problemas comuns em cirurgia pediátrica · quisto resultante de obstrução parcial de um ducto...

Cláudia Piedade Serviço de Cirurgia e Queimados

Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra

Problemas Comuns em Cirurgia Pediátrica

239 488 700 / ALERT P1

MARCAÇÃO DE CONSULTAS DE CIRURGIA

SUB-ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS

CIRURGIA GERAL

CIRURGIA UROLÓGICA

CIRURGIA ONCOLÓGICA E TORÁCICA

CIRURGIA GASTRINTESTINAL

CIRURGIA PLÁSTICA

Problemas comuns em Cirurgia Pediátrica

Patologia da Cabeça e Pescoço

Patologia Torácica

Patologia da Parede abdominal

Patologia dos Genitais Femininos

Patologia dos Genitais Masculinos

Patologia da Pele e anexos

Rânula

Quisto resultante de obstrução parcial de um ducto salivar sub-

lingual

Localização

pavimento da boca

Tratamento

Cirurgia electiva - Marsupialização

Quisto Mucoso do Lábio

Pequeno quisto de retenção (3-6mm)

Podem derivar de qualquer glândula salivar minor

Maioria resolução espontânea

Tratamento

Cirurgia electiva - Quistectomia

Anquiloglossia

Freio da língua – estrutura antómica normal

Curto - impossibilita a protusão da língua para além da linha

gengival superior

Tratamento

Cirurgia Electiva

http://www.corsario.org.ar/subcomisiones/revista/Lengua Atada_archivos/Clip0003.jpg

Freio Curto do Lábio Superior

Estrutura anatómica normal

Pode condicionar diástase dos incisivos

Tratamento

Cirurgia electiva – se persistência

do diastema na dentição definitiva

Fenda Lábio-Palatina

Alteração do desenvolvimento orofacial (6ª-12ª SG)

Epidemiologia

Incidência 1/700

46% Fenda lábio-palatina ++ ♂

33% Fenda do palato ++ ♀

21% Fenda labial

9 unilateral : 1 bilateral

Fenda Labio-Palatina

Aconselhamento aos pais

Aleitamento materno

Não usar chupeta

Tetina larga

Tratamento

Cirurgia electiva - lábio 3M, palato 12 M

Follow-up multidisciplinar Seguimento a longo prazo

Quisto e Fístula Branquial

Resultam da reabsorção incompleta de estruturas

embrionárias

4ª a 8ª S gestação

4 arcos branquiais

4 fendas

4 bolsas faríngeas


Localização

Surgem ao longo do esternocleidomastoideu (+++)

75% - 2ª fenda

20% - 1ª fenda

5% - 3ª e 4ª fendas


Sintomatologia

Fístula: Drenagem de líquido claro ou pús

Quisto: Geralmente mais tarde na infância

Diagnóstico

Ecografia

Tratamento

Cirurgia Electiva

Enviar à consulta após diagnóstico

Quistos epidermóides e dermóides

Ocorrem mais frequentemente nas regiões

de fusão embriológica, por invaginação de

elementos da ectoderme

Tratamento

Cirurgia Electiva – mais precocemente


Quistos epidermóides e dermóides

Quisto da cauda da sobrancelha

Local mais comum

Epidermóide ou dermóide

Erosão tábua externa

Quistos dermóides da linha média

Infecção/fistulização

Têm sempre indicação cirúrgica

Fístula pré-auricular

Não relacionados com fendas branquiais.

Localização

Anterior ao tragus

Trajecto profundo até cartilagem

do canal auditivo externo

Geralmente assintomáticos

Fístula pré-auricular

Tratamento

Excisão não recomendada por rotina

Cirurgia se drenagem / infecção

Infecção

Antibioterapia

Excisão electiva

Fibrocondroma pré-auricular

Apêndices cilíndricos de cartilagem ectópica revestida por epiderme

normal, ao nível e à frente do tragus

Não comunicam com o canal auditivo

Não são de origem branquial

Tratamento

Excisão (motivos estéticos)

Quisto do Canal Tireoglosso

Defeito de encerramento do canal tireoglosso

(embriologicamente une o foramen cecum à tiróide)

Clínica

> 50% diagnosticado até aos 5 anos

Lesão quística mediana

Adjacente ao osso hióide

Móvel com a deglutição e protusão lingual


Complicações Infecção / fistulização

Diagnóstico diferencial

Quisto epidermóide / dermóide

Tiróide ectópica

Adenoma tiroideu

Lipoma

Linfadenite

Ecografia cervical

tiróide



Tratamento

Cirurgia electiva - Operação de Sistrunk

Se infecção – antibioterapia, seguida excisão

Complicações

Recorrência de 9%

> se infectado previamente

Orelhas descoladas - Hellix valgus

Se > distância:

Orelhas proeminentes

Normal: distância entre a

cabeça e pavilhão

auricular 2cm; <25º

Orelhas descoladas - Hellix valgus

Pavilhões auriculares proeminentes e de tamanho anormalmente

grande

Tratamento

Otoplastia

Timing

Controverso (5-6A)



Patologia Torácica





Deformações da parede torácica

Pectus Excavatum Pectus Carinatum

Pectus Excavatum

Malformação congénita torácica mais frequente (0,1%)

Depressão mediana 1/2 a 2/3 inferiores do corpo do esterno e

cartilagens costais

Etiologia desconhecida

Defeito da condrogénese/osteogénese

Pectus Excavatum

Sintomas

Psicológicos

Cardio-respiratórios

A deformidade agrava na fase de aceleração de crescimento na

adolescência

Exames comp. de diagnóstico

Provas de função respiratória

TAC torácica: Índice de Haller

Pectus Excavatum

Tratamento

Cinesiterapia respiratória / natação / musculação

Cirurgia

Índice de Haller - > 3,25

Idade da cirurgia controversa - 6-8 anos ou > 13 -14A

Técnicas cirúrgicas

Campânula

Pectus Carinatum

10 x menos frequente que pectus excavatum

Sobrecrescimento das cartilagens costais

Assintomático

Tratamento

Cirurgia tardia (motivos estéticos)

Esternocondroplastia



Patologia Torácica





Hérnia Umbilical

Resulta do encerramento incompleto do anel umbilical

Epidemiologia

5 ♀: 1 ♂

2,5 a 5% em Portugal

25-50% na raça negra

Prematuridade

Clínica

Tumefacção umbilical

Desconforto local

Hérnia Umbilical

História natural

Encerramento < 3A +++

Encarceramento é raro

Idade e diâmetro são determinantes

Tratamento

Vigilância

Cirurgia electiva (se persistência após 3A)

Enviar à consulta após 3 anos

Tecido de granulação na base do umbigo, que persiste após

queda do cordão umbilical

Tratamento

Nitrato de prata

Laqueação

Se tratamento ineficaz

Pensar em canal onfalomesentérico ou persistência do úraco

Granuloma Umbilical

Hérnia da linha branca ou epigástrica

Hérnia da linha média, supra-umbilical

Etiologia

Aumento da pressão intra-abdominal

Fraqueza no local de penetração de vasos perfurantes

Clínica

tumefacção epigástrica

dor

Hérnia da linha branca ou epigástrica

História natural

Não existe tendência à resolução espontânea

Tratamento

Não fazer compressão externa

Cirurgia Electiva

Identificar o local antes da indução

Incisão transversal


Diástase dos rectos

Separação dos rectos do abdómen, geralmente por

fragilidade da linha branca

Protusão da parede abdominal anterior, na linha média

Aponevrose intacta

Correcção cirúrgica (RARA)

Patologia do Canal Inguinal

Hérnia inguinal

Incidência

1 a 5%; prematuros < 1000g até 30%

5 a 10 ♂: 1♀

Lateralidade

60% direita

25-30% esquerda

10-15% bilateral

Diagnóstico

Visualização ou relato de tumefacção redutivel inguinal ou

inguinoescrotal

Aumento do volume com manobra de Valsalva

Espessamento do cordão espermático

Ecografia de rotina

Hérnia Inguinal

Hérnia Inguinal

Tratamento - Cirurgia

Laqueação alta do canal peritoneo-vaginal

Com ou sem reforço da parede abdominal posterior


Hérnia Inguinal

Complicações - HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA

O conteúdo não se reduz

1ºs meses + + +

Tratamento

SU: redução Cirurgia

Complicações da Cirurgia Electiva: 1%

Complicações da Cirurgia Urgente: 19%

Hidrocelo

Acumulação de líquido na vaginal do testículo

Hidrocelo infância - comunicante

Clínica

Ritmo circadiano

Transiluminação

Maioria resolve até 12M

Hidrocelo

Tratamento – CIRURGIA

Se persiste aos 3A

Laqueação alta do canal peritoneovaginal


Quisto do Cordão

Encerramento normal do 1/3 inferior do canal peritoneo-

vaginal, o que não acontece no seu 1/3 superior,

Clínica

Tumor liso, ovóide, consistência duro-elástica

Localização ao longo do cordão

Manobra de transiluminação

Tratamento

Cirurgia - Se não resolver até aos 3A




Patologia Torácica





Coalescência dos pequenos lábios

Adesão dos pequenos lábios por sinéquias avasculares; 1-6A

Etiologia

Irritação crónica? Falta de estimulação estrogénios?

Tratamento

Descolamento com anestesia local

Creme de estrogénios 1id 2sem

Cuidados de higiene



Patologia Torácica





Fimose

Condição na qual não é possível a retracção do prepúcio

sobre a glande

“Anel estenótico” / “Balão ao urinar”

Tipos

Fisiológica

Patológica

Fimose

FIMOSE FISIOLÓGICA

Maioria das crianças ao nascimento

Fusão dos epitélios do prepúcio e glande

Resolução espontânea com a idade

Enviar à Consulta aos 5-6A

Fimose cicatricial

Laceração e cicatrização anómala do meato prepucial

Manipulação agressiva e demasiado precoce do prepúcio

Fimose

Tratamento conservador

Aplicação de pomada de betametasona 0,05% e gentamicina

2 xs/dia, duração 1M

Associado a retracção diária do prepúcio não traumática

Tratamento cirúrgico

Circuncisão

Plastia do prepúcio

Parafimose

Resulta da retracção prolongada do prepúcio, formando um

anel fibroso estenótico na base da glande

Dor intensa e edema

Compromisso vascular do prepúcio e da glande

Parafimose

Tratamento

Redução manual imediata

Se não resolução

CIRURGIA – Descarga dorsal

Aderências balano-prepuciais

Aderências entre prepúcio e glande que impedem exteriorização

da mesma

Qd retraímos o prepúcio não existe nenhum anel estenótico

Desaconselham-se os

descolamentos

forçados

Resolução espontânea

Quisto de esmegma

Acumulação de produto de descamação de células

epiteliais, que ocorre principalmente em crianças com

limitação da retracção do prepúcio

O acúmulo de esmegma, associado a erecções intermitentes

favorecem a retracção prepucial

Freio Curto

Freio que provoca retracção limitada e dolorosa do prepúcio

Clínica

Repuxamento do meato e da glande

Dor durante a erecção

Tratamento

Cirurgia: Secção do freio

Escroto Vazio

5ª S- formação do testículo

12ª S- Descida do testículo

3 fases:

- Migração trans-abdominal

28ª S descida ao anel inguinal profundo

- Desenvolvimento do “processus vaginalis” e canal inguinal

- 3º trimestre: Descida à bolsa escrotal (factores hormonais e mecânicos)

Escroto Vazio

TMD

Testículo Retráctil

Ectopia Testicular

Anorquidia

Escroto vazio

6M – ENVIAR À CONSULTA

Diagnóstico

Exame objectivo dos genitais externos

Reavaliar aos 6 M

Testículo Mal Descido

Anomalia congénita mais frequente nos genitais masculinos

Incidência

2-5% RN termo

15-35% prematuros / ACIU

Elevada % resolução nos primeiros 6M

0,7 a 1% ao ano de idade


Diagnóstico - Exame Objectivo

Diferenciar TMD de testículo retráctil

Atrofia testicular? Tamanho do testículo contralateral?

Testículo não palpável

Ecografia

Inspecção sob anestesia geral

Não palpável Palpável

Laparoscopia Exploração inguinal


Complicações

Infertilidade

50 a 70% - TMD unilateral

mais de 75% - TMD bilateral

< 1A : Histologia normal, havendo deteriorização das células germinativas dp

Deteriorização também visível no testículo contralateral

Malignização (risco 10-60 x superior)

Hérnia inguinal associada / Torção / Trauma

Problemas psicossociais


Tratamento

CIRURGIA - Orquidopexia

Entre os 6 meses e 1 ano de idade idealmente

Deverá estar concluída antes dos 2 anos

Testículo Retráctil

Testículo normalmente descido que, por acção do reflexo

cremasteriano sobe ao canal inguinal

Na puberdade os testículos descem definitivamente ao escroto

Espermatogénese normal

> risco de torção

Geralmente não justifica cirurgia

Anomalias de Desenvolvimento da Uretra

HIPOSPÁDIAS

Meato na face ventral do pénis

1/300 RN

EPISPÁDIAS

Meato na face dorsal do pénis

1/ 120 000 RN

Hipospádias

Meato localizado em qualquer ponto da face ventral do pénis

Espectro de anomalias penianas

Prepúcio aberto

Encurvamento

Estenose do meato

Torção

Hipospádias

CLASSIFICAÇÃO

Hipospádias

Tratamento

Cirurgia cada vez mais precoce, a partir dos 6 meses

Várias técnicas de uretroplastia

Complicações (20%)

Hemorragia

Infecção / deiscência de suturas

Fístula / estenose

Uma ou várias intervenções

Enviar à consulta de urologia após diagnóstico



Patologia Torácica





Hemangiomas

Tumor benigno do endotélio capilar

Evolução

Aparecimento >= 1º semana

Fase proliferativa (Superficial 8-12 meses; Profundo 2 anos)

Fase estacionária (1-5 anos)

Fase involutiva (50% lesão cutânea residual)

Hemangiomas

80% solitários

20% múltiplos

> probabilidade de atingimento extra-cutâneo ++ fígado eco

Complicações

Ulceração / Hemorragia / Sobre-infecção

Ambliopia

Obstrução da via aérea

S. Kasabach-Merritt

Envolvimento visceral

Hemangiomas

Tratamento

Vigilância (90%)

Tratamento de complicações

Tratamento de hemangiomas com risco de compromisso

funcional, estético ou anatómico importantes

Tipo

PROPANOLOL

Laser

Interferon alfa 2A

Excisão cirúrgica

Embolização

Onicocriptose

“unha encravada”

Tratamento Elevação da unha

Nitrato de prata – se tecido de granulação

Cuidados de higiene

ATB?

Nevus melanocítico congénito

Lesões cutâneas pigmentadas, geralmente detectadas ao nascimento

Incidência - 1-2% RN

Risco 5 - 10% de Melanoma Maligno

Alt. cor

Ulceração/Hemorragia

Bordos irregulares

↑ dimensões

NM gigante

Nevus melanocítico congénito

Técnicas cirúrgicas

Excisão simples

Excisões seriadas

Enxertos

Retalhos

Expansores sub-cutâneos

Enviar à Consulta de Dermatologia

logo após o Diagnóstico (vigilância)

Cirurgia

Cirurgia em Pediatria Serviço de Cirurgia e Queimados – Hospital Pediátrico de Coimbra

© Dra. Cláudia Piedade, Dra. Patrícia Horta, Dr. Ochoa de Castro Hospital Pediátrico de Coimbra

problemas comuns em cirurgia pediátrica · quisto resultante de obstrução parcial de um ducto...

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