cap 6 - litíase urinária

UROLOGIA PRTICA 61 Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

CAPITULO 6Litase Urinria

Nelson Rodrigues Netto Jr.

A urolitase uma das doenas mais freqentesdo trato urinrio, cuja existncia h sete mil anos foidocumentada por meio de estudos antropolgicos querevelaram a presena de clculos em mmias egpcias.

Dados japoneses recentes indicam que a possi-bilidade de a populao desenvolver clculo urinriono decurso da vida de 5,4%.

EPIDEMIOLOGIA

Os fatores epidemiolgicos da urolitase envol-vem raa, sexo, idade, aspectos nutricionais e dietti-cos, clima, ocupao profissional e atividade fsica,sendo os mais importantes a herana hereditria e osfatores dietticos.

FATORES INTRNSECOS

Hereditariedade

O carter familiar da doena h muito tempoconhecido. A predisposio litase decorrente daalterao polignica de penetrncia varivel, de ma-neira que a gravidade da doena varia de gerao paragerao, sendo rara entre negros e ndios.

Idade e Sexo

Nos Estados Unidos, no perodo de 1976 a 1980,foram entrevistados 25.286 indivduos. Verificou-seque a prevalncia de clculo renal aumenta com a ida-de at os 70 anos, diminuindo a seguir, porm man-tendo-se mais elevada no homem do que na mulher emaior nos brancos do que nos negros. Nos hispni-cos e asiticos, a prevalncia intermediria entrebrancos e negros.

O pico mximo ocorre entre os 30 e os 50 anos,afetando predominantemente o sexo masculino, numarelao 3:1.

FATORES EXTRNSECOS

Geografia

A incidncia de urolitase maior em regiesmontanhosas e tropicais.

Condies Climticas

A incidncia da litase est sujeita variao sa-zonal; maior nos meses mais quentes, relacionados

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com o aumento da perspirao e conseqente aumen-to da concentrao urinria. A temperatura ambientee a maior exposio luz solar constituem variveisde risco para a litase urinria. Assim, nos EstadosUnidos, os estados do Sul tm maior prevalncia declculo do que os estados do Norte.

Ingesto Hdrica

O aumento da ingesto hdrica com o intuito dediminuir a ocorrncia de urolitase uma observaoclnica h muito conhecida. A experincia realizadaem duas cidades vizinhas, em Israel, um exemploclssico. Na cidade A, os habitantes foram instrudosa ingerir 2.000-3.000ml/dia de gua, ao passo que, nacidade B, o consumo no ultrapassou 1.000ml/dia.Aps um perodo previamente estabelecido, verificou-se que a cidade A apresentou estatisticamente menosepisdios de calculose urinria. Os demais constituin-tes da dieta foram os mesmos em ambas as popula-es, assim como no havia diferena climtica entreas cidades.

Dieta

Durante os perodos em que o consumo de pro-tena animal esteve reduzido, como durante as duasguerras mundiais, a incidncia de clculos tambmesteve reduzida. A incidncia de clculo vesical end-mico est associada desnutrio, ao passo que oclculo renal mais freqente na populao de padrode vida mais elevado.

Um estudo realizado no Japo mostrou que,aps a Segunda Guerra Mundial, com a mudana doestilo de vida, a industrializao e a introduo de h-bitos ocidentais no pas, a prevalncia de litase uri-nria passou de 53,8/100.000 habitantes em 1965para 92,5/100.000 em 1985.

Ocupao

Os indivduos que trabalham em ambientes quen-tes apresentam maior incidncia de urolitase.

A pesquisa de litase em trabalhadores mostrouque aqueles que atuam em ambientes externos tmprevalncia de clculo cinco vezes maior do queaqueles que trabalham em locais internos. A desidrata-o crnica o principal fator de risco de operrios queatuam em zonas tropicais, e a preveno pode ser

facilmente alcanada com o aumento da ingesto degua. As Foras Armadas americanas verificaram quea incidncia de calculose renal era de 2,2/1.000 nosaviadores, em comparao com 1,2/1.000 na popu-lao civil. A explicao baseou-se na predisposio desidratao que ocorre com os aviadores.

Condies Socioeconmicas e Nvel de Educao

A calculose urinria um problema muito srioem pases em desenvolvimento, como na Turquia.Nesse pas, a prevalncia de litase alta nos indiv-duos de baixo nvel socioeconmico e menor ndicede educao. No se verificou diferena entre habi-tantes da zona urbana e da rural.

Estudos epidemiolgicos sugerem que a intera-o entre os fatores de risco intrnsecos e extrnsecosresulta na formao de clculos.

ETIOLOGIA

Embora a nefrolitase ainda no seja conhecidana sua totalidade, sabe-se que vrios fatores concor-rem para a formao das cinco categorias de clculosde importncia clnica. Como os clculos ureterais ori-ginam-se nos rins e migram para o ureter, entende-seque sua etiologia seja a mesma da nefrolitase e, por-tanto, as duas entidades sero tratadas em conjunto.

CLCULOS DE CIDO RICO

Os clculos de cido rico (AcUr) correspon-dem a 8% dos clculos observados nos pases indus-trializados. O cido rico resulta no s da produoendgena, mas principalmente de fonte exgena, pormeio da ingesto protica. Cristais de cido ricopodem agir como ncleo para o crescimento de cris-tais de oxalato de clcio (epitaxia) ou formar clcu-los de cido rico puro (Fig. 6.1). Apenas 25% dosportadores de clculos de cido rico apresentamgota como enfermidade associada, o que reflete oaumento da produo endgena de cido rico; osrestantes 75% ingerem protenas em excesso. Mui-tos dos pacientes com gota formam os clculos du-rante o uso de uricosricos no tratamento da artrite;entretanto, nem a gota nem a hiperuricemia so con-dies necessrias para a formao de clculos decido rico.


O cido rico o produto final do metabolismo daspurinas. Nas condies associadas ao aumento do me-tabolismo das purinas e, conseqentemente aumento daproduo de cido rico, h maior incidncia de clcu-los de cido rico, como nas doenas mieloproliferativas,ou em tratamento quimioterpico. Esse tipo de clculoocorre mais freqentemente em judeus e italianos, po-dendo tambm ser observado em pacientes com diarriacrnica, ileostomia e desidratao. De modo geral, sur-ge em situaes em que a urina torna-se muito cida,favorecendo a precipitao do cido rico.

CLCULOS DE CISTINA

Os clculos de cistina ocorrem na cistinria, altera-o hereditria do metabolismo de aminocidos, comcaracterstica autossmica recessiva. Essa entidade cor-responde a 1% de todos os clculos em nosso servio.

Nessa condio, existe o transporte anormal dacistina, ornitina, lisina e arginina no rim e no trato gas-trintestinal. A nica manifestao clnica dessa anor-malidade a formao de clculos de cistina, que sopouco solveis na urina.

Assim, o paciente portador dessa alterao me-tablica, ingerindo uma dieta normal, absorve a meti-onina, que transformada em cistina no fgado. A cis-tina eliminada pelos rins por filtrao glomerular e,no sendo reabsorvida, atinge concentraes excessi-vas na urina, o que resulta em cristalizao e forma-o de clculos.

CLCULOS DE FOSFATO AMONACO MAGNESIANO(ESTRUVITA)

A presena da estruvita indica que houve infec-o prvia por bactria desdobradora de uria, produ-

zindo amnia e alcalinizando a urina (Fig. 6.2). O fa-tor primrio da gnese desse tipo de clculo a enzi-ma bacteriana urease, que hidrolisa a uria formandoCO2 e amnia. Os cristais de estruvita comeam a seformar em pH de aproximadamente 7,5, e a precipi-tao aumenta medida que aumenta o pH. Assim explicada a presena desses clculos em pacientescom infeco por bactrias que alcalinizam a urina,como Proteus, Pseudomonas e Klebsiella.

Fig. 6.1 Clculo de cido rico.

Fig. 6.2 Clculo de estruvita.

O clculo de estruvita mais freqente em mu-lheres, provavelmente porque so mais suscetveis infeco do trato urinrio. A prevalncia tambm maior em pacientes com leso medular e nos porta-dores de conduto ileal, que em geral mantm a urinapersistentemente infectada. A bactria mais freqen-temente identificada pertence ao gnero Proteus, e oclculo geralmente do tipo coraliforme. Clculo co-raliforme aquele que acomete a pelve renal e pelomenos um grupo calicinal. Denomina-se clculo co-raliforme completo quando ocupa toda a via excreto-ra, ou seja, a pelve e os trs grupos calicinais. Carac-teriza-se por apresentar, em sua composio, estruvitae carbonato de clcio.

O quadro clnico variado, podendo ser represen-tado pela forma clssica, com dor lombar, febre (infec-o urinria) e presena do clculo, ou silenciosa e in-sidiosa, com comprometimento da funo renal, at serestabelecido, finalmente, o diagnstico do clculo.

O tratamento, em linhas gerais, visa extrao ci-rrgica do clculo, combate infeco urinria e, even-tualmente, tratamento de algum distrbio metablico.

CLCULOS DE OXALATO DE CLCIOE DE FOSFATO DE CLCIO

Tanto os clculos de oxalato de clcio quantoos de fosfato de clcio so, basicamente, decor-


rentes de alteraes do metabolismo do clcio e,portanto, sero analisados em conjunto. Estes cl-culos acometem o trato urinrio superior e so osque mais freqentemente ocorrem nos EstadosUnidos e no Brasil.

O termo hipercalciria idioptica foi usadopara definir a associao de clculos de clcio re-correntes com hipercalciria de etiologia desconhe-cida.

A hipercalciria pode ser classificada em trs ti-pos: absortiva, renal e reabsortiva.

Hipercalciria Reabsortiva

A hipercalciria reabsortiva caracterizada pelohiperparatireoidismo primrio. A alterao bsica aproduo excessiva de hormnio (PTH) pelas parati-reides, o que condiciona o aumento da reabsorossea (atividade osteoclstica); como produto final,ocorre o aumento do clcio no plasma sangneo (hi-percalcemia) e na urina (hipercalciria). Apesar dehaver aumento da reabsoro do clcio pelo tbulorenal, no possvel a compensao do excesso declcio que chega ao tbulo renal, culminando com aelevada eliminao urinria de clcio (Fig. 6.3).

Hipercalciria Absortiva

A hipercalciria absortiva ocorre pelo aumento daabsoro intestinal de clcio, e a forma mais freqenteda hipercalciria. Em decorrncia disso, aumenta o cl-cio sangneo e, conseqentemente, o aporte de clcioao tbulo renal, determinando a supresso da funo daparatireide. A hipercalciria decorrente do aumentoda filtrao renal de clcio, mas com diminuio da reab-soro tubular do clcio decorrente da supresso da fun-o paratireidea. O excesso de eliminao urinria declcio compensado pela maior absoro intestinal, oque permite manter o clcio sangneo dentro de nveisnormais (Fig. 6.4)

Fig. 6.3 Representao esquemtica da hipercalciria reabsortiva.

Fig. 6.4 Representao esquemtica da hipercalciria absortiva.

Hipercalciria Absortiva Tipo I

O clcio urinrio encontra-se elevado durantetodo o exame laboratorial.

Hipercalciria Absortiva Tipo II

O clcio urinrio encontra-se elevado somen-te na fase de sobrecarga de clcio do exame labo-ratorial.


Hipercalciria Renal

Na hipercalciria renal, detecta-se defeito prim-rio no rim, havendo deficincia na reabsoro tubularde clcio. A reduo da concentrao do clcio sang-neo estimula a paratireide. A hiperatividade da parati-reide mobiliza o clcio dos ossos e aumenta a absor-o intestinal de clcio devido ao excesso de hormnioda paratireide (PTH). Ao contrrio do hiperparatireoi-dismo primrio, no hiperparatireoidismo secundrio oclcio sangneo normal (Fig. 6.5).

O comportamento do clcio varivel de acor-do com o tipo de hipercalciria (Tabela 6.1)

PATOLOGIA

As alteraes patolgicas causadas pela urolitaseso decorrentes da obstruo e da infeco urinria. Deacordo com o tamanho e a localizao do clculo no tra-to urinrio, as leses decorrentes podem at causar adestruio do rim. Assim, pequenos clculos situados najuno pieloureteral ou no ureter podem causar obstru-o urinria. Como conseqncia, e de maneira progres-siva, desenvolve-se leso do parnquima renal (Fig. 6.6).

A estase, outra complicao da urolitase, geral-mente leva infeco urinria secundria quando oclculo causa obstruo do trato urinrio.

Tabela 6.1Mecanismo do clcio na hipercalciria

Clc io Hipercalciria reabsortiva Hipercalciria absortiva Hipercalciria renal

Sangue + n n

Urina + + +

Absoro intestinal n + +

Mobilizao ssea + n +

n, normal; +, aumentado.

Fig. 6.5 Representao esquemtica da hipercalciria renal.

Fig. 6.6 Hidronefrose.

QUADRO CLNICO

Sintomas

Os clculos pequenos, localizados nos clices e ra-ramente produzindo obstruo, so geralmente assinto-mticos. Por outro lado, os clculos que causam obstru-o, quer dos clices, quer da juno pieloureteral, ge-ralmente se manifestam por dor lombar secundria distenso, tanto do parnquima como da cpsula renal.As clicas ocorrem secundariamente ao hiperperistaltis-mo e ao espasmo da musculatura lisa dos clices e dos


EXAMES SUBSIDIRIOS

O paciente portador de clica renal, ao ser aten-dido em carter de urgncia, deve realizar os seguin-tes exames:

Urina

Proteinria discreta, devido hematria, s vezesmacroscpica, acompanha a maioria dos casos. O pHda urina, quando maior que 7,6, sugere infeco porbactrias que desdobram a uria, numa evidncia deque o clculo pode ser de fosfato amonaco magnesia-no. O exame do sedimento pode revelar leucocitria,hematria, bacteriria e cristalria, e o tipo de cristalencontrado pode ser indicativo do tipo de clculo.

Radiografia Simples do Abdome

O exame radiolgico, sem o uso de contraste, de-monstra cerca de 90% dos clculos renais (Fig. 6.8).Os 10% restantes incluem os casos de clculos radio-transparentes e os clculos no demonstrveis, por se-rem muito pequenos (menos de 2mm de dimetro) ouestarem sobrepostos a estruturas sseas.

bacinetes. Esse quadro pode ser acompanhado de nu-seas e vmitos, distenso abdominal devido a leo para-ltico, hematria macroscpica e febre com calafrios, nocaso de haver infeco associada.

Ao contrrio dos clculos metablicos, os clcu-los infecciosos, como so os clculos coraliformes,podem no apresentar sintomatologia dolorosa. Clcu-lo coraliforme aquele que ocupa toda a pelve renal epelo menos um grupo calicinal. Quando situado napelve renal e nos trs grupos calicinais, denomina-secoraliforme completo ou de grau III (Fig. 6.7).

Fig. 6.7 Clculo coraliforme completo bilateral.

O quadro clnico pode manifestar-se por bacte-riria persistente ou recorrente, geralmente associadaa sintomas de cistite ou, muitas vezes, totalmente as-sintomtico.

O clculo do ureter tem sintomatologia depen-dente da localizao. Quando no tero superior doureter, a dor irradia-se para o testculo homolateral, e medida que se aproxima da bexiga, a dor irradia-da para o escroto e a uretra nos homens e para a vul-va e a uretra nas mulheres. Esse achado clnico de-corrente da inervao comum desses rgos.

Sinais

O paciente com clica renal geralmente se apresentaansioso e inquieto, devido dor intensa, diferindo, por-tanto, do paciente com irritao peritoneal. O sinal depercusso do punho lombar (sinal de Giordano) posi-tivo em decorrncia da distenso da cpsula renal.

O testculo homolateral pode encontrar-se hiper-sensvel se o clculo estiver no tero superior do ure-ter, podendo haver tambm hiperestesia da bolsa escro-tal, quando localizado no tero inferior. Alm disso, adistenso abdominal, com diminuio do peristaltismointestinal, geralmente acompanha a clica renal. Fig. 6.8 Radiografia simples: clculo renal.


A radiodensidade dos clculos varia de acordo comsua composio. Assim, os clculos mais radiodensosso os de fosfato de clcio, que tm densidade seme-lhante do osso, seguidos dos clculos de oxalato declcio. Os clculos de fosfato amonaco magnesiano, porsua vez, so menos radiodensos que os clculos de cl-cio. Os clculos de cistina so parcialmente radiodensos,e os de cido rico, radiotransparentes (Tabela 6.2).

fisiolgico. A obstruo parcial na maioria das vezes,geralmente acompanhada de dilatao a montante, quevaria de acordo com o tempo e grau de ocluso da viaexcretora. Durante a gestao, a sintomatologia da litase geralmente atpica, e a investigao deve ser feita pormeio da urografia simplificada. Tal procedimento consis-te em uma radiografia simples e outra exposio 20 mi-nutos aps a injeo do contraste endovenoso, protegen-do com isso o feto da ao dos raios X.

Quando o clculo for radiotransparente, comoos de cido rico, a urografia excretora revela fa-lhas de enchimento na via excretora, o que even-tualmente pode simular processos neoplsicos.

CONDUTA NOS CLCULOSRECIDIVANTES

Os pacientes que apresentam o primeiro clculourinrio so medicados e acompanhados at a elimi-nao do clculo. A partir do segundo episdio, todosos pacientes devem ser estudados mediante um perfilmetablico e anlise do clculo.

PERFIL METABLICO

O perfil metablico realizado nos casos de rotinaconsiste na dosagem dos seguintes elementos: urina de24 horas: clcio, fsforo, cido rico e citrato; plasmasangneo: clcio, fsforo, cido rico, magnsio, s-dio, potssio, creatinina; urina: sedimento quantitativoe cultura quantitativa com eventual antibiograma.

ANLISE DO CLCULO

A anlise do clculo importante no diagnsticoetiolgico e na profilaxia. A simples anlise qualitativa,

No diagnstico diferencial dos clculos radiopacos,incluem-se os gnglios mesentricos calcificados, os fle-blitos, os clculos biliares, as calcificaes de cartilagenscostais e os comprimidos no trato intestinal.

Exceto no caso dos clculos coraliformes, facil-mente identificveis por sua morfologia caractersti-ca, a radiografia simples oferece um diagnstico pre-suntivo, que necessita ser confirmado pela urografiaexcretora.

Ultra-sonografia

A ultra-sonografia permite avaliar o tamanho e alocalizao do clculo, assim como a presena de di-latao da via excretora e a espessura do parnquimarenal. Est indicada tambm nos pacientes com aler-gia ao contraste iodado e na gestao (Fig. 6.9).

Urografia Excretora

Geralmente, a urografia excretora no solicitadana fase de urgncia. Esse exame permite o diagnsticodo clculo, a localizao e o grau de dilatao do tratourinrio. A indicao da urografia excretora pressupeque a funo renal esteja preservada.

A primeira indicao da presena de clculo o re-tardo na excreo do contraste, devido obstruo do tra-to urinrio causada pelo clculo. Os locais mais freqen-tes de obstruo encontram-se na juno pieloureteral, noureter no nvel do cruzamento dos vasos ilacos ou najuno ureterovesical, que so os pontos de estreitamento

Tabela 6.2Composio qumica e aspecto radiolgico do clculo

Composio Radiopacidade

Fosfato de clcio Muito radiopaco

Oxalato de clcio Radiopaco

Fosfato amonaco magnesiano Moderadamente radiopaco

Cistina Levemente radiopaco

cido rico Radiotransparente

Fig. 6.9 Ultra-sonografia: clculo pilico.


identificando apenas os radicais e ons presentes noclculo, pode ser feita na maioria dos hospitais.

A cristalografia permite a anlise dos diversos com-ponentes do clculo, individualizando o ncleo e os ele-mentos perifricos do clculo. Dessa forma, indica a com-posio qualitativa e quantitativa dos clculos (Fig. 6.10).

TRATAMENTO

Analisaremos separadamente o tratamento clnicoe o tratamento cirrgico. O tratamento clnico, em parti-cular, abrange aspectos gerais imediatos e aspectos es-pecficos que variam de acordo com o tipo de clculo.

TRATAMENTO CLNICO DA UROLITASE

Medidas Gerais: Tratamento da Clica Renal

O primeiro passo o combate dor, que geral-mente de forte intensidade. A dor decorrente da obs-truo aguda da via excretora urinria conhecidacomo clica renal ou clica nefrtica ou clica nfrica.A obstruo aguda da via excretora determina a sbitaelevao da presso intraluminar a montante do localda obstruo. Em decorrncia dessa hiperpresso, hdistenso do bacinete e da cpsula renal, que, atravsdos nervos esplncnicos e do plexo celaco, estimula osistema nervoso central, causando a dor. Esta localiza-se no ngulo costovertebral, com irradiao pela pare-de anterior do abdome, rea de distribuio dos 11o e12o nervos torcicos e primeiro lombar.

Utilizam-se nessa fase os analgsicos e antiespas-mdicos por via endovenosa, podendo-se, eventualmen-te, utilizar opiceos quando no h resposta terapiainicial. Nesses casos, utilizam-se 10-15mg de sulfato demorfina ou 50-100mg de meperidina por via intramus-cular. Drogas antiinflamatrias no-hormonais so minis-tradas com o intuito de diminuir o edema ao redor daobstruo, alm de inibir a sntese de prostaglandina e,conseqentemente, a reduo da produo da urina.

Alm de analgesia, a hidratao do paciente, querpor via oral quer endovenosa, deve ser introduzida como intuito de promover a diurese atravs do local da obs-truo e, assim, induzir a eliminao do clculo. No serecomenda hiper-hidratao, pois acarreta maior disten-so da via excretora e aumento da dor (Fig. 6.11).

Como cerca de 80% dos clculos so eliminadosespontaneamente, importante orientar o paciente nosentido de recuperar o clculo quando eliminado, paraposterior anlise.

O tratamento est indicado quando a infecourinria tem repercusso clnica. A infeco causadapor bactrias que desdobram a uria responsvelpela formao de clculos de fosfato amonaco mag-nesiano. A antibioticoterapia isolada no eficaz, sen-do preciso extrao cirrgica do clculo.

O tratamento clnico conservador est indicadonas seguintes situaes: clculos assintomticos loca-

Fig. 6.10 Cristalografia.

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS

Dentre as entidades que podem mimetizar a uro-litase, destacam-se as seguintes:

TUMOR RENAL

O tumor renal pode simular a urolitase principal-mente quando um cogulo obstrui o ureter, causandoa sintomatologia caracterstica de clica renal. A uro-grafia excretora permite a diferenciao entre as duasentidades.

Os tumores da pelve renal ou dos clices podemcausar clica renal e hematria, e a urografia excretorapode, nesses casos, evidenciar falhas de enchimento nosistema coletor, devendo ser diferenciadas dos clcu-los radiotransparentes. Nesses casos, a citologia onc-tica do sedimento urinrio pode auxiliar no diagnsticodiferencial.

PIELONEFRITE AGUDA

A pielonefrite aguda pode simular clculo localiza-do na juno pieloureteral, principalmente quando oquadro se iniciar por dor lombar de forte intensidade.A presena de leuccitos e bactrias na urina pode ocor-rer nos clculos com infeco secundria. A urografiaexcretora possibilita o diagnstico diferencial.


lizados nos clices; clculos ureterais com dimetromenor que 5mm, pois geralmente so eliminados es-pontaneamente; clculos coraliformes em pacientesde alto risco cirrgico.

Clculos de cido rico

O cido rico encontrado na urina sob duas for-mas: uma pouco solvel, constituda pelo cido livre(AcUr), e uma formada de sal (urato), 20 vezes maissolvel. Os valores normais da uricosria de 24 horasvariam de 0,25g a 0,75g; os valores normais da urice-mia variam de 2,6mg/dl a 6,8mg/dl no sexo masculinoe de 2,0mg/dl a 6,3mg/dl no sexo feminino.

O pka do cido rico, isto , o ponto em que50% encontram-se na forma ionizada (urato), cor-responde ao pH 5,75. Assim, a produo de urinacom pH abaixo de 5,75 contribui para aumentar aconcentrao da forma menos solvel do cido ri-co. Por outro lado, medida que o pH aumenta, ele-va-se a quantidade de cido rico e de uratos emsuspenso na urina. As medidas teraputicas sotrs: 1) aumentar a ingesto hdrica com conseqen-te diluio do cido rico na urina. Dieta restrita empurinas (pobre em carnes, gros e lcool); 2) alcali-nizar a urina (pH entre 6,5 e 7,0). Pode-se utilizarnessa fase o bicarbonato de sdio, 650mg, trs ouquatro vezes ao dia, ou citrato de potssio, 2-6g, emduas a trs tomadas ao longo do dia. A preferncia pelo citrato, que um antiagregante, alm de serum agente alcalinizante. O bicarbonato de sdiopode causar edema ou hipertenso arterial; 3) dimi-nuir a excreo de cido rico urinrio. A dieta po-bre em protenas e purinas, associada s medidasanteriores, geralmente suficiente. Porm, nos ca-

sos em que a hiperuricemia se mantm apesar des-sas medidas, est indicado o uso de alopurinol nadose de 300-600mg ao dia. As reaes adversas droga so alrgicas e hematolgicas.

Clculos de Cistina

A solubilidade da cistina, como a do cido rico,aumenta em pH alcalino. A excreo urinria normal de 400mg/dia.

Algumas medidas so recomendveis, a saber: Realizar o tratamento pelo aumento do dbito uri-

nrio, at trs litros por dia, com o objetivo de au-mentar sua solubilidade.

Reduzir o maior precursor de cistina, a metioni-na, cuja fonte principal a carne. Entretanto, adieta apresenta resultados insatisfatrios.

Manter o pH urinrio entre 6,5 e 7,0. O pH acimade 7,5 favorece a precipitao de fosfato de clcio.O melhor resultado obtido com o uso de citratode potssio, 500mg, trs vezes ao dia, controlandoo pH urinrio com fita. No caso de intolerncia gas-trintestinal, pode-se administrar bicarbonato de s-dio em quantidade suficiente para elevar o pH uri-nrio. O inconveniente a possvel induo de cal-ciria, aumentando a litognese.

Administrar drogas que controlam a excreo dacistina: glutamina: reduz a excreo urinria dacistina, sendo usada por via oral ou endovenosa.A melhor explicao para a atuao da droga se-ria pela secreo da glutamina em nvel tubular,de forma competitiva com a cistina, dando ori-gem amnia, que causaria a elevao do pHurinrio; D-penicilamina: atua interagindo coma cistina na formao de um composto 50 vezesmais solvel. A posologia diria de 2g (Cupri-mine, cpsulas de 250mg, quatro vezes ao dia).Os efeitos colaterais so muito freqentes e mui-tas vezes impossibilitam a manuteno do trata-mento; thiol (a-mercaptopropionilglicina[Thiola]): atua formando um composto quimi-camente mais solvel que a cistina. A dose di-ria de 600mg a 2g em 24 horas, dividida em ve-zes, propicia a eliminao de cistina inferior a200mg/24 horas. Apresenta menor incidncia deefeitos colaterais e eficcia semelhante da D-penicilamina, sendo, portanto, a preferida.

Clculos de Fosfato Amonaco Magnesiano

Nesse tipo de clculo, a urease bacteriana o fa-tor fisiopatolgico primrio. O tratamento, em linhas

Fig. 6.11 Fisiopatologia da clica renal.


gerais, visa extrao cirrgica do clculo, comba-te infeco urinria, mediante terapia antimicro-biana prolongada e de acordo com o antibiograma,e, eventualmente, tratamento de algum distrbiometablico.Hipocitratria

A hipocitratria muito freqente como doenaisolada ou associada a outros distrbios metablicos.O citrato um fator protetor contra a litase causadatanto pelo oxalato de clcio quanto pelo cido rico.Dessa forma, o uso do citrato de potssio til, tantona hipocitratria como em outros distrbios metab-licos.

O citrato de potssio pode ser formulado em p,cpsula ou xarope. Em geral, so ministrados de 2g a6g por dia, ingeridos s refeies. Verifica-se, comrelativa freqncia, intolerncia gastrintestinal obri-gando a suspenso do medicamento.

Resultado muito favorvel obtido com o sucode limo. Recomendam-se, como dose diria, 150mldo suco puro, dissolvido em 2 litros de gua. A limo-nada, alm do baixo custo, muito bem tolerada pe-los pacientes. usada durante uma a duas semanas;a seguir, mede-se o citrato na urina de 24 horas. Ovalor normal da citratria em adultos de 400-1.000mg/24 horas (1,92-4,80mmol/dia).

Clculo de Clcio

A hipercalciria e a hiperoxalria encontradasnos clculos de clcio geralmente so fisiolgicas.

A hiperoxalria doena pouco freqente emnosso meio. A hiperoxalria primria grave, comformao de litase recorrente e progressiva deterio-rao da funo renal. O tratamento consiste no au-mento da ingesto hdrica e administrao de pirido-xina (200mg/dia) ou ortofosfato (1,5-2,5g/dia). A hi-peroxalria secundria, mais freqente, decorren-te de curtos-circuitos intestinais (bypass), e somentecom a correo da causa primria poder ser alcan-ada a cura. Os valores normais do oxalato na urinade 24 horas so de 8-40mg/24 horas.

O termo hipercalciria idioptica foi usadopara definir a associao de clculos recorrentesde clcio com hipercalciria de etiologia desco-nhecida. Os valores normais do clcio na urina de24 horas so de 55-220mg/dia no adulto (1,4-5,5mmol/dia).

Atualmente, acredita-se que a hipercalciria nanefrolitase recorrente compreende trs grupos distin-tos, a saber:

Hipercalciria reabsortiva: esse tipo de hiper-calciria tem sua fisiopatologia bem conhecida ecorresponde ao hiperparatireoidismo primrio. Otratamento cirrgico e consiste na remoo das pa-ratireides.

Hipercalciria absortiva: ocorre pelo aumen-to da absoro intestinal de clcio, sendo a formamais freqente de hipercalciria. O tratamento con-siste em aumento da ingesto hdrica; dieta comrestrio de clcio (leite e derivados); administra-o de fosfatos neutros; administrao de 10-15gde farelo de milho ou de arroz por dia, durante asrefeies.

Hipercalciria renal: o defeito primrio adeficincia na reabsoro tubular de clcio, e otratamento se faz pela administrao de diurticostiazdicos que reduzem a excreo urinria de cl-cio.

TRATAMENTO CIRRGICO DA UROLITASE

A indicao do tratamento cirrgico do clcu-lo renoureteral baseia-se na trade clssica: dor, in-feco e obstruo. Qualquer que seja a localiza-o do clculo na via excretora, sempre deveroser observadas essas condies. Portanto, a pre-sena de uma delas j suficiente para que sejaindicado o tratamento. Clculo obstrutivo em umrim infectado constitui indicao de cirurgia deemergncia.

Em ordem de freqncia, os mtodos usadosno tratamento da litase urinria so litotripsia ex-tracorprea por ondas de choque (LEOC), endou-rologia e cirurgia aberta.

LEOC

A introduo do litotridor extracorpreo (Fig.6.12) revolucionou o tratamento da urolitase, am-pliando a indicao do tratamento intervencionis-ta e possibilitando at o tratamento profiltico dospequenos clculos calicinais assintomticos.

O mtodo consiste na fragmentao dos clcu-los por ondas de choque originadas por uma cen-telha produzida por um arco voltaico que se encon-


Fig. 6.13 Litotridor: fonte geradora das ondas de choque sob opaciente.

muito grande a possibilidade de ocorrerem infecourinria grave e septicemia.

A litotrcia extracorprea pode ser repetida quan-do necessria, apresentando ndice de sucesso ao re-dor de 90%. Estudos demonstraram no haver com-prometimento da funo renal no adulto.

O clculos devem ser reduzidos a partculas deaproximadamente 2mm, a fim de que sejam elimina-dos espontaneamente sem dor, embora 16% dos pa-cientes tratados por este mtodo apresentem clicacom necessidade de utilizao de antiespasmdicos.

Existem dvidas se os fragmentos de at 5mmpoderiam ser considerados clinicamente insignifican-tes, ou seja, no funcionariam como ncleo de forma-o de novos clculos, e tambm seriam eliminadosespontaneamente. Os resultados dependem do tem-po de acompanhamento ps-tratamento. Estudos emclculos de oxalato de clcio demonstraram a persis-tncia de 8,3% de clculos no clice inferior, 2,5 anosaps a LEOC (Fig. 6.14).

Fig. 6.12 Litotridor extracorpreo.

tra submerso em gua, meio ideal para a propaga-o dessas ondas (Fig. 6.13). Assim, as ondas ge-radas no primeiro foco de um elipside convergempara o segundo foco, ponto em que o clculo deveser colocado com o auxlio de dois sistemas de rai-os X ou ultra-som que possibilitam a orientaoespacial de manobra.

H vrios modelos de litotridor disponveis,uns mais potentes e que exigem anestesia, geral-mente epidural, outros menos potentes e que dis-pensam totalmente o uso de anestesia, tornando afragmentao dos clculos um procedimento am-bulatorial.

A grande indicao para a litotrcia extracorpreaso os clculos at 2cm de dimetro. Nos clculosmaiores, a porcentagem de sucesso diminui, haven-do a necessidade, geralmente, de repetio do trata-mento. Nesses clculos maiores, a cirurgia percutneaestaria indicada. Como regra geral, no se deve usara LEOC na presena de obstruo da via excretora,pois, alm de no serem eliminados os fragmentos,


Endourologia

Endourologia a tcnica de acesso ao tratourinrio ntegro para diagnstico ou tratamento dediversas enfermidades, como a remoo de clcu-los urinrios.

O acesso renal por via percutnea foi primei-ramente realizado por Goodwin e cols., em 1955.A aceitao e a utilizao do novo mtodo foi len-ta at o final da dcada de 1970. A partir dessapoca, quando novos instrumentos foram introdu-zidos no tratamento percutneo dos clculos renais,tornou-se de grande popularidade. A nefrolitotomiapercutnea (NPC) ultrapassou com vantagens acirurgia aberta, estendendo suas indicaes paraclculos mais complexos e em diversos locais da viaexcretora.

NPC

Alguns aspectos tcnicos da NPC devem serconhecidos, pois so de importncia no sucesso dotratamento. As caractersticas morfolgicas do rimso estudadas por meio da urografia excretora. Oultra-som reserva-se para rins exclusos ou pacientesalrgicos ao contraste iodado. As discrasias hemato-lgicas representam contra-indicao NPC.

O paciente em decbito ventral, a via excretora atingida atravs de uma puno percutnea sob contro-le fluoroscpico ou ultra-sonogrfico (Fig. 6.15). Utili-zando-se fio-guia e dilatadores, estabelece-se uma ne-frostomia, ou seja, o acesso via excretora renal (Fig.6.16). Pela nefrostomia introduzido o nefroscpio,com o elemento ptico, pinas e sondas extratoras,

Fig. 6.15 Puno percutnea sob controle fluoroscpico.

Fig. 6.16 Via de acesso renal.

Fragmentos residuais mmLEOC30 dias 2,5 anos

C14,3%

C24,2%

C336,3%

C10%

C20%

C38,3%

..... JUP10,4

..... U10,4

..... JUP0%

..... U4,2%

Fig. 6.14 Clculo residual ps-LEOC.

para a remoo mecnica de pequenos clculos ou,um probe (Fig. 6.17), para a fragmentao de clcu-los maiores com o ultra-som (Figs. 6.18 e 6.19).

Fig. 6.17 Introduo do nefroscpio.


Cirurgia Aberta

A via de acesso ao rim, tero superior e even-tualmente tero mdio do ureter, feita atravs dalombotomia (Fig. 6.20) e, menos freqentemente,pela inciso vertical posterior (Fig. 6.21). O teroinferior do ureter atingido atravs de uma incisona regio inguinal, extraperitoneal.

As tcnicas cirrgicas abertas, tambm ditas con-vencionais, mais utilizadas na remoo dos clculosso as seguintes:

Fig. 6.20 Lombotomia.

Fig. 6.18 Procedimento completo de acesso e tratamentopercutneo do clculo renal.

Fig. 6.19 Litotridor ultra-snico e sondas.

Pielolitotomia: a remoo do clculo se fazatravs de inciso transversal do bacinete, preser-vando-se a juno pieloureteral (Fig. 6.22).

Pielolitotomia ampliada: a inciso do bacinete feita em forma de U, ampliando-se at o infundbu-lo calicinal. Assim como na tcnica anterior, no hinciso do parnquima renal, reduzindo o sangramen-to (Fig. 6.23).

Nefrolitotomia anatrfica: realizada atravsde lombotomia com resseco da 12a costela,com o intuito de atingir facilmente o pedculorenal. Aps o clampeamento da artria renal(para evitar sangramento), a inciso do parnqui-ma realizada sob resfriamento, o que se conse-gue envolvendo o rim com soro fisiolgico con-gelado (Figs. 6.24 e 6.25).

Nefrectomia parcial: indicada nos casos delitase situada nos plos renais, os quais se encon-tram dilatados e com alteraes inflamatrias, ten-do como resultado a perda de parnquima renal(Fig. 6.26).


Fig. 6.23 Pielolitotomia ampliada.

Fig. 6.24 Nefrolitotomia anatrfica.

Fig. 6.25 Nefrolitotomia anatrfica (rins e gelo).

Fig. 6.21 Lombotomia vertical posterior.

Fig. 6.22 Pielolitotomia.


Tabela 6.3Tratamento preferencial do clculo renal

de acordo com a localizao

Local Dimenso NPC LEOC

Renal > 3cm +< 3cm +

Calicinal < 2cm +> 2cm +

Coraliforme (Fig. 6.30) +Coraliforme na infncia +Divertculo calicinal +Rim transplantado +

(Figs. 6.27 e 6.28)Rim em ferradura (Fig. 6.29) +

Fig. 6.27 Radiografia simples: clculo em rim transplantado.

Fig. 6.26 Nefrectomia parcial.

Nefrectomia: indicada nos grandes clculos co-raliformes unilaterais, com perda da funo renal e/oucomponente infeccioso grave.

CLCULO RENAL NA CRIANA

O clculo urinrio pouco freqente na criana.Em geral, decorrente de distrbio metablico here-ditrio, anomalia anatmica congnita ou refluxo ve-sicoureteral.

A LEOC trouxe grande impacto no tratamentodos clculos na criana. Diversos tipos de litotrido-res foram usados com eficincia e segurana. Exis-tem, entretanto, muitas dvidas sobre a inocuidadedo mtodo. Na clnica, no foram determinadas, ato presente, leses em longo prazo nos rins em fasede crescimento. No entanto, experimentos em ani-mais demonstraram comprometimento da morfofi-siologia renal, sem contudo afetar o crescimento doanimal ou do rim submetido LEOC.

Outra preocupao refere-se eliminao dosfragmentos do clculo, que, tratando-se de estruturade pequeno calibre como o ureter de uma criana,poderia causar obstruo de difcil tratamento endos-cpico. Entretanto, a literatura refere a eliminaomais fcil de fragmentos pelo ureter da criana do quepelo dos adultos.

A NPC pode ser aplicada no tratamento de cl-culos na infncia; porm, sempre que possvel, deve-se dar preferncia s tcnicas que, alm de eficientes,sejam pouco agressivas.

Em concluso, a LEOC sem dvida o mtodode escolha no tratamento dos clculos urinrios na in-fncia, a despeito das dvidas existentes quanto aosefeitos renais, em longo prazo, das ondas de choque. Fig. 6.28 Urografia excretora: clculo em rim transplantado.

TRATAMENTO PREFERENCIALDO CLCULO RENAL

Levando-se em considerao que a litotrcia extracor-prea por ondas de choque e a endourologia so os m-todos de tratamento mais usados, a seguir apresentamosa forma de tratamento preferencial, de acordo com a lo-calizao dos clculos (Tabela 6.3 e Figs. 6.27, a 6.30).


Fig. 6.30 Clculo coraliforme.

Fig. 6.29 Rim em ferradura.

TRATAMENTO DO CLCULOURETERAL

Os clculos ureterais maiores que 5mm tmgrande possibilidade de serem extrados cirurgi-camente. A cirurgia aberta, tambm denominadaclssica, hoje em dia excepcional no tratamen-to do clculo ureteral. Entretanto, alguns casosainda so tratados por essa tcnica, como os cl-culos de grandes dimenses, ou quando existemalteraes anatmicas associadas (Figs. 6.31 e6.32).

A abordagem depende da localizao do cl-culo, ou seja: tero mdio e superior lomboto-mia; tero inferior inciso inguinal (Figs. 6.33e 6.34).

Embora a LEOC apresente cerca de 85% desucesso no tratamento in situ dos clculos urete-rais, a ureterolitotripsia transuretral, com baixamorbidade, tem aproximadamente 97% de suces-so na remoo dos clculos ureterais localizadosabaixo dos vasos ilacos.

Fig. 6.31 Radiografia simples: dois clculos no ureter direito.

URETER LOMBAR

Ureter lombar o segmento do ureter que vaida juno pieloureteral at a linha imaginria quepassa pela borda superior da crista ilaca. Atualmen-te existe pouca controvrsia quanto indicao daLEOC no tratamento do clculo lombar. A endouro-logia excepcional nestes clculos.

Resultados mais significativos foram obtidoscom a fragmentao in situ, com ndice de fragmen-tao de 98%.

A introduo da segunda gerao de litotridores,que dispensa o uso de anestesia e de cateteres para alocalizao do clculo, impeliu o autor ao tratamentoin situ do clculo ureteral.

URETER SACRAL

Maior dificuldade da LEOC ocorre nos clcu-los do segmento sacral do ureter. Entretanto, com opaciente em posio prona (decbito horizontal ven-


A LEOC, no tratamento do clculo do ureter dis-tal, apresenta resultados variveis. A experincia mos-tra melhores resultados com a endourologia.

CONCLUSO

Nos clculos situados no ureter lombar e sacro,de at 2cm, a indicao a LEOC; nos clculos sa-crais maiores que 2cm, a endourologia est indicada.Por ltimo, nos clculos ureterais distais, apesar dofreqente uso da LEOC, a endourologia recebe a nos-sa recomendao. O alto ndice de sucesso e a relati-vamente baixa taxa de complicao fazem com que anossa opo seja a endourologia no tratamento dosclculos distais. Atualmente, embora necessitandoanestesia, estes pacientes tm sido tratados, muitasvezes, em regime ambulatorial.

O imenso progresso acumulado no ltimo dec-nio permitiu, todavia, que se atingisse um nvel deperfeito entendimento quanto melhor indicao dotratamento (Tabela 6.4).

Fig. 6.34 Extrao do clculo no ureter plvico.

Fig. 6.33 Inciso inguinal.

Fig. 6.32 Urografia excretora: duplicidade ureteral direita compresena de clculos.

tral) obtm-se bons resultados. Representa a primei-ra opo para os clculos de at 2cm de dimetro.A endourologia pode ser indicada em condies es-peciais, como na falha da LEOC. Nesta tcnica, dis-pe-se do acesso pela via antergrada ou transure-tral. A via transuretral a de escolha; excepcional-mente, recorre-se via antergrada, percutnea.Embora pouco freqente, a endourologia pode serindicada para clculos com mais de 2cm no maiordimetro ou, fixos no local, por tempo superior aseis semanas.

URETER DISTAL

Os clculos do ureter inferior ou distal situam-seno ureter plvico, abaixo do cruzamento dos vasosilacos. A preferncia do urologista, desde os primr-dios, recai no tratamento endoscpico. A ureterosco-pia, com a introduo de aparelhos de calibre maisreduzido, tornou mais fcil o procedimento, com da-nos mnimos ao ureter.


CLCULO VESICAL

A calculose vesical uma patologia heterog-nea que abrange duas entidades nosolgicas distin-tas: os clculos vesicais primrios e os secundrios.

Clculo Vesical Primrio

A calculose vesical primria, ou calculose vesicalendmica, uma patologia prpria dos pases subde-senvolvidos, ocorrendo principalmente em crianas dosexo masculino. Embora no se conhea exatamente afisiopatologia desses clculos, sabe-se que ocorrem emcrianas de baixo nvel socioeconmico, provavelmen-te em decorrncia de desnutrio protico-calrica edeficincia de vitaminas, especialmente A e B6. Comocaracterstica, esses clculos no costumam apresentarrecidivas aps serem removidos.

Clculo Vesical Secundrio

A calculose vesical secundria decorrente deoutras alteraes urolgicas, como estenose da ure-tra, hiperplasia nodular da prstata, divertculo dabexiga, cistocele e bexiga neurognica. Nesses ca-sos, a formao do clculo seria decorrente da con-taminao bacteriana da urina residual, principal-mente por bactrias que desdobram a uria for-mando clculos.

Outro fator importante na gnese dos clcu-los vesicais secundrios so os corpos estranhos,que, uma vez introduzidos na bexiga, quer pelauretra, como grampos e agulhas, quer pelo uso defio inabsorvvel na sutura da bexiga, agem comoncleo de precipitao de sais, geralmente com-plicada com a infeco urinria secundria.

Quadro Clnico

A sintomatologia do clculo vesical pode serbastante tpica nos pacientes que apresentam in-

terrupo sbita do jato urinrio. Nos doentes dosexo masculino pode haver dor irradiada para auretra, por vezes atingindo a extremidade do p-nis, situao em que o paciente, caracteristica-mente, comprime a glande na tentativa de diminuira dor. Na criana, comum o chamado sinal dopnis, em que a criana fica constantemente ma-nipulando o pnis. Disria e polaciria so acha-dos freqentes, principalmente quando h infec-o associada, podendo ocorrer enurese e priapis-mo nas crianas.

Diagnstico

O diagnstico presuntivo pode ser feito quan-do existe, na histria do paciente, dor suprapbicaque se agrava com o exerccio, interrupo sbitado jato urinrio, hematria terminal, embora essesachados no sejam patognomnicos dos clculosvesicais.

O exame fsico inconclusivo na maioria dasvezes, exceto nos casos de clculos volumosos quepodem ser palpados ao toque vaginal ou retal, ouquando a passagem de uma sonda metlica pela ure-tra produz uma sensao caracterstica ao atingir oclculo.

Exames Subsidirios

Devem-se realizar os seguintes exames subsidirios:Exame de urina: o sedimento urinrio geralmente

est alterado, apresentando leucocitria e hematria.Como freqente infeco associada, a bacterioscopia positiva, assim como a urocultura. Imagenologia. Ul-tra-som: atualmente o exame mais requisitado por sermenos invasivo. Radiografia simples do abdome: osclculos vesicais geralmente so detectados pelo exameno-contrastado. Urografia excretora: pode revelar ure-tero-hidronefrose secundria obstruo do colo vesi-cal, alm da presena de divertculos da bexiga. Uretro-cistografia retrgrada e miccional: um exame com-plementar, que, alm de localizar o clculo, pode diag-nosticar estenose da uretra e refluxo vesicoureteral, quepodem estar associados ao clculo.

Tratamento

O tratamento visa retirada do clculo e correo dos fatores que predispem a sua forma-

Tabela 6.4Clculo ureteral: tratamento preferencial

Local Dimenso Endourologia LEOC

Lombar +

Sacral 1 2cm + 2cm +

Distal +


Fig. 6.35 Clculo vesical.

o. A retirada cirrgica do clculo pode ser fei-ta por via endoscpica ou aberta, dependendo daidade do paciente, tamanho do clculo e presenade enfermidades associadas, por exemplo, esteno-se da uretra. A litotripsia endoscpica pode sermecnica, utilizando os litotridores convencio-nais, ou eltrica, custa de choques eltricos apli-cados nos clculos, promovendo sua fragmenta-o (Fig. 6.35).

A correo dos fatores predisponentes, isto , a eli-minao da obstruo ou dos divertculos, associada aotratamento da infeco urinria, torna pouco provvel arecidiva, e o prognstico bastante favorvel.

BIBLIOGRAFIA

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RECORDANDO

1. Qual dos seguintes fatores importante na incidncia declculo urinrio?a) Clima e variaes sazonaisb) Ingesto de guac) Dietad) Ocupaoe) Todas acima

2. Nuseas e vmitos so freqentes na clica renal peloseguinte motivo:a) O sistema nervoso autnomo transmite a dorb) O clculo est impactado no rim ou no ureterc) O plexo celaco atua tanto no estmago como nos rinsd) A infeco urinria associa-se com hiperacidez

3. Quais elementos podem ser encontrados no exame deurina de paciente calculoso?a) Hemciasb) Leuccitosc) Cristaisd) Bactriase) Todos acima

4. Qual dos seguintes clculos mais denso e mais radio-paco?a) Oxalato de clciob) Fosfato de clcioc) Fosfato amonaco magnesianod) Cistina

5. Qual das seguintes afirmaes incorreta no que se re-fere urografia excretora no clculo urinrio?a) H retardo no aparecimento do contrasteb) Radiografias com retardo no so necessriasc) Pode ocorrer ruptura da pelve renal ou do ureterd) A infuso em bolo do contraste pode ser til

em certos casos

6. Qual das seguintes opes contra-indicao nefroli-totomia percutnea?a) Clculo plvicob) Rim solitrioc) Discrasia hematolgicad) Clculo calicinal

7. Qual das seguintes opes indicao de cirurgia deemergncia na doena calculosa?a) Clculo obstrutivo num rim infectadob) Clculo em rim nicoc) Clculo ureterald) Clculos em ambos os rins e ureteres

8. Qual o pH da urina para formar clculo de estruvita?a) 5,5-6,0b) 6,0-6,5c) 6,5-7,0d) Acima de 7,2

9. Qual o agente desdobrador de uria mais comum?a) Pseudomonasb) Klebsiellac) Escherichia colid) Proteus

10. Paciente do sexo masculino, 34 anos, procura o pron-to-socorro com temperatura de 38,5C e queixas quelevaram ao diagnstico de clculo ureteral de aproxi-madamente 2cm no maior dimetro, em nvel de L4(quarta vrtebra lombar). Qual destas condutas NOest indicada no tratamento desse clculo ureteral, degrande dimenso, associado a infeco urinria?a) Observaob) Cateterismo ureteralc) Remoo cirrgicad) Nefrostomia

Respostas:1) e; 2) c; 3) e; 4) b; 5) b; 6) c; 7) a; 8) d; 9) d; 10) a.

cap 6 - litíase urinária

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