Legislação:

CDC – Código de Defesa do Consumidor – Lei Nº 8.078/90;

Lei dos Planos de Saúde – Lei 9.656/98;

Lei da ANS: 9961/2000.

Resolução Normativa - RN Nº 428, DE 7 DE NOVEMBRO DE 2017.

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a

referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de

assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999;

Resolução Normativa - RN Nº 453, de 12 de março de 2020. Altera a

Resolução Normativa - RN nº 428, de 07 de novembro de 2017, que dispõe

sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde

Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória e a utilização de

testes diagnósticos para infecção pelo Coronavírus.1

Planos de saúde, um dos líderes em reclamações!

2

3

4

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

NOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE

5

Súmula 469 (cancelada): Aplica-se o Código de Defesa do

Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Súmula 608 (2018): Aplica-se o Código de Defesa doConsumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os

administrados por entidades de autogestão.

Súmula 609 (2018): A recusa de cobertura securitária, sob a

alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a

exigência de exames médicos prévios à contratação ou a

demonstração de má-fé do segurado.

6

Segundo a Resolução Normativa 137, da ANS, de 14/11/2006, a

operadora de autogestão é...(...) a pessoa jurídica de direito público ou

privado que, diretamente ou por intermédio de entidade pública

ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora,

administra plano coletivo de assistência à saúde destinado

exclusivamente a pessoas (e seus dependentes) a ela ligadas

por vínculo jurídico ou estatutário, ou aos participantes (e

seus dependentes) de associações, fundações, sindicatos e

entidades de classes, nos termos dos incisos I, II e III e § 2º, do art.

2º.

Ex: CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil).

7

Demora no atendimento:

8

Resolução Normativa nº 259 ANS

Estabelecimento de prazos máximos que devem ser cumpridospelas

operadoras para atendimento aos beneficiários de planos de saúde.

9

1

DEMORA EXCESSIVA EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO

EQUIVALE À VERDADEIRA RECUSA.

10

Dano moral in re ipsa

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com

indenização por dano moral. (...) 1. Patente o interesse

processual do autor, visto que a operadora de saúde deixou

de autorizar com brevidade a íntegra dos procedimentos

solicitados pelo autor, revelando necessidade de intervenção

judicial para que a parte autora se desvencilhasse de

daexcessiva burocracia administrativa. 2. A conduta

operadora, na demora de autorizar atendimentofisioterápico para controle de moléstia incontroversamente

coberta, se afigura abusiva por representar indevida

interferência na atividade médica. Demora na apreciação do

pleito que se assimila à recusa abusiva. Dever de custeio reconhecido,

11

em sua integralidade. 3. Período suficiente para caracterizar

demora injustificada no procedimento de autorização a ser

emitida pela operadora do plano de saúde, transtorno que se

equipara, evidentemente, à recusa indevida de cobertura em

situação de urgência com potencial causador de dano moral

indenizável. Rejeitado o pedido subsidiário de minoração do

quantum indenizatório. 4. Recurso de apelação da ré não provido. TJSP

1009969.53-2016. 8.26.0554.

12

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A

JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais,

fundada na indevida negativa de procedimento cirúrgico. 2. A

13

recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano

de saúde, em autorizar a cobertura financeira de

tratamento médico a que esteja legal ou

contratualmente obrigada, enseja reparação a título de

dano moral, por agravar a situação de aflição

psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas

Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula

568/STJ. 3. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso

especial conhecido e provido. BRASIL STJ AGRAVO EM

RECURSO ESPECIAL Nº 1.449.008 - CE (2019/0036721-1)

RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI J. 03/2019.

14

Imagine a seguinte situação hipotética: Maria é cliente de um planode saúde. Vale ressaltar que seu contrato oferece cobertura inclusive para

tratamento obstétrico. Maria ficou grávida e deu à luz a Lucas. Ocorre que o

bebê apresentou problema respiratório ao nascer. Os pais tentaram que o plano

15

de saúde atendesse o recém-nascido, mas, como a autorização estava

demorando muito para ser dada, e considerando que ele corria risco de morte,

eles decidiram interná-lo pagando do próprio bolso o tratamento. Felizmente,

depois de 20 dias na UTI neonatal, Lucas teve alta e pode ser levado para casa.

Maria ingressou, então, com ação de indenização contra o plano de

saúde cobrando todos os custos que teve com o tratamento do filho.

O plano de saúde contestou a demanda afirmando que o contrato

previa a assistência de saúde apenas à Maria, e não ao seu filho, o

que deveria ser ainda objeto de aditamento do pacto.

Quando o contrato de plano de saúde incluir atendimento obstétrico, a operadora

tem o dever de prestar assistência ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias

após o parto (art. 12, III, "a", da Lei nº 9.656/98), independentemente de a

operadora ter autorizado a efetivação da cobertura, ter ou não custeado o parto,

tampouco de inscrição do neonato como dependente nos trinta dias seguintes ao

nascimento.

STJ. 4ª Turma. REsp 1.269.757-MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em

3/5/2016 (Info 584).

16

LPS Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que

tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I

a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no

plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

17

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do

consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o

parto;

18

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do

consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de

carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do

nascimento ou da adoção;

2

19

NEGATIVA DE COBERTURA EM PERIODO DE CARÊNCIA

Artigo 12.

V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos

dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para

os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para

a cobertura dos casos de urgência e emergência;

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (CARDÍACO) EM CARÁTER

DE URGÊNCIA, SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE

PERÍODO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA

PARCIAL, CONDENANDO O REEMBOLSO DA QUANTIA PAGA

PELO AUTOR E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR

DE R$8.000,00 (OITO MIL REAIS). RECURSO DA PARTE RÉ

PRETENDENDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS E,

SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.

RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR. CARÁTER

20

EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO QUE AFASTA A

NECESSIDADE DO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12 DA LEI Nº 9.656/98.

CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS

OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE

SAÚDE QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA-

FÉ OBJETIVA E DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO

CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). RISCO REAL DE

AGRAVAMENTO PARA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA E MORTE,

JUSTIFICANDO A REALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA,

CONFORME CORROBORADO PELA PROVA PERICIAL REALIZADA

NO FEITO, CUJA CONCLUSÃO MOSTRA-SE FAVORÁVEL AO21

AUTOR. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO EVIDENCIADA NOS

AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO. VIOLAÇÃO À

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PRECEDENTES DESTE E.

TRIBUNAL. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE SER MANTIDA,

POIS BEM DOSADA, ANTE AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO

CONCRETO, SENDO OBSERVADOS OS PRINCÍPIOS DA

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E OS DEMAIS

CRITÉRIOS APONTADOS PELA DOUTRINA. INCIDÊNCIA DA

SÚMULA 343 DO TJRJ. PRECEDENTES DESTE EG. TRIBUNAL.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. TJRJ 010901-46.2006.8.19.0023 - APELAÇÃO -1ª Ementa Des(a). CINTIA SANTAREM CARDINALI - Julgamento: 25/07/2018 – VIGÉSIMA

QUARTA CÂMARA CÍVEL Acórdão - Data de Julgamento: 25/07/2018.

22

Complicações de Processo Gestacional

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE

CONSUMO. DECISÃO QUE CORRETAMENTE ANTECIPOU OS

EFEITOS DA TUTELA. URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO. LAUDO

MÉDICO.

Agravada que se encontra grávida de 10 semanas, com quadro

infeccioso, necessitando com urgência de internação hospitalar em

centro de Terapia Intensiva (CTI) devido à gravidade do quadro clínico.

23

Inconsistência da negativa de autorização no sentido de que

não fora cumprido o período de carência. Expressa previsão

no art. 35-C, inciso II da lei 9.656/98 de que é obrigatória a

cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim

entendidos os resultantes de complicações no processo

gestacional. Probabilidade do direito evidente. Laudo Médico. Risco

de dano irreparável à saúde e vida da segurada, que se

sobrepõe à possibilidade de irreversibilidade da medida.

Multa diária pelo descumprimento, no valor de R$ 10.000,00, que tem

como escopo promover a efetividade da decisão judicial. Montante

compatível com o fim almejado, o de evitar maiores complicações à

saúde da Agravada e seu bebê, atendendo ao caráter coercitivo do

instituto. RECURSO DESPROVIDO. 0005914-16.2018.8.19.0000 -

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des(a). DENISE NICOLL SIMÕES -

Julgamento: 27/03/2018 - QUINTA CÂMARA CÍVEL

24

3

25

Reajustes Anuais e por Faixa Etária

A grande maioria dos consumidores contrata

26

planos coletivos de saúde

1. Os planos coletivos de saúde são regulados pela ANS e pela Lei

nº 9.656/98 tanto quanto os planos individuais. Apenas o reajuste

dos planos coletivos não é definido pela ANS, uma vez que o

27

índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa

jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. As

demais regras e operações para os planos coletivos são as mesmas que

as dos planos individuais, como por exemplo, a cobertura assistencial

obrigatória – rol de procedimentos e eventos em saúde.

2. O reajuste anual de planos coletivos é aplicado conforme as

normas contratuais definidas entre a operadora de planos de

saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato,

associação) e deve ser comunicado à ANS em no máximo até

30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação

de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.

28

3. Os planos coletivos de saúde podem rescindir o contrato. É possível

a rescisão unilateral e imotivada de contrato coletivo de plano de saúde,

desde que cumprida a vigência de 12 meses e feita a notificação prévia

do contratante com antecedência mínima de 60 dias, e respeitada,

29

ainda, a continuidade do vínculo contratual para os

beneficiários que estiverem internados ou em tratamento

médico, até a respectiva alta. Vide STJ REsp nº 1818495 / SP. Min.MARCO AURÉLIO BELLIZZE - TERCEIRA TURMA. (02/2020)

Reajuste anual

Nos contratos novos individuais/familiares, o reajuste

anual deve ser aprovado pela ANS e previsto no contrato. No

caso dos contratos antigos (firmados até 31/12/1998), deve

ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado

pela ANS para os contratos novos.

30

STJ

31

Planos Individuais/Familiares

Tema Repetitivo 952

REsp 1568244 / RJ

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

32

NEGATIVA DE

PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL.

PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU

FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE

POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO

GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE.

DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO

CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL

DO CONTRATO.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de

mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na

mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i)haja previsão

contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos

33

governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais

desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial

idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de

preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula

de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação

contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe

disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória,

sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da

mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

DECISÃO DE AFETAÇÃO

Pesquisa de tema: Tema Repetitivo 1016

Planos Coletivos de Saúde

CONTROVÉRSIA SOBRE A VALIDADE DA CLÁUSULA DE

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA E SOBRE O ÔNUS DA

PROVA DA BASE ATUARIAL DO REAJUSTE. DISTINÇÃO

34

COM A HIPÓTESE DO TEMA 952/STJ. S2 –

SEGUNDA SEÇÃO Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Mudança de Entendimento

STJ: Reajuste por idade em seguro de vida não é abusivo

REsp 1.769.111

35

O C. STJ, portanto, ao apreciar o Recurso Especial decidiu

pela ilegalidade dos reajustes a título de faixa etária nas

faixas etárias superiores a 60 anos e desde que conte o

Segurado com mais de dez anos de vínculo.

36

“RECURSO ESPECIAL. REVISIONAL DE CONTRATO DE

SEGURO DE VIDA. REAJUSTE DO VALOR DO PRÊMIO.

MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. AUSÊNCIA DOS VÍCIOS

37

ELENCADOS NO ART. 535

RECONHECIDA LIMITADA

DO CPC. ABUSIVIDADE

ÀS FAIXAS ETÁRIAS

SUPERIORES A 60 ANOS E

SEGURADO COM MAIS DE

DESDE

10 ANOS

QUE CONTE O

DE VÍNCULO.

ANALOGIA COM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

SUCUMBÊNCIA MANTIDA. PARCIAL PROCEDÊNCIA.

1. Não há violação do disposto no art. 535 do CPC quando o

aresto recorrido adota fundamentação suficiente para

dirimir a controvérsia, sendo desnecessária a manifestação

expressa sobre todos os argumentos apresentados.

2. A cláusula que estabelece o aumento do prêmio do seguro

de acordo com a faixa etária, se mostra abusiva somente após

o segurado complementar 60 anos de idade e ter mais de 10

anos de vínculo contratual. Precedente. 3. Recurso especial

parcialmente provido.”

Recurso Especial Nº 1.376.550 – RS.

38

4

39

REPRODUÇÃO ASSISTIDA

Terceira Turma STJ (2019) Tese da Exclusão da Cobertura.

Rel. Min. Nancy Andrigui REsp nº 1.795.867 / SP

O propósito recursal é definir se a inseminação artificial por meio da técnica de fertilização

in vitro deve ser custeada por plano de saúde. Essa técnica consiste em um procedimento

artificial expressamente excluído do plano de assistência à saúde, conforme fixado

pelo artigo 10, inciso III, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). Aos

consumidores estão assegurados, quanto à atenção em planejamento familiar, o acesso aos

métodos e técnicas para a concepção e a contracepção, o acompanhamento de profissional

habilitado (v.g. ginecologistas, obstetras, urologistas), a realização de exames clínicos e

laboratoriais, os atendimentos de urgência e de emergência, inclusive a utilização de recursos

comportamentais, medicamentosos ou cirúrgicos, reversíveis e irreversíveis em matéria

reprodutiva. A limitação da lei quanto à inseminação artificial (art. 10, III, LPS)

apenas representa uma exceção à regra geral de atendimento obrigatório em

casos que envolvem o planejamento familiar (art. 35-C, III, LPS).

40

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com

cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,

compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no

Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar,

quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,

respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,

exceto:

(...)

III - inseminação artificial;

41

Uma das discussões sem uniformização de jurisprudência é justamente

o alcance jurídico do art. 10, III, da Lei 9.656/98, pontualmente se ao

excluir a inseminação artificial do plano referência também deve ser

compreendida, ou não, a exclusão da técnica de fertilização in vitro.

42

Dica 1: Precedentes do STF.

Tem-se, pois, que, na esteira da jurisprudência do Supremo

Tribunal Federal, a alegação de violação da dignidade da

pessoa humana, por tangenciar relação jurídica de viés

contratual, regida por normas de direito público, não se

reveste de repercussão geral a permitir a admissão de

43

aludida

índole

recurso extraordinário com fundamento na

alegação, haja vista que se trata de matéria de

infraconstitucional.

5

44

DESCREDENCIAMENTO

LPS Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde

como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que

tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso

com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da

vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde

que seja por outro prestador equivalente e mediante

comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de

antecedência. (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014)

45

6

46

RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS

"O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas

não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os

procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento

da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n.

622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA

TURMA, DJe 18/12/2017).

47

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E

PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE

PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE

COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS

NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO

INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO

FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR

MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE

COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO.

SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO." (AgInt no AREsp1.448.210/RJ,Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em

1º/07/2019, DJe de 02/08/2019).48

Obrigado

profacristianamendes@gmail.com

49

mailto:profacristianamendes@gmail.com