leandro totti cavazzola maio de 2009 alternativas atuais em cirurgia minimamente invasiva
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Leandro Totti Cavazzola
Maio de 2009
Alternativas Atuais em Cirurgia Minimamente
Invasiva
“Surgery has reached such a level of improvement that nothing more can be expected”
Jean Nicolas Marjolin, 1828
“O que há de errado com uma incisão de 10 cm para remover a vesícula em que o paciente retorna ao trabalho em 3-4
semanas ? ”
Mudança de Paradigma ….
Viste ? Um cirurgião argentino interviu no estômago de uma mulher através da vagina !
Surpreendente ! Todos os que me convidam para jantar querem intervir na minha vagina, começando pelo
estômago !
Classificados Jornal Clarín, Argentina, 29/09/2008
Cirurgia Aberta
EndoscopiaDiagnóstica
19601900 1980
NOTES ?LESS ?MINILAP?
Videolaparoscopia
2005
Endoscopia Terapêutica
“Stealth” Surgery
•Menos orifícios•Orifícios menores•Ausência de orifícios
• ↓ Conseqüências fisiológicas e imunológicas para o paciente
N.O.T.E.SN.O.T.E.S Natural orifice transluminal Natural orifice transluminal
Endoscopic SurgeryEndoscopic Surgery Operações realizadas pelo Operações realizadas pelo
estômago, vagina, bexiga, reto ...estômago, vagina, bexiga, reto ... Sem incisões cutâneasSem incisões cutâneas
N.O.T.E.SVantagens PotenciaisVantagens Potenciais Sem cicatrizSem cicatriz Recuperação mais rápidaRecuperação mais rápida Menos dorMenos dor Diminuição permanência Diminuição permanência
hospitalarhospitalar Evitar hérnias e infecçãoEvitar hérnias e infecção Menos imunossupressãoMenos imunossupressão Menos alterações fisiológicasMenos alterações fisiológicas
Desvantagens PotenciaisDesvantagens Potenciais Necessidade de fechamento dos Necessidade de fechamento dos
orifícios de acesso nos órgãos internosorifícios de acesso nos órgãos internos Infecção IntrabdominalInfecção Intrabdominal Fístulas Fístulas Necessidade de maior treinamentoNecessidade de maior treinamento Necessidade de tecnologiaNecessidade de tecnologia ↑ ↑ Tempo cirúrgicoTempo cirúrgico Curva de aprendizadoCurva de aprendizado CustosCustos
Apendicectomia Transgástrica
GV Rao, SAGES 2006GV Rao, SAGES 2006
O que o NOTES deve
superar ?• Acesso seguroAcesso seguro• RetraçãoRetração• Controle vascularControle vascular• TriangulaçãoTriangulação• Liberdade de movimento e Liberdade de movimento e visualizaçãovisualização• Fechamento seguroFechamento seguro• Aceitação do pacienteAceitação do paciente
… o fechamento da viscerotomia não pode ser conseguida com segurança em todos os casos e o risco de infecção peritoneal não foi adequadamente minimizado…
“A small leak can sink a great ship”
Benjamin Franklin
(1760-1790)
Laparoendoscopic Single Site
Surgery - LESS
• Menos incisões na peleMenos incisões na pele• Uso de equipamento laparoscópico usualUso de equipamento laparoscópico usual• Instrumentos curvos/flexíveis - Instrumentos curvos/flexíveis - triangulaçãotriangulação
Instrumentos Flexíveis
Posicionamento dos Trocateres
Triport® - Advanced Surgical Concepts Inc.
Minilaparoscopia Avanço Natural da Cirurgia Minimamente Invasiva ?
Menos trauma Menos dor Menos infecção Melhor estética N.O.T.E.S. ????
Universidade de Pernambuco
GC - 2007
Universidade de Pernambuco
GC - 2007
2mm2mm10mm10mm
5mm5mm 3mm3mm
MINILAPAROSCOPIAMINILAPAROSCOPIATécnica Cirúrgica ModificadaTécnica Cirúrgica Modificada
Trocateres: 10 – 3 – 2 – 2 Trocateres: 10 – 3 – 2 – 2 Laparoscópio 10mmLaparoscópio 10mm Sem trocateres descartáveisSem trocateres descartáveis Sem endoclipsSem endoclips
Laparoscopia 5 -10mm
GC - 2007
Universidade de Pernambuco
GC - 2007Minilaparoscopia 2 -3 mm
GC - 2007
Universidade de Pernambuco
927 pacientes (78.8% fem; 927 pacientes (78.8% fem; 10-98 anos; 10-98 anos; 46.6 46.6 anos). anos).
Tempo cirúrgico - 27 min; variando de 13-105 Tempo cirúrgico - 27 min; variando de 13-105 min. min.
Permanência hospitalar - 18 h (96% menos 24 Permanência hospitalar - 18 h (96% menos 24 h). h).
Sem conversão para laparotomiaSem conversão para laparotomia 3.1% conversão VLP standard (5-mm)3.1% conversão VLP standard (5-mm) 2.1% infecção sítio umbilical2.1% infecção sítio umbilical 1.1% hérnia incisional 1.1% hérnia incisional Sem mortalidade, lesão intestinal, reoperações, Sem mortalidade, lesão intestinal, reoperações,
fístula biliar, lesão ducto biliar, sem hemorragia fístula biliar, lesão ducto biliar, sem hemorragia POPO
Resultados (Jan 2000 - Ago 2008)
Universidade de Pernambuco
GC - 2007
GC - 2007
Sem equipamento Sem equipamento descartável descartável
Cautério monopolarCautério monopolar
Sem uso de clips - nósSem uso de clips - nós
Sem uso de ótica 3mmSem uso de ótica 3mm
Conversão para 5mmConversão para 5mm
Bag com luvaBag com luva
Reduzindo Custos
Comparando…..
Minilaparoscopia N.O.T.E.S.Cicatriz mínimaEquipamento
convencionalMenos dorRecuperação rápidaEstabelecida
Sem cicatrizEquipamento em
desenvolvimentoMenos dorRecuperação rápidaNão estabelecida
GC - 2007
Conclusões Minilaparoscopia é segura e eficazMinilaparoscopia é segura e eficaz
Mínima dor pós-operatóriaMínima dor pós-operatória
Excelente resultado estéticoExcelente resultado estético
Modificações da técnica permitem uma Modificações da técnica permitem uma
redução considerável nos custosredução considerável nos custos
Boa opção para os resultados cosméticos do Boa opção para os resultados cosméticos do
NOTESNOTES
N.O.T.E.S. N.O.T.E.S. vs. vs. Minilaparoscopia – Será que Minilaparoscopia – Será que
realmente existe diferença ?realmente existe diferença ?
“Facts are stubborn things, and whatever maybe our whishes, our inclinations, or the dictates of our passion, they cannot alter the state of facts and evidence”
John Adams Jr (1735-1826)
“I can’t understand why people are pained/frightened by the NEW ideas. I am frighthened by OLD ones “
John Milton Cage (1912-1992)
Perspectivas dos Novos Paradigmas
Tratamento não-farmacológico da Doença do Refluxo Gastroesofágico:
• Fundoplicatura aberta• Prótese de Angelchik• Fundoplicatura Laparoscópica• Tratamento Endoluminal
– Endocinch– Stretta– Enteryx– Gatekeeper– NDO Plicator
Importante!
Nem todas as mudanças de paradigma são aceitas e/ou
efetivas !!!!
Perspectivas dos Novos Paradigmas
University HospitalsUniversity HospitalsCase Medical CenterCase Medical Center CASE Surgery CASE Surgery
cavazzola gmail.com