leandro totti cavazzola resultados a longo prazo das fundoplicaturas curitiba, pr junho de 2010
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Leandro Totti Cavazzola
Resultados a Longo Prazo das Fundoplicaturas
Curitiba, PRCuritiba, PRJunho de 2010Junho de 2010
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IASP. Pain 1999; 83: 91-5
O que é dor crônica ?O que é dor crônica ?
Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41
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- Normalmente subestimada pelos cirurgiõesNormalmente subestimada pelos cirurgiões- Incidência real é desconhecidaIncidência real é desconhecida
- pctes com sintomas leves não vão ao - pctes com sintomas leves não vão ao cirurgiãocirurgião
- poucos são referenciados para quem operou- poucos são referenciados para quem operou- especialistas de dor ?- especialistas de dor ?
Qual a dimensão do problema ?Qual a dimensão do problema ?
O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73
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- 30% pctes cirurgia aberta desconforto aos 24-36m30% pctes cirurgia aberta desconforto aos 24-36m- 6% dor incapacitante6% dor incapacitante
Qual a dimensão do problema ?Qual a dimensão do problema ?
Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9
Kalliomäki ML . Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(2):236-46
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- Reparos sem tensão modificaram estudo HIReparos sem tensão modificaram estudo HI- Causa + comum: lesão nervosa Causa + comum: lesão nervosa dissecção dissecção inadequadainadequada
Considerações GeraisConsiderações Gerais
O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73
Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8.
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“A blind man works on wood the same way as a surgeon on the body, when he’s ignorant of anatomy.”
Guy de Chauliac(1300-1368)
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- Dissecção adequada e cuidado 5 nervos:Dissecção adequada e cuidado 5 nervos: complicaçõescomplicações↑ ↑ qualidade de vidaqualidade de vida
Importância da AnatomiaImportância da Anatomia
O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73
Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8.
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]
Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23
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- Problemas:Problemas:- apenas 20% tem distribuição “normal”- apenas 20% tem distribuição “normal”- apenas 40% distribuição é simétrica- apenas 40% distribuição é simétrica- existe comunicação direta entre ramos- existe comunicação direta entre ramos
Importância da AnatomiaImportância da Anatomia
O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73
Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8.
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]
Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23
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Diferenças entre Diferenças entre Cirurgia Aberta e Cirurgia Aberta e
Cirurgia Cirurgia EndoscópicaEndoscópica
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
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- Quando identifica 3 nervos, não há relato de dor Quando identifica 3 nervos, não há relato de dor POPO- Quando lesa 3 nervos, 40% dor crônicaQuando lesa 3 nervos, 40% dor crônica
Importância da AnatomiaImportância da Anatomia
Alfieri S. Ann Surg 2006; 243(4): 553-8
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- Dor severa no pré-operatórioDor severa no pré-operatório- lesão nervosa prévia- lesão nervosa prévia- limiar - limiar para dor para dor
- Presença de complicações pós-operatóriasPresença de complicações pós-operatórias- hematoma- hematoma- infecção FO- infecção FO
- Lesão direta do nervoLesão direta do nervo- neuroma- neuroma
- Papel da telaPapel da tela- degeneração mielina - degeneração mielina edema edema fibrose fibrose- - associação associação
Fatores de RiscoFatores de Risco
Demirer S. J Surg Res 2006; 131(2): 175-81
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9
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- Ia, AIa, A- Tela Tela risco recorrência risco recorrência- Não interessa maneira de colocaçãoNão interessa maneira de colocação- dordor
EU Hernia Trialists Colaboration. Ann Surg 2002; 235; 322-32
Uso de TelaUso de Tela
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Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, et al. Am J Surg 2007; 194: 394-400.
- Ia, BIa, B- Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHSPHS- dor nos procedimentos endoscópicosdor nos procedimentos endoscópicos
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Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178
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- Conhecimento preciso da anatomiaConhecimento preciso da anatomia- Preservação dos nervosPreservação dos nervos- Cuidados técnicos - NÃO REALIZAR !!!!Cuidados técnicos - NÃO REALIZAR !!!!
- suturas na inserção medial do LI - suturas na inserção medial do LI - divisão extensa subcutâneo- divisão extensa subcutâneo- remoção cremáster- remoção cremáster- dissecção extensa íleoinguinal- dissecção extensa íleoinguinal- fechamento excessivo AIP- fechamento excessivo AIP- suturas na borda inferior OI- suturas na borda inferior OI
Evitando a dor ...Evitando a dor ...
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
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- Transecção completa ou parcialTransecção completa ou parcial- Tensão (stretching)Tensão (stretching)- ContusãoContusão- PinçamentoPinçamento- Lesão TérmicaLesão Térmica- Compressão pela sutura ou telaCompressão pela sutura ou tela
Tipos de Trauma aos NervosTipos de Trauma aos Nervos
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
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- Transecção útil em alguns casosTransecção útil em alguns casos- 6-7% parestesia/anestesia em 1 ano6-7% parestesia/anestesia em 1 ano- Extremamente controverso na literaturaExtremamente controverso na literatura- Maior parte dos autores não recomendaMaior parte dos autores não recomenda
Neurectomia Profilática ???Neurectomia Profilática ???
Pappalardo G. WJS 2007l 31: 1081-6
Tsakayannis DE. Hernia 2004; 8(1): 67-9
Wijsmuller AR. Br J Surg. 2007;94(1):17-22.Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]
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- Não NeuropáticaNão NeuropáticaRecidiva herniáriaRecidiva herniáriaCicatrização hipertróficaCicatrização hipertróficaPressão da telaPressão da tela
Tipos de DorTipos de Dor
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
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- NeuropáticaNeuropáticaAprisionamento suturas/stapplerAprisionamento suturas/stapplerFormação neuroma/transecçãoFormação neuroma/transecção
total ou parcialtotal ou parcial
Tipos de DorTipos de Dor
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
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- Equipe multidisciplinar é fundamentalEquipe multidisciplinar é fundamental- Excluir causa não neuropáticaExcluir causa não neuropática- Avaliação clínica completa – ênfase dermátomosAvaliação clínica completa – ênfase dermátomos- Realização de exames complementaresRealização de exames complementares
- imagem - imagem Eco X TC X RNM Eco X TC X RNM- eletroneuromiografia- eletroneuromiografia
AvaliaçãoAvaliação
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
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- Inicialmente conservador para todos os casosInicialmente conservador para todos os casos- Subgrupo de pacientes terá dor severaSubgrupo de pacientes terá dor severa- Não perder tempo quando sintomas persistiremNão perder tempo quando sintomas persistirem- Não há tratamento idealNão há tratamento ideal
TratamentoTratamento
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
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- Analgésicos VOAnalgésicos VO- Bloqueio regional – colabora no diagnósticoBloqueio regional – colabora no diagnóstico- AcupunturaAcupuntura- Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicos- GabapentinaGabapentina- RadiofrequênciaRadiofrequência- Percentual importante não melhora com tto Percentual importante não melhora com tto clínicoclínico
Tratamento ConservadorTratamento Conservador
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
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- Quem precisa do tto ?Quem precisa do tto ?- Cirurgia pode piorar sintomasCirurgia pode piorar sintomas- Indicação formal – sintomas persistentes 6m a 1 Indicação formal – sintomas persistentes 6m a 1 anoano
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34
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- Identificação e ressecção neuromas 80% Identificação e ressecção neuromas 80% sucessosucesso- Cirurgia laparoscópicaCirurgia laparoscópica
- retirada dos grampos por VLP- retirada dos grampos por VLP- tecnicamente difícil- tecnicamente difícil
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34
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- Não há tratamento ideal !!!!!!!!!!!!Não há tratamento ideal !!!!!!!!!!!!- Melhor abordagem: Melhor abordagem: re-exploração abertare-exploração aberta
remoção da tela remoção da tela ressecção nervosressecção nervos
- Neurectomia tripla ?- Neurectomia tripla ?
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34
Rosen MJ. Hernia. 2006 Mar;10(1):20-4
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- Lichtenstein e Amid – Neurectomia triplaLichtenstein e Amid – Neurectomia tripla- 68-80% pacientes melhoram da dor68-80% pacientes melhoram da dor
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16
Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24
Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6
Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34
Rosen MJ. Hernia. 2006;10(1):20-4
Amid PK. Hernia. 2004; 8(4):343-9Hernia Update 2010, Orlando 17-20
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Avaliação e Tratamento
Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41
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PrevençãoPrevenção
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Historical Aspect
• Rudolf Nissen ( 1896-1981)• Thoracic surgery- lobectomy and pneumonectomy• Professor of Surgery in Istanbul, Turkey 1933• Mid 1930s: began work that would lead to his 1st performed fundoplication in 1955• 1956 Swiss journal, Schweizerische Medizinische Wochenschrift • Brooklyn Jewish Hospital and Maimonides Hospital 1941• Chairman of Surgery at the University of Basel, Switzerland 1951
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Gastroesophageal reflux disease
• MC GI disorder of the western world.
• 44% adults in US have abnormal reflux of acidic gastric juices into the esophagus on a montly basis.
• 10% of patients require daily acid suppression medication
• Over 1.0 million out patients visit per year
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* Restrospective analysis* Medical or surgical treatment for > 1 yr* 120 pts undergoing surgery* 51 pts nonoperative mgt* QOL: surgery > medical
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Complete vs. partial fundoplication
• Ant. partial fundoplication Thal/Dor procedure
• Post. partial fundoplication Toupet procedure
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Barrett
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Patient Related Factors
Therapy Related Factors
Compliance
Motility Disorder
Eosinophilic Esophagitis
Hypersensitive Esophagitis
Non-Acidic Reflux
Psychological Comorbidity
Eradification of Helicobacter
Pylori infection
Nocturnal Acid Breakthrough
(NAB)
Resistance to PPI
Rapid Metabolism of PPIs
Causes of Refractory GERDCauses of Refractory GERD
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EsophyX (FDA approved)
Pre-op Post-op After 4 weeks
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Medigus (not FDA approved)
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Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical
therapy for reflux esophagitis.
Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 years after randomization to antireflux surgery or continuous omeprazole therapy. Patients maintained on 20 mg omeprazole
Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203
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Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 years after randomization to antireflux surgery or continuous omeprazole therapy. Inclusion of patients who relapsed on the initial dose and had a dose adjustment to 40 or 60 mg omeprazole.
Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203
Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical
therapy for reflux esophagitis.
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