com dor, parestesia e difi culdade

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QuestõesCirurgia Pediátrica

Cirurgia Pediátrica Geral

2017 - UNIRIO - CLÍNICA CIRÚRGICA179. Uma criança de 3 anos, vítima de politrauma, está hipotensa. Tentou-se o acesso periférico venoso, sem sucesso. A conduta médica nessa situação é:a) cateterização da veia jugular internab) cateterização intraósseac) cateterização da veia femorald) cateterização venosa na subcláviae) cateterização da veia occipital


2017 - UEL - CLÍNICA CIRÚRGICA180. Uma menina de 4 anos apresenta tumoração cística palpável na linha média do pescoço, móvel à protrusão da língua ou à deglutição. Sobre a hipótese diagnóstica mais provável para esse caso, assinale a alternativa cor-reta:a) adenite supurativab) anomalia da 2ª fenda branquialc) parotidited) cisto remanescente do 1º arco branquiale) cisto tireoglosso


2012 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA181. Transferida para o hospital após peregrinar por várias instituições, uma criança emagrecida tinha his-tória de dispneia, fadiga e palpitações. Suas extremi-dades eram cianóticas e auscultava-se sopro cardíaco. À radiografi a de tórax, o coração estava aumentado e o ecocardiograma bidimensional identifi cou anomalia de Ebstein. Uma das alterações presentes nesta cardiopa-tia congênita é:a) junção atrioventricular comumb) atrialização de parte do ventrículo direitoc) comunicação interventricular perimembranosad) drenagem direta das veias pulmonares no átrio di-

reito


Gastrocirurgia Pediátrica

2017 - UNIFESP - CLÍNICA CIRÚRGICA182. Com relação à síndrome do intestino curto, assinale a alternativa incorreta:a) a preservação da válvula ileocecal não é fator prog-

nóstico nas ressecções intestinais maciçasb) a preservação da válvula ileocecal previne o refl uxo

de bactérias do cólon para o íleoc) o íleo pode assumir as funções de jejuno, mas o inver-

so não é verdadeirod) a capacidade funcional do intestino delgado remanes-

cente é considerada como fator prognóstico na res-secção intestinal maciça

e) a perda intestinal maciça estimula um processo adap-tativo do intestino remanescente


2017 - SES-RJ - CLÍNICA CIRÚRGICA183. O defeito congênito da parede abdominal em que a membrana umbilical rompe intraútero e permite a her-niação do intestino para fora da cavidade abdominal é chamado de:a) onfaloceleb) gastrosquisec) hérnia umbilicald) divertículo de Meckel


2017 - PUC-PR - CLÍNICA CIRÚRGICA184. Uma mãe leva o fi lho de 8 meses ao pronto atendimen-to e refere que o bebê apresentou, há 5 dias, um quadro de coriza hialina, febrícula, tosse aparentemente produtiva e redução do apetite e das atividades por um período de 3 dias. Há 1 dia, apresentou fezes com muco e sangue em grande quantidade. De acordo com o quadro clínico apre-sentado, assinale a hipótese diagnóstica mais provável e que exame deve ser solicitado pelo plantonista:a) tumor de pâncreas; tomografi a de abdome totalb) apendicite aguda; ecografi a de abdome totalc) cisto de colédoco; colangiorressonânciad) estenose pilórica; raio x de abdomee) invaginação intestinal; ecografi a de abdome total


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ComentáriosCirurgia Vascular


Questão 1. A hipótese mais provável é oclusão arterial aguda do membro de causa embólica, já que teve dor súbita, sem antecedente de claudicação – e tem fonte emboligênica cardíaca (fi brilação atrial é a causa mais comum de formação de trombo intracardíaco que pode embolizar para os membros). Pela classifi cação de Rutherford, o paciente já está no grau III – membro inviável. Nesse caso, realizar a trom-boembolectomia, além de não conseguir reverter o qua-dro, pode colocar o paciente em risco pela síndrome de revascularização. Como já apresenta cianose fi xa com fl ictemas e perda de motricidade (panturrilha pétrea), tem indicação de amputação primária do membro.O paciente não tem antecedentes que sugiram ateros-clerose prévia das artérias das extremidades (claudica-ção intermitente) e tem antecedente de fi brilação arte-rial, o que sugere causa embólica. Gabarito = B

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Sendo a doença aterosclerótica uma doença sistêmica, muito comumente quando há doença em um membro há também do contralateral, portanto a pre-sença de pulso contralateral não é comum.b) Incorreta. A doença cardíaca está relacionada a arrit-mias e presença de trombos intracardíacos, mais relacio-nados a eventos embólicos e não trombóticos.c) Incorreta. A fonte de êmbolos está relacionada a oclu-são arterial aguda embólica e não trombótica, que geral-mente é causada por ruptura de placa local.d) Correta. O histórico de claudicação é comum, demons-trando o aparecimento de placas ateroscleróticas – cau-sa mais comum da trombose local e aparecimento de oclusão arterial trombótica.e) Incorreta. Como a doença aterosclerótica é sistêmica, é comum haver doença também na perna contralateral, portanto a presença de frêmitos relacionados a esteno-ses é comum.Gabarito = D

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O paciente apresenta um quadro agudo em pós-operatório acompanhado com parestesia do mem-

bro, o que sugere alteração arterial e não venosa. Além disso, o quadro de Trombose Venosa Profunda (TVP) ge-ralmente é acompanhado, além da dor (mas não intensa), de edema (que o paciente não apresenta).b) Correta. O quadro clínico sugere uma oclusão arterial aguda do membro inferior direito, com dor intensa, pare-sia e cianose secundária a isquemia. Como é jovem e está em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca com troca valvar, o quadro etiológico de embolia com origem cardíaca é o mais provável.c) Incorreta. A síndrome de compartimento está asso-ciada a edema do membro importante ou a síndrome de reperfusão (após a revascularização do membro e não previamente). O paciente está em quadro de isquemia crítica aguda.d) Incorreta. A síndrome “da pedrada” é acompanhada de dor intensa na região da panturrilha secundária a ro-tura/estiramento de fi bras musculares, geralmente ao exercício físico, além de não ser acompanhada de paresia e cianose.Gabarito = B

Questão 4. Todos os fatores citados são importantes para a evolução da isquemia na obstrução arterial agu-da, mas, se mesmo com todos esses fatores associados houver uma intensa rede de circulação colateral, o risco de perda de membro será menor e o impacto das outras alterações será diminuído. Desta forma, como fator in-dependente, a presença de circulação colateral é o fator mais importante para o prognostico da isquemia.Gabarito = C

Questão 5. A tromboangiite obliterante (TAO, ou doença de Buerger) é uma doença vascular infl amatória oclusiva que envolve artérias e veias de pequeno e médio calibres e geralmente acomete as porções distais dos membros inferiores e superiores. Atinge mais homens, com menos de 40 anos, associados ao tabagismo. O quadro clínico é de isquemia de membro, trombofl ebite migratória, po-dendo apresentar fenômeno de Raynaud, com os pulsos proximais geralmente preservados.Gabarito = B

Questão 6. Analisando as alternativas:a) Correta. As manifestações começam a aparecer em alguns minutos a algumas horas, a sensitiva antes da motora na maioria dos casos.

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ComentáriosCirurgia Pediátrica

Cirurgia Pediátrica Geral

Questão 179. Analisando as alternativas: a), c) e d) Incorretas. Criança vítima de politrauma e hipo-tensa necessita de um acesso venoso rápido. Na impos-sibilidade de acesso venoso periférico para hidratação, o acesso intraósseo é o recomendado. Depois de realizada a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, pode-se ten-tar um acesso venoso central.b) Correta. O acesso intraósseo é usado principalmente para garantir rapidamente um acesso venoso quando há algum retardo ou difi culdade para acesso venoso perifé-rico. O principal acesso intraósseo na criança é no osso da tíbia, na porção proximal.e) Incorreta. Diante de uma criança vítima de politrau-ma e hipotensa, não se deve insistir em acesso venoso periférico.Gabarito = B

Questão 180. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Na presença de tumoração palpável na li-nha médica cervical, móvel à deglutição, a 1ª hipótese sempre vai ser cisto tireoglosso. A adenite supurativa seria outra hipótese pela localização, já que as linfade-nopatias cervicais nas crianças são extremamente co-muns, mas não seriam móveis à protrusão da língua ou à deglutição.b) Incorreta. Os vestígios branquiais são anomalias da região lateral do pescoço. Podem se apresentar na for-ma de cistos, fístulas ou restos cartilaginosos. Os rema-nescentes do 2º arco são os mais comuns, corresponden-do a 85% dos casos. c) Incorreta. A glândula parótida é a maior das 3 glân-dulas salivares e localiza-se entre o ramo da mandíbula e o processo estiloide do osso temporal. Não entra no diagnóstico diferencial devido à sua localização e a não ser móvel.d) Incorreta. Já comentada na alternativa “b”. Os rema-nescentes do 1º arco branquial correspondem a 8% dos casos.e) Correta. Os remanescentes do ducto tireoglosso são anomalias da linha média cervical resultantes da falha no desenvolvimento normal da tireoide, podendo ser representadas por cistos ou fístulas. Sua incidência é 3 vezes maior que os remanescentes branquiais. A tireoi-

de desenvolve-se a partir do forame cego da língua, mi-grando anteriormente e passando por dentro do osso hioide, até localizar-se anteriormente à traqueia. Os re-manescentes mantêm íntima relação com o osso hioide e têm comunicação com a base da língua. Isso justifi ca seu quadro clínico, de tumor palpável na linha mediana cervical, móvel à deglutição e à protrusão da língua.Gabarito = E

Questão 181. A anomalia de Ebstein é uma malformação de valva tricúspide bastante rara. Em praticamente to-dos os casos, o problema ocorre quando os folhetos pos-terior e septal da valva se apresentam inseridos de for-ma anormal no interior do ventrículo direito, tornando a cavidade ventricular atrializada, provocando frequente-mente aumento da cavidade atrial, insufi ciência tricúspi-de e disfunção ventricular direita. O quadro clínico é mui-to característico, sendo comum a presença de sintomas/sinais como, por exemplo, dispneia, cianose, arritmias, cardiomegalia e insufi ciência ventricular direita, que se manifestam em intensidade e períodos variáveis no curso da doença. O tratamento da anomalia de Ebstein é eminentemente cirúrgico e consiste na correção da dis-função valvar e correção dos defeitos associados quan-do coexistem. Atualmente, o defeito valvar é corrigido através de plastias e/ou substituição valvar com ou sem plicatura longitudinal da porção atrializada do ventrículo direito, cujos resultados não são uniformes.Gabarito = B

Gastrocirurgia Pediátrica

Questão 182. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A presença do cólon e da válvula ileocecal aumenta. Além de um aspecto nutricional funcional, há o aumento do tempo de trânsito intestinal e uma função de barreira (válvula ileocecal). b) Correta. A válvula ileocecal proporciona 2 funções importantes: a regulação do trânsito intestinal e a pre-venção do refl uxo bacteriano para dentro do intestino delgado. A falta desta válvula pode levar a diminuição do trânsito intestinal, o que exacerba as perdas de fl uidos e nutrientes, e aumenta o risco de supercrescimento bac-teriano no intestino delgado.

cirurgia vascular e cirurgia pediátrica · revisão final: henrique tadeu malfará de souza...

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