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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ARQUITETURA ESPECIALIZAO EM ARQUITETURA DE SISTEMAS DE SADE Melnia Cartaxo Aderaldo Lbo

A CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO TERCEIRIZADA E SUA ARQUITETURA

SALVADOR-BAHIA 2008

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ARQUITETURA ESPECIALIZAO EM ARQUITETURA DE SISTEMAS DE SADE

Melnia Cartaxo Aderaldo Lbo

A CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO TERCEIRIZADA E SUA ARQUITETURA

Monografia apresentada ao Curso de Especializao da Faculdade de Arquitetura da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para a obteno do Ttulo de Especialista em Arquitetura em Sistemas de Sade. Orientador (a): Mariluz Gomez

SALVADOR-BAHIA 2008

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000:000 S000

Lbo, Melnia Cartaxo Aderaldo, A Central de Material Esterilizado Terceirizada e sua arquitetura Salvador/BA/ Melnia Lbo - Salvador: Melnia Lbo, 2008. 56f.: il. Monografia (Especializao) Programa de Ps-Graduao em Arquitetura. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Arquitetura, 2008. 1. Arquitetura Hospitalar 2. Centro de Material Esterilizado 3. Terceirizao em Hospitais I. Ttulo II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Arquitetura III. Monografia.

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Melnia Cartaxo Aderaldo Lbo

A CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO TERCEIRIZADA E SUA ARQUITETURA

MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAO submetida em satisfao parcial dos requisitos ao grau de ESPECIALISTA EM ARQUITETURA DE SISTEMAS DE SADE Cmara de Ensino de Ps-Graduao e Pesquisa da Universidade Federal da Bahia

Aprovado:

Comisso Examinadora

........................................................... ........................................................... ...........................................................

Data da Aprovao: ......./......./.........

Conceito:

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Para minhas filhas Elisa, Bianca e Anamaria, pela compreenso com a minha ausncia e muitas vezes uma ajudinha em momentos oportunos. Para meus pais, pelos ensinamentos para a vida e um sempre estmulo ao estudo. Para meu marido Joo Otvio, por seu amor em todos os momentos.

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AGRADECIMENTOS Gostaria de iniciar os agradecimentos a todos aqueles que contriburam direta ou indiretamente para a elaborao deste trabalho, especialmente: minha orientadora, Professora Mestre Mariluz Gomez Esteves que to pacientemente aguardava minhas pesquisas e sabiamente me orientava. Ao Professor Dr. Antonio Pedro Alves de Carvalho, coordenador do Curso de Arquitetura em Sistemas de Sade que nos incentivava e nos dava as informaes necessrias para prosseguirmos nas tarefas, em todos os momentos do curso. Aos professores do Curso de Especializao em Sistemas de Sade pelo estmulo e competncia nas informaes que nos passava durante as aulas. A Neila pela sempre prontido em solucionar problemas, com carinho e profissionalismo. Aos amigos e profissionais dos estabelecimentos visitados especialmente Terezinha Neide de Oliveira, Ana Cristina Atten Carneiro Cilares, Maria Gercilene de Souzaque nos recebeu atenciosamente. A Professora Maria Florice Raposo Pereira, gegrafa com sua informaes preciosas. Aos meus colegas de turma que tambm nos auxiliava com informaes, dados e idias neste tempo de aulas e trabalhos estudantis. Ao Ministrio da Sade atravs da ANVISA que custeou o curso para ns, funcionrios pblicos.

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RESUMO Estudo sobre os requisitos necessrios construo de uma Central de Material Esterilizado (CME) externa ao Estabelecimento Assistencial de Sade (EAS) a qual a Central vai oferecer seus servios com a finalidade de nortear para uma soluo de espaos programada para atender a vrios clientes independentes. Foi feito um resumo histrico de como foram iniciadas as primeiras preocupaes com assepsia de local, instrumentais e profissionais. Conseguiu-se constatar, que uma preocupao muito recente, a centralizao do servio e que com ela foi dado um salto de qualidade no atendimento ao paciente. As mudanas que vm acontecendo nos sistemas hospitalares administrativos tm revelado uma melhoria de resultados e uma tendncia a terceirizao. Uma pesquisa bibliogrfica sobre gesto moderna de administrao estimula demonstrao das decises na terceirizao dos servios de apoio tcnico hospitalar. Foram feitas visitas a trs hospitais da rede da cidade de Fortaleza, com entrevista informal com os profissionais responsveis, obedecendo a um roteiro predeterminado, constatando o volume e a carncia das centrais visitadas, pertencentes a estes EAS. Foi feita tambm uma visita a uma firma que terceiriza servios de esterilizao para hospitais pblicos e particulares e para alguns consultrios e clnicas na cidade de Fortaleza. Como incio dos requisitos para a construo de uma Central de Material esterilizado, tomou-se a RDC 50 que so as Normas do Ministrio da Sade para elaborao de projetos fsicos de EAS. Acrescentaram-se as demais Normas que devem ser consultadas e obedecidas quando da sua execuo. Foi apresentada a subdiviso de uma central, as diversas reas pertinentes, seu zoneamento, interligaes, equipamentos e fluxograma. Foi feito um estudo das reas que precisam permanecer no EAS / cliente, para recebimento e controle do servio. E, por fim, um prdimensionamento de uma possvel CME estruturada imaginariamente para atender a 1500 leitos de diversos hospitais na cidade.Palavras-chave: Arquitetura Hospitalar. Centro de Material Esterilizado. Processos de Esterilizao.

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ABSTRACT

This work is a study of the necessary requirements for the construction of a Material Sterilization Center (MSC) outside of the Health Care Assistance Establishment (HCAE). This MSC will offer services to the HCAE and it will also have spaces dedicated to offer services to independent clients. A historic evaluation was done to understand how the first establishment, instrumental and professional sterilizations were initiated. It was observed that centralizing the sterilization services, which is a recent concern, improved the quality of patient assistance. Changes that have developed in the hospital administrative system showed a better results and a tendency for outsourcing. A bibliographical research of modern hospital administration supports the decision of outsourcing hospital technical services. Visit to three hospitals of the metropolitan area of Fortaleza, in which the professionals responsible were informally interview, following a predetermined rout, revealed the volume of work and the deficiencies of the HCAEs of these hospitals. Visit was also made to a company which outsourcers sterilizing services to public hospitals, private hospitals and health clinics in the city of Fortaleza. As the beginning requirements for the construction of a MSC, we followed the RDC 50 which are norms of the Health Ministry for the construction of HCAEs. We added the necessary norms which must be observed and followed for its execution. It was presented a the plans for a central, the diverse pertinent areas, the zoning, equipment and the flux. A study was done of the areas that need to remain in the HCAE/client, for receiving and control of service. Finally, the pre-dimensioning of a possible MSC virtually structured to supply service for 1500 hospital beds in various hospitals in the city of Fortaleza. Key words: Hospital architecture, Material Sterilization Center, Sterilization Process.

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SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS LISTA DE FIGURAS

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1. INTRODUO 2. HISTRIA DOS PROCEDIMENTOS EM ESTERILIZAO 3. SOBRE TERCEIRIZAO 4. REGULAMENTAO 5. SOBRE CME E ESTERILIZAO a) Limpeza b) Desinfeco c) Pausterizao d) Esterilizao 6. PESQUISA DE CAMPO 6.1 Metodologia 6.2 Centrais de Material Esterilizado em trs hospitais de Fortaleza e uma empresa particular 7. REQUISIROS ARQUITETNICOS NECESSRIOS A UMA CME TERCEIRIZADA 7.1 Atribuies 7.2 Normas que devem ser consultadas para a elaborao de uma CME 7.3 Estrutura Fsica 7.3.1 Recepo de Material e Expurgo 7.3.2 Preparo e Esterilizao 7.3.3 Armazenagem e Distribuio 7.3.4 rea de Apoio 7.3.5 Algumas Consideraes 7.4 Fluxograma 7.5 Materiais de acabamento 7.5.1 Piso 7.5.2 Paredes 7.5.3 Teto 7.5.4 Portas 7.6 Sobre Manuteno 7.7 Um Pr-dimensionamento 7.8 Um Exemplo 8. CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas ADE A depender dos equipamentos ANVISA Agencia de Vigilncia Sanitria CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CME Central de Material Esterilizado CNES Cadastro Nacional Estabelecimentos de Sade DML Depsito de Material de Limpeza. EAS Estabelecimento Assistencial de Sade EPI Equipamento de Proteo Individual ETO Esterilizao por xido de Etileno HGWA Hospital Geral Waldemar Alcntara INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social MS Ministrio da Sade RDC Resoluo Diretrio Colegiado ONA Organizao Nacional de Acreditao

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LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Quadro da Programao Fsico-funcional dos Sistemas de Sade ...... 20 FIGURA 2 Layout SOMASUS rea para lavagem de materiais ...................... 21 FIGURA 3 - Quadro Modelo Dados do EAS ......................................................... 25 FIGURA 4 - Quadro Modelo Equipamentos da CME por Setor ........................... 26 FIGURA 5 Layout do Hospital 1 visitado .............................................................. 27 FIGURA 6 Quadro de Dados do Hospital 1 ........................................................... 27 FIGURA 7 - Quadro Equipamentos do Hospital 1 ................................................... 28 FIGURA 8 - Layout do Hospital 2 visitado .............................................................. 29 FIGURA 9 - Quadro de Dados do Hospital 2 ........................................................... 30 FIGURA 10 - Quadro Equipamentos do Hospital 2 ................................................. 30 FIGURA 11- Layout do Hospital 3 visitado ............................................................ 31 FIGURA 12 - Quadro de Dados do Hospital 3 ......................................................... 32 FIGURA 13 - Quadro Equipamentos do Hospital 3 ................................................. 32 FIGURA 14 - Layout da Empresa visitada .............................................................. 33 FIGURA 15 Quadro Ambientes da CME............................................................... 36 FIGURA 16 SOMASUS Layout Recepo e Expurgo ....................................... 37 FIGURA 17 Foto Lavadora Ultra-snica ............................................................... 38 FIGURA 18 Foto Termodesinfectadora ................................................................. 38 FIGURA 19 Foto Destiladora................................................................................. 38 FIGURA 20 Foto Esterilizadora para Materiais Termo-sensveis - STERRAD .... 40 FIGURA 21- Foto Autoclave .................................................................................... 40 FIGURA 22- Foto Autoclave de Barreira ................................................................. 41 FIGURA 23 Foto Seladora ..................................................................................... 41 FIGURA 24 Foto Autoclave para Materiais Laparoscpicos e Oftalmolgicos STATIM ....................................................................................... 41 FIGURA 25 Foto Luminrias ................................................................................. 41 FIGURA 26 Foto Armrios Aramados e Vazados ................................................. 42 FIGURA 27 Fluxograma CME ............................................................................. 45 FIGURA 28 Quadro Programa e Pr-dimensionamento ........................................ 49 FIGURA 29 Zoneamento de uma Proposta............................................................ 50 FIGURA 30 - Equipamentos da Proposta ................................................................. 51

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1 INTRODUO

A Central de Material Esterilizado (CME) a unidade do hospital responsvel pela limpeza, desinfeco, esterilizao e distribuio dos equipamentos e materiais mdico-hospitalares de uso de todo o Estabelecimento Assistencial de Sade (EAS) ao qual ela pertence. Sua importncia tem crescido ao longo dos anos com a descoberta de que a boa qualidade nos servios de desinfeco ajuda a minimizar as infeces decorrentes do contato do doente com as instalaes e os equipamentos do estabelecimento que recebe o paciente. Foi o qumico francs Pasteur quem primeiro comprovou a ao de microorganismos e a necessidade de assepsia para tratar os doentes com o objetivo de evitar infeces e contaminaes. A enfermeira Florence Nightingale demonstrou tambm uma preocupao para com os materiais instrumentais de lida com os pacientes. Ela iniciou uma prtica de assepsia em suas enfermarias no ano 1855. Com a descoberta dos procedimentos anestsicos, a prtica cirrgica ganhou desenvolvimento e tornou-se necessria a instalao de um local onde se realizasse a assepsia e a armazenagem desses materiais e equipamentos sob a responsabilidade de um profissional da enfermagem. Atualmente, as gestes dos hospitais tm demonstrado uma tendncia de retirar do espao fsico do EAS os servios de apoio tcnico, tais como o processamento de roupa e a CME visando uma reduo de aes gerenciais e objetivando direcionar o foco dos gestores para as decises administrativas da atividade-fim. a viso nova do hospital do futuro, com um acolhimento individualizado e a tecnologia a servio do homem, este sempre em primeiro lugar. Citando Costeira (2006, p.42):

O desafio da arquitetura hospitalar de hoje o de dotar estes espaos de conotaes de acolhimento e familiaridade para o usurio, dotando a prtica mdica de um sentido de segurana e confiabilidade ao paciente visando seu rpido restabelecimento e a minimizao do seu sofrimento, finalidade primeira da instituio.

Diante da tendncia observada de terceirizao dos servios de apoio este trabalho de pesquisa busca identificar e reunir os requisitos para a elaborao de projetos arquitetnicos de CMEs terceirizadas, identificando solues que possam

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ajudar aos profissionais da rea hospitalar e da rea de projeto que atuam nesta especialidade. O estudo foi feito a partir de pesquisas bibliogrficas e de visitas a algumas Centrais da cidade de Fortaleza. Foi organizado em oito captulos, que incluem uma histria das esterilizaes, os temas sobre terceirizao, a regulamentao e os requisitos necessrios a que se prope.

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2 HISTRIA DOS PROCEDIMENTOS EM ESTERILIZAO

Na antiguidade no havia, de um modo geral, a prtica da assepsia. Conforme informa Possari (2003, p.18), as cirurgias eram realizadas, indistintamente, em qualquer local, como nos campos de batalha, nas casas dos cirurgies ou debaixo do convs dos navios de guerra, sem nenhuma preocupao com as condies de assepsia. Tem-se, porm, a informao de que no sculo IV a.C. Aristteles j aconselhava Alexandre, o grande, a ferver gua para evitar doenas, embora estivesse baseado na teoria da gerao espontnea, que perdurou at o sculo XVIII. Ainda na metade do sculo XVI, Girolamo Fracastoro, mdico italiano, estudava a transmisso de doenas atravs do contato direto e da manipulao de pertences dos doentes, preocupando-se com a lavagem das mos e a limpeza de utenslios.Antes da introduo da anestesia em 1840, os cirurgies contavam apenas com a prpria destreza manual para realizarem o procedimento cirrgico o mais rpido possvel, e com poucos e grosseiros instrumentos cirrgicos, para assim minimizar a dor do paciente. Os instrumentos utilizados nas operaes eram limpos com qualquer pano ou at mesmo na aba da sobrecasaca dos cirurgies, mal conservados e guardados precariamente, tambm sem nenhuma preocupao com as condies de assepsia. (POSSARI, 2003, p. 18).

Em 1846, em Viena, Philipp Semuelweis estudou a alta mortalidade puerperal em hospitais contrria a baixa mortalidade de partos realizados por parteiras, em casa. Quando perdeu seu amigo mdico com os mesmos sintomas das parturientes aps ferirse com um bisturi recm utilizado em autpsias, Weis relacionou as duas mortes semelhantes e comeou a usar a soluo de cloreto de clcio e orientar para uma assepsia, diminuindo ento a mortalidade. No foi, porm, acreditado e suas observaes eram empricas, sem estudos minuciosos em microscpios. Louis Pasteur contestou a teoria da gerao espontnea e passou a exigir a assepsia dos instrumentos e a lavagem de mos dos mdicos. Lister, o pai da cirurgia moderna, seguia suas orientaes e passou a esterilizar o campo cirrgico, diminuindo o percentual de morte em seus procedimentos:A utilizao de medidas asspticas para realizao de cirurgias e outros procedimentos foram introduzidos por Lister, cirurgio ingls, que desenvolveu estudos sobre microrganismos a partir dos experimentos realizados por Pasteur, e que props a utilizao do

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cido Carblico para limpeza de instrumentos cirrgicos, realizao de cirurgias, e tratamentos de feridas. (CUNHA; FONSECA et al, 1996, p. 23, apud STARLING, 1993).

At a dcada de 40, os materiais e instrumentos mdicos eram tratados em cada unidade com difcil controle, quando se iniciou a preocupao em organizar e diferenciar os servios de esterilizao. Cunha; Fonseca et al (1996) relatam que, no final da dcada de 40, houve uma preocupao por parte de alguns hospitais, com a criao de algum local onde fosse possvel a centralizao de todo o material a ser utilizado; o preparo, porm, continuava a ser realizado por pessoal das unidades de internao, sem padronizao de tcnicas. Com o desenvolvimento e avano da medicina e o surgimento de diversos instrumentos, Possari (2003, p. 20 apud SILVA, 1996 e 1998) nos relata sobre a necessidade de uma assepsia segura e efetiva:Nas ltimas dcadas do sculo XX, com o desenvolvimento vertiginoso na tcnica de procedimentos cirrgicos, os artigos mdicohospitalares e equipamentos necessrios realizao do ato anestsico-cirrgico foram se tornando cada vez mais complexos e sofisticados, requerendo limpeza, acondicionamento e esterilizao mais especializados e, conseqentemente, pessoal mais qualificado.

E continuando com as informaes de Possari (2003, p. 20):Com o aumento da demanda de artigo mdico-hospitalares, sentiu-se a necessidade de centralizar as atividades de limpeza, acondicionamento e esterilizao em um nico local, de forma a racionalizar o trabalho e otimizar o uso dos equipamentos de esterilizao que, dispersos pelas unidades de internao, representavam um problema para a instituio, tanto pela dificuldade de manuteno e a falta de padronizao nos procedimentos de esterilizao, como pelo fato de comprometerem espaos que poderiam ser utilizados na assistncia.

Podemos descrever as primeiras Centrais de Material Esterilizado com as palavras de Cunha; Fonseca et al (1996, p. 23, apud SALSANO, 1985 e 1990) [...] os primeiros Centros de Material comearam a surgir na dcada de 50, quando ainda parte do material era preparado nas unidades e parte era preparado no prprio Centro de Material, que se responsabilizava pela esterilizao. E ainda, Cunha; Fonseca et al (1996, p. 24) dizem que atualmente a CME busca desenvolver-se como servio autnomo no desempenho de suas atividades,

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atendendo a demanda da instituio e expandindo-se para a prestao de servios a terceiros. O sculo XX, caracterizado como o sculo da tecnologia e de uma mudana rpida em todas as reas do conhecimento, traz o modelo de CMEs para uma um sistema centralizado e com tcnicas e equipamentos que garantem uma qualidade no alcance dos objetivos, ou seja, esterilizao completa de todos os instrumentos e artigos de lida com o paciente.

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3 SOBRE TERCEIRIZAO A pesquisa realizada revelou que h grande carncia de dados relacionados terceirizao de servios de apoio logstico para hospitais ou EAS, especialmente com relao CME. As Normas para Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade RDC 50 permitem uma localizao externa ao Estabelecimento de Sade. [...] Pode se localizar dentro ou fora da edificao usuria dos materiais. (2004, p.151) Arlete Silva e Estela Regina Ferraz Bianchi (2004) fazem uma descrio sucinta das atividades do CME para um EAS numa abordagem geral, com referncias s vrias normas, inclusive a RDC 50. Essa descrio no foge ao modelo padro de uma CME dentro de um EAS, contudo j apresenta indcios da possibilidade de uma terceirizao, apenas como tendncia. No emite informaes de quais setores deveriam permanecer no EAS ou quais teriam melhor soluo com uma terceirizao. No Manual de Acreditao Hospitalar que determina os padres de excelncia em trs nveis para hospitais nenhuma referncia foi encontrada com relao terceirizao de servios para o CME. Segundo Cherchglia (1999, apud CAVALCANTI JR. 1996): Terceirizao (outsourcing o termo original em ingls) um neologismo cunhado a partir da palavra terceiro, entendido como intermedirio, interveniente, que, na linguagem empresarial, caracteriza-se como uma tcnica de administrao atravs da qual se interpe um terceiro, geralmente uma empresa, na relao tpica de trabalho (empregado versus empregador). O tema terceirizao est atualmente presente em todos os estudos, congressos e seminrios como nova modalidade administrativa mais lgica e objetiva. Sandra Sanches em 2006 demonstra: A terceirizao de um servio pblico pode ser considerada como a modalidade de parceria em que determinadas atividades de um ente pblico so transferidas a fornecedores particulares, conservando-se, entretanto, o controle estatal sobre a quantidade e o preo dos bens e servios fornecidos. O decreto 2.271 que determina como a administrao pblica pode contratar terceiros foi publicado em 1997. Como demonstra Miquelin (1992 p. 194), os hospitais, em sua maior parte, so auto-suficientes em todos os servios, inclusive nos apoios tcnico e logstico, Hoje, graas principalmente ao desenvolvimento de tecnologias e equipamentos de cozinha,

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lavanderia, esterilizao, mais eficiente implantar esses servios de maneira centralizada para o atendimento de um maior nmero de hospitais. Relata que j existem experincias deste tipo:O uso, cada vez mais comum na Europa e Amrica do Norte, de materiais esterilizados fora do hospital, e de materiais descartveis aumenta a necessidade de rea fsica para a armazenagem. Entretanto reduz a complexidade das reas de apoio logstico. Outra grande vantagem que diminui a necessidade de canalizar vapor para diversos pontos do hospital. (MIQUELIN, 1992,p. 194).

No site da ANVISA Sistemas de Perguntas e respostas encontramos a seguinte indagao de n1048: possvel que servios de esterilizao de materiais e processamento de roupas de um hospital ou de um EAS sejam realizados em prdio distinto destes, por meio de servios terceirizados ou no? e constatamos a seguinte resposta:A terceirizao dos servios de apoio uma tendncia mundial, pois normalmente os hospitais esto localizados em reas caras e bastante natural que dediquem todo o espao possvel s atividades ligadas diretamente aos pacientes. Atualmente esses servios esto migrando para a engenharia de produo. Em vrias cidades do pas j existem estabelecimentos especializados em processamento de roupas hospitalares e em esterilizao de materiais.

Segundo ESTEVES (2005), a opinio dos administradores hospitalares sobre a terceirizao divergente com alguns falando favoravelmente e outros contra. e continua dissertando: A deciso sobre a terceirizao de servios em hospitais, passa necessariamente pela definio clara do que essencial ao negcio hospitalar, quanto custam as atividades quando realizadas pelo hospital e quanto custar adquiri-las a terceiros e, finalmente, qual ser o impacto da terceirizao na satisfao dos clientes do hospital. Desde 1993, Giosa j afirmava: A prtica da Terceirizao no novidade no mundo dos negcios. H muitos anos, nas empresas do primeiro mundo e no Brasil, se pratica a contratao, via prestao de servios, de empresas especializadas em atividades especficas, que no cabem ser desenvolvidas no ambiente interno da organizao. No caso da CME, CERIBELLI (2003, p.60) observa: Os hospitais brasileiros vem desenvolvendo processos de esterilizao em geral na prpria instituio e

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terceirizam a esterilizao dos artigos termo-sensveis, com o agente xido de etileno. Esta atividade vem sendo regulamentada desde 1985 pelo Ministrio da Sade. Muitos trabalhos com o enfoque em ETO podem ser encontrados; versam sobre sua viabilidade e solues. Podemos citar o artigo do Professor Antnio Pedro Carvalho juntamente com a arquiteta Maria Amlia Za (CARVALHO; ZA, 2005), numa abordagem arquitetnica, e o de Maria Isabel Ceribelli (CERIBELLI, 2003) com a viso de uma terceirizao para este tipo. Toledo (2006, p. 51), quando faz sua descrio sobre o hospital - este desconhecido, chama a ateno para as constantes modificaes e evolues que vem ocorrendo nos EAS, falando especificamente do CME:A permanente transformao funcional dos hospitais, principalmente nas unidades localizadas nos grandes centros, resultante tanto da incorporao de inovaes tecnolgicas e da adoo de novos procedimentos, como da tendncia crescente de se retirar da edificao hospitalar uma srie de servios de apoio tcnico e logstico, entre os quais cozinhas, lavanderias, centrais de material esterilizado e almoxarifados.

Diante desta viso nos parece possvel subtrair da rea fsica de um EAS, uma atividade de apoio, permitindo que todas as aes gerenciais tenham o foco no paciente, numa poltica de humanizao to preocupante nos atuais tempos. Este novo desenho de hospital, baseado num trato humanitrio para com seus usurios, profissionais e, principalmente pacientes, delineia o hospital futuro.

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4 REGULAMENTAO As Normas para Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade RDC 50 definem o ambiente do EAS: [...] como o espao fisicamente especializado para o desenvolvimento de determinada atividade caracterizado por dimenses e instalaes diferenciadas (2004, p.151). A RDC 50 lista os ambientes pertinentes as unidades com suas reas mnimas, na maioria das vezes, em funo da quantidade de leitos. (ver figura 1).CME UNIDADE/AMBIENTE Sala Composta de; -rea para recepo,descontaminao e 1 DIMENSIONAMENTO (mnimo) DIMENSO (mnima) 0,08m/ leito com mnima 1 8,0m 4,0m 0,25m/ 1 com mnima 12,0m Comando 2,0m S. de esterili zao=5,0m Deps=5,0m S. de aerao = 6,0m 1 0,2m/leito com o mnimo de 10,0m 25 % da rea de armazenagem de mat. Esterilizado AC HF; E AC; = leito rea de HF; HQ; E; ADE; HF; rea de HF; HQ; E; ADE; HF; E INSTALAES

separao de materiais - rea para lavagem de materiais Sala composta de: - rea para recepo de roupa limpa - rea para preparo de materiais e roupa limpa - rea para esterilizao fsica - rea para esterilizao qumica lquida Sub-unidade para esterilizao qumica gasosa - rea de comando - Sala de esterilizao - Sala ou rea de depsitos de recipientes de ETO - Sala de aerao - rea de tratamento do gs Sala de armazenagem e distribuio de materiais e roupas esterilizadas

- rea para armazenagem e distribuio de mat. Esterilizado descartveis

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FIGURA 1 Quadro da Programao Fsico-funcional dos Sistemas de Sade Fonte: RDC 50 Pode-se localizar na CME ou no. Vide Portaria n482 sobre xido de etileno (A coluna do dimensionamento, quando numerada, indica obrigatoriedade do ambiente na quantidade apresentada). LEGENDA: AC ar condicionado E exausto (ambientes que requerem controle na qualidade do ar) HF gua fria HQ gua quente

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Ao relacionar os ambientes listados na Norma e fazer um layout com os equipamentos pertinentes a cada um deles, observa-se que a rea mnima demandada est aqum de uma real necessidade, observao comprovada atravs dos estudos realizados pelo SOMASUS programa do Ministrio da Sade que elucida cada sala de um EAS, listando inclusive os seus equipamentos. Abaixo esto demonstrados alguns ambientes que indicam as reas mdias e as reas determinadas pela legislao do Ministrio da Sade (MS). (ver figuras 2).

FIGURA 2 Layout SOMASUS rea para lavagem de materiais Fonte: site somasus

No Manual de Acreditao Hospitalar apenas esto relacionados os itens que precisam ser alcanados para a aquisio do ttulo classificatrio. Entre os itens esto as caractersticas fsicas do ambiente, os fluxos e as rotinas de enfermagem e administrativas. Para o CME:[...] Fluxo do processo de limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais. reas diferenciadas e separadas por barreira fsica e mecanismos adequados de comunicao entre as reas e com o exterior... (BRASIL, 1998).

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5 SOBRE CME E ESTERILIZAO

H trs tipos de CME. A Descentralizada, onde cada setor responsvel por todo o procedimento de limpeza at a sua desinfeco. A Semicentralizada, na qual j se v o incio de concentrao dos servios de esterilizao e cada setor usurio fica responsvel pela limpeza e desinfeco no prprio ambiente de trabalho, porm a sua esterilizao feita em uma rea comum a todo o EAS, num s setor e sob a superviso da enfermagem. E, finalmente, a Centralizada, que a mais utilizada, onde todo o processo, desde a limpeza das sujidades at a esterilizao e armazenagem, efetuado. Para um melhor entendimento de como deve ser uma CME ser descrito, em viso sucinta, com enfoque nas informaes que possam interferir nas decises projetuais, quais so os tipos de esterilizao que existem, resumo extrado do manual da SOBECC, Sociedade Brasileira de Enfermeiras do Centro Cirrgico. Em uma Central de Esterilizao, os conceitos de limpeza, desinfeco e esterilizao correspondem a nveis de segurana e etapas do processo. a) Limpeza a remoo da sujidade (orgnicos e inorgnicos) e por conseqente a retirada da carga microbiana. Sempre deve preceder os processos de desinfeco e esterilizao. A presena da matria orgnica protege os microorganismos impedindo que os agentes desinfectadores ou esterilizadores entrem em contato com o artigo. A escolha do mtodo de limpeza varia de acordo com o artigo a ser limpo. So dois mtodos de limpeza: - Normal: atravs de frico de escovas e solues de limpeza e enxge abundante. - Mecnica: por meio de equipamentos: - Lavadoras ultra-snicas processo atravs de bolhas - Lavadoras esterilizadoras e desinfectadoras processo com spray de jatos dgua. - Lavadora termo-desinfectadora processo com spray de jatos dgua quente (43C) em um dos ciclos e enxge com bastante gua. b) Desinfeco a eliminao de microorganismos. Tem trs nveis de desinfeco. Os tipos de artigo definem qual o nvel de desinfeco a que devem ser submetidos.

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- Alto Nvel: destri as bactrias vegetativas, as micobactrias, os fungos e os vrus. Necessita de bastante enxge. - Nvel Intermedirio: ao virucida, bactericida para as formas vegetativas, mas no destri os esporos. - Baixo Nvel: elimina todas as bactrias na forma vegetativa, mas no tem ao contra os esporos, vrus e bacilo de Kock. A desinfeco pode ser feita por processos fsicos ou qumicos. - Processo Fsico: com a mquina a temperatura entre 60C a 90C, durante 15 minutos. - Processo Qumico: com os agentes aldedos (formaldedos e glutaraldedos) - Fenlicos - Compostos orgnicos do cloro - Alcois - Perxidos Antes do processo qumico necessria lavagem minuciosa e secagem, enxge abundante, preferencialmente com gua estril. Conforme o nvel de desinfeco pode ser usada a gua potvel ou mesmo da torneira. Na estocagem, a umidade do ar deve ficar entre 30C a 40C. c) Pasteurizao um sistema trmico de desinfeco para artigos de alto nvel. Quase no mais utilizada por difcil monitorao de uma segurana na qualidade. d) Esterilizao o processo pelo qual so mortos os microorganismos. A probabilidade de sobrevivncia deles infinitamente pequena. Tambm pode se feita por vrios tipos de processos: Esterilizao Fsica realizada em autoclaves atravs de vapor. - Vapor saturado sobre presso. Feita em mquinas (autoclaves) com cmara de ao inoxidvel, agrega gua para sua temperatura e presso (100% umidade relativa do ar). Mais utilizado para os artigos termorresistentes. O princpio a morte celular das protenas bacterianas por meio do calor. Obs.: No colocar os pacotes sobre superfcies frias logo aps a esterilizao e devem estar completamente frios antes de serem manipulados. As autoclaves flash so de bancadas e recomendado que sejam colocadas longe do trfego de pessoas.

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- Vapor seco. Utiliza calor seco. Muito usado nos anos 80, caindo em desuso pelo baixo poder de penetrao em relao s autoclaves. Sua temperatura interna varivel, no garantindo a segurana da esterilizao. - Cobalto 60. Ondas eletromagnticas de alta energia e grande penetrao (radiao gama) que modifica o DNA da clula-alvo. Fcil de ser utilizado pelas indstrias, mas requer pessoal especializado, fsicos e qumicos. Esterilizao Fsico-qumica - Realizada em autoclaves com agentes qumicos: - Formaldedo odor picante (irritabilidade) - ETO: xido de Etileno altamente explosivo, por isso utilizam misturas que prejudicam a camada de oznio e j condenado quando misturado. Oferece riscos aos hospitais quando utilizado puro pela exploso e conseqentemente sempre terceirizado. Existe uma legislao direcionada para a sua aplicao e construo. - Plasma de Perxido Realizado em autoclave prpria (Sterrad). No apresenta resduos txicos, menor risco de vazamentos. Processo rpido. - Pastilhas de Formaldedo um recurso obsoleto por riscos ocupacionais e dificuldades no controle. Requer enxge com gua estril. O uso deve ser imediato e a estocagem no recomendada. Esterilizao Qumica Feita por imerso em um germicida (conhecida como esterilizao a frio). O processo longo e os germicidas utilizados so: cido peractico, glutaraldedo, alcois, hipoclorito de sdio e outros. O uso dos Equipamentos de Proteo Individual (EPI) aconselhado durante o manuseio. So do tipo aventais, luvas, culos de segurana, mscaras faciais descartveis, botas de borracha e gorros. Em um local prximo s desinfeces qumicas deve ser colocado um lavolho para limpeza imediata caso acontea algum acidente de trabalho. uma recomendao que no exigida pela RDC 50.

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6 A PESQUISA DE CAMPO

6.1 Metologia O estudo foi desenvolvido inicialmente atravs de pesquisa bibliogrfica e posteriormente atravs de visitas tcnicas relatadas neste captulo. Para ordenar as informaes a serem coletadas nestas visitas foi elaborado um roteiro que serviu de referncia para as entrevistas informais realizadas com o pessoal em servio. O roteiro de visita foi dividido em trs partes sendo a primeira de perguntas subjetivas que visaram conhecer o funcionamento do servio, a segunda, atravs do preenchimento de um quadro com a finalidade de conhecer numericamente o hospital e a terceira, atravs do preenchimento de um segundo quadro destinado a conhecer a capacidade operacional do servio de esterilizao.

Roteiro de Perguntas - Tipos de esterilizao - Volume da esterilizao - Rotina / Fluxos - Repetio / retorno material - Quantidade de funcionrios / setor existente e necessrio - Relao dos equipamentos existentes / necessrios - Instalaes especiais: gua tratada / gua destilada / instalaes eltricas / eltrica de emergncia / rudos / exausto.

QuadrosHOSPITAL1 readoTerreno readaEdificao readaCME Qde.DeLeitos Leitoseletivos LeitosdeUTI QdedeSalasCirrgicas Nmerodecirurgias/dia FIGURA 3 - Quadro Modelo Dados do EAS

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SETOR RECEPO PREPARO ESTERILIZAO DISTRIBUIO

EQUIP.

CAPACI DADE

PROD./ MS

TOTAL CICLOS

TOTAL TENS

DURAO CICLO

TURNOS

FIGURA 4 - QUADRO MODELO Equipamentos da CME por Setor

6.2 Centrais de Material Esterilizado em trs Hospitais de Fortaleza e em uma Entidade Particular Foram feitas visitas a trs grandes hospitais pblicos da cidade de Fortaleza e uma visita a uma empresa que terceiriza um tipo de esterilizao para vrios hospitais pblicos e particulares.

Visita ao Hospital 1

O primeiro hospital visitado foi um hospital geral do Estado de nvel tercirio que atualmente possui 333 leitos com previso em projeto e obra para chegar a 512. (ver figura 4). Foi inaugurado em 1964 e j sofreu diversas reformas, acrscimos e ajustes. A CME est localizada no mesmo andar do Centro Cirrgico com guich de entrega duplo: diretamente para dentro do CC e outro oposto que atende a todo o hospital. A recepo do material usado tambm se d por duas entradas no mesmo sistema da entrega. O acesso rea limpa compartilhado com o centro Cirrgico. A rea de dobragem de tecidos funciona em separado, junto sala administrativa. (ver figura 5). A esterilizao fsica feita atravs de duas autoclaves de barreira. A esterilizao fsico-qumica feita atravs de duas mquinas STERRAD (ver figura7) especficas para o material termo-sensvel, que por estarem com um dimensionamento acima da demanda do hospital, conforme informao dos coordenadores, os gestores esto programando uma oferta de servio externo que cubra a rede pblica local. O processo qumico de desinfeco em alto nvel feito com cido peractico ou glutaraldedo. A Central funciona nos trs turnos com uma equipe para cada turno de uma enfermeira assistencial, cinco auxiliares na recepo, quatro no preparo, uma na

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esterilizao, duas na dobragem de tecido e gases, uma na distribuio com dois auxiliares de limpeza e sob a coordenao de uma enfermeira chefe no turno da manh. So 51 profissionais distribudos nos turnos e plantes, dentre eles, quatro so enfermeiras assistenciais. A gua tratada. O nvel de rudo desconfortvel e os funcionrios, em geral, no usam as protees EPI (Equipamentos de Proteo Individual).

FIGURA 5 - Layout do Hospital 1 visitado

Seguem quadro de dados gerais e de equipamentos (figura 6 e 7)HOSPITAL 1rea do Terreno rea da Edificao rea da CME Qde. de Leitos Leitos eletivos Leitos de UTI Qde de Salas Cirrgicas Nmero de cirurgias/dia 272 61 14 20 a 25 25.147,83m 30.000,00m 124,22m 333

FIGURA 6 - Quadro Dados do Hospital 1

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SETOR RECEPO PREPARO

EQUIPAMENTO1 TERMODESINFECTADORA 1 STERRAD 100S 1 STERRAD NX 2 SELADORAS 2 INCUBADORAS

CAPACI DADE 100 l 30 l

PROD. /MS 18 ciclos /ms 15 ciclos /ms

TOTAL TOTAL CICLOS TENS 361 ciclos no inf. 7.942 itens

DURAO CICLO 51 minutos

TURNOS 24 horas 3X

semanaeventual

520 l ESTERILIZAO DISTRIBUIO2 AUTOCLAVES

375 ciclos /ms (cada)

30.728 (cada)

1:30 hora

24 horas

Figura 7 - Quadro Equipamentos do Hospital 1

Visita ao Hospital 2 O segundo hospital a ser pesquisado foi um hospital pblico de nvel secundrio, criado em 2002, como reforma de um hospital particular que tinha sua construo iniciada e nunca terminada. Foi programado para dar apoio aos hospitais tercirios da cidade sempre lotados e sem atender a demanda. Tem a organizao social como sistema administrativo e uma boa credibilidade junto populao. Implantado num bairro perifrico, bem prximo de reas nobres, tem acesso fcil e rpido. O fluxo linear e tem barreiras entre as reas limpa e suja. (ver figura 8). A CME est locada vizinha ao Centro Cirrgico com guich de entrega de material usado. (ver figura 8). Tem o fluxo linear e mquinas de barreira. Possui o ttulo de Acreditao credenciado pela ONA, Organizao Nacional e Acreditao. Tem guich de recepo voltado para circulao do Centro Cirrgico e guich de entrega para a rea de preparo. O material sujo que chega dos demais setores do EAS, vem atravs da porta de acesso. A esterilizao feita com vapor saturado sob presso atravs de duas autoclaves (ver figura 10) que se revezam a cada 24 horas. Terceiriza a desinfeco de alto nvel com plasma de perxido de hidrognio e com formaldedo para a esterilizao de materiais termo-sensveis, com entrega e recepo a cada 24 horas de 14 itens /dia. No faz a esterilizao qumica, apenas a desinfeco para material respiratrio. So vinte e trs funcionrios ao todo sob a coordenao de uma enfermeira chefe. Dois destes so responsveis pela limpeza e os demais formam a equipe de auxiliares tcnicos que se distribuem em trs turnos.

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O horrio de entrega e recepo dos instrumentais determinado em duas vezes ao dia. A coordenao pede uma rea diferenciada para a desinfeco qumica que se processa na recepo e a rea de aerao ps-esterilizao para evitar o choque trmico dos materiais j esterilizados. Pede tambm esquadrias fixas, que sejam impedidas de abrir, para vedao completa entrada de insetos. Solicita tambm foi fazer uma Real separao na rea de Recepo e Lavagem. Apesar de estar dentro dos padres da legislao, ainda incomoda o rudo feito pelos compressores de ar usados na secagem dos materiais. As mesas do preparo, de tampo em madeira, improvisadas para a inaugurao, ainda permanecem. A coordenao solicita a troca por mesas de ao. Os equipamentos esto relacionados na figura 8 abaixo.

FIGURA 8 - Layout do Hospital 2 Visitado

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Seguem quadro de dados gerais e de equipamentos:HOSPITAL2 readoTerreno readaEdificao readaCME Qde.deLeitos 19.214,00m 12.654,00m 244,10m 253

Leitoseletivos 200 LeitosdeUTI 53 QdedeSalasCirrgicas 3 Nmerodecirurgias/diaFIGURA 9 - Quadro Dados do Hospital 2

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SETOR RECEPO PREPARO

EQUIPAMENTOS 1 LAVADORA ULTRA SNICA 1 ESTERILIZADOR FLASH 2 SELADORAS 2 INCUBADORAS

CAPACI DADE

PROD. /MS

TOTAL CICLOS

TOTAL TENS

DURAO CICLO

TURNOS 24 horas

520 l ESTERILIZAO DISTRIBUIO 2 AUTOCLAVES ARMRIOS

264 ciclos

11 ciclos / dia (cada)

600 a 700 itens / ciclo

1:30 hora

24 horas (altern.)

FIGURA 10 - Quadro Equipamentos do Hospital 2

Visita ao Hospital 3 O terceiro hospital a ser pesquisado foi um hospital pblico de nvel tercirio, criado no incio do sculo XX. referncia no Estado. A CME est locada vizinha ao Centro Cirrgico com guich nico de recepo do material usado e diferenciado para o material limpo. (ver figura 11). A desinfeco qumica feita em sala separada onde o material, aps ser recebido e lavado, levado at a sala retornando para ser armazenado com fins de distribuio. Funciona doze horas por dia e tem uma produo de 32 itens por dia. usado o cido peractico. Foi informado que o equipamento que esteriliza a vapor saturado (ver figura 13) j est danificado e, muitas vezes, pra o funcionamento por trs dias necessitando

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terceirizar esta esterilizao. Informa que todo o procedimento que precede ao processo feita no prprio hospital e entregue ao responsvel. So vinte trs funcionrios que se distribuem nos trs turnos. Uma enfermeira chefe no turno da manh e uma enfermeira auxiliar, no turno da tarde. H tambm o profissional responsvel pela limpeza. H rudo forte no uso do ar comprimido. A autoclave tem sua gua tratada com osmose reversa. A sala de desinfeco qumica no tem exausto e est localizada fora da unidade, acrescendo um fluxo de recepo e entrega de materiais a serem desinfectados, por dentro da circulao do Centro Cirrgico. A coordenao solicita providncias para a exausto da sala de desinfeco qumica. A coordenao solicita a colocao de um guich da sala de recepo para a sala de Preparo. Existe um vo aberto sem barreira por cima da bancada.

FIGURA 11 - Layout do Hospital 3 visitado

Seguem quadro de dados gerais e de equipamentos:

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HOSPITAL3 readoTerreno readaEdificao readaCME Qde.deLeitos Leitoseletivos LeitosdeUTI QdedeSalasCirrgicas Nmerodecirurgias/dia

9.170,27m 12.342,64m 131,00m 276 207 69 8 12

FIGURA 12 - Quadro Dados do Hospital 3

CAPACI DADE SETOR RECEPO PREPARO EQUIPAMENTOSLavagem manual 1 SELADORA 1 INCUBADORA

PROD /MS

TOTAL CICLOS

TOTAL TENS

DURA O CICLO

TURNOS

24 horas 24 horas manh 520 l 264 ciclos 28 ciclos / dia No inf. 50 minutos 24 horas 24 horas 2 turnos

ESTERILIZAO DISTRIBUIO DESF. QUMICA

1 AUTOCLAVE ARMRIOS

FIGURA 13 - Quadro Equipamentos do Hospital 3

Visita a uma CME - Particular Foi realizada uma visita a uma firma de prestao de servios que atende alguns hospitais pblicos e particulares. O contato foi feito com o diretor / proprietrio. uma firma pequena, atende a uma significativa parcela do mercado. filial da cidade de Recife PE e est no ramo desde 1997. A firma atende apenas 2% da necessidade de esterilizao de cada cliente o que corresponde aos materiais termos-sensveis ( no podem sofrer altas temperaturas). A firma oferece as duas tcnicas mais utilizadas: 1- com plasma de hidrognio atravs da mquina STERRAD (mais rpida, mais onerosa com a utilizao do plasma de hidrognio) 2- com formaldedo (mais demorada mas que atende tambm s recomendaes da RDC 50).

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Para controle das tarefas, utilizam um soft de rastreamento de cada material/cliente, capaz de informar hora entrada/sada/profissionais responsveis. Coletam e entregam duas vezes ao dia, nos dois turnos comerciais. A firma funciona 24 horas ao dia. Possui dezessete profissionais distribudos entre auxiliares de enfermagem chefiadas por uma enfermeira e auxiliares administrativas. O material devolvido em seis horas. Respondendo a algumas perguntas sobre vantagens e desvantagens numa viso de prestador de servios. Acredita que o custo para esterilizar os materiais termossensveis, principalmente, se torna bastante reduzido em virtude da mquina especfica ter valor inicial alto e operacional com o uso do plasma de hidrognio em kits que permitem apenas cinco utilizaes. A mquina necessita de uso contnuo (durante 24 horas) para que possa responder ao seu uso. No deve ficar ociosa. A firma est instalada em uma antiga residncia adaptada ao layout do novo uso. (ver figura 14).

FIGURA 14 - Layout da Empresa Visitada

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7 REQUISITOS ARQUITETNICOS NECESSRIOS A UMA CME TERCEIRIZADA

Como forma de contribuio a melhoria da qualidade de projeto De Centrais de esterilizao de Materiais terceirizadas e como resultado de pesquisa realizada resumimos a seguir os principais requisitos para a construo de edificaes destinadas a este tipo de servio. 7.1 Atribuies De acordo com a RDC n50, a Central de Material Esterilizado uma unidade de apoio tcnico e objetiva proporcionar condies de esterilizao de material mdico, de enfermagem, laboratorial, cirrgico e roupas: Est enquadrada na Atribuio 5.3 que est subdividida da seguinte forma:

5.3.1. receber, desinfetar e separar os materiais; 5.3.2. lavar os materiais; 5.3.3. receber as roupas vindas da lavanderia; 5.3.4. preparar os materiais e roupas (em pacotes); 5.3.5. esterilizar os materiais e roupas, atravs dos mtodos fsicos (calor mido, calor seco e ionizao) e/ou qumico (lquido e gs), proporcionando condies de aerao dos produtos esterilizados a gs; 5.3.6. fazer o controle microbiolgico e de validade dos produtos esterilizados; 5.3.7. armazenar os materiais e roupas esterilizadas; 5.3.8. distribuir os materiais e roupas esterilizadas e 5.3.9. zelar pela proteo e segurana dos operadores.

7.2 Normas que devem ser consultadas para a elaborao de uma CME:

ABNT NBR 05410 Instalaes de Baixa Tenso ABNT NBR 05413 - Iluminncia de Interiores ABNT NBR 05419 Sistemas de proteo quanto s Descargas Eltricas ABNT NBR 05626 Instalao Predial e gua fria ABNT NBR 06493 Emprego de Cores em Tubulao ABNT NBR 07192 Normas para instalao de Monta-cargas ABNT NBR 07198 Instalao Predial e gua Quente ABNT NBR 07256 Tratamento de Ar condicionado em EAS ABNT NBR 09441 - Deteco e Alarme contra Incndio

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ABNT NBR 10152 Nveis de Rudo para conforto Acstico ABNT NBR 12179 Tratamento Acstico em Recinto Fechado ABNT NBR 12188 Sistemas Centralizados de Oxignio, Ar comprimido, xido nitroso e Vcuo para EAS ABNT NBR 13164 Tubos flexveis para gases medicinais ABNT NBR 13534 Instalaes Eltricas em EAS segurana ANVISA - RDC n 50 Normas para Projetos Fsicos de EAS ANVISA RE 09 Qualidade do ar Interior em Ambientes climatizados artificialmente. Portaria Interministerial n 482 sobre xido de Etileno Norma ISSO 11134 Qualidade da gua em Autoclaves

7.3 Estrutura Fsica Quando de uma terceirizao deste servio tcnico de apoio hospitalar, devemos observar que na estrutura do EAS cliente ainda deve permanecer uma rea de apoio ao servio de chegada de material como tambm a sua entrega. So reas ou salas, administradas por profissionais competentes, qualificados para a funo. Devem constar de: - rea de recepo do material limpo com local de conferncia e registro. Prxima ao ptio de carga e descarga para no conflitar com o fluxo do EAS. - rea de distribuio deste material recebido, com condies de conferncia e registro, numa localizao que fique prxima circulao que se direciona aos seus maiores usurios. - rea de recepo do material j utilizado, tambm com conferncia e registro. - Sala de lavagem primeira da sujidade para facilita a limpeza final e esterilizao que recomenda o retiro da sujidade imediato ou logo aps o uso para evitar crostas mais difceis de serem retiradas. - Apoio de sanitrios para os funcionrios da unidade. A estrutura fsica de uma CME constitui-se de duas reas distintas e independentes: uma de recepo dos materiais contaminados e uma onde os materiais j limpos so preparados para desinfeco ou esterilizao e por fim armazenados para serem distribudos. O fluxo , portanto, contnuo e as normas exigem barreiras para o acesso de cada uma destas duas reas.

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A rea limpa com barreira nica consta de trs ambientes: - Preparo - Esterilizao - Armazenagem e Distribuio (ver figura 15)

AMBIENTE Recepo de materiais Preparo e Esterilizao Armazenagem e Distribuio Armazenagem dos descartveis

DIMENSO MNIMA 0,08m/leito 0,25m/leito 0,20m/leito 25% da rea total de armazenagem

REA MNIMA 8,0m/leito 12,0m/leito 10,0m/leito

INSTALAES HF HQ E HF HQ E AC

AC

Figura 15 Quadro Ambientes CME Fonte: RDC 50 LEGENDA: AC ar condicionado (ambientes que requerem controle na qualidade do ar) E exausto HF gua fria HQ gua quente

Tem como ambientes de apoio: - Sanitrios com vestirios para funcionrios (barreira para as reas de recepo de roupa limpa, preparo de materiais, esterilizao e sala/rea de armazenagem e distribuio rea limpa) Devem estimular a troca do vesturio a cada vez que o funcionrio utilizar o banheiro ou tiver a necessidade de ausentar-se do ambiente. - Sanitrio para funcionrios (rea suja recepo, descontaminao, separao e lavagem de materiais). No se constitui necessariamente em barreira a rea suja. Os sanitrios com vestirios podero ser comuns s reas suja e limpa, desde que necessariamente estes se constituam uma barreira rea limpa e o acesso rea suja no seja feito atravs de nenhum ambiente da rea limpa. - Depsito(s) de material de limpeza (pode ser comum s reas suja e limpa, desde que seu acesso seja externo a essas) - Sala Administrativa - rea para manuteno dos equipamentos de esterilizao fsica (exceto quando de barreira).

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Descreveremos a seguir cada uma das reas bsicas e suas subdivises com os equipamentos necessrios.

7.3.1 Recepo de Material e Expurgo

Nesta rea de recepo retirada a sujidade e feita a limpeza e desinfeco do material contaminado, considerada rea crtica. a rea de expurgo da CME. O material usado e contaminado deve ser recebido atravs de guich ou em portarias que permitam apenas a passagem dos carrinhos. Para realizar a limpeza do material a rea deve possuir uma pia de expurgo com descarga e uma pia com cuba profunda (40cm). Nos hospitais de grande porte costuma-se usar trs pias (uma para imerso, uma para materiais termo-sensveis e outra para enxge). No enxge, deve ser usada preferencialmente, gua destilada. Precisa-se de um ponto de ar comprimido sobre a bancada, prximo a uma cuba. Conforme o volume pode-se acrescer cubas e pontos de ar comprimido. (ver figura 16)

Figura 16 SOMASUS Layout Sala Recepo de Material e Expurgo Fonte: site Somasus

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O PROGRAMA: - rea para recepo, descontaminao e separao de materiais - rea para lavagem de materiais - rea para lavagem de carrinhos - Banheiro com vestirio de barreira para os funcionrios - DML

EQUIPAMENTOS: - Lavadora ultra-snica (ver figura 17) - Lavadora esterilizadora,e desinfectadora - Lavadora termo-desinfectadora (ver figura 18) - Destiladora opcional - (ver figura 19)

Figura 17 Lavadora Ultra-snica Fonte: google

Figura 18 Termodeinfectadora Fonte: google

Figura 19 Destiladora Fonte: google

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7.3.2 Preparo e Esterilizao

O local deve ser amplo para facilitar a circulao de carrinhos, para carregar e descarregar a autoclave e com capacidade para abrigar a quantidade e diversidade de material utilizado pelo EAS. Precisa-se de mesas ou balces, cadeiras com encosto. A iluminao deve ser adequada para permitir perfeita triagem, reviso e seleo. necessrio um lavatrio para assepsia das mos dos funcionrios quando do manuseio dos artigos que esto sendo preparados para esterilizao ou desinfectados. As mesas podem ser de laminado ou ao para facilitar a limpeza. Existe uma legislao especfica. Necessita de guich com a sala de recepo e guich externo para receber os materiais que chegam limpos como as roupas. Recomenda-se uma rea interna reservada para a dobragem de tecidos por causa do desprendimento de pequenas partculas que se espalham pelo ambiente. Para os diversos tipos de esterilizao deve haver as subreas como para o perxido de hidrognio com uma mquina Sterrad. A ligao com a armazenagem faz-se por um guich. A rea reservada esterilizao pode ser feita com mquina de barreira ou no, mas deve haver uma preocupao com a manuteno destas mquinas com acessos independentes, para evitar que tcnicos da manuteno adentrem no recinto limpo do ambiente limpo ou estril.

O PROGRAMA: - rea para recepo de roupa limpa; - rea para desinfeco de material; - rea para preparo e acondicionamento de material e roupa; - rea para esterilizao (rea separada para manuteno das autoclaves sem barreira) - Banheiro com vestirio de barreira para os funcionrios - DML

EQUIPAMENTOS: - Secadora de traquia - Destilador (opcional) (ver figura 19) - Esterilizadora para materiais termos-sensveis (Sterrad) (ver figura 20) - Autoclave de barreira ou no (ver figura 21 e 22)

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- Seladoras (ver figura 23) - Autoclave para materiais laparoscpicos e oftalmolgicos - Statim (ver figura 24) - Luminrias de Bancada (ver figura 25) - Esterilizador tipo FLASH - Incubadoras (para testes microbiolgicos) - Equipamento para o teste de controle Bowie-Dick

Se as mquinas esterilizadoras forem de barreira, deve ser reservada uma rea imediata retirada, com uma pequena distncia para o setor de armazenagem, de modo que haja uma climatizao intermediria entre a sada do instrumental e sua guarda, com exausto no ambiente, para que a transio trmica evite condensao prejudicial garantia de um material esterilizado. As mquinas tipo Flash so utilizadas para as emergncias: necessidades de reposio imediata dos instrumentos. recomendado o tratamento de osmose reversa da gua que deva ser utilizada nas autoclaves.

Figura 20 Sterrad Fonte: google

Figura 21 Autoclave Fonte: google

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Figura 22 Autoclave de Barreira Fonte: H. Srio-libanes

Figura 23 Seladora Fonte: Google

Figura 24 Statim Fonte: google Figura 25 Luminria Fonte: google

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7.3.3 Armazenagem e Distribuio

O PROGRAMA: - rea para armazenagem e distribuio de materiais e roupas esterilizadas - rea para armazenagem e distribuio de materiais descartveis - Hall de distribuio rea com acesso privativo, de barreira, podendo ser o mesmo acesso que se faz rea de preparo. Necessita de um guich na distribuio como tambm uma passagem para a entrega dos carrinhos j montados. Deve ser fechada, possuir sistema de renovao de ar e temperatura abaixo de 25C e umidade relativa entre 30 a 60%.

EQUIPAMENTOS: - Carrinhos de transporte de material - Armrios e prateleiras (de preferncias aramados e vazados) para circulao de ar. (ver figura 26)

Figura 26 Armrios e Prateleiras vazados Fonte: HGWA

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7.3.4. rea de Apoio

O PROGRAMA: - Sala administrativa aconselhvel o uso de visores da sala administrativa do prprio setor e para os ambientes de preparo e armazenagem. - Almoxarifado Convm lembrar que em uma Central de Material, que funcione como uma empresa independente, atendendo a diversos clientes, vai necessitar de todo um apoio para estes funcionrios, com chegada e sada de material e funcionando em todos os turnos para alcanar demanda e otimizar o uso do maquinrio de aquisio cara e manuteno dispendiosa: - Entrada de funcionrios - rea para controle de funcionrios (ponto) (4,0m) - Sala para guarda de pertences de funcionrios (0,3m/pessoa) - Refeitrio de funcionrios (1,0m/comensal) - Estar de funcionrios (1,3m/pessoa) - Recepo administrativa (1,2m/pessoa de espera e 5,5m/funcionrio) - Direo (setor administrativo da empresa) pode variar conforme o modelo - rea para carga e descarga de material sujo / limpo / insumos e conferncia - Infra-estrutura predial: Subestao eltrica ADE (varia de acordo co a capacidade necessria. A equipe interdisciplinar auxilia no dimensionamento destas reas, funo da demanda). - Sala para equipamentos de gerao energia alternativa - ADE (dem) - Sala para equipamentos de ar condicionado ADE (dem)

7.3.5 Algumas Consideraes H ainda critrios estabelecidos pela RDC 50com relao a diversos itens: Com relao ao zoneamento: Quanto ao zoneamento das unidades, estabelece um critrio de rea crticas (grande risco de infeco), semicrticas (baixa transmissibilidade de doenas

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infecciosas) e no crticas (ambientes sem risco). Na CME, temos os trs tipos de ambientes. Com relao s barreiras fsicas: A rea de Recepo tem grande potencial de contaminao atravs de roupas e utenslios, uma rea crtica. necessrio que as reas limpa e suja sejam estanques com entrada e sada distintas. Solues que devem ser associadas a condutas tcnicas visando minimizar a entrada de microorganismos. Com relao s cores: Atualmente h um busca de tornar o EAS um ambiente mais humano e atravs de cores pode se conseguir o objetivo. Para as reas crticas, a adoo de cores claras recomendada com o objetivo de se ver a sujeira com mais rapidez.

Com relao s Instalaes: vedada a instalao de ralos em rea crticas No permitido o uso de tubulaes aparentes em reas crticas. Com relao ventilao e exausto: Prximo s autoclaves, a ventilao alta e causa desconforto ao funcionrio. Necessita de boa exausto. As esquadrias devem ser fixas, para que no entrem insetos e elementos estranhos, mas deve permitir a entrada de luz e iluminao direta nas mesas com a finalidade de facilitar a inspeo da eficincia da limpeza. Pode-se utilizar uma luminria acoplada com lente de aumento. As normas recomendam esquadrias teladas quando existir ventilao natural.

7.4 Fluxograma Com relao ao fluxograma (ver figura 27) que deve acontecer na CME, Possari (2003 p.27) apresenta o mesmo utilizado por Silva (1998) e explica as unidades consumidoras e fornecedoras: Unidades Consumidoras: So as Unidades de Internao, Emergncia, Ambulatrio, Centro Cirrgico, Centro Obsttrico, Endoscopia, Laboratrio, Centro de

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Imagens, Farmcia e Cirurgia Ambulatorial. Para o caso de uma Central terceirizada, cada cliente (EAS) se caracteriza como uma unidade consumidora. Unidades Fornecedoras: Lavanderia e Almoxarifado. Isto quer dizer que uma CME recebe material j lavado ou limpo e recebe material j utilizado para fazer todo o ciclo, submetidos limpeza, separados conforme o tipo e destino, encaminhados rea de preparo e acondicionamento, at chegar esterilizao, armazenagem e distribuio.

FIGURA 27 Fluxograma dos artigos mdicos hospitalares processados na CME Fonte: fluxograma modificado Silva, 1998.

7.5 Materiais de Acabamento:

Os materiais de acabamento em EAS de um modo geral precisam ter fceis condies de higienizao. As recomendaes da RDC variam conforme a unidade e funo. Alguns ambientes precisam de proteo acstica, outros de resistncia maior e

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todos de limpeza contnua. Conforme a classificao quanto ao risco das transmisses de infeco, h um direcionamento da RDC no muito rgido. Para uma unidade de CME, mesmo no pertencendo ao EAS, deve obedecer s normas para um ambiente crtico, que como se classifica uma Central de Material Esterilizado, quando no se contabiliza as reas administrativas e secundrias de apoio ao funcionrio.

7.5.1 Piso: - Deve ser liso, monoltico de preferncia, durvel, lavvel e de fcil limpeza; - Deve ser de cor clara, resistente ao calor, umidade e s solues corrosivas; - Deve oferecer boa condutibilidade de eletricidade esttica; - No deve ser poroso, sonoro ou absorvente de luz. - Juntas profundas e em grande quantidade so desaconselhadas por acumularem sujeiras e causarem trepidao em carinhos e macas. Devem ser as menores possveis e com epxi para garantir a impermeabilizao. - O mrmore no deve ser utilizado em EAS por ser muito absorvente e ter pouca resistncia.

7.5.2 Paredes:

- Devem ser lisas e planas, sem salincias ou reentrncias; - O revestimento deve ser de material lavvel, durvel e de cor clara para diminuir a reverberao da luz. - No permitido o uso de divisrias removveis nas reas crticas. Podem ser utilizadas as paredes de gesso acartonado sem perfis salientes ou ranhuras. - As tintas so bem aceitas por deixarem a superfcie lisa e fcil manuteno.

7.5.3 Teto: - Deve ser usado forro acstico para minimizar os rudos; - O p-direito mnimo de 2.80m (conforme Cdigo de Obras local). Deve ser dimensionado de maneira que permita a passagem de dutos de ar condicionado e programado para que possa receber as visitas de manuteno preventiva, facilmente. - Liso e contnuo. No devem ser usados forros removveis.

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7.5.4 Portas:

- Devem ser de material lavvel e durvel, principalmente das reas crticas e semi-crticas; - Observar as dimenses adequadas para a passagem dos equipamentos (todas as portas de acesso aos ambientes onde forem instalados equipamentos de grande porte tm de possuir folhas ou painis removveis, com largura compatvel com o tamanho do equipamento, permitindo assim sua sada). - Portas que recebem muitas pancadas de carrinhos devem possuir uma proteo na barra inferior.

7.6 Sobre Manuteno

Cabe aqui lembrar que a manuteno de uma edificao responsvel indiretamente pela qualidade do servio prestado ao paciente. Segundo KARMAN (1994, p. 23), esta manuteno inicia-se na arquitetura preditiva, quando do projeto so observados e resolvidos itens e solues que facilitem e permitam a correta rotina peridica dos espaos e instalaes equipamentos: Preditiva por ser antecipativa, por preceder a manuteno operacional e por predeterminar a sua atuao nas diferentes reas da instituio. O autor citado, em seu livro, explica que tipo de manuteno e que tipo de instalaes devem ser feitas para as autoclaves e outros equipamentos de CME.

7.7 Um Pr-dimensionamento

Seguindo as normas da RDC 50 que dimensiona os ambientes de uma Central em funo dos nmeros de leitos e seguindo a orientao do SOMASUS, estudaram-se as reas mnimas necessrias ao projeto de uma CME que atendesse a uma populao de mil e quinhentos leitos (ver caulo abaixo desta estimativa) para a cidade de Fortaleza e chegou-se a um resultado apresentado no quadro abaixo que servir de base para a nossa Central. Esto computadas neste quadro, as reas administrativas e de apoio aos funcionrios que legalmente so exigidas.

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Muitas so as variantes que participam do dimensionamento de uma Central de Material Esterilizado para que se possa decidir o volume e as aes como tambm a equipe responsvel pelo trabalho. Depende de: - N de leitos e sua especificidade - Quantidade de salas cirrgicas - Mdia diria de cirurgias - Enxoval da instituio - Quantidade de itens a serem esterilizados - Demanda de atendimento de todos os servios - Turnos de funcionamento O antigo INAMPS prope para cada 100 leitos a CME deve conter 13 funcionrios, sendo 10% de enfermeiros, 30% de tcnicos de enfermagem e 60% de auxiliares de enfermagem. Se seguirmos esta orientao, teremos para 1500 leitos a demanda de 195 funcionrios. Segundo Padoveze (2003), descrevendo sobre o dimensionamento dos recursos humanos de uma CME, mesmo que a evoluo tecnolgica tenha ofertado ao mercado equipamentos totalmente automatizados, estes aparelhos no dispensam, contudo a exigncia de operadores qualificados, uma vez que o elemento humano continua sendo um fator mais importante em relao segurana dos processos. Ento podemos ainda seguir o sistema utilizado ou sugerido pelo extinto INANPS:

MEMRIA DE CLCULO: 1500 leitos (estimativa para atender 5 ou 6 hospitais) 195 funcionrios 3 turnos de refeies (65 funcionrios/turno) No entra no dimensionamento o servio de Nutrio que dever ser terceirizado, dentro da poltica de focar e direcionar a administrao para a atividadefim. (ver figura 28).

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Pr-dimensionamento:CENTRO de MATERIAL ESTERILIZADO AmbientesAmbientes de atividades rea para recepo, descontaminao e separao de materiais e rea para lavagem de material rea para recepo e dobragem de roupa limpa rea para preparo de materiais e roupa limpa Sala de armazenagem e distribuio de materiais esterilizados rea para armazenagem e distribuio de materiais descartveis rea para esterilizao qumica lquida rea para esterilizao fsica rea para manuteno dos equipamentos Antecmara para distribuio de materiais Ambientes de apoio Sanitrios com vestirios para funcionrios (barreira "rea limpa") - masc / fem. Banheiro / vestirio para funcionrios - "rea suja" DML - Depsito de material de limpeza Sala administrativa Ambientes administrativos / funcionrios 20,00 6,00 4,00 5,50 1 cj peas/10 funcionrios m m m / pessoa 2 1 2 3

rea por Unidade de Ambiente medida

Quant.

rea total

RDC 50

0,08 4,00 0,25 0,20

m / leito m m/leito m / leito 25% da armazenagem mat. esteril. m m/autoclave m / autoclave m

1.500 1 1.500 1.500

120,00 4,00 375,00 300,00

0,08 4,00 0,25 0,20

0,25 6,00 4,00 4,00 4,00

1 1 4 4 1

75,00 6,00 16,00 16,00 4,00

0,25

4,00

40,00 6,00 8,00 16,50

4,60 3,20 2,00 5,50

Recepo rea administrativa Sala direo Sala reunies Sala apoio administrativo Controle de funcionrios (ponto) rea para guarda de pertences funcionrios Refeitrio funcionrios Estar funcionrios Copa de distribuio para o refeitrio rea para lavagem e guarda de louas DespensaSub-total Paredes e Circulaes TOTAL

1,20 12,00 2,005,50

m / pessoa m m / pessoa m / pessoa m m / pessoa m / comensal m / pessoa m m m

15 1 8 4 1 195 65 65 1 1 1

18,00 12,00 16,00 22,00 4,00 58,50 65,00 84,50 12,00 12,00 6,001.296,59

1,20 12,00 2,00 5,50 4,00 3,00 1,00

4,00 0,30 1,00 1,30 12,00 12,00 6,00

ADE

0,35

35%

453,77 1.750,36

FIGURA 28 Programa e pr-dimensionamento

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7.8 Um exemplo

Mostraremos, neste exemplo, o fluxo de uma Central e seus equipamentos. No sero apresentados os ambientes que foram citados de apoio administrativo para o funcionamento de uma empresa independente.

FIGURA 29 Zoneamento de uma proposta

Aqui esto apresentados, dentro da soluo espacial proposta, os equipamentos que devero ser utilizados numa Central de Material. Pode-se observar que as autoclaves so mquinas de barreira e que o acesso rea estril permitido a partir da rea limpa do preparo.

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FIGURA 30 Equipamentos da proposta

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8 CONSIDERAES FINAIS Questes que envolvem o controle das infeces so muito discutidas atualmente. Com o advento da tecnologia difundiu-se o uso de instrumentos diversificados que requerem tratos diferenciados na sua assepsia para um reuso. A infeco hospitalar tema de grande importncia e ganhou uma comisso (CCIH) dentro dos EAS para seu controle. Paralelamente a estas solues e atitudes que evitam ou diminuem as infeces entra a arquitetura com sua cota de participao, irmanada com os projetos complementares de engenharia eltrica, hidrulica, sanitria, quando se utilizam de recursos fsicos tais como, presso negativa para antecmaras evitando que os microorganismos adentrem em ambientes crticos. O arquiteto participa como coadjuvante do objetivo de aliviar, reduzir, sanar males do homem, to carente em sua vida cotidiana, agravados com o aparecimento de uma doena que lhe maltrata. Assim como o enfermeiro de uma Central de Material Esterilizado que exerce uma tarefa indireta, sem envolvimento pessoal com o paciente, por ele que ambos trabalham no sentido de atender e promover o bem-estar. O domnio das aes pertinentes a cada unidade, paralelamente a uma interao com o profissional do setor, pode contribuir para um atendimento com menor risco, espaos apropriados, uma ergonomia adequada a cada funo. uma participao indireta a do arquiteto. Suas solues inovadoras podem melhorar fluxos, reduzir tempo e custos. A participao dos profissionais de arquitetura com especialidade em Estabelecimentos Assistenciais de Sade pode contribuir para a melhoria dos servios de cuidado com o paciente ou nos servios de preveno das doenas. Pois os mesmos esto munidos da preocupao permanente de promover o bem-estar numa correta funo do espao. Nas visitas aos hospitais foi constatado que as condies dos ambientes das CMEs no atendem aos requisitos necessrios para um funcionamento com segurana da qualidade dos artigos a serem limpos, desinfectados e esterilizados. Pde-se observar que muito difere a produo nos ambientes de CME dos EASs visitados. Os ltimos funcionam em reas exguas com equipamentos amontoados e circulaes que prejudicam o fluxo. A proporo funcionrios/rea de trabalho no corresponde a uma lgica de produo.

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Aliado a esse fato, o crescimento da cidade e a conseqente demanda de leitos apontam para a viabilidade de uma Central independente, com a administrao voltada para a qualidade do servio e um atendimento no tempo requerido com a responsabilidade do controle de segurana feito pelos profissionais da empresa em consonncia com os profissionais do EAS cliente. Este estudo pretendeu relacionar as aes e informaes que devem ser observadas quando do projeto de uma CME e quais ambientes e espaos sero necessrios quando forem programadas para servir a diversos Estabelecimentos Assistenciais de Sade, de uma maneira centralizada. de acordo com esta perspectiva que esta pesquisa apresentou os requisitos arquitetnicos para a implantao de uma CME. Ressalte-se que no prope solues definitivas, mas direciona e poder sugerir novos estudos e ressaltar aspectos relevantes no contemplados.

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REFERNCIAS BILIOGRFICAS

ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR Esterilizao de Artigos em Unidades de Sade APECIH: So Paulo, 2 ed. 2003. BIANCHI, Estela Regina Ferraz; SILVA, Arlete. Central de Material e Esterilizao in LAERTE, Aparecida Rbia, (coordenadora) Controle de Infeco em Centro Cirrgico. Fatos, Mitos e Controvrsias - S. Paulo: Ateneu, 2003. BARTOLOMEI, Slvia Ricci Tonelli; LACERDA, Rbia Aparecida - Trabalho do enfermeiro no Centro de Material e seu lugar no processo de cuidar pela enfermagem Revista da Escola de Enfermagem da USP. Disponvel em Acesso em ago.2007. BICALHO, Flvio de Castro; BARCELLOS, Regina Maria Gonalves Materiais de Acabamento em Estabelecimentos Assistenciais de Sade in CARVALHO, Antnio Pedro Alves (organizador) Temas de Arquitetura de Estabelecimentos Assistenciais de Sade Salvador: Quarteto Editora, 2003. BOBROW, Michel; THOMAS, Julia Building Type Basics For Healthcare Facilities John Wiley & Sons, INC: New York, 2000. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo da Diretoria Colegiada n50, (RDC) 2004. ______. Ministrio da Sade. Coodenao de Controle de Infeco Hospitalar Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade - Braslia, 1994 ______. Ministrio da Sade - Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar Arte Visual: ed. 1998. ______. Ministrio da Sade. RDC n 307 (Brasil, 2002) de 14 de novembro de 2002. Disponvel em:http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/307 Acesso em: ago. 2007. ______. Ministrio da Sade. SOMASUS. www.saude.gov.br/somaus> Acesso em: ago. 2007. Disponvel em: