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Caso clínico do Mês Abril 2016

Fernanda Lacerda – R3 Pneumologia e Alergia Pediátrica HIJPII

Estágio: Enfermaria

Caso clínico - Apresentação n  H.M.M, 6 anos e 3 meses, 21 Kg, sexo masculino n  Natural e residente em Belo Horizonte – MG Fevereiro/2012 – 1ª consulta: n  Primeira consulta em Fevereiro de 2012, quando

tinha 2 anos n  QP: “alergia a proteína do leite de vaca”

n  Início aos 9 meses de vida

Caso clínico Enfermaria

Caso clínico - Apresentação

n  Manifestações cutâneas: urticária aguda, exantema e angioedema com minutos de latência. Início aos 9 meses de idade.

n  Manifestações gastrointestinais: vômitos/náuseas com minutos de latência. Início aos 9 meses de idade.

n  Manifestações respiratórias: coriza e prurido nasal com minutos de latência. Início aos 2 anos de idade.



n  HPP: Sem comorbidades, sem história de internações prévias ou alergias medicamentosas. Uso de leite de soja desde os 9 meses de vida. Sem teste alérgico prévio ou história de dessensibilização. Uso irregular de nasonex para rinite alérgica (coriza, espirros e prurido nasal desde lactente). Vacinas em dia.

n  HF: mãe asmática, pai com rinite alérgica. Avô materno com RA

n  HS: mora em apartamento com mofo. Sem animais ou tabagistas.

n  Exames realizados previamente: 11/ 2010 - IgE para LV: 12,2KU/L

IgE para caseína: 8,75 KU/L

10/ 2011 - IgE para LV: 16,9KU/L IgE para caseína: 9,93 KU/L



n  Diagnósticos: Alergia a proteína do leite de vaca – anafilaxia

Rinite alérgica Asma ??

n  Conduta: Exclusão do leite de vaca da dieta

Kit de anafilaxia Nasonex 1x dia – contínuo Solicitada nova IgE para leite de vaca e

caseína, teste alérgico para alimentos e inalantes



Fevereiro/2012: n  Paciente retorna em 15 dias com resultado de exames:

- 02/ 2012 : IgE para LV: 41,5 KU/L IgE para caseína: 23,8 KU/L.

- Teste alérgico para alimentos/inalantes positivo para LV, barata e ácaro

n  Indicada vacina oral para leite de vaca em 24/02/2012 e controle ambiental

Junho/2012: n  Sem queixas em relação a alergia alimentar, com bom controle dos

sintomas. Apresentou 2 episódios de sibilância induzidos por vírus, melhorados com uso domiciliar de salbutamol.



Dezembro /2012: n  Sem queixas em relação a alergia alimentar, uso de

proteína intensamente aquecida de forma irregular. Quadro de reação questionável após ingesta de pão de queijo.

n  Oligossintomático em relação à alergia respiratória – bom controle ambiental.

n  IgE para leite de vaca negativa



Janeiro/2014 (4 anos): n  Estável com relação ao quadro de APLV. Tolerando bem a dieta

extremamente aquecida

n  Quadro compatível com anafilaxia em 01/03 durante festa de aniversário após ingestão acidental de alimento com traço de leite - melhora sem uso de adrenalina (anti - histamínico).

n  Ocasionalmente apresentava desconforto oral após ingesta de

alimentos com traços de leite – rejeição de tais alimentos (último episódio em Dez/2013)

n  20/11/13 – após ingerir castanha do pará, apresentou prurido ocular e nasal, espirros incontroláveis, sibilância e angioedema em pálpebras – resolução lenta com anti – histamínicos.



Janeiro/2014: n  Após ingesta de castanha do pará, ingeriu sem problemas castanha de

caju

n  Raramente necessitou usar salbutamol nas crises de sibilância induzida por IVAS

Diagnósticos: Anafilaxia a leite de vaca e castanha do pará

Rinite alérgica + asma

Conduta: Exclusão do leite de vaca da dieta

Manter dieta extensamente aquecida Solicitada IgE para LV, caseína, Castanha do pará, castanha de caju, amendoim e nozes


Caso clínico - Apresentação Caso clínico Enfermaria


Fevereiro/2014: IgE: - LV: 1,41KU/L - Caseína: 0,42 KU/L - Castanha do pará: 18,6 KU/L - Castanha de caju: negativa - Nozes: 5,85 KU/L - Amendoim: 1,21 KU/L -  Provocação aberta para leite de vaca negativa – risco de

reação sistêmica IgE mediada é igual ao da população em geral



Janeiro/2015: n  Passou bem do ponto de vista da alergia alimentar. Relata prurido na

garganta toda vez que ingere amendoim

n  Relata que em 04/14 apresentou vômitos, prurido ocular e na garganta após ingerir picolé de goiaba – melhora espontânea

n  09/14 – prurido na garganta após ingerir batata palha - melhora espontânea

n  Em várias ocasiões, quando em contato com curral, evoluiu com

erupção cutânea generalizada, prurido nasal e ocular, espirros,

lacrimejamento e angioedema palpebral. Quando em contato com

cavalo, nada acontecia


Fonte: Acervo pessoal do Dr Wilson Rocha Filho – autorizada pelos pais



Dezembro/2015: n  Passou bem do ponto de vista da alergia alimentar.

n  Sem ingestão de amendoim, castanha do pará, noz e avelã

n  Exames:

- IgE LV: 0,87 KU/L - IgE caspa de boi: 23,10 KU/L - IgE caspa de cavalo: 16,4 KU/L


Os alérgenos lipocalina

Lipocalinas n  Importante grupo de proteínas originalmente classificadas como

proteínas transportadoras

n  Compostas por 150 – 250 aminoácidos, com estrutura secundária e terciária comuns formadas por um barril beta constituído de 8 lâminas beta anti paralelas, que formam o sítio de ligação

n  Ao sítio se ligam pequenas moléculas hidrofóbicas, contém uma ou mais pontes de hidrogênio para estabilizar o barril

n  Subdivididas em Kernel (3 SCR presentes) ou outlier (no máximo 2 SCR presentes)


Estrutura física

Lipocalinas

n  SCR1 e SCR3 estão presentes em 90% de todas as lipocalinas conhecidas. SCR2 estão presentes em 60% delas

n  Encontradas nos fluidos e secreções dos animais (pêlo, caspa, saliva e urina) – propicia a dispersão em meio ambiente necessária para que a proteína se comporte como alérgeno

n  Abrange quase todos os principais alérgenos respiratórios derivados dos mamíferos

n  Alguns alérgenos de insetos / artrópodes (barata, barbeiro e piolho de pombo) e um alérgeno do leite de vaca


Lipocalinas

n Dosagem de IgE pelo método ELISA:

n Alergia a cão: Can f 1 – 42% e Can f 2 -16%

n Alergia a boi/vaca: Bos d 2 - 83%

n Alergia a cavalo: Equ c 1 - 76%

n Alergia a rato: Mus m 1 - 66%


Lipocalinas

n  Também existem como proteína endógena humana, com certo grau de identidade (40 -60%) com lipocalinas exógenas – desencadeamento de resposta imune Th2 contra as exógenas

n  Estimulam produção de IgE em larga escala em indivíduos atópicos expostos

n  Possuem baixa capacidade de estimular resposta imune celular – pouco reconhecidos pelas células T e, quando o são, induzem resposta em pequena magnitude


Lipocalinas n  Possibilidade de reação IgE mediada cruzada entre alérgenos de

mamíferos, através da ligação à epítopos comuns presentes nas diferentes lipocalinas existentes

n  Alergia cruzada a vários animais diferentes, insetos ou leite de vaca

- Mus m 1 e Equ c 1 (46%) - Can f 1 e Can f 2 (23%) - Can f 2 e Fel d 4 (< 22%) - Can f 4 e Bos d 2 - Equ c 1 e Fel d 4 (70%) – porém sem reação cruzada - Fel d 4 e Equ c 1


Alergenicidade Alérgenos lipocaína e substâncias adjuvantes:

n  Maior alergenicidade seria característica da substância associada a

proteína e não da proteína isoladamente

- Diesel, NADHP oxidada por pólen, adenosina derivada do

pólen, lipídios (ativadores da imunidade inata), LPS (gram -)

n  Alérgenos lipocaína como carreadores de substâncias imunomoduladoras

que favoreçam a alergia?


Alergenicidade Atividade direta contra células imunes:

n  Atividade enzimática:

- B lactoglobulina (Bos d 5) e a lipocalina lacrimal (homóloga humana de

Can f 1) tem atividade endonuclear não específica devido a presença do

ácido glutâmico na posição 128

- Bos d 2, Mus m 1, Rat n 1, Equ c 1 e Can f 1 também possuem o ácido

glutâmico na mesma posição, sem atividade ainda comprovada

- Can f 1 (cachorro) – homologia sequencial com a proteína da glândula

de Von Ebner, ambos atuam como inibidores de cisteína protease


Alergenicidade Atividade direta contra células imunes:

n  União a receptores:

- geralmente se ligam a receptores de manose (células

apresentadoras de antígenos), megalinas (MP das células

epiteliais), Stra6 (vitamina A – célula epitelial), 24p3r (néfrons

distais) e LIMR (células imunes)

n  Bos d 2, Can f 1, Can f 2, Equ c 1 e Mus m 1 não se ligam às

megalinas


Alergenicidade

Atividade direta contra células imunes: n  União a receptores: - Bos d 5 ao se unir à LIMR, atua como mediador da captação do

alérgeno Equ c 1 pelo receptor, facilitando a sua atuação alergênica no indivíduo

- Alergia a pêlo, caspa, saliva e urina de cavalo secundários

a APLV !! n  Não tem o poder de induzir ou modular a resposta Th2

n  A atuação como mediador não foi comprovada em outros alérgenos


Alergenicidade Resposta imune celular aos alérgenos lipocalina de mamíferos: n  Fraca – monunucleares em sangue perférico de alérgicos previamente

sensibilizados a vaca, cão, cavalo e rato proliferaram pouco quando estimuladas pelo alérgeno

n  Precursores de linfócitos T CD4+ de memória para alérgenos lipocalina em menor quantidade que para os demais alérgenos

n  Produção muito eficaz de IgE específica é estimulada por tais alérgenos

n  Estudos mostram que o reconhecimento pelas células T pode modificar a intensidade e qualidade da resposta imune – grande desafio!


Conclusão

n  A união dos anticorpos IgE a epítopos semelhantes de alérgenos homólogos é realidade entre os alérgenos lipocalinas

n  Conhecer e prever as possíveis reações cruzadas é, no atual momento, um grande e importante desafio

n  Possibilidade de prever possíveis alergias associadas, otimizar a identificação, possibilitar novas terapias para tratamento e permitir o desenvolvimento de medidas de prevenção

n  Reatividade cruzada das IgE à centro regulador da resposta imune a alergias??


Obrigada pela atenção!!

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