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CIRURGIA HEPÁTICA

MINIMAMENTE INVASIVA

Dr. Fabricio Ferreira Coelho

Wakabayashi G. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2009) 16:403–404

CIRURGIA HEPÁTICA


• Laparoscopia diagnóstica

• Biópsia hepática

• Biópsia de nódulos hepáticos

• Destelhamento de cistos hepáticos

• Ressecções hepáticas

• Nodulectomias/Ressecções menores

• Ressecções maiores

CIRURGIA HEPÁTICA


• Biópsia hepática

CIRURGIA HEPÁTICA


•Destelhamento de cistos hepáticos

CIRURGIA HEPÁTICA


• Procedimento difícil e com longa curva

de aprendizado

Vigano L et al. Ann Surg, 2009

• Necessidade de equipamento adequado

• Necessidade de experiência em cirurgia

hepática e laparoscópica

Koffron AJ L et al. Ann Surg, 2007

Vigano L et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009

Bryant R et al. Ann Surg, 2009

RESSECÇÕES HEPÁTICAS

LAPAROSCÓPICAS

• Relatos iniciais

• Reich H et. 1991

• Gagner M et al. 1992

• Ressecção não regrada HNF/MHCCR

• 1a hepatectomia regrada

• Kaneko H et al. 1996

• Azagra JS et al. 1996

• SLE (adenoma hepático 6 cm)

• Hepatectomias D e E + doadores vivos

• Cherqui, Dagher, Gayet, Soubrane, O’Rourke, Koffron, Wakabayashi


LAPAROSCÓPICAS

EVOLUÇÃO MARCANTE NOS ÚLTIMOS 5 ANOS


LAPAROSCÓPICAS

127 artigos

• 50% tumores malignos x 45% tumores benignos

• Tipos de procedimento: • Ressecções não-regradas: 45%

• Ressecção 2+3 = 20%

• Hepatectomia D = 9%

• Hepatectomia E = 7%

• 10,5% complicações • 1,5% fístula biliar

• 4,1% de conversões • sangramento

• Mortalidade = 0,3% (0-10%) - IH

• Comparação com cirurgia aberta:

• Não existem estudos randomizados!!

• Menor sangramento

• Menor duração internação

• Recuperação mais rápida e menor dor PO

• Menor índice de hérnias incisionais

• Custos

Polignano FM T et al. Surg Endosc, 2008

Vanounou T et al. Ann Surg Oncol, 2010

• Doenças malignas: sem alteração nos resultados oncológicos

• Margem / recidiva

Simmilis C et al. Surgery 2007

Vigano L et al. J Hepato Pancreat Surg, 2009

Mienezami R et al. HPB, 2011


LAPAROSCÓPICAS

6

5

4b

2+3

INDICAÇÕES

• Clássica (ideal):

• Tamanho até 5 cm

• Segmentos anterolaterais: 2,3,4b,5,6


LAPAROSCÓPICAS

INDICAÇÕES • Indicações atuais:

• Tamanho

• Tratamento cirúrgico:

• lesões benignas

• malignas primárias

• metástases

• Segmentos “não-laparoscópicos”: 1,4b,7,8

• Hepatectomias maiores

• doador intervivos

• Re-hepatectomias

• Padrão ouro nas ressecções anterolaterais

e bissegmentectomia 2+3


LAPAROSCÓPICAS

Centros especializados

Hand-assisted

Híbridas

INDICAÇÕES • Contraindicações atuais:

• lesões volumosas → dificuldade de mobilização

• Lesões próximas à confluência venosa / VCI

• Lesões hilares

• Lesões múltiplas e bilobares


LAPAROSCÓPICAS

• Totalmente laparoscópica: 75%

• Cirurgia com auxílio da mão (“Hand-assisted”): 17%

• Cirurgia videoassistida (Híbrida): 2%

• Outras: < 2%

Buell JF et al. Ann Surg, 2009

Nguyen KT et al. Ann Surg, 2009

Nguyen KT et al. Surg Clin N Am, 2010

HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA CIRURGIA HEPATICA MINIMAMENTE INVASIVA

MODALIDADES


LAPAROSCÓPICAS

• Totalmente laparoscópica

Alessandro 2 AV.mpg

Ressecções Hepáticas Laparoscópicas Tumores Benignos


LAPAROSCÓPICAS


LAPAROSCÓPICAS

PADRÃO OURO

Laparoscopic left lateral liver resection should be a standard

operation. Rao A, Rao G, Ahmed I

Surg Endosc 2011 May;25(5):1603-10.


LAPAROSCÓPICAS

• Totalmente laparoscópica

HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA E COM AUXÍLIO DA MÃO

Hepatectomia com auxílio da mão • Proposta para ampliar a segurança e indicações da cirurgia hepática

minimamente invasiva

• Sensação tátil (palpação)

• Procedimento mais próximo do convencional

• Identificação de lesões não superficiais

• Margens adequadas de ressecção

• Facilita a mobilização e transecção do parênquima

• Facilita compressão e hemostasia

• Maior segurança → ressecções maiores e lesões

de difícil acesso

• Desvantagens:

• Maior custo

• Fadiga

• Perda de gás durante o procedimento


LAPAROSCÓPICAS


Hepatectomia com auxílio da mão


Hepatectomia videoassistida

• Proposta para ampliar o acesso e as indicações da cirurgia hepática

minimamente invasiva

• Combina as vantagens das ressecções VL e

“segurança” das convencionais

• ↓ curva de aprendizado

• Facilita compressão e hemostasia

• Sensação tátil

• Custo-efetiva: cirurgia mais econômica

• Sem a necessidade de grampeadores, probe

laparoscópico (USIO)

• Desvantagens:

• Perda dos benefícios da VL?

• Dificuldade de exposição


LAPAROSCÓPICAS


Hepatectomia videoassistida

TUMORES BENIGNOS - INDICAÇÕES

• Semelhantes a cirurgia convencional

• Lesões com diagnóstico duvidoso

• HNF/Hemangiomas sintomáticos

ou em expansão

• Adenomas (> 5cm)

TUMORES BENIGNOS

Hepatocellular adenoma: an excellent indication

for laparoscopic liver resection Herman P, Coelho FF, Perini MV, Lupinacci RM,

D'Albuquerque LA, Cecconello I

HPB (Oxford). 2012 Jun;14(6):390-5.


LAPAROSCÓPICAS

METÁSTASES CÂNCER COLORRETAL

INDICAÇÕES

O’Rourke N et al. HPB , 2004

Castaing D et al. Ann Surg , 2009

Nguyen KT et al. Ann Surg, 2009

• Centro especializado

• Casos selecionados

• Numero limitado

• Segmentos: 2, 3, 4b, 5, 6

• USIO: margens / relação com vasos

• Resultados oncológicos compáraveis


LAPAROSCÓPICAS

60 VL x 60 convencional

CARCINOMA HEPATOCELULAR

INDICAÇÕES

• Menor morbidade pós-operatória

• ascite

• Menor sangramento

• Resultados oncológicos semelhantes

• Centro especializado

• Casos selecionados

• CHILD A (sem HP e plaquetopenia)

• HCC pequeno e periférico

Kaneko H et al, Am J Surg, 2005

Belli G et al, Surg Endosc, 2007

Cherqui et al, Ann Surg, 2009


LAPAROSCÓPICAS

Ann Surg Oncol. 2012

• 15 estudos: 485 VL x 753 convencional

• menor perda sanguinea/transfusão (OR= 0,36 [0,17-0,64])

• menor morbidade (OR= 0,37 [0,27-0,52])

• menor tempo de internação (↓4,8 dias)

• margens semelhantes

CONCLUSÕES

• Desenvolvimento: treinamento e equipamento adequado

• Seleção de casos é essencial

• Com aumento da experiência casos mais complexos

• Ressecção hepática laparoscópica é uma realidade!!

• Em centros especializados padrão ouro nas ressecções menores anterolaterais

e bissegmentectomia 2+3

• Totalmente laparoscópico: método preferido

• Hand-assisted: sensação tátil

• ampliação indicações (hepatectomias maiores, posteriores)

• ↑ segurança / ↑ Custo

• Videoassistida (Híbrida): expansão do acesso

• Início da experiência: ↓ curva de aprendizado

• Diminuição dos custos


LAPAROSCÓPICAS

OBRIGADO

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