Introdução

Câncer

Radioterapia

Aplicação de radiações ionizantes

para eliminação do tumor

com o mínimo de danos às células sadias.

Quimioterapia Cirurgia

Introdução

Teleterapia

Radioterapia

Maximizar dose: volume alvo (tumor)

Minimizar dose: tecidos sãos

ICRU 24, 1976: 5% volume alvo

Braquiterapia

Acidentes em Radioterapia: Como preveni-los e quais

as suas consequências?

INTRODUÇÃO

Na infância:

- Não correr no molhado;

- Olhar para os dois lados ao atravessar a rua;

- Só atravessar com sinal vermelho para os veículos;

Na auto escola:

- Usar capacete ao conduzir motocicletas;

- Respeitar a sinalização;

- Manter a manutenção do veículo em dia;

INTRODUÇÃO

Em casa:

- Se sentir cheiro de gás não acenda a luz;

- Não mexer com eletricidade descalço ou molhado;

- Não fazer adaptações ou gambiarras;

- Evitar o “faça você mesmo” quando não é sua área;

Na indústria:

- Usar EPI (equipamento de proteção individual);

- Usar as ferramentas adequadas a cada serviço;

- Contratar profissional capaz e legalmente habilitado;

INTRODUÇÃO

Em casa:

- Não mexer com eletricidade descalço ou molhado;

- Não fazer adaptações ou gambiarras;

- Evitar o “faça você mesmo” quando não é sua área;

Na indústria:

- Usar EPI (equipamento de proteção individual);

- Usar as ferramentas adequadas a cada serviço;

- Contratar profissional capaz e legalmente habilitado;

INTRODUÇÃO

Prédio que caiu no

Rio de Janeiro

porque não havia

engenheiro civil

responsável pela

obra: mestre de

obras autorizou a

demolição de uma

coluna. (25/01/12)

INTRODUÇÃO

Dois outros

prédios foram

ao chão junto

com o primeiro.

15 mortos e

vários feridos.

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

13/10/11 – Explosão de restaurante, centro do Rio.

3 mortos e 17 feridos

INTRODUÇÃO

Exemplos mostram:

• Falta de profissional legalmente habilitado

para a condução do serviço;

• Desrespeito às normas;

• Falta de bom senso (virtude mais bem

distribuída, ninguém reclama ter falta de

bom senso - subjetivo);

Como preveni-los ou podemos

preveni-los?

Acidentes sempre ocorrerão: fato

Como minimizar sua probabilidade?

1º - definição: o que é acidente?

2º - por que ocorrem?

IAEA - BSS (Basic Safety Standards):

Acidente

Acidente é qualquer evento não intencional severo, incluindo um erro de operação, falha do equipamento ou outro infortúnio, cujas consequências não podem ser ignoradas do ponto de vista de proteção ou segurança e que usualmente levam a uma superexposição potencial ou a condições anormais para o paciente tratado, para os trabalhadores ou para o público em geral.

POR QUE OCORREM OS

ACIDENTES?

1 – Fatores Humanos

2 – Fatores não humanos (ex: falta de

manutenção, falta de controle de

qualidade, etc.)

POR QUE OCORREM OS

ACIDENTES?

1 – Fatores Humanos

IMPRUDÊNCIA X IMPERÍCIA

Imprudência: falta de prudência, de cautela; ato

impensado, irresponsável.

Imperícia: falta de destreza ou habilidade na

profissão; inexperiência.

Como eliminar estes dois fatores?

1 - Fatores Humanos

Imprudência: Conscientização

Imperícia: Formação, treinamento, educação

permanente.

2 - Fatores não humanos: manutenção e

controle de qualidade corretos.

Novas tecnologias

Solução ou problema?

ICRP 112

ICRP 112

(2009) - Preventing

Accidental

Exposures from

New External Beam

Radiation Therapy

Technologies

ICRP 112 Novas tecnologias - novos riscos:

• Acidentes relacionados ao treinamento dos

profissionais;

• Percepção equivocada de que equipamentos mais

novos são mais seguros e necessitam de menos CQ;

• Manutenção inadequada dos aceleradores;

• Aumento dos sistemas computacionais de controle:

aumento de erros relacionados à computação em

comparação às falhas mecânicas;

• Novas tecnologias podem produzir novos tipos de

exposições acidentais;

Só ocorrem com as

novas tecnologias?

Acidente no Rio de Janeiro

• Não conformidade com a RDC-20;

• Falha na comunicação e falta de sistema de

verificação;

• Negligência ou falta de treinamento dos

técnicos;

Consequência: tratamento profilático que

levou à morte, passando por perda de

atividades cerebrais, órgãos e tecidos.

Acidente no Rio de Janeiro

Acidente no Rio de Janeiro

Acidente no Rio de Janeiro

Agravantes: não registrado no livro de

ocorrências, não contactada a família, não

informado à CNEN.

Nova norma de Radioterapia da CNEN:

Resolução nº 130 de 31/05/2012, D.O.U. de

04/06/2012.

Cobre alguns aspectos não constantes da

RDC-20 da ANVISA.

Documentos

de orientação

Documento ABFM/SBRT pós-

acidente do Rio de Janeiro

Documentos de orientação

Documentos ANVISA pós-acidente do Rio de Janeiro

Acidentes só acontecem em

países em

desenvolvimento?

Acidentes só acontecem em países

em desenvolvimento?

Exemplos recentes:

Épinal, França – 2004 a 2005;

Nova York, EUA – Fevereiro de 2010

http://rpd.oxfordjournals.org/content/current

Acidentes Radiológicos e em

Radioterapia

• Exemplos:

• http://www.johnstonsarchive.net/nuclear/radevents/

MAIS TECNOLOGIA E

TECNOLOGIAS MAIS

AVANÇADAS:

AUMENTAM OU

DIMINUEM A

NECESSIDADE DE CQ?

CONTROLE DE QUALIDADE EM

RADIOTERAPIA

Avaliar ...

• Por quê? Ou, para quê?

• O que?

• Como?

• Se não ... ?

CQ: Por quê? Ou, para quê?

Evitar a lei de Murphy:

“Se algo pode dar errado, dará. E mais,

dará errado da pior maneira, no pior

momento e de modo que cause

o maior dano possível.”

Edward A. Murphy Jr., capitão engenheiro

americano do Wright Field Aircraft Lab. em

1949.

O que avaliar?

• Aspectos de Segurança;

• Aspectos Mecânicos e Elétricos;

• Aspectos Dosimétricos;

• Procedimentos;

Como?

Legislação brasileira:

ANVISA – RDC nº 20, de 02/02/2006;

CNEN – Resolução nº 130, de 31/05/2012;

Protocolos reconhecidos internacionalmente:

AAPM

IAEA

IAEA TECDOC - 1151

CQ EM RADIOTERAPIA

• É parte integral de um Programa de Garantia

de Qualidade em Radioterapia (CQ GQ);

• Responsabilidade da instituição;

• Deve estar escrito como um Manual de

Garantia de Qualidade (IAEA TECDOC-1151,

2000).

GARANTIA DE QUALIDADE

São todas aquelas ações sistemáticas e

planejadas necessárias a fornecer a

confiança adequada de que um produto ou

um serviço irão satisfazer as exigências

para a qualidade (ISO 9000, 1994).

GARANTIA DE QUALIDADE

EM RADIOTERAPIA Procedimentos que asseguram:

1. a consistência da prescrição médica;

2. a realização segura dessa prescrição com:

• respeito à dose no volume alvo, mínima dose

nos tecidos normais, exposição mínima dos

trabalhadores e monitoração adequada do

paciente (Podgorsak, 2005).

CONTROLE DE QUALIDADE

EM RADIOTERAPIA

Neste contexto o CQ em Radioterapia é o

processo regulador com que o real

desempenho da qualidade é medido,

comparado com os padrões existentes e as

ações necessárias para manter ou

recuperar a conformidade com os padrões

(Podgorsak, 2005).

Como? Outras ferramentas

• Auditorias de Qualidade;

• Análise de Risco;

Auditorias de Qualidade

em Radioterapia

• Avaliações Postais;

• Avaliações Locais;

IAEA: TECDOC-1151, 1999.

Itens 1.2.3. e 7.1: auditoria externa de

qualidade avalia o Programa de Garantia

da Qualidade interno da instituição e é

realizada por profissional qualificado

utilizando instrumentos de medida e

metodologia independentes.

ANVISA - RDC nº 20, de 02/02/2006

“6.9 Todo serviço de radioterapia deve

passar, a cada quatro anos, por um

processo de avaliação externa da

qualidade.”

Resolução CNEN nº 130 de 04/06/2012

“Art. 35 – O programa de garantia de fontes

de radiação e sistemas de planejamento

deve contemplar a realização de auditorias

externas e independentes dos parâmetros

físicos de tratamento e processos com,

frequência máxima de dois anos”.

Quem faz?

• IAEA;

• ESTRO;

• RPC / MD Anderson Cancer

Center;

• PQRT / INCA;

Quem faz?

• Kit postal da

IAEA

Programas de CQ da ESTRO

Quem faz?

• Fantoma de cabeça e

pescoço do RPC

Quem faz?

• Kit postal

para fótons do

PQRT

Sistema Postal da IAEA

Avaliação de feixes

em condições de

referência.

Usado pelo PQRT

até 2002.

Sistema Postal da IAEA

Avaliações Postais com TLD - Condições de Referência400 Feixes: 190

60Co; 210 A.L.

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4 5 6 7Auditoria

Nív

el d

e a

ceit

açã

ol

(±5

%)

Co-60A.L.

Sistema Postal do PQRT

Feixes de fótons: condições de não-referência.

Em uso desde 2003!

Sistema Postal do PQRT

Sistema Postal do PQRT - Brasil

Sistema Postal do PQRT – América Latina

Sistema Postal do PQRT

Feixes de elétrons: condições de não-referência.

Sistema Postal - Feixes de elétrons

Em uso a partir de 2009

Entre parênteses: erros

previstos/sinalizados

pelos físicos.

Braquiterapia HDR

Simulação por Monte

Carlo: EGS4 e Geant; e

projeto em Auto CAD

Braquiterapia HDR

Braquiterapia HDR

Em uso desde 2009!

IMRT

IMRT

TLD-100

LiF:Mg

Filme

radiocrômico

IMRT

IMRT

Em uso desde 2011!

Correção de Heterogeneidades

Correção de Heterogeneidades

Fantoma com

heterogeneidade

de pulmão

(cortiça)

Correção de Heterogeneidades

Tomografia com

heterogeneidade

de osso

Radiocirurgia

Campos 2 cm x 5 cm e 2 cm x 2 cm

Radiocirurgia

Radiocirurgia

Software de análise de filmes

Análise de Risco

• AAPM - TG 100: Method for Evaluating

QA Needs in Radiation Therapy

• Baseado no modelo FMEA

– Análise dos tipos de falhas e efeitos

FMEA-“Failure Mode and Effect Analysis”

• Reconhecer e avaliar a falha

potencial;

• Identificar ações que podem eliminar

ou reduzir a chance da falha;

• Documentar o processo de análise.

FMEA

• Três componentes

– Frequência do erro (O)

– Severidade do erro (S)

– Probabilidade de detectar o erro (D)

• Cálculo da prioridade ponderada do teste

(NPR):

NPR = O.S.D

Análise de Risco

Análise de Risco

Diagrama de Pareto

• Recurso gráfico

– Barras que ordenam as frequências das

ocorrências

• Permite a localização de problemas vitais

“Poucas causas levam à maioria das perdas”

Juran – Engenheiro de Controle de Qualidade

Avaliações Locais do PQRT

Avaliações Locais do PQRT

“End-to-End” QA

• A avaliação baseada em riscos pode ser

muito subjetiva.

• “End-to-end” QA

– Estamos interessados no resultado!

• Dose absorvida no paciente

• Avaliações de “Casos testes”

Controle de Qualidade

em Radioterapia

A QUE SE RESUME?

Conheça seu equipamento, seus

instrumentos e as recomendações

de CQ para eles!

Controle de Qualidade em

Radioterapia

O QUE SIGNIFICA ISSO?

• Manuais

• Possibilidades e limitações

• Comportamento com o tempo

• Protocolos de CQ

Se não ...?

1. Em menor grau:

Erros evitáveis e situações constrangedoras

que comprometem a qualidade do

tratamento radioterápico,

Se não ...?

ou seja,

PREJUÍZO AO PACIENTE (objetivo maior

de todo o processo)

Se não ...?

2. Em maior grau:

Confirmação da Lei de Murphy:

Acidentes em Radioterapia!

“Se algo pode dar errado, dará. E mais, dará

errado da pior maneira, no pior momento e

de modo que cause o maior dano possível.”

Confirmação da Lei de Murphy:

Acidentes em Radioterapia

Exemplos:

http://www.johnstonsarchive.net/nuclear/radevents/

• IAEA - Safety Reports Series 17 (2000) -

Lessons Learned from Accidental Exposures in

Radiotherapy.

Evitando Acidentes em

Radioterapia

Exemplos:

• ICRP 86 (2000) - Prevention of Accidental

Exposures to Patients Undergoing Radiation

Therapy.

• ICRP 112 (2009) - Preventing Accidental

Exposures from New External Beam Radiation

Therapy Technologies.

Conclusões

• Novas tecnologias → novos riscos: maior

necessidade de CQ;

• Verificação externa independente;

• OBS: a auditoria externa não exime a

instituição e seus responsáveis da

implementação de um programa interno de

garantia de qualidade!

Detectado um erro:

Conduta:

• Nunca ocultar o erro;

• Corrigir;

• Envolver toda equipe (reeducação).

Jamais esquecer!

O PACIENTE é o objetivo

maior de todo o processo!