Caso ClínicoCaso ClínicoSíndrome do Lactente Síndrome do Lactente

SibilanteSibilante

Internato – Saúde da Internato – Saúde da CriançaCriança

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFHospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Interno: Adriell RamalhoOrientação: Dra. Lisliê Capoulade

Dra. Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de junho de 2013

Identificação e Queixa Identificação e Queixa principalprincipalAtendimento: 14/05/13 às 10:27

ID: RALS, sexo masculino, 5 meses, Peso: 7.8 kg. Natural de Planaltina / DF, procedente de Samambaia / DF;

QP: “cansaço, chiado e tosse" há 3 dias.

HDAHDAHDA: Mãe relata sibilância e tosse

produtiva há 2 dias, com piora hoje, quando começou a apresentar desconforto respiratório e um episódio febril de 38ºC. Refere ainda rinorreia hialina desde o início do quadro. Nega queixas gatrintestinais ou urinárias. Nega outros sintomas respiratórios. História de outros dois episódios de sibilância.

AntecedentesAntecedentesMãe G2P2A0, gestação sem

intercorrências. Parto normal, 37 semanas, PN3715g.

Nega alergias medicamentosas, transfusões ou cirurgias.

Nega dermatite ou antecedentes atópicos.

Vacinação atualizada.

AntecedentesAntecedentesDuas internações prévias:

◦(1) março/13, neste PS, diagnóstico de sibilância.

◦(2) abril/13, neste hospital, por 10 dias, diagnóstico de sibilância + pneumonia.

AntecedentesAntecedentesFamiliares:

◦Mãe, 27 anos, hígida.◦Pai, 33 anos, hígido.◦ Irmão, 3 anos, rinite alérgica.

Hábitos de vida:◦Mora em apartamento com 3 cômodos

e 4 moradores. Saneamento básico completo, rua asfaltada.

◦Sem animais de estimação.Pai tabagista.

Exame físicoExame físicoNa admissão, criança em regular

estado geral, desidratada, dispneica +++/4+, com tiragem intercostal.

Exame cardiovascular sem alterações.

À ausculta respiratória, murmúrio vesicular rude com sibilos difusos.

Orofaringe: de aspecto normalSN: Ausência de sinais de irritação

meníngea, sem deformidades ou malformações.

Lista de problemasLista de problemasTosseRinorreiaSibilânciaDispneiaFebreAntecedentes de sibilância e

pneumoniaTabagismo paternoDispneia e sibilos ao exame físico

Terapêutica inicialTerapêutica inicialRealizada série de três com

salbutamol spray. Criança com melhora significativa, mas ainda dispneico(FR: 52 ir/min e com saturação 90-91%.

Optado por internação hospitalar com:◦ O2 cateter nasal 2l/min◦ Prednisolona 3ml 1x/dia◦ Salbutamol 4 jatos 4/4h◦ Paracetamol SOS

EvoluçãoEvolução14/05/13 às 15:30:Criança em bom estado, ativo, reativo,

levemente dispneico, hidratado, corado, acianótico; FC: 140bpm

AR: MVF, com roncos e sibilos difusos, retração subcostal e de fúrcula esternal. FR 41 irpm. SpO2 ar ambiente: 83%, SpO2 CN 2l/min: 93%.

CONDUTA: ◦prescrito salbutamol 3 jatos, a cada 20

min, série de 3◦ salbutamol para 3 jatos 2/2h.

EvoluçãoEvolução15/05/2013, 08:50Criança evoluindo com melhora parcial

do desconforto respiratório, ainda com dispnéia leve. Nega febre (último pico há mais de 24horas). Aceitando bem a dieta via oral. Eliminações fisiológicas preservadas. Sono de bom padrão.

AR: MVF, com roncos e sibilos difusos, retração subcostal e de fúrcula esternal leves. FR 48irpm. SpO2 CN 2l/min: 97%.

CONDUTA: ◦Alterado salbutamol para 4 jatos 1-1h

EvoluçãoEvolução17/05/2013, 09:43Criança evoluindo com manutenção

da melhora do quadro respiratório, porém ao tentar-se a retirada de O2 sob cateter nasal, o paciente dessatura para 89%, com dispnéia apresentando TSC leve e taquipnéia. No momento sem novas queixas, afebril há mais de 4 dias.

EvoluçãoEvolução17/05/2013, 09:43MVF, com roncos de transmissão e

sibilos difusos bilateralmente. TSCleve quando tentando retirada de O2. FR 42irpm com O2, e 46 em AA. SpO2 CN 2l/min: 99%., SpO2 em AA: 89%.

CONDUTA: ◦Mantida;◦A ala se vaga.

EvoluçãoEvoluçãoAdmitida na Ala B em 17/05/2013,

16:00hEm 18/05/2013, 5° DIH/ 2° DIH Ala B,

em uso de O2 sob cateter nasal 2L/min; Prednisolona 2mg/kg/dia - D5; Salbutamol 4 jatos 2x2h; persiste dispneico. Ao exame, roncos e sibilos difusos, com tiragem intercostal e subcostal leves. CONDUTA: solicitado RX de tórax devido quadro arrastado.

18/05/13

EvoluçãoEvoluçãoRecebo raio x de tórax agora -

sem laudo- aparentemente infiltrado peribroncovascular bilateral + hiperinsuflação.

CONDUTA: associo azitromicina VO;

EvoluçãoEvolução20/05/2013Em uso de:

◦ O2 sob catéter nasal 2L/min;◦ Azitromicina 10mg/kg/dia - D3◦ Prednisolona 2mg/kg/dia - D7;◦ Salbutamol 4 jatos 2x2h.

Mãe refere que a criança apresenta discreta melhora do desconforto respiratório, que ainda está presente.

TSC e TIC leves, MV rude, com roncos de transmissão, sibilos bilaterais e creptos bilaterais, FR: 43 irpm, SpO2 CN 2l/min: 94%;

EvoluçãoEvolução22/05/2013, 9° DIH/ 6° DIH Ala BEm uso de:

◦ Azitromicina 10mg/kg/dia - D5◦ Prednisolona 2mg/kg/dia - D9;◦ Salbutamol 4 jatos 2x2h;

Criança mantendo discreto desconforto respiratório. Afebril há 9 dias. Aceita bem o seio materno, sem interrupções nas mamadas e sem engasgo.

AR: TSC leve, MV rude, com roncos de transmissão, raros sibilos bilaterais e raros creptos bilaterais, FR: 38 irpm, SpO2 CN 1l/min: 92-94%;

EvoluçãoEvolução22/05/13CONDUTA:

◦ Substituído Salbutamol spray por Fenoterol em nebulização;

◦Solicitado parecer para fisioterapia respiratória;

◦Retiramos cateter de O2;

EvoluçãoEvolução23/05/2013, 10° DIH/ 7° DIH Ala BMãe refere melhora progressiva no

desconforto respiratório da criança. Afebril há 10 dias.TSC discreta, MV rude, com roncos

de transmissão, raros sibilos bilaterais e raros creptos bilaterais, FR: 37 irpm, SpO2 em AA: 98%

EvoluçãoEvolução23/05/2013, 10° DIH/ 7° DIH Ala

B

CONDUTA: ◦Alta hospitalar;◦Nebulização com fenoterol em

domicílio de 4x4 horas,

Diagnósticos finaisDiagnósticos finaisSibilânciaSíndrome do lactente sibilantePneumonia

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteDefinida como a ocorrência de

sibilância recorrente em <2a;Sibilância recorrente:

◦3 episódios de sibilância em 6 mesesOU◦Sibilância contínua há pelo menos 1

mês ou 3 episódios de sibilos em 2 meses

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteEpidemiologia da sibilância

◦80,3% dos lactentes: ao menos um episódio

◦43,1% : 3 ou mais episódiosSibilância transitória:

◦Tamanho das vias aéreas◦Fatores genéticos

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente Sibilante Sibilante 1/3 das crianças que iniciaram

sibilância antes dos 3 primeiros anos de vida persistirão com sibilância na infância;

Destes, 60% manifestarão sintomas atópicos aos 6 anos de idade.

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteFatores de risco:

◦Tabagismo passivo;◦História materna ou paterna de

asma;◦Tabagismo materno durante a

gestação;◦Exposição precoce a animais de

estimação;◦Sexo masculino.

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteInfecções virais:

◦VSR◦Rinovírus humano◦Metapneumovírus◦Coronavírus◦Parainfluenza tipo 3◦Influenza◦Bocavírus◦Adenovírus

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteAlterações congênitas: história

de problemas respiratórios neonatais ou perinatais ou sibilância desde o nascimento;

Refluxo gastroesofágico ou disordens da deglutição: sibilância associada com alimentações e vômitos;

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteCorpo estranho em vias aéreas;Obstrução mecânica: vias aéreas

pequenas, malácia, anel vascular;Fibrose cística, imunodeficiência,

disfunção ciliar: baixo ganho de peso ou história e otites ou sinusites de repetição;

Doença intersticial pulmonar: dispneia progressiva, taquipneia, intolerância ao exercício;

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteTratamento

◦Direcionada para a causa da sibilância;

◦Controle ambiental;

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteTratamento da sibilância induzida

por infecções virais:◦A bronquiolite geralmente é auto-

limitada. O desconforto respiratório dura entre o 5º e o 7º dia de doença, mas sibilância pode persistir por uma semana ou mais. O tratamento na maioria dos casos consiste em medidas de suporte a fim de garantir que a criança esteja bem hidratada, bem oxigenada e clinicamente estável.

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteTratamento da sibilância induzida

por infecções virais:◦Um teste terapêutico com

broncodilatadores inalatórios (albuterol ou epinefrina) pode ser realizado (2B) em lactentes com desconforto respiratório moderado ou grave. Se houver resposta imediata (1h), a terapêutica deve ser mantida e descontinuada assim que melhora da dispneia.

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteTratamento da sibilância induzida

por infecções virais:◦Broncodilatadores orais não são

recomendados (1A);◦Corticoterapia sistêmica não é

recomendada rotineiramente no primeiro episódio de bronquiolite (1A), assim como sua associação com broncodilatadores na abordagem rotineira da bronquiolite (2B);

Síndrome do Lactente Síndrome do Lactente SibilanteSibilanteTratamento da sibilância induzida

por infecções virais:◦Antibióticos não devem ser indicados

rotineiramente (1B);◦Não estão indicados o uso de

nebulização com solução salina hipertônica ou heliox no tratamento da bronquiolite (2B);

Referências bibliográficasReferências bibliográficas CHONG NETO, Herberto José  and  ROSARIO, Nelson Augusto. Sibilância

no lactente: epidemiologia, investigação e tratamento. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2010, vol.86, n.3, pp. 171-178 .

SOLE, Dirceu. Sibilância na infância. J. bras. pneumol. [online]. 2008, vol.34, n.6, pp. 337-339 .

PINTO, Leonardo Araujo; STEIN, Renato Tetelbom  and  RIBEIRO, José Dirceu.Genetic associations with asthma and virus-induced wheezing: a systematic review. J. bras. pneumol. [online]. 2009, vol.35, n.12,pp. 1220-1226.

BOUZAS, Maiara Lanna et al. Frequência de chiado, características clínicas e tratamento em lactentes. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2012, vol.88, n.4, pp. 361-365 .

KAKUMANU, Sujani. Virus-induced wheezing and asthma: An overview. Uptodate.com [internet]. 2013. Disponível em http://www.uptodate.com. 

FAKHOURY, Khoulood. Approach to wheezing in children. Uptodate.com [internet]. 2013. Disponível em http://www.uptodate.com. 

KAKUMANU, Sujani. Treatment of recurrent virus-induced wheezing in young children. Uptodate.com [internet]. 2013. Disponível em http://www.uptodate.com. 

PIEDRA, Pedro A; STARK, Ann R. Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention. Uptodate.com [internet]. 2013. Disponível em http://www.uptodate.com. 

Saúde da Criança-Grupo DESCS COM MUITO ORGULHO!

Ddo Adriell Ramalho