FACULDADE LEÃO SAMPAIO

CURSO DE BACHARELADO EM SERVIÇO SOCIAL

ZITA DANIELLE ALEXANDRA MOREIRA

UMA ANÁLISE SOBRE A INTEGRALIDADE E SUAS CONDICIONANTES

MATERIALIZADAS PELO NASF.

JUAZEIRO DO NORTE/CE

2012

ZITA DANIELLE ALEXANDRA MOREIRA

UMA ANALISE SOBRE A INTEGRALIDADE E SUAS CONDICIONANTES

MATERIALIZADAS PELO NASF.

Monografia apresentada a Faculdade Leão Sampaio como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Serviço Social, sob a orientação da Professora Ms.

JUAZEIRO DO NORTE/CE

2012

1. O PROCESSO DE CONTRUÇÃO DO SUS E A REFORMA SANITÁRIA

“Sabe-se que o sistema Único de Saúde, foi um processo árduo de

desconstrução institucional e política nomeado reforma sanitária.” onde se buscava

transformações na condição da saúde e da atenção á mesma para com a população

brasileira, sabendo ainda que esses momentos de lutas se evidenciaram na década

de 1970 quando o pais estava ainda sobe o poder a ditadura militar. (Abrasco, p.2

2006)

“Mais do que um arranjo institucional, o processo de reforma sanitária brasileira é um projeto civilizatório, ou seja, pretende produzir mudanças dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a saúde como eixo de transformação e a solidariedade como valor estruturante. Da mesma forma o projeto do SUS é uma política de construção da democracia que visa a ampliação da esfera pública, á inclusão social e á redução das desigualdade. Se a reforma sanitária é a expressão do nosso desejo de transformação social, sua materialização institucional no SUS é resultante do enfrentamento desta proposta com as contingências que se apresentam nessa trajetória. Em outras palavras expressa a correlação de forças existentes em uma conjuntura particular”. (IDEM)

O termo “Reforma Sanitária” foi usado pela primeira vez no país em função da

reforma sanitária italiana. A expressão passa a ser recuperada nos debates da 8ª

Conferência em primeiro momento as articulações e o movimento pela reforma

sanitária não tinha uma denominação específica. Era um conjunto de pessoas com

ideias em comum para a melhoria no campo da saúde. Em uma reunião na

Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) em Brasília, esse grupo de pessoas,

entre os quais estava Sergio Arouca, foi chamado de forma pejorativa de “partido

sanitário”.

Arouca participou de perto de todas essas conquistas. Ele apresentou o documento Saúde e Democracia, presidiu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, apresentou a emenda popular e, como Deputado Federal, foi designado como relator da extinção do Inamps. Entre os resultados do movimento pela reforma sanitária, ele

cita a conquista da universalização na saúde (o principio constitucional que estabelece que todo brasileiro tem direito à saúde), definindo com clareza o dever do Estado e a função complementar da saúde privada; a idéia de que a saúde deve ser planejada com base nas conferências; a formalização dos Conselhos de Saúde como parte do SUS, tendo 50% de usuários; e a formação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária, que transformou o texto da constituinte na Lei Orgânica 8080.(IDEM)

Em meio a toda essas discussões frente a crise a qual afetava o Brasil, o

setor saúde também se encontrava em uma situação precária onde se via o

aumento das epidemias, falta de planejamento e falência na efetividade dos

programas.

Com isso, uma parte da população começa a se organizar e defender

questões relacionadas à melhoria da situação da saúde e reforma sanitária. Esses

sujeitos sociais começaram a se organizar em Congresso como agentes

deliberativos onde articulavam com outros setores da sociedade civil.

O processo de democratização permitiu que as pessoas que se encontravam

em situação de vulnerabilidade organizassem alguns movimentos sociais buscando

a melhoria de vida, onde passa a surgir os Conselhos Populares de Saúde, o

Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho

Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)

Como visto anteriormente foi por meio desses movimentos, por parte da

sociedade e de profissionais da saúde, que se desenvolveu o Movimento Sanitarista

que buscava encontrar respostas para os dilemas da política de saúde nacional,

entendendo que agora havia a necessidade da intervenção estatal na questão

saúde.

A partir de então, houve um fato que marcou a história da saúde no Brasil a

8ª Conferência Nacional de Saúde em março de 1986, onde se levantou e

desenvolveu questões do financiamento da saúde e do próprio sistema que envolvia

essa política.

A 8ª Conferência, numa articulação bem diversa das anteriores, contou com a participação de cerca de quatro mil e quinhentas pessoas, dentre as quais mil delegados. Representou, inegavelmente, um marco, pois introduziu no cenário da discussão da saúde da sociedade. A questão saúde ultrapassou a análise setorial, referindo-se à sociedade como um todo, propondo-se não somente o Sistema Único, mas a Reforma Sanitária. (BRAVO, p.96 2006)

Todo esse processo contribuiu significantemente para mudanças na saúde

especialmente no que diz respeito à melhoria do atendimento por parte do setor

público e a universalidade dos serviços dessa política, assim foi criado inicialmente

em 1987 o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) e mais tarde em

1988 o Sistema Único de Saúde (SUS). A Constituição Federal de 1988 veio dá

suporte não só nas ações de saúde, mas também de outras políticas e ações

sociais.

1.1 A CONSTITUIÇÃO E A UNIVERSALIDADE DO DIREITO A SAÚDE;

Ao falarmos de universalidade, equidade e integralidade estaremos nos

reportando para uma data recente onde os itens mencionados foram evidenciados a

partir da Constituição de 1988, conhecida como a Constituição Cidadã,no momento

em que surge a ampliação do direito a saúde.

A Constituição Federal de 1988 no capítulo VIII da Ordem social e na secção

II referente à Saúde define no artigo 196 que:

A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, CONSTITUIÇÃO FEDERAL, 1988.)

O Sistema Único de Saúde - SUS definiu-se pelo artigo 198 da seguinte forma:

As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:I. Descentralização, com uma direção única em cada esfera de governo;II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;III. Participação da comunidadeParágrafo único - o sistema único de saúde será financiado, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.( IDEM)

Desta forma o texto constitucional vem mostrar claramente que “a concepção

do SUS esta baseado na formulação de um modelo de saúde voltado para as

necessidades da população, que procura resgatar o compromisso do Estado de

bem-estar social”1, principalmente ao que se refere a saúde coletiva, consolidando-o

como um dos direitos da CIDADANIA. Esta visão refletia o momento político que se

passava a sociedade brasileira, que há pouco tempo havia saído da ditadura militar

onde a cidadania não era um princípio de governo. Embalada pelo movimento das

diretas já2, a sociedade procurava garantir na nova constituição os direitos e os

valores da democracia e da cidadania. (POLIGNANO, P.22 2010)

Cabe ressaltar ainda que apesar do SUS ter sido definido pela Constituição

de 1988, ele só foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 através da Lei 8.080.

Esta lei define o modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organização

e de funcionamento no que diz respeito a gestão das políticas de saúde.

A saúde passa a ser definida de uma forma mais abrangente:

1 BEM-ESTAR SOCIAL - "É o bem comum, o bem da maioria, expresso sob todas as formas de satisfação das necessidades coletivas. Nele se incluem as exigências naturais e espirituais dos indivíduos coletivamente considerados; são as necessidades vitais da comunidade, dos grupos e das classes que compõem a sociedade". (Meireles, p.18 1976)

2 Diretas Já foi um movimento político democrático com grande participação popular que ocorreu no ano de 1984. Este movimento era favorável e apoiava a emenda do deputado Dante de Oliveira que restabeleceria as eleições diretas para presidente da República no Brasil. (www.suapesquisa.com/historiadobrasil/diretas_ja.htm acessado em 18/042012 as 10:45).

A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais: os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país.

O SUS é determinado como um conjunto de ações e serviços de saúde,

ofertados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, dentro

da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, por

isso se diz um sistema descentralizado.

Foram definidos como princípios doutrinários do SUS na lei 8.080:

I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; equidade.V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;VIII - participação da comunidade;IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; eXIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. (Brasil. LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990.)

Como dito anteriormente, percebe-se na nova constituição a preocupação com a sociedade civil, a partir da mesma fica claro que a saúde é considerada como dever do estado e um direito do cidadão, valendo ressaltar que essa conquista só foi

possível depois de muitos movimentos sociais3 e políticos para que se pudesse perceber a importância da saúde no cotidiano dos cidadãos.

O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. (Brasil. LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990. )

Mais o que fica posto para a sociedade não é bem o que esta escrito na lei, pois a insatisfação com o atendimento do SUS é de uma grande maioria e principalmente dos trabalhadores em estado de vulnerabilidade, que não veem um atendimento igualitário e universal que deixe claro que os serviços ofertados esta intimamente ligado a proteção e promoção da saúde á todos.

Ficaram definidos como objetivos e as atribuições do SUS:

Identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;Formular as políticas de saúde;Fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica; Executar ações visando a saúde do trabalhador; Participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico; Participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde; Realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar; Participar das ações direcionadas ao meio ambiente; Formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção (IDEM)

Como se percebe a abrangência dos objetivos propostos e a existência de

desequilíbrios social e econômica a implantação do SUS não tem sido uniforme em

todos os estados e municípios brasileiros. Pois para que isto viesse a ocorrer seria

necessária grande disponibilidade de recursos financeiros, de pessoas qualificadas

e de uma política efetiva em nível federal, estadual e municipal para viabilizar um

sistema bem equilibrado. Sendo que essa disponibilidade de recursos na realidade

3 o conceito de movimento social se refere à ação coletiva de um grupo organizado que objetiva alcançar mudanças sociais por meio do embate político, conforme seus valores e ideologias dentro de uma determinada sociedade e de um contexto específicos, permeados por tensões sociais. (http://www.brasilescola.com/sociologia/movimentos-sociais-breve-definicao.htm. dia 09/04/2012 as 11:37)

existe por conta dos impostos que se pagam, o que falta é um controle do mesmo

para uma efetivação da política de uma forma coerente.

Estabeleceu-se a partir da Lei 8.080 que os recursos destinados ao SUS

seriam provenientes do Orçamento da Seguridade Social. A mesma lei em outro

artigo estabelece a forma de repasse de recursos financeiros a serem transferidos

para estados e municípios fundo a fundo, que deveriam ser baseados nos seguintes

critérios: perfil demográfico; perfil epidemiológico; rede de serviços instalada;

desempenho técnico; ressarcimento de serviços prestados.

“O SUS com os seus 24 anos de existência vêm sofrendo as conseqüências

da Instabilidade institucional e da desarticulação organizacional na arena decisória

Federal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento”.

Independente da origem política e da respeitabilidade, os ministros da saúde foram

transformados em reféns das indefinições e rupturas que sempre colocaram à deriva

as instituições de saúde do Brasil. (POLIGNANO P.27, 2010)

Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nível da atenção

primária o “SUS apresentou progressos significativos no setor público, mas enfrenta

problemas graves com o setor privado, que detém a maioria dos serviços de

complexidade e referência a nível secundário e terciário”. Estes setores não se

interessam em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa

remuneração paga pelos procedimentos médicos executados, o que vem

inviabilizando a proposta de hierarquização dos serviços. (POLIGNANO P.29, 2010)

Para que possa ficar mais claro tudo que foi ressaltado ao longo do texto,

cabe ainda falar da universalidade, equidade e integralidade, de forma separada

para que possamos perceber as diferentes formas que se encontram dentro da

legislação do SUS e a materialização das mesmas na operacionalização dos

serviços prestados pelo SUS. Daí poderemos também avaliar quais foram os

processos significativos evidenciados pelo autor acima citado.

As Normas Operacionais Básicas (NOB) regulamentam os recursos

financeiros da União para estados e municípios. A primeira foi em 1991 que vai

garantir o repasse de recursos do fundo nacional para os fundos estaduais e

municipais da política de saúde e a segunda em 1993 que trata da gestão de

municípios.

Em 1993 Foram identificados esquemas de corrupção e altos índices de

inflação o então presidente Fernando Collor foi expulso do seu cargo o chamado

“Impeachment” e então o INAMPS4 foi extinto, Sendo assim, Itamar Franco o

vice-presidente assume o posto de presidente da República.

No ano de 1994 foi criado o Programa Saúde da Família (PSF), implementado

pela atenção básica de saúde onde seu principal objetivo seria viabilizar a

promoção, prevenção e reabilitação de doenças para que facilitasse o atendimento

dos usuários por meio da criação de unidades de saúde nas áreas que estão em

estado de vulnerabilidade.

Em 1995 o presidente da republica era Fernando Henrique, o seu governo

preservou as características da política neoliberal5 intensificando-a, foi também um

período de muitas privatizações de empresas estatais.

A saúde vinha enfrentando problemas, por não existir hospitais suficientes

para atender toda população por conta da diminuição dos investimentos na área

social. Nesse período, observou-se o aumento da dívida externa, do desemprego

que causou a diminuição do Produto Interno Bruto (PIB).

No governo Lula, percebe-se ainda que, as políticas sociais estão

fragmentadas e subordinadas à lógica econômica, ou seja, esse modo de atender as

necessidades sociais se torna ineficiente, “limitando o desenvolvimento social de

4 O INAMPS foi criado pelo regime militar em 1974 pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que hoje é o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS); era uma autarquia filiada ao Ministério da Previdência e Assistência Social (hoje Ministério da Previdência Social), e tinha a finalidade de prestar atendimento médico aos que contribuíam com a previdência social, ou seja, aos empregados de carteira assinada. (http://sistemaunicodesaude.weebly.com/histoacuteria.html acessado em 27/07/2012 as 11:57) 5 A política neoliberal trata-se que o estado não pode interferir na economia do país. É quase a mesma coisa que a política capitalista. , um governo só pode manter o equilíbrio dos preços do mercado interno fazendo uso de mecanismos de estabilização financeira e monetária, aliada a políticas que contém os índices de inflação e preserve as reservas cambiais do país. (http://www.brasilescola.com/historiag/neoliberalismo.htm 09/04/2012 as 12:07)

fato. Pois as três políticas que compõem a Seguridade Social devem complementar

uma à outra. Observa-se, ainda, a precariedade e a terceirização dos recursos”.

Mesmo admitindo que o Estado tenha fortalecido relativamente o atendimento aos

mais pobres, talvez pela perspectiva universalista. (BRAVO 2006, p.102)

Além disso, com relação à política de saúde percebe-se a volta de

discussões em torno da Reforma Sanitária6, pois há uma aproximação com

profissionais da saúde preocupados com o desenvolvimento desse setor.

Foi criada a Secretaria de Gestão do Trabalho em Saúde que compõe

o Ministério da saúde, Bravo (2006, p.103) diz que esta secretaria busca enfrentar a

questão de recursos humanos para o SUS, que é um grande estrangulamento do

sistema.

Houve em dezembro de 2003, a 12ª Conferência Nacional de Saúde

que veio atentar para questões em torno da qualidade dos serviços do SUS e os

recursos humanos.

Como instrumento de mobilização da Conferência, foi elaborado um documento preliminar a ser discutido nas conferências municipais e estaduais contendo 10 (dez) eixos temáticos: Direito à Saúde, a Seguridade Social e a Saúde; a Intersetorialidade das ações de saúde; As três esferas de Governo e a Construção do SUS; Organização da Atenção à Saúde; O Trabalho na Saúde; Gestão Participativa; Ciência e Tecnologia e a Saúde; O Financiamento do SUS e Informações, Informática e Comunicação. (BRAVO 2006: p.103)

No governo de Lula a criação em Janeiro de 2008 dos Núcleos de

Apoio de Saúde da Família (NASF), através da portaria nº 154 que surgiu para dá

um suporte a atenção básica de saúde atuando em parcerias com as Equipes de

Saúde da Família (ESF).

Mesmo diante de todas essas discussões voltadas para a melhoria da saúde,

se percebe que a focalização ainda é um agravante no que diz respeito a não

efetivação dos serviços de saúde, pois os programas geralmente são direcionados a

6 Reforma sanitária "Está em curso uma reforma democrática não anunciada ou alardeada na área da saúde. A Reforma Sanitária brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Saúde e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experiências regionais de organização de serviços” (http://bvsarouca.icict.fiocruz.br/sanitarista05.html 09/04/2012 as 12:17)

classe pauperizada, onde acaba descumprindo o princípio da universalidade que

deveria atender a toda população. E vale ainda ressaltar que os princípios de

universalidade, equidade e integralidade andam distantes uns dos outros quando

evidenciamos essa focalização nos serviços de saúde, onde quem tem condições

financeiras não esperam para ser atendidos pelo SUS por conta principalmente da

não efetivação de uma política de saúde coerente e universal.

1.1 O PRINCIPIO DA UNIVERSALIDADE

No que diz respeito à universalidade percebe-se que a mesma esta diretamente

relacionada ao principio de igualdade, colocado pelo autor PAIM da seguinte forma:

“o universal é aquilo que é comum a todos” onde a idéia apresentada esta presente

no lema da revolução francesa7 e principalmente nas promessas dos socialistas

utópicos.

Ainda segundo o autor: na saúde, as propostas do welfare state8 e da

conferencia de alma-ata9, defendendo o direito a saúde vem reforçar o principio da

universalidade. Sendo assim o Brasil implantou programa de extensão de cobertura,

que se ampliaram por meio das ações integradas de saúde (AIS) e dos sistemas

unificados e descentralizados de saúde (SUDS), que veio incorporar os princípios da

universalidade e integralidade.

7 A Revolução Francesa foi um importante marco na História Moderna da nossa civilização. Significou o fim do sistema absolutista e dos privilégios da nobreza. O povo ganhou mais autonomia e seus direitos sociais passaram a ser respeitados. A vida dos trabalhadores urbanos e rurais melhorou significativamente. Por outro lado, a burguesia conduziu o processo de forma a garantir seu domínio social. As bases de uma sociedade burguesa e capitalista foram estabelecidas durante a revolução. A Revolução Francesa também influenciou com seus ideais iluministas, a independência  de alguns países da América Espanhola e o movimento de Inconfidência Mineira no Brasil. (http://www.suapesquisa.com/francesa/ acessado em 27/04/2012 às 12h30min)8 Também conhecido como Estado de bem-estar social (em inglês: Welfare State), também conhecido como Estado-providência, é um tipo de organização política e econômica que coloca o Estado como agente da promoção (protetor e defensor) social e organizador da economia. Nesta orientação, o Estado é o agente regulamentador de toda vida e saúde social, política e econômica do país em parceria com sindicatos e empresas privadas, em níveis diferentes, de acordo com o país em questão. Cabe ao Estado do bem-estar social garantir serviços públicos e proteção à população. (http://pt.wikipedia.org/wiki/Estado_de_bem-estar_social acessado em 27/04/2012 as 12:34)9 A Declaração de Alma-Ata se compõe de 10 itens que enfatizam a Atenção primária à saúde (Cuidados de Saúde Primários), salientando a necessidade de atenção especial aos países em desenvolvimento. Exortando os governos, a OMS, a UNICEF e as demais entidades e organizações, a declaração defende a busca de uma solução urgente para estabelecer a promoção de saúde como uma das prioridades da nova ordem econômica internacional. (http://www.saudepublica.web.pt/05-promocaosaude/Dec_Alma-Ata.htm acessado em 27/04/2012 as 12:38 )

Como visto mais a cima foi apenas com a constituição de 1988 que se foi

possível incorporar os direitos sócias diretamente ligado a cidadania, inspirado é

claro no modelo da seguridade social. Depois de indicar a relevância das políticas

econômicas e sociais para a garantia do direito a saúde, a constituição fez referência

ao acesso universal e igualitário as ações e serviços para a então promoção,

proteção e recuperação da saúde do cidadão. (PAIM, P. 3, 2010)

A universalidade por fim defini-se como direitos de todos e dever do estado,

federal, estadual e municipal, ou seja todos os cidadãos terão acesso a saúde,

índios, pessoas carentes enfim independente de classe social a saúde é universal,

diferentemente da assistência social que é pra quem dela necessita.

Na constituição federal de 1988 na sessão IV DA ASSISTENCIA SOCIAL o

artigo 203 a mesma esta definida da seguinte forma:

Art. 203. A assistência social será prestada a quem dela necessitar, independentemente de contribuição à seguridade social, e tem por objetivos:I - a proteção à família, à maternidade, à infância, à adolescência e à velhice;II - o amparo às crianças e adolescentes carentes;III - a promoção da integração ao mercado de trabalho;IV - a habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a promoção de sua integração à vida comunitária;V - a garantia de um salário mínimo de benefício mensal à pessoa portadora de deficiência e ao idoso que comprovem não possuir meios de prover à própria manutenção ou de tê-la provida por sua família, conforme dispuser a lei. (IB)

Fica evidente que a integralidade dos serviços de saúde é altamente

focalizada onde o trabalho do assistente social é para determinar e avaliar quem

pode ou não usufruir de um serviço especifico dentro da saúde, sendo que na

mesma constituição onde a saúde aparece como universal e se evidencia como um

direito do cidadão percebe-se ao definir serviço social enquanto área de saúde a

focalização e a falta de uma operacionalização dos serviços de forma efetiva, e cabe

então perguntar onde esta o SUS universal e Humanizado? Que na pratica não da

para evidenciá-lo.

1.2 O PRINCIPIO DA INTEGRALIDADE

Na constituição federal, a integralidade aparece como sendo uma diretriz para

o sistema de organização do SUS, junto da descentralização com a participação

da comunidade. A idéia de integralidade surge com a proposta da medicina

integral, pois a mesma seria capaz de articular as ações para promoção,

proteção e diagnóstico precoce da saúde, consequentemente não haveria

limitação para a reabilitação.

No Brasil a integralidade apareceu no discurso governamental por conta do

programa de assistência integral á saúde da mulher, sendo assim o sentido da

mesma estava diretamente relacionado a prevenção e a assistência. Segundo

PAIM, a constituição incorporou a integralidade como sendo uma das diretrizes

do SUS: como atendimento integral dando prioridade as atividades preventivas

sem prejuízos dos serviços assistenciais.

A lei 8.080 refere-se a integralidade da assistência entendida como um

conjunto articulado e continuo das ações e serviços preventivos e curativos,

sendo individuais e coletivos, onde exige para cada caso em todos os níveis de

complexidade do sistema. (PAIM e SILVA P. 5, 2010)

Ainda segundo o autor a reforma sanitária brasileira contemplou originalmente

a integralidade em quatro perspectivas:

a) integração das ações de promoção, reabilitação e recuperação da saúde compondo os três níveis de prevenção, primaria,secundaria e terciária. b) a atuação profissional como sendo biológica psicológica e social. c) continuidade na atenção de acordo com os níveis de complexidade do sistema de serviços de saúde. d) como uma articulação no conjunto de políticas publica vinculada na totalidade de projetos e mudanças que fizessem diferença nas condições de vida, determinante da saúde sendo que a mediação seria na ação intersetorial.

Para tanto a integralidade pode ser vista como bandeira de luta, como um

valor a ser sustentado e defendido como dimensão das praticas e como atitudes

frente a forma de organizar o processo de trabalho, onde engloba varias

dimensões de cuidado dentre eles o acesso, qualidade dos serviços ofertados.

Na efetivação do processo institucional do SUS tem procurado alternativas

contemplando a integralidade para operacionalização das ações.

No cuidado integral, o sujeito é compreendido na sua totalidade, onde vai

se considerar os aspectos socioculturais, biológico e psicológico lógico na

dimensão individual, aparece um caráter completo que valoriza as ações entre

os sujeitos e os profissionais. A junção do sujeito com a equipe permite a

apreensão das necessidades que vai dar suporte ao projeto terapêutico-

assistencial.

A prática integral organiza e articula processos de trabalho e tecnologias

distintos, possibilitando que trabalhos parcelares resultem numa intervenção

mais abrangente e completa, onde é possível pensá-la para além de uma

atitude, como uma racionalidade que orienta a combinação de tecnologias

estruturadas para o enfrentamento de problemas e atendimento de

necessidades. (PAIM e SILVA p. 7)

Um programa sendo integral permite expor objetivos, recursos e

atividades contemplando necessidades de diversas ordens, inclusive dos

problemas sociais de uma dada situação. O mesmo ainda permite um

entrosamento de políticas, programas e praticas no cuidado, esse caráter

sistêmico e integral no conjunto das ações contribui para que se assegure maior

efetividade dos serviços.

Para o SUS a universalidade é entendida como sendo direito de todos, ou

seja acesso igualitário aos serviços de saúde sendo que não poderá haver

barreira de qualquer natureza, física, cultural ou econômica. A integralidade vem

para reforçar as ações intersetorial e para efetivação de uma gestão de políticas

publicas.

O funcionamento dos programas de saúde e a Gestão do SUS

O Programa Saúde da Família (PSF)

O Programa Saúde da Família (PSF) é uma estratégia do Ministério da

Saúde, foi implantado inicialmente pelo Programa de Agentes Comunitários de

Saúde (PACS), em junho de 1991. Mas foi em 1994 que se formaram as primeiras

equipes de PSF.

Segundo o Ministério da Saúde, uma unidade de saúde da família se destina a realizar atenção contínua nas especialidades básicas, com uma equipe multiprofissional habilitada para desenvolver as atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde, características do nível primário de atenção. (COSTA E CARBONE, 2004: p.08)

Esse Programa tem como objetivos, controle de doenças crônicas como a

hipertensão e os diabetes, sendo localizados em áreas onde não existia nenhum

acesso à saúde, além disso, foram desenvolvidas ações voltadas à prevenção para

diagnóstico precoce de doenças como, por exemplo: orientação das gestantes no

início da gravidez; descoberta e controle da hanseníase e tuberculose; e prevenção

do câncer do colo de útero.

Por seus princípios, “o PSF é, nos últimos anos a mais importante

mudança estrutural já realizada na saúde pública no Brasil (...) permite a inversão

lógica anterior, que sempre privilegiou o tratamento de doenças nos hospitais. Ao

contrário, promove a saúde da população por meio de ações básicas (...)”.

(MEDCURSO: 2003, p. 02).

Assim, para o desenvolvimento dessas atividades se torna necessário a

capacitação de profissionais que saibam lidar com os problemas que envolvem as

famílias como a violência doméstica usa de álcool e drogas e dificuldade que as

mesmas enfrentam para o atendimento e a viabilização dos direitos sociais.

A saúde da família é uma estratégia desenvolvida para complementar a

atenção básica, valorizando a promoção e proteção da saúde e elege a família como

eixo central do atendimento.

Com isso, o Programa Saúde da Família esta inserido na atenção básica de

saúde foi uma medida mais barata de atender a população, pois trabalha como foco

principal a prevenção e educação em saúde.

O funcionamento das Unidades de Saúde da Família são implementadas em

áreas onde residam entre 600 a 1.000 famílias, tendo um limite máximo de 4.500

habitantes. Os atendimentos são realizados por meio de visitas domiciliares e

cadastramento das famílias.

A equipe da unidade de saúde da família tem que ser composta por no

mínimo um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis

agentes comunitários de saúde.

A atribuições das equipes de saúde da família de acordo com Ib 2001 devem

estar capacitadas para identificar a realidade epidemiológica e sociodemográfica das

famílias descritas; reconhecer os problemas de saúde prevalentes e identificar os

riscos aos quais a população está exposta; planejar o funcionamento dos fatores

desencadeantes do processo saúde/doença; atender à demanda programada ou

espontânea; promover a educação à saúde e melhorar o autocuidado dos

indivíduos.

Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): uma focalização do atendimento

para a atenção básica.

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) foi criado através da Portaria

nº 154, de 24 de janeiro de 2008 para ampliar o acesso da população a Atenção

Básica de Saúde e para dá suporte as Equipes de Saúde da Família. De acordo com

a Portaria no seu artigo 1º o NASF tem como objetivo:

ampliar a abrangência e o escopo das ações de atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica. (Portaria 154, de 24 de janeiro de 2008)

Constitui-se por uma equipe compostas por profissionais de diferentes áreas

de conhecimento que devem atuar em parceria com as Equipes de Saúde da

Família.

As ações são definidas pelo o acolhimento do usuário, viabilizando a

efetivação de políticas sociais por meio do trabalho de educação e humanização em

saúde, ou seja, é um espaço que privilegia a prevenção de doenças e promoção da

saúde.

O NASF se classifica por duas modalidades: NASF 1 que é composto por no

mínimo cinco profissionais de nível superior, sendo estes Médico Acupunturista;

Assistente Social; Educador Físico; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo;

Médico Ginecologista; Médico Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra;

Psicólogo; Médico Psiquiatra e Terapeuta Ocupacional e NASF 2 é composto por no

mínimo três desses profissionais.

Com relação ao financiamento se divide em Modalidade I que disponibiliza

20.000 (vinte mil reais) por mês que são repassados diretamente do Fundo Nacional

de Saúde e ao Fundo de Saúde Federal para o NASF I e da Modalidade II que

disponibiliza 6.000 (seis mil reais) repassados do Fundo Nacional de Saúde aos

Fundos Municipais de Saúde para o NASF II.

As atividades do NASF se desenvolvem a partir da parceria com as Equipes

de Saúde da Família e com a própria comunidade, visando elaborar estratégias de

comunicação para apresentar a população quais serviços estão disponíveis no

programa.

Desenvolve também uma atuação voltada para situações de violência

doméstica, problemas relacionados ao alcoolismo, drogas e a atenção a saúde

mental. Devido o aumento significativo dos transtornos mentais o § 2º do artigo 4º

diz que “Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos mentais,

recomenda-se que cada Núcleo de Apoio a Saúde da Família conte com pelo menos

1 (um) profissional na área de saúde mental.” (Portaria 154, de 24 de janeiro de

2008).

Com relação ao detalhamento das ações a Portaria 154/08 diz que é

necessário desenvolver atividades físicas e práticas corporais junto à comunidade,

fornecer informações sobre prevenção de doenças, incentivar espaços de inclusão

social para que se ampliem um sentimento de pertinência social nas comunidades e

ações de reabilitação para reduzir algumas deficiências.

Além disso, desenvolver ações voltadas às questões de alimentação e

nutrição que incentivem práticas alimentares saudáveis, para auxiliar em casos de

distúrbios alimentares, deficiências nutricionais e desnutrição.

Nessa direção, é importante socializar o conhecimento sobre os alimentos e o processo de alimentação, bem como desenvolver estratégias de resgate de hábitos e práticas alimentares regionais relacionadas ao consumo de alimentos locais de custo acessível e elevado valor nutritivo (...). (Portaria 154/08 – NASF)

O Departamento de Atenção Básica – DAB do Ministério da Saúde diz que

no Ceará existem 125 NASF, sendo que no Brasil existem 674 profissionais de

Serviço Social inserido no programa.,

A integralidade dos serviços de saúde e a inserção do Assistente Social no

Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF

Na contemporaneidade o Serviço Social vem ampliando cada vez mais sua

atuação na área da saúde devida o aumento de crescentes demandas e novas

formas de manifestações da questão social na saúde.

Na atenção básica o assistente social desenvolve suas atividades a partir de

programas de prevenção e controle de algumas doenças, através de informações

aos usuários assim:

A essas atividades acrescenta-se a divulgação da programação das unidades de saúde junto a entidades comunitárias, ocasião em que o assistente social participa de campanhas de esclarecimentos sobre doenças epidêmicas, imunização em massa, reuniões dos conselhos de unidade etc. (COSTA, 2008: p.327)

A Portaria 154/08 no seu anexo I, fala que são ações do Serviço Social:

(...) promoção de cidadania e de produção de estratégias que fomentem e fortaleçam redes de suporte social e maior integração entre serviços de saúde, seu território e outros equipamentos sociais, contribuindo para o desenvolvimento de ações intersetoriais para realização efetiva do cuidado. (Portaria 154/ 2008 – NASF)

A partir do que foi exposto percebe-se que o assistente social trabalha no

fortalecimento das comunidades, no sentido de integrar os usuários aos serviços

disponíveis no NASF na busca efetiva de garantias dos direitos.

Essa inserção do profissional de Serviço Social no NASF se dá pelo atual

contexto brasileiro, que se percebe um agravo das desigualdades sociais e falta de

informação dos direitos por parte dos usuários.

Dessa forma, as ações detalhadas do Serviço Social no NASF concentram-se

em:

- Coordenar os trabalhos de caráter social adstirtos às ESF; estimular e acompanhar o desenvolvimento de trabalhos de caráter comunitário em conjunto com as ESF; discutir e refletir permanentemente com as ESF a realidade social e as formas de organização social dos territórios, desenvolvendo estratégias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; atender as famílias de forma integral, em conjunto com as ESF, estimulando a reflexão sobre o conhecimento dessas famílias, como espaços de desenvolvimento individual e grupal, sua dinâmica e crises potenciais; identificar no território, junto com as ESF, valores e normas culturais das famílias e da comunidade que possam contribuir para o processo de adoecimento, desenvolver técnicas de educação e mobilização em saúde, (...). (Portaria 154/08: anexo I – NASF)

Tudo isso, vem demonstrar que atualmente a necessidade a saúde não se

limita apenas a tratamentos médicos, mas também, no que diz respeito e envolve

aspectos éticos relacionados ao direito tanto a vida e quanto a saúde, direitos e

deveres. Daí há uma necessidade do profissional de Serviço Social interferindo na

“questão social” que vai desde a viabilização dos serviços de saúde até mesmo a

conscientização dos direitos que os usuários possuem.

“É sabido que melhores níveis de saúde não serão alcançados se as transformações não ultrapassarem o setor Saúde, envolvendo outras áreas igualmente comprometidas com as necessidades sociais e com os direitos de cidadania (Previdência Social, Assistência Social, Educação, Segurança Alimentar, Habitação, Urbanização, Saneamento e Meio Ambiente, Segurança Pública, Emprego e Renda).” (fórum da reforma sanitária brasileira Abrasco – Cebes – Abres – Rede unida – Ampasa o sus pra valer:universal, humanizado e de qualidade)

O que é inaceitável ainda são as condições que se encontram os

atendimentos que ainda são precários no SUS, pois o mesmo pode deve dar suporte

nos serviços aos cidadãos, pois a população brasileira tem o direito de saber quais

as condições de atendimentos no que se refere ao atendimento e tratamento e qual

é o posicionamento no caso de expectativas não cumpridas, pior ainda é saber que

ainda não existe uma fonte estável no que diz respeito ao financiamento do SUS. “O

gasto público com em saúde ainda é menos de 1 real por habitante\dia.” (Manifesto

sobre os 20 anos do SUS)

No que diz respeito a Gestão do SUS, cabe fazer uma distinção entre Gestão

e Gerencia.

“Gestão” como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação,articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.“Gerência” como a administração de unidade ou órgão de saúde (ambulatório,hospital, instituto, fundação etc.) que se caracteriza como prestador de serviço do SUS.

Para que fique claro o papel de cada esfera de governo no SUS, é importante

de ressaltar quais são os gestores do Sistema Único de Saúde e o quais são as

funções gestoras no SUS. Os gestores do SUS são os representantes de cada

esfera de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na

saúde: no âmbito nacional, o Ministro da Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de

Estado da Saúde, e no municipal, o Secretário Municipal de Saúde. A atuação do

gestor do SUS efetiva-se por meio do exercício das funções gestoras na saúde. As

funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e

práticas de gestão, necessários para a implementação de políticas na área da

saúde” (SOUZA, 2002).

Para Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de

governo precisa-se especialmente identificar quais as especificidades da atuação no

que diz respeito a cada uma dessas macrofunções gestoras, de forma coerente com

a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os princípios

e os objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da atenção na

saúde (promoção da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância

epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência à saúde, entre outros)

(LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).

Todo esse processo vem sendo orientado pela Legislação do SUS e pelas

Normas Operacionais que, ao longo do tempo, vem definido quais são as

competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que

estados e municípios venham assumir suas funções no processo de implantação do

SUS.

À direção nacional do Sistema Único de Saúde compete:

Formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição; Participar na formulação e na implementação das políticas de controle das agressões ao meio ambiente, de saneamento básico e relativo às condições e aos ambientes de trabalho; definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta complexidade, de rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância epidemiológica e de vigilância sanitária; participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana; participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador; coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica; estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios; estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano; promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;Sistema Único de Saúde formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos

governamentais; identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde; controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde; prestar cooperação técnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional; elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de assistência à saúde; promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os municípios dos serviços e das ações de saúde, respectivamente de abrangência estadual e municipal; normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais; elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal; estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal. (SISTEMA ÚNICO DE SAUDE PARA ENTENDER O SUS)

PAIM, Jairnilson Silva  e  SILVA, Lígia Maria Vieira da. Universalidade, integralidade, equidade e SUS. BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.) [online]. 2010, vol.12, n.2, pp. 109-114. ISSN 1518-1812.

MEDCURSO/PREVENTIVA V.1. A Reforma Sanitária e o Sistema Único de Saúde –

São Paulo: Ed. Frattari.

Serviço Social e Saúde/ Ana Elizabete Mota... [ et al. ] , (orgs). – 3ª edição – São

Paulo: Cortez; Brasília-DF: OPAS, OMS, Ministério da Saúde, 2008.

Fórum da reforma sanitária brasileira Abrasco – Cebes – Abres – Rede unida –

Ampasa o sus pra valer:universal, humanizado e de qualidade