litÍase urinÁria prof. gilvan neiva fonseca chefe do serviço de urologia hc / fm / ufg
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LITÍASE URINÁRIALITÍASE URINÁRIA
Prof. Gilvan Neiva FonsecaProf. Gilvan Neiva Fonseca
Chefe do Serviço de UrologiaChefe do Serviço de Urologia
HC / FM / UFGHC / FM / UFG
Tipos de cálculos urinários – William P. Didusch – AUA - EUA
SINTOMATOLOGIA CLÍNICA DO SINTOMATOLOGIA CLÍNICA DO CÁLCULOCÁLCULO
Dor:Dor:• Início súbito, mesmo durante o sonoInício súbito, mesmo durante o sono
Pródromos:Pródromos:• Dor lombar surdaDor lombar surda• DisúriaDisúria• Sensação de plenitude abdominalSensação de plenitude abdominal
Tipo:Tipo:• CólicaCólica• Sensação de pesoSensação de peso• LatejamentoLatejamento• FerroadasFerroadas• Dor lacinante, espasmódicaDor lacinante, espasmódica
• Acompanhado ou não de náuseas, vômitosAcompanhado ou não de náuseas, vômitos• Às vezes, elevação da temperaturaÀs vezes, elevação da temperatura
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
• História clínicaHistória clínica
• Exame físico completoExame físico completo
• Análise da urinaAnálise da urina
• Estudos de imagensEstudos de imagens
Avaliação dos formadores de cálculosAvaliação dos formadores de cálculosHISTÓRIAHISTÓRIA
• Condições clínicas relacionadasCondições clínicas relacionadas- Distúrbios genéticos / alteração de cálcio e fósforoDistúrbios genéticos / alteração de cálcio e fósforo- Condições de má absorção que levam a hipercalciúria entérica.Condições de má absorção que levam a hipercalciúria entérica.- Doença de Crohn (Ca/Ox)Doença de Crohn (Ca/Ox)- Ressecção íleocecal (Ca/Ox)Ressecção íleocecal (Ca/Ox)- Bypass íleo-jejunal(Ca/Ox)Bypass íleo-jejunal(Ca/Ox)- Colectomia (Ác. Úr.)Colectomia (Ác. Úr.)
• Outras patologiasOutras patologias- SarcoidoseSarcoidose- HiperparatireoidismoHiperparatireoidismo- Acidose tubular renalAcidose tubular renal- Doenças ósseasDoenças ósseas- ITU recorrenteITU recorrente- NeoplasiasNeoplasias
Avaliação dos formadores de cálculosAvaliação dos formadores de cálculosHISTÓRIAHISTÓRIA
• História familiarHistória familiar• História de formação de cálculosHistória de formação de cálculos• Resultados anteriores de análise de cálculosResultados anteriores de análise de cálculos• Intervenções urológicas anterioresIntervenções urológicas anteriores• Medicações:Medicações:
- Acetazolamida (cristalização Ca/P)Acetazolamida (cristalização Ca/P)- Ác. Salicílico (aumenta urato e Ox)Ác. Salicílico (aumenta urato e Ox)- Medicamentos que precipitam na urinaMedicamentos que precipitam na urina- aciclovir, indinavir, metildopa, triamtereno.aciclovir, indinavir, metildopa, triamtereno.
Avaliação dos formadores de cálculosAvaliação dos formadores de cálculosExame físicoExame físico
• Exame clínico geralExame clínico geral
• Exame urológico específicoExame urológico específico
• Sinais vitais Sinais vitais
• Pressão arterialPressão arterial
• Sinal de Giordano Sinal de Giordano
• Apalpação dos pontos reno-ureterais Apalpação dos pontos reno-ureterais
CONDUTAS IMEDIATASCONDUTAS IMEDIATAS
• Analgesia na fase aguda:Analgesia na fase aguda:- Hioscina + dipironaHioscina + dipirona- AINHAINH- Alpha 1ª bloqueadores Alpha 1ª bloqueadores - Corticóide se necessárioCorticóide se necessário- Morfina se necessárioMorfina se necessário
• HidrataçãoHidratação• Anti-eméticoAnti-emético• Controle clínico rigoroso Controle clínico rigoroso
ESTUDOS DE IMAGENSESTUDOS DE IMAGENSDIAGNÓSTICO DEFINITIVODIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Ultra-sonografiaUltra-sonografia
• Rx simples de abdomenRx simples de abdomen
• Urografia excretoraUrografia excretora
• Tomografia computadorizada multislice Tomografia computadorizada multislice helicoidal com reconstrução em 3Dhelicoidal com reconstrução em 3D
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
• Obstrução / insuficiência renalObstrução / insuficiência renal
• Infecção urináriaInfecção urinária
• Ruptura de ureterRuptura de ureter
• Relacionadas ao tratamentoRelacionadas ao tratamento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Coágulo de sangueCoágulo de sangue• Necrose de papilaNecrose de papila• Doença intestinal inflamatóriaDoença intestinal inflamatória• GravidezGravidez• Aneurisma de aortaAneurisma de aorta• Carcinoma do ureter, útero, próstata, bexiga, cólon ou retoCarcinoma do ureter, útero, próstata, bexiga, cólon ou reto• Fibrose retroperitonealFibrose retroperitoneal• TuberculoseTuberculose• SarcoidoseSarcoidose• Linfoma retroperitonealLinfoma retroperitoneal• Leiomioma uterinoLeiomioma uterino• Ligadura de ureter acidentalLigadura de ureter acidental• Estenose de ureter (tuberculose, radiação, esquistossomose e Estenose de ureter (tuberculose, radiação, esquistossomose e
AINH)AINH)
<=0,5 cm > 0,5 e <= 2 cm > 2 cm
Litotripsia
OPÇÕES DE TRATAMENTOS DOS CÁLCULOSOPÇÕES DE TRATAMENTOS DOS CÁLCULOS
Cirurgia percutâneaUreterorreno flexivelVideocirurgiaCirurgia aberta
Tratamentoclínico
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Formação de cálculos no trato urinárioFormação de cálculos no trato urinário
TermodinâmicaTermodinâmica• SupersaturaçãoSupersaturação
- concentração elevada na urina de substâncias que concentração elevada na urina de substâncias que formam cálculos: Ca, Ox, P, Urato, H+ formam cálculos: Ca, Ox, P, Urato, H+
• NucleaçãoNucleação- HeterogêneaHeterogênea- HomogêneaHomogênea- EpitaxiaEpitaxia
• CinéticaCinética- Crescimento do cristalCrescimento do cristal- Agregação de cristalAgregação de cristal
Nucleação do cristal – novo núcleo
Inibidores
Promotores
Crescimento do cristal
Dissolução do cristal
Saturação
Limite metastável
Su
per
satu
raçã
o
Kf
Instável metastável
subsaturação
DE BAIXO PESO MOLECULAR• Citrato
• Pirofosfato• Magnésio
DE ALTO PESO MOLECULAR• Glicosaminoglicanos
• Nefrocalcina• Uropontina• Bikunina
• Fragmento urinário de• Protrombina
• Proteína de Tamm-Horsfall
Inibidores da cristalização urináriaInibidores da cristalização urinária
Classificação dos cálculos renais Classificação dos cálculos renais composição químicacomposição química
• HipercalciúriaHipercalciúria (40 a 75%) (40 a 75%)- SecundáriaSecundária- PrimáriaPrimária
• Hiper-uricosúriaHiper-uricosúria (10% pura, 30 a 50% mista) (10% pura, 30 a 50% mista)
• HiperoxalúriaHiperoxalúria (< 5%) (< 5%)- PrimáriaPrimária- SecundáriaSecundária
• Hipocitratúria Hipocitratúria (5% pura, 10 a 50% mista)(5% pura, 10 a 50% mista)- Acidose tubular renalAcidose tubular renal- OutrasOutras
• CistinúriaCistinúria (< 2%) (< 2%)
• Infecção urináriaInfecção urinária (15%) (15%)
TRATAMENTO PREVENTIVOTRATAMENTO PREVENTIVO
Avaliações dos pacientesAvaliações dos pacientes
Litíase única Litíase única
X X
litíase múltiplalitíase múltipla
Exames recomendadosExames recomendados
• Análise da urina / EAS / uroculturaAnálise da urina / EAS / urocultura
• Análise do plasmaAnálise do plasma- CaCa- PP- Ác. ÚricoÁc. Úrico- EletrólitosEletrólitos- CreatininaCreatinina- PTHPTH
Estudos laboratoriais Estudos laboratoriais litíase múltipla ou cálculos complexoslitíase múltipla ou cálculos complexos
• O mesmo que para com cálculo únicoO mesmo que para com cálculo único• Coleta de urina de 24 horas (2 a 3 vezes)Coleta de urina de 24 horas (2 a 3 vezes)
- VolumeVolume- CaCa- PP- NaNa- Ác. ÚricoÁc. Úrico- OxOx- CitratoCitrato- CreatininaCreatinina- Cistina (dependendo da situação clínicaCistina (dependendo da situação clínica- Magnésio (dependendo da situação clínica)Magnésio (dependendo da situação clínica)
Aumentam o risco
Proteína animalSódio
SacaroseSuplementos de cálcio
Diminuem o risco
Cálcio da dietaPotássioLíquidos
Fatores de risco dietéticosFatores de risco dietéticos
Tratamento de litíase urináriaTratamento de litíase urináriaRecomendações médicasRecomendações médicas
• Modificações dietéticasModificações dietéticas- LíquidosLíquidos- ProteínasProteínas- NaNa- CaCa
• Hipercalciúria ( > 4mg/Kg/dia )Hipercalciúria ( > 4mg/Kg/dia )- Restrição de sódioRestrição de sódio- Diurético tiazídicoDiurético tiazídico
• Hiper-uricosúria (> 800mg/dia > 750mg/dia)Hiper-uricosúria (> 800mg/dia > 750mg/dia)- Restrição protéicaRestrição protéica- Alcalinizar a urinaAlcalinizar a urina- AllopurinolAllopurinol
Tratamento de litíase urináriaTratamento de litíase urináriaRecomendações médicasRecomendações médicas
• Hipocitratúria (< 320mg/dia)Hipocitratúria (< 320mg/dia)- AlcalinizaçãoAlcalinização- Citrato de potássio ou bicarbonato de potássioCitrato de potássio ou bicarbonato de potássio
• Hiper-oxalúria (oxalato > 40mg/dia)Hiper-oxalúria (oxalato > 40mg/dia)- Aumento de líquidosAumento de líquidos- Dieta baixa em gorduras e oxalatoDieta baixa em gorduras e oxalato- Citrato de potássioCitrato de potássio- Carbonato de cálcioCarbonato de cálcio- ColestiraminaColestiramina
Cálculos de estruvitaCálculos de estruvita
• Proteus, klebsiella, pseudomonas, S. aureusProteus, klebsiella, pseudomonas, S. aureus• Urease – aumenta o pHUrease – aumenta o pH• Crescimento rápido, cálculos coraliformes Crescimento rápido, cálculos coraliformes
assintomáticosassintomáticos• Tratamento:Tratamento:• Da ITUDa ITU• Antibiótico profiláticoAntibiótico profilático• Bloqueador da urease – efeitos colaterais ác Bloqueador da urease – efeitos colaterais ác
aceto hidroxâmicoaceto hidroxâmico
Litíase por cistinaLitíase por cistinaopções terapêuticasopções terapêuticas
• Citrato de potássioCitrato de potássio- 10 a 20 mEq dua vezes10 a 20 mEq dua vezes- Manter pH urinário ente 6,5 e 7,0Manter pH urinário ente 6,5 e 7,0
• Se a cistina urinária > 300mg/LSe a cistina urinária > 300mg/L- ThiolaThiola- PenicilinaminaPenicilinamina- CaptoprilCaptopril
• Manter a cistina < 200mgManter a cistina < 200mg
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