Cirurgia de Controle de Danos

 

Prof. Dr. Sandro ScarpeliniDisciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma

Faculdade de Medicina de Ribeirão PretoUniversidade de São Paulo

MMB, 22 anos, masculino, moto x carro, 23/05/2010– Hora trauma 19:15h – Hora Sala trauma 19:45h– Reposição volêmica APH – 1000ml RL

Sala de trauma PA= 100x79mmHg ECG= 14 FC=120 bpm

Reposição volêmica – 2500ml RL PA=120x70mmHg FC=110bpm

– FAST positivo

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS

Tomografia de abdome

CONTROLE DE DANOS

Tomografia de abdome

Tomografia de abdome

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS

Tomografia de abdome

Sala de trauma 02:15h - 24/05/2010– PA= 70x50mmHg– Indicado laparotomia

“Packing” com 6 compressas Fechamento “Bolsa de Bogotá”

CONTROLE DE DANOS

0 4 11 16 22 29 450

20

40

60

80

100

120

140

Horas após a admissão

PA

S

istó

lica

Evolução

CONTROLE DE DANOS

Cirurgia

0 4 11 16 22 29 4529

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

Horas após a admissão

Tem

pera

tura

Cirurgia

Evolução

CONTROLE DE DANOS

0 4 6 7 8 10 12 15 21 29 36 480

2

4

6

8

10

12

14

Horas após a admissão

Hem

oglo

bin

a

Cirurgia

0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias

CONTROLE DE DANOS

Evolução

CONTROLE DE DANOS

0 4 11 16 22 29 450

0.5

1

1.5

2

2.5

Horas após a admissão

INR

0 a 11h após admissão - 20 U de plasma fresco congelado

Evolução

Cirurgia

0 4 11 16 22 29 450

10

20

30

40

50

60

Horas após a admissão

TTP

a s

egundos

0 a 11h após admissão - 20 U de plasma fresco congelado

CONTROLE DE DANOS

Evolução

Cirurgia

0 4 11 16 22 29 450

50

100

150

200

250

300

Horas após a admissão

Fib

rinogênio

0 a 11h após admissão - 11 U de crioprecipitado

CONTROLE DE DANOS

Evolução

Cirurgia

0 4 6 7 8 10 12 15 21 29 36 480

50

100

150

200

250

300

Horas após admissão

Conta

gem

de p

laqueta

s

0 a 11h após admissão - 26 U de plaquetas

CONTROLE DE DANOS

Evolução

Cirurgia

0 4 11 16 22 29 450

1

2

3

4

5

6

7

8

Horas após a admissão

Lacta

to

0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias - 20 U de plasma fresco congelado - 11 U de crioprecipitado - 26 U de plaquetas

CONTROLE DE DANOS

Evolução

Cirurgia

0 4 11 16 22 29 457.1

7.15

7.2

7.25

7.3

7.35

7.4

Horas após admissão

pH

art

eri

al

0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias - 20 U de plasma fresco congelado - 11 U de crioprecipitado - 26 U de plaquetas

Evolução

Cirurgia

CONTROLE DE DANOS

Embolização – 11 horas após a admissão

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS

Embolização – 11 horas após a admissão

Centro de Terapia Intensiva

– Mantendo estabilidade hemodinâmica por 48 horas

– Necessitando 10 unidades de concentrado de hemácias

– Relaparotomia e retiradas das compressas

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS

Evolução

– Febre durante 1 semana– Retirado o dreno com 10 dias– Alta em 15 dias– Retorno em 30 dias sem queixas

significativas

CONTROLE DE DANOS

Intervalo ISS Casos Óbitos Letalidade

1 a 8 6352 13 0,2

9 a 15 1834 28 1,5

16 a 24 536 57 10,6

> 24 532 291 54,7

Total 9254 389 4,2

Vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRPsegundo as faixas de valores do ISS e letalidade. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.

CONTROLE DE DANOS

Regiões anatômicas com AIS ≥ 3 n %

Cabeça e pescoço 1086 33,2

Face 81 2,5

Tórax 448 13,7

Abdomen 303 9,3

Extremidades 1127 34,5

Geral ou externa 230 7,0

Total 3275 100,0

Regiões anatômicas com lesões correspondendo a valores de AIS≥ 3 entre as vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS

00:00 a 01:00 01:01 a 06:00 06:01 a 12:00 12:01 a 18:00 18:01 a 24:000

10

20

30

40

50

60

Masculino Feminino

Horas após a admissão

Óbit

os

Óbitos entre as vítimas de todos os tipos de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo o número de horas após a admissão. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.

CONTROLE DE DANOS

Causa do óbito n %

Traumatismo de Crânio 200 51,4

Choque circulatório 97 24,9

Sepse e Insuficiência de múltiplos órgãos 75 19,3

Cardíaca 17 4,4

Total 389 100,0

Óbitos de vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo a causa. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.

CONTROLE DE DANOS

n Letalidade %

Casos 2192 4,1

ISS ≥ 16 286 20,5

Transfusão ≥ 4 CH 55 27,3

Transfusão ≥ 10 CH 12 63,6

Vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo a gravidade e transfusões. Ribeirão Preto, 2008.

Indicações

1. Instabilidade hemodinâmica

2. Coagulopatia na chegada ou durante a operação (laboratorial ou clínica)

3. Acidose metabólica grave (pH 7.2 ou BE 8)

4. Hipotermia (35°C)

5. Tempo de cirurgia proibitivo para reparar as lesões (90 min)

6. Trauma de alta energia no dorso

7. Lesões penetrantes múltiplas no dorso

8. Múltiplas lesões viscerais com lesões vasculares graves

9. Múltiplas lesões em todo o corpo

10. Necessidades de transfusão maciça (10 unidades de hemácias)

11. Lesões cujo tratamento não cirúrgico tem melhores resultados

Rotondo; Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 9 (Suppl.)

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS

Estágios do Controle de Danos

Sala de Trauma - Reconhecimento Ressuscitação, reconhecimento e decisão

1. Sala Cirúrgica Interrupção da cirurgia para controle da

hemorragia e contaminação

2. Centro de Terapia Intensiva Reaquecimento, correção da coagulopatia,

suporte ventilatório, reavaliação e planejamento

3. Sala Cirúrgica Remoção de “packing”, reparos definitivos,

fechamento

Sala Cirúrgica Controle do sangramento

– compressão e fechamento provisório da cavidade

Controle da contaminação– Fechamento provisório, em fundo cego, de alças

intestinais

Revisão e cirurgia definitiva assim que os parâmetros clínicos e metabólicos estiverem controlados

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS

Centro de Terapia Intensiva Reaquecimento, correção da coagulopatia,

suporte ventilatório, reavaliação e planejamento

Ventilação mecânica

Controle da reação inflamatória

CONTROLE DE DANOS

Desafio

Identificar o paciente com necessidade de Controle de Danos

“Idealmente realizado antes que o metabolismo do paciente se torne completamente exausto”

Damage control surgery and the abdomenSugrue M et al. Injury 2004;35:642-648

CONTROLE DE DANOS

Armadilhas no Controle de Danos

– Falha ou demora nas tomadas de decisão na Sala de Trauma

– Inadequada monitorização do volume de fluídos durante a ressuscitação

– Demora no reconhecimento da necessidade do controle de danos

– “Ego Cirúrgico”

Damage control surgery and the abdomenSugrue M et al. Injury 2004;35:642-648

CONTROLE DE DANOS

Armadilhas no Controle de Danos

– Falha na monitorização da temperatura durante a cirurgia

– Dificuldades de comunicação com as equipes de anestesia, enfermagem e intensivistas (Ortopedia)

– Realização de investigações desnecessárias logo após o procedimento de controle de danos

– Demora na transferência do paciente do CC para o CTI

Damage control surgery and the abdomenSugrue M et al. Injury 2004;35:642-648

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS