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CARMEN FABIANA CARDOSO
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - ARQUITETURA E URBANISMO, INSTRUMENTOS
DE SUA MATERIALIZAÇÃO FÍSICO-ESPACIAL.
BELO HORIZONTE 2006
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CARMEN FABIANA CARDOSO
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - ARQUITETURA E URBANISMO, INSTRUMENTOS
DE SUA MATERIALIZAÇÃO FÍSICO-ESPACIAL.
Dssertação apresentado ao Programa de Pós Graduação em Saúde Pública do Departamento de Medicina Social e Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do grau de mestre.
Orientador: Paulo Sérgio Carneiro Miranda
Co orientadora: Maria Marta dos Santos Camisassa
BELO HORIZONTE 2006
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitora: Professora Ana Lúcia de Almeida Gazzola
Pró-Reitoria de Pós Graduação
Pró-Reitor: Professor Jaime Arturo Ramirez
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor: Professor Geraldo Brasileiro Filho
CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Coordenador: Professor Francisco Penna
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL
Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública
Colegiado
Coordenador: Professor Mark Drew Crosland Guimarães
Sub-coordenadora: Professora Sandhi Maria Barreto
Representantes Docentes
Professora Ada Ávila Assunção
Professora Eli Iola Gurgel Andrade
Professora Elizabeth França
Professor Fernando A Proietti
Professora Maria Fernanda F L Costa
Professora Mariângela Leal Cherchiglia
Professora Waleska Teixeira Caiaffa
Representantes Discentes
Paulo César Rodrigues Pinto Corrêa
Roberto Marini Ladeira
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“Tanto do ponto de vista epistemiológico quanto do pedagógico, os empreendimentos
interdisciplinares já nos revelam a necessidades de rever e reformular as relações entre as chamadas
ciências humanas e naturais...É preciso, pois, não somente reorientar todo o sistema educacional
para uma superação das barreiras que impedem os futuros pesquisadores a livre passagem de um
domínio de saber a outro, mas também descompartimentalizar sempre mais o próprio espírito do
ensino e quebrar os feudos epistemiológicos que restringem o horizonte mental e atrofiam as pesquisas inovadoras” (Hilton Japiassu, Interdisciplinaridade e patologia do saber, 1976)
“...devemos assumir que somos responsáveis, com nossos saberes e fazeres pelo o que vai ser amanhã. Ou fazemos diferente, ou não o será” (MERHY, 2002, 17)
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RESUMO Este estudo tem como objeto o campo de intercessão entre a arquitetura, a atenção primária á saúde e a participação popular, a partir do cenário político da democracia participativa, do Sistema Único de Saúde (SUS) e do paradigma da Produção Social da Saúde. O objetivo constituiu-se em investigar as diretrizes para a elaboração de projetos arquitetônicos de Unidades Básica de Saúde (UBS) integradas à Centro Comunitários, assim como diretrizes para intervenção urbana no entorno próximo, tendo como referencial a participação comunitária. O estudo realizado parte do referencial teórico dialético marxista, propõe a pesquisa de intervenção e utiliza a abordagem qualitativa. Desta maneira, foram utilizados os seguintes procedimentos: pesquisa bibliográfica e documental e estudo de caso no município de Belo Horizonte com levantamento ou/e elaboração de mapas, entrevistas abertas áudio-gravadas e transcritas integralmente com doze informantes de diversos setores do município, definição do local - objeto do estudo, com visitas e elaboração do programa de necessidades para a unidade básica de saúde do local escolhido. Os resultados deste estudo evidenciaram com relação à pesquisa documental, o distanciamento entre o maior desafio colocado e as metas estabelecidas no Plano Nacional de Saúde 2004/2007. No âmbito da normalização referente a construção ou reforma de UBS, pode-se observar o avanço na RDC n0 50 ao não definir um projeto padrão e o entrave ao ser direcionada a todos os níveis de atenção, portanto muito abrangente e pouco específica; como também o avanço na Resolução n0 604 da SES-MG ao ser direcionada à atenção primária e de fácil aplicabilidade. Com relação ao estudo de caso desenvolvido, foi possível, a partir da metodologia, definir o local de intervenção - a UBS Santa Rita de Cássia. Diante da realidade encontrada, da existência do programa intersetorial BH Cidadania, abandonou-se, neste caso, a idéia da integração física da UBS com o centro comunitário, considerando a existência do Centro BH Cidadania em fase final de implantação na área de abrangência da referida unidade. Foi definido o programa arquitetônico para a UBS Santa Rita de Cássia e ressaltada a importância deste como instrumento facilitador para o início de um processo de construção coletiva junto aos futuros usuários do novo espaço físico, de modo a gerar maior implicação, responsabilização e participação por parte da comunidade, agregando o estabelecimento de um sentimento de pertencimento e apropriação por parte dos usuários do espaço físico em geral e fortalecendo o exercício da cidadania. Por fim, concluiu-se que a arquitetura deve ser cada vez mais utilizada como mais um parceiro em potencial da saúde publica, em especial da atenção primária, no sentido de desenvolver espaços que potencializam as ações propostas, favoreçam a produção do cuidado e contribuam para que as UBS consolidem seu papel como a porta de entrada do SUS.
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ABSTRACT The object of this study is the union of architectura, the primary atention health and popular participation, incluing the politic sistem of participative democracy, of Sistema Único de Saúde (SUS – Unique Sistem of Health) and paradigms of Social Production of Health. The objective is investigate the directrizes for the elaboration of architecture projects of Unidade Básica de Saúde (UBS – Basic Unity of Health integrated in Communitary Centers, so as directrives to urban intervention in the next having the communitary participation as reference. The study begins at referencial theoretical Marxist dialetic, propos the search of intervention and use the qualitative board. So, was utilized this procedure: bibliography and documentary search and study of case in municip of Belo Horizonte with insurrection or/and elaboration of maps, open interviews audio-records and integrality transcripted with twelve informants from various setors of the area, definition of the place –aim of study, with visits and elaboration of programe of necessitys for the basic point of the selected area. The results of this studys shows, havin the search as base, the distance between the goal and the challenge in acordo f National Plane of Health 2004/2007. According to the norms wich regards the construction and reform of UBS cam be observed the advance of RDC no 50 when it doesn’t defined a normal project and the obstacle when it was directonade to wery levels of atention, so very abrangent and few especific; so as the advance in Resolution no 604 of SES/MG when directionated to primary attention with lasy usefull. Was possible, beginings at metodology, define the local área of intervention – the UBS Santa Rita de Cássia. In front of the found reality, the existence of the intersetorial programe BH citizenship, abandon, in this case, the idea of fisical integration of UBS with the comunitary centre, taking in consideration the existence of BH centre citizenship in final phase of implantation of the unity in the local area. Was definide the architectoniques programe to UBS Santa Rita de Cássiashowing the importance of this how easiler instrument to begins a process of collective construction thinking of the futures users of the new fisical space, with the objective of responsabilization and participation of big part, adding to space a feeling of belongs and appropriation of users of fisical space growing the citizenship exercicies. At last, in conclusion the architecture must to be more and more useful how a potential partner of public health, in primary special atention, in direction of develop spaceswich potentialize the proposal actions, favour the production of care and contribute with UBS, for the consolidation of your orde how as the enter door for SUS.
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LISTA DE SIGLAS
ABRASCO Associação Brasileira em Saúde Coletiva ACS Agente Comunitário de Saúde AIS Ações Integradas de Saúde ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária CEBES Centro Brasileiro de Estudos em Saúde CEP Comitê de Ética em Pesquisa CMS Conselho Municipal de Saúde DATAPREV Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social EAS Estabelecimentos Assistenciais em Saúde ESF Equipe de Saúde da Família FAS Fundo de Apoio do Desenvolvimento Social IAPAS Instituto de Arrecadação da Previdência Social INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS Instituto Nacional da Previdência Social IPTU Imposto Predial e Territorial Urbano IQVU Índice de Qualidade de Vida Urbana IVS Índice de Vulnerabilidade Social MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social MVSaúde Mapa de Vulnerabilidade da Saúde NAF Núcleo de Apoio à Família OMS Organização Mundial de Saúde OP Orçamento Participativo PACS Programa de Agentes Comunitários PIASS Plano de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento PMS Plano Municipal de Saúde PPA Plano de Pronta Ação PSF Programa de Saúde da Família RDC Resolução de Diretoria Colegiada SCOMPS Secretaria de Coordenação Municipal das Políticas Sociais SES-MG Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais SINPAS Sistema Nacional de Previdência Social SMDS Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social SMPL – BH Secretaria Municipal de Planejamento de Belo Horizonte SMSA-BH Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte SUDECAP Superintendência de Desenvolvimento da Capital SUDS Sistema unificado e Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde TFG Trabalho Final de Graduação UBS Unidade Básica de Saúde UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UMEI Unidade Municipal de Ensino Infantil
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SUMÁRIO
1. TÍTULO...................................................................................................................................... 09 2. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS.................................................................................................. 09
2.1. JUSTIFICATIVA................................................................................................................... 09 2.1.1. Campo de Investigação.......................................................................................... 09 2.1.2. Objeto de estudo.................................................................................................... 16 2.1.3. Justificativa............................................................................................................ 16
2.2. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 18 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...................................................................................................... 19
3.1. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE -SUS..................................................................................... 19 3.1.1. Histórico da política de saúde no Brasil a partir dos anos 70................................ 19 3.1.2. A Constituição de 88 e a saúde.............................................................................. 25 3.1.3. O SUS - princípios................................................................................................. 28 3.1.4. O Plano Nacional de Saúde – Um pacto pela saúde no Brasil (2004-2007) ........ 34
3.2. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE........................................................................................... 40 3.2.1. O modelo assistencial............................................................................................. 40 3.2.2. A definição do conceito de saúde........................................................................... 50 3.2.3. Concepções e conceitos na atenção primária á saúde............................................ 54 3.2.4. Promoção de saúde x Prevenção de doenças.......................................................... 58 3.2.5. Educação em saúde................................................................................................. 61 3.2.6. O PACS e o PSF ................................................................................................... 67
3.3. ARQUITETURA.................................................................................................................... 71 3.3.1. O ambiente, simbolismo, sentimento de pertencimento e comunidade.................... 71 3.3.2. Legislação referente à infra-estrutura das UBS ....................................................... 77
4. METODOLOGIA ....................................................................................................................... 88 5. ANÁLISE DOS DADOS E RESULTADOS..................................................................................... 93
5.1. O MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE.................................................................................. 93 5.1.1. Caracterização da rede de atenção primária à saúde ............................................... 94 5.1.2. Programas intersetoriais – BH Cidadania ................................................................ 106 5.1.3. O orçamento participativo ....................................................................................... 116
5.2. O ESTUDO DE CASO......................................................................................................... 122 5.2.1. O processo de escolha do local ............................................................................... 122 5.2.2. Caracterização físico-social do local ...................................................................... 125 5.2.3. Proposta arquitetônica e das intervenções urbanas.................................................. 139 5.2.4. Programa arquitetônico para a UBS ........................................................................ 142
6. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO ..................................................................................................... 148 7. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ................................................................................................ 154 8. ANEXOS .................................................................................................................................... 158
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1 – TÍTULO: ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – ARQUITETURA E URBANISMO,
INSTRUMENTOS DE SUA MATERIALIZAÇÃO FÍSICO-ESPACIAL.
2 - JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
2.1. JUSTIFICATIVA
Devido à amplitude de assuntos que compõe o trabalho, este espaço reservado à Justificativa
deverá ser utilizado para descrever o 2.1.1.Campo da investigação, delimitar o 2.1.2. Objeto de estudo e
por fim, apresentar a 2.1.3. Finalidade e a justificação do estudo.
A descrição do campo de investigação, abordará os seguintes itens:
- Justificativa pessoal – a partir do entendimento que a definição de um objeto de estudo emerge do
enfrentamento de um problema, e este a partir das experiências de vida de uma pessoa (MIRANDA, sd).
- Conceitual e histórica – trata sucintamente do percurso histórico e de qual o momento atual
entendido neste trabalho.
- Apresentação dos conceitos norteadores do trabalho: o paradigma, a atenção primária a saúde, a
arquitetura e o espaço, o sujeito e a participação comunitária.
De acordo com o exposto, será delimitado o objeto de estudo.
E por fim, serão apresentadas a finalidade e a justificação do estudo – a proposta de intervenção
arquitetônica e urbana na atenção primária à saúde: a unidade básica de saúde integrada ao centro
comunitário.
2.1.1. Campo de investigação Justificativa pessoal
A intenção de cursar o mestrado estava atrelada ao desejo em seguir a carreira acadêmica.
Desde os meus tempos de graduação, quando participei de projetos de pesquisa como estudante de
iniciação científica, percebi a minha vocação para este tipo de atividade.
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O interesse particular na área da Saúde Pública, remonta a época da graduação em Arquitetura e
Urbanismo, na Universidade Federal de Viçosa.
Como requisito para conclusão do curso, realizamos uma disciplina chamada TFG (trabalho
final de graduação), este trabalho envolve uma pesquisa e a elaboração de um projeto arquitetônico com
tema livre escolhido por cada aluno. Para realização do meu TFG escolhi o campo da saúde pública e
explorei, de acordo com a conjuntura sócio-política-econômica com a qual tomei contato, a área da
atenção primária. Este trabalho me trouxe uma grande satisfação pessoal/profissional e a certeza da
potencialidade da contribuição do arquiteto neste campo atuação.
Apesar do discurso da interdisciplinaridade em voga, sabia das dificuldades de seguir com um
projeto deste tipo rumo à pós-graduação, tendo em vista que na prática ainda existem muitas barreiras
para o trânsito entre os diferentes domínios do saber.
Esta possibilidade, se mostrou viável, quando ao me tornar voluntária do Projeto
Manuelzão/UFMG em uma das primeiras conversas com meu coordenador, Prof. Dr. Antônio Leite
(também professor da Pós Graduação em Saúde Pública) ele me falou da possibilidade do mestrado em
saúde pública. Foi assim que me inscrevi para o processo de seleção em 2003, no qual passei pela
primeira etapa, mas não obtive classificação para o ingresso. Ainda em 2003, cursei disciplinas como
isoladas e participei novamente do processo de seleção em 2004, quando obtive êxito.
Conceitual e histórica
O desenvolvimento industrial em todo mundo, e particularmente no Brasil, o investimento no
setor econômico, a partir da década de cinqüenta, responsável por um modelo de urbanização e
industrialização acelerado, muitas vezes desordenado, fez com que a maioria das cidades tivesse um
rápido crescimento, gerando grandes núcleos urbanos. E teve, dentre suas conseqüências, conhecidos
efeitos sobre o meio ambiente e a saúde das populações.
“Tais efeitos consubstanciaram-se em precárias condições de habitação e de locais de trabalho; deficiência ou inexistência de sistemas de abastecimento de água e de esgotos sanitários e industriais; uso abusivo e desorientado de defensivos agrícolas; inadequação dos processos de limpeza pública, nas suas fases de coleta, transporte e destino final do lixo; falência ou inexistência das
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medidas de controle dos vetores biológicos; (...) Em suma, esse modelo de desenvolvimento econômico esqueceu a dimensão sócio econômica da cidadania, não reconhecendo ao cidadão os direitos básicos de educação, saúde, moradia” (MENEZES et al, 1995, p. 42-3).
Paralela a esta situação, a saúde foi concebida, por muito tempo em nosso país, apenas como a
não doença; e os médicos, como únicos profissionais capazes de distinguirem e/ou definirem acerca do
processo saúde e doença. Desta maneira, no Brasil (e em vários outros países) prevaleceu um modelo
mecanicista, com abordagem individual centrado nas ciências naturais e biológicas, conhecido por
modelo médico-hegemônico/biomédico/flexineriano/hospitalocêntrico, que privilegiou medidas de caráter
curativo, ao invés de preventivo. Assim, embora decisivo em casos individuais, este modelo, pareceu
não fazer diferença na saúde das populações como um todo (CAPRA, 1982).
Diante deste quadro, ocorreu à ampliação do conceito de saúde, que segundo a Constituição da
Organização Mundial de Saúde - OMS, é “...um estado de completo bem estar físico, mental e social e
não apenas a ausência de doenças ou enfermidades” (STACHTCHENKO et al, 1990, p.54). A saúde se
aproximou de um modo abrangente e mais completo do que se refere à qualidade de vida, as condições
prévias de boa saúde seriam: a paz, abrigo, alimento e renda (Ottawa Charte for health promotion, 1996).
No Brasil, a década de oitenta foi um período marcado pela transição de regimes e consolidação
da democracia. Nesta época a insatisfação da população era cada vez maior, sem condições de moradia,
saneamento, com altos índices de epidemia, aliados ao modo de produção capitalista que se estabeleceu
no Brasil, a saúde pareceu ter se tornado uma mercadoria (CAMPOS, 1991).
Neste contexto, crescem os movimentos sociais em busca de transformações, na área da saúde o
representante foi o movimento denominado de Reforma Sanitária Brasileira, que contou com a intensa
participação de vários segmentos sociais, corporifica a tendência mundial e culmina na VIII Conferência
Nacional de Saúde, em 1986, que discutiu a situação da saúde no país e definiu, como política nacional,
a construção do Sistema Único de Saúde -SUS.
A Constituição de 1988 incorporou, através da criação do SUS, este movimento por um novo
modelo de saúde pública. Desta forma, ainda que muito bem elaborado em seus aspectos legislativos, é
necessário viabilizar as condições para que se possa materializar este ideário.
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“A construção é a idéia que melhor sintetiza o SUS. Garantido o alicerce, falta compor, parte a parte, a estrutura do edifício” (CUNHA et al, 1998, p.13).
Conceitos norteadores do trabalho: O paradigma
O paradigma é entendido como conjunto de elementos culturais de conhecimentos e códigos teórico,
técnico, metodológico compartilhados pelos membros de uma comunidade científica (KUHN, 1994).
Atualmente, é comum ouvir falar em crise, crise da saúde, do modelo assistencial,
paradigmática. Em períodos de crise, “há uma forte percepção de limites de esgotamento de padrões
até então tidos como os melhores ou aceitáveis, há também uma perspectiva de renovação, de criação”
(AYRES, 2001, p.64).
Neste sentido, crise e revolução científica aparecem como sinônimos.
“Consideramos, revoluções científicas aquele episódios de desenvolvimento não-cumulativo, nos quais um paradigma mais antigo é total ou parcialmente substituído por um novo incompatível com o anterior” (KUHN, 1994, p.125)
Considera-se como o paradigma antigo, o flexineriano, fruto das recomendações do Relatório
Flexner, publicado em 1910 pela Fundação Carnegie. O paradigma flexneriano é coerente com o
conceito de saúde como ausência de doença e se expressa por um conjunto de elementos que coexistem
e se completam que são: o mecanicismo, o biologismo, o individualismo, a especialização, a
tecnificação e o curativismo. (MENDES,1996).
Várias evidências apontam para a necessidade de uma revisão de alguns valores. Propostas
recentes, como promoção de saúde, vigilância a saúde, suporte social, conceituação positiva da saúde,
saúde da família, apontam para a construção de um novo paradigma.
Este novo paradigma é denominado por MENDES (1996) de Produção Social de Saúde e é
assumido neste trabalho.
“Dessa forma, a produção social da saúde, além de dar conta de um estado de saúde em permanente transformação – porque é passível de acumulação e desacumulação – permite a ruptura com a idéia de um setor saúde, erigindo-a como produto social resultantes de fatos econômicos, políticos, ideológicos e cognitivos. O que significa, necessariamente, inscrevê-la, como campo do conhecimento, na ordem da interdisciplinaridade e, como prática social, na ordem da intersetorialidade. O que está em plena coerência com o conceito de saúde como expressão de qualidade de vida” (MENDES, 1996, p. 241).
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Esquema 01_ Categoria Sentido da Mudança (MENDES, 1996, p. 234)
Conceitos norteadores do trabalho: A atenção primária à saúde
A atenção primária à saúde , segundo a OMS/UNICEF, consiste na “assistência sanitária essencial baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundamentadas e socialmente aceitáveis, postas ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade (...), com um espírito de auto-responsabilidade e autodeterminação. A atenção primária forma parte integrada tanto do sistema nacional de saúde do qual constitui a função central e o núcleo principal, como do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. A atenção primária representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando o mais próximo possível a atenção à saúde ao lugar onde residem e trabalham as pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo permanente da assistência sanitária” (OMS, 1992. apud: SAWAYA,1997, p.85)
Ainda de acordo com a OMS, a atenção primária à saúde procura, assim, enfrentar os principais
problemas de saúde da população, compreendendo as seguintes atividades: educação em saúde,
estabelecimento de métodos para uma nutrição apropriada, melhoria do saneamento básico, assistência
materno infantil, prevenção de doenças endêmicas, tratamento apropriado de doenças comuns e
fornecimento de medicamentos essenciais (SAWAYA, 1997).
Conceitos norteadores do trabalho: Arquitetura e espaço
Segundo o dicionário Silveira Brandão, arquitetura significa a arte de edificar. No entendimento
deste trabalho, o objetivo de toda edificação deve ser garantir qualidade de vida à população. Desta
maneira, além da ênfase aos aspectos estéticos, construtivos e funcionais existe a clara preocupação com
a percepção, o bem-estar e satisfação dos usuários1.
1 Usuário, entendido aqui, como toda pessoa que ocupa o espaço físico (profissionais ou indivíduos da comunidade)
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“Sob esta ótica, o edifício deixa de ser encarado apenas a partir das suas características físicas (construtivas) e passa a ser avaliado/discutido enquanto espaço ‘vivencial’, sujeito à ocupação, leitura, reinterpretação e/ou modificação pelos usuários, ou seja, ao estudo de aspectos construtivos e funcionais do espaço construído acrescenta-se a análise comportamental e social essencial à compreensão” (ELIALI, 1997, p. 353)
Diante do exposto, na elaboração de um projeto arquitetônico há que se considerar quatro
aspectos que no ambiente construído apresentam-se integrados. Os aspectos construtivos (fundação, tipo
de alvenaria, estrutura, cobertura...); os aspectos funcionais (conforto térmico, acústico, lumínico,
ergonomia, fluxos de circulação, setorização....); os aspectos estéticos (uso de cores, marcos, elementos
de visibilidade) e os aspectos comportamentais e sociais (simbolismo, subjetividades , apropriação...).
MORENO (1999) citando LEFEBVRE (1970) fala da construção social do espaço, onde uma
identificação com a elaboração do projeto e com o espaço construído gera uma forte significação para a
comunidade e contribui para o processo de identidade social.
“...el processo de surgimento de identidad social descansa sobre las cualidades atribuidas al barrio como categorías sociales positivas que los ciudadanos se autoatribuyen y conforman su identidad como grupo. La cohesión social en estos casos aparece como subsidiaria de la identificación, no como antecesora. Ello parece aportar apoyo empírico al supuesto que considera que la dotación de elementos estructurantes del espacio que faciliten una identificación positiva de sus habitantes, no asegura, pero puede facilitar acelerar procesos de consolidación de un tejido social.” (MORENO, 1999, 55)
Enfim, defende-se a idéia de que a arquitetura (através da edificação) pode influenciar
comportamentos, interações e conceitos constituindo-se numa expressão do sistema social.
Conceitos norteadores do trabalho: Sujeito e participação comunitária.
Por sujeito, entende-se “o ser real, considerado como algo que tem qualidades ou exerce
ações” (LALANDE, 1993. apud: AYRES, 2001, p. 65)
A comunidade é definida como um grupo de indivíduos (sujeitos) associados e vinculados entre
si com características próprias e diversas ao mesmo tempo, que habitam no mesmo espaço físico
(MORENO, 1999).
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A participação popular compõe um dos princípios do SUS. Baseado na premissa de que o
sistema deverá ser democrático, assegura-se a participação de todos os setores envolvidos, tanto na
formulação de políticas de saúde, como no controle de sua execução; regulamentando-a através da Lei
Orgânica da Saúde – LOS, Lei 8.142/90.
“Se, nos últimos anos, a conquista legal afirma o direito do cidadão à saúde e o dever do Estado em garantir esse direito, o princípio da responsabilidade também cria para o cidadão uma obrigação de natureza ética de participar na tomada de decisões de natureza pública.
A presença dos usuários nas decisões do aparelho de Estado, exercendo o controle social, constitui um dos modos mais eficazes para garantir a implementação de medidas (...)” (FORTES, 2000, p. 32-3).
Diante do exposto, apesar da existência de canais legítimos de participação (orçamento
participativo, conselho municipal de saúde, entre outros) parte-se do pressuposto que falta à população,
de uma maneira geral, a consciência e a valorização da importância de sua participação. Dentre outros
motivos, por herança do processo histórico, no qual, sujeitos foram analisados como objetos (do ponto
de vista científico positivista), e os cidadãos foram acostumados a crer que ‘política é coisa de
político...’ (dito popular – período militar).
Questões como: superar esta herança histórica, estabelecer um diálogo baseado na troca de
informações, considerar o sujeito portador de conhecimentos e experiências, estar atento aos valores,
crenças de cada comunidade, dentre outros; são entendidos neste trabalho como decisivos, visando o
êxito da proposta.
De acordo com POL (1996), existem dois tipos de participação: a participação domesticada e a
participação real e profunda. A primeira trata da manutenção dos valores dominantes, através de uma
‘pseudo’ participação. A segunda, parte da efetiva ação social e mostra resultados mais coerentes com
os anseios da comunidade envolvida.
Contudo, a participação real e profunda da comunidade é, entendida neste trabalho, como
condição primeira para elaboração de qualquer proposta de intervenção.
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2.1.2. OBJETO DE ESTUDO
O objeto de estudo possui como pano de fundo o cenário político da democracia participativa, o
SUS e o paradigma da produção social da saúde e é delimitado na intercessão entre os três campos
mencionados a seguir: a atenção primária em saúde, a arquitetura e a participação comunitária.
A atenção primária à saúde oferece a base referencial teórica e conceitual que se pretende
explorar.
A arquitetura consolida-se como a parceira potente para a materialização físico espacial de todo
este arcabouço conceitual, de acordo com as premissas já descritas.
Por fim, a participação comunitária como decisiva para o sucesso ou fracasso deste
empreendimento; e por isso, deverá estar envolvida desde a etapa da elaboração do projeto, neste
processo de apropriação do espaço construído, desenvolvimento do sentimento de pertencimento e
controle social.
2.1.3. FINALIDADE E JUSTIFICATIVA
A proposta de intervenção arquitetônica e urbana na atenção primária à saúde: a Unidade Básica
de Saúde (UBS) integrada ao Centro Comunitário.
Unidade Básica de Saúde -UBS
A instalação de uma nova UBS se justifica pela carência detectada no município de Viçosa,
realidade esta extensiva a outros municípios mineiros, de unidades deste fim (CARDOSO, 2001).
Centro Comunitário -UBS
Diante do processo de municipalização, a população, organizada em associação de moradores,
através dos conselhos municipais pode e deve opinar sobre as distribuições de verbas e o
estabelecimento de prioridades, de acordo com as necessidades sentidas em sua região. Entretanto,
apesar da existência destes dispositivos legais, falta à população a conscientização da importância de
sua participação e mobilização para o desenvolvimento de sua comunidade (CARDOSO, 2001).
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Paralelo e em conjunto com a municipalização vem a descentralização, onde a idéia é que o
poder decisório deve ser daqueles que são os responsáveis pela execução das ações, pois quanto mais
próximo do problema, maiores as chances de acerto. Entretanto, não se pode esperar que aconteça a
nível municipal, o que antes acontecia a nível federal – empresários e políticos privilegiando interesses
particulares. Retoma-se novamente a questão da participação popular, que de acordo com a legislação
vigente possui condições de fiscalizar e opinar sobre as ações públicas, através dos conselhos
municipais.
Contudo, a instalação de uma sede para uma associação de moradores, mais do que isto, de um
Centro Comunitário se justifica pela:
1. Necessidade de fomentar a participação do cidadão na vida em sociedade;
2. Contribuição para incrementar a qualidade de vida em uma área desprivilegiada, através de
atividades desenvolvidas na própria sede;
3. E por fim, pelo objetivo de oferecer suporte físico espacial para que a lei possa ser
efetivamente posta em prática, não repetindo assim, os erros do passado e
consequentemente, contribuindo para que cada indivíduo exerça seu papel de cidadão.
Porque os dois integrados?
Tendo em vista a proposta de elaboração de uma UBS, na qual o enfoque é a atenção primária e
cujo objetivo resume-se em enfrentar os principais problemas de saúde da população, compreendendo as
atividades de: educação em saúde, nutrição apropriada, melhoria do saneamento básico, assistência
materno infantil, prevenção de doenças endêmicas, tratamento apropriado de doenças comuns e
fornecimento de medicamentos essenciais.
A integração da UBS com o Centro Comunitário mostra-se uma excelente estratégia de forma a,
além de alcançar o objetivo proposto, também potencializar:
1. A eficácia das ações em saúde (sendo estas melhor dirigidas);
2. A integração entre a comunidade em um espírito de auto responsabilidade e auto
determinação (conforme orienta a Organização Mundial de Saúde - OMS);
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3. A integração da comunidade com o município neste processo de gestão e consolidação do
sistema municipalizado.
2.2. OBJETIVOS
GERAL
Investigar diretrizes para elaboração de projetos arquitetônicos de Unidades Básicas de Saúde
integradas a Centros Comunitários, assim como diretrizes para intervenção urbana no entorno próximo,
tendo como referencial básico a participação comunitária.
ESPECÍFICO
- Estabelecer um histórico conceitual e normativo a cerca do sistema de saúde pública, nas três
esferas de governo, e direcionada ao atendimento primário à saúde.
- Avaliar diretrizes básicas a respeito da disposição, organização e localização de unidades básicas de
saúde integradas a centros comunitários.
- Investigar a rede de atenção primária no município de Belo Horizonte, bem como a existência de
programas intersetoriais direcionados à promoção de saúde com vistas à estruturação de uma
Unidade Básica de Saúde - UBS.
- Avaliar a possibilidade de integrar a UBS ao Centro Comunitário no Município de Belo Horizonte
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3 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
3.1.1. Histórico da política de saúde no Brasil apartir dos anos 70
- Os anos 70 e o período militar
A década de 70, compreendida pelo período militar, foi marcada pela crescente intervenção do
Estado como regulador da sociedade.
A criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) em 1966, insere-se na perspectiva
modernizadora da máquina estatal, aumenta o poder de regulação do Estado sobre a sociedade e acarreta
a perda de representatividade de empregados e empregadores. Por outro lado, o Estado amplia a
cobertura da previdência aos trabalhadores rurais e domésticos, excetuando-se apenas os trabalhadores
do mercado informal.
Na assistência médica, o modelo de compra de serviços (de terceiros) é favorecido, a ênfase é
dada à atenção individual, assistencialista e especializada.
“A criação do INPS propiciou a implementação do complexo médico-industrial, em especial na área de medicamentos e equipamentos médicos” (CUNHA, 1998, p. 17).
As medidas de saúde pública, as ações de interesse coletivo e de caráter preventivo não
representavam nem 1% dos recursos da união e estavam dispersas em um conjunto de Ministérios
(CUNHA, 1998).
Em 1974 são criados o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e o Fundo de
Apoio do Desenvolvimento Social (FAS). A criação do FAS propiciou a remodelação e ampliação dos
hospitais da rede privada através de empréstimos com juros subsidiados. No período de 1968 a 1984
houve um aumento de 500% no número de leitos hospitalares.
O II Plano Nacional de Desenvolvimento, elaborado neste período, separa as ações de saúde
pública (setor estatal) das ações de assistência médica (previdência social via setor privado). “O plano
institucionaliza o modelo médico assistencial privativista” (CUNHA, 1998, p. 18).
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Além disto, são definidos mecanismos de controle do setor contratado, através da criação do
DATAPREV (Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social), do SINPAS (Sistema
Nacional de Previdência Social) e do IAPAS (Instituto de Arrecadação da Previdência Social).
Merece destaque neste período: a elaboração do PPA (Plano de Pronta Ação) que levou o
atendimento universal nos casos de emergência e representou o início da universalização do
atendimento e; a criação do INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social).
No plano da saúde coletiva, no nível internacional, instala-se o discurso de atenção primária,
decorrente da Conferência de Alma Ata. No nível nacional, é criado o CEBES (Centro Brasileiro de
Estudos em Saúde, em 1976) e a ABRASCO (Associação Brasileira em Saúde Coletiva, em 1978).
“....irão se estabelecer como espaços de resistência e análise crítica da situação de saúde e das políticas sanitárias” (NUNES, 1994, p. 14).
Ainda na década de 70, em 1976, inicia-se o PIASS (Plano de Interiorização das Ações de
Saúde e Saneamento) – que segundo Cunha (1998) – configura-se como o primeiro programa de
medicina simplificada do nível federal. Em 1979 o PIASS é estendido a todo território nacional, o que
resultou numa grande expansão da rede ambulatorial pública. Segundo MENDES (2000) o número de
unidades, que era de 1.122 em 1975, passou a 13.739 em 1984, um crescimento de 1.255% em uma
década.
Enfim, este período militar, focalizado na década de 70, segundo ALMEIDA (1990) foi
representado por:
a) Extensão da cobertura previdenciária,
b) Reorientação da política de saúde para uma prática médica de caráter curativo e individual, em
detrimento de medidas de saúde pública, de caráter coletivo e preventivo,
c) Orientação dos serviços médicos para uma ótica da lucratividade, em que os recursos
previdenciários compram os serviços de prestadores privados,
d) Viabilização de um complexo médico industrial com expansão tecnológica da rede de serviços e do
consumo de medicamentos,
e) Deterioração das condições de vida de contingentes imensos da população (aglomerados nas
cidades),
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f) Crescente consciência social de que a luta pela saúde faz parte da construção da cidadania, e
g) Certeza, por parte dos governos instituídos, de que a saúde é um tema de grande interesse político.
“A onda desenvolvimentista cujos rumos do progresso não significaram a socialização do bem-estar; a constatação do aprofundamento das desigualdades entre ricos e pobres, entre países centrais e países periféricos; o caos ecológico e social dos grandes centros urbanos, a corrida armamentista, tudo isso fez crescer um movimento oposicionista na sociedade civil e um questionamento profundo da ciência como verdade incontestável. A concepção positivista da ciência universal, atemporal e isenta de valores conduzindo os rumos da humanidade, na área da saúde foi sendo problematizada por um debate teórico ideológico que engajou questões tanto de cientificidade dos postulados vigentes como da ética de investigação científica” (MINAYO, 1998,p. 59).
- Os anos 80 e a redemocratização
Diante do exposto, na década de 80 tem início o processo de redemocratização do país,
caracterizado por uma intensa mobilização política. É a partir deste período que o debate em torno da
saúde ultrapassa o âmbito das academias e dos técnicos do setor e se faz presente em todos os
segmentos da sociedade, movimento que viria a se conformar no projeto da Reforma Sanitária.
“Esse programa exigiu do governo o reconhecimento da necessidade urgente de empreender mudanças no sistema de saúde, sob pressão de grupos profissionais e da população, que insatisfeita com o tipo e qualidade da atenção recebida começava a se organizar e exigir, do Estado, responsabilidade pela imensa dívida social” (DIMENSTEIN, 1998, p. 73).
No final de 1980, o Estado – Ministério da Previdência e Assistência Social, elaborou o Projeto
do Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – PREV. SAÚDE.
“O programa encontrou boa acolhida entre os profissionais de saúde preocupados com a melhoria dos serviços oferecidos à população, sendo a proposta entendida como uma conquista dos grupos sociais que defendiam a democratização da saúde e da sociedade brasileira” (CEBES – Nacional – PREV. SAÚDE, 1981, p. 24).
Em 1981, o projeto morreu, uma vez que a oposição ao programa do governo, passou a ser feita
por setores do próprio governo articulados com empresários médicos, revelando as contradições e a
manutenção dos interesses privatizantes em jogo.
Em 1982, ainda no governo do Presidente Figueiredo, por iniciativa do Ministério da
Previdência e Assistência Social, ocorreu à criação do Conselho Consultivo de Administração de Saúde
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Previdenciária (decreto n’ 86.329, 02/09/82) que elaborou o Plano de Reorientação da Assistência à
Saúde no âmbito da Previdência Social. Dentre os seus principais pontos, dois estão diretamente
relacionados à área de interesse deste trabalho:
- Prioridade às ações primárias de saúde, com ênfase na assistência ambulatorial,
- Integração das instituições de saúde no nível federal, estadual e municipal num mesmo
sistema regionalizado e hierarquizado.
O Plano recebeu várias críticas no sentido de que “(...) tinha preocupação primeira com a
contenção de gastos públicos e a racionalização do modelo prestador, sem tocar nos reais
determinantes do quadro da saúde da população e a não presença dos usuários na implantação e
fiscalização do projeto e a falta de uma política de recursos humanos” (ALMEIDA, 1990, p. 04).
Desta forma, dirigentes do Plano encaminharam a proposta das Ações Integradas de Saúde
(AIS), que por definição, “(...) constituem a estratégia de interação programática entre as instituições
de saúde pública federais, estaduais e municipais e demais serviços de saúde, a nível de Unidade
Federada, com vistas ao desenvolvimento dos sistemas estaduais de saúde, em consonância com a
política nacional de saúde” (BRASIL. MPAS/MEC. Ações Básicas de Saúde, 1985, p. 02). Dentre seus
principais pontos os relacionados à área de interesse são:
a) Universalidade do atendimento,
b) Integração interinstitucional,
c) Programas de saúde a partir dos problemas sanitários prevalentes,
d) Valorização das atividades básicas de saúde, assegurando-se o encaminhamento a outros níveis de
referência,
e) Utilização prioritária e plena da rede básica,
f) Desenvolvimento de recursos humanos – política de formação e estabelecimento de cargos e
salários,
g) Reconhecimento da legitimidade da participação de vários segmentos sociais.
CUNHA (1998) demonstra que em 1984, eram destinados às AIS 4% do orçamento do
INAMPS, passando para 12% em 1986.
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Desta forma, as AIS iniciaram “uma proposta estratégica que possibilitou um avanço
funcional; foi a medida possível naquele momento, mas também não eram suficiente; era preciso
avançar nas propostas transformadoras” (CAMPOS, 1991, p. 54).
Em 1986, o Presidente José Sarney convocou, diante de intensa mobilização política na saúde, a
VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em março do mesmo ano, que contou com intensa
participação dos vários segmentos sociais. Os fatores que contribuíram para esta intensa participação
foram a realização das Pré Conferências Estaduais e também o período de transição democrática pelo
qual passava o país.
Os três temas básicos da VIII Conferência Nacional de Saúde foram:
1. A saúde como um direito _ Redefinição política do conceito de saúde, entendendo-a não
somente como possibilidade de acesso à assistência à saúde, mas como condições objetivas de vida,
incluindo-se alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde.
“Em primeiro lugar, ficou evidente que as modificações necessárias ao setor saúde transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulação mais profunda, ampliando-se o próprio conceito de saúde e sua correspondente ação institucional, revendo-se a legislação no que diz respeito à promoção, proteção e recuperação da saúde, constituindo-se no que se está convencionando chamar de Reforma Sanitária Brasileira” (BRASIL. VIII Conferência Nacional de Saúde. Relatório Final, 1986, p. 381).
2. Reformulação do Sistema Nacional de Saúde _ Discussão de como estruturar um novo
sistema capaz de garantir à população o direito à saúde. As definições giraram em torno da criação de
um Sistema Único de Saúde, “que efetivamente represente a construção de um novo arcabouço
institucional separando totalmente saúde da previdência, através de uma ampla reforma sanitária. (...)
No nível federal, este novo sistema deve ser coordenado por um único Ministério, especialmente
concebido para este fim. (...) A unidade de comando deve ser reproduzida nos níveis estadual e
municipal” (BRASIL. VIII Conferência Nacional de Saúde. Relatório Final, 1986, p.384).
Ainda neste tema definiu-se que as linhas de pesquisa desenvolvidas na área da saúde deveriam
ser amplamente discutidas, objetivando a um direcionamento mais produtivo e relevante na resolução
dos problemas do país.
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3. Financiamento Setorial _
“O setor seria financiado por várias receitas, oriundas de impostos gerais e incidentes sobre produtos e atividades nocivas à saúde. Até que se formasse esse orçamento próprio (do Ministério) da saúde, a Previdência Social deveria destinar os seus recursos, que ora gasta com o INAMPS, para o novo órgão e ir retraindo-se na medida do crescimento de novas fontes” (BRASIL. VIII Conferência Nacional de Saúde. Relatório Final, 1986, p.382).
A VIII Conferência Nacional de Saúde discutiu a situação da saúde no Brasil e definiu
mudanças no setor da saúde.
Vale acrescentar que o SUS só será aprovado e implementado pela aprovação da Constituição
Federal de 1988, desta forma durante este espaço de dois anos, outro programa de governo foi
implementado, o SUDS – Sistema unificado e Descentralizado de Saúde, com a finalidade de oferecer
continuidade às AIS – Ações Integradas de Saúde e servir de suporte para a instalação do SUS.
Assim, em 1987, através do decreto no 94.657, de 20/07/87, foi criado o SUDS com o objetivo
de contribuir para a consolidação e desenvolvimento qualitativo das AIS (BRASIL. DECRETO-LEI no
94.657-20, de 20 de julho de 1987. Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde nos Estados, 1987, p. 04).
“O objetivo principal desses modelos assistenciais passa a ser a criação de uma identidade recíproca entre os serviços e a população, onde haja uma mútua transparência, resgatando-se as pessoas como sujeitos dos serviços a elas oferecidos, e não como simples objetos. De tal forma, que a população reconheça nos serviços os ‘seus’ serviços e, os serviços, na população, a ‘sua’ população, criando-se, assim, uma identificação que de um lado permitirá a abordagem epidemiológica e de outro, o maior controle social dos serviços” (BRASIL. DECRETO-LEI no 94.657-20, de 20 de julho de 1987. Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde nos Estados, 1987, p. 04).
Apesar do grande avanço que representou o SUDS, principalmente no que se referia à
descentralização, municipalização e estadualização dos recursos disponibilizados à saúde, este mesmo
avanço “(...) traz problemas uma vez que ainda não temos uma conduta única federal que possa
conduzir técnica e administrativamente este sistema” (AROUCA, 1988, p. 12).
Em 05 de outubro de 1988 entrou em vigor a nova Constituição do Brasil, e segundo Eleutério
Rodrigues Neto, então presidente da CEBES, “considerando a correlação de forças que existe na
Constituinte e as propostas que eram definidas pelos setores ligados à iniciativa privada através do
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‘Centrão’, não sobra a menor dúvida de que o texto aprovado significa uma expressiva vitória do
movimento pela Reforma Sanitária, não há dúvidas, também, de que o texto aprovado não representa
tudo o que se desejava e propunha, na medida em que desde a sub-comissão, quando foi aprovado o
primeiro ante projeto, o processo tem sido de perdas sucessivas, a nível de detalhe e conteúdo”
(Eleutério Rodrigues Neto, 1989. apud: ALMEIDA, 1990, p. 10).
Paralelo a consolidação através da Constituição, das mudanças na área da saúde, no cenário
internacional e posteriormente, no nacional foi-se conformando o chamado modelo neoliberal, assunto
que será abordado posteriormente.
3.1.2 . A Constituição de 88 e a saúde
A Constituição Federal vigente incorporou, idéias originárias das reflexões oriundas do
movimento da reforma sanitária e dos movimentos internacionais por um novo modelo de saúde
pública. O conceito de saúde explicitado na VIII CNS está refletido no texto das normas legais da
Constituição Federal e das leis que a regulamentam. No Título II que trata dos Direitos e Garantias
Fundamentais, Capítulo II, o artigo 6o enumera os direitos sociais e entre eles a saúde.
“Art. 6o São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição” (BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil).
A saúde é, portanto, um direito de cidadania e está relacionada ao Título VIII: Da ordem social,
Capítulo II: Da seguridade social, que trata das disposições gerais da saúde, da previdência social e da
assistência social; Seção II: Da saúde, que trata especificamente deste título (artigos 196 a 200).
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
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II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. § 1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. § 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º; II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º. § 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá: I - os percentuais de que trata o § 2º; II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais; III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. § 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. § 3º É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei. § 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização. Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII – participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
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VIII – colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. (BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. www.senadofederal.gov.br. Acessado em 08/09/04) No Artigo 196, apresenta uma amplitude das determinações legais, não só quando
responsabiliza o Estado pelas políticas sociais e econômicas que promovam, protejam e recuperem a
saúde, como também na consideração de que esta saúde não é somente o risco de doenças, mas, de
outros agravos, determinados e/ou condicionados: pela alimentação, o saneamento básico, as condições
de moradia, a educação, o trabalho e outros (conforme o previsto na VIII Conferência Nacional)
garantindo o acesso universal e igualitário às ações de saúde.
Isso significa que as políticas públicas devem não apenas garantir o acesso aos serviços, mas
criar condições adequadas de saúde, reconhecendo-se a múltipla determinação da doença e a relação da
saúde com as condições sócio-econômicas (MENICUCCI, 2000).
É interessante notar que antes da Constituição, a saúde não era considerada um direito de todos,
mas apenas daqueles vinculados ao mercado formal de trabalho e à previdência social (MENICUCCI, 2000)
“A Constituição veio romper com a postura histórica dos governos de vincular a assistência médica ao mundo do trabalho e da produção e instituir a saúde enquanto direito inalienável de todo e qualquer cidadão brasileiro” (DIMENSTEIN, 1998, p. 02).
No artigo 197 a responsabilidade do Estado é reiterada, deixando claro que ao mesmo cabe, sua
regulação, fiscalização e controle.
O artigo 198 caracteriza a estrutura do sistema de saúde, como um conjunto de ações e serviços
integrantes de uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema único2.
Neste artigo, a participação da comunidade é também assinalada como um dos componentes
deste sistema.
A Emenda constitucional 29/2000 (inserida no artigo 198) dispõe sobre os repasses de verbas
para a saúde entre as três instâncias da federação. É importante salientar que o financiamento do SUS,
conforme descrito no artigo 195, é feito “por toda sociedade de forma direta ou indireta, mediantes
recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios,
2 Sobre as diretrizes do SUS, estas serão melhor detalhadas no próximo tópico: O Sistema Único de Saúde.
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(...) [bem como de] outras contribuições sociais” 3dos empregadores e empregados. Ou seja, quem - em
última instância - financia os serviços que o Estado presta e organiza, incluídas as ações de saneamento,
é a população.
A inserção das ações e dos serviços de saneamento como parte deste sistema de saúde fica
evidenciada no artigo 200, o qual dispõe sobre uma gama de atividades: vigilância à saúde, saúde do
trabalhador, proteção do meio ambiente, estímulo ao desenvolvimento científico e tecnológico... .
Por fim, NUNES (1994) aponta que a iniquidade será o maior saldo vermelho no balanço sócio-
sanitário da humanidade, no final deste milênio.
“Com a iniquidade expressa numa concentração de renda cada vez maior e a sua tradução na pobreza em cifras que se elevam continuamente, crescem a fome, a má nutrição e a desnutrição. Acrescente-se à violência que se expande gerando a inseguridade social, o terceiro aspecto da deterioração do ambiente” (NUNES, 1994, p.19).
Por outro lado, Lima (2002) acrescenta que a Norma Operacional de Assistencia à Saúde de
2001, “em que pesem as críticas e o caráter incerto de sua implementação, parece ser um importante
esforço no sentido de garantir maior acesso, principalmente à atenção básica, mas também aos demais
níveis de complexidade, deixando a cargo dos estados a organização e articulação dos serviços de
saúde no nível supra-municipal”. Esse processo, conforme coloca o autor, poderá contribuir para a
redução das desigualdades de acesso, diminuindo as barreiras locais de ofertas de serviços através da
pactuação entre os municípios dos fluxos de referência e contra-referência, conduzida e avaliada pelos
estados.
Neste sentido, mesmo com o crédito positivo das proposições legais e da crescente mobilização
social, a pauta da saúde torna-se mais extensa a cada dia.
3.1.3 . O SUS - Princípios
O SUS apresenta-se baseado em alguns princípios fundamentais4 que são relevantes para a
presente análise, uma vez que proposta de edificação a ser elaborada é uma instituição pública de saúde,
que como tal deve seguir as diretrizes normativas do sistema ao qual está inserida.
3 (BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. www.senadofederal.gov.br 25/09/98)
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CUNHA (1998) divide os princípios em doutrinários e organizativos:
“O SUS pode então ser entendido a partir da seguinte imagem, um núcleo comum (único), que concentra os princípios doutrinários [universalização, equidade e integralidade], e uma forma de organização e operacionalização, os princípios organizativos [descentralização, regionalização e hierarquização, participação popular]. Estes elementos se relacionam com as peculiaridades e determinações locais, através das formas previstas de aproximação da gerência aos cidadãos” (CUNHA, 1998, 23).
Universalidade - atendimento gratuito a todos, independentemente de ser contribuinte ou não.
Aqui, é interessante atentar ao fato de que não se trata simplesmente de ampliar o acesso ao
atendimento, mas de superar a desorganização funcional, o sucateamento das instalações, equipamentos
e recursos humanos (DIMENSTEIN, 1998).
Integralidade – necessidade da superação das ações parcializadas que vêem a pessoa como um
amontoado de partes e não como um todo integrado, que pertence a uma sociedade, a um contexto
histórico; desta maneira, as ações em saúde devem estar voltadas ao mesmo tempo para os indivíduos e
à comunidade, para a prevenção e o tratamento, não podendo ser compartimentadas (TANAKA, s.d.,
p.38).
Infelizmente, a integralidade das ações que contempla os aspectos de promoção da saúde,
preventivo e curativo e que exige intersetorialidade no campo das políticas sociais ainda não se faz
presente nas práticas cotidianas institucionais. Desta forma, o que se vê são medidas pontuais. Além
disto, CAMPOS (1991), realizando um balanço entre as ações de caráter preventivo/coletivas e
curativa/individuais na maior parte das cidades do país, as primeiras não chegam a atingir nem 20% do
total.
Em relação à ação intersetorial, MENDES (1996) afirma que, para ser conseqüente, implica em
tomar problemas concretos, de gentes concretas em territórios concretos. A intersetorialidade não será,
nunca, instituída nos gabinetes, em mesas de reunião distanciadas dos problemas que emergem da
concretude dos territórios. SCHARAIBER (sd) aponta, ainda neste contexto, a necessidade de integrar a
dimensão subjetiva que está presente como conformador efetivo da estruturação e da dinâmica das
práticas no processo saúde doença.
4 Estes princípios foram elaborados durante a VIII Conferência Nacional (1986), discutidos dentro do tema II:
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Equidade – todos têm o direito a um bom atendimento, mas não podem receber o mesmo
atendimento porque são diferentes, vivem em condições desiguais e suas necessidades são diferentes;
desta forma, equidade difere-se de igualdade.
De acordo com a UNICEF (1998) equidade refere-se a “prover bens e serviços, de modo
diferenciado, para atender às distintas necessidades dos vários grupos populacionais, tendo em vista a
redução das desigualdades de acesso” (FORTES, 2000, 33).
Assim, a rede de serviços deve estar atenta para as desigualdades existentes entre as pessoas
com o objetivo de ajustar suas ações às necessidades específicas de cada parcela da população.
Entretanto, este princípio vem sendo pouco atingido, uma vez que a população de baixa renda,
que recorre ao serviço público, continua recebendo tratamento massivo, despersonalizado e de baixa
qualidade.
“...por um lado, os argumentos normativos que remetem a questões de justiça e de direitos fundamentais da pessoa e, de outro, o desvelamento dos nem um pouco insignificantes interesses econômicos que se alinham no campo da comercialização da assistência à saúde. Isso faz com que a análise da questão da saúde transite da esfera da justiça para a da produção de mercadorias no sentido econômico do termo, remetendo à clássica questão das tensões entre equidade e eficiência, ou entre acumulação e justiça” (MENICUCCI, 2000, p. 01).
Neste contexto, Lima (2002) afirma a necessidade de se resgatar a solidariedade, como um valor
fundamental para a adoção de políticas públicas mais justas, ao lado, dos padrões e critérios de eficácia
e eficiência já adotados.
Descentralização – redistribuição do poder decisório, dos recursos e das competências; idéia de
que o poder de decisão deve ser daqueles que são responsáveis pela execução da ação, pois quanto mais
próximo do problema, maiores são as chances que se tem de acertar a decisão. A municipalização da
saúde possibilita maior racionalidade à organização do sistema de saúde, uma vez que o poder decisório
encontra-se mais próximo dos problemas a serem enfrentados.
Regionalização e Hierarquização – os serviços devem ser organizados em níveis de
complexidade crescente. O acesso da população deve se dar através de serviços de nível primário de
Reformulação do Sistema Nacional de Saúde.
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atenção, que precisam estar qualificados para atender e resolver os principais problemas. Os demais
deverão ser referentes aos serviços de maior complexidade tecnológica (ambulatorial e hospitalar).
“Neste contexto, torna-se imprescindível, para o novo modelo assistencial, uma clara e explícita definição de porta de entrado do Sistema que contemple a almejada integração das ações de saúde pública com as ações de assistência médica individual de caráter curativo” (TANAKA, s.d., p.39).
Esquema 02 – Esquema Ilustrativo do sistema de saúde, com a evidente diferença entre o que se propõe e o que acontece na prática. Entretanto, MENDES (2002) coloca que esta estrutura piramidal proposta, segundo uma
complexidade crescente é denominada por sistemas fragmentados. “Ela [sistema fragmentado]
fundamenta-se num conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária à
saúde é menos complexa do que os níveis secundário e terciário” (MENDES, 2002,p. 16).
“Nos sistemas integrados de serviços de saúde, a concepção de sistema piramidal hierarquizado é substituída por outra, de uma rede horizontal integrada. Aqui, não há uma hierarquia entre diferentes pontos de atenção à saúde mas a conformação de uma rede horizontal de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem hierarquia entre eles” (MENDES, 2002, 17). Esquema 03 – Rede horizontal integrada (MENDES, 2002)
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Racinalidade – o SUS deve estar organizado de maneira que sejam oferecidos serviços e ações
de acordo com as necessidades de população. Para isso, deve-se organizar a partir de pequenas regiões e
ser planejado para suas populações.
Resolutividade – o SUS deve ser eficiente, ou seja, produzir resultados positivos quando as
pessoas o procuram ou quando um problema se apresenta na comunidade, sendo que para tanto precisa
ter qualidade.
Participação do cidadão – o sistema deve ser democrático, assegurando o direito de
participação de todos os segmentos envolvidos para a formulação de políticas de saúde e o controle de
sua execução. A Lei 8.142/90 – Lei Orgânica de Saúde, que dispõe sobre a participação da comunidade
na gestão do SUS, condicionou o recebimento dos recursos financeiros à existência de conselhos de
saúde para exercerem um controle social sobre o SUS.
Complementariedade do setor privado – MENICUCCI (2000) afirma que se trata de uma
articulação perversa, pois ao setor público cabe a atenção à população de baixa renda e com alto risco de
adoecer em todos os níveis de atenção; os atendimentos de urgência e os procedimentos de alto custo
para o conjunto da população (já que estas áreas não são atrativas para o setor privado do ponto de vista
da rentabilidade econômica). Por sua vez, o setor privado cobre prioritariamente a atenção secundária,
que oferece maiores possibilidades da perspectiva do cálculo financeiro, para cerca de um terço dos
brasileiros. Por fim, a mesmo autor acrescenta que as tentativas mais recentes no sentido de diminuir as
restrições impostas pelos planos de saúde privados esbarram na lógica da racionalidade econômica que
direciona sua atuação.
Entretanto, fica notório que, ao longo destes 18 anos, muitas dificuldades se impuseram à
consolidação do SUS, dificultando a realização prática desses princípios gerais na maior parte do país,
principalmente porque, de acordo com DIMENSTEIN (1998), MINAYO (1998) e CORDEIRO (1985)
são necessárias adequações estruturais e institucionais ainda não alcançadas.
“Mesmo que ainda não tenhamos atingido os princípios do SUS em sua plenitude, é preciso reconhecer que estamos construindo um sistema solidário e que os avanços, nestes últimos 10 anos, foram significativos, especialmente no que diz respeito ao processo de descentralização e municipalização dos serviços de saúde. O acesso aos serviços também foi ampliado, decorrente da própria expansão dos
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serviços municipais de saúde. No campo do financiamento, avançamos significativamente, hoje a maior parte dos recursos federais já são transferidos fundo a fundo e recentemente o setor obteve uma importante conquista com a aprovação da PEC da saúde. Mesmo que os Conselhos de Saúde ainda não estejam atuando no plano ideal, é inegável o que já representam enquanto instância de participação e controle social. No campo dos arranjos institucionais, a criação das Comissões Bipartites e Tripartites significa espaço privilegiado de pactuação entre os diferentes níveis de gestão do SUS. Não se admite mais decisões centralizadas, que não sejam acordadas entre as representações de gestores. Estes são alguns aspectos, dentre muitos, que demonstram os avanços. Mas também temos a consciência de que em algumas questões avançamos pouco. Ainda não conseguimos traduzir efetivamente estes avanços em uma linguagem que a população realmente compreenda: de serviços que sejam verdadeiramente acessíveis, oportunos, resolutivos e humanizados” (BRASIL. PSF, 2000, p.09).
Desta maneira, uma das questões fundamentais do SUS é a construção de um novo padrão de
práticas e de organização dos serviços de saúde que viabilize as políticas de saúde propostas. O que
implica na mudança do modelo assistencial, de forma a atender as pessoas, fazendo com que a
assistência e as intervenções ambientais sejam eficazes e capazes de incrementar a qualidade de vida e
de saúde das pessoas. Implica também na organização da rede básica, de forma contextualizada, de
acordo com os problemas existentes a nível local. Retoma-se o princípio da equidade.
Mostra-se necessário, então, uma mudança do perfil do profissional para atuar no SUS, perfil
este que deve chegar às universidades. Afinal, não se trata simplesmente de capacitar tecnicamente
àqueles que trabalham na saúde, mas principalmente de “fundamentar a ação técnica por uma ideologia
claramente humanista, onde a pessoa é vista em sua totalidade” (MINAYO, 1998, p. 10)
“É certo que ainda não se avançou muito nesta área e não se conseguiu ainda formular, com clareza, proposta de formação numa perspectiva humanista. A formação hegemônica do profissional de saúde, no Brasil, ainda está voltada para formar especialistas, é tecnicista e não avançou no sentido de um compromisso com a sociedade” (CAMPOS, 1991, p. 30). “Ou seja, faltam condições para que se possa materializar o ideário do SUS, para reformular as práticas sanitárias, para a criação de novos modos de gerir a coisa pública e para a descoberta de novos modelos que de fato produzam saúde. A academia tem-se ausentado dessa responsabilidade, na medida em que continua fechada entre muros sem democratizar o conhecimento produzido, sem dar um sentido social para ele” (DIMENSTEIN, 1998, p. 06).
34
Retoma-se a questão da cultura capitalista, conformista e individualista que dificulta a
integração mencionada, comprometendo a percepção de que independente do nível sócio econômico de
um indivíduo, vive-se em sociedade e não basta ser sadio. É preciso que a sociedade seja sadia, para
tanto, faz-se necessário que cada segmento social perceba a importância de sua participação, inclusive
no que tange a consolidação do SUS (CAMPOS, 1991).
Com base nas experiências desenvolvidas no continente europeu, a OMS estima que são
necessários de três a seis anos para implantar políticas públicas saudáveis e de cinco a dez para que elas
se reflitam em ganhos concretos de saúde (MENDES, 1996).
“Daí que uma reforma em profundidade de um sistema de saúde significará a mudança de um sistema de crenças vigente por um outro emergente. Isso vai caracterizar a reforma de saúde como um processo longo, em que não há lugar para planos mágicos, de resultados espetaculares no curto prazo” (MENDES, 1996, p. 235).
3.1.4. O PLANO NACIONAL DE SAÚDE – UM PACTO PELA SAÚDE NO
BRASIL (2004-2007)
Em 10 de dezembro de 2004 foi aprovado, através da portaria n’. 2.607, pelo então Ministro da
Saúde Humberto Costa , o Plano Nacional de Saúde (PNS) denominado: Um pacto pela saúde no Brasil.
Segundo o próprio documento, “os planos são documentos de intenções políticas, de
diagnóstico, de estratégias, de prioridades e de metas vistas sob uma ótica analítica, devendo ser
submetidos, na íntegra, aos respectivos Conselhos de Saúde” (BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria
2.607 de 10/dez/04)
O PNS é posto como um instrumento de referência indispensável à atuação das esferas de
direção do SUS e é operacionalizado mediante programas e/ou projetos, nos quais são definidas as ações
e atividades específicas, bem como o cronograma e os recursos necessários.
Os objetivos a serem alcançados com o PNS são os mesmos do Plano Plurianual 2004-2007 da
saúde estabelecidos também em processo que envolveu ampla e diversificada mobilização. Ao todo são
22 objetivos específicos e um geral, o qual trata o PNS como um todo.
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O Plano Plurianual 2004-2007 (PPA) do governo federal parte da orientação, que envolve cinco
dimensões – a social, a econômica, a regional, a ambiental e a democrática – contempladas nos três
mega-objetivos do PPA:
1. Inclusão social e a redução das desigualdades sociais;
2. O crescimento com geração de emprego e renda, ambientalmente sustentável e redutor das
disparidades regionais;
3. A promoção e expansão da cidadania e o fortalecimento da democracia.
O objetivo geral do PNS, refere-se a “promover o cumprimento do direito constitucional à
saúde, visando à redução do risco de agravos e ao acesso universal e igualitário às ações para sua
promoção, proteção e recuperação, assegurando a equidade na atenção, aprimorando os mecanismos
de financiamento, diminuindo as desigualdades regionais” (BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria
2.607 de 10/dez/04).
O PNS propõe que para discussão das prioridades nas esferas municipal, estadual e federal, a
partir dos objetivos, diretrizes e metas do Plano, sejam colocados os seguintes eixos de orientação:
1. A redução das desigualdades em saúde;
2. A ampliação do acesso com qualificação e humanização da atenção;
3. A redução dos riscos e agravos;
4. A reforma do modelo da atenção;
5. Aprimoramento dos mecanismos de gestão, financiamento e controle social.
O PNS está estruturado em quatro partes: (1) princípios que orientam o PNS (citados acima); (2)
síntese da análise situacional da saúde no Brasil, (3) objetivos e diretrizes, com as respectivas metas
para o período 2004-2007, e (4) gestão, monitoramento e avaliação.
A segunda parte do PNS, a análise situacional da saúde, está dividida em seis partes a saber:
1. Análise de aspectos demográfico e sócio econômico – Nesta parte é feita uma caracterização do
país de acordo com os aspectos citados.
Cabe ressaltar o trecho em que é tratada a transição demográfica que acontece atualmente no
país, com um progressivo estreitamento da base da pirâmide etária, revelando acentuada
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diminuição da proporção de jovens e expressivo envelhecimento da população. Conforme
informa o documento, segundo projeções da OMS em 2025, o Brasil ocupará a sexta posição
em população de idosos, com mais de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais.
Outro dado interessante é que o país é composto por 26 regiões metropolitanas, as quais
concentram 413 municípios (7,4%) e onde residem aproximadamente 40% da população
brasileira.
2. Análise em relação às linhas de atenção à saúde – Neste trecho é feita uma caracterização em
relação às linhas de atenção, incluindo os serviços de urgência e emergência e o transplante de
órgãos e tecidos. Cabe ressaltar, dois aspectos que perpassam todas as linhas de atenção,
constituindo-se em importantes eixos estruturantes das ações com vistas à superação das
desigualdades em saúde: a reorganização da prática assistencial e a qualificação das ações e
serviços oferecidos.
“Em relação ao primeiro (reorganização da prática assistencial), ressaltam-se o fortalecimento da atenção básica, a desinstitucionalização das práticas sanitária – com o desenvolvimento de modalidades assistenciais alternativas à prática hospitalar – e a racionalização da utilização das tecnologias médicas, a atenção ambulatorial especializada e a alta complexidade. Em relação ao segundo eixo (a qualificação das ações e serviços oferecidos), enfatiza-se a humanização do atendimento, promovendo-se um maior acolhimento dos pacientes nos serviços de saúde” (BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 2.607 de 10/dez/04).
3. Análise em relação às condições de saúde – Esta parte é tratada em três dimensões, a saber:
uma visão geral da morbimortalidade, a situação sanitária dos grupos mais vulneráveis e uma
abordagem focalizada em algumas áreas de intervenção particularmente importantes para a
saúde pública.
Esta parte é muito interessante e trata de maneira macro a situação da saúde em geral no país
envolvendo amplos aspectos.
4. Análise em relação à gestão em saúde – nesta análise destacam-se:
- A descentralização da gestão - avanços na gestão plena, definição mais clara do papel dos
governos estaduais e planejamento integrado entre as esferas de governo evitando a
fragmentação e competição por recursos e competências,
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- A participação social - o processo de compartilhamento entre gestores e os conselhos de
saúde ainda é incipiente, são ainda insuficientes os processos de discussão e troca de
informações entre os conselheiros e as comunidades e movimentos sociais representados, o
que prejudica a legitimidade e representatividade dos conselhos, por fim as condições
operacionais e de infra-estrutura dos conselhos são muito precárias.
- A gestão do trabalho em saúde – dificuldade de se trabalhar em equipe, expansão acelerada
da especialização do trabalho em saúde e por vezes, fragmentação desnecessária do
conhecimento e da prática. A precarização do trabalho em saúde também é citada, foram
poucos concursos e insuficientes na última década e o estabelecimento de um plano de
cargos e salários bem estruturado e corretamente executado é visto como prioritário.
- A informação em saúde – apesar de uma tradição na captura, no armazenamento e no
tratamento dos dados, as ações nesta área apresentaram até então pouca capacidade em
aprofundar o processo de implementação do SUS, em particular ao que se refere à
organização da gestão, ao planejamento da atenção e ao fortalecimento do controle social.
5. Análise em relação ao setor saúde – contempla os seguintes pontos: SUS, ambiente e saúde,
pesquisa em saúde, tecnologia e insumos estratégicos, força de trabalho, segurança sanitária e
saúde suplementar. Em relação ao SUS, é posto como maior desafio, “a melhoria da
qualidade da atenção à saúde, nos seus vários níveis, elevando-se a resolutibilidade da rede
de unidades básicas e fortalecendo seu papel como porta de entrada do SUS” (BRASIL.
Ministério da Saúde. Portaria 2.607 de 10/dez/04- grifo meu).
Um outro ponto interessante que cabe destacar foi a criação da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), a qual teve uma atuação fundamental no setor de medicamentos com
destaque para a Política de Medicamentos Genéricos.
6. Análise do investimento em saúde – trata da distribuição dos recursos.
A terceira parte do PNS - Objetivos e diretrizes, com as respectivas metas para o período 2004-
2007, é apresentada de acordo com as linhas de análise mencionadas anteriormente. Cabe ressaltar,
considerando a proposta desta presente dissertação, os seguintes objetivos e diretrizes:
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- Objetivo: Efetivar a atenção básica como espaço prioritário de organização do SUS,
usando estratégias de atendimento integral – a exemplo do saúde da família – e
promovendo a articulação intersetorial com os demais níveis de complexidade da atenção à
saúde.
Diretriz e meta nacional: Centrada na expansão e consolidação do Programa Saúde da
Família e das equipes de Saúde Bucal.
- Objetivo: Promoção da alimentação saudável e combate à desnutrição
Diretriz e meta nacional: Atender com micro nutrientes, anualmente, pelo menos 70% da
população em situação de risco.
- Objetivo: Redução da morbidade por acidentes e violência
Diretriz e meta nacional: Implantar 54 núcleos municipais e estaduais de prevenção da
violência e de promoção da saúde em cidades com mais de 100 mil habitantes.
- Objetivo: Promoção da atenção à saúde do idoso voltada à qualidade de vida
Diretriz e meta nacional: Vacinar, anualmente, cerca de 70% da população contra a gripe.
- Objetivo: Fomentar ações de saneamento ambiental voltadas à prevenção e ao controle de
doenças
Diretriz e meta nacional: Ampliação e melhoria do sistema público de abastecimento de
água, bem como de esgotamento sanitário. Implantação, ampliação ou melhoria do sistema
de coleta, tratamento e destinação final de resíduos sólidos.
A quarta e última parte do PNS – Gestão, monitaramento e avaliação.
Em relação à gestão, o documento afirma que será enfatizada a coordenação no âmbito do
Ministério da Saúde e a articulação intersetorial, como estratégias centrais para que as ações
descentralizadas possam ter coerência e consistência em relação aos objetivos traçados.
O monitoramento requer a disponibilidade de informações definidas, coletadas e
sistematicamente analisadas em cada esfera de gestão
A avaliação em função das metas traçadas e dos seus indicadores para seu acompanhamento.
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De maneira geral, nota-se que o documento apresenta uma ênfase maior nos aspectos da atenção
secundaria (ambulatorial) quando relacionado ao tema da arquitetura, do espaço (com a previsão de
novas unidades e requalificação das existentes). Esta mesma ênfase não é observada na atenção
primária, quando os objetivos são centrados no aumento de equipes de saúde da família, saúde bucal e
consolidação da humanização (a qual perpassa todos os níveis de atenção).
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3.2. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
3.2.1. O modelo assistencial
- A consolidação e a crítica ao modelo biomédico (tecno brurocrático).
Antigamente, a cura era praticada por curandeiros populares, guiados pela sabedoria tradicional
e concebiam a doença como um distúrbio da pessoa como um todo, não envolvendo só seu corpo, mas
sua mente, sua relação com o meio ambiente, com o cosmo e com as divindades (CAPRA, 1982).
No sec. XVII, a teoria racionalista de Decartes influenciou todo o pensamento médico e
contribui para a consolidação do modelo biomédico, que constitui o alicerce conceitual da medicina
moderna científica.
Segundo a filosofia cartesiana, o corpo humano era considerado uma máquina que poderia ser
analisada segundo suas peças; a doença era vista como um mau funcionamento dos mecanismos destas
peças. Assim, sua rigorosa distinção entre corpo e mente levou os médicos a se concentrarem na
máquina corporal e a negligenciarem aspectos psicológicos, ambientais e sociais da doença, o que
contribuiu para uma visão mecanicista da cura.
No séc XIX, diante dos progressos da biologia, o modelo biomédico avançou. Louis Paster,
iniciador dos estudos sobre microorganismos, chegou à teoria microbiana da doença, a qual foi
rapidamente incorporada pela classe médica, através do “Postulado de Koch” (CAPRA, 1982)
Estes progressos da biologia do século XIX foram acompanhados pelo avanço da tecnologia
médica. Por exemplo, a partir da teoria microbiana descobriu-se que os microorganismos poderiam
também causar infecção em ferimentos cirúrgicos, o que gerou o desenvolvimento do sistema anti-
séptico. Além disto foram inventados instrumentos de diagnósticos, como o estetoscópio e a aparelho
para tomada da pressão sangüínea. Ao mesmo tempo, as atenções dos médicos transferiam-se
gradualmente do paciente para a doença.
Já no século XX, a medicina mantém esta tendência reducionista e diante da progressão da
biologia até ao nível molecular, os pesquisadores biomédicos ficam limitados aos aspectos parciais do
fenômeno que estudam.
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Em paralelo estava sendo desenvolvido o modo de produção capitalista baseado na apropriação
privada de bens, concorrência de mercado, incorporação tecnológica não planejada, obtenção da mais
valia (lucro). O setor saúde como um setor inserido neste contexto passa por um processo de
acumulação de capital e a saúde como um bem de consumo adquire a característica de mercadoria.
Assim, em 1910 foi publicado, pela Fundação Carnegie, o Relatório Flexner no qual está
sustentado o paradigma flexeniriano.
Este paradigma, fruto daquele momento histórico, é coerente com o conceito de saúde como
ausência de doença e se expressa por um conjunto de elementos que coexistem e se completam que são:
o individualismo, o mecanicismo, o biologismo, a especialização, a tecnificação e o curativismo.
(MENDES,1996).
“O conceito de saúde, tomado em sua negatividade, como ausência de doença, e o paradigma flexineriano, estruturaram uma resposta social organizada sob a forma da prática da atenção médica, nos marcos da medicina científica” (MENDES, 1996, p. 241).
Assim, ao examinar a relação entre medicina e saúde hoje, é necessário entender que existe um
vasto espectro da medicina, da clínica geral, a medicina de urgência, da cirurgia à psiquiatria. É
relevante atentar que, em algumas áreas, a abordagem biomédica é extremamente bem sucedida, ao
passo que em outras, se mostrou um tanto ineficaz. A medicina de emergência, por exemplo, ao lidar
com infecções agudas, nascimentos prematuros e outros, é decisiva em casos individuais. Neste sentido,
a moderna medicina é surpreendente. Porém, embora decisiva em casos individuais (conforme o
paradigma vigente), parece não fazer diferença na saúde das populações como um todo.
“A grande publicidade dada a procedimentos tão espetaculares quanto a cirurgia do coração aberto e os transplantes de órgãos tende a nos fazer esquecer que muitos destes pacientes não teriam sido hospitalizados se medidas preventivas não tivessem sido gravemente negligenciadas” (CAPRA, 1982, p. 129).
Doenças degenerativas e crônicas, como cardiopatias, o câncer e a diabetes, foram denominadas
“doenças da civilização” porque estão relacionadas com atitudes estressantes, dietas ricas, abuso de
drogas, vida sedentária e poluição ambiental, características da vida moderna. CAPRA (1982) aponta
que frente ao reconhecimento dos seus limites em um primeiro momento a ciência médica pareceu
42
“resignar-se à aceitação dessas doenças como conseqüências do desgaste geral, para o qual não há
cura” (CAPRA, 1982, p. 131).
É claro que esta situação foi se moldando desde a formação do profissional, quando esta deveria
estar dissociada das preocupações sociais, uma vez que tais preocupações (nutrição, emprego, densidade
populacional) são causadas por forças sobre as quais os médicos não teriam controle. Visão própria da
corrente positivista então hegemônica neste período.
Assim, “o saber médico é um saber sobre a doença e não sobre o homem, o qual só interessa
ao médico enquanto terreno aonde a doença evolui” (CLAVREUL. apud: CAMARGO JR., 1992, 210)
A noção do poder de cura inerente ao organismo e a tendência para nos mantermos saudáveis
era pouco comunicada, não valorizando a confiança do indivíduo em seu próprio organismo. Tão pouco
era enfatizada a relação entre saúde e hábitos de vida; fomos encorajados a pressupor que os
profissionais da saúde e a tecnologia poderiam consertar tudo, independentemente do nosso estilo de
vida. CAPRA (1982) afirma que por também acreditarem nesta proposição, a própria classe médica
possuía uma expectativa de vida de 10 a 15 anos menos que a média da população.
Neste contexto, a prática médica transferiu-se progressivamente do consultório do clínico geral
para o hospital, onde se tornou progressivamente despersonalizada, quando não desumanizada. Os
hospitais tornaram-se amplas instituições profissionais, enfatizando o individualismo, o mecanicismo, o
biologismo, a especialização, a tecnificação e o curativismo, enfim a competência científica mais do que
o contato com o paciente, a sensibilidade social. Assim, os testes de laboratório e a medição de
parâmetros físicos nas salas de exames eram geralmente considerados mais importantes para o
diagnóstico do que a avaliação do estado emocional do paciente, da história familiar ou da situação
social. Este modelo é denominado como modelo hospitalocêntrico (MENDES, 1996 e MERHY, 2002).
Diante do exposto cabe realçar que a tecnologia médica e os exames complementares
consumidos pelos usuários estão centrados em um equipamento hospitalar no qual, segundo TANAKA
(sd), a população encontra-se ligada não por proximidades geográficas mas sim por outras variáveis tais
como: acesso a transporte coletivo, facilidade de utilização, reconhecimento de utilidade... “Esse
equipamento está localizado em áreas de grande fluxo e acompanha a dinâmica do comércio dos
43
centros urbanos” (TANAKA, sd, p. 40). Sendo este, dentre outros, um dos motivos que contribuíram
para o inchaço deste setor da saúde.
Desta maneira, apesar dos inquestionáveis avanços da ciência médica, assistimos a uma profunda crise na
assistência médica. Muitas razões foram apontadas para este descontentamento generalizado, como por exemplo:
1. Ao instituírem que só os médicos estavam, qualificados para determinar o que constituía doença
e qual a terapia apropriada, acabaram por criar um dilema ao assumirem a responsabilidade de serem
sensíveis a todos os aspectos da saúde.
Sobre este esquema conceptual, onde o médico é o único profissional a legalizar práticas,
DIMENSTEIN(1998) afirma: “A hierarquia de prestígio e autoridade entre diferentes profissões, ou
seja, a distribuição desigual de capital simbólico entre as categorias reproduz a distribuição desigual
de poderes na sociedade, hierarquia que se estabelece também dentro de uma mesma profissão em
função das variáveis de sexo, etnia, religião e reconhecimento social. A conseqüência disto é a
cristalização do poder entre aqueles que possuem um máximo de capital simbólico, os quais
concentram e legitimam os recursos técnicos, financeiros e, políticos que permeiam o campo de
atuação, bem como passam a ter autoridade para definir as condições de funcionamento de todos os
atores envolvidos no setor. Desta maneira, na área da saúde, os médicos geralmente determinam o
espaço ocupacional e coordenam as atividades dos outros profissionais” (DIMENSTEIN, 1998, p. 10).
2. A inacessibilidade aos serviços, a ausência de simpatia e solicitude, a imperícia ou a
negligência também foram apontados.
SCHRAIBER (sd) afirma que a idéia do mútuo pertencimento, a qual transparece nas
expressões ‘meu médico’, ‘meu paciente’, ilustra esta mescla do humano com o técnico.
“No entanto, na atual medicina tecnológica, as regras de relacionamento ou de comunicação, que são estabelecidas entre a instituição ou convênio e cada pessoa, são infinitamente mais mediadas: para a percepção de cada profissional em referência aos casos, ou destes relativamente aos profissionais, nenhum deles será mais exatamente do outro (meu ou seu), mas sobretudo de algum serviço. A essa impessoalidade, contudo não correspondeu a um processo capaz de manter as condições de vida na abordagem do caso” (SCHRAIBER, sd, p. 40).
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3. A última questão assinala é questão dos custos, em função da impressionante desproporção
entre os custos e a eficácia gerada por este modelo.
Neste sentido, cabe assinalar que, assim como no ensino da medicina ou na orientação
biológica, a pesquisa é favorecida através do patrocínio e da concessão de verbas para projetos. E
embora as “pesquisas epidemiológicas, sociais e ambientais sejam, freqüentemente, muito mais úteis e
eficientes na melhoria da saúde humana do que a estrita visão biomédica, projetos desta espécie são
pouco incentivados e sofrivelmente financiados. A razão dessa resistência não é meramente o forte
atrativo conceitual do modelo biomédico para a maioria dos pesquisadores, mas também a intensa
promoção pelos vários grupos de interesses na indústria da saúde”, (CAPRA, 1982, p. 153-4) como
por exemplo a indústria química e farmacêutica. O que CAMARGO JR. (1992) classifica como
complexo médico industrial.
“Os esquemas terapêuticos, largamente baseados no bulário e na propaganda da indústria farmacêutica, raramente vão além do método ensaio-erro e/ou da prescrição de sintomáticos, incluindo aí um cem números de psicofármacos mal empregados. Este saber, entretanto, persiste principalmente como referencial ideológico e como fonte de legitimação de uns e exclusão de outros: charlatões e curandeiros. A ciência medica permanece como norma institucional (e como modelo ideal) (...) Assim, tudo o que se refere a subjetividade, ao imaginário (por exemplo) é posto de lado como não científico, sendo objeto de uma farmacologização tão maciça quanto cega – sempre em nome da ciência” (CAMARGO JR, 1992, p. 208)
CAMARGO JR. (1992) conclui afirmando que a indústria farmacêutica tem papel efetivo na
determinação dos esquemas terapêuticos, assim como a de equipamentos, nos esquemas de
diagnósticos; e que pelo menos parte do sucesso das estratégias destas indústrias deve ser creditada ao
próprio esquema conceptual que os médicos trouxeram consigo, os quais, entre outros reduziam a saúde
ao biológico, à presença ou não de lesão, e a terapêutica à administração de remédios segundo o bulário
que os acompanha.
“A lógica dessa prática sanitária está em que o sistema de saúde responde socialmente aos problemas sanitários da população, no âmbito estrito das conseqüências das perdas de estado de saúde, mediante a oferta de serviços de atenção médica” (MENDES, 1996, p. 242).
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Enfim, a prática da atenção médica, referida pelo paradigma flexineriano, estruturou um
sistema de saúde composto por alguns componentes: tem foco na doença; seu sujeito é individual;
estrutura-se pela livre demanda, sem território definido para atenção primária; presta atenção ocasional e
passiva; enfatiza, relativamente, o cuidado curativo e debilitador; apresenta baixa resolutibilidade no
primeiro contato; apresenta altos custos diretos e indiretos, sejam econômicos, sejam sociais; nega a
possibilidade de relações interpessoais constantes, desumanizando o cuidado da saúde e restringe-se a
ações unisetoriais (MENDES, 1996).
“Foi assim que, ao longo do tempo, os centros de saúde, construção generosa dos nossos sanitaristas históricos, (...) , foram transformando-se em centros de doenças” (MENDES, 1996, p. 275)
Visando concluir este tópico, MINAYO (1998) diz que algumas afirmações já se constituíram
em axiomas, através de vários estudos. “Primeiro que a atenção médica não tem significado
necessariamente a melhoria da qualidade de vida da população. Segundo, que o caráter dominador da
medicina tem induzido a prática médica a ampliar cada vez mais seu controle sobre o corpo, os eventos
da vida humana, os ciclos biológicos e a vida social. E por fim, que o profissionalismo médico tem
redundado principalmente na defesa de privilégios corporativos e servido mais para atender a
interesses econômicos do que para responder as necessidades de saúde da população”
(MINAYO,1998, p. 60-1).
“Reincorporar a noção de cura à teoria e à prática da medicina, significa que a ciência terá que transcender sua estreita concepção de saúde e doença. Isso não significa que ela tenha que ser menos científica. Pelo contrário, ao ampliar sua base conceptual, pode torna-se mais coerente com as recentes conquistas médicas” (CAPRA, 1982, p. 117)
- Qual o modelo tecno assistencial proposto?
“...tomamos como elemento vital para o entendimento desta discussão o fato de que ao se falar de modelo assistencial estamos falando tanto da organização da produção de serviços de saúde a partir de um determinado arranjo de saberes da área, bem como projetos de construção de ações sociais específicas, como estratégia política de determinados agrupamentos sociais” (MERHY, 1991, p. 84).
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MERHY (l991) aponta para dois tipos de modelo. O modelo tecno-burocrático característico do
sistema hospitalocêntrico e de toda gama de informações apresentadas no tópico anterior. E o modelo
tecno assistencial cujos princípios são: gestão democrática (co-gestão entre usuários organizados,
prestadores e governo); saúde como um direito de cidadania e serviço público voltado para defesa da
vida individual e coletiva, com ênfase na gestão democrática e no controle social.
FORTES (2000) afirma que o elemento vital para o desenvolvimento do controle social e a
transformação do modelo assistencial é que seja garantido o direito a informação e o respeito à
autonomia dos usuários.
“Autonomia se relaciona com tomada decisão. Por pessoa autônoma compreende-se aquela que tem condições para deliberar, para decidir entre as alternativas que lhe são apresentadas, podendo atuar conforme a escolha por ela feita” (FORTES, 2000, 31).
De acordo com este enfoque tecno assistencial, MENDES (1996) afirma que a construção social
de um novo sistema de saúde está fundada em três categorias centrais: a concepção do processo saúde-
doença, o paradigma sanitário e a prática sanitária.
CAMPOS (sd) coloca que esse modelo assistencial envolve para sua efetiva implantação o
desenvolvimento de um ampla rede básica (sistema rede basicocêntrico) que garanta, junto com os
serviços de pronto socorro, o primeiro atendimento às pessoas.
Em relação à clínica em si, CAMPOS (1996-7) afirma que “sai o objeto ontologizado da
medicina – a doença – e entra em seu lugar o doente. Mas não um enfermo em geral, mas um sujeito
concreto, social e subjetivamente construído” (CAMPOS, 1996-7, p. 02). Segue afirmando que não se
trata de uma troca, mas de uma ampliação, onde ao lado da enfermidade (objeto de conhecimento e
intervenção) pretende-se incluir o sujeito e seu contexto como objeto de estudo das práticas da clínica.
O autor denomina esta nova concepção de clínica do sujeito.
Diante deste contexto exposto, foi elaborado um desenho esquemático aglutinando estas
correntes de pensamento de forma a facilitar o prosseguimento da discussão.
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Esquema 04 _ Modelos assistenciais atuais
“Hoje ainda neste momento de grande hegemonia do modelo
da medicina tecnológica neoliberal, com a entrada em cena das modalidades tecnoassistenciais, que com ele disputam os processos produtivos, procurando imprimir uma transição tecnológica no setor e apostando na possibilidade de uma definitiva reestruturação produtiva, o campo hegemônico está mais impreciso.
Do lado do próprio capital e articulado ao financeiro, aparece com força o projeto da Atenção Gerenciada, do lado anti-hegemônico, os projetos que apostam na saúde como um bem público, patrimônio de toda sociedade, e valor de uso inestimável, tanto individual, quanto coletivo” (MERHY, 2002, p. 65-6).
- A atenção gerenciada
Nos anos setenta, nos Estados Unidos, a partir do diagnóstico do altíssimo custo das ações
assistenciais e de sua vinculação ao processo de microdecisão clínica, visualizou-se a possibilidade de
transferência do processo de decisão, sobre as ações de saúde a serem realizadas nos serviços, do campo
das corporações médicas para o dos administradores, como uma estratégia vital para atacar a relação
custo-benefício do sistema. Além disso, um outro conjunto de estratégias visava à reorganização dos
modelos de atenção partindo das ações dos prestadores privados, centrados nas políticas das instituições
seguradoras e financeiras (MERHY, 2002).
Na atenção gerenciada, Merhy, aponta quatro elementos essenciais:
1. Grandes empresas integradas por seguradoras e prestadores de serviços que vendem planos de saúde
de forma competitiva e com forte atuação de um setor administrativo que controlam os processos
microdecisórios da prática clínica. CAMPOS (1996-7) chama este tipo de intervenção de clínica do
48
sujeito degradada por reconhecer que contextos socio-econômicos específicos podem exercer uma
determinação tão absoluta sobre a clínica, que esta teria sua potencialidade para resolver problemas
de saúde diminuída.
“...o que se está reconhecendo aqui é a existência de organizações em que o interesse econômico aparece antes do paciente, em que a lógica política e de poder se sobrepõe à razão da cura ou da reabilitação das pessoas. Isto produz uma clínica degradada” (CAMPOS, 1996-7, p. 04).
2. Grandes organizações compradoras de seguros (seguindo os padrões do livre mercado). Considera
qualquer intervenção mais efetiva do Estado como nefasta, a não ser para complementar as ações
para aqueles grupos que não tenham nenhum tipo de benefício via mercado. Advoga pela ação
reguladora do Estado.
3. Benefícios da saúde efetivos e uniformes (pacote básico de cobertura de atenção à saúde extensiva a
toda população). Forte sentido focalizador
4. Mudança nos códigos tributários (através da não solicitação de deduções tributárias por coberturas
em saúde que ultrapassem o teto previsto)
Enfim, na atenção gerenciada, a saúde é entendida em última instância como um bem de
mercado.
Neste processo de transição de um modelo tecno burocrático para um modelo tecno assitencial é
explorada a troca de um médico centrado em procedimentos por um outro, ordenado a partir das
relações cuidadoras – e aqui a bifurcação entre a atenção gerenciada e a defesa da vida – a primeira
opera essa transição afirmando mais um cuidador do capital do que um cuidador do usuário (MERHY,
2002).
No entendimento deste trabalho coexiste, hoje, uma articulação perversa entre estes dois
sistemas (atenção gerenciada – privado X em defesa da vida – público).
- Em defesa da vida
O modelo em Defesa da Vida, segundo CARVALHO e CAMPOS (s.d) está pautado na defesa
das diretrizes básicas do SUS – universalidade, equidade e caráter público – e no papel de relevância
49
dado a aspectos tais como: a busca de garantir a gestão democrática das instituições, o acolhimento
humanizado da clientela, o acesso a serviços resolutivos através da oferta da melhor tecnologia de saúde
disponível e a instituição de processo de trabalho que estimulem a criação de vínculos e uma relação
com responsabilidades mais definidas entre profissionais e usuários do sistema.
Estes autores seguem afirmando que a estes princípios acrescentar-se-iam determinadas
concepções com importantes conseqüências operacionais:
a.) A valorização de espaços de ações em micro-espaços, considerados estratégicos para a
mudança, sem com isso, desvalorizar-se o papel dos determinantes macro estruturais;
b.) O entendimento de que sem a participação dos trabalhadores, médicos incluídos, não é
possível mudanças no setor público de saúde;
c.) O resgate do usuário como sujeito da mudança, valorizando o papel dos mesmos junto ao
dia-a-dia dos Serviços de Saúde e na participação coletiva em diferentes movimentos
sociais, destacadamente os Conselhos Locais de Saúde;
d.) Reconhecimento da demanda como expressão legítima das necessidades de saúde, sem com
isso negar a importância de outros saberes para a organização dos serviços (epidemiologia,
etc);
e.) A necessidade de se reformular e revalorizar a clínica como saber indispensável, juntamente
com uma Saúde Pública renovada, à mudança do modelo de atenção;
f.) A importância de se utilizar de maneira conseqüente e criativa, distintas tecnologias5
disponíveis.
Diante do exposto, MERHY (2002) apresenta como nó crítico deste processo, no modelo SUS
usuário-centrado, a dinâmica microdecisória como sendo pública, a tal ponto que os interessados
possam, também, pôr suas razões em jogo.
“Neste sentido os serviços de saúde devem apoiar-se em processos gerenciais autogestores, publicamente balizados a partir de contratos globais, centrados em resultados e na lógica dos usuários, e dirigidos colegiadamente pelo conjunto de trabalhadores, articulados a uma rede de serviços de saúde regulada pelo Estado e implicados
5 Tecnologia, termo que será conceituado posteriormente quando for tratado o assunto do Acolhimento e humanização
50
com a produção do cuidado centrado no usuário” (MERHY, 2002, p. 175-6)
CAMPOS (1996-7) coloca que a clinica do sujeito ampliada demanda um trabalho em equipe e
um agir comunicativo, neste sentido, as organizações de saúde estariam sujeitas a adotar uma cultura da
comunicação. Segundo o autor: “A gestão colegiada e a divisão dos serviços de saúde em unidades de
produção, compostas por equipes multiprofissionais, criam condições favoráveis à troca de informação
e à construção coletiva dos projetos terapêuticos” (CAMPOS, 1996-7, p. 11-2)
Enfim, este trabalho propõe justamente em consonância com esta abordagem em defesa da vida
elaborar espaços físicos que possam potencializar este processo em construção.
Neste sentido, é explorada a idéia de que o resgate das relações humanas entre usuários e
profissionais de saúde, com o estabelecimento do vínculo, por exemplo: meu médico, meu paciente,
perpassa necessariamente por um resgate físico espacial das unidades – meu posto, meu centro. O que
torna inviável pensar em qualidade de relações pessoais em espaços, na maioria das vezes, inadequados,
desagradáveis, fragmentados e opressivos.
3.2.2. A definição do conceito de saúde
Tradicionalmente, como já foi dito, medicina e as ciências médicas lidavam com a doença.
Assim, as principais questões eram: como evitá-la (prevenção primária e controle da incidência), como
curá-la (prevenção secundária e ou controle da duração) ou como apaziguá-la (prevenção terciária ou
controle das complicações mais sérias). Atualmente, segundo STACHTCHENKO et al (1990), um foco
emergente de interesse tem sido a saúde por si só, e uma ênfase especial é dada às abordagens e
atividades para manter e ampliar os níveis de saúde existentes.
Esta mudança do conceito de saúde teve início com a constatação da falência da “orientação
curativa e medicalizada dos serviços de saúde” (OMS/UNICEF, 1973. apud: ZANON, 1989, p. 05).
Segundo a mesma autora, o início desta mudança aconteceu antes da reunião de Alma Ata (1978), tendo
suas raízes nos anos vinte, em movimentos ocorridos na União Soviética e na Europa “quando já se
vislumbrava o desenvolvimento da proteção da saúde e da educação para uma cultura de saúde como
51
perspectivas para a saúde pública” (ZANON, 1989, p. 05). Desta maneira durante estes últimos anos,
WILSON (sd) ressalta que “a saúde pública teve uma influência profunda em nossas idéias sobre
saúde. Mostrou que a saúde não só tem uma dimensão social, mas, quando relacionada ao
abastecimento de água, à alimentação e vacinação compulsória, tem uma dimensão política. A questão
de prioridades levanta questões de escolha política: escolha, porque nossos recursos são limitados;
política, porque a saúde diz respeito à qualidade de vida em coletividade, família, vizinhança, país...”
(WILSON, sd, p. 08).
O conceito de saúde apresenta inúmeras definições e variam muito de acordo com o autor.
Segundo a Constituição da OMS: “saúde é um estado de completo bem estar físico, mental e social e
não apenas a ausência de doenças ou enfermidades” (STACHTCHENKO et al, 1990, p.54).
Esta definição, segundo ZANON (1989), trouxe pelo menos três pontos de avanço conceitual:
a) A superação do fenômeno de uma concepção centrada no fenômeno da doença/não doença;
b) A visão global do homem com base na noção de saúde;
c) A abertura para o entendimento de relações multicausais no processo saúde/doença.
“Avançou-se para uma concepção de saúde como fenômeno multidimensionado – bio-psico-social – resultante da ação de um conjunto de fatores, incluindo aqueles de natureza cultural, política, econômica e psico-social, em acréscimo aos fatores de ordem biológica” (ZANON, 1989, p. 02).
Entretanto, para STACHTCHENKO (1990), a definição de saúde da OMS conceitualiza a saúde
como um objetivo ideal que pode ser buscado, mas nunca alcançado, o que a torna um estado abstrato.
Em consonância com os autores mencionados acima, CZERESNIA (2003) afirma que apesar do
avanço inquestionável, a conceituação positiva de saúde traz também novo problema. “Ao se considerar
saúde em seu significado pleno, está-se lidando com algo tão amplo como a própria noção de vida”
(CZERESNIA, 2003, p. 46).
DIMENSTEIN (1998) sugere cinco princípios que estabelecem, no entendimento deste trabalho,
um amplo conceito de saúde.
1) A saúde não pode ser considerada um estado biológico abstrato de normalidade ou ausência de
patologias. A saúde é um efeito real de um conjunto de condições coletivas de existência e não pode
52
ser desligada do social e dos determinantes históricos. Enquanto acontecimentos culturais, a saúde e
a doença são construídas de diferentes formas em diferentes sociedades.
MINAYO (1998) afirma que quando, do ponto de vista marxista, ao abordamos a questão
saúde/doença, esses fenômenos são colocados em relação com a totalidade social e com cada uma
de suas instâncias dentro da especificidade histórica de sua manifestação. “Saúde/Doença passam a
ser tratadas não como categorias a-históricas, mas como um processo fundamentado na base
material de sua produção e com as características biológicas e culturais com que se manifestam”
(MINAYO, 1998, p. 76).
2) O sujeito não é passivo no processo de cura: ele está envolvido no aparecimento, no
desenvolvimento e na cura da doença.
3) O ser humano é um produto histórico-cultural: sendo assim fica inviável pensar “a existência de
elementos essenciais e universais da natureza humana” (GEERTZ, 1989, p. 50. APUT:
DIMENSTEIN, 1998, p. 14).
“A concepção de saúde do indígena é muito diferente da nossa. Para ele, saúde é um sinal de uma relação correta entre o homem e o seu meio ambiente: seu ambiente super natural, o mundo que o cerca e seus companheiros. A saúde é associada com o bom, a benção e a beleza; tudo o que tem valor positivo na vida.... O índio não faz a distinção entre religião e medicina como nós; para ele ambos são aspectos da mesma coisa.....
O conceito judeu de Shalom, literalmente “paz”, era muito parecido: Shalom não é algo que possa ser objetivado e dividido. Não é algo que possa ser desfrutado em isolamento. Shalom é um acontecimento social, um evento em relações interpessoais. Precisa ser encontrado e posto em prática em situações concretas.
Saúde é um conceito que se relaciona com a cultura de um povo. Não pode ser definido em termos absolutos, mas pode ser reconhecido e descrito, à medida que diferentes povos procuram defini-lo em situações concretas” (WILSON, sd, p. 08).
Seguindo este raciocínio, “o homem não pode viver só de pão” (WILSON, sd, p. 09), afinal
existem as necessidades que estão relacionadas à harmonia interpessoal, dignidade humana, objetivo
e significado de vida.
“Em uma aldeia africana, pode haver o pesado fardo de doenças parasitárias e outras, quase nenhuma higiene; ainda assim, as pessoas s sobressaem por duas coisas: sua generosidade com os estranhos ao compartilharem o pouco que tem e sua capacidade de
53
celebrar e dançar. Estes podem ser dois critérios da saúde de um povo. (....).
A saúde é, portanto, situacional: ou seja está relacionada àquilo que um povo acredita ser a integralidade da vida. E, ao procurar a saúde, devem escolher entre diferentes fatores em um mundo de recursos limitados. A saúde é portanto, uma arte ético-política” (WILSON, sd, p. 09-10)
Sobre este tópico, MINAYO (1998) conclui que ”trata-se de uma representação que revela a
relação de exterioridade na forma como o indivíduo se pensa em relação à sociedade, mas que tem,
ao mesmo tempo, significação comum ao grupo” (MINAYO, 1998, p. 179).
4) Normal e patológico são construções do discurso científico e não categorias absolutas: de forma que
não há um padrão único de normalidade, um modelo universal, a-temporal, a-histórico.
5) O conhecimento científico é uma construção histórica e não está isento dos valores e crenças de
uma sociedade: ou seja, “considera-se que toda teoria e técnica estão permeados por uma visão
social do mundo; que não existem instrumentos neutros capazes de oferecer uma análise objetiva,
precisa e neutra da realidade” (DIMENTEIN, 1998, p. 14).
De qualquer maneira, a saúde tende a ser apresentada como um processo extremamente
complexo que se aproxima de um modo abrangente e mais completo, do que se refere à qualidade de
vida. “Em diferentes épocas em diferentes culturas, os homens encaram a saúde de forma diferente. É
uma palavra que expressou a maneira pela qual um povo vê o que se poderia chamar de uma vida boa”
(WILSON, sd, p.08).
CAMARGO JR. (1992) médico e mestre em Medicina Social, refere-se ao conceito de saúde
como sendo a capacidade do indivíduo atingir seu potencial e de responder positivamente aos desafios
do meio. Desta maneira, entende-se que a noção de saúde é vista cada vez menos como a ausência de
doenças e caminha em direção a um entendimento ‘ecológico’ da interação entre indivíduos e seu meio
físico-social.
A Carta de Otawwa (1986), estabelece condições prévias de saúde, que seriam: a paz, um
abrigo, o alimento e a renda. E acrescenta que todo melhoramento do nível de saúde é necessariamente
ancorado nesses elementos de base.
54
Enfim, percebe-se que mesmo possibilitando as condições básicas de higiene a um povo, não se
poderá afirmar que estes serão sadios. Pode-se oferecer as condições, mas jamais esperar os resultados
como em uma equação matemática.
“Neste sentido saúde/doença importam tanto por seus efeitos no corpo como pelas suas repercussões no imaginário: ambos são reais em suas conseqüências. Portanto, incluindo os dados operacionalizáveis e junto com o conhecimento técnico, qualquer ação de tratamento, de prevenção ou de planejamento deveria estar atenta aos valores, atitudes e crenças dos grupos a quem se dirige. É preciso entender que, ao ampliar suas bases conceituais, as ciências sociais da saúde não se tornam menos ‘científicas’, pelo contrário, elas se aproximam com maior luminosidade dos contornos reais dos fenômenos que abarcam” (MINAYO, 1998, p. 16).
3.2.3. Concepção e Conceitos na Atenção Primária à Saúde
A moderna concepção de atenção primária à saúde surgiu no Reino Unido, em 1920, no
Relatório Dawson (1920), que preconizou a organização do sistema de saúde em três níveis (MENDES,
2002).
Assim, com a finalidade de melhorar as condições de saúde e vida da população do mundo todo,
principalmente em países em desenvolvimento, a OMS juntamente com a UNICEF, consideraram
fundamental a formulação de planos nacionais de atenção primária à saúde. Desta forma desde a
Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde, reunida em Alma Ata, Cazaquistão, 1978
e depois em Otawwa, Canadá, 1986, através da Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde,
considerou-se urgente a necessidade de ações para proteção e promoção da saúde da população, sendo
tais medidas entendidas como indispensáveis para o desenvolvimento econômico e social e para
melhoria da qualidade de vida da população (WHO, Ottawa Charte for health promotion, 1986).
A atenção primária à saúde, que segundo a OMS/UNICEF, consiste na “assistência sanitária
essencial baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundamentadas e socialmente
aceitáveis, postas ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade (...), com um espírito de
auto-responsabilidade e auto-determinação. A atenção primária forma parte integrada tanto do sistema
nacional de saúde do qual constitui a função central e o núcleo principal, como do desenvolvimento
55
social e econômico global da comunidade. A atenção primária representa o primeiro nível de contato
dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde6, levando o mais próximo
possível a atenção à saúde ao lugar onde residem e trabalham as pessoas e constitui o primeiro
elemento de um processo permanente da assistência sanitária” (OMS, 1992. apud: SAWAYA,1997,
p.85)
Ainda de acordo com a OMS, a atenção primária à saúde procura, assim, enfrentar os principais
problemas de saúde da população, compreendendo as seguintes atividades: educação em saúde,
estabelecimento de métodos para uma nutrição apropriada, melhoria do saneamento básico, assistência
materno infantil, prevenção de doenças endêmicas, tratamento apropriado de doenças comuns e
fornecimento de medicamentos essenciais (SAWAYA, 1997).
MENDES (2002) cita um trabalho de comparação internacional entre sistemas de serviços de
saúde, realizado por STARFIELD (1994), em onze países desenvolvidos, o qual demonstrou que os
sistemas orientados pela atenção primária à saúde estão associados com menores custos, maior
satisfação da população, melhores níveis da saúde e menor uso de medicamentos.
No entanto, justamente por ser de menor custo relativo ao instrumental material e às ações
especializadas, a atenção primária tem sido confundida com medicina simplista ou de baixa qualidade
(SCHRAIBER, sd). Dentre outros motivos, MENDES (2002) menciona que as representações da
população são fortemente dominadas pelo discurso flexineriano e significam uma opção muito forte
pela medicina curativa e pela atenção somente às condições agudas.
Em acordo com o exposto, as representações sociais (DIMENTEIN, 1998) passaram a ter uma
importância crescente, uma vez que considera-se que qualquer ação de tratamento, de prevenção ou
planejamento para que seja eficaz deve estar atenta aos valores, atitudes e crenças dos grupos a quem se
dirige.
“As representações sociais são uma estratégia desenvolvida por atores sociais para enfrentar a diversidade e a mobilidade de um mundo que, embora pertença a todos, transcende a cada um de nós individualmente. Neste sentido, elas são um espaço potencial de fabricação do comum, onde cada sujeito vai além de sua própria individualidade para entrar em um domínio diferente, ainda que
6 O que SCHRAIBER (sd) e TANAKA (sd) denominam como porta de entrada do sistema de assistência, que como tal deve ser, não só representativa como convidativa.
56
fundamentalmente relacionado: o domínio da vida em comum, do espaço público” (JOVCHELOVITH, 1994. apud: DIMENSTEIN, 1998, p. 16).
MINAYO (1998) completa que as representações de saúde/doença abrangem aspectos
universalmente observáveis e outros que são peculiares a cada sociedade. Desta forma, situada na
interface dos fenômenos individual e coletivo, a representação social tem a característica de interessar a
vários campos do saber, pois elimina as fronteiras disciplinares, bem como procura superar a clivagem
entre ciência e senso comum (conhecimento prático), que passa a ser encarado como um conhecimento
legítimo, determinado sócio-historicamente, tal qual o saber científico (DIMENSTEIN, 1998).
Em relação à atenção primária à saúde - pela própria proximidade que esta atenção estabelece
com o viver social cotidiano - reconhecer na comunidade suas representações sociais parece ser um
grande passo no processo da elaboração de intervenções, com a finalidade de que estas propiciem, na
comunidade-alvo, este espírito de auto-responsabilidade e auto-determinação, de acordo com o que
propõe a OMS. E ainda, considerando que esta determinada intervenção parta das trocas de informações
e do diálogo ‘horizontal’ com a comunidade, fica claro, desde o início, o incentivo ao entendimento a e
participação popular, já durante a elaboração do projeto arquitetônico para determinada unidade.
- O lócus da Atenção Primária
SCHRAIBER (sd) afirma que a unidade básica de saúde é o espaço físico (local) que
compreende a atenção primária.
“... a unidade básica de saúde foi destinada a uma especial estratificação da clientela: aquela que agrupa pessoas que se dirigem aos serviços pela primeira vez. Não se trata de uma primeira vez na vida pessoal, mas na específica ocorrência mórbida ou demanda por algum tipo de sofrimento. Falamos por isso, em atenção primeira e básica, simultaneamente. A atenção primária, ao ser um primeiro atendimento, servirá obrigatoriamente de porta de entrada para o sistema de assistência. Ao mesmo tempo, porém, constitui, no sistema, um nível próprio de atendimento e deve ir resolvendo uma dada gama de necessidades que extrapolam a esfera da intervenção curativa individual. É o que chamamos de necessidades básicas de saúde” (SCHRAIBER, sd, p. 35-6).
O mesmo autor afirma que o termo atenção primária, busca sugerir alternativas por meio do
resgate de valores que foram negativados ao longo das opções históricas, trabalhando no sentido à
instauração de novos sistemas de valores e sugere três possibilidades nesta esfera de valores que são:
57
1. Evitar a redução de necessidades de saúde a processos fisiopatológicos nas concepções dos
serviços de saúde, “redução esta que tem nos impedido de compreender a diferença que há
entre complexidade científica das patologias e complexidade tecnológica do trabalho em
saúde” (SCHRAIBER, sd, p. 34).
Neste sentido, MERHY (2002) conceitua tecnologia, incluindo certos saberes que são
constituídos para produção de produtos singulares, para organizar as ações humanas em
processos produtivos e até mesmo em sua dimensão inter-humana.
“Por isso as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde podem ser classificadas como: leves (como no caso das tecnologias de relações do tipo produção do vínculo, autonomização, acolhimento, gestão como forma de governar processos de trabalho), leve-duras (como no caso de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em saúde, como a clínica médica, a clínica psicanalítica, e epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e duras (como no caso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, normas, estruturas organizacionais)” (MERHY, 2002, 49).
Isso significa, em outros termos, valorizar positivamente a atenção primária como uma forma
bastante específica de organizar a prática e como tal dotada de particular complexidade.
2. Revalorizar a busca por assistências progressivamente totalizadoras do cuidado produzido,
ao invés da somatória de atos especializados. “Valorizaremos, pois, a unidade básica de
saúde como a instância que pode vir a ser a instituição adequada para o desenvolvimento de
uma assistência mais global e ao mesmo tempo inovadora e tecnologicamente ultra-
moderna, requalificando estes dois conceitos – inovação e tecnologia de ponta – por
propiciar espaços para a emergência de novas questões assistenciais relacionadas às
necessidades não ‘trabalhadas’ do ponto de vista técnico” (SCHRAIBER, sd, p. 34).
3. Instituir a dimensão subjetiva das práticas em saúde como parte da inovação tecnológica,
revalorizando, tanto para a população quanto para os médicos e demais profissionais, uma
prática cujas relações interpessoais também resguardem o sentido humano das profissões em
saúde.
Schraiber (sd) destaca que: “...algum distanciamento será sempre desejável (...) Neste
sentido, nossas técnicas e seu aprendizado devem situar-nos de modo a evitar o imobilismo,
58
ou o pânico, diante da dor. Mas entre este bem adequado distanciamento e uma total
desumanização, há um espaço no qual devemos atuar” 7 (SCHRAIBER, sd, p. 38)
O autor sugere – e, tomamos como escopo deste trabalho, ao propor a integração da UBS ao CC
- a criação de espaços de emergência de necessidades, “trata-se de carecimentos pertencentes à vida
cotidiana que, por meio da crítica à ciência tradicional e suas técnicas, relacionamos ao adoecer
humano e à recuperação, mas que ainda não são considerados deste modo pela ciência tradicional e
por isso não estarão já incluídos na produção usual dos serviços e nas ações técnicas conhecidas”
(SCHRAIBER, sd, p. 33).
Como porta de entrada do sistema e valorizando a produção da saúde, a atenção primária á
saúde enfatiza ações de promoção de saúde e prevenção de doenças, que serão melhor exploradas no
tópico seguinte.
3.2.4. Promoção de saúde x Prevenção de doenças
Uma intervenção pode ser caracterizada como preventiva ao reduzir a probabilidade de uma
determinada doença afetar um indivíduo. De acordo com STACHTCHENKO et al (1990), a base teórica
da prevenção está ligada, na sua maior parte, ao conceito de risco ou probabilidade de sofrer uma dada
doença em um futuro definido. Portanto, a redução do risco é a base da maioria dos programas da
medicina preventiva. É interessante acrescentar que tal intervenção é normalmente restrita a um grupo
alvo.
Por outro lado, qual seria a definição de promoção de saúde, além dos conceitos de manutenção
de saúde e prevenção primária?
BUSS (apud: CZERESNIA, 2003), afirma que entre 1986 e 1991, ocorreram três importantes
conferências sobre o tema, em Ottawa (1986), Adelaide (1988) e Sundsval (1991) nas quais foram
estabelecidas as bases conceituais e políticas da promoção de saúde. As conferências seguintes, com o
mesmo tema, foram em Jakarta (1997) e México (2000). Segundo o autor, para além das motivações
7 Os assuntos relacionados à estabelecimento de vínculos, acolhimento, e humanização serão discutidos posteriormente no item 3.2.5. Educação em Saúde
59
ideológicas e políticas dos seus idealizadores, a promoção de saúde surge como reação à acentuada
medicalização da saúde na sociedade e no interior do sistema de saúde.
Em um sentido reducionista a promoção da saúde está relacionada à modificação do estilo de
vida e se concentra na redução de riscos à saúde para a prevenção de drogas tais como: parar de fumar,
reduzir o abuso de álcool e drogas, melhorar a nutrição, exercício, condicionamento e controle do
estresse. Este enfoque, que tende a ser individual na promoção de saúde, baseia-se mais na tradição das
intervenções clínicas.
“A promoção de saúde é o processo que confere às populações os meios de assegurarem um maior controle sobre sua própria saúde e de melhorá-la. Esta proposta baseia-se num contexto que define saúde como a medida na qual um grupo ou um indivíduo pode de um lado realizar suas ambições e de outro satisfazer suas necessidades e de outra parte evoluir com o meio ou se adaptar a este (meio)” (WHO. Ottawa charte for health promotion, 1986, p. 02).
Assim, a promoção de saúde não se preocupa apenas com as possibilidades de desenvolver
habilidades de vida, autoconceito e habilidades sociais, mas também com a intervenção no meio através
de amplos meios políticos, legislativo, fiscal e administrativo. A Carta de Otawwa8 enfatiza que as
pessoas não podem desenvolver o potencial de saúde ótimo se elas não têm condições que determinam
seu estado de saúde.
“Neste contexto, a promoção de saúde representa uma nova estratégia dentro dos campos da saúde e social que pode ser vista, por um lado, como uma estratégia política direcionada ao plano de ação, e por outro, como uma abordagem para a saúde direcionada aos estilos de vida” (STACHTCHENKO et al, 1990, p. 56).
Diante desta perspectiva, as estratégias de promoção de saúde devem ser mais integradas e
intersetoriais e também, devem oferecer mais atenção à integração da saúde e a efetiva participação
pública, a qual contribui para a fixação de prioridades, para a tomada de decisões e para a elaboração de
estratégias de ação com o objetivo de alcançar melhores níveis de saúde. Baseada sempre na
conscientização de que saúde é determinada pelo modo de vida das pessoas e de sua interação com o
meio. Desta forma, as estratégias dos programas de promoção são muito mais amplas do que para a
8 “Esta conferência era antes de tudo uma reação de esperança, de mais e mais manifesto de um novo movimento de saúde pública no mundo” (Ottawa Charte for Health Promotion, 1996, p. 01).
60
prevenção de doença: políticas, propaganda, educação em saúde, luta pela saúde e vida saudável,
condição econômica e desenvolvimento da comunidade.
Contudo, “a promoção de saúde sustenta o desenvolvimento individual e social oferecendo informações, assegurando a educação para a saúde e aperfeiçoando atitudes indispensáveis à vida. Fazendo isto, ela permite que as pessoas exerçam um maior controle sobre sua própria saúde e de fazer escolhas favoráveis para ela mesma” (WHO. Ottawa Charte for health promotion, 1986, p. 05).
Entretanto, para que estes conceitos sejam efetivamente colocados em prática, mostra-se
necessário esta reorientação dos serviços de saúde, o que exige igualmente uma atenção aumentada com
respeito à pesquisa sanitária, como também mudanças dos níveis de educação e de formação
profissional - questões que já vêm sendo discutidas no decorrer deste trabalho - as quais devem conduzir
a uma mudança das atividades e da organização no seio dos serviços de saúde, que deverão ser
recolocados sobre as necessidades do indivíduo percebidas globalmente (Ottawa Charte for health
promotion, 1986).
Diante do exposto, a promoção de saúde está associada a um ‘conjunto de valores’- vida, saúde,
solidariedade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria, entre outros. Refere-se
também a uma ‘combinação de estratégias’: ações do Estado (políticas públicas saudáveis), da
comunidade (reforço da ação comunitária), de indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do
sistema de saúde (reorientação do sistema de saúde) e de parcerias intersetoriais; ou seja trabalha com a
idéia de responsabilização múltipla (BUSS. apud: CZERESNIA, 2003).
A promoção é definida então como um conjunto integrado com amplos objetivos.
Análises críticas apontam que, “na base das proposições da nova saúde pública, encontram-se
mudanças nas estratégias de regulação estatal, objetivando a redução do papel do Estado no
financiamento das ações de saúde e enfatizando a lógica do mercado. Reforçariam-se, assim,
perspectivas de individualização, mascarando-se, mediante discursos que conclamam a autonomia, o
objetivo de delegar cada vez mais aos sujeitos e grupos sociais específicos a tarefa de cuidarem de si
mesmos” (CZERESNIA, 2003, p. 09) 9 .
9 A promoção de saúde alocada no nível primário de atenção e comprometida com a defesa da vida favorece a construção de um novo modelo de atenção à saúde e contribui na mudança do paradigma
61
Abaixo são apresentadas no Quadro 01 de maneira resumida as principais diferenças conceituais
entre promoção de saúde e prevenção de doenças.
Quadro 01 – Promoção de saúde X Prevenção de doenças (STACHTCHENKO, 1992, p. 59).
3.2.5. Educação em saúde
Oferecer às pessoas o tipo de conhecimento de que necessitam para serem capazes de tomar
decisões racionais a cerca de seus comportamentos relacionados à saúde, ou seja capacitá-las com uma
maior autonomia sobre sua saúde e orientá-las de acordo com modos de vida saudável, é uma das
principais atribuições da educação em saúde, parte integrante da promoção de saúde.
“Educação em saúde, tal como referida por Vasconcelos (1991), diz respeito à busca da compreensão das raízes dos problemas de saúde e de suas soluções, baseada no intercâmbio entre o saber científico e popular, ou seja, é um diálogo, uma troca de saberes. Tal postura difere da idéia de educação em saúde
62
caracterizada pela busca de modificação de hábitos e comportamentos prejudiciais à saúde através da imposição de conhecimentos pelo técnico/expert em saúde” (DIMENSTEIN, 1998, p. 08).
FORTES (2000) coloca que as informações fornecidas não precisam ser exaustivas em linguajar
técnico-científico; “basta que elas sejam simples, aproximativas, inteligíveis, leais e respeitosas, ou
seja, fornecidadas dento de padrões acessíveis à compreensão intelectual e cultural do usuário”
(FORTES, 2000, p. 31).
POL (1996) afirma que a simples informação e o conhecimento não garantem, em absoluto,
uma troca de atitudes, nem de comportamentos. De acordo com o exposto, a linguagem representa “um
dos mais poderosos meios deste mútuo engendramento de sujeitos e mundos” (AYRES, 2001, p. 68).
AYRES (2001) distingue o êxito técnico do sucesso prático. O primeiro refere-se a um sucesso,
mas um sucesso do como fazer, o segundo está relacionado ao o quê fazer.
“Por isso é tão mais fácil definir o que é prevenir agravos do que o que seja promover saúde. Nós, efetivamente, não temos nos perguntado, quando dialogamos sobre saúde, sobre o que sonham as pessoas (nós mesmos) para a vida, para o bem viver, para a saúde (....) ficamos condenados à negatividade da doença para definir saúde, e ao conhecimento de suas regularidades para saber como controlá-las” (AYRES, 2001, p. 69).
Diante deste foco, CAMPOS (1991) realiza uma discussão sobre o nosso modo de produção
capitalista, o qual conduz a uma cultura conformista e individualista, e esta como um empecilho para o
desenvolvimento da saúde sobre estes aspectos de cuidados mútuos. Assim, infelizmente e “com raras exceções,
a população ainda se mantêm em uma postura de receptor, ‘beneficiado’ ou ‘prejudicado’ passivo” (ZANON, 1991,
p. 11).
Esquema 05 – Processo educativo: Novas abordagens exigem redimensionamento (ZANON, 1991, p. 09).
63
Contudo, fica notório, a importância de proporcionar oportunidades para o desenvolvimento de
um repertório de decisões conscientes a cerca das escolhas comportamentais dos indivíduos e da
comunidade. Neste sentido, CAMPOS (sd) afirma que aulas e pitos não dão resultados satisfatórios.
Hoje, a educação em saúde deve ser a atividade principal dos programas de ação preventiva.
Assim - reafirmando o que foi dito anteriormente – ao se realizar uma atividade educativa, é importante
ter atenção para que o indivíduo possa perceber sua realidade, para que exista uma correspondência
entre aquilo que lhe é dito e algo que já está presente no seu cotidiano: o uso da linguagem apropriada,
que considere as representações sociais da comunidade alvo.
“.... nos serviços de saúde, diante das informações fornecidas por profissinais, é comum as pessoas: ouvirem mas não compreenderem e dizerem que não compreenderam; ouvirem e pensarem que compreendem e depois fazerem as coisas de maneira distinta do que foi dita; ou ouvirem e compreenderem mas não ficarem convencidas e por isso não modificarem seus hábitos ou não tomarem iniciativas” (SOTNEY, 1981. In: SAWAYA (org), 1997, p. 94).
O conteúdo das atividades educativas pode ser ministrado por qualquer profissional de saúde,
sendo que a sua eficácia é aumentada, quando realizado por uma equipe multiprofissional especializada
em cuidados primários à saúde.
A comunicação é uma via de mão dupla e se aprende muito no processo de educação em saúde.
Assim, é preciso investir decididamente no discurso do paciente, legitimando criticamente os sistemas
de crenças e quadros de referência de origem popular que se explicitem em sistemas de referência de
representações diante dos quais o suposto saber não deve ser afirmado como instância de validação dos
enunciados sobre a experiência subjetiva.
A expansão das oportunidades de acesso de todos à condição de sujeitos políticos e a construção
de novos espaços de sociabilidade e inclusão atrelam a educação em saúde, bem como a promoção à
qualidade destes ambientes na saúde.
Uma outra parte integrante da educação em saúde são as visitas domiciliares, normalmente
realizadas por agentes de saúde10. Isto por que, segundo SAWAYA (1997), deve-se preocupar com a
situação daqueles que não procuram à assistência de saúde, uma vez que geralmente tratam-se de
10 Questão dos programas: Programa de Saude da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) será abordada no tópico posterior.
64
famílias que apresentam problemas graves de saúde, com um maior número de crianças desnutridas e
que dificilmente estabelecem um vínculo com o sistema de saúde, só procurando em casos de urgência.
Desta forma, se permanecerem exclusivamente dentro da instituição, os profissionais não
atingirão a população que mais necessita das orientações básicas, nem estarão capacitados para
promover programas de intervenção junto à população carente, já que desconhecerão a realidade local.
A educação em saúde hoje caminha para estar presente cada vez mais em todos os níveis de
atenção à saúde, sendo de suma importância, uma vez que propicia aos indivíduos um maior controle
sobre seu estado de saúde ou doença, e os capacita a tomarem iniciativas corretas.
Neste contexto, ao propor um projeto na área de atenção primária à saúde, há que se pensar em
estratégias de educação não só com o objetivo de reduzir as internações desnecessárias, como também
melhorar as condições de vida da comunidade, proporcionar segurança nas decisões individuais a cerca
da saúde e principalmente fomentar a politização dos cidadãos.
Muito relacionadas à educação em saúde, as estratégias de acolhimento e humanização serão
apresentadas a seguir.
- Humanização e acolhimento
Assim como a educação em saúde, a humanização e o acolhimento também perpassam todos os
níveis de atenção.
É interessante abrir um parêntese visando apresentar uma sutileza do trabalho em saúde apresentada
por MERHY (2002). Segundo o autor, um
trabalho fabril típico relaciona-se com o
consumidor por intermédio do produto que
este usa, ao passo que, em um trabalho de
serviço, o ato de produção do produto e de seu
consumo ocorrem ao mesmo tempo. Assim
denomina a relação, no primeiro caso, objetal
e no segundo, interseçora.
Esquema 06 – Tipos de relação (MERHY, 2002, p. 58).
65
“É neste encontro do trabalho vivo em ato com o usuário final que se expressam alguns componentes vitais da tecnologia leve do trabalho em saúde: as tecnologias articuladas à produção dos processos interseçores, as das relações, que se configuram, por exemplo, por meio das práticas do acolhimento, vínculo, autonomização...” (MERHY, 2002, p. 51).
MERHY (2002), ainda coloca que, de maneira geral, o usuário não reclama da falta de
conhecimento tecnológico em seu atendimento, mas sim da falta de interesse e de responsabilização dos
diferentes serviços em torno de si e do seu problema.
Humanizar significa então, reconhecer as pessoas, que buscam nos serviços de saúde a
resolução de suas necessidades de saúde, como sujeitos de direitos. Humanizar é observar cada pessoa
em sua individualidade, em suas necessidades específicas, ampliando as possibilidades para que possa
exercer a sua autonomia (FORTES, 2000).
No entendimento deste trabalho, o acolhimento representa um instrumento da humanização e é
definido como: “a arte de interagir, construir algo em comum, descobrir nossa humanidade mais
profunda na relação com os outros e com o mundo natural” (Secretaria Municipal de Saúde de São
Paulo, 2002, p. 16).
O acolhimento deve ser entendido e praticado como um momento tecnológico importante que
pode imprimir qualidade nos serviços de saúde.
O ato de escuta é diferente de ‘ato de bondade’, é um momento de ‘construção de transferência’.
O acolhimento requer que o trabalhador utilize seu saber, para a construção de respostas às
necessidades dos usuários (MALTA et al, sd).
Esquema 07 – Fluxo do Acolhimento (MALTA, sd, p. 11).
Um sistema de acolhimento adequado vai se manifestar em duas dimensões. Primeiro, uma
dimensão atitudinal, que exige uma atenção humanizada a todas as pessoas, a escuta qualificada dos
66
problemas de saúde, uma resposta sempre positiva às demandas e a criação de vínculos entre a equipe
de saúde e a população adscrita. Segundo, uma dimensão organizativa, a do estabelecimento dos fluxos
e contrafluxos das pessoas nas unidades básicas de saúde, com a territorialização, a superação das
respostas constrangedoras ou negativas, como por exemplo, senha ou não tem ficha e o estabelecimento
de um processo de avaliação inicial adequado (MENDES, 2002).
FRANCO et al (2001), em seu artigo intitulado ‘Acolhimento e os processos de trabalho em
saúde: o caso de Betim’, realiza uma interessante análise a respeito do SUS. “Mais do que encenar a
perspectiva de mudança, ele é, no imaginário popular a própria mudança” (FRANCO et al, 2001).
Segue afirmando que se os objetivos conquistados no final dos anos 80, se dissipam e agonizam nos
anos 90, um novo desafio se coloca aos que defendem uma política de saúde voltada aos interesses da
maioria da população.
“Além da denúncia enfática da política governamental era necessário articular uma proposta que reacendesse a esperança, criando um ambiente a que se abrisse um novo ciclo de luta. Isso só é possível, se constituir uma nova utopia, capaz de falar a amplos segmentos sociais.
Pode até não ser esta a intenção inicial da proposta do acolhimento, mas no imaginário coletivo, ele é a realização da utopia construída com o advento do SUS e perdida no momento seguinte, com a constituição de uma hegemonia neoliberal nos serviços de saúde. A grande capacidade do acolhimento, de articulação junto a espaços correlatos aos serviços de saúde e mesmo, a identidade que ele é capaz de formar com amplos segmentos sociais, tem razões que se explicam através da recente história das políticas de saúde e por conseqüência, tem raízes sociais significativas. É notório que o acolhimento, enquanto diretriz do modelo tecno-assistencial, aparece consoante à conjuntura de mudanças, que estão sendo disputadas, no cenário das políticas de saúde no Brasil” (FRANCO et al. apud: www.datasus.gov/cns/inovador/betim.htm. Acessado em 10/08/01).
Correlato a este tema, CARVALHO e CAMPOS (sd) em seu artigo a respeito da implantação
do Acolhimento na rede básica de Betim/MG, apresentam observações importantes com relação a
construção de mecanismos de desalienação do trabalho em saúde, a democratização da gestão e a
indução de uma prática interdisciplinar como desafios à consolidação do acolhimento no setor saúde.
A afirmação é de que o trabalho parcelar em saúde e a conseqüente fixação do profissional a
determinada etapa da produção produzem alienação. Se o profissional não se sente sujeito ativo no
processo, ele perderá contato com elementos potencialmente estimuladores da sua criatividade e tenderá
67
a não se responsabilizar pelo objetivo final da própria intervenção. O que é negativo para o usuário e
também para o profissional que se ‘embrutece’ e ‘aborrece’.
“Neste sentido a gestão colegiada de serviços de saúde pode servir como um dispositivo desalienante. Um modo de comprometer trabalhadores com a missão e com projetos institucionais” (CARVALHO et al, sd, p. 13).
“A participação democrática na Gestão e o trabalho clínico assentado no vínculo seriam portanto, modos de ao mesmo tempo organizar serviços nos quais cada um soubesse com muita clareza de suas atribuições” (CARVALHO et al, sd, p. 14).
Finalizando este tópico, será exposta uma citação de SCHARAIBER (sd) que muito
corresponde à expectativa desta pesquisa e no tópico seguinte será apresentado os programas de governo
implementados e direcionados à atenção primária à saude, o Programa de Saúde da Família (PSF) e
Programa de Agentes Comunitários (PACS).
“Nosso princípio é o de que a atenção primária e a unidade básica de saúde são, respectivamente, o modo de prática e o espaço institucional privilegiados para tentarmos desenvolver novas modalidades de relação que permitam humanizar a relação instituição- população usuária, por sua própria organização do serviço” (SCHRAIBER, sd, p. 38).
3.2.6. O PACS E O PSF
Em 1991, o Ministério da Saúde lançou o Programa de Agentes Comunitários da Saúde
(PACS), com o objetivo de contribuir para o enfrentamento dos alarmantes indicadores de
morbimortalidade infantil e materna na região Nordeste do Brasil (PSF, 2000).
“Este programa já estava pautado em princípios indutores da mudança de modelo, ou seja, provocava a vinculação dos indivíduos e famílias com as unidades básicas de saúde” (PSF, 2000, 07).
Entre 1991 a 1994, o PACS percorreu um caminho marginal no próprio espaço institucional,
isso por que as UBS continuavam atuando no sistema tradicional (pouco vínculo, baixa resolutividade,
enfoque curativo), ou seja na contramão do que preconizava o trabalho dos agentes.
O agente comunitário representa o elo entre a comunidade e o serviço de saúde. Este agente, sendo
obrigatoriamente uma pessoa da própria comunidade e, portanto, identificado com seus valores e
68
costumes, passou a contribuir significativamente no resgate e na valorização do saber popular, bem
como no estabelecimento de vínculos, laços de compromisso e co-responsabilidade entre os serviços, as
equipes e a população.
“A grande especificidade do ACS (...) é que ele vive e intervém no processo saúde-doença da comunidade num nível de interação próprio de quem participa de um mesmo universo simbólico, de uma mesma cultura. Assim, embora todos estejam preocupados com as questões de promoção à saúde, o ACS é o elemento central para fomentar movimentos sociais por melhores condições de vida (moradia, transporte, educação, lazer, acesso a serviços de saúde), pelo sentimento único de pertencer àquela comunidade. Nesta perspectiva ele atende aos princípios da promoção à saúde definidos nas conferências internacionais (...)” (PSF, 2000,13).
Retomando o percurso histórico, neste período de 1991 a 1994, expandiu-se a idéia de que o
Ministério da Saúde precisava ampliar os investimentos no sentido de oferecer retaguarda ao trabalho
desenvolvido pelos ACS, uma vez que a idéia ‘elo de ligação’ não se mostrava tão verdadeira pelos
fatores mencionados anteriormente.
É assim que em início 1994, o Ministério da Saúde lança o Programa de Saúde da Família
(PSF), que valoriza, dentre outros:
- os princípios da territorialização;
- vinculação com a população;
- garantia de integralidade na atenção;
- trabalho em equipe com enfoque multidisciplinar;
- ênfase na promoção de saúde com o fortalecimento de ações intersetoriais;
- estímulo à participação da comunidade.
Heloíza M. Souza, então diretora do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde
pondera que no momento de sua criação, não havia uma postura forte o suficiente para definir o PSF
como estratégia de reordenamento do modelo assistencial. Ela afirma que o PSF nasce como algo
marginal, tanto que se origina dentro de um Departamento de Operação da Fundação Nacional de
Saúde, sem nenhuma articulação com outros setores do Ministério e com uma lógica de financiamento
69
que não garantia sua expansão e contrária aos seus princípios - remuneração por procedimentos
executados (PSF, 2000).
A partir de 1995 o PSF passou a ser incorporado pela Secretaria de Assistência à Saúde, depois
gerou a organização do Departamento de Atenção Básica, vinculado à Secretaria de Políticas de Saúde e
hoje tem como missão o fortalecimento da atenção básica.
Em relação à lógica de seu financiamento esta foi alterada a partir da operacionalização da
NOB-SUS/96 com a implantação do PAB (piso da atenção básica) que introduz a modalidade per
capita. No final de 1999 ocorreu uma nova alteração nos valores e na forma de repasse dos incentivos
para as equipes. “Esta foi uma decisão para induzir o aumento da cobertura, de forma que o PSF se
constitua de fato como substitutivo das práticas tradicionais, tornando-se a porta de entrada nos
sistemas locais de saúde” (PSF, 2000, p. 09).
MENDES (2002) afirma que a implantação do PSF significou uma expansão da atenção
primária no país, que pela primeira vez, agregava à dimensão quantitativa da expansão uma dimensão
qualitativa11.
Heloíza, citada anteriormente, afirma que existe uma elevação nos níveis de satisfação das
pessoas com o PSF (não só dos usuários, mas também dos profissionais em questão), que enfatizam o
resgate da humanização da assistência e do reconhecimento profissional; apesar das condições
rudimentares dos postos de saúde e da situação contratual dos profissionais (PSF, 2000).
Como exemplo das dificultadas encontradas na implantação do PSF, a unidade básica Nova
Viçosa (Viçosa/MG) funciona em uma casa e o PSF na casa ao lado (ver foto abaixo). As duas casas são
alugadas e adaptadas ao fim a que se
destinam, as ações são compartimentadas e
acontecem sem ou com a mínima
integração.
Foto 01_ Vista das casas onde funcionam a UBS e o PSF (CARDOSO, 2001, p. 54).
11 “Não se tratava, simplesmente de fazer mais do mesmo, mas de fazer mais com algo qualitativamente diferente do modelo tradicional até então vigente na atenção básica à saúde” (MENDES, 2002, p. 28)
70
O Plano Nacional de Saúde 2004-2007 assegura que o fortalecimento da atenção básica vem
ocorrendo por intermédio da expansão da estratégia do saúde da família.
MENDES (1996) afirma que o PSF, como estratégia de organização da atenção primária, deseja
criar, no primeiro nível do sistema, verdadeiros centros da saúde, em que uma equipe de saúde da
família, em território de abrangência definido, desenvolva ações focalizadas na saúde; dirigidas às
famílias e a seu habitat.
Por fim, diante da limitação de recursos foi feita a opção por iniciar a implantação do programa
nas áreas mais carentes, de grande exclusão social, enquanto um compromisso com a equidade12
(MENDES, 1996 / PSF, 2000).
- Vigilância da saúde
Encerrando o capítulo que trata da Atenção Primária à Saúde, é colocado este último conceito
que permeia todo contexto tratado e, de maneira especial, o PSF e o PACS.
A vigilância da saúde é definida como uma nova forma de resposta social organizada aos
problemas de saúde, referenciada pelo conceito positivo de saúde e pelo paradigma da produção social
em saúde (MENDES, 1996).
A vigilância da saúde constitui-se em um ‘modo tecnológico em saúde’ que tende a incorporar
modelos assistenciais vigentes a articular-se com as propostas atuais de promoção de saúde (PAIN.
apud: CZERESNIA, 2003).
“Nessa perspectiva, a vigilância da saúde aponta na direção da superação da dicotomia entre as chamadas práticas coletivas, vigilância epidemiológica e sanitária; e as práticas individuais, assistência ambulatorial e hospitalar, por meio da incorporação das contribuições da geografia crítica, do planejamento urbano, da epidemiologia, da administração estratégica e das ciências sociais em saúde, tendo como suporte político-institucional o processo de descentralização e de reorganização dos serviços e das práticas de saúde em nível local” (PAIN. apud: CZERESNIA, 2003, p. 171).
Enfim, a prática da vigilância da saúde parte do reconhecimento de um território para, nele,
identificar, descrever e explicar os problemas aí contidos, definindo seus nós críticos e atuando, sobre
eles, mediante um conjunto articulado de operações, organizadas intersetorialmente (MENDES, 1996).
71
3.3. ARQUITETURA
3.3.1. O ambiente, simbolismo, sentimento de pertencimento e
comunidade
O contexto ambiental é visto como um sistema de inter-relações ou interdependências entre
vários componentes físicos e humanos, que participam deste contexto. Acredita-se que aspectos do
ambiente influenciam o comportamento das pessoas e vice versa e também que as pessoas reagem ao
meio através do que ele significa para elas (CARVALHO, 1993).
Em arquitetura, por sua vez, além dos aspectos construtivos, funcionais e estéticos, há a
preocupação com a percepção e satisfação dos usuários, propiciando a elaboração de propostas mais
centradas no indivíduo e ou no coletivo.
Esquema 08 – Aspectos considerados na arquitetura.
Neste sentido, é importante que se estabeleça uma apropriação por parte do coletivo
(profissionais e usuários) ao espaço a ser construído.
12 Esta medida foi adotada pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, conforme será apresentado posteriormente nos resultados.
72
POL (1996) coloca, em função do individualismo, próprio do modo de produção capitalista,
cresce cada vez mais a noção de desapropriação – referente a processos ou meios através dos quais os
sujeitos sentem que o espaço não lhe pertence, lhe é estranho.
“Las ciudades cada vez más impersonales com una excesiva cantidad de información que el ciudadano no puede dominar, la manipulación a través de los mass media y una organización del espacio construido sin ninguna relación con sus propias necesidades y aspiraciones; la rapidez con que se modifica el espacio urbano, obligando a las gente a reorientarse, se oponen a la apropiación de este entorno. Se pasa entonces de una dinámica sujeto-sociedad a una dialéctica sujeto-objeto (....). Podemos hablar entonces de un individualismo exacerbado que no duda en maltratar, agredir o bandalizar lo que escapa a la gestión directa del sujeto” (POL, 1996, p. 47).
Diante destas considerações, ganha importância a:
- criação do sentido social do lugar,
- a elaboração de um simbolismo compartilhado que aglutine a comunidade e possibilite a
elaboração de uma identidade coletiva positiva e;
- a responsabilidade social daquele que se dispõe a trabalhar a relação pessoa-ambiente, que
considere no processo de elaboração, ao lado das questões técnicas, a capacidade do uso social do
edifício.
A comunidade é definida como um grupo de indivíduos associados, vinculados entre si com
características próprias e diversas ao mesmo tempo, que coexistem em um espaço físico definido.
MORENO (1999) afirma que a importância de componente afetivo está estritamente ligada ao
componente da territorialidade, na formação do sentido de comunidade.
O conceito de simbolismo refere-se ao conjunto de significados sócio culturais associados a um
espaço (MORENO, 1999).
“A partir de haí, forjaran el concepto de Social Imageability entendido como la capacidad de los lugares para elicitar significados compartidos entre usuarios. Hablarán de campo social percibido como la totalidade de significados funcionales, motivacionales y evaluativos comunicados por el lugar a los ocupantes de un entorno físico, es decir, el conjunto de imágenes compartidas, resultado de la interación directa o indirecta com el lugar. El espacio simbólico generará una dependencia del lugar entendida como la vinculación que se establece entre individuos y grupos y determinados lugares. Cuando este vinculo es comúnmente aceptado por el colectivo pasa a
73
ser um componente más de sistema de soporte social de la comunidad” (MORENO, 1999, p. 49).
Desta maneira, simbolismo do espaço relaciona-se ao sentimento de pertencimento, a
apropriação do espaço e a construção da identidade social.
O sentimento de pertencimento refere-se ao sentido de tomar consciência de ser parte, ter parte e
tomar parte da intervenção proposta (objeto construído) (MORENO, 1999)
Neste sentido, a intervenção pretende romper com a visão determinista, que entende o destino
como algo pré determinado, o qual contribui para manter o povo a margem de sua própria história e os
leva a aceitar que são os outros (com maiores poderes políticos, econômicos ou de conhecimento) que
determinam os processos que os afetam e assim tornam-se vítimas de uma espécie de auto profecia do
fracasso.
O objetivo é oferecer instrumentos – desde a elaboração da proposta de intervenção – de modo a
gerar uma maior implicação, participação e responsabilização da comunidade; fazendo com que a
edificação favoreça a consolidação de uma identidade coletiva – congruente com os objetivos de uma
gestão participativa orientada rumo a sustentabilidade.
Neste sentido, DIMENSTEIN (1998) apresenta dois processos envolvidos na formulação da
proposta de intervenção que são: a objetivação e a ancoragem.
A objetivação é “operação formadora de imagens, o processo através do qual noções abstratas
são transformadas em algo concreto, quase tangível” (SPINK, 1993. apud: DIMENSTEIN, 1998, 08).
Esse processo é composto por três fases (DIMENSTEIN, 1998). Será efetuado um paralelo
entre as fases propostas pelo autor citado e pela presente pesquisa. Primeiramente há uma seleção e
hierarquização dos elementos retidos na realidade, os quais são escolhidos a partir de critérios
normativos e sócio culturais; esta fase engloba esta revisão de literatura, bem como a primeira parte dos
resultados.
74
Em segundo lugar ocorre a formação do núcleo figurativo, a partir dos elementos selecionados,
fase representada pela definição de diretrizes físico espaciais para unidades básicas de saúde integradas
a centros comunitários (resultados)13.
Por fim, há uma naturalização do objeto, a UBS integrada ao Centro Comunitário, à medida que
deixam de serem abstratos e se tornam elementos da realidade, expressão imediata dos fenômenos.
O processo de ancoragem se caracteriza por um processo de domesticação da novidade sob a
pressão dos valores do grupo, um processo de familiarização do estranho, de forma a integrá-lo nas
representações já existentes (DIMENSTEIN, 1998).
- A apropriação do espaço
O conceito de apropriação surge no princípio de Marx, relacionado com o conceito de alienação.
A apropriação é um processo contra a alienação que acontece na vida cotidiana. A apropriação é um
processo dinâmico de interação do indivíduo com seu meio externo. Assim, apropriar-se de um lugar
não é só reconhecer sua utilização, mas sim estabelecer uma relação, integrá-lo nas próprias vivências
(POL, 1996).
KOROSEC (apud: MORENO, 1999) aponta que a apropriação do espaço é o sentimento de
possuir ou gerenciar um espaço – independente da propriedade legal – por uso habitual ou por
identificação, esta definição utilizada neste trabalho
MORENO (1998) afirma que o conceito de apropriação tem mostrado sua utilidade para
explicar e compreender diversos fenômenos sociais e psicossociais; e tem sido aplicado em diferentes
contextos (escolas, asilos...), em todos os contextos em que a identificação adota um papel importante.
Existe uma sub área de conhecimento, denominada de psicologia ambiental, que abarca este
conceito e; propõe-se ao estudo das relações entre ambiente e comportamento humano, dando prioridade
aos aspectos de ambiente físico (CARVALHO, 1993). POL (1996) coloca que esta linha de estudos
surgiu de uma percepção de que o espaço podia influir negativamente ao nível individual (hospitais,
13 Dentre as diretrizes a ser estabelecidas, o estudo e levantamento das representações sociais é relevante e contribui para a formação do núcleo figurativo de acordo com a comunidade a qual se destina a intervenção.
75
instituições psiquiátricas, organizações de trabalho...) e ao nível social (descontentamentos com o
desenvolvimento do habitat, tanto do lugar específico, como do, urbano).
"...a psicologia ambiental habilita-se a ser este espaço, constituindo-se lócus onde a soma entre o conhecimento psicológico e o arquitetônico podem alimentar a produção de um ambiente mais humanizado e ecologicamente coerente" (ELIALI, 1997, p. 352).
Esquema 09 – Esquema conceitual (MORENO, 1999)
Neste esquema, a apropriação aparece fruto de dois componentes dinâmicos e interativos que
são a ação transformação e a identificação simbólica. A partir destas teorias é que se explica a
construção do simbolismo do espaço.
A primeira está relacionada ao simbolismo a priori, que é o que se pretende explorar, já que é
utilizado quando se propõe criar um espaço com uma significação pré estabelecida (MORENO, 1999).
Já a segunda componente parte de um espaço já existente (simbolismo a posteriori).
O próximo esquema, apresenta de maneira mais específica as características de cada um destes
dois componentes. Para a finalidade proposta, será descrito detalhadamente apenas as características do
componente ação transformação.
76
Esquema 10 – Componentes e interações conceituais (POL, 1996)
A ação transformação, componente comportamental, envolve três aspectos:
a) Proxêmicas (espaço pessoal) _ são as diferentes distancias entre as pessoas que são
consideradas confortáveis para a integração social.
“Foi definido por Robert Sommer como uma esfera ou bolha protetora, pequena e invisível que o nosso organismo carrega consigo (...) é uma zona protetora pessoal, não compartilhada com os outros. O espaço pessoal de cada um é dinâmico e se houver intrusões isso poderá provocar ansiedade e esgotamento” (MOORE, 1984, p. 74).
Como exemplo prático, tem-se a distância entre as cadeiras da espera de atendimento.
b) Territorialidade (território) _ refere-se a um grupo de ambientes de comportamento que
as pessoas personalizam, marcam, possuem e defendem. Ao contrário do espaço pessoal, os territórios
estão ancorados, não se movem.
Segundo SCHARAIBER (sd) os territórios “estão delimitados pelos modos cotidianos de viver
a vida social nesta população, estratificando-a em várias “populações” – grupos homogêneos do ponto
de vista societário e que conformam nossa espacialização apenas em parte com base nos padrões
epidemiológicos detectados” (SCHARAIBER, sd, p. 45).
Segundo MOORE (1984) os territórios têm cinco características que os definem:
1. Eles têm uma área espacial definida (o território vai corresponder a uma micro região
homogênea – além de um território solo, é território político, econômico, cultural e sanitário (MENDES,
1996);
2. Eles são possuídos ou controlados por uma pessoa ou um grupo (no caso proposto,
espera-se que seja por um grupo representativo da comunidade e dos profissionais);
3. Satisfazem alguns motivos ou necessidades (no caso, contribui para elevar de uma
maneira ampla, a qualidade de vida das pessoas deste território);
4. Eles são marcados de maneira simbólica e concretamente (no caso proposto,
concretamente através da instalação da UBS e do Centro Comunitário e de outros equipamentos urbanos
necessários – por exemplo: ponto de ônibus coberto, instalação de lixeiras, implantação de arborização
urbana);
77
5. As pessoas o defenderão ou pelo menos sentirão desconfortáveis se eles forem violados
por estranhos (por isso, a importância do envolvimento da comunidade desde a fase de elaboração da
intervenção).
“Define la territorialidad humana como la relación entre el individuo o grupo y un entorno físico particular, caracterizada por um sentimento de posesión y por intentos de controlar la apariencia y uso del espacio” (BROWER, 1980. apud: POL, 1996, 49).
c) Densidade _ a primeira é a medida matemática do número de pessoas por unidade de
espaço. Neste sentido, a preocupação em projetar espaços que atendam ao número de pessoas e definir
capacidades, por exemplo: o auditório com capacidade para ‘n’ pessoas.
MOORE (1984) afirma que a finalidade real do projeto é criar formas que satisfaçam o
comportamento; segue considerando que se os componentes do ambiente estão em harmonia com o
comportamento e suas regras ou propósitos, haverá um ajuste entre o ambiente e o comportamento,
entre forma e propósito, o ambiente do comportamento é sinomórfico.
Heloíza Souza, então diretora do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, em
entrevista realizada em dezembro de 2000, afirmou que:
“Precisamos pensar em unidades básicas com a incorporação adequada de tecnologia que permita elevar o grau de resolutividade na assistência e nos níveis de satisfação e segurança dos profissionais. No entanto, esta ainda não é realidade. As equipes de saúde da família, em sua maioria, estão desenvolvendo suas atividades em unidades precárias – as mesmas utilizadas pela rede tradicional. Nas pesquisas recentes, constatamos a insatisfação dos profissionais quanto as condições de espaço físico (.....). Isso, na minha avaliação, é positivo enquanto movimento reivindicatório dos profissionais. Demonstra que as equipes não estão acomodadas com a precariedade das instalações que herdamos nas unidades básicas de saúde” (PSF, 2000, p. 9-10).
3.3.2. Legislação referente à infra-estrutura das UBS
Em relação à legislação referente à infra-estrutura das Unidades Básica de Saúde, tem-se, em
nível federal a resolução RDC n’ 50, de 21 de fevereiro de 2002 - que dispõe sobre o Regulamento
Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos dos
78
estabelecimentos assistenciais de saúde; no nível estadual, a ‘cartilha’ Construindo ou reformando
Unidades Básicas de Saúde14 e por fim, na alçada municipal tem-se apenas a emissão de programas
(listados os ambientes necessários e suas respectivas áreas mínimas) para as unidades a ser construídas
e/ou reformadas emitidos pela Assessoria de Arquitetura da Secretaria Municipal de Saúde.
A RDC n’ 50, de 21 de fevereiro de 2002, inicia ponderando que este regulamento técnico
aprovado é fruto, dentre outros, da necessidade de atualizar as normas existentes na área de infra-
estrutura física em saúde, bem como, de dotar o país de instrumento norteador das novas construções,
reformas e ampliações, instalações e funcionamento de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde que
atenda aos princípios de regionalização, hierarquização, acessibilidade e qualidade da assistência
prestada à população (BRASIL. Resolução RDC n’ 50, de 21 de fevereiro de 2002).
É interessante notar que a RDC é abrangente e por tanto se refere a todos os níveis de atenção
(não é específica ou direcionada à atenção primária).
“A presente norma não estabelece uma tipologia de edifícios de saúde, como por exemplo, posto de saúde, centro de saúde, hospital; aqui se procurou tratar genericamente todos esses edifícios como sendo estabelecimentos assistenciais de saúde – EAS, que devem se adequar às peculiaridades epidemiológicas, populacionais e geográficas da região onde estão inseridos. Portanto, são EASs diferentes, mesmo quando se trata de edifícios do tipo centro de saúde, por exemplo. O programa arquitetônico de um centro de saúde irá variar caso a caso na medida em que atividades distintas ocorram em cada um deles” (BRASIL. Resolução RDC n’ 50, de 21 de fevereiro de 2002, p. 36).
A parte I desta resolução - Projetos de estabelecimentos assistenciais de saúde - é uma parte
mais técnica que trata das terminologias envolvidas, das etapas de projeto, das responsabilidades, da
apresentação de desenhos e documentos, dos tipos de siglas adotados e da avaliação de projetos.
Em relação às terminologias envolvidas, vale destacar a primeira colocada que é o Programa de
Necessidades, isso por que é justamente estabelecer um programa de necessidades para determinada
UBS a ser construída ou reformada do município de Belo Horizonte, um dos resultados esperados para
esta pesquisa, sendo assim, sua definição é:
“Conjunto de características e condições necessárias ao desenvolvimento das atividades dos usuários da edificação que, adequadamente consideradas, definem e originam a proposição para o
14 Esta cartilha é respaldada pela Resolução da Secretaria Estadual da Saúde n’ 604 de 19 de novembro de 2004, que dispõe sobre o Projeto Físico das Unidades Básicas de Saúde e estabelece outras providências.
79
empreendimento a ser realizado. Deve conter a listagem de todos os ambientes necessários ao desenvolvimento dessas atividades” (BRASIL. Resolução RDC n’ 50, de 21 de fevereiro de 2002, p. 04)
Na parte II – Programação físico-funcional dos estabelecimentos assistenciais de saúde – é
colocado, conforme dito anteriormente, que a abordagem deste regulamento não utiliza programas e
projetos pré-estabelecidos, “que frequentemente são desvinculados das realidades loco-regionais, mas
apresentam-se diversas atribuições de um estabelecimento assistencial de saúde que acrescidas das
características e especificidades locais, definirão o programa físico-funcional do estabelecimento”
(BRASIL. Resolução RDC n’ 50, de 21 de fevereiro de 2002, p.22).
Esta colocação representa um avanço no sentido que o projeto arquitetônico para determinada
unidade deve ser dirigido e não, um projeto padrão e multiplicável, como antigamente (ver quadro na
seqüência).
“Cada programa é específico e deve ser elaborado pela equipe que está planejando o EAS, incorporando as necessidades e as especificidades do empreendimento, propiciando desta forma uma descentralização de decisões, não mais tomadas sob uma base pré-definida de programas ou formas” (BRASIL. Resolução RDC n’ 50, de 21 de fevereiro de 2002, p. 36).
Em relação às atribuições de estabelecimentos assistenciais a RDC n’ 50 apresenta o seguinte
esquema (ver próxima página):
Breve Histórico das Unidades Básicas de Saúde de acordo com sua infra-estrutura física.
Inicialmente os Desinfectórios eram as unidades responsáveis pela saúde pública (no plano de Oswaldo Cruz) com a atribuição de isolamento das pessoas com doenças infecciosas.
Depois vieram os Dispensatórios Clínicos com a finalidade de realizar o tratamento das pessoas sem recursos em clínica gerais e especializadas e com o fornecimento de medicamentos.
Até este ponto estas unidades funcionavam, na maioria dos casos em prédios inadequados e adaptados.
Por fim, de acordo com um decreto de 1984, os Postos de Saúde (Centros Médicos Sanitários) continuavam funcionando da maneira descrita acima, e também, com três projetos padrão para construção. Estes três tipos de projetos variavam na sua dimensão e eram indicados para cada faixa de população atendida (MIGUEZ, 2002).
80
Esquema 11 – Atribuições de estabelecimentos assistenciais (BRASIL. Resolução RDC n’ 50, de 21 de fevereiro de 2002, p. 24).
A partir deste esquema apresentado, são colocadas as listagens de atividades envolvidas em
cada atribuição, tendo em vista o enfoque desta pesquisa (a unidade básica de saúde), serão apresentadas
apenas as atividades relativas a este enfoque.
Atribuição 1. Prestação de atendimento eletivo de promoção e assistência à saúde em regime
ambulatorial e de hospital-dia
Atividades: 1.1. Realizar ações individuais ou coletivas de prevenção à saúde tais como:
imunizações, primeiro atendimento, controle de doenças, visita domiciliar,
coleta de material para exame...
1.2. Realizar vigilância epidemiologia, informação sob doenças, etc
1.3. Promover ações de educação para a saúde, através de palestras,
demonstrações e treinamento “in loco”, campanha, etc
1.4. Orientar as ações em saneamento básico através da instalação e manutenção
de melhorias sanitárias domiciliares relacionadas com água, esgoto e resíduos
sólidos;
1.5. Realizar vigilância nutricional através das atividades continuadas e
rotineiras de observação coleta e análise de dados e disseminação da informação
referente ao estado nutricional, desde a ingestão de alimentos à sua utilização
biológica;
81
1.6. Recepcionar, registrar e fazer marcação de consultas;
1.7. Proceder a consulta médica, odontológica, psicológica, de assistência
social, de nutrição, de farmácia, de fisioterapia, de terapia ocupacional, de
fonoaudiologia e de enfermagem.
Atribuição 4. Prestação de atendimento de apoio diagnóstico e terapia
Atividades: 4.1. Patologia Clínica: receber ou proceder a coleta de material (no próprio
laboratório ou descentralizada).
Atribuição 5. Prestação de serviços de apoio técnico
Atividades: 5.2. Proporcionar assistência farmacêutica: receber e inspecionar os produtos
farmacêuticos, armazenar e controlar, distribuir e dispensar medicamentos.
Atribuição 6. Formação e desenvolvimento de recursos humanos e de pesquisa
Atividades: 6.1. Promover o treinamento em serviço dos funcionários.
Atribuição 7. Prestação de serviços de apoio de gestão e execução administrativa
Atividades: 7.1. Realizar os serviços administrativos do estabelecimento (dirigir os serviços
administrativos; assessorar a direção do EAS no planejamento das atividades e
da política de investimentos em recursos humanos, físicos, técnicos e
tecnológicos; executar administração de pessoal; fazer compra de material e
equipamentos; executar administração financeira, contábil e faturamento;
organizar, processar e arquivar os dados do expediente, prestar informações
administrativas aos usuários e funcionários; e apurar custos da prestação de
assistência e outros).
Atribuição 8. Prestação de serviços apoio logístico.
Atividades: 8.2. Executar serviços de armazenagem de materiais e equipamentos.
8.4. Executar a manutenção do estabelecimento
8.9. Proporcional as condições de infra-estrutura predial (abastecimento de
água, coleta de resíduos sólidos, guarda de veículos...)
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A RDC n ’50 segue apresentando o dimensionamento, quantificação e instalações prediais dos
ambientes que serão colocadas de acordo com a listagem apresentada acima.
Unidade Funcional 1. Atendimento Ambulatorial
Número Atividade Unidade/Ambiente Dimensionamento Quantificação
mínima Dimensão (mínima) Instalações
1.1. ao 1.5. Ações Básicas de Saúde 1.1. Sala de atendimento individualizado 01 9m² Água fria
1.1, 1.3, 1.4 e 1.5 Sala de demonstração e educação em saúde 01 1m²/ ouvinte Água fria
1.1. Sala de imunização 01 6m² Água fria
1.5. Sala de distribuição de alimentos de programas especiais
1m² /ton para empilhamento com h=2m e
com aproveitamento de 70% da
m³ do ambiente
1.2, 1.4 e 1.5. Sala de relatório 1m²/func. 1.7. Consultórios
1.7 e1.8 Consultório Indiferenciado
NC = (A.B): (C.D.E.F.)*
7,5m² com dimensão mínima de
2,20m
Água fria
1.7 Serviço social – consulta de grupo 6,0m² +
0,80m² por paciente
1.7 e 1.8 Consultório odontológico 9,0m² *NC = número de consultório/ cadeira odontológicas A = população da área B = número de consultas/habitantes/ano C = número de meses do ano D = número de dias úteis do mês E = número de consultas por turno de atendimento F = número de turnos de atendimento Ambientes de apoio: - sala de espera para pacientes e acompanhantes - área para registro de pacientes/ marcação - sala de utilidades - depósito de material de limpeza - sanitário para pacientes e públicos (masc e fem) - sanitário para pacientes (anexo ao consultório de gineco-obstetrícia) - sanitário para funcionários - depósito de equipamentos
- sala administrativa - copa
Unidade Funcional 4. Apoio, diagnóstico e terapia
Número Atividade Unidade/Ambiente Dimensionamento Quantificação
mínima Dimensão (mínima) Instalações
4.1 Sala para coleta de material 3,6 m² Água fria Ambientes de apoio: - área para registro de pacientes - sala de espera para pacientes e acompanhantes
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Unidade Funcional 5. Apoio Técnico
Número Atividade Unidade/Ambiente Dimensionamento Quantificação
mínima Dimensão (mínima) Instalações
5.2 Farmácia
5.2.1 Área para recepção e inspeção 01 10% da
área para armazenagem
Água fria
5.2.3 Área de distribuição 01 10% da
área para armazenagem
Unidade Funcional 6. Ensino e pesquisa
Número Atividade Unidade/Ambiente Dimensionamento Quantificação
mínima Dimensão (mínima) Instalações
6.1 e 6.2 Sala de ensino (sala de aula, anfiteatro/auditório)
A depender das atividades do estabelecimento
Sala de aula = 1,3m²/aluno* Auditório= 1,2m²/pessoa*
* para a colocação de cadeiras tipo universitária
Unidade Funcional 7. Apoio administrativo
Número Atividade Unidade/Ambiente Dimensionamento Quantificação
mínima Dimensão (mínima) Instalações
7.1.1 e 7.2.1 Sala de direção Depende da EAS
Sala de reuniões Sala administrativa Área para controle de funcionário (ponto) 4m² 7.3 Área para registro do paciente marcação 01 5m²
Arquivo médico Depende da tecnologia
Ambientes de apoio: - depósito de material de limpeza - sanitário para funcionários (masc e fem)
- copa
Unidade Funcional 8. Apoio logístico
Número Atividade Unidade/Ambiente Dimensionamento Quantificação
mínima Dimensão (mínima) Instalações
Central de administração de materiais e equipamentos
8.2 Área para armazenagem (equipamentos, mobiliário, peças de reposição, utensílios, material de expediente...)
Depende da quantidade de materiais a serem
armazenados
8.6 Área de recepção e espera do paciente 1,2m²/pessoa 8.7 Depósito de material de limpeza com tanque 01 2m² 8.9 Garagem e estacionamento No mínimo 02 vagas para
ambulâncias
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A RDC n’ 50 segue colocando várias diretrizes relacionadas às circulações externas e internas,
questões ambientais de conforto e outros. Entretanto como a normatização é referente a todos os níveis
de atenção, ela acaba por dar maior ênfase nestes aspectos que tangem a atenção hospitalar e
ambulatorial (como por exemplo trata fluxos mais complexos, sistemas ar condicionado etc) questões
que fogem do campo da atenção primária.
O documento no nível estadual de Minas Gerais, Construindo ou reformando Unidades Básicas
de Saúde foi criado no intuito de contribuir e orientar os municípios na reforma, ampliação e construção
de UBS, sendo elaborado pela Diretoria de Atenção Básica/PSF da Superintendência de Atenção à
Saúde, juntamente com a Diretoria de Infra-estrutura física da Superintendência da Vigilância Sanitária
(ARAÚJO et al, 2004). E inicia a apresentação com algumas colocações, dentre as quais merece
destaque:
1. As contribuições oferecidas pelo nível federal foram pouco absorvidas e mesmo implementadas nas
edificações das UBS, na esfera municipal. Talvez pela abrangência relatada acima.
2. A implantação do PSF, trouxe um expressivo aumento das UBS, repensados para abrigar a equipe do
referido programa, sem contudo permitir que este aumento repercutisse em uma preocupação
estruturante do espaço físico.
O documento segue afirmando que se por um lado, não resta dúvida de que, as questões
relacionadas à área física contribuem para a melhoria da qualidade da atenção prestada, por outro, a
precariedade dos espaços físicos destinados à realização destas atividades é histórica (partia-se do
pressuposto que qualquer espaço é adequado, bastando apenas contratar os profissionais e colocá-los a
disposição da população).
“A conversão do modelo da doença para o da produção social da saúde exige uma nova concepção do fazer saúde, em que a infra-estrutura física adequada é fundamental para acolher o cidadão com dignidade e respeito e com condições de salubridade e de biossegurança para os trabalhadores da saúde.
Não resta dúvida de que teremos um campo muito amplo para transformar as estruturas destinadas à doença e avançar para aquelas que irão receber o cidadão que almeja preservar ou melhorar a sua qualidade de vida” (ARAÚJO et al, 2004, p. 11).
85
É interessante notar que novamente ao nível estadual, não é oferecido um projeto padrão15.
“O produto deste trabalho não é uma planta física, mas apenas espaços geográficos que se articulam e se interagem para a efetivação das ações a serem ofertadas aos usuários do SUS e que também propiciem condições de salubridade para os trabalhadores da saúde” (ARAÚJO et al, 2004, p. 19).
A consideração final reforça que “a construção de infra-estrutura física para o desenvolvimento
de ações de saúde para os cidadãos mineiros representa o resgate de um direito de cidadania do ponto
de vista de uma conquista política. Partindo desta premissa, é possível vislumbrar a possibilidade de
reconstrução de um novo conceito de espaço físico para a realização de ações de saúde, que busque a
qualidade na oferta dos serviços e, ao mesmo tempo, a equidade do acesso” (ARAÚJO et al, 2004, p.
21).
Esta cartilha elaborada pela Secretaria do estado de Minas Gerais sintetiza a publicação da
Resolução n. 604 de 19 de novembro de 2004. Esta resolução além das colocações anteriormente
descritas apresenta também uma tabela com a designação dos cômodos mínimos necessários, sua
destinação, equipamentos e instrumentais necessários e área mínima (apresentada abaixo). Os
equipamentos e instrumentais necessários não serão descritos na tabela abaixo visando não estender o
texto e poderão ser consultados diretamente na resolução citada. Um outro ponto a ser acrescentado é
que foi acrescentado a tabela apresentada a seguir uma nova coluna (RDC no 50 21/02/2002) buscando
fazer uma correlação entre os espaços previstos em cada resolução.
ELEMENTO DESTINAÇÕES ÁREA MÍNIMA RDC n0 50 21/02/2002
Sala de espera para pacientes e acompanhantes
Ambiente destinado à espera de usuário para as diferentes atividades da unidade. Pode ser utilizada também para pequenas reuniões educativas. A varanda, quando prevista pode ser utilizada como sala de espera.
20m² Previsto como “ambiente de apoio”
Recepção/ registro de pacientes/ administração (anexa à sala de espera)
Ambiente destinado à recepção, registro de pacientes, preenchimento de prontuários e aferição de dados vitais e antropométricos
9m² Previsto como “ambiente de apoio”
Sala de cuidados básicos e observação
Ambiente destinado a procedimentos de enfermagem, tais como: micro nebulizações, injeções, testes capilares, etc. Destinada também à manutenção de usuários em obserrvação, infusões venosas e outras.
16m² Não consta
Sala de reuniões Ambiente utilizado para reuniões de grupos operativos de acordo com a agenda da unidade. 20m² Previsto
15 Uma vez que estas diretrizes, conforme mencionadas no próprio documento, estão em acordo com as proposições da RDC n 50.
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ELEMENTO DESTINAÇÕES ÁREA MÍNIMA RDC n0 50 21/02/2002
Consultório Ginecológico
Ambiente destinado à consultas na área de atenção à mulher, realizadas por médicos e enfermeiros, provido de sanitário anexo com área e dimensões mínimas de 1,6m² e 1,2m, dispondo de lavatório de bacia sanitária.
9m² ???
Consultório Clínico Ambiente destinado a consultas médicas e de enfermagem nas diferentes áreas de atenção à saúde
9m² Previsto
Banheiro para funcionários
Ambiente destinado à troca de roupas, guarda de pertences e realização das necessidades fisiológicas. Em UBS até dois consultórios, o sanitário poderá ser único para ambos os sexos
4m² Previsto como “ambiente de apoio”
Sanitário para usuários Ambiente destinado aos usuários, inclusive deficiente físicos. Em UBS até dois consultórios, o sanitário poderá ser único para ambos os sexos
1,6m² e dimensão mínima de 1,2m
Previsto como “ambiente de apoio”
Sala de utilidades/ expurgo Ambiente destinado à lavagem e desinfecção de material usado na unidade
4,8m² e dimensão mínima de 1,5m
Previsto como “ambiente de apoio”
Sala de esterilização (interligada por guichê à sala de utilidades)
Ambiente destinado ao empacotamento, esterilização, armazenamento e dispensação de material. Esta sala é dispensável quando a esterilização de material for realizada fora da Unidade.
4,8m² e dimensão mínima de 1,5m -----
DML – depósito de material de limpeza
Destinado à guarda de materiais e produtos de limpeza. Quando a UBS for instalada em casa adaptada, o DML poderá ser localizado na área de serviço.
2m² e dimensão mínima de 1,0m
Previsto
Rouparia ou armário Destinado à guarda de roupas limpas utilizadas na unidade 2m² ???
Local para guarda de medicamentos Destinado à guarda de medicamentos Entre 4 e 6m² Previsto
Sala de curativos
Ambiente destinado à realização de curativos, retirada de pontos e a orientações concernentes a estes procedimentos, de preferência, com acesso externo alternativo.
9m² ???
Sala de vacinação
Ambiente destinado ao serviço de imunizações (esquema básico e vacinas especiais como anti rábica e outras) localizado próxima à sala de espera e , preferencialmente, com acesso externo alternativo.
9m² ???
Sala de resíduos (lixo) Ambiente reservado para o armazenamento de lixo, provido de ponto de água, ralo sifonado, com vão de ventilação telado
2m² ???
Lavanderia Destinada à lavagem, desinfecção e preparo de roupas usadas na Unidade. Dispensada quando a lavagem de roupa for realizada fora da unidade
26m² ----
Copa Destinada ao uso dos funcionários da unidade 4m² Previsto como “ambiente de apoio”
Consultório Odontológico Destinado à consulta e procedimentos odontológicos 9m² Previsto
Posto de coleta Destinado à realização de procedimentos de auxílio diagnóstico 9m² Previsto
(Fonte: Resolução SES n. 604, de 19 de novembro de 2004)
87
A princípio, é possível evidenciar a questão já relatada da amplitude da RDC 50,
conforme observado na tabela, poucos são os espaços especificamente previstos, outros são
previstos como ambiente de apoio à outros espaços e alguns apenas não contam na resolução
federal. Assim, conforme citado anteriormente e evidenciado aqui, ao tratar de ‘todos’ os espaços
relativos aos EAS, a RDC 50 se torna pouco aplicável no que tange a atenção primária.
Neste sentido a Resolução n. 604 da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais
avança por ser especifica para determinado nível de atenção - direcionada à UBS - e portanto ser
um instrumento normatização mais acessível apresentando uma maior facilidade de aplicabilidade
prática.
Por fim, a Resolução n. 604 da SES/MG 19 de novembro de 2004 coloca que a área
estimada da UBS é de 176,2m² , não incluindo paredes e áreas de circulação.
No nível municipal, não existem resoluções que regulamentam a questão. O
funcionamento do mecanismo municipal deverá ser apresentado juntamente com a primeira parte
dos resultados.
88
4 - METODOLOGIA
Este trabalho parte do referencial teórico dialético marxista considerando a relevância da
construção histórica, da relatividade e totalidade dos fatos apreendidos. Nessa abordagem, a base
material é sublinhada como determinante da produção da consciência, mas assume-se a importância das
representações sociais como condicionantes tanto na reprodução da consciência como na construção da
realidade mais ampla (MINAYO, 1998).
“A hipótese fundamental desse conjunto de autores marxistas é de que nada existe eterno, fixo e absoluto. Portanto não há nem idéias, nem instituições e nem categorias estáticas. Toda vida humana é social e está sujeita a mudança, a transformação, é perecível e por isso toda construção social é histórica” (MINAYO, 1998, p. 67-8)
MINAYO (1998) argumenta que a saúde não institui nem uma disciplina nem um campo
separado das outras instâncias da realidade social, daí o caráter peculiar de sua abrangência
multidisciplinar e estratégica. Reconhece que o campo da saúde se refere a uma realidade complexa que
demanda conhecimentos distintos integrados e que coloca, de forma imediata, o problema da
intervenção. Neste sentido, requer como essencial uma abordagem dialética que compreende para
transformar e cuja a teoria, desafiada pela prática, a repense permanentemente.
O desenho que se mostra mais adequado ao tipo de pesquisa social a que se propõe este
trabalho, é a pesquisa de intervenção, cujo principal objetivo é interferir na realidade estudada, para
modificá-la de forma efetiva e participativamente (TOBAR,2001). De acordo com os meios
empregados, esta pesquisa de intervenção pretende ser do tipo pesquisa-ação.
“É um tipo particular de pesquisa que pressupõe a intervenção participativa na realidade social. Michel Thiollent (1986) a define a pesquisa em que há uma situação problemática a ser estudada e em que as pessoas implicadas (pesquisadores) reconhecem que tem um papel ativo na realidade observada (atores), o que não é comum na pesquisa tradicional. No que se refere aos fins, é intervencionista.” (TOBAR, 2001, p. 74).
Com relação aos aspectos éticos, o projeto foi enviado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (CEP SMSA-BH) em 28 de fevereiro de
2005, de acordo com o Protocolo no 0132004.
Partindo da abordagem qualitativa, foram utilizados os seguintes procedimentos:
89
a) Realização de pesquisa bibliográfica e documental visando o estabelecimento de um histórico
conceitual e normativo a cerca do sistema de saúde pública e direcionada ao atendimento primário
à saúde, nas três esferas de governo. Ênfase ao município de Belo Horizonte, através da pesquisa
documental de leis, portarias e decretos municipais, resoluções do Conselho Municipal de Saúde e
da última Conferência Municipal, com a finalidade de levantar informações a respeito da
estruturação e de diretrizes para atenção primária à saúde no município.
b) Realização de um estudo de caso no município em questão com vistas à estruturação de uma UBS
acrescido de sugestões de intervenções para o entorno urbano próximo, e a possível integração ao
Centro Comunitário através da elaboração de um programa de necessidades para a unidade a ser
definida. Para realização deste estudo de caso, foram utilizadas as seguintes técnicas:
2.1.Levantamento e/ou a elaboração dos seguintes mapas no município de Belo Horizonte:
2.1.1. Mapa com a identificação e localização das UBS e delimitação da área de abrangência, de
acordo com a Secretaria Municipal de Saúde.
2.1.2. Mapa com a localização de todas as associações de moradores da área de intervenção do
município de Belo Horizonte, de acordo com a Secretaria Municipal de Assistência Social. Esta foi
a idéia inicial, entretanto quando se chegou ao campo, este mapa foi substituído pelo mapa do
Índice de Qualidade de Vida Urbana (IQVU) utilizado pela Secretaria Municipal de Planejamento
(SMPL – BH), que além da variável mencionada acima engloba outras variáveis e já é um
instrumento utilizado pelo Orçamento Participativo de Belo Horizonte conforme deverá ser
apresentado nos resultados.
2.1.3. Mapa de distribuição de renda, de acordo com dados censitários. Assim como mencionado
acima, quando se chegou a pesquisa de campo foi feita a opção pela substituição pelo Mapa da
Exclusão Social, a partir do Índice de Vulnerabilidade Social (IVS), de acordo com a Secretaria
Municipal de Planejamento (SMPL) e a Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social (SMDS).
2.1.4. Mapa com a localização os lotes públicos municipais não edificados, de acordo com o
cadastro de pagamento de IPTU da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Novamente, na fase da
pesquisa de campo, este mapa foi substituído pelo mapa elaborado pela autora com a localização de
90
todos os empreendimentos direcionados a atenção primária à saúde aprovados pelo Orçamento
Participativo 2005/2006, tendo em vista que todo empreendimento aprovado já conta com um
terreno ou então já prevê a desapropriação do mesmo.
Diante do exposto, é interessante abrir um parêntese com o intuito de evidenciar a divergência
entre alguns mapas propostos inicialmente e os mapas apresentados. Esta alteração foi em virtude de
um trabalho anterior desenvolvido pela autora no município de Viçosa-MG em 2001 (CARDOSO,
2001) no qual, os mapas propostos inicialmente foram produzidos e/ou levantados com sucesso.
Entretanto ao avançar com pesquisa de campo em Belo Horizonte foram encontrados mapas que
envolvem inúmeras variáveis, além das pensadas inicialmente, o que enriquece o estudo, uma vez que já
são utilizados como instrumento de planejamento por parte da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte.
Desta maneira, mesmo não se tratando de um estudo comparativo, é entendido como relevante
evidenciar esta distinção encontrada entre o estudo pregresso realizado em Viçosa em 2001 e atual
estudo realizado em Belo Horizonte, distinção esta que possa talvez ser extrapolada para os municípios
de médio pequeno porte e grande porte respectivamente. Os primeiros, com menores recursos
financeiros e humanos dispõem de poucos mapas/ informações assim o caminho percorrido para a
identificação de locais em potencial para a implantação de UBS integradas a Centros Comunitários é um
(pensado primeiramente para o desenvolvimento deste trabalho). Já os municípios de grande porte com
maiores recursos, instrumentos de planejamento apurados e programas intersetorias implementados, o
caminho percorrido para a identificação de locais em potencial para a implantação de UBS diverge do
anterior. Evidenciando a situação singular de cada município.
Retomando os procedimentos metodológicos utilizados, a seqüência é:
2.2. Realização de entrevistas abertas com informantes chave de diversos setores relevantes ao
enriquecimento dos dados levantados. As entrevistas foram áudio gravadas e transcritas
integralmente. Ao todo foram realizadas doze entrevistas.
Neste item é necessário evidenciar que seria enriquecedor para a pesquisa a possibilidade de citar
os nomes dos entrevistados, bem como o cargo que ocupam, tendo em vista que todos são
informantes chaves representativos de seu segmento. Entretanto este trabalho, na área da saúde,
91
segue as normas éticas não revelando o nome dos entrevistados nem o cargo que ocupam. Apesar
de todos os entrevistados terem aceito revelar sua identidade, será apresentado apenas o setor no
qual desempenham suas funções visando por um lado respeitar o sigilo e por outro enriquecer a
própria fala.
“O que torna a entrevista instrumento privilegiado de coleta de informações é a possibilidade de a fala ser reveladora de condições estruturais, de sistemas de valores, normas e símbolos (sendo ela mesma um deles) e ao mesmo tempo ter a magia de transmitir, através de um porta voz, as representações de grupos determinados, em condições históricas, sócio-econômicas e culturais específicas” (MINAYO,1998, p. 109-10).
Foram entrevistados então: Informante
chave no Entrevista
realizada em Setor
Informante 01 23/06/2005 Epidemiologia e Geo referenciamento da SMSA-BH Informante 02 07/07/2005 Gabinete da SMSA-BH Informante 03 11/08/2005 Infra-estrutura física da SES-MG Informante 04 24/06/2005 Arquitetura da SMSA-BH Informante 05 17/08/2005 Controle Social da SMSA-BH Informante 06 18/08/2005 Programa BH Cidadania SCOMPS-BH Informante 07 07/11/2005 Políticas Sociais da SCOMPS-BH Informante 08 18/08/2005 Programa BH Cidadania (apropriação) da SCOMPS-BH Informante 09 19/08/2005 Arquitetura e licitações da SUDECAP Informante 10 09/01/2006 UBS Santa Rita de Cássia Informante 11 10/01/2006 Núcleo de Apoio à Família (NAF) Santa Rita de Cássia Informante 12 10/01/2006 Repres. Comunitário do Aglomerado Santa Rita de Cássia
OBS: A intenção era entrevistar mais um informante representativo do setor do Orçamento Participativo de Belo Horizonte, a entrevista não foi realizada por falta de horário na agenda do informante. 2.3. Definição do local (UBS) para a elaboração do programa de necessidades, de acordo com as
variáveis apresentadas anteriormente. Procedeu-se a visita ao local escolhido, observação da região
próxima, por meio de seus estruturantes (presença de instituições – igrejas, escolas - praças,
saneamento, transporte coletivo), enfim, elementos que possam potencializar ou dificultar a
objetivação da proposta de intervenção junto à comunidade.
2.4. Elaboração do programa de necessidades para a UBS definida.
Neste sentido mostra-se interessante abrir um parêntese para informar que, inicialmente pensou-
se na possibilidade de uma proposta que conduzisse a um projeto padrão e multiplicável. Entretanto as
e
92
próprias diretrizes do SUS e a legislação em vigor mostram o contrário. Visto que, a proposta deve ser
dirigida, de forma a atender as carências e necessidade da comunidade a que se destina.
“Não existe método único para se fazer alguma coisa, nem uma forma só de se aplicar o mesmo método. Não existe um método prototípico que se possa ser utilizado em todo tempo e lugar: depende dos objetivos propostos e da realidade em que é aplicado” (ANDER-EGG. apud: DIMENSTEIN, 1998, p.08).
Encerrando a metodologia será colocada uma citação de Minayo (1998) que muito corresponde
aos anseios deste trabalho, bem como evidencia a sua relevância.
“....a pesquisa qualitativa torna-se importante para: a) compreender os valores culturais e as representações de determinado grupo sobre temas específicos; b) para compreender as relações que se dão entre atores sociais tanto no âmbito das instituições como dos movimentos sociais; c) para avaliação das políticas públicas e sociais tanto do ponto de vista de sua formulação, aplicação técnica, como dos usuários a quem se destina.” (MINAYO, 1998, p. 134).
93
5 – ANÁLISE DOS DADOS, RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1. O MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE/MG
O município de Belo Horizonte,
capital do estado de Minas Gerais, possui uma
população de 2.238.526 habitantes em uma
extensão territorial de 330,90km² (IBGE,
Censo Demográfico, 2000).
A cidade conta com uma
administração central e está subdividida em
nove administrações regionais, cada qual com
espaço geográfico, populacional e
administrativo definido em sua área de
abrangência.
O Plano Diretor do município de Belo Horizonte, foi sancionado através da Lei Municipal
n.7165 de 27 de agosto de 1996 e dispõe no Título II – Do desenvolvimento urbano, Capítulo III - Das
diretrizes, Seção III – Das diretrizes sociais, Subseção I - Da política de saúde; os seguintes termos:
Art. 35 – São diretrizes da política de saúde: I – assegurar a implantação dos pressupostos do SUS, mediante o estabelecimento de condições urbanísticas que propiciem a descentralização, a hierarquização e a regionalização dos serviços que o compõe; II – organizar a oferta pública de serviços de saúde e estendê-la a todo município; III – garantir a melhoria dos serviços prestados e o acesso da população a eles; IV – promover a distribuição espacial de recursos, serviços e ações, conforme critérios de contingente populacional, demanda, acessibilidade física e hierarquização dos equipamentos de saúde em centros de saúde, policlínicas, hospitais gerais, pronto-socorros e hospitais especializados; V – garantir, por meio do sistema de transporte urbano, condições de acessibilidade às áreas onde estejam localizados os equipamentos de saúde; VI – promover o desenvolvimento de centros detentores de tecnologia de ponta, de forma a atender a demanda de serviços especializados;
94
VII – garantir boas condições de saúde para população, por meio de a das condições ambientais, como o controle dos recursos hídricos, da qualidade da água consumida, da poluição atmosférica e da sonora; VIII – promover política de educação sanitária, conscientizando e estimulando a participação nas ações de saúde.(PLANO DIRETOR DE BELO HORIZONTE, 1996)
5.1.1. Caracterização da rede de atenção primária á saúde
A Secretaria Municipal de Saúde (SMSA-BH), orgão da administração direta da Prefeitura
Municipal de Belo Horizonte, tem por missão estruturar a atenção à saúde no município, buscando
cumprir os princípios do SUS. Neste sentido optou pela reorganização dos serviços de saúde em base
territorial através da definição de nove distritos sanitários, os quais correspondem às administrações
regionais apresentadas anteriormente.
Em média, cada regional conta com 15 a 20 unidades ambulatoriais (unidades básicas - UBS,
PAM’s – posto de assistência médica, CERSAM’s – centro de referência em saúde mental, UPA’s –
unidade de pronto atendimento) alem da rede hospitalar pública e contratada.
(http://portal1.pbh.gov.br/pbh/index.html?id_conteudo=3165&id_nivel1=-1. Acessado em 21/06/05).
MENDES (1996) afirma que, se por um lado, a preocupação básica da proposta de
distritalização da saúde é fugir da tendência natural em reduzir um processo social à instituição de uma
instância meramente topográfico-burocrática; por outro a atuação por problemas, possível através da
distritalização, facilita o desenvolvimento da consciência sanitária da população deste território que
passa a compreender, além do campo meramente fenomênico, os problemas que a atingem.
A rede de atenção básica em Belo Horizonte conta com 139 UBS. Cada unidade corresponde a
uma área de abrangência e as áreas de abrangência são constituídas por setores censitários de acordo
com a classificação do IBGE.
Isso porque, segundo entrevista realizada com funcionária do setor de epidemiologia e
georeferenciamento da SMSA- BH, a utilização dos setores censitários do IBGE como unidade de
planejamento facilita a apreensão de informações referente à área (setor censitário), como por exemplo,
informações básicas da população, dados sócio-econômicos, etc. E facilita também a correspondente
ação do agente comunitário no local (setor censitário de sua responsabilidade).
95
MAPA 01: UBS e sua respectiva área de abrangência.
Além da definição das áreas de abrangência e respectivas UBS, a SMSA-BH desenvolveu um
importante instrumento no auxílio ao planejamento e à tomada de decisões em saúde, que é o Mapa da
Vulnerabilidade da Saúde (MVSaúde).
96
O MVSaúde apresenta medida que associa diferentes variáveis socioeconômicas e de ambiente
num indicador sintético para analisar as características de grupos populacionais vivendo em
determinadas áreas geográficas. Ou seja, o MVSaúde tem a ver com o processo de territorialização,
processo este que, segundo a funcionária do setor de epidemiologia e georeferenciamento da SMSA-
BH, já vinha ocorrendo, só que com critérios subjetivos.
“Então uma unidade achava que para ela esta área é pior, mas isso não tinha uma comparabilidade com o resto da cidade, então a gente pensou em estar usando uma coisa mais padronizada, que falasse a mesma coisa, que pudesse comparar.... Como é que a gente trabalha estas informações integradas com o resto da informação do município... não é uma questão só da saúde pública, na hora que você pensa esta coisa intersetorial tem que se ter um nível de conversa com as outras áreas” (Entrevista realizada em 23/06/2005. Informante 01)
Desta maneira, o MVSaúde combina vários indicadores sociais mais ou menos complexos
(saneamento, habitação, renda, social, saúde) em um indicador sintético como medida para resumir a
informação relevante de um amplo campo da preocupação social.
Tem como propósito, evidenciar as desigualdades no perfil epidemiológico de grupos sociais
distintos. Apontar diferenciais intra-urbanos com os dados existentes. Identificar áreas com condições
socioeconômicas desfavoráveis dentro do espaço urbano delimitado, apontando áreas prioritárias para
intervenção e alocação de recursos, favorecendo a proposição de ações intersetoriais. E por fim, servir
como instrumento para a avaliação de intervenções através de medidas ao longo do tempo.
O primeiro MVSaúde foi elaborado em 1998 com dados do censo de 1991. Já o que é utilizado
atualmente, e será apresentado a seguir, é o MVSaúde de 2003 no qual foi utilizado dados recentes do
censo de 2000.
É importante salientar que esta pesquisa não pretende desenvolver um estudo a respeito do
processo de elaboração das variáveis que compõe o MVSaúde e todos os outros mapas que serão
apresentados no decorrer deste trabalho, e sim utilizá-lo como um instrumento de planejamento, um
ponto de partida. Partindo da premissa que estes mapas já foram avaliados e validados pelos órgãos
competentes.
O MVSaúde apresenta as seguintes categorizações de risco: muito elevado (ME), elevado (EL),
médio (MD) e baixo (BA).
97
MAPA 02: Índice de Vulnerabilidade da Saúde 2003. (FONTE: SMSA-BH, Gerência de Epidemiologia e Informação –GEEPI. Índice de Vulnerabilidade da Saúde 2003).
98
Em relação ao Programa de Saúde da Família (PSF) a cidade é coberta em cem por cento nos
três ‘piores’ índices - médio, elevado e muito elevado risco - apresentados no MVSaúde. Apenas as
regiões de baixo risco ainda não são cobertas pelo PSF.
Em entrevista realizada com profissional do gabinete da SMSA-BH, é colocado sobre este
assunto:
“As Equipes do Saúde da Família (ESF) foram alocadas respeitando o princípio da equidade em área de risco muito elevado e elevado e nas unidades de médio risco elas cobrem 100% da população... nas áreas de muito elevado e elevado cada ESF cobre um número de famílias menor do que nas áreas de médio risco, então quer dizer tem esta coisa mesmo do princípio da equidade” (Entrevista realizada em 07/07/2005. Informante 02).
Com relação a esta questão, LIMA (2002) afirma que o reconhecimento de que a saúde
apresenta um forte gradiente social, ou seja, de que a saúde de um indivíduo ou de uma coletividade,
além dos determinantes biológicos ou individuais, sofre o condicionamento de fatores econômicos,
políticos e sociais, e de que as desigualdades nas condições de saúde refletem predominantemente as
desigualdades entre os grupos da sociedade contribuiu para uma maior preocupação das autoridades e
administradores políticos, de incorporar a equidade como uma diretriz política para o setor.
Conforme apresentado no mapa 01, cada UBS é responsável pelo seu respectivo território (área
de abrangência), em geral estas áreas contam com uma população entre 7000 e 45000 habitantes.
Atualmente nas 139 UBS estão alocadas 506 ESF, sendo que, além destas, as unidades contam
com profissionais – pediatras, ginecologistas e alguns clínicos que “apoiam o generalista”. As equipes
de saúde bucal e saúde mental funcionam apoiando as ESF.
“As ESF cobrem na cidade 70% da população, quer dizer toda população SUS dependente, que está em torno de mais ou menos 414 mil famílias, mais ou menos 1 milhão e 600mil pessoas são cobertas por estas ESF” (Entrevista realizada em 07/07/2005. Informante 02).
As ESF são responsáveis pelo acolhimento, atendem demanda programada e fazem algumas
ações de promoção de saúde.
99
A funcionária do gabinete da SMSA-BH coloca que a idéia do acolhimento já é antiga, só que
antes não havia referência “hoje a famílias tem donos sabem quem é o médico, a enfermeira”
(Entrevista realizada em 07/07/2005. Informante 02).
Os Agentes comunitários de Saúde (ACS) fazem as visitas, preenchem um formulário, foram
treinados dentro de um roteiro. “São pessoas da comunidade.. identificam situações de risco... não
assumem condutas tudo é discutido com a ESF” (Entrevista realizada em 07/07/2005. Informante 02).
“O modelo de atenção básica em BH (PSF) é um modelo bacana, atende a população, a população reconhece gosta e ele está em fase de qualificação, de ampliação por que assim, aumentou-se o acesso... agora a gente precisa qualificar a atenção e também se dedicar um pouco mais às ações de promoção de saúde” (Entrevista realizada em 07/07/2005. Informante 02).
- Programas da atenção primária – BH Vida: Saúde Integral
O BH Vida: Saúde Integral é uma proposta do Sistema Único de Saúde que foi implantado em
Belo Horizonte no início de 2002. O eixo principal do BH Vida é a organização da atenção básica
através da estratégia do Programa de Saúde da Família e a organização das linhas de cuidado com o
usuário em todos os níveis da assistência prestada à saúde pública (www.pbh.gov.br/saúdeintegral.
Acessado em 05/01/2006).
Com o desafio de consolidar um sistema de saúde de qualidade e integral, o BH Vida: Saúde
Integral dispõe de diretrizes fundamentais para a condução dos trabalhos junto à população:
1. Garantia de acesso: garantir a todos aqueles que recorrerem à unidade de saúde um atendimento
adequado e o melhor encaminhamento a seu caso;
2. Vínculo e responsabilização: construção de um vínculo entre as equipes de saúde e as famílias
atendidas através de relações de confiança e de responsabilização entre eles;
3. Integralidade e resolutividade da assistência: as equipes de saúde da família devem procurar
sempre resolver os problemas de saúde de seus usuários, dando a eles o encaminhamento
correto e mais adequado para cada caso;
4. Trabalho em equipe e intersetorialidade: o alcance das metas do BH VIDA: Saúde Integral nas
ações em defesa da vida depende da ação conjunta e articulada de todos os membros da equipe
100
5. Autonomização do usuário: fazer com que ele ganhe autonomia e também se co-responsabilize
pelo o seu cuidado;
6. Participação no planejamento e desenvolvimento de ações intersetoriais, integrando governo e
sociedade civil com o trabalho da saúde ;
Inicialmente, foram credenciadas 169 Equipes de Saúde da Família (ESF), baseadas nos centros
de saúde dos nove distritos sanitários da cidade. Atualmente 506 equipes estão em atividade, atendendo
a quase 1,5 milhão de pessoas. A composição básica da ESF é de um médico, um enfermeiro, 02
auxiliares de enfermagem e de 04 a 06 agentes comunitários de saúde, além do apoio de equipes de
saúde bucal e mental.
- As UBS – histórico e legislação
Em entrevista realizada com informante do setor de infra-estrutura física da Secretaria Estadual
de Saúde de Minas Gerais (SES-MG) em 11 de agosto de 2005, este foi questionado a respeito do
histórico relativo à legislação para implantação de unidades básica de saúde no estado de Minas Gerais,
fazendo as seguinte colocações:
“Quando saiu a Portaria n. 400 do Ministério da Saúde de dezembro de 1977, dentro do texto desta portaria tinha o Centro de Saúde tipo 1, tipo 2, tipo 3 e ambulatórios A e B. E isso aí era padronizado havia uma planta tipo para cada uma destas unidades.
Posteriormente (...) vieram outras Portarias, veio a Portaria 1884/94 depois veio a RDC 50/02, a qual já foi alterada três vezes, mas manteve ao mesmo número e as alterações foram incorporadas, mas ela continuou com a mesma data embora as alterações fossem posterior a esta data” (Entrevista realizada em 11/08/2005. Informante 03).
O entrevistado do setor de infra-estrutura física da SES-MG seguiu afirmando que o próprio
Ministério e a própria ANVISA concluíram que o projeto não deveria ser padrão, “porque cada unidade
tem a sua especificidade, a sua necessidade” (Entrevista realizada em 11/08/2005. Informante 03).
O tipo de unidade 1, 2 ou 3 era definido de acordo com o número de população atendida.
Acrescenta a experiência do estado de Minas Gerais na década de 80:
“O Estado conseguiu um recurso para construir mais de 110 unidades, mais ou menos, de postos e centros de saúde. A diferença que havia naquela época entre centro e posto de saúde: é que o
101
Centro tinha médico e o Posto era só pessoal auxiliar, o médico ia eventualmente, em geral uma vez por semana, era o pessoal auxiliar de saúde que prestava o atendimento. Aí começaram a construir principalmente na região do norte de Minas, mas acabou ficando desacreditado porque a população não tinha confiança em procurar uma unidade que não tivesse médico, então aí acabou que eles foram abandonando esta idéia em construir postos de saúde, isso aí já foi ficando de lado, com o tempo ninguém falava mais em construir posto de saúde” (Entrevista realizada em 11/08/2005. Informante 03).
Por fim, contou que a SES-MG, antes da descentralização, chegou a ter mais de 2000 unidades e
que agora foi tudo municipalizado.
Com relação à legislação federal em vigor, já apresentada na revisão de literatura, o mesmo
entrevistado afirma que:
“A RDC 50/02 já não define o que tem que ter uma unidade, a comunidade que vai definir o que ela precisa. Por exemplo: se já existe no município um lugar com um consultório odontológico, já não justifica construir na unidade um consultório odontológico para evitar a duplicidade de equipamentos, área, recursos humanos, gastos. O município vai dizer o que ele quer. É como se estivesse no supermercado escolhendo aquilo que interessa ao município, então muitas vezes o prefeito vem aqui dizendo que ele quer um projeto tipo de uma unidade. Isso acabou. Cada caso vai ser um caso” (Entrevista realizada em 11/08/2005. Informante 03).
Em entrevista realizada com informante do Setor de Arquitetura da SMSA-BH em 24 de junho
de 2005, a mesma afirma sobre a RDC 50/02: “Diria que ela é o papa”- a partir dela estado e município
tecem a sua norma.
Com relação à legislação estadual, o diretor de infra-estrutura física da SES-MG afirma:
“Saiu esta Resolução 604/04, em que nós definimos o programa mínimo que deve ter as UBS, acontece que a maioria das unidades está sendo instalada em prédios alugados. Então o município não pode investir, fazer ampliações numa casa que é alugada, aí o município não pode investir e pegar o dinheiro dele e ampliar uma propriedade que não é o do município. Isso aí gerou uma série de problemas, a Dra Rizoneide (coordenadora da atenção básica da SES-MG) achou melhor definir o mínimo do mínimo para estes casos. Esta norma é para projetos novos, que estão sendo construídos, agora quando é adequado a casas alugadas foram feitas algumas concessões e redução do programa” (Entrevista realizada em 11/08/2005. Informante 03).
A informante do Setor de Arquitetura da SMSA-BH afirma que no nível municipal não existe
uma legislação específica para a instalação de UBS, o setor de arquitetura disponibiliza apenas um
102
“escopo” (programa de necessidades) específico para cada unidade a ser construída ou reformada.
Segue afirmando que a elaboração deste escopo está intimamente relacionada ao número de equipes de
saúde da família que atuaram na unidade.
“O escopo já é feito em cima do PSF nosso, quantas equipes por área de abrangência. Então você tem como pegar o nosso escopo e redesenhar, não em termos do desenho técnico, mas redesenhar a elaboração de um programa para unidade tal em tal lugar assim, assim...esse subsídio, a gente aqui passa este subsídio para a SUDECAP.
Vou de dar um exemplo: passando no OP (orçamento participativo), a construção de uma unidade na favela X, a gente tem aqui a área de abrangência daquela região e consequentemente quantas equipes de saúde de família que nós precisaríamos para atender aquela comunidade e tudo roda em volta disso. Quantas equipes de saúde bucal, quantas equipes de saúde da família, qual seria através disso o que se precisa para atender aquela comunidade
Desta maneira, quanto maior o número de equipe, maior o número de funcionários, maior o número de demanda, e assim maior a espera, maior o número de sanitários, maior o número de consultórios, maior provavelmente os box de inalação e aí vai.....” (Entrevista realizada em 24/06/2005. Informante 04).
Figura 01 – Exemplo do escopo produzido pela SMSA-BH para uma UBS com 03 ESF
103
Figura 02 – Exemplo do escopo produzido pela SMSA-BH para uma UBS com 05 ESF.
- O controle social
Sobre este assunto foi realizada uma entrevista com funcionário da SMSA-BH que muito de
perto acompanhou o processo de democratização da saúde em Belo Horizonte, marcado pelo controle
social.
O mesmo afirma que a história do controle social na cidade serviu de exemplo para o Brasil,
porque, a partir de 1994, Belo Horizonte assume a gestão plena do sistema e passa a ter um destaque
nacional por ter sido a primeira capital e a maior cidade a assumir este tipo de gestão.
“Portanto existiu pela tradição muito da esquerda mesmo, do movimento sanitário aqui em BH, este apreço de que o controle social devesse também avançar no mesmo sentido que a gente vai obtendo essa gestão plena e efetivando, e não era para ser diferente porque isso era até obrigação. A lei (8080/90 e 8142/90) demandava para você receber os repasses da gestão, para aprovar uma série de projetos etc, etc... O controle social tinha que ser consultado, tinha que exercer seu papel deliberativo” (Entrevista realizada em 17/08/2005. Informante 05).
104
O mesmo entrevistado segue afirmando que:
“Antes de 1994, no governo do Eduardo Azeredo por um projeto de lei feito pelos vereadores Sérgio Miranda e Tomás da Mata Machado foi instituído em lei municipal a criação do Conselho Municipal de Saúde (CMS) e, ao mesmo tempo, os Conselhos Distritais de Saúde e Comissões Locais de Saúde. Isso reporta até um pouco antes a existência já no funcionamento do Conselho Distrital da regional Leste que foi o precursor deste processo.
Feito isso, a composição do Conselho foi efetivada e o Conselho funcionava aqui, eu avalio com o potencial relativo ou potencial que acompanhava paripassu o próprio desenvolvimento da saúde na época.
Depois de 94, na gestão democrática popular, no governo do Patrus em diante, o controle social passa a ter um papel mais decisivo, tanto por causa da lei que obrigava como pela motivação de quem estava conduzindo a Secretaria.
A partir disso a gente foi palmilhando passo a passo construção do CMS do ponto de vista político ideológico e do ponto de vista da sua estruturação concreta, seja aqui no nível do conselho em si, seja nos distritais, nas comissões locais de saúde.
Acho que existiu e existe ainda hoje alguns momentos de mais ascenso e mais descenso no nível do controle social, alguns momentos aonde a composição do conselho permitia maiores avanços e alguns momentos que ela enfraquecia de certa maneira.” (Entrevista realizada em 17/08/2005. Informante 05).
O CMS é composto ao todo por 36 membros efetivos e 36 suplentes com mesmo poder de
participação (só não tem o poder do voto na condição de suplente), destes 25% são representantes de
trabalhadores da área da saúde (09 membros), 25% representam o chamado segmento gestor e prestador
de serviço (09 membros) e os outros 50% são usuários (18 membros). O último segmento, usuários, é
composto por um conjunto de representações, desde a representação vinda um de cada distrito sanitário
(09 membros), como representantes de sindicatos que não são da área da saúde, movimento de
mulheres, e outros (09 membros restantes).
“Ele funciona com uma regularidade bastante efetiva, pelo menos uma reunião por mês do Conselho e na prática tem um conjunto de reuniões extraordinárias muito grande. Às vezes o conselho se reuniu quase quatro ou três vezes por mês. E todas as reuniões têm pauta de discussão.
O conselho tem uma estrutura bastante boa, do ponto de vista de estrutura material, tem uma participação grande nos eventos em geral, o Conselho consegue através da suas gestões, participar das atividades que existem na cidade, desenvolve as conferências, conduz as conferências de saúde, desde as conferências específicas à geral” (Entrevista realizada em 17/08/2005. Informante 05).
105
Quando questionado a respeito do tipo de participação que acontece no Conselho, se é uma
participação real e profunda ou se é uma participação domesticada (POL, 1996)16, o entrevistado coloca
que:
“Um pouco de ‘participação real e profunda’ acontece, eu acho que existe um conjunto de conselheiros que respondem por gravidade, não tem aí uma formação efetiva e portanto a composição fica um pouco enfraquecida. Isso que eu falei se abate mais aos conselhos distritais e comissões locais.
No geral do Conselho Municipal você tem hoje um conjunto de pessoas, que são pessoas que tem um nível de participação mais efetivo, tem formação mais consolidada, seja propiciada pelo próprio conselho, seja de outra natureza.
A participação domesticada acontece de maneira bem concreta em cidades do interior, pequenas, aonde o Conselho de Saúde é tutelado pela política local, pelo prefeito, pelo secretário municipal de saúde, e ele apenas existe de uma maneira cartorial, para responder as demandas que o Ministério Público coloca e de repasses que o município recebe e precisa ter o aval do conselho.
Não é o caso do Município de BH, muito pelo ao contrário. Acho que a identidade dos conselhos municipais de saúde está,
neste momento, precisando ser mais bem trabalhada, qual é o papel da gestão, qual é o papel do usuário, qual que é o papel do trabalhador na sua gestão dentro do conselho para não perder o foco e trazer para dentro do conselho demandas que não são próprias do conselho, por exemplo questões de sindicato – não trazer o sindicato para dentro do conselho” (Entrevista realizada em 17/08/2005. Informante 05).
Segundo o entrevistado, o controle social também é exercido através dos meios de rádiofusão, o
qual na maioria das vezes dá ênfase a aspectos negativos (denúncias, negligência, maus tratos,
insuficiência de infra-estrutura física...) e pelo Mistério Público.
Com relação às resoluções aprovadas pelo CMS, após pesquisa realizada ficou constatado que
nenhuma resolução é dirigida ao foco desta pesquisa.
Por fim, o Plano Municipal de Saúde (PMS) não será apresentado pois esta pesquisa foi
desenvolvida em um momento de ‘entre safra’ quando o PMS 2003/2004 já não correspondia ao
momento atual e o PMS 2005/2006 ainda não havia sido concluído.
16 Conceito já apresentado na revisão de literatura.
106
5.1.2. Programas Intersetoriais – BH Cidadania
Iniciado em 2001, o BH Cidadania inaugurou em Belo Horizonte um novo modelo de gestão
das Políticas Sociais, integrando as ações das secretarias de Assistência, Abastecimento, Cultura,
Direitos de Cidadania, Educação, Esportes e Saúde, de acordo com os princípios da intersetorialidade, e
atuando com foco na família e não no indivíduo, isoladamente (SCOMPS. BH Cidadania, 2004).
Estruturado a partir dos princípios da descentralização, intersetorialidade e territorialidade , o
BH Cidadania foi implantado nas nove regionais da cidade, em áreas de grande vulnerabilidade social,
identificadas por meio de diversos indicadores sociais, entre os quais o IQVU (Índice de Qualidade de
Vida Urbana) e o IVS (Índice de Vulnerabilidade Social , que gerou o Mapa da Exclusão Social).
Atualmente, o programa atinge 5.800 famílias , mas, com a implantação dos 14 novos núcleos, estima-
se que 35 mil famílias serão beneficiadas, ou seja, cerca de 120 mil pessoas, em toda a cidade.
O objetivo geral do programa é promover a inclusão social das famílias residentes em áreas
socialmente críticas, consolidando modelos integrados de atuação na área social.
Os objetivos específicos são:
- Garantir a acessibilidade aos bens e serviços de Saúde, Educação, Cultura, Esportes, Abastecimento ,
Assistência Social, Direitos da Cidadania e de Inclusão Produtiva;
- Reduzir fatores de risco e vulnerabilidade social das famílias;
- Promover relações de solidariedade entre os membros da comunidade;
- Disponibilizar um sistema único de informações cadastrais e de fluxo (entrada/ permanência/ saída)
das famílias beneficiadas.
Os princípios norteadores são:
1. Descentralização: a dimensão executiva do processo de implementação das políticas públicas
setoriais, de modo a garantir a eqüidade e a redistribuição de bens e dos serviços públicos de
qualidade no espaço urbano.
2. Intersetorialidade: princípio que privilegia a integração matricial das políticas públicas urbanas e
sociais, tanto na fase de sua formulação quanto na sua execução e monitoramento. Sua aplicação é
condição necessária para superar a fragmentação existente no planejamento e na execução das
107
políticas setoriais e para garantir maior sinergia que supere as recorrentes superposições das diversas
ações municipais.
3. Territorialidade: O princípio de territorialidade está ligado diretamente à noção de diversidade.
Consiste em elaborar o planejamento social após a definição de regiões ou áreas urbanas relevantes,
que possuem características geográficas determinadas e certa oferta de bens e serviços. Assim, a
forma de intervenção em uma região pode ser bastante diferente da intervenção em outra região,
dependendo das necessidades de cada uma delas.
4. Participação Cidadã: O princípio de participação cidadã consiste em ampliar os mecanismos de
inserção da sociedade na formulação, implementação e avaliação das políticas públicas. Busca-se,
dessa forma, maior transparência dos processos de gestão pública e o estabelecimento de uma nova
lógica na definição de prioridades de ação.
O BH Cidadania tem como foco famílias de território determinado pelo Mapa da Exclusão
Social do município como áreas de elevado risco social e grupo de Pobreza I.
No entendimento deste trabalho um ponto que merece destaque é que o Programa BH Cidadania
só é implantado em áreas com desenvolvimento em potencial. Ou seja, mesmo que se trate de uma área
muito vulnerável, se ela estiver, por exemplo, em um fundo de vale, em uma área alagadiça, ou seja,
sem a possibilidade de consolidação da comunidade neste ponto, o programa não é instalado nesta
região. Mesmo que não seja necessária a remoção imediata, mas que já seja evidente a necessidade de
remoção futura. Assim, em todas as áreas aonde são implantados o programa BH Cidadania, mesmo que
o índice de vulnerabilidade social seja elevado, existe um potencial desenvolvimento latente nesta área.
Neste sentido, os critérios para seleção de áreas para expansão do BH cidadania devem atender
a três critérios: expansão por mancha nível I de vulnerabilidade social do Mapa da Exclusão, áreas com
características urbanas e planejamento definidos e áreas com espaço físico adequado às intervenções do
programa.
108
MAPA 03: Mapa com a indicação das nove áreas piloto do BH Cidadania já em funcionamento ou em fase de implantação. (Base SCOMPS)
A funcionária do gabinete da SMSA-BH, responsável pelos programas de atenção básica a
saúde, afirma a respeito do BH Cidadania:
“BH cidadania é um projeto inovador porque hoje a gente sabe que ações e os agravos em saúde e as ações que se toma em relação a determinados agravos, por exemplo a violência doméstica, a drogadição, depressão em idosos... são questões, problemas da comunidade que exigem
109
ações da saúde mas exigem ações para muito alem de saúde... Porque a gente acolhe um caso de violência à mulher, violência doméstica, você atende, você cura lesão, as vezes você até faz uma abordagem familiar, as vezes com a equipe de saúde mental... mas tira-lá daquela situação é muito maior do que a própria saúde, né.
E o BH CIDADANIA ele surge quando surgiu a reforma administrativa da Prefeitura no ano de 2000. Pensou-se numa secretaria de coordenação das políticas sociais (SCOMPS) onde saúde, educação, assistência social, cultura, esporte, direitos da cidadania e abastecimento se vinculavam a esta secretaria.
E ele veio mesmo no sentido de qualificar a vida das famílias mais vulneráveis da cidade, àquelas que tinham pouco acesso às ações de esporte, às ações de cultura, às ações de lazer, às ações da própria assistência social. Elas tinham o direito universal, em termos né, à saúde e a saúde já era mais universalizada, a educação era universalizada mais nem tanto, por exemplo, as escolas de educação infantil nem existiam. No sentido de garantir estes direitos à estas políticas. E alem disso, você qualificar a vida deles tanto do ponto de vista da saúde, tanto do ponto de vista da educação, mas quanto do ponto de vista de proporcionar ações de socialidade, de possibilidade para eles na questão da cultura, na questão do esporte. Porque aí você intervindo na população mais precocemente, tornando um pouco diferente a vida delas, assim como nós, as pessoas que temos uma vida melhor, e gente pode ir a um espetáculo cultural, fazer aulas de ballet, de computação... Quer dizer estas comunidades elas... o projeto é todo idealizado neste sentido de qualificar a vida das pessoas, de dar oportunidades novas para elas” (Entrevista realizada em 07/07/2005. Informante 02).
O espaço físico do BH cidadania é composto por uma série de equipamentos que compõe a rede
de serviços de atendimento local, estes equipamentos estão divididos em três eixos básicos:
1. Eixo Educação _ UMEI (unidade de educação infantil)
Escolas Municipais de Ensino Fundamental
2. Eixo Saúde _ Centros de Saúde (UBS) e ESF e ACS
Serviço de atenção à saúde bucal (que podem funcionar ou na UBS ou
no Centro BH Cidadania)
3. Eixo Socialidade _ NAF (núcleo de apoio à família)
Campos de Futebol, Quadras e Praças
Centros Culturais
Centro BH-Cidadania Equipados
Quadras Poliesportivas Equipadas
O Centro BH Cidadania deverá contar com espaços adequados à realidade do local, entretanto,
certos serviços/espaços é possível que sejam comuns a todos os centros, são eles:
110
Centro BH Cidadania -Espaço físico do eixo socialidade
Serviços Descrição Utilização de espaços Beneficiários diretos
Assistência Social - Núcleo de Atenção à Família (NAF)
- 01 NAF Equipado c/3 salas de atendimento Comunidade
Inclusão Digital - Consulta à Internet - Sala de Inclusão Digital Comunidade Beagalê - Ponto de Leitura - 1 Sala Equipada Comunidade Direitos de Cidadania
- Mediação de conflitos - Formação para cidadania
- Auditório Multiuso - Sala de Atendimento NAF Comunidade
Jornada Complementar à Escola
Curriculum: -Reforço escolar -Arte e Cultura -Esportes -Fortalecimento de vínculos familiares e comunitários
- 01 Sala Reforço Escolar Equipada - 03 Salas Arte Equipadas - 01 Quadra poliesportiva
- 200 crianças de 6 a 10 anos - 200 adolescentes de 11 a 14/ anos
Oficinas para Jovens - Arte e Cultura - Esporte Esperança - Inclusão Digital
- 02 Salas Equipadas - 01 Quadra Poliesportiva - 01 Sala Equipada com 10 computadores
- 400 jovens de 15 a 18 anos - 1000 jovens de 15 a 24 anos
O projeto de expansão do programa prevê para cada um dos núcleos a construção de um
"Centro BH Cidadania", que irá abrigar os NAF (Núcleos de Atenção Familiar), salas para as oficinas
de esporte e cultura, pontos de leitura, auditório multiuso, "Casa do Brincar", salas de atendimento e
uma base de operação da Guarda Municipal. Além do Centro BH Cidadania, as áreas onde se localizam
o Programa deverão contar com uma UMEI (Unidade Municipal de Educação Infantil, com
funcionamento em período integral para crianças de 0 a 6 anos); e quadras poliesportivas. Os Centros de
Saúde que atendem estas áreas terão investimento em saúde bucal (SCOMPS. BH Cidadania, 2004).
Enfim, é muito importante atentar para o contexto local, para que a intervenção (Centro BH
Cidadania, UMEI, UBS...) vá se consolidando e sendo incorporada/apropriada pela comunidade. Que a
comunidade reconheça o valor da intervenção e que esta não lhe seja hostil. Neste sentido, o funcionário
da SCOMPS e da coordenação do BH Cidadania, em entrevista no dia 18 de agosto de 2005 faz a
seguinte consideração:
“Mesmo quando a gente fala de participação, eu estou falando enquanto gestor da política pública. A participação é uma coisa que a gente ainda tá apropriando o que é participação popular. Por que a gente ainda vai com a coisa muito pronta, quando a gente faz projeto, a gente elabora o que a comunidade precisa, a gente ainda parte do pressuposto de que é a gente que sabe.
Então apesar da gente convidar, quando a gente fala participação popular, na maioria das vezes é só um informe do que a gente vai fazer.
111
Então a gente chega, é legal: Vai ter um posto de saúde aqui, vai ter uma escola, é legal a gente já chega apresentando a maravilha que vai ser.
E sendo que para incorporar aquele equipamento primeiro você tem que entender o contexto, você não pode por ali um posto de saúde isolado, você tem que entender quais são as demandas no todo dessa comunidade. Então você chega ali achando que só um posto resolve, você está ignorando que tem outras carências ou um sistema em rede que tem que funcionar, para este posto inclusive desempenhar o seu papel.
E é isso que a gente chama de política pública, de trazer as coisas um pouco que picadas.
Então a hora de chegada numa escola nova, esta escola sem o esgoto tratado, sem as ruas pavimentadas, sem o posto de saúde, o que é que você causa na comunidade?
Esta escola não serve!! Ela se torna até uma afronta diante da realidade que você vive quotidianamente, eu entro numa escola que está linda, que tem comida e tal e volto por um beco aonde o esgoto tá passando pelo meu quintal. Então você tem uma dificuldade de aceitação.
É diferente de quando você propõe construir junto, que vai desde assim: O que é que esta vila precisa; Quais são os projetos que nós pensamos; Qual são as demandas que vocês tem; E qual é a liberdade que a gente tem de montar; Como que isso vai chegar; Como que a gente vai utilizar?
Por que aí você trabalha conceitos inúmeros, que é inclusive o que a gente fala de cidadania. Você entra com equipamento mas através dele você discuti tudo. Como que esta comunidade reinvidica, então tudo bem ainda precisa de uma rua, para este posto estar legal você precisa de uma rua. Quais são as fontes que vocês podem conseguir esta rua? É orçamento participativo? É vinculando a financiamento?” (Entrevista realizada em 18/08/2005. Informante 06).
O programa BH Cidadania procura alcançar maiores níveis de eficiência e eficácia, com menos
burocracia e maior permeabilidade dos aparatos do Estado (Pensar, n.3, 2004).
- Os Mapas – IQVU / IVS
O Índice de Qualidade de Vida Urbana (IQVU) e o Índice de Vulnerabilidade Social (IVS)
foram formulados de maneira a possibilitar uma comparação entre as diferentes condições de vida
existentes em Belo Horizonte e assim, oferecer subsídio à tomada de decisões pelo Planejamento
Municipal e o monitoramento da qualidade de vida na cidade. Ambos apresentam características
processuais e estruturais comuns, apesar de expressarem conceitos diferentes
(http://portal4.pbh.gov.br/pbh/pgEDOCUMENT. Acessado EM 10/05/04)
112
O IQVU buscou mensurar a oferta de serviços e recursos urbanos bem como o acesso da
população aos mesmos, apresentando-se como um índice essencialmente urbanístico.
.
MAPA 04: Mapa com IQVU. Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) / Secretaria Municipal de Planejamento (SMPL)
Elaborado para instrumentalizar uma distribuição mais equânime dos recursos públicos
municipais, o IQVU buscou expressar a oferta e o acesso da população a serviços e recursos urbanos
113
relacionados a onze variáveis temáticas: abastecimento, assistência social, cultura, educação, esportes,
habitação, infra-estrutura urbana, meio ambiente, saúde, segurança urbana e serviços urbanos (como
postos de gasolina, correios e outros)
Variáveis utilizadas no IQVU. Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) / Secretaria Municipal de Planejamento (SMPL)
Sendo um índice essencialmente urbanístico, foram considerados indicadores que abrangessem
a unidade espacial como um todo (e não apenas os domicílios), como os indicadores de infra-estrutura,
114
que dimensionam a extensão de vias com o serviço considerado. Outro aspecto essencial é que o cálculo
do IQVU procura considerar o fato de que a população acessa serviços também fora do seu local de
moradia; desta forma, o valor final é corrigido por uma "medida de acessibilidade", calculada a partir do
tempo de deslocamento entre as unidades espaciais, utilizando-se o transporte coletivo. Da forma como
está estruturado, o índice mostra-se útil à gestão urbana setorial e regional, permitindo identificar os
lugares da cidade onde a oferta e o acesso aos serviços é menor e em que investir para elevar o IQVU
destes lugares. Além disto, a construção do índice gerou um banco de dados inédito na história da
cidade e de fácil acesso pelo público. Tendo sido divulgado pela primeira vez em 1996, foi utilizado
como critério de distribuição de verbas na cidade, no Orçamento Participativo-Regional/2000
(Secretaria Municipal de Planejamento –PMPL/PBH).
O orçamento participativo (OP) constitui o próximo tópico a ser abordado por esta pesquisa.
É interessante notar que tanto o IQVU, quanto o IVS apresentam um mapa por variável. Então
por exemplo, o IQVU possui 11 variáveis, existem 11 mapas correspondentes a cada variável e um
‘mapa resumo’ (o IQVU propriamente dito) que aglutina todos de acordo com o peso atribuído a cada
variável.
Um outro ponto comum aos dois índices, e que vale a pena ser considerado, é que a unidade de
planejamento (UP) nos dois casos são as 81 unidades intra-municipais de planejamento (bairros) de
acordo com a Secretaria Municipal de Planejamento, o que diverge da unidade de planejamento do
MVSaúde, no qual as unidades de planejamento são os setores censitários de acordo com o IBGE.
O Índice Vulnerabilidade Social (IVS) é um índice que procura caracterizar sob vários aspectos,
a população do lugar, apresentando-se como um índice essencialmente populacional. Tendo sido
calculado a partir de indicadores que visam determinar o acesso da população a determinadas
‘Dimensões de Cidadania’- ambiental, econômica, jurídica e de sobrevivência – este índice buscou
dimensionar a qualidade de vida em cada lugar da cidade, a partir da expressão dos moradores do lugar.
115
MAPA 05: Mapa Exclusão Social (IVS). Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) / Secretaria Municipal de Planejamento (SMPL) e Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social (SMDS).
As seis dimensões ou variáveis envolvidas na execução do IVS serão apresentadas na tabela a
seguir:
116
Variáveis utilizadas no IVS. Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) / Secretaria Municipal de Planejamento (SMPL) e Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social (SMDS).
Do ponto de vista conceitual, o IVS representa um complemento do IQVU: “este último produz uma
qualificação do lugar e aquele, da população do lugar” (http://portal4.pbh.gov.br/pbh/pgEDOCUMENT.
Acessado em 10/05/04).
5.1.3. Orçamento Participativo
O Orçamento Participativo (OP) acontece no município de Belo Horizonte desde 1994.
O OP é visto como um grande programa de planejamento urbano, traduzindo-se em uma
experiência positiva que fortalece a democratização da gestão pública, associando planejamento e
participação popular na definição das políticas municipais (PMBH. OP 10 anos. 2003).
Malta et al (2000) coloca que as experiências de Orçamento Participativo em curso no país, em
geral vinculadas a projetos democráticos populares, expressam decisão política de ampliação do espaço
democrático. Os resultados destes processos são imensos e fundamentais, no sentido de ampliar as
possibilidades de controle social sobre o Estado e os governantes, rompendo com os limites da
117
democracia minimalista, exercida pela a escolha dos governantes através pelo voto, com a delegação de
poder decisório, que lhes confere a prerrogativa da condução e deliberação política durante o mandato.
“A prática do OP estabelece novos referenciais para a administração pública e para população, seja através da ampliação da apropriação de informações e conhecimentos técnicos por parte da sociedade civil, seja pela introdução do exercício de se decidir o que fazer com os recursos existentes, representando uma revitalização do setor público, ampliando espaços decisórios e consequentemente as possibilidades democráticas.” (MALTA et al, 2000, 01)
Segundo o mesmo autor, do ponto de vista do Estado, o OP conduz à necessidade de busca de
eficiência e eficácia, tornando-se necessária a modernização da máquina/gestão estatal, a introdução de
critérios gerenciais, a definição de metas, prazos, priorização dos recursos etc...
Este modelo possibilita também, graças à consulta e à deliberação popular, uma abordagem
preventiva dos problemas sociais e urbanos, o que contribui para a prevenção de catástrofes, para
erradicação de doenças geradas pela falta de saneamento e colabora, efetivamente, para a melhoria da
condição de vida da população socialmente mais vulnerável da cidade (PMBH. OP 10 anos. 2003).
Neste sentido, Malta et al (2000) acrescenta que o OP possibilita a inversão de prioridades,
realizando investimentos em áreas relegadas a um plano secundário, possibilitando que
empreendimentos nestas regiões ganhem chance de viabilização, vocalizando demandas reprimidas, e
iniciando o processo de investimento em setores anteriormente não priorizados pelo poder público.
“O processo de mobilização é muito fácil. Atualmente as pessoas já estão politizadas e acostumadas a participar. Sabem que só com a participação nós conquistamos benefícios. O que mudou, é que hoje nós definimos o que é prioridade. Nós não somos levados pelos políticos; hoje nos mobilizamos e conquistamos. As pessoas da minha geração estavam acostumadas a conseguirem as coisas através de favores políticos. A juventude já está convivendo com a participação popular e aprendeu que nada é de favor, que é com luta é que se conquistam benefícios. O OP dá abertura para que as pessoas falem das necessidades de sua região e assim exercem a cidadania – Depoimento da representante da comunidade da Vila Itamarati” (PMBH. OP 10 anos, 2003, 14).
Um outro ponto que merece destaque é que os empreendimentos aprovados tem escopo definido
e valores pré estimados, garantindo transparência e precisão do compromisso firmado (MALTA et al,
2000).
118
A dinâmica de funcionamento do OP consiste em realizar plenárias regionais, com o
levantamento das demandas de empreendimentos pela população e a escolha de seus delegados,
aprovando-se então num fórum, o plano regional de empreendimentos, com definição das obras a serem
executadas e elegendo-se a Comissão de Acompanhamento e Fiscalização do Orçamento –
COMFORÇA. No conjunto de regras do OP cabe destacar: exigência de pelo menos 01
empreendimento em cada sub região e o impedimento de se aprovar mais de um empreendimento por
bairro, são critérios que permitem uma distribuição geográfica mais uniforme.
“Quanto a execução orçamentária, o OP permite ainda o aumento da transparência, ampliando os canais de interlocução com a população” (MALTA et al, 2000, p. 01)
119
Esquema 12 – Como funciona o OP (PMBH. OP 10 anos, 2003, p. 06)
Com relação a forma de distribuição dos recursos além de alguns critérios já citados, o IQVU
também é um instrumento utilizado, entretanto esta pesquisa não entrará no mérito desta questão
visando não estender excessivamente o assunto e fugir do foco proposto.
- O OP 2005/2006
O plano regional de empreendimentos do OP 2005/2006 inicia-se com um texto de apresentação
assinado pelo Prefeito Fernando Pimentel, no qual é colocado que a regularidade e a continuidade deste
120
procedimento, ao longo de mais de dez anos de sua realização, permitiram que o OP se tornasse o maior
programa de obras da cidade.
Segue afirmando que a experiência tem sido constantemente aprimorada e os resultados
compartilhados com outras cidades, o que contribuiu para que o OP de Belo Horizonte seja referência
nacional e internacional, reconhecido como prática bem sucedida e inovadora17 (PMBH. Plano Regional
de Empreendimentos OP 2005/2006).
“O balanço positivo da participação popular em BH nas etapas do OP pode ser avaliado como decorrente da sua credibilidade, que vem sendo consolidada pela população há mais de uma década. O orçamento participativo é reconhecido nas comunidades, como espaço real para o encaminhamento de suas demandas e para consecução dos benefícios almejados” (PMBH. Plano de Empreendimentos OP 2005/2006, 06)
No OP as obras aparecem subdivididas por setor temático, saúde, educação etc... As obras da
temática saúde aprovadas no OP 2005/2006 totalizam 20 empreendimentos.
A funcionária do setor de arquitetura da SMSA-BH coloca que a construção ou reforma de UBS
está na maioria dos casos condicionada à aprovação pelo orçamento participativo.
“Nós estamos no ano de 2005, nós estamos agora construindo unidades do OP de 2001. Então nós temos ainda OPs e construções a serem feitas planejadas em 2002, 2003 e 2004. Então nós devemos ter mais ou menos, para você ter uma idéia o OP 2005 que nós acabamos de planejar o escopo dele, ele são 20 unidades. Eu não vou dizer à você que são unidades novas (...) são unidades ou novas ou que vão substituir as existentes. Novas que eu falo seriam novas sedes. E substituir (as existentes) seria substituir o equipamento ou seja a gente não vai aumentar recursos humanos, custeio, etc. A gente vai trocar este centro de saúde por outro mantendo rh, equipamentos. Uma substitui equipamento, outra cria equipamento novo” (Entrevista realizada em 24/06/2005. Informante 04)
17 O OP BH foi premiado em junho 2004 em Nova Iorque com o Prêmio do Serviço Público oferecido pela ONU (Organização das Nações Unidas), na categoria Aprimoramento dos Processos dos Serviços Públicos (PMBH. Plano de Empreendimentos OP 2005/2006)
121
Mapa 06 – Empreendimentos aprovados na temática saúde no OP 2005/2006 Este mapa foi desenvolvido pela própria pesquisadora com base oferecida pela SMPL/PMBH,
com o objetivo de facilitar a visualização dos empreendimentos em base territorial, bem como sua
respectiva área de abrangência.
A seguir será apresentada a listagem destes empreendimentos conforme consta no Plano de
Empreendimentos do OP 2005/2006.
122
EMPREENDIMENTO ESCOPO ENDEREÇO BAIRRO ORGÃO EXECUT. VALORES
Barr
eiro
(2)
Anexo ao CS Vale do Jatobá (07) Construção (514m²) Rua Luis Leite de
Farias, 171 Vale do Jatobá
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 52.359,00 Equipamento_ R$ 42.200,00 Obra_ R$ 800.338,00 Custo total _ R$ 894.897,00
CS Bom Sucesso (11) Aquisição de imóvel onde funciona o CS
Rua Antônio Praça Piedade, 68
Vila Germânia
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Desapropriação _ R$ 80.000,00 Custo total _ R$ 80.000,00
Cen
tro
Sul (
2)
CS Santa Rita de Cássia (17) Reforma do prédio existente e ampliação Rua Cristina, 961 São Pedro
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 21.363,00 Equipamento_ R$ 9.238,00 Obra_ R$ 385.753,00 Custo total _ R$ 416.354,00
CS Santa Lúcia (20) Rampliação do CS (266m²)
Av. Arthur Bernades, 125
Barragem Santa Lúcia
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 29.421,00 Equipamento_ R$ 11.567,00 Obra_ R$ 531.258,00 Custo total _ R$ 572.246,00
Les
te (2
)
CS Horto (32)
Construção (670m²) OBS: Será necessária a aprovação do parcelamento
Rua 841, s/n Horto SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 60.681,00 Obra_ R$ 928.466,00 Custo total _ R$ 989.147,00
CS Paraíso (35)
Desapropriação. Construção da nova sede (750m²)
Av. Mem de Sá, 1001 esquina com Rua Jaú
Paraíso SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 72.752,00 Equipamento_ R$ 29.236,00 Desap.. _R$ 400.000,00 Obra_ R$ 1.112.066,00 Custeio_ R$ 36.294,00 Custo total _ R$ 1.650.348,00
Nor
dest
e (3
)
CS do bairro Nazaré (45) Desapropriação e construção (770m²)
Rua Cruz de Malta entre Rua Marco Aurélio e Rua Aristóteles
Nazaré SCOMURBE/ SMEU/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 78.833,00 Equipamento_ R$ 64.000,00 Obra_ R$ 1.205.014,00 Desapropriação_ R$ 94.600,00 Custo total _ R$ 1.442.447,00
CS Cachoeirinha (46) Construção (705m²) Rua Nossa Senhora da Paz, Rua Borborema
Cachoeirinha SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 70.020,00 Obra_ R$ 1.070.308,00 Custeio_ R$ 58.500,00 Custo total _ R$ 1.180.328,00
CS Vila Maria (48) Desapropriação, construção (645m²)
Rua D e Rua Vai e Volta/ Avenida dos Sociais
Vila Maria SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 74.299,00 Equipamento_ R$ 40.000,00 Desap_R$ 204.000,00 Obra_ R$ 1.135.710,00 Custo total _ R$ 1.454.009,00
Nor
oest
e (2
)
CS Pindorama – nova sede (64)
Desapropriação e construção
Rua Jacarei, 451, Rua Rutilo, Rua Cachoeira da Prata
Pindorama SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 63.203,00 Equipamento_ R$ 20.135,00 Custeio _R$ 10.910,00 Obra_ R$ 966.104,00 Custo total _ R$ 1.190.352,00
CS Jardim Filadélfia (66) Ampliação (306m²), reforma
Rua Régida, 309 – Trecho Rua Catite / Rua Berenice Prates
Jardim Filadélfia
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 21.849,00 Equipamento_ R$ 10.909,00 Custeio _R$ 6.767,00 Obra_ R$ 394.535,00 Custo total _ R$ 434.060,00
Oes
te (3
)
CS Vila Imperial (85) Construção (662,85m²)
Rua Guilherme P Fonseca com Faustino Assunção
Madre Gertrudes
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 61.330,00 Equipamento_ R$ 80.000,00 Obra_ R$ 937.475,00 Custo total _ R$ 1.078.805,00
CS Noraldino Lima (88) Ampliação (252m²) reforma (479m²)
Rua Junquilhos, 4373 Nova Suiça
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 33.185,00 Equipamento_ R$ 10.344,00 Obra_ R$ 599.226,00 Custo total _ R$ 642.755,00
CS Conjunto Betânia (92) Construção (662,85m²) Rua Onã, 45 Betânia
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 61.330,00 Equipamento_ R$ 11.625,00 Obra_ R$ 937.475,00 Custo total _ R$ 1.010.430,00
Pam
pulh
a (4
)
Núcleo de apoio ao CS Itamarati para atendimento à equipe do PSF do bairro Trevo (96)
Desapropriação e Construção (98m²)
Rua José Simplício Moreira, 1141 Trevo
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 10.780,00 Desapropriação _ R$ 40.000,00 Custeio _ R$ 10.270,86 Equipamento_ R$ 7.721,42 Obra_ R$ 217.341,90 Custo total _ R$ 286.114,00
123
EMPREENDIMENTO ESCOPO ENDEREÇO BAIRRO ORGÃO EXECUT. VALORES
Núcleo de apoio ao CS Santa Rosa para atendimento à equipe do PSF do bairro Suzana (98)
Desapropriação e reforma da edificação (157m²)
Rua Piracema, 431 – esquina com Rua Cagerana Quadra 59 lote 05
Vila Suzana SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 7.754,00 Desapropriação _ R$ 55.000,00 Custeio _ R$ 20.545,92 Equipamento_ R$ 7.600,71 Obra_ R$ 140.008,00 Custo total _ R$ 230.909,00
Anexo ao CS Santa Amélia (102)
Desapropriação e ampliação (202,50m²)
Rua Engenheiro Pedro Bax, 220 e Antônio Egydro de Lima
Santa Amélia SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 28.986,00 Desapropriação _ R$ 36.000,00 Custeio _ R$ 6.219,72 Equipamento_ R$ 5.296,17 Obra_ R$ 523.408,00 Custo total _ R$ 599.910,00
Anexo ao CS Ouro Preto (103) Ampliação (192m²) Avenida Jonas
Jean, 77 Ouro Preto SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 18.002,00 Custeio _ R$ 6.219,72 Equipamento_ R$ 7.120,48 Obra_ R$ 325.073,00 Custo total _ R$ 356.415,00
Ven
da N
ova
Anexo ao CS Céu Azul (113)
Desapropriação e reforma d imóvel p/ adequação do mesmo às necessidades de CS (280m²)
Rua Alice Marques, 207 Céu Azul
SCOMURBE/ SMEU/ SCOMPS/ SMSA
Projeto/PGE _ R$ 6.894,00 Desaprop _ R$ 120.000,00 Equipamento_ R$ 60.489,00 Obra_ R$ 124.481,00 Custo total _ R$ 311.864,00
Empreendimentos da temática saúde aprovados no OP 2005/2006 (PMBH. Plano de empreendimentos OP 2005/2006).
5.2. O ESTUDO DE CASO
5.2.1. O processo de escolha do local
O primeiro aspecto observado para a escolha do local foi o Mapa 06, os empreendimentos
aprovados pelo OP 2005/2006 na temática saúde, partindo da consideração que todos os 20
empreendimentos foram frutos de um processo de participação popular unido ao planejamento público.
Dos vinte empreendimentos aprovados nove foram descartados por fugirem do foco desta
pesquisa, são eles:
- As duas unidades previstas para a regional Barreiro - uma por ser um anexo ao Centro de Saúde Vale
do Jatobá já existente e a outra por se tratar apenas da aquisição do imóvel onde já funciona o Centro de
Saúde Bom Sucesso.
- Uma unidade na regional Leste – Centro de Saúde do Horto, pois ainda será necessária a aprovação do
parcelamento do solo e a conseqüente execução da obra pelo loteador da via que dará acesso à área
institucional a ser doada à PMBH.
- As quatro unidades previstas para a regional Pampulha – duas por serem um Núcleo de apoio a UBS
para o atendimento da ESF (uma Centro de Saúde Itamarati, apoio à ESF do bairro Trevo e outra do
124
Centro de Saúde Santa Rosa apoio à ESF do bairro Sazana) e duas por serem anexos à UBS já existentes
(anexo ao Centro de Saúde Santa Amélia e anexo ao Centro de Saúde Ouro Preto)
- As duas unidades previstas para a regional Venda Nova – uma por se tratar de um CERSAM e outra
por ser um anexo ao Centro de Saúde já existente Céu Azul.
Mapa 07 – Empreendimentos aprovados na temática saúde no OP 2005/2006 relevantes à pesquisa.
125
Definido os 11 empreendimentos aprovados pelo Orçamento Participativo 2005/2006 relevantes à pesquisa, o
passo seguinte foi cruzar este mapa com o mapa das áreas piloto do BH Cidadania, de forma a identificar se a área de
abragência de algum empreendimento previsto pelo OP 2005/2006 coincidia com as áreas piloto do BH Cidadania.
Mapa 08 – Empreendimentos aprovados na temática saúde no OP 2005/2006 relevantes à pesquisa e áreas piloto do BH Cidadania..
126
De acordo com o exposto no mapa 08 apenas o Centro de Saúde Santa Rita de Cássia, da
regional Centro Sul coincide uma área piloto do BH cidadania com um empreendimento previsto pelo
OP 2005/2006, no qual consta em seu escopo reforma do prédio existente e ampliação.
“No OP 2005/2006 dar-se-á continuidade a integração urbano, através da definição das intervenções sociais e urbanas, priorizando áreas de maior vulnerabilidade. O BH Cidadania que já propunha a articulação intersetorial das políticas sociais, ganha a participação das políticas urbanas, ampliando a intersetorialidade e potencializando seus resultados. Isso se traduz na articulação das intervenções físicas conquistadas através do OP com as políticas sociais que integram o Programa BH Cidadania” (PMBH. OP 2005/2006-Metodologia, p. 10).
Assim, foi escolhido o local para a realização do estudo de caso, o qual resultará em um
programa de necessidades para a UBS acrescido de sugestões de intervenção urbana no entorno
próximo.
5.2.2. Caracterização físico social do local
A unidade atende a área de abrangência com uma população de 38.155 habitantes, destes
segundo o Mapa de Vulnerabilidade da Saúde, 31.254 habitantes (82%) estão localizados na área de
baixo risco, 3.359 habitantes (8,80%) estão localizados da área de risco elevado e o restante 3.542
habitantes (9,20%) estão localizados na área de risco muito elevado.
Figura 03 – Área da abrangência da UBS Sta Rita de Cássia
127
Figura 04 – Área da abrangência da UBS Sta Rita de Cássia – equipamentos institucionais
De acordo com os dois mapas anteriores, dois cenários distintos se apresentam dentro desta área
de abrangência. Uma grande população de classe média (baixo risco) que acessa pouco o serviço de
saúde. E por outro lado, uma pequena população de classe média-baixa (elevado e muito elevado risco)
que acessa frequentemente o serviço e é servida pelo PSF
128
Sobre este assunto, Lima (2002) coloca que é marcante a diferença com relação ao tipo de
serviço normalmente procurado entre os diferentes grupos de renda.
“A medida que aumenta a renda familiar, menor é a procura por postos ou centros de saúde ou ambulatórios de hospital e maior é a procura por consultórios particulares. Assim, enquanto aproximadamente 55% da população com renda até 2 salários mínimos procura atendimento em postos e centros de saúde, apenas 5% das pessoas com renda acima de 20 salários procuram serviços com estas características, buscando, predominantemente, consultórios particulares” (LIMA, 2002, p. 65).
Entretanto, em entrevista realizada em 09/01/2006, segundo a funcionária da UBS (entrevista
10), a população de baixo risco vem descobrindo e acessando cada vez mais o serviço de saúde.
Uma outra diferença a ser considerada é a questão do perfil populacional, a pirâmide etária
mostra que nas áreas de baixo risco há um estreitamento da base (número de crianças) e um alargamento
do topo (número de idosos) e nas áreas de risco elevado e muito elevado acontece o inverso.
Figura 05 _Pirâmide etária (BH. SMSA. Índice de Vulnerabilidade da Saúde, 2003)
A funcionária do geoprocessamento da SMSA-BH (informante 01 em 23/06/04) afirmou que
nas áreas de baixo risco muitos idosos são usuários SUS dependente. A funcionária da UBS afirmou que
no dia a dia do serviço esta situação é clara.
Um outro ponto interessante é que inicialmente a Unidade Santa Rita de Cássia foi criada dentro
do aglomerado, inicialmente como um piloto para a implantação do PSF e também por uma solicitação
da própria comunidade. Depois a cerca de quatro anos a unidade (por uma solicitação dos profissionais)
foi transferida para a casa atual, de propriedade da prefeitura e que estava sem uso (fechada).
No entendimento deste trabalho, esta transferência foi positiva pois a unidade foi instalada em
um espaço maior, de fácil acesso para toda população (incluindo a de baixo risco) e relativamente
129
próxima da unidade antiga. Desta maneira, a população de baixo risco também pode acessar o serviço,
uma vez que no aglomerado ficava restrito apenas à população do morro.
“Quando a gente veio para cá, tem uns quatro anos o posto era dentro do morro. Então a gente passou muito aperto lá – tinha dia que não funcionava, ficava fechado, até que um belo dia teve uma confusão mais séria. E tinha esta casa aqui que era da prefeitura e resolveram que o posto vinha para cá.
Então como veio para cá, nós funcionários ficamos tão agradecidos de ter descido que a gente fica até com medo de ficar brigando por uma reforma e depois falarem: Por que vocês quiseram descer, voltem.” (Entrevista em 01/09/2006. Informante 10).
Na UBS Santa Rita de Cássia funcionam atualmente três ESF, atendendo a população de risco
elevado e muito elevado. Ë interessante notar que uma equipe não foi deslocada para a atual sede. Então
uma equipe do saúde da família continua usando o espaço físico da antiga unidade, acima do atual NAF.
E as outras duas ESF realizam seus serviços na atual sede.
Esta situação por um lado é negativa pois compartimentaliza as ações, por outro é positiva pois
a equipe de referência da comunidade está geograficamente mais próxima de seu foco de atenção.
“São três ESF, duas funcionam aqui em baixo, atendendo aqui, e uma ficou lá em cima.
A população quis tanto um posto que ficasse lá, que aí resolveram que uma equipe ia ficar lá em cima, só que lá não funciona vacina, não funciona farmácia. Aqui temos médico de apoio lá não. Então as pessoas tem que vir para cá” (Entrevista em 09/01/2006. Informante 10)
Foto 2 – UBS Sta Rita de Cássia
130
Foto 3 – NAF Sta Rita de Cássia e anexo da UBS.
- O aglomerado Santa Rita de Cássia e o BH Cidadania
A ocupação da área teve início no final da década de 20, quando a urbanização de Belo
Horizonte estava restrita à Av. do Contorno, sendo denominadas colônias - os espaços externos a este
perímetro. No caso da Vila Santa Rita de Cássia, essa se instalou na área então conhecida como Colônia
Afonso Pena, onde eram desenvolvidas atividades agrárias.
Os ocupantes iniciais desta região, eram migrantes do interior do estado que produziram uma
urbanização desordenada e de moradias rústicas, em geral de pau-a-pique e de adobe.
O abastecimento de água só chegou nesta região em 1962, quando a administração municipal
promoveu a instalação de três chafarizes. Em 1968 com a instalação da adutora de DEMAG ao longo da
vila, os moradores locais passaram a se abastecer clandestinamente, apartir desta adutora.
A urbanização mais efetiva começou acontecer a partir de 1979, quando se iniciou as abertura
das ruas e a COPASA ampliou o abastecimento. Atualmente 98% da população recebe água tratada.
A energia elétrica começou a ser implantada em 1961, na ocasião 12 postes foram instalados
pela CEMIG. Atualmente 90% da população local é servida por energia da CEMIG.
A rede de esgoto começou a ser implantada em 1985. Atualmente 70% ainda é captado pela
rede pluvial e apenas 30% é completa.
A coleta de lixo é feita diretamente através dos serviços de caminhões e indiretamente através
da utilização de caçambas.
131
Hoje, 99,8% das casas são de alvenaria.
Estas informações foram todas coletadas no documento da Prefeitura Municipal de Belo
Horizonte. Projeto Piloto da Secretaria de Coordenação Municipal das Políticas Sociais (SCOMPS) -
Vila Santa Rita de Cássia (aglomerado do Morro do Papagaio) de setembro de 2001.
O mesmo documento afirma que a definição deste setor como o melhor indicado para o
desenvolvimento do BH Cidadania baseia-se não apenas nas carências e déficts locais, como também no
fato de que, dentre diversas áreas do aglomerado, é a única que possui, em simultâneo, equipamentos
municipais instalados na área de educação e saúde (dois eixos estruturantes do programa).
Foto 4 – Escola Estadual José Carlos Guaraná Menezes.
Foto 5 – Vista interna da UMEI (Unidade Municipal de Educação Infantil)
Foto 6 – Vista externa da Casa de Brincar
132
Foto 7– Vista externa da UMEI
De uma maneira geral, falta à comunidade da Vila Santa Rita espaços de convivência, não
existem equipamentos público do tipo praça, quadra poliesportiva e o adensamento populacional é
muito grande. Esta visão está de acordo com a colocação do coordenador local do NAF, entrevistado no
dia 10/01/2006 (informante11).
Neste sentido, a recente implantação da UMEI, que conforme mostra a foto 05, possui uma área
de recreação externa para as crianças, é distinta da situação da Escola Estadual (mais antiga – foto 04) e
que não tem nenhum espaço de convívio maior, nem um pátio para recreio ou quadra, e que em função
das grades instaladas foi apelidada de “Carandiru” pela população local.
A Igreja Católica apresenta uma contribuição significativa para a população local. Ela foi
transferida para uma nova sede dentro do próprio aglomerado. Disponibilizou o espaço antigo para as
reuniões de grupos, principalmente de idosos. Com a ajuda da instituição construiu dentro do antigo
salão uma grande cozinha, com todos os equipamentos inclusive fogão à lenha, que favorece os
encontros e momentos de confraternização.
Foto 8 – Antiga sede da Igreja.
133
A nova sede da Igreja, possui dois pavimentos. No nível térreo funciona a própria igreja em si e
no pavimento inferior, a Igreja disponibiliza um salão para encontros da comunidade e outros espaço
como a biblioteca comunitária e a rede de letramento digital.
Foto 10– Salão da atual sede da Igreja.
Foto 9 – Atual sede da Igreja.
Foto 11 – Biblioteca Comunitária na sede da Igreja.
O programa BH Cidadania está com o Centro BH Cidadania em fase final de construção. Assim
suas atividades acontecem dispersas pelo aglomerado. A Casa de Brincar, o Centro de Letramento
Digital, o sede do Projeto Jovem, o NAF, a Biblioteca Comunitária, todos funcionam em espaços físicos
independentes.
O Centro BH Cidadania vai reunir todas estas atividades além de contar com amplo espaço para
reuniões e confraternizações da comunidade e quadra poliesportiva.
Acredita-se que a implantação efetiva do Centro BH Cidadania, contribuirá ainda mais para a
consolidação da coesão social e participação.
134
Idéia que corresponde a da entrevistada (informante 12) representante da Associação de
Moradores Local e membro da COMFORÇA (comissão de fiscalização do OP).
Foto 12 – Futura sede do Centro BH Cidadania.
O Centro BH Cidadania possui também uma vista panorâmica da cidade, por estar no alto do
Morro e no coração da comunidade, este fato pode favorecer o sentimento de pertencimento em relação
à cidade formal. O funcionário do NAF, quando entrevistado, afirmou que a comunidade não se
relaciona com a cidade formal, não utiliza os espaços públicos de convívio como a praça da Liberdade e
o Parque Municipal.
Sobre esta questão a funcionária da SCOMPS responsável pelo trabalho de apropriação junto à
comunidade coloca que: “O poder público é sempre devedor daquilo que ele oferece, ele já entra com
defasagem e quando oferece, ele já entra culpado, correndo atrás do atraso” (Entrevistado em
18/08/2005. Informante 08). Neste sentido, segue acrescentando que para o êxito da política proposta “é
muito importante a gente saber que esta oferecendo um coisa boa”.
Pol (1996) acrescenta que tradicionalmente se atribui as classes baixas certa incapacidade em
manter em bom estado seus espaços públicos, diz que o estado de conservação excelente é facilitado por
um forte controle social exercido pela comunidade.
A funcionária da SCOMPS citada anteriormente diz que um trabalho, realizado pela Prefeitura,
de reassentamento da comunidade na avenida Pedro II, do aglomerado para prédios. Foi fruto de um
135
processo de intensa participação, com visitas à obra, reuniões mensais e escolha pela própria
comunidade de seus vizinhos (sem sorteio). Este processo facilitou a consolidação da apropriação do
novo espaço e hoje dois anos após a entrega da obra, não existem pixações ou depredações.
Na comunidade do Aglomerado de Santa Rita de Cássia em Belo Horizonte, o processo é
semelhante. A representante da Associação de Moradores (informante 12) o tempo todo em que era
realizada a visita ao prédio em construção do Centro BH Cidadania, se referia aos espaços como “nosso
espaço”, “nossa quadra”. É importante acrescentar que o Centro conta com uma sala destinada à
associação de moradores (que atualmente funciona junto ao NAF, no anexo da UBS Santa Rita).
Com relação ao anexo da UBS Santa Rita de Cássia onde funciona uma ESF junto ao NAF. O
espaço físico para as atividades propostas parece adequado. É lógico que com a inauguração do Centro
BH Cidadania, o espaço ficará melhor ainda, pois será liberada a sala em que hoje funciona a
Associação de Moradores e a sala de reuniões terá seu espaço liberado (hoje ocupado com vários
computadores que integraram o Centro de letramento digital).
Figura 06 _ Croqui do Anexo à UBS Santa Rita de Cássia que funciona no aglomerado.
136
Manter este anexo parece uma estratégia interessante de maneira a manter dentro do aglomerado
uma unidade de saúde e a facilitar o encaminhamento dos casos, além de estabelecer a referência com a
unidade sede (aquisição de medicamentos, grupos operativos, imunizações, coleta entre outros.).
- A área de baixo risco e a UBS Santa Rita de Cássia
A ocupação da área de baixo risco acompanhou a dinâmica de crescimento dos grandes centros
urbanos, dentro dos limites da cidade formal.
Assim a área conta com inúmeros equipamentos urbanos (conforme apresentado na figura 04,
p.118), com sistema de abastecimento de água, esgoto e coleta de resíduos sólidos regulares. Com vias
largas e de fácil acesso. Com pontos de transporte urbano, iluminação pública adequada, entre outros.
Toda esta população que representa 82% do total nesta área de abrangência, apesar de não estar
coberta pelo PSF, tem a Unidade como referência para imunizações. E vem, conforme dito por diversos
profissionais da unidade, descobrindo cada vez mais a unidade básica de saúde e fazendo uso de seus
serviços.
A unidade realmente necessita de reforma urgente, tendo em vista principalmente que a
construção cresceu desordenadamente. Além deste fato, a edificação deve ter sido construída por volta
da década de 50, fato que por si só já justificaria uma adequada manutenção.
Localizada em um terreno com cerca de 700m². A edificação original que já apresentava um uso
inicial relacionado à saúde - a cruz vermelha no canto da fachada indica este uso e possuía bons
afastamentos em relação aos limites do lote.
Foto 13– Detalhe fachada da UBS.
Entretanto na intenção de acrescentar novos espaços à edificação, foram comprometidas as
circulações de ar de várias salas, assim a janela das salas dão para dentro de outras salas. E ainda
137
existem espaços nos quais não há circulação de ar, como por exemplo, a copa, totalmente fechada com
dois acessos através de duas portas constantemente fechadas.
Foto 14– Detalhe da sala de imunização. Da metade inferior da janela para baixo é possível avistar a iluminação da Copa e na metade superio o telhado em telhas onduladas de fibro cimento.
Foto 15– Chegada da UBS (recepção), evidente ampliação.
138
As condições do espaço são desfavoráveis para as atividades desenvolvidas no local, por
exemplo, a sala de acolhimento, como mostra a foto abaixo não favorece acolhimento algum, por mais
que o profissional esteja disposto a fazer a escuta, a sala não é nem um pouco privativa demarcada com
divisória a meia altura, localiza-se entre a copa e a recepção, ou seja é utilizada também como
circulação para os profissionais.
Foto 16– No primeiro plano a Recepção, depois da divisória a Sala de acolhimento e no fundo porta de acesso à Copa.
Foto 17– A Sala de acolhimento (circulação indireta de ar)
Um outro bom exemplo é a situação do banheiro para usuário todo degradado e situação externa
da construção marcada pela infiltração de água.
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Foto 18– A Sala de acolhimento (circulação indireta de ar)
Foto 19– Lateral externa
A sala da direção é nova, construída ao lado da fachada mostrada na foto 19, entretanto o espaço
destinado às reuniões com os grupos operativos é muito carente em termos de equipamento e espaço
físico, conforme demonstram a foto a seguir.
140
Foto 20– Local para reunião dos grupos, ao fundo parede pintada recentemente é o ambiente destinado à direção.
Enfim, é notório a necessidade da reforma já aprovada pelo OP 2005/2006. A arquitetura neste
caso é visto como parceiro potente no sentido de ampliar a qualidade da atenção prestada, a qualidade
da relação usuário/edificação, profissonal/edificação e por fim, usuário/profissional.
“A comunicação entre as pessoas pode ser influenciada pela organização do espaço. Mas, além disso, os edifícios têm certos significados ou mensagens não-verbais para as pessoas que são influenciadas pelo arranjo, organização e caráter dos edifícios” (MOORE, 1984, p. 80).
Em relação a questão dos Recursos Humanos, a unidade conta com 09 médicos (02 clínicos, 03
pediatras, 02 generalistas, 02 ginecologistas) fora psicólogo, dentistas, enfermeiras, assistentes sociais e
etc. Assim em termos numéricos a equipe atende as necessidades de demanda, e de acordo com a
observação realizada muito solícita
5.2.3. Proposta arquitetônica e das intervenções urbanas
Com relação às intervenções urbanas, no caso específico da UBS Santa Rita de Cássia, esta
questão não se aplica, pois conforme apresentado tanto o anexo à unidade, quanto a própria Unidade, já
apresentam contexto urbanos consolidados, com uma boa rede de equipamentos de apoio, como lixeira,
telefone público, transporte coletivo e acesso fácil.
141
A situação que pode ser sinalizada neste sentido é a questão do esgoto sanitário lançado 70% na
rede pluvial, situação esta que merece atenção no âmbito do estabelecimento de um ambiente urbano
sinomórfico.
Agora, quando a questão é generalizada para outras unidades básicas de saúde, acredita-se que
devem ser considerados e/ou viabilizadas no espaço urbano das referidas unidades as seguintes
situações:
- Existência ou instalação de equipamentos comunitários diversos, tais como: lixeiras, ponto de
ônibus, caixa dos correios, telefone público e outros, localizados principalmente próximos às áreas
institucionais.
- Existência ou promoção da arborização da área, com preferência a espécies nativas de fácil
adaptabilidade, ao longo dos passeios (sempre que possível) e principalmente em locais públicos de
convivência (como por exemplo em praças). Isso porque, além de contribuir para a estética urbana, é
importante no sentido de regular as condições térmicas do ambiente e de identificar espaços de
convívio.
- Existência ou instalação de iluminação pública com a utilização de equipamentos adequados
às dimensões das vias. Nos espaços públicos mais amplos e de convívio (como praças, parques e
quadras esportivas) valorizar a iluminação intensa a fim de permitir a utilização destas áreas com
segurança durante a noite.
- Regularizar as condições de saneamento básico no local (incluindo a questão dos resíduos
sólidos), além de proporcionar uma adequada drenagem urbana. Neste sentido, quando o trânsito local
for pequeno, propõe-se sempre que possível manter a pavimentação em pedras fincadas ou blocos
intertravados, de forma a contribuir com uma menor impermeabilização do solo, reduzindo o problema
de drenagem superficial.
- Sempre que possível, promover a ampliação das áreas públicas permeáveis “bem tratadas”,
talvez através de algum estímulo fiscal à empresa interessadas em cuidar destes espaços.
- Preservar e valorizar os bens tombados da área como um patrimônio da própria comunidade.
142
Quando observadas de maneira superficial, estas questões do contexto urbano podem parecer
‘pouco’ relacionadas à UBS em si, porém quando se encara a saúde, não como apenas a ausência de
doenças, e é estabelecida uma estreita relação desta com a qualidade de vida da região, estas questões
urbanas dentro do enfoque intersetorial adquirem nítida relevância.
Com relação à edificação em si, além das especificações existentes a nível federal e estadual,
propõem-se de uma maneira global e extensiva a outras unidades do mesmo fim, as seguintes situações:
- A intervenção deve, sempre que possível, respeitar elementos de escala, a fim de evitar a
descaracterização da paisagem original, mas, ao mesmo tempo, acrescentar um novo elemento ao
espaço urbano. Segundo, SEGAWA (1993), a utilização de uma tipologia característica (ou seja
conhecida da população) faz com que se firme um laço de confiança e respeito com o novo espaço,
tornando-se mais fácil a implantação do projeto e a manutenção do mesmo pelos moradores. Para isto
conforme vem sendo dito a participação popular é imprescindível. Reafirmando aqui os conceitos
trabalhados ao longo da pesquisa de apropriação e estabelecimento do sentimento de pertencimento.
- A utilização da ventilação natural sempre que possível.
- A utilização das paredes internas preferencialmente com a finalidade específica da vedação,
sem utilidade estrutural, o que facilita a flexibilização do espaço diante de novas tecnologias a serem
incorporadas.
- Sempre que possível disponibilizar a existência de áreas permeáveis (jardins e gramados), bem
como a existência posterior a conclusão da obra de funcionário responsável pelo cuidado e cultivo
destes espaços.
- Trabalhar intensamente com a questão da programação visual, de maneira a facilitar a
localização e a autonomização dos usuários na unidade. Utilizar as cores para definir setores - por
exemplo ambulatorial, apoio técnico, diagnóstico, etc – e através delas, restringir ou disponibilizar
acessos. Utilizar números bem visíveis nas portas de cada setor, facilitando a indicação do espaço, além
de acrescentar o nome do espaço referido. Além das finalidades assinaladas acima, o uso das cores
através de uma adequada programação visual, favorece a geração de espaços lúdicos.
143
MIQUELIM (1998) diz que a cor não é matéria, nem luz, apenas sensação, sensação esta que
deve ser explorada em trabalhos na área de saúde. E acrescenta que a percepção e as preferências
cromáticas variam com a idade, os adultos e idosos preferem tonalidades escuras como o lilás, roxo e
azul; as crianças, nos primeiros meses, o vermelho, o amarelo, o verde e depois o azul.
- Desenvolver algum elemento na composição arquitetônica que marque a presença do poder
público no local, facilitando a identificação, legibilidade e a acessibilidade na trama urbana, como por
exemplo: a caixa d’água, guarita, marcos, relógio externo ou o próprio uso das cores.
- Quando se tratar de uma reforma, avaliar a existência da arborização local, sempre que
possível mantendo as arvores mais frondosas. Avaliar também a relevância do prédio enquanto
patrimônio público.
No caso da UBS Santa Rita de Cássia, todas estas proposições se aplicam e devem, ao lado das
outras questões já colocadas ao longo desta pesquisa, serem trabalhadas junto à população e aos
profissionais da saúde envolvidos, de forma a consolidá-las em um projeto e favorecer a geração do
simbolismo a priori tratado na revisão de bibliografia.
5.2.4. Programa arquitetônico para UBS
O programa arquitetônico é decorrência do programa de saúde, o qual é fruto da necessidade de
saúde da região. Desta maneira, considerando a legislação vigente e diante do levantamento
bibliográfico e documental realizado, foram definidos os ambientes que serão apresentados a seguir:
1. Sala de espera para usuários e acompanhantes (em torno de 20 pessoas). Este ambiente pode também
ser usado para pequenas reuniões. Área estimada de 50m².
144
2. Recepção, registro e arquivo com escaninhos para prontuários. O arquivo com escaninhos para os
prontuários pode ficar em um ambiente anexo (com menor ventilação e iluminação natural) e desta
maneira, evitando o aspecto desagradável da quantidade excessiva de pastas a mostra.
Um outro ponto interessante nesta proposta é a possibilidade de receber o indivíduo, da maneira
como apresentada no croqui, sentado em uma mesa separada da outra por uma divisória a meia altura. O
que favorece a humanização do atendimento, evitando a impessoalidade do guichê, quando os cidadãos
se mantêm de pé. Como na unidade não foi descrito nenhum problema de violência a profissionais, não
há problemas com este tipo de recepção.
A área estimada é de 10m² para a recepção e registro e 4m² para o arquivo.
3. Banheiro destinado aos usuários: masculino, feminino com fraldário e para deficientes físicos. No
caso, é possível a opção por um terceiro sanitário especial para deficientes físicos ou, então, integrá-lo
aos sanitários feminino e masculino. A área estimada é de 9m² ao todo.
145
4. Farmácia. Área estimada 10m².
5. Vacina (imunização). Área estimada: 12m²
6. Posto de Coleta. Área estimada 9m².
146
7. Sala de curativos. Área estimada 12m²
8. Sala de utilidades/expurgo. Área estimada 5m².
9. Sala de cuidados básicos e observação. Área estimada 14m².
147
10. Consultório Indiferenciado. Previsão de 04 consultórios cada um com área estimada de 9m², o que
totalizam 36m².
11. Consultório ginecológico. Previsão de 02 consultórios cada um com área estimada de 14m²
(considerando o banheiro de apoio), o que totalizam 28m².
148
12. Consultório de odonto para duas cadeiras (equipos). Área estimada de 25m².
Além dos espaços mencionados acima e ilustrados com croqui, acrescente-se:
- Sala para procedimentos de enfermagem. Área estimada de 12m².
- Sala de Reuniões. Área estimada de 50m².
- Sala multiuso (para grupos de discussão e local para os ACS). Área estimada de 16m².
- Sala para administração e gerência. Área estimada 21m².
- Copa para os funcionários. Área estimada 15m²
- Vestiário para os funcionários. 10m² cada, totalizando 20m².
- Depósito para material de limpeza. Área estimada 3m².
- Depósito de lixo, com latões distintos para lixo comum e infectante. Área estimada 5m².
Além destes espaços listados é possível pensar em uma área ao ar livre, na qual possa ser
desenvolvida alguma atividade de grupo por exemplo, pois o terreno conta com áreas externas que
podem ser melhor exploradas, até como um espaço de convivência18, com a instalação de alguns bancos.
Com relação área total estimada, esta ficou em 366m² e acrescentando-se os 35% referentes a
circulação e paredes (índice utilizado pela SMSA) a área estimada para esta unidade ficaria em torno de
495m².
18 Este espaço externo de convivência pode inclusive ser utilizado pela população de terceira idade SUS dependente das áreas de baixo risco, como um local de encontro para o desenvolvimento de atividades diversas.
149
Infelizmente esta pesquisa foi concluída antes que a SMSA-BH elaborasse o escopo da unidade
(programa arquitetônico), pois assim já seria possível estabelecer uma comparação entre as duas
propostas e dar início a uma discussão.
Um outro ponto a ser considerado é o de que os ambientes listados sinalizam o início de um
percurso, de uma direção, a qual deve ser discutida e re-elaborada em conjunto com os usuários e
profissionais da área referida. Iniciando aí um processo de construção coletiva tão importante para o
estabelecimento da apropriação do espaço e consequentemente da utilização da arquitetura como mais
um instrumento para a consolidação da atenção primária como efetiva porta de entrada para o Sistema
Único de Saúde.
“Não são só nossas crenças que determinam nossas construções, mas também nossas construções determinam nossas crenças. A forma de um centro de saúde influencia a atitude e a percepção daqueles que o usam e o encaram como parte de sua filosofia sobre a saúde. Formas novas podem influenciar a atitude das pessoas” (WILSON, sd, p. 13).
6 – DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Um primeiro ponto a ser considerado é que esta pesquisa segue as normas de formatação
estabelecidas pelo programa de pós-graduação ao qual está inserido. Entretanto ao invés de Discussão e
Conclusão este último tópico deveria ser chamado de Considerações Finais, no entendimento próprio da
pesquisa qualitativa, representando as considerações a seguir mais um estímulo à reflexão e a novas
propostas do que um fechamento em si.
“A pesquisa social trabalha com gente, com atores sociais em relação, com grupos específicos. Esses sujeitos de investigação, primeiramente são construídos teoricamente enquanto componentes do objeto de estudo. No campo fazem parte de uma relação de intersubjetividade, de interação social com o pesquisador, daí o resultado de um produto novo e confrontante tanto com a realidade concreta como com as hipóteses e pressupostos teóricos, num processo mais amplo de construção de conhecimentos.” (MINAYO, 1998, p.105).
O objeto de estudo foi delimitado pela intercessão entre três componentes: a atenção primária
em saúde, arquitetura e participação popular partindo do cenário político da democracia participativa, do
SUS e do paradigma da produção social da saúde.
150
Estabelecido o histórico conceitual e normativo, nas três esferas de governo e direcionado ao
atendimento primário à saúde, também em específico à normatização do estabelecimento dos espaços
físicos em saúde neste referido nível de atenção merecem destaque as seguintes considerações:
- No Plano Nacional de Saúde 2004/2007 – Um pacto pela Saúde no Brasil é colocado como
maior desafio do SUS, a melhoria da qualidade da atenção prestada, o aumento da resolutibilidade das
UBS e o fortalecimento de seu papel como porta de entrada do sistema. No entanto, quando relacionado
ao tema arquitetura/ espaço físico, de uma maneira geral o documento apresenta maior ênfase na
atenção secundária (ambulatorial) com previsão de novas unidades e requalificação das existentes. Na
atenção primária as estratégias são centradas no aumento de equipes do saúde da família, saúde bucal e
consolidação da humanização (a qual perpassa todos os níveis de atenção). É possível então estabelecer
um primeiro questionamento, como consolidar o papel de porta de entrada das UBS sem se pensar a
questão do espaço físico? Como promover a humanização e o aumento do número de ESF em “unidades
precárias”19? Enfim, fica evidente no documento um certo descompasso entre o que é posto como o
maior desafio do SUS e as metas estabelecidas para alcançá-lo.
- Com relação à normatização dos espaços físicos para as UBS:
Em nível federal a RDC no 50 de 21 de fevereiro de 2002 avança ao estabelecer um instrumento
norteador para as novas construções, reformas de estabelecimentos assistenciais em saúde, sem
estabelecer projetos padrão afirmando a necessidade de se considerar as especificidades locais na
elaboração de cada projeto. Entretanto como a normatização é referente a todos os níveis de atenção, é
dada naturalmente uma maior ênfase nos aspectos que tangem a atenção hospitalar e ambulatorial, como
por exemplo, fluxos mais complexos, sistemas de ar condicionado, instalações especiais e outros.
Assim, as contribuições oferecidas pelo nível federal vem sendo pouco absorvidas e mesmo
implementadas nas UBS, uma razão apontada é que para atender um universo muito grande (todos os
níveis de atenção) acabou se tornar pouco especifica e de difícil consulta, quando esta é direcionada
para o estabelecimento de uma UBS.
19 Palavras de Heloísa Souza, diretora do Departamento de Atenção Básica em entrevista em 2001 (trecho da entrevista transcrito na p. 69).
151
Em nível estadual a Resolução no 604, de 19 de novembro de 2004 da SES-MG avança por ser
específica à atenção primária e direcionada à UBS, representando um instrumento mais direcionado e
por tanto mais acessível favorecendo sua aplicabilidade prática.
Em nível municipal, o Setor de Arquitetura da SMSA-BH presta assessoria elaborando o
programa de necessidades para as unidades a serem construídas e/ou reformadas conforme apresentado
na página 94.
Ao se avaliar a possibilidade da integração da UBS ao Centro Comunitário, conforme dito
parênteses aberto na Metodologia (p.82), apesar de não se tratar de um estudo comparativo, mostra-se
relevante estabelecer um paralelo entre um estudo pregresso realizado em Viçosa MG em 2001 e este
atual estuda realizado em Belo Horizonte em 2005 de modo a elucidar esta questão.
Nas cidades de pequeno/médio porte (por exemplo Viçosa), a participação popular através dos
conselhos municipais e outros são, conforme disse o informante 05, “tutelada”. Existe apenas para
viabilizar os repasses dos valores ao município. Quando se chega na comunidade o grau de mobilização
é baixo e poucas contam com uma associação de moradores, raras são as que têm uma sede para esta
associação.
“A voz excluída quase sempre pertence a sujeitos tidos como tecnicamente inaptos para falarem, o que resulta na invalidação de seus pronunciamentos, quando isso eventualmente se dá. Nessa condição haverá uma reprodução da vida social em que estão mantidas”(SCHRAIBER, sd, p. 31).
Neste sentido, nas comunidades de cidades de pequeno/médio porte minimamente mobilizadas,
dotá-las de um espaço para vocalização de suas demandas, para realização de atividades que promovam
qualidade de vida, significa integrar o equipamento comunitário à UBS. De tal forma a extrapolar o
programa mínimo da UBS, criando espaços de acordo com a especificidade local que efetivamente
promovam saúde e favoreçam a participação popular e o exercício da cidadania. WILSON (sd) afirma
tratar-se de um resgate de antigos centros de saúde.
“O centro de saúde antigo era um centro familiar, equipado com biblioteca, piscina, restaurante, palco e áreas de recreação. Seu objetivo era melhorar a qualidade de vida em uma área desprivilegiada. O laboratório médico ajudava a alcançar este fim” (WILSON, sd, p. 13).
152
Porém, o quadro encontrado em uma cidade de grande porte (Belo Horizonte) é diferente. Aqui
existe um grau de mobilização maior, um Conselho de Saúde, um Orçamento Participativo que vem
realizando seus trabalhos a mais de dez anos. Além disto, existe um programa intersetorial – BH
Cidadania, já com investimentos previstos, que instala na comunidade um Centro BH Cidadania, além
da articulação com outros equipamentos urbanos que efetivamente promovem qualidade de vida. Nesta
situação, insistir com a idéia de integrar um centro comunitário à UBS seria propor a duplicidade de
serviços na mesma área, o que poderia acarretar inclusive na perda de identidade, referência por parte da
comunidade.
Assim, os resultados desta pesquisa conduziram no caso específico estudado (cidade de grande
porte: Belo Horizonte) a abandonar a idéia da integração física entre UBS e Centro Comunitário. Diz-se
física, porque se acredita que deva existir a maior integração e/ou articulação possível entre o Centro
BH Cidadania e a UBS, bem como com a escola local e os outros equipamentos urbanos existentes.
Assim, o programa intersetorial BH Cidadania, através do Centro BH Cidadania já responde
pela necessidade do Centro Comunitário.
De uma maneira geral, é possível concluir que para se pensar a respeito da disposição, da
organização e localização de UBS integradas ou não à Centros Comunitários é preciso:
1. Conhecer as diretrizes para a construção ou reforma de UBS
2. Conhecer as políticas de saúde para a atenção primária.
3. Conhecer as especificidades do local de intervenção, o nível de mobilização e
conscientização da população, a existência de programas intersetoriais direcionados à
promoção da qualidade de vida, evitando assim a duplicidade de atividades na mesma área,
o que confunde até a identificação por parte dos usuários e por tanto dificulta o
estabelecimento da apropriação e do sentimento de pertencimento.
De acordo com o apresentado acima, os mapas e as entrevistas com diversos informantes
colaboram e colaboraram neste trabalho de maneira efetiva para ampliar a compreensão dos fatos e
circunstâncias específicas que compõe o tema, bem como reiterar a importância da participação destes
153
atores na consolidação de uma rede de UBS que realmente seja convidativa e represente a porta de
entrada do SUS.
Assim, é importante considerar também a integralidade da atenção na hora de se pensar os
espaços e fluxos.
Um ponto importante a ser levantado é a finalidade de, através da elaboração de um programa
de necessidades para UBS Santa Rita de Cássia, oferecer recursos para discutir muitas outras situações
iniciando um processo de construção coletiva junto aos futuros usuários20 do novo espaço físico,
representando um momento rico do exercício da cidadania, de modo a gerar uma maior implicação,
participação e responsabilização por parte da comunidade. Fazendo com que a futura edificação
favoreça a consolidação de uma identidade coletiva – congruente com os objetivos de uma gestão
participativa orientada rumo à sustentabilidade.
Neste sentido, ganha importância a criação do sentido social do lugar, a elaboração de um
simbolismo compartilhado que aglutine a comunidade e possibilite a elaboração de uma identidade
coletiva positiva e por fim a responsabilidade social daqueles que se dispõem a trabalhar a relação
pessoa – ambiente.
Com relação em específico ao estudo de caso desenvolvido para a UBS Santa Rita de Cássia é
evidente a necessidade de reforma já aprovada pelo OP 2005/2006.
Nesta reforma, além do programa arquitetônico proposto é importante considerar a questão do
prédio existente enquanto edificação de relevante interesse histórico, buscando preservar a fachada
principal, a questão da importância da programação visual e do uso das cores, do espaço de convivência
ao ar livre, a recuperação do jardim frontal e outras questões já citadas nos resultados.
Acredita-se que o anexo ao Centro de Saúde que funciona no aglomerado deva continuar
existindo no atual espaço físico consolidando a referência à unidade sede e assim facilitando o
encaminhamento. E que também a efetiva implantação do Centro BH Cidadania contribuirá ainda mais
para a consolidação da coesão social e da participação.
20 Usuário entendido como usuários do espaço físico envolvendo profissionais, pacientes e outros.
154
Em relação às intervenções urbanas no entorno próximo a UBS Santa Rita de Cássia, conforme
apresentado nos resultados, estas intervenções não se aplicam pois a Unidade já se apresenta em
contexto urbano consolidado, com a existência de uma boa rede de equipamentos públicos urbanos.
É válido reafirmar que quando observadas de maneira superficial, as questões do contexto
urbano podem parecer pouco relacionadas à atenção primária em saúde e à UBS em si, porém quando se
encara a saúde em termos amplos aproximando-a de qualidade de vida, estas questões urbanas dentro de
um enfoque intersetorial adquirem nítida relevância.
Enfim, defende-se a idéia de que a arquitetura seja considerada um parceiro em potencial para a
produção do cuidado, bem como para a efetiva consolidação da UBS como porta de entrada do SUS. A
partir da premissa que a arquitetura interfere no comportamento humano e assim deve ser conduzida de
maneira a gerar bem estar e satisfação ao usuário. Defende-se a idéia de que um resgate social e humano
das relações na saúde pública, perpassa necessariamente por um resgate físico-espacial destas unidades.
“Não se pode prever o final do processo histórico; embora o projetemos como politicamente democrático e socialmente igualitário para ser ecologicamente saudável” (MINAYO, 1998, 18).
155
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ANEXOS
1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde (CEP
SMSA/PMBH)
2. Termo de consentimento livre e esclarecido
3. Lista de Esquemas
4. Lista de Fotos
5. Lista de Figuras
6. Lista de Quadros
7. Lista de Mapas
160
LISTA DE ESQUEMAS Esquema 01 Categoria do sentido da mudança de paradigma (MENDES, 1996, p.234) Esquema 02 Esquema Ilustrativo do sistema de saúde, com a evidente diferença entre o que se propõe e o que acontece na prática. Esquema 03 Rede horizontal integrada (MENDES, 2002) Esquema 04 Modelos assistenciais atuais Esquema 05 Processo educativo: Novas abordagens exigem redimensionamento (ZANON, 1991,
p.09). Esquema 06 Tipos de relação (MERHY, 2002, p. 58). Esquema 07 Fluxo do Acolhimento (MALTA, sd, p. 11). Esquema 08 Aspectos considerados na arquitetura. Esquema 09 Esquema conceitual (MORENO, 1999) Esquema 10 Componentes e interações conceituais (POL, 1996) Esquema 11 Atribuições de estabelecimentos assistenciais (BRASIL. Resolução RDC n’ 50, de 21
de fevereiro de 2002, p. 24). Esquema 12 Como funciona o OP (PMBH. OP 10 anos, 2003, p. 06)
LISTA DE FOTOS Foto 01 Vista das casas onde funcionam a UBS e o PSF (CARDOSO, 2001, p. 54). Foto 02 UBS Sta Rita de Cássia Foto 03 NAF Sta Rita de Cássia e anexo da UBS. Foto 04 Escola Estadual José Carlos Guaraná Menezes. Foto 05 Vista interna da UMEI (Unidade Municipal de Educação Infantil) Foto 06 Vista externa da Casa de Brincar Foto 07 Vista externa da UMEI Foto 08 Antiga sede da Igreja Foto 09 Atual sede da Igreja. Foto 10 Salão da atual sede da Igreja. Foto 11 Biblioteca Comunitária na sede da Igreja Foto 12 Futura sede do Centro BH Cidadania. Foto 13 Detalhe fachada da UBS. Foto 14 Detalhe da sala de imunização. Da metade inferior da janela para baixo é possível
avistar a iluminação da Copa e na metade superio o telhado em telhas onduladas de fibro cimento.
Foto 15 Chegada da UBS (recepção), evidente ampliação. Foto 16 No primeiro plano a Recepção, depois da divisória a Sala de acolhimento e no fundo
porta de acesso à Copa. Foto 17 A Sala de acolhimento (circulação indireta de ar) Foto 18 A Sala de acolhimento (circulação indireta de ar) Foto 19 Lateral externa Foto 20 Local para reunião dos grupos, ao fundo parede pintada recentemente é o ambiente
destinado à direção.
LISTA DE FIGURAS Figura 01 Exemplo do escopo produzido pela SMSA-BH para uma UBS com 03 ESF Figura 02 Exemplo do escopo produzido pela SMSA-BH para uma UBS com 05 ESF. Figura 03 Área da abrangência da UBS Sta Rita de Cássia Figura 04 Área da abrangência da UBS Sta Rita de Cássia – equipamentos institucionais Figura 05 Pirâmide etária (BH. SMSA. Índice de Vulnerabilidade da Saúde, 2003) Figura 06 Croqui do Anexo à UBS Santa Rita de Cássia que funciona no aglomerado.
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LISTA DE QUADROS Quadro 01 Promoção de saúde X Prevenção de doenças (STACHTCHENKO, 1992, p. 59).
LISTA DE MAPAS MAPA 01 UBS e sua respectiva área de abrangência MAPA 02 Índice de Vulnerabilidade da Saúde 2003. (FONTE: SMSA-BH, Gerência de
Epidemiologia e Informação –GEEPI. Índice de Vulnerabilidade da Saúde 2003). MAPA 03 Mapa com a indicação das nove áreas piloto do BH Cidadania já em funcionamento ou
em fase de implantação. (Base SCOMPS) MAPA 04 Mapa com IQVU. Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) / Secretaria Municipal de
Planejamento (SMPL) MAPA 05 Mapa Exclusão Social (IVS). Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) / Secretaria
Municipal de Planejamento (SMPL) e Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social (SMDS).
Mapa 06 Empreendimentos aprovados na temática saúde no OP 2005/2006 Mapa 07 Empreendimentos aprovados na temática saúde no OP 2005/2006 relevantes à pesquisa. Mapa 08 Empreendimentos aprovados na temática saúde no OP 2005/2006 relevantes à pesquisa
e áreas piloto do BH Cidadania..