cicatrização de feridas prof dr. mauro monteiro correia
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Cicatrização de FeridasCicatrização de Feridas
Prof Dr. Mauro Monteiro CorreiaProf Dr. Mauro Monteiro Correia
CONCEITOCONCEITO
A ferida é uma solução de continuidade.A ferida é uma solução de continuidade. A cicatrização objetiva limitar o dano e A cicatrização objetiva limitar o dano e
restabelecer a integridade e função dos restabelecer a integridade e função dos tecidos afetados.tecidos afetados.
Não há, no entanto, retorno ao estado prévio Não há, no entanto, retorno ao estado prévio (reparo).(reparo).
Nos tecidos em que há reparo o processo é Nos tecidos em que há reparo o processo é de regeneração.de regeneração.
Tipos de feridaTipos de feridaPuntiformesPuntiformes IncisasIncisas ContusasContusas AbrasãoAbrasão Avulsão Avulsão
DesenluvamentoDesenluvamento DilaceradasDilaceradas EsmagamentoEsmagamento
Ferida Puntiforme
Ferida IncisaFerida Incisa
Ferida por AvulsãoFerida por Avulsão
Ferida por Abrasão
ClassificaçãoClassificação
Aguda
Crônica
Tipos de cicatrizaçãoTipos de cicatrização
Primeira intençãoPrimeira intenção
Segunda intençãoSegunda intenção
Terceira intençãoTerceira intenção
Fases da cicatrizaçãoFases da cicatrização
1 D 3 D 1 sem 6 sem 8 sem1 D 3 D 1 sem 6 sem 8 sem
HemostasiaHemostasia
InflamaçãoInflamação
ProliferaçãoProliferação
Resolução/remodelamentoResolução/remodelamento
Coágulo de fibrina, deposição de plaquetas
Regressão dos vasos, remodelamento do colágeno
Reepitelização, angiogênese, fibrogênese
PMN, macrófagos, linfócitos
Tipos Celulares Envolvidos Tipos Celulares Envolvidos na Cicatrizaçãona Cicatrização
Fase InfalamatóriaFase Infalamatória
Tentativa do tecido limitar a lesãoTentativa do tecido limitar a lesãomediante :mediante :
HemostasiaHemostasia
Selamento da feridaSelamento da ferida
Remoção de tecidos necróticos eRemoção de tecidos necróticos eBactériasBactérias
Dura cerca de 4-5 diasDura cerca de 4-5 dias
Fase InflamatóriaFase Inflamatória
Início: sinalizadores Início: sinalizadores bioquímicos e celularesbioquímicos e celulares
norepinefrina e serotonina norepinefrina e serotonina - vasoconstrição- vasoconstrição
Histamina e prostaglandina Histamina e prostaglandina – vasodilatação– vasodilatação
Recrutamento de Recrutamento de neutrófilos, macrófagos e neutrófilos, macrófagos e linfócitoslinfócitos
Fase InflamatóriaFase Inflamatória HemostasiaHemostasia
Coágulo
Plaquetas
Trombina
ProstaglandinasLeucotrienosFator plaquetário 4Fator de crescimento epidérmicoFator transformador do crescimentoFator de crescimento derivado de plaquetas
Fatores Humorais e Fatores Humorais e CelularesCelulares
UERJ – 1996 A cicatrização das feridas representa uma série de eventos celulares, fisiológicos e bioquímicos altamente dinâmica e integrada. Dentro de horas após o traumatismo, cirúrgico ou não, o espaço da ferida torna-se preenchido por exudato inflamatório altamente celular, composto por leucócitos, hemácias, proteínas plasmáticas solúveis e feixes de fibrina. Em relação aos leucócitos, as duas formas mais importantes que aparecem na fase inflamatória da resposta à lesão celular são:a) linfócitos e neutrófilosb) neutrófilos e monócitosc) linfócitos T e macrófagosd) bastões e polimorfonuclearesa) polimorfonucleares e basófilos
UFRJ – 2000 Inflamação é o primeiro estágio do processo de cicatrização. A seqüência dos eventos desta fase, ao nível do sítio da lesão é:a) aporte de componentes solúveis do plasma, plaquetas, neutrófilos e linfócitosb) migração de células epiteliais, plaquetas, neutrófilos, monócitos e linfócitosc) chegada de componentes plasmáticos, seguido por linfócitos, monócitos e neutófilosd) chegada de plaquetas, componentes solúveis do plasma, monócitos e neuttrófilos
ProliferaçãoProliferação
Inicia-se dentro de 3 a 5 dias após a lesão Inicia-se dentro de 3 a 5 dias após a lesão inicial e continua-se por até 21 diasinicial e continua-se por até 21 dias
Caracteriza-se por três eventos:Caracteriza-se por três eventos:Síntese do colágeno ( FIbroplasia ) Síntese do colágeno ( FIbroplasia ) Granulação ( angiogênese )Granulação ( angiogênese )EpitelizaçãoEpitelização
ProliferaçãoProliferaçãoGranulaçãoGranulação
Formação de novos capilares Formação de novos capilares ( angiogênese ) que irão estimular o ( angiogênese ) que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes ao tecido crescimento e fornecer nutrientes ao tecido neoformadoneoformado
O tecido de granulação caracteriza-se por O tecido de granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelho-vivo, sua aparência esponjosa, vermelho-vivo, com sangramento fácil ao toquecom sangramento fácil ao toque
ProliferaçãoProliferaçãoEpitelizaçãoEpitelização
Formação de uma camada epitelial que Formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactérias e perda veda e protege a ferida de bactérias e perda de líquidode líquido
É essencial um microambiente adequado É essencial um microambiente adequado para estimular o crescimento dessa camadapara estimular o crescimento dessa camada
É uma camada muito frágil que pode ser É uma camada muito frágil que pode ser facilmente destruída por irrigação vigorosa facilmente destruída por irrigação vigorosa ou limpeza impetuosa da áreaou limpeza impetuosa da área
ProliferaçãoProliferaçãoEpitelização e fibroplasiaEpitelização e fibroplasia
Epitelização
Fibroplasia
ProliferaçãoProliferaçãoEpitelizaçãoEpitelização
EstímulosEstímulos
Ausência de células jovens na margem da Ausência de células jovens na margem da feridaferida
Produção local de fatores de crescimentoProdução local de fatores de crescimento
Células da bordaDa ferida
Células migratóriasativas
ProliferaçãoProliferaçãoEpitelizaçãoEpitelização
Mobilização das células da epidermeMobilização das células da epidermeBordas da feridaBordas da ferida folículos pilososfolículos pilosos
ContraçãoContração
NeoepitelizaçãoNeoepitelização
FlutuaçãoFlutuação
MaturaçãoMaturação
ProliferaçãoProliferaçãoSíntese da matrizSíntese da matriz
ColágenoColágenoFornece uma matriz de suporte para o Fornece uma matriz de suporte para o
crescimento do novo tecido, sendo também crescimento do novo tecido, sendo também responsável por sua força tênsilresponsável por sua força tênsil
São importantes para a síntese do colágeno São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o magnésio e as proteínasmagnésio e as proteínas
O estágio de remodelamento é influenciado O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições gerais do paciente e pelas condições gerais do paciente e condições do leito da feridacondições do leito da ferida
ProliferaçãoProliferaçãoSíntese da matrizSíntese da matriz
Matriz extracelular (substância fundamental)Matriz extracelular (substância fundamental) FibrinaFibrina ColágenoColágeno Ácido hialurônicoÁcido hialurônico CondroitinaCondroitina GlicoproteínasGlicoproteínas ÁguaÁgua EletrólitosEletrólitos
Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matrizda matriz
Restauração da continuidade do tecido lesadoRestauração da continuidade do tecido lesado
ProliferaçãoProliferaçãoSíntese da matrizSíntese da matriz
ColágenoColágenoTipo ITipo I
80% do colágeno total80% do colágeno totalTipo IITipo IITipo IIITipo III
10% do colágeno total10% do colágeno totalTipo IVTipo IV
Membrana basal da junção epiderme/dermeMembrana basal da junção epiderme/dermeTipo VIITipo VII
Componente principal das fibrilas de ancoragemComponente principal das fibrilas de ancoragem
ProliferaçãoProliferaçãoSíntese da matrizSíntese da matriz
Síntese do colágenoSíntese do colágeno FibroblastosFibroblastos LisinaLisina ProlinaProlina
Vitam. CVitam. C Vitam. A e EVitam. A e E Fe reduzido (feFe reduzido (fe2+2+)) ZincoZinco OxigênioOxigênio TestosteronaTestosterona TiroxinaTiroxina CálcioCálcio insulinainsulina
lisina
prolina
hidroxilação
macrófago
UERJ – 1988
177 – A síntese e remodelação das fibras de colágeno, durante o processo de cicatrização, dependem da presença de:a) histaminab) serotoninac) bradicininad) ácido ascórbicoe) ácido espártico
FESP – 1993
No processo de cicatrização de feridas a vitamina C é essencial porque:a) diminui a transformação da hidroxiprolinab) reduz a diapedese de elementos celularesc) estimula a proliferação de fibroblastosd) aumenta a exsudação linfoplasmáticae) inibe a neoformação vascular
Resoluçao e remodelamentoResoluçao e remodelamento
Estágio final da cicatrização da feridaEstágio final da cicatrização da ferida
Síntese e degradação do colágenoSíntese e degradação do colágeno
Modelamento da cicatrizModelamento da cicatrizRedução da concentração do colágenoRedução da concentração do colágenoDestruição do colágenoDestruição do colágenoRedução ao estímulo da sínteseRedução ao estímulo da síntese
Resoluçao e remodelamentoResoluçao e remodelamento
Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 1 anoscontinua-se por até 1 anos
A síntese do colágeno continua A síntese do colágeno continua independente do fechamento superficial da independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a força tênsil da feridaferida e aumenta a força tênsil da ferida
A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido originaldo tecido original
MaturaçãoMaturaçãoContração da feridaContração da ferida
Fibroblasto MiofibroblastoFibroblasto Miofibroblasto
Trauma mecânico na lesãoTrauma mecânico na lesãoFatores de crescimentoFatores de crescimento
Re-estruturação do citoesqueletoRe-estruturação do citoesqueleto
UFRJ – 1997
A contração cicatricial é um fenômeno melhor observado na:a) cicatrização por segunda intençãob) cicatrização por terceira intençãoc) cicatrização por primeira intençãod) área doadora de enxertos cutâneos
Reepitelização e Reepitelização e AngiogêneseAngiogênese
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – 2002
Na fase proliferativa do processo de cicatrização das feridas existe predominância celular de:a) macrófagos b) neutrófilosc) fibroblastosd) linfócitosa) hemácias
SUS – 1996
A seqüência que melhor ilustra a cronologia da cicatrização das feridas é:
a) metabolismo do colágeno, inflamação, epite lização, contração da feridab) metabolismo do colágeno, epitelização, inflamação e contração da feridac) epitelização, contração da ferida, metabolismo do colágeno, inflamaçãod) inflamação, metabolismo do colágeno, contração da ferida, epitelizaçãoa) contração da ferida, inflamação, metabolismo do colágeno e epitelização
Fatores deletériosFatores deletérios
Idade avançadaIdade avançada
Redução do turnover das células epidérmicasRedução do turnover das células epidérmicas
Aumento da fragilidade capilar e redução da Aumento da fragilidade capilar e redução da vascularizaçãovascularização
Redução do fluxo de oxigênio para a área lesadaRedução do fluxo de oxigênio para a área lesada
Alteração do estado nutricional e grau de hidrataçãoAlteração do estado nutricional e grau de hidratação
Redução da resposta imuneRedução da resposta imune
Redução da massa da derme e subcutâneoRedução da massa da derme e subcutâneo
Fatores deletériosFatores deletérios
Denervação da feridaDenervação da ferida
InfecçõesInfecções
Tecido necróticoTecido necrótico
Fatores deletériosFatores deletérios
IsquemiaIsquemia
Abordagem inadequada da feridaAbordagem inadequada da ferida
Dissecção da feridaDissecção da feridaEscolha inadequada do curativoEscolha inadequada do curativoAplicação inadequada do curativoAplicação inadequada do curativoMau uso de agentes tópicosMau uso de agentes tópicos
Fatores deletériosFatores deletérios
Desnutrição protéico-calóricaDesnutrição protéico-calórica
Carência de oligoelementosCarência de oligoelementos
Vitamina CVitamina CVitamina AVitamina AVitamina BVitamina BVitamina EVitamina EZincoZincoFerroFerro
Reparo e formaçãoReparo e formaçãoda cicatrizda cicatriz
Cicatriz atróficaCicatriz atrófica
Cicatriz hipertróficaCicatriz hipertrófica
QuelóideQuelóide
RetraçãoRetração
Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
• Ressecção intratumoral• Ressecções múltiplas • Expansores de pele• Ressecção com autoenxertia cutânea• Rotação de retalho de vizinhança• ‘z’ e ‘w’ plastias.
Expansores de Pele
Ressecção com autoenxertia cutânea
UERJ – 2000A ulceração observada na cicatriz de uma queimadura profunda é conhecida como úlcera de:a) Barretb) Curlingc) Cushingd) Meleneye) Marjolin
FESP – 2002A principal camada da parede do tubo digestivo responsável pela
cicatrização de uma anastomose gastrointestinal é:
a) mucosab) submucosac) musculard) serosa
CicatrizaçãoCicatrizaçãoTubo digestivoTubo digestivo
SerosaSerosa
Células mesoteliaisCélulas mesoteliais Reparação “em Reparação “em
ilhas”ilhas” Delicadeza e Delicadeza e
uniformidadeuniformidade RapidezRapidez
SubmucosaSubmucosa
Rica em colágenoRica em colágeno MiofibroblastosMiofibroblastos Células de CajalCélulas de Cajal
Epitélio (mucosa)Epitélio (mucosa)
CicatrizaçãoCicatrizaçãoTubo digestivoTubo digestivo
Fatores intervenientesFatores intervenientes
OxigenaçãoOxigenação VascularizaçãoVascularização Tensão das bordasTensão das bordas Preparo do intestinoPreparo do intestino Obstrução intestinalObstrução intestinal NeoplasiaNeoplasia InflamaçãoInflamação IrradiaçãoIrradiação QuimioterápicosQuimioterápicos Uso de esteróidesUso de esteróides Co-morbidadesCo-morbidades