ÇÃo em endoscopia gastrointestinal i: conceitos,...
TRANSCRIPT
1 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
DIRETRIZES DA SOBED - SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL I: CONCEITOS, RISCOS E COMORBIDADES
Autores Claudio Lyoiti Hashimoto6, Juliana Silveira Dantas Ramos1, Rafael Gonzaga Nahoum2,
Caio Cesar Furtado Freire3, Rodrigo de Rezende Zago4, Ricardo Teles Schulz5.
Revisores (Ordem Alfabética) Afonso Celso da Silva Paredes 1*, Beatriz Monica Sugai 2*, Carlos Frederico Sparapan
Marques 3* Durval Rosa 4*, Ermelindo Della Libera Junior 5*, Fábio Marioni 6*, Fauze
Maluf 7*, Flávio Hayato Ejima 7*, Ismael Maguilnik 8*, Heloá Morsoleto 9*, José
Guilherme Nogueira da Silva 10*, José Olympio Meirelles 11*, Julio Cesar Souza Lobo 12*,
Leonardo de Lucca Schiavon 13*, Marcelo Cury 14*, Marcos Eduardo Lera dos Santos 15*,
Maria Cristina Sartor 16*, Maria das Graças Pimenta Sanna 17*, Maria Elizabeth Cardoso
de Castro 18*, Paulo de Azeredo Passos Candelaria 19*, Renato Luz Carvalho 20*, Ricardo
Anuar Dib 21*, Ricardo Paes Barreto Ferreira 22*, Thiago Pirola Antonio 23*, Viriato João
Leal da Cunha 24*
2 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
LISTA DE SIGLAS
EDA: endoscopia digestiva alta
RR: relative risk
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
VPM: ventilação por máscara
AOS: Apneia obstrutiva do sono
RDC : Resolução da Diretoria Colegiada
CFM: Conselho Federal de Medicina
VPM: ventilação por máscara
3 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Sumário
Autores ............................................................................................................................. 1
Revisores (Ordem Alfabética) ........................................................................................... 1
LISTA DE SIGLAS ................................................................................................................ 2
INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 6
Quadro 1. Níveis de sedação e repercussão ................................................................ 7
OBJETIVOS ........................................................................................................................ 9
METODOLOGIA ............................................................................................................... 10
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE EVIDÊNCIA ................................................. 11
POPULAÇÃO ESTUDADA ............................................................................................. 12
PÚBLICO ALVO ........................................................................................................ 12
CONFLITOS DE INTERESSE ...................................................................................... 12
Questões 1, 2, 3, 4 – Estratégia de busca ....................................................................... 12
Questão 1. A sedação melhora a qualidade e aceitação dos exames endoscópicos? ... 13
Questão 1 – Revisão ................................................................................................... 13
Questão 1 – Recomendação ....................................................................................... 15
Questão 2 – Qual a frequência de complicações relacionadas à sedação nos procedimentos endoscópicos em geral? ........................................................................ 15
Questão 2 - Revisão .................................................................................................... 15
Questão 2 - Recomendação........................................................................................ 16
Questão 3– Quais os fatores relacionados à maior morbimortalidade para exames endoscópicos? ................................................................................................................ 17
Questão 3 – Revisão ................................................................................................... 17
Quadro 2. Classificação do estado físico conforme a Associação Americana de Anestesiologia (ASA) ............................................................................................... 18
Questão 3 - Recomendação........................................................................................ 20
Questão 04 – Pacientes com idade avançada apresentam maior risco de eventos adversos em procedimentos endoscópicos sob sedação? ............................................ 20
Questão 04 – Revisão ................................................................................................. 20
Questão 04 - Recomendação...................................................................................... 22
QUESTÃO 05: Qual a importância de doenças respiratórias na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? ................................................................................ 22
Questão 05 – Estratégia de Busca .............................................................................. 22
Questão 05 – Revisão ................................................................................................. 23
Questão 05 – Recomendação ..................................................................................... 25
4 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 06: Qual a importância de OBESIDADE na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? ....................................................................................... 26
Questão 6 – Estratégia de busca ................................................................................ 26
Questão 6 – Revisão ................................................................................................... 26
Questão 06 – Recomendação ..................................................................................... 27
QUESTÃO 07: Qual a importância de doenças cardiovasculares isquêmicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? ....................................... 28
Questão 07 – Estratégia de Busca .............................................................................. 28
Questão 07 – Revisão ................................................................................................. 28
Questão 07 – Recomendação ..................................................................................... 30
QUESTÃO 08: Qual a importância de doenças cardiovasculares hipertensivas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? ....................................... 31
Questão 08 – Estratégia de Busca .............................................................................. 31
Questão 08 – Revisão ................................................................................................. 32
Questão 08 – Recomendação ..................................................................................... 33
QUESTÃO 09: Qual a importância de doenças renais crônicas na preparação e na sedação os procedimentos endoscópicos? .................................................................... 34
Questão 09 - Estratégia de busca ............................................................................... 34
Questão 09 – Revisão ................................................................................................. 35
Questão 09 – Recomendações ................................................................................... 36
QUESTÃO 10: Qual a importância de doenças hepáticas crônicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? .................................................................. 37
Questão 10 - Estratégia de Busca ............................................................................... 37
Questão 10 - Revisão .................................................................................................. 38
Questão 10 - Recomendação...................................................................................... 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................... 43
ANEXO 1. Autores ........................................................................................................... 52
ANEXO 2. Revisores (Ordem Alfabética) ........................................................................ 54
ANEXO 3. Nível de evidencia cientifica por tipo de estudo. ........................................... 58
ANEXO 4. Resumo Diretrizes da SOBED - Sedacao em Endoscopia Gastrointestinal Parte I: conceitos, riscos e comorbidades................................................................................ 59
ANEXO 5 Resolução CFM 1670/2003 ............................................................................. 65
ANEXO 6. Resolução da Diretoria Colegiada - ANVISA/DC sobre o funcionamento dos SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA ............................................................................................ 68
ANEXO 7. RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 ................................................................... 79
5 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
6 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
INTRODUÇÃO
O propósito da sedação e analgesia nos procedimentos endoscópicos é induzir
depressão no sistema nervoso central, a fim de aliviar a ansiedade, o reduzir a
desconforto e/ou dor e promover amnésia, com mínima depressão nos sistemas
respiratório e cardiovascular. O nível de sedação para realização de procedimento
endoscópico pode variar de anestesia tópica até anestesia geral.
No Brasil, considera-se sedação como ato médico realizado mediante a
aplicação de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para
a realização de procedimentos médicos ou odontológicos (Medicina, 2003). Sob
diferentes aspectos clínicos é classificada em leve, moderada e profunda, abaixo
definidas:
• Sedação Leve e um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente
responde ao comando verbal. A função cognitiva e a coordenação podem estar
comprometidos. As funções cardiovascular e respiratória não estão
comprometidas
• Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) e um estado de depressão
da consciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde
ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias
intervenções para manter a via aérea permeável, a ventilação espontânea e
suficiente e a função cardiovascular geralmente está adequada.
• Sedação Profunda/Analgesia e uma depressão da consciência induzida por
medicamentos, em que o paciente dificilmente e despertado por comandos
verbais, mas, responde a estímulos dolorosos. A ventilação espontânea pode estar
comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a
manutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular geralmente e
mantida. As respostas são individuais.
7 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Quadro 1. Níveis de sedação e repercussão
Sedação
mínima
Sedação
moderada
Sedação
profunda
Anestesia geral
Receptividade Reação
adequada
para
comandos
verbais
Sonolência,
reação
lentificada aos
comandos
verbais ou
estimulação
tátil adicional
Sonolência,
despertar
difícil mesmo
à repetida
estimulação
tátil ou
dolorosa
Paciente não
pode ser
acordado, nem
mesmo em
resposta a
estímulos
dolorosos
Via aérea Inalterada Sem
intervenção
necessária
Intervenção
pode ser
necessária
Intervenção
muitas vezes
necessária
Ventilação
espontânea
Inalterada Adequada Pode estar
adequada
Frequentemente
inadequada
Função
Cardiovascular
Inalterada Normalmente
mantida
Pode estar
inadequada,
mas
normalmente
mantida
Frequentemente
Inadequada.
Pode estar
prejudicada
Os serviços de endoscopia são classificados pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) através do artigo 4 da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 6 de
2013 em três categorias conforme o nível de sedação (Sanitária, 2013):
• Serviço de Endoscopia Tipo I: realiza procedimentos endoscópicos sem
sedação, com ou sem anestesia tópica;
8 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
• Serviço de Endoscopia Tipo II: além dos procedimentos no tipo I, realiza
procedimentos endoscópicos sob sedação consciente, com medicação passível
de reversão com uso de antagonistas;
• Serviço de endoscopia tipo III: serviço de endoscopia que, além dos
procedimentos descritos nos tipos I e II, realiza procedimentos endoscópicos
sob qualquer tipo de sedação ou anestesia.
A endoscopia sem sedação é praticada em vários países, mas, geralmente no Brasil,
a maioria dos procedimentos endoscópicos é realizada com o paciente sob sedação
consciente (Quadro 1) (Non-Anesthesiologists, 2002).
O Conselho Federal de Medicina (CFM) e a ANVISA preconizam que a realização de
qualquer procedimento endoscópico que necessite de sedação profunda ou anestesia
não tópica, requer profissional habilitado para a realização do procedimento
endoscópico e profissional habilitado para promover e monitorar a sedação profunda
ou anestesia durante todo o procedimento até que o paciente apresente condições
para ser transferido para a sala de recuperação (Medicina 2003, Sanitária 2013).
A sedação e analgesia englobam um continum de estados que vão da sedação
leve até a anestesia geral, entretanto, nem sempre é possível predizer a resposta
individual, independente da medicação utilizada (Patel, Vargo et al. 2005). Logo, a
equipe de endoscopia deve estar apta a reconhecer os vários níveis de sedação e estar
capacitada em assistir o paciente em nível de sedação, eventualmente, mais profundo
do que o inicialmente programado (Non-Anesthesiologists 2002, Cohen, Ladas et al.
2010).
É essencial identificar no preparo para o exame endoscópico a existência de
doenças pré-existentes como cardiopatias (coronariopatias, insuficiência cardíaca),
diabetes, obesidade, coagulopatias, nefropatias, hepatopatias, pneumopatias,
distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. O conhecimento das comorbidades e
medicações orientam a escolha do tipo de sedação e medicações, no intuito de reduzir
eventos adversos cardiorrespiratórios graves e cautela na infusão sedativos e soluções
cristaloides (Craig RG. 2008) (Joseph 2003).
9 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Diretrizes clínicas são recomendações elaboradas de forma sistemática para
auxiliar nas decisões do médico e do paciente acerca dos cuidados apropriados de
saúde, em circunstâncias clínicas específicas (Woolf, Grol et al. 1999). Além disso, as
diretrizes clínicas desempenham um papel importante na formação de políticas de
saúde e evoluíram para abranger tópicos em todo o processo de cuidados de saúde
(tratamento, promoção da saúde, rastreamento e diagnóstico) (Smith and Woods
2003).
A qualidade da diretriz é determinante para o seu potencial benefício.
Metodologia apropriada e estratégia rigorosa no processo de desenvolvimento de uma
diretriz é importante para o sucesso da implementação das recomendações (Grimshaw
e Russell, 1993; Davis e Taylor-Vaisey, 1997; Grol, 2001).
OBJETIVOS
Esta diretriz intitulada “SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL PARTE
I: CONCEITOS, RISCOS E COMORBIDADES” baseou-se em revisão crítica da literatura
associada à experiência clínica de especialistas de todo o país. A presente diretriz
concebida pela Comissão de Diretrizes e Protocolos da SOBED será submetida à
revisão pela AMB, a seguir, após aprovação publicada em periódico nacional e
apresentada em evento da SOBED.
Após publicação esta diretriz será disponibilizada para consulta pública, a fim
de coletar de informações, sugestões e críticas por meio do site da sociedade. Futuras
atualizações desta diretriz serão realizadas em três anos, pautadas na evolução de
estudos clínicos controlados, em opiniões de usuários (médicos, pacientes, população,
sociedade de especialidade, órgãos governamentais) e mudanças na legislação. Além
disso, a diretriz auxiliará na formação e revisão de políticas nacionais de saúde,
provendo a melhor evidência científica disponível e a expertise acerca de cuidados
apropriados de saúde (tratamento e promoção da saúde).
10 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
METODOLOGIA
O tema sedação foi selecionado por tratar-se de tema relevante, abrangente,
amplamente utilizado em todo território nacional pela maioria dos endoscopistas
brasileiros e que influencia diretamente a população usuária de procedimentos
endoscópicos. A equipe de elaboração da Diretriz foi capacitada Treinamento em
Medicina Baseada em Evidências, orientada pela Associação Médica Brasileira (AMB).
A busca pela melhor evidência científica disponível na literatura foi iniciada
com a realização da pesquisa estruturada a partir do acrônimo PICO (P- pacientes; I –
intervenção; C- controle; O- desfecho (outcome)) nas plataformas MEDLINE e
COCHRANE.
Na plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), a busca se baseou nos termos
chave (MESH terms), sendo feita uma triagem e seleção dos artigos de melhor nível de
evidência. Já na plataforma Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com/) a busca
foi realizada de forma direta com termos de interesse.
A evidência foi selecionada pela avaliação crítica utilizando instrumentos
(escores﴿ discriminatórios de acordo com a categoria da questão: risco, terapêutica e
prognóstico. Ensaios clínicos randomizados foram avaliados de acordo com o escore
de JADAD (pontuação de 0 a 5) (Jadad, Moore et al. 1996) para e New Castle Otawa
Scale (NOS) (pontuação de 0 a 9) para estudos não randômicos (NOS). O processo de
avaliação crítica procurou incluir, quando disponíveis, estudos randomizados com
escore de JADAD ≥3 e estudos observacionais (caso-controle e coorte) com escore de
New Castle Otawa Scale ≥6 .
Após definir os estudos para embasar as recomendações, eles foram
pontuados pela força da evidência e grau de recomendação segundo a classificação de
Oxford, resumidos no Anexo 3 (Oxford 2011, 2012). Tabela de Nível de Evidência por
Tipo de Estudo (Oxford Centre for Evidence Based Medicine, 2001).
Na elaboração do texto considerou-se a melhor evidência científica disponível
combinada ao julgamento clínico e a legislação vigente com intuito de prover
recomendações clinicamente válidas e operacionais acerca de “cuidados apropriados
11 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
de saúde”.
Após a elaboração do texto, a diretriz foi revisada por especialistas das
especialidades de Endoscopia Digestiva e Coloproctologia de vários centros nacionais
de referência, conforme metodologia preconizada pelo manual AGREE II (Appraisal of
Guidelines for Research & Evaluation). (AGREE, 2003). A Sociedade Brasileira de
Anestesiologia e o Conselho Regional de Enfermagem foram convidadas a participar da
elaboração e revisão do texto, entretanto, não se obteve retorno destas Entidades.
Observações e correções dos revisores foram avaliadas pela equipe de redação
e, as sugestões embasadas em evidência foram acrescentadas ao texto. Ao longo do
processo de elaboração desta diretriz acatamos sugestões e introduzimos
recomendações pautadas na legislação brasileira atualizada que consideramos
pertinentes e importantes para que as recomendações fossem aplicáveis no exercício
da Medicina.
A cada três anos a Diretriz será atualizada pautada na evolução de estudos
clínicos controlados, em opiniões de usuários (médicos, pacientes, população,
sociedade de especialidade, órgãos governamentais) e mudanças na legislação com
informações de usuários, estudos clínicos controlados e revisões sistemáticas. O
processo de publicação passará pelas mesmas instâncias da diretriz atual.
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE EVIDÊNCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. Revisões
sistemáticas e metanálises.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais.
Anexo 3. Tabela de Nível de Evidência por Tipo de Estudo (Oxford Centre for Evidence
Based Medicine, 2001)
12 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
POPULAÇÃO ESTUDADA Adultos acima de 18 anos, não gestantes, não lactantes.
Comorbidades incluem ASA I, II e III; exceto ASA IV.
Procedimentos em endoscopia digestiva: colonoscopia, endoscopia, CPRE,
ecoendoscopia.
PÚBLICO ALVO
Médicos endoscopistas, gastroenterologistas, coloproctologistas e
anestesiologistas.
Enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem atuantes em serviço de
endoscopia.
Operadoras de planos de saúde, Sistema Único de Saúde.
CONFLITOS DE INTERESSE
Autores Nada a declarar.
Revisores Nada a declarar.
Questões 1, 2, 3, 4 – Estratégia de busca
P: Endoscopia
I: Sedação
C:
O: Fatores de Risco / Satisfação
Pesquisa 16/05/2017
(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR endoscopic
retrograde cholangiopancreatography OR endosonography) AND (risk
assessment OR risk factors OR risk OR postoperative complications OR
iatrogenic disease OR complications OR preoperative care OR comorbidity OR
anesthesia recovery period OR health status OR questionnaires OR reference
13 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
standards OR ASA) AND (anesthesia and analgesia OR sedation OR conscious
sedation OR deep sedation) = 1.810 resultados.
Com filtro Prognóstico:
(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography OR Endosonography) AND (Risk
Assessment OR Risk factors OR Risk OR Postoperative Complications OR
Iatrogenic Disease OR Complications OR Preoperative Care OR Comorbidity OR
Anesthesia Recovery Period OR Health Status OR Questionnaires OR Reference
Standards OR ASA) AND (Anesthesia and Analgesia OR Sedation OR Conscious
Sedation OR Deep Sedation) AND (Prognosis/broad[filter]) = 355 resultados
AND (Prognosis/narrow[filter]) =84 artigos
Primeira seleção = 30 resultados, sendo 12 free-text. Das 30 publicações na
íntegra, foram adicionados 16 artigos por livre-associação, totalizando 46
artigos.
A resposta das questões 1 a 4 resultou de uma única questão inicial, mais
ampla, com a estratégia de busca supracitada, obtendo-se um melhor entendimento e
detalhamento. Para responder à questão 1, 2, 3 e 4 foram selecionados dez, seis, três e
sete artigos respectivamente, adequados pelo nível de evidência.
Questão 1. A sedação melhora a qualidade e aceitação dos exames endoscópicos?
Questão 1 – Revisão
A utilização de sedativos para realização de procedimentos endoscópicos é
prática cada vez mais comum e aceita entre médicos e pacientes, por aumentar a
tolerância e aceitação, entretanto, aumenta o custo e está associada a cerca de
metade das complicações relacionadas aos exames (Abraham, Fallone et al. 2004)
(nível de evidencia 1B) (Cohen, Delegge et al. 2007) (nível de evidencia 1B).
A decisão sobre o tipo e profundidade de sedação depende de vários fatores,
14 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
incluindo o procedimento endoscópico a ser realizado, características sócio culturais,
regionais, preferência do paciente, fatores econômicos, havendo, portanto, grande
variação na associação de medicamentos e formas de administração. Nos Estados
Unidos cerca de 98% dos exames são realizados sob sedação, enquanto, na Europa o
quadro se inverte e cerca de 60% dos procedimentos são realizados com nível mínimo
de sedação. (McQuaid and Laine 2008) (nível de evidencia 3A) (Cohen, Ladas et al.
2010) (nível de evidência 5).
Um estudo controlado duplo cego randomizado em 419 pacientes submetidos
à EDA (Jadad 5) demonstrou maior cooperação do paciente (79% vs 19%), maior
satisfação do paciente (79% vs 47%) e maior probabilidade de repetir o exame (81% vs
65%) com o mesmo preparo sedativo em comparação ao grupo placebo sem sedação.
O uso da sedação foi o maior determinante para o sucesso da endoscopia (OR = 3.8;
95% CI: 2.5-5.7), entretanto, ocorreu aumento no tempo de recuperação pós exames
(29 vs 15 min; p < 0.0001). (Abraham, Fallone et al. 2004) (nível de evidencia 1B).
Um estudo comparativo entre diazepam ou midazolam ou placebo para EDA
demonstrou maior tolerância nos grupos sedados com midazolam e diazepam em
relação ao placebo (Lee, Hanna et al. 1989) (nível de evidência 3B). A metanálise
destes dois estudos confirmou que a realização de endoscopia sob sedação resultou
em aumento significativo na probabilidade de paciente repetir o procedimento
(relative risk [RR] 1,25; 95% CI, 1,13-1,38) e maior satisfação (RR 2,29; 95% CI; 1,16 –
4,53), apesar da heterogeneidade dos estudos (p <0,006) (McQuaid and Laine 2008)
(nível de evidência 3A).
Uma coorte retrospectiva de 236.087 colonoscopias ambulatoriais avaliou
tolerância, detecção de pólipos, complicações (sangramento, perfuração e eventos
cardiopulmonares). Sexo masculino, idade avançada, biópsia, polipectomia e ausência
de sedação foram fatores preditivos para complicação relacionada ao procedimento
(sangramento) e, a aplicação de sedação melhorou a taxa de exames completos e
esteve associada a menor frequência das complicações (Crispin, Birkner et al. 2009)
(nível de evidência 2B).
No Brasil considera-se que a maioria dos exames endoscópicos rotineiros é
15 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
realizada sob sedação moderada, com controle da dor e amnésia aceitáveis pelo
paciente com redução do risco potencial de uma sedação profunda/anestesia.
(MEDICINA, C. F. D. Resolução do CFM 1670/2003: Publicada no D.O.U. 14 JUL 2003,
SECAO I, pg. 78 2003).
Questão 1 – Recomendação
A aplicação de sedativos em exames endoscópicos aumenta a taxa de sucesso
do exame, tolerância, satisfação e a probabilidade de repetir o procedimento,
entretanto, aumenta o custo, aumenta o período de recuperação pós-exame e pode
associar-se a eventos adversos (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
A sedação em exames colonoscópicos melhorou a taxa de exames completos e
reduziu a frequência de complicações relacionadas ao procedimento (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO B).
Questão 2 – Qual a frequência de complicações relacionadas à sedação nos procedimentos endoscópicos em geral?
Questão 2 - Revisão
Dados disponíveis sobre taxas de morbimortalidade associada à sedação para
endoscopia gastrointestinal basearam-se em estudos de grande porte, multicêntricos
(>300.000 pacientes). Demonstrou-se baixo risco de eventos adversos graves
relacionados à sedação, variando de 0,001 a 0,042% nos estudos mais representativos
e baixa taxa de mortalidade, variando de 0,0006 a 0,01% (Frieling, Heise et al. 2013)
(nível de evidência 1B) (Behrens, Labenz et al. 2013) (nível de evidência 1B) (Rex,
Deenadayalu et al. 2009) (nível de evidência 2A).
Outro estudo prospectivo multicêntrico avaliando 388.404 exames
endoscópicos (endoscopia digestiva alta, colonoscopia, CPRE, enteroscopia e
broncoscopia) com desfecho para complicações graves da sedação (intubação,
reanimação, necessidade de cuidados intensivos, óbito) demonstrou baixa taxa de
eventos adversos graves (0,01%) e baixa mortalidade (0,005%) (Sharma, Nguyen et al.
16 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
2007) (nível de evidência 2B). A heterogeneidade na definição de eventos adversos
utilizados pelo autor do estudo e o tempo de observação para registro devem ser
considerados nesta variação, entretanto, os eventos adversos considerados foram
necessidade de intubação, reanimação cardiopulmonar, indicação ou prolongamento
de internação, cirurgia ou cuidados intensivos. Neste estudo, constatou-se que metade
dos óbitos ocorreu em situações de emergência (ex.: hemorragia digestiva) e,
praticamente em todos os casos, os pacientes apresentavam graves comorbidades
e/ou instabilidade clínica enquanto submetidos a procedimentos endoscópicos
complexos como gastrostomia percutânea, drenagem de pseudocisto pancreático
infectado, inserção de prótese, sondagem entérica e tratamento de hemorragia
digestiva. (Rex, Deenadayalu et al. 2009) (nível de evidência 2A) (Frieling, Heise et al.
2013) (nível de evidência 1B)
Estudo prospectivo específico para ecoendoscopia avaliando 3.207 exames
diagnósticos e outros 224 exames com punção aspirativa demonstrou que as
complicações relacionadas à sedação e ao exame são muito raras (<0,01%), com
mortalidade nula. No caso de exames intervencionistas a taxa de morbidade foi de
2,2%. (Bournet, Migueres et al. 2006) (nível de evidência 1B).
Uma coorte retrospectiva realizada nos estados unidos, de 2000 a 2009
incluindo 165.527 colonoscopias em 100.359 pacientes, dos quais 35.128 (21.2%)
sedados por anestesiologistas observou maior taxa de complicações por pneumonia
aspirativa nos pacientes sob sedação profunda (0,14%, CI 0,11–0,18%) que em
comparação a sedação consciente (0,10%, CI 0,08–0,12%, p=0,02), associados a outros
fatores de risco com idade >70 anos, índice de Charlson elevado e exames internados ,
possivelmente devido a abolição dos reflexos de proteção que ocorrem na sedação
profunda (Cooper et al., 2013) (nível de evidência 2B).
Questão 2 - Recomendação
Procedimentos endoscópicos sob sedação, inclusive os avançados e
intervencionistas, são seguros e apresentam baixa morbimortalidade, com taxa de
eventos adversos graves <0,05% e mortalidade <0,01% (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
17 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Pacientes com risco habitual submetidos a procedimentos endoscópicos
rotineiros sob sedação moderada apresentam baixo risco de complicações, não sendo
observadas sequelas ou óbitos nos estudos de grande porte (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO A).
Pacientes que realizam exames de urgência ou com comorbidades graves e/ou
clinicamente instáveis submetidos a procedimentos endoscópicos complexos
(gastrostomia percutânea, drenagem de pseudocisto pancreático infectado, inserção
de prótese, sondagem entérica e tratamento de hemorragia digestiva) são os mais
susceptíveis a complicações ou óbito (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
Recomenda-se cautela em pacientes idosos, portadores de multimorbidades e
internados submetidos a exames colonoscópicos sob sedação profunda devido ao
maior risco complicação por broncoaspiração (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
Questão 3– Quais os fatores relacionados à maior morbimortalidade para exames endoscópicos?
Questão 3 – Revisão
Apesar da baixa morbimortalidade dos procedimentos endoscópicos
(endoscopia digestiva alta, colonoscopia, CPRE, enteroscopia e broncoscopia)
publicada em grandes coortes prospectivas (Sharma, Nguyen et al. 2007) (nível de
evidência 1B) é importante e recomendável a avaliação de risco pré-procedimento a
fim de minimizar complicações e oferecer maior segurança e satisfação ao paciente e
ao endoscopista.
Grandes estudos de coortes prospectivas observaram maior risco de
complicações em situações de emergência (ex.: hemorragia digestiva) e, em
praticamente, todos os casos com eventos adversos os pacientes apresentavam
comorbidades graves e/ou instabilidade clínica enquanto submetidos a procedimentos
complexos, como gastrostomia percutânea, drenagem de pseudocisto pancreático
infectado, inserção de prótese, sondagem entérica e tratamento de hemorragia
digestiva. (Rex, Deenadayalu et al. 2009) (nível de evidência 2A) (Frieling, Heise et al.
18 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
2013) (nível de evidência 1B)
A Associação Americana de Anestesiologia (ASA) recomenda realizar avaliação
pré-procedimento a fim de coletar informações do histórico clínico do paciente
questionando-se: 1) doença cardíaca ou pulmonar; 2) doença neurológica ou
convulsão; 3) estridor, ronco ou apneia do sono; 4) reação adversa à sedação ou
anestesia; 5) medicações em uso e alergias; 6) abuso de drogas ou álcool; e 7) horário
da última refeição. Além disso, recomenda classificar os pacientes de acordo com seu
estado físico (quadro 1) (American Society of Anesthesiologists Task Force on and
Analgesia, 2002) (nível de evidência 5). Autores julgam importante considerar a
assistência anestésica nas situações de procedimentos endoscópicos prolongados e/ou
complexos (Cohen, Ladas et al. 2010) (nível de evidência 5).
A classificação de estado físico (Quadro 2) ASA foi elaborada com intuito de
estimar a morbimortalidade peri operatória. Baseia-se na presença e gravidade de
comorbidades sendo amplamente difundida para avaliação de pacientes que se
submeterão a procedimentos cirúrgicos e endoscópicos. Neste contexto, a
classificação ASA também tem sido aplicada em relação à indicação da necessidade ou
não da presença de um segundo profissional habilitado para atuar na sedação de
procedimentos endoscópicos (Enestvedt, Eisen et al. 2013) (nível de evidência 2A)
(Berzin, Sanaka et al. 2011) (nível de evidência 1B).
Estudo de coorte retrospectiva avaliou mais de 1,38 milhão de procedimentos
endoscópicos e revelou que a assistência de profissional de anestesiologia não reduziu
a taxa de eventos adversos graves para pacientes classes ASA 1, 2 e 3 submetidos a
EDA ou colonoscopia. (Vargo, Niklewski et al 2016) (nível de evidência 2B).
Quadro 2. Classificação do estado físico conforme a Associação Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA 1 Paciente saudável normal
ASA 2 Paciente com doença sistêmica leve
ASA 3 Paciente com doença sistêmica grave
19 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ASA 4 Paciente com doença sistêmica severa que é uma ameaça constante à
vida
ASA 5 Paciente moribundo que não se espera que sobreviva sem uma
operação
ASA 6 Paciente com morte cerebral declarada cujos órgãos estão sendo
removidos para fins de doadores
A utilidade da classificação ASA foi avaliada em outro estudo de coorte
prospectiva, avaliando 1.590.648 procedimentos endoscópicos (endoscopia,
colonoscopia, CPRE). A maioria dos exames (81%) foi executada em regime
ambulatorial e demonstrou que classe ASA maior ≥3 é preditora de eventos adversos
graves para endoscopia digestiva alta e colonoscopia, com aumento significativo de
risco das classes 3 e 4 em comparação às classes ASA 1 e 2 (Enestvedt, Eisen et al.
2013) (nível de evidência 2A).
Estudo prospectivo avaliando 528 pacientes consecutivos submetidos à CPRE
com sedação assistida por anestesiologista demonstrou à análise multivariada que
pacientes com classe ASA ≥3 (p<0,016) e IMC elevado (IMC ≥30) (p<0,037) associaram-
se a maior frequência de eventos adversos. Não se observou relação com neoplasia,
doença coronariana, DPOC, DRGE e insuficiência renal com risco aumentado de
complicações. Análise post roc por tipo de evento mostrou que pacientes com classes
maiores de ASA apresentaram maior frequência de eventos cardiovasculares
(OR=2,88, p<0,0001) e com IMC elevado, a eventos respiratórios (OR=1,08, p<0,0006).
Os pacientes com IMC ≥30 apresentaram quase o dobro do risco em comparação aos
não obesos submetidos à CPRE (p<0,03) (Berzin, Sanaka et al. 2011) (nível de evidência
1B).
Estudo com 186 pacientes submetidos à CPRE sedados com benzodiazepínico,
sendo 44% ASA 3 e 18% ASA 4, mostrou associação entre classes maiores de ASA e
idade acima de 60 anos (p=0,004) com dessaturação de oxigênio (p=0,013) (Müller,
20 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Prolla et al. 2004) (nível de evidência 2B).
Questão 3 - Recomendação
A classificação ASA é preditora de risco de morbimortalidade em exames
endoscópicos e deve ser incorporada como ferramenta útil na estratificação do risco
pré-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
Pacientes com graves comorbidades (ASA ≥3) e/ou com instabilidade
hemodinâmica, especialmente quando submetidos a procedimento emergencial,
apresentam maior risco de eventos adversos graves, portanto, melhor
acompanhamento durante o preparo e sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
Recomenda-se a assistência de outro profissional médico dedicado à sedação
nas circunstâncias de maior risco (pacientes ASA ≥3 e/ou com instabilidade
hemodinâmica, especialmente quando submetidos a procedimento emergencial), pois
pode aumentar a segurança e a comodidade do endoscopista na realização do exame
(GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
É importante identificar fatores de risco como: (1) doença cardíaca ou
pulmonar; (2) doença neurológica ou convulsão; (3) estridor, ronco ou apneia do sono;
(4) reação adversa à sedação ou anestesia; (5) medicações em uso e alergias; (6) abuso
de drogas ou álcool, para eventos adversos inerentes ao paciente durante a avaliação
pré-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
Questão 04 – Pacientes com idade avançada apresentam maior risco de eventos adversos em procedimentos endoscópicos sob sedação?
Questão 04 – Revisão
O declínio fisiológico é uma característica do envelhecimento normal e
acontece em todos os sistemas orgânicos a uma taxa de 1% ao ano após 40 anos de
idade. Observa-se uma redução progressiva na reserva de órgãos e declínio funcional
do sistema cardiovascular, respiratório, renal, nervoso central, hematológico,
musculoesquelético e imunológico, que limita a resposta fisiológica ao estresse,
21 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
doenças agudas, anestesia e cirurgias e, portanto, pode influenciar o resultado de um
procedimento cirúrgico eletivo ou de emergência (Griffiths, Beech et al. 2014)(nível de
evidência 5).
Uma Coorte retrospectiva de 324.737 procedimentos endoscópicos incluindo
pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta, colonoscopia, CPRE e
ecoendoscopia, demonstrou que a idade do paciente foi fator preditivo para eventos
cardiopulmonares (CP) não previstos, com OR de 1,02 (IC =1, 01 a 1,02). A análise
estratificada considerou ponto de corte de 60 anos de idade com OR = 1,8 (IC 95% 1,6
a 1,9) para pacientes de maior idade. (Sharma, Nguyen et al. 2007) (nível de evidência
2B).
Estudo de coorte retrospectivo de mais de 1,38 milhão de procedimentos
endoscópicos revelou que idade avançada (75 anos ou mais) foi fator significativo para
eventos adversos com OR =3,53 (IC 95% 2,96 a 4,19) na colonoscopia e 2,06 (IC 95%
1,78 a2,39) na EDA em comparação com pacientes < 50 anos. (Vargo, Niklewski et al
2016) (nível de evidência 2B).
Um estudo prospectivo considerando 924 exames de colonoscopia, dos quais
110 pacientes geriátricos com mais 80 anos demonstrou, entretanto, que o método
era seguro e com baixo índice de complicações (Arora e Singh, 2004) (nível de
evidência 2C).
Um estudo prospectivo sobre 53.200 pacientes submetidos à colonoscopia em
regime não hospitalar revelou que, embora, a idade avançada (≥80 anos) e a presença
de comorbidades específicas (fibrilação atrial, insuficiência cardíaca congestiva,
acidente cerebrovascular e doença pulmonar obstrutiva crônica) tenham aumentado o
número de eventos cardiopulmonares, não se observou diferença estatisticamente
significativa de risco cardiopulmonar em comparação ao grupo controle, com idade
equivalente e não submetido à colonoscopia (Warren, Klabunde et al. 2009) (nível de
evidência 1B).
Estudo observacional comparou a frequência de eventos cardiorrespiratórios
(hipoxemia, hipotensão, mortalidade) em pacientes com idades de 70 a 85 anos (grupo
22 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
A=1.160 pacientes), >85 anos (grupo B=313 pacientes) e <70 anos (grupo
controle=4.001 pacientes), com sedação consciente, utilizando propofol e/ou opióide
administrado por endoscopistas e enfermeiras, em procedimentos endoscópicos
rotineiros e avançados (EDA, colonoscopia, CPRE, Ecoendoscopia) (Heuss, Schnieper et
al. 2003) (nível de evidência 2c). Nenhum óbito foi constatado e somente em quatro
pacientes do grupo de estudo (04 casos/1.443 pacientes= 0,3%; grupos A e B) foi
necessária ventilação por máscara, sem diferença com o grupo controle (08
casos/4.001 pacientes =0,3%; grupo controle). Hipotensão foi mais frequente no grupo
controle que nos grupos A e B (p<0,002), sem repercussão clínica. Nenhum evento
adverso cardiovascular grave foi anotado nos grupos A e B (Heuss, Schnieper et al.
2003) (nível de evidência 2C).
Questão 04 - Recomendação
A literatura é controversa em relação à associação de idade avançada e risco de
eventos adversos, com diferentes pontos de corte para idade e diferentes resultados
de complicações, tanto para procedimentos rotineiros (endoscopia e colonoscopia
diagnóstica), quanto para procedimentos avançados (CPRE, ecoendoscopia,
enteroscopia, terapia endoscópica). Mais estudos serão necessários para melhor
avaliar esta questão. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
QUESTÃO 05: Qual a importância de doenças respiratórias na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
Questão 05 – Estratégia de Busca
Busca realizada em 17/05/2017 resultou em 26 estudos, porém somente um
estudo que avalia a sedação para endoscopia e colonoscopia em pacientes idosos com
DPOC.
Plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chave (MESH terms):
((Lung Diseases, Obstructive) AND effects, sedative)) AND minimally invasive
surgical procedures
23 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Busca realizada em 17/05/2017 resultou em 8 estudos, porém somente um estudo
estudo que avalia a diferença na forma de infusão e outro como relato de caso com
Dexmedetomidine no ESD.
((COPD) AND endoscopy, gastrointestinal) AND sedation
Foram selecionados 23 artigos, sendo incluídos 09 relacionados sedação em
procedimentos endoscópicos gastrointestinais e paciente pneumopatia.
Questão 05 – Revisão
Sabe-se que um dos aspectos mais importantes em relação à sedação é
avaliação das vias aéreas para identificar pacientes com características anatômicas que
possam dificultar à função respiratória, em especial, a ventilação por máscara (VPM).
Uma coorte prospectiva com 1.502 pacientes submetidos à anestesia geral avaliou a
frequência de dificuldade de VPM e, identificou 75 pacientes nesta condição (5%;
IC95%; 3,9 a 6,1%). A análise multivariada destacou a existência de cinco fatores de
risco independentes para dificuldade de VPM: idade ≥55 anos, índice de massa
corporal (IMC) ≥26 kg/m2, barba, perda de dentes, ronco. Quando havia dois fatores,
aumentava-se a probabilidade de dificuldade de VPM em pacientes submetidos à
anestesia geral (sensibilidade: 72%; especificidade: 73%). (Langeron, Masso et al. 2000)
(nível de evidência 2B).
A classificação de Mallampati (Mallampati, Gatt et al. 1985), amplamente
divulgada na avaliação pré-anestésica, foi tema de revisão sistemática. O estudo
revelou que somente a classificação de Mallampati resulta em acurácia limitada para
predizer via aérea difícil, logo, outros critérios devem ser somados na avaliação, como
p.ex., estado dentário, distância hioide mentoniana, mobilidade cervical e cavidade
oral (Lee, Fan et al. 2006) (nível de evidencia 3A).
Apneia obstrutiva do sono (AOS) caracteriza-se por episódios intermitentes e
recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono. A
AOS tem sido associada a vários distúrbios de saúde, como p. ex., o aumento da taxa
de acidentes de viação, hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca
congestiva, acidente vascular cerebral e mortalidade por qualquer causa.
24 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Recentemente, uma revisão sistemática de vários estudos avaliando complicações pós-
procedimentos cirúrgicos demonstrou que os pacientes cirúrgicos com apneia do sono
apresentam maior risco de complicações perioperatórias, incluindo hipoxemia,
pneumonia, dificuldade de intubação, infarto do miocárdio, embolia pulmonar,
atelectasia, arritmias cardíacas e admissão imprevista para a UTI. (Vasu, Grewal et al.
2012) (nível de evidência 2A).
Uma coorte prospectiva avaliando o risco de intervenções nas vias aéreas e
complicações relacionadas à sedação em 276 pacientes submetidos à CPRE e
ecoendoscopia sedados com propofol assistido por anestesista demonstrou que os
pacientes com indicadores para apneia do sono apresentaram maior frequência de
intervenções sobre as vias aéreas (elevação mentoniana, ventilação por máscara, via
área nasal, intubação)(20% vs 6.1%) (RR= 1,8; 95% CI: 1,3 a 2,4), e risco aumentado de
hipoxemia (12,0% vs 5.2%; relative risk [RR] = 1,83; 95% confidence interval [CI], 1,32 a
2,54).(Cote, Hovis et al. 2010)(nível de evidência 1B).
Um estudo prospectivo, caso controle, comparando pacientes com apneia
obstrutiva do sono confirmados por polissonografia a um grupo controle submetidos a
exames de endoscopia, colonoscopia e retossigmoidoscopia não observou diferença
em relação a taquicardia (p=0,749), bradicardia (p=0,438), hipotensão (pressão arterial
sistólica / diastólica, p=0,460; pressão arterial média, p=0,571), ou hipóxia (p=0,787)
entre os grupos. A duração média de tempo de procedimento e a dose média de
sedação administrada, também, sem diferença significativa entre os grupos. (Andrade,
Patel et al. 2016) (nível de evidência 3B).
Outro estudo prospectivo caso controle, comparou o risco de hipoxemia em
pacientes com suspeita de AOS avaliados pela escala de Berlim (classificação de risco
validada) submetidos a endoscopia digestiva alta sob sedação consciente. Neste
estudo não se observou diferença significativa na taxa de hipóxia transitória entre os
grupos de alto e baixo risco para AOS (odds ratio 1,48; 95% CI, 0,58-3,80). (Wani, Azar
et al. 2011) (nível de evidência 3B).
Mais um estudo prospectivo caso controle, comparou o risco de hipoxemia em
pacientes com AOS confirmados por polissonografia submetidos à endoscopia
25 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
digestiva alta sob sedação consciente. Neste estudo, a despeito da maior dosagem de
midazolam (p < 0,001) e, da maior proporção de sedação profunda observada (p =
0,024) no grupo AOS, a frequência de eventos adversos (sedação insuficiente, agitação
paradoxal, ronco ou apneia, hipóxia, hipotensão, oxigênio ou administração
flumazenil) não foi diferente entre os dois grupos (todos p> 0,1). A análise de
regressão logística multivariada demonstrou que os pacientes com AOS não estavam
predispostos a hipóxia (p = 0,068). (Cha, Jeun et al. 2013) (nível de evidência 3B)
A busca de evidencia sobre sedação em pacientes pneumopatas submetidos à
endoscopia digestiva não identificou nenhum estudo randomizado e controlado com
medicamentos. O único estudo randomizado identificado avaliou a forma de infusão
do propofol sendo os profissionais que avaliaram e liberaram os pacientes, após o
exame, cegos sobre a forma de infusão. A infusão contínua no paciente com DPOC está
relacionada à maior incidência de hipoxemia e retardo na recuperação. Este fato
também foi observado no grupo de pacientes idosos sem DPOC. (Xu, Chen et al. 2013)
(Nível de evidência 1B, JADAD 3).
Questão 05 – Recomendação
Pacientes com DPOC sedados com propofol de forma não contínua apresentam
menor incidência de hipoxemia, redução de quantidade de sedativos e despertar mais
precoce em comparação à infusão contínua (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
Pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a exame endoscópico
habitual (endoscopia, colonoscopia, retossigmoidoscopia) sob sedação consciente não
apresentam risco aumentado de eventos adversos e, portanto, são seguros quanto a
ocorrência de eventos cardiopulmonares (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
Pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a procedimentos
endoscópicos avançados (terapia endoscópica, CPRE e ecoendoscopia) sob sedação
profunda apresentam maior risco de hipoxemia e de intervenção nas vias aéreas
demandando maior cuidado na assistência e sedação em (GRAU DE RECOMENDAÇÃO
A).
Há recomendação de avaliar previamente as vias aéreas de pacientes que serão
26 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
submetidos a exames endoscópicos com sedação profunda, por predizer a dificuldade
em manter a função respiratória e/ou ventilação com máscara (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO B).
QUESTÃO 06: Qual a importância de OBESIDADE na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
Questão 6 – Estratégia de busca P: obesity
I: sedation
C: -
O: complication
Busca na plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chaves (MESH
terms): ("endoscopy, gastrointestinal"[MeSH Terms] OR ("endoscopy"[All Fields] AND
"gastrointestinal"[All Fields]) OR "gastrointestinal endoscopy"[All Fields] OR
("gastrointestinal"[All Fields] AND "endoscopy"[All Fields])) AND sedation[All Fields]
AND ("obesity"[MeSH Terms] OR "obesity"[All Fields]) realizada em 10/06/2017
resultou em 34 estudos, dos quais apenas 10 artigos selecionados e 02 incluídos.
Questão 6 – Revisão
Obesidade definida como índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, foi
identificada como fator preditivo independente de eventos adversos relacionados com
sedação em pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos avançados (Wani,
Azar et al. 2011) (nível de evidencia 2B).
A literatura relata que pacientes obesos apresentam alta prevalência de apneia
do sono e ronco. Além disso, os pacientes com obesidade mórbida podem ter mau
funcionamento dos músculos respiratórios, diminuição da capacidade residual
funcional, limitação de fluxo expiratório, aumento do consumo de oxigênio, aumento
da produção de dióxido de carbono, aumento do trabalho respiratório, doença
pulmonar restritiva, hipertensão pulmonar e aumento significativo de gradiente
27 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
alveolar-arterial de oxigênio (Wani, Azar et al. 2011) (nível de evidencia 2B).
Uma coorte prospectiva comparou propofol isolado e associado à midazolam
e/ou opioide em endoscopia avançada (CPRE, enteroscopia, ecoendoscopia) incluiu
1.016 pacientes e, demonstrou que o IMC elevado (> 35) relacionou-se a maior
frequência em manobras de abertura de vias aéreas (p <0,001) e hipoxemia (p=0,001)
(Wani, Azar et al. 2011) (nível de evidencia 2B), a despeito de nenhum caso necessitar
de intubação endotraqueal. A análise de regressão logística multivariada, que incluiu o
IMC como uma covariável. O IMC [OR= 2,0 (CI =95% 1,3 a 3,1), p <0,001] e idade [OR=
1.1 (CI=95% 1,0 a 1,1), p = 0,02] foram preditores independentes de necessidade de
manobras das vias respiratórias (para melhor ventilação) e complicações relacionadas
com sedação. Em uma análise independente considerando as categorias de IMC (IMC
<30 vs. ≥ 30), a classe ASA ≥ 3 foi fator preditivo independente para manobra de
abertura das vias respiratórias e complicações relacionadas com a sedação do IMC
categoria ≥ 30 [OR = 2,4 (CI = 95% 1,1 a 5), p = 0,02] (Wani, Azar et al. 2011) (nível de
evidencia 2B).
Estudo prospectivo avaliando 528 pacientes consecutivos submetidos à CPRE
com sedação por anestesiologista demonstrou à análise multivariada, que classes
maiores de ASA ≥3 (p<0,016) e o IMC elevado (IMC ≥30) (p<0,037) se relacionaram a
maior frequência de eventos adversos. Não se observou relação com neoplasia,
doença coronariana, DPOC, DRGE e insuficiência renal. Análise post roc por tipo de
evento mostrou que pacientes com classes maiores de ASA apresentaram maior
frequência de eventos cardiovasculares (OR =2,88, p<0,0001) e IMC elevado a eventos
respiratórios (OR 1,08, p<0,0006). Os pacientes com IMC ≥ 30 apresentaram quase o
dobro do risco quando comparados com não obesos submetidos à CPRE (p<0,03)
(Berzin, Sanaka et al. 2011) (nível de evidência 1B).
Questão 06 – Recomendação
Pacientes obesos com IMC elevado (> 35) submetidos à endoscopia avançada
(terapia, CPRE, enteroscopia, ecoendoscopia) com sedação profunda apresentam
maior risco de evento adverso respiratório (hipoxemia) e maior necessidade de
28 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
manobras de abertura das vias respiratórias sendo recomendada assistência
anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
Pacientes obesos (IMC ≥30) com ASA ≥3 submetidos a procedimentos
avançados (terapia, CPRE, ecoendoscopia, enteroscopia) apresentam maior risco de
eventos adversos cardiovasculares e maior necessidade de manobras na via aérea e
hipoxemia sendo recomendada assistência anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
QUESTÃO 07: Qual a importância de doenças cardiovasculares isquêmicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
Questão 07 – Estratégia de Busca P: paciente com doenças cardíacas isquêmicas
I: sedação
C: -----
O: complicações
Plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chaves (MESH terms):
(((endoscopy) OR gastrointestinal endoscopy) AND cardiac) OR miocardial infarction)
Levantamento realizado em 10/06/2017. Artigos levantados / revisados / incluídos:
9.236 artigos levantados; filtro etiology/narrow 482 artigos; selecionados 24; incluídos:
8.
Questão 07 – Revisão
Os procedimentos endoscópicos, apesar de minimamente invasivos, exercem
efeitos cardiovasculares como redução do tônus parassimpático e aumento do
simpático, em clássica resposta endócrina metabólica mediada por estimulação
visceral. (Yazawa et al 2000, nível de evidência 4).
Vários estudos demonstraram a segurança e eficácia dos procedimentos
endoscópicos em pacientes com cardiopatia isquêmica (Schenck, Muller et al. 2000)
(nível de evidência 3B). Uma coorte prospectiva avaliou 71 pacientes com doença
coronariana estável submetidos à gastroscopia e, apesar de 42% dos pacientes
29 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
apresentarem sinais eletrocardiográficos de isquemia, em 1% observou-se repercussão
sintomática, sendo que taquicardia foi o único evento preditivo independente de
isquemia miocárdica (Schenck, Muller et al. 2000) (nível de evidência 3B).
Uma coorte prospectiva avaliou 71 pacientes submetidos à CPRE, todos
monitorados por exame de Holter. Isquemia miocárdica foi constatada em 18,3% e
nesta população, a constatação de alterações no seguimento ST-T no ECG de repouso
e hipotensão arterial durante o procedimento foram fatores de risco importantes,
sugerindo realizar monitorização cardiorrespiratória rigorosa durante o procedimento
de pacientes deste perfil. Embora sem diferença estatisticamente significativa, a média
de idade nos pacientes que apresentaram isquemia miocárdica foi ligeiramente mais
alta (Lee, Lee et al. 2010) (nível de evidência 3B). Pacientes com cardiopatia isquêmica
tem risco elevado de complicações pós-CPRE em comparação com não cardiopatas
(61.5% vs 15.5%; P < 0.01). (Lee, Lee et al. 2010) (nível de evidência 3B).
Em outro estudo prospectivo observacional avaliando pacientes idosos
submetidos à CPRE, a isquemia miocárdica relacionou-se a duração prolongada do
procedimento (> 30 minutos, p=0,049) (Fisher, Fisher et al. 2006) (nível de evidência
3B).
Em estudo realizado com pacientes com histórico de infarto agudo do
miocárdio (IAM) recente (até 30 dias do evento) submetidos à endoscopia digestiva
alta e colonoscopia, o escore clínico APACHE II>16 (indicativo de maior
comprometimento da função fisiológica) e hipotensão arterial prévia, foram fatores de
risco independentes para complicações cardiorrespiratórias (Cappell and Iacovone
1999) (nível de evidência 4).
Um estudo retrospectivo que incluiu pacientes com hemorragia digestiva alta
dentro de 30 dias pós IAM constatou elevada frequência de complicações (27,5%)
neste grupo (incluindo nova isquemia coronariana, arritmia, insuficiência respiratória,
broncoaspiração e perfuração) (Al-Ebrahim et al., 2012) (nível de evidência 2C).
Revisão sistemática denota que em pacientes com doença isquêmica e
sangramento digestivo significativo, a realização de endoscopia digestiva alta é segura
e benéfica um mês após o IAM estabilizado, devendo ser realizada sem demora. As
30 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
taxas de complicações do exame após IAM variam de 1 a 9%, sendo que 81% são
complicações menores como hipotensão e hipoxemia transitória. Todas as
complicações nesses pacientes são cardiopulmonares (Cena, Gomez et al. 2012). (Nível
de evidência 3A). A mesma revisão sistemática revela que pacientes com IAM ativo ou
recente, mas, clinicamente estáveis, com sangramento digestivo significativo ou outra
indicação absoluta para realização de endoscopia digestiva devem ser submetidos de
imediato ao exame. Entretanto, pacientes instáveis clinicamente, com hipoxemia,
hipotensão, arritmias que ameaçam a vida e angina, estão vulneráveis maior risco
maior de eventos cardiovasculares devendo realizar o exame após compensação
clínica, em unidade de terapia intensiva sob monitoração. (Cena, Gomez et al. 2012)
(Nível de evidência 3A).
Em relação à colonoscopia, a revisão sistemática mostrou maiores taxas de
complicações como, por exemplo, hipotensão transitória e bradicardia transitória em
pacientes com cardiopatia (9% x 1% com P<0,03) (Cena, Gomez et al. 2012) (Nível de
evidência 3A). Na condição de paciente com miocardiopatia isquêmica sintomática, a
colonoscopia quando considerada eletiva, deve ser postergada até a estabilização
clínica e realizada sob sedação moderada monitorizada, por reduzir o risco de angina
relacionado ao stress e ansiedade, mas, atenção especial deve ser dispensada para não
causar depressão miocárdica significativa, sendo recomendável autorização
cardiológica e a assistência de médico anestesiologista (Cena, Gomez et al. 2012)
(Nível de evidência 3A).
Questão 07 – Recomendação
Em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) com doença coronariana estável e
com indicação absoluta de endoscopia digestiva alta, o exame é seguro, entretanto,
deve ser realizado sob monitorização rigorosa evitando hipotensão, taquicardia e
procedimentos desnecessariamente prolongados. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
Em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) com doença coronariana instável
(hipotensão, arritmia, insuficiência cardíaca) e com indicação absoluta de endoscopia
digestiva alta devem ser clinicamente estabilizados antes do exame devido elevado
31 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
risco de evento adverso, devendo ser atendido em UTI sob monitorização rigorosa pois
o risco de complicações é elevado nesta situação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
A colonoscopia em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) deve ser postergada
até a estabilização clínica, estando recomenda monitorização cardiológica e assistência
anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
Pacientes coronariopatas que serão submetidos a procedimentos prolongados
(CPRE) devem ser clinicamente avaliados e alterações ECG de repouso procuradas com
atenção, pois, são fatores de risco para eventos isquêmicos durante exames
endoscópicos. Nesta situação a monitorização cardiorrespiratória deve ser rigorosa,
tendo se em vista que durante o procedimento alterações como taquicardia e
hipotensão devem ser evitados (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
QUESTÃO 08: Qual a importância de doenças cardiovasculares hipertensivas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
Questão 08 – Estratégia de Busca
P = população hipertensa submetida a endoscopia digestiva ou procedimento cirúrgico
I = tipo de sedação / suspensão de medicação
C = 0 /não suspensão
O = complicações
Plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chave (MESH terms):
DESCRITORES OU TERMOS DE PESQUISA:
(((arterial hypertension) AND (anesthesia and analgesia))) AND digestive system
endoscopies.
Em pesquisa realizada no PubMed em 10/06/2017 foram levantados 33 estudos,
porém, apenas 1 estava relacionado a anti-hipertensivos e endoscopia digestiva.
(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR endoscopic
retrograde cholangiopancreatography OR endosonography) AND (anesthesia and
analgesia OR sedation OR conscious sedation OR deep sedation)((Anesthesia and
32 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Analgesia) AND (cardiovascular) Foram relacionados 76 estudos, selecionados 28,
incluídos 10 relacionados ao uso na clonidina e bloqueadores de cálcio, 2 a reposição
de magnésio e 1 revisão sobre hipertensão arterial e doença coronariana.
(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR endoscopic
retrograde cholangiopancreatography OR endosonography) AND (arterial
hypertension) AND (anesthesia and analgesia) Foram relacionados 40 estudos,
selecionamos 7 e incluídos 2 artigos.
Questão 08 – Revisão
Não se identificou na revisão sistemática a recomendação de suspender
medicamentos anti-hipertensivos antes de procedimentos endoscópicos. Embora
alguns autores tenham relatado aumento de risco de hipotensão arterial per
operatória em pacientes usuários de medicamentos do tipo inibidores da enzima
conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores da angiotensina II, quando
submetidos à anestesia geral e, por isso não recomendem seu uso nas 10 horas antes
do procedimento cirúrgico (Auron, Harte et al. 2011) (nível de evidência 4), revisões
recentes não comprovaram estes resultados (Farag, Maheshwari et al. 2015)(nível de
evidência 4).
O controle da hipertensão arterial prévio a procedimentos endoscópicos
terapêuticos é importante, pois, aumenta o risco de complicações e sangramento,
como demonstrado em estudo retrospectivo multicêntrico (cinco centros) no Japão,
que incluiu 1.190 pacientes submetidos a tratamento de neoplasia precoce do trato
digestivo por dissecção submucosa endoscópica. Este estudo constatou que a
hipertensão arterial foi a comorbidade que aumentou significativamente o risco de
sangramento pós dissecção, na análise uni ou multivariada (Miyahara, Iwakiri et al.
2012) (nível de evidência 2C).
Alguns anti-hipertensivos são recomendados por garantir estabilidade
hemodinâmica e evitar hipertensão arterial durante intubação, tais como
bloqueadores de cálcio e betabloqueadores. (Wig, Sharma et al. 1994) (Nível de
33 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
evidência 2B).
A clonidina, anti-hipertensivo agonista α2 adrenérgico de ação central, tem sido
utilizado na sedação de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ou
minimamente invasivos. Em virtude de suas propriedades sedativas desprovidas de
depressão respiratória e característica de atenuar o estresse induzido pela resposta
simpaticoadrenal, causa menor resposta hemodinâmica aos stress, resultando em
menos taquicardia, hipertensão arterial sistólica e nível de noradrenalina sérica, sem
instabilidade hemodinâmica. Portanto, torna a clonidina uma boa opção de
tratamento da hipertensão arterial durante a endoscopia (de Padua, de Castro et al.
2004) (Nível de evidência 1b).
Na colonoscopia, o preparo intestinal com laxantes pode aumentar o risco de
hipotensão arterial devido à desidratação, entretanto, ensaio clínico transversal,
controlado e não randomizado, comparando um grupo de pacientes hipertensos que
não interrompeu a medicação e o grupo controle não hipertenso não observou
diferença significativa na frequência de hipotensão arterial (Tang, Simmons et al. 2012)
(Nível de evidência 2b).
O preparo de cólon pode causar distúrbios hidroeletrolíticos e estudos a
respeito demonstraram que a suplementação de magnésio beneficia o controle da
pressão arterial em pacientes com hipomagnesemia ou com hipertensão moderada
(Guerrero-Romero and Rodriguez-Moran 2009) (Hatzistavri, Sarafidis et al. 2009)
(Sanjuliani, de Abreu Fagundes et al. 1996) (Nível de evidência IB), apesar de
conflitante com estudos mais antigos (Yamamoto, Applegate et al. 1995).
Questão 08 – Recomendação
Pacientes hipertensivos submetidos a procedimentos endoscópicos sob
sedação moderada não necessitam da interrupção do anti-hipertensivo de uso crônico,
sem aumento do risco de hipotensão arterial (GRAU DE RECOMENDAÇÃO C).
Pacientes hipertensos submetidos a procedimentos endoscópicos terapêuticos
devem ter assegurado o controle da hipertensão arterial com objetivo de reduzir o
risco de sangramento pós-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
34 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Pacientes hipertensos submetidos à colonoscopia não necessitam suspender o
medicamento anti-hipertensivo 24 horas antes do preparo intestinal e do
procedimento endoscópico (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
QUESTÃO 09: Qual a importância de doenças renais crônicas na preparação e na sedação os procedimentos endoscópicos?
Questão 09 - Estratégia de busca
P - pacientes com insuficiência renal crônica
I - sedação
C - tipos de sedativos
O - efeitos das medicações
Plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chave (MESH terms):
(("Renal Insufficiency"[Mesh] OR "Renal Insufficiency, Chronic"[Mesh]) OR "Kidney
Failure, Chronic"[Mesh]) AND "Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh] AND random*
Levantamento realizado em 11/06/2017: 03 artigos encontrados; 0 selecionados;
(("Renal Insufficiency"[Mesh] OR "Renal Insufficiency, Chronic"[Mesh]) OR "Kidney
Failure, Chronic"[Mesh]) AND "Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]
Levantamento realizado em 11/06/2017: 234 artigos encontrados; 02 selecionados
"Conscious Sedation"[Mesh] AND (("Renal Insufficiency"[Mesh] OR "Renal
Insufficiency, Chronic"[Mesh]) OR "Kidney Failure, Chronic"[Mesh])
Levantamento realizado em 11/06/2017: 234 artigos encontrados; 11 artigos
selecionados
Conscious Sedation AND Renal Insufficiency
Levantamento realizado em 11/06/2017: 8 artigos encontrados; 03 selecionados;
35 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Sedation AND Renal Insufficiency
Levantamento realizado em 11/06/2017: 147 artigos encontrados; 10 selecionados;
234 artigos encontrados sendo 13 selecionados e 05 utilizados.
Questão 09 – Revisão
É importante avaliar a intensidade de deterioração da função renal para correção
de doses de drogas, manutenção de níveis pressóricos a fim de garantir a perfusão
renal e, também, evitar uso de drogas nefrotóxicas. Sabe-se que o ajuste da dose de
fármacos não é necessário até que a Taxa de Filtração Glomerular seja <50
ml/min/1,73m2. Atentar para as anormalidades do metabolismo, que podem levar a
aumento da meia vida e excreção de metabólitos ativos pelo rim, alterando a
biodisponibilidade e distribuição da medicação (Joseph and Cohn 2003) (nível de
evidência 5).
Em pacientes renais crônicos é frequente a presença de anemia e coagulopatias,
que são agravadas nos pacientes com uremia. Estes podem ocorrer por disfunção
plaquetária, geralmente com contagem normal e tempo de sangramento prolongado.
Apesar do defeito hemostático, coexiste um estado de hipercoagulação, avaliados por
índices tromboelastográficos aumentados, além de redução na fibrinólise (Craig and
Hunter 2008) (nível de evidência 5).
Diante da inexistência de estudos específicos sobre sedação em endoscopia
digestiva em portadores de insuficiência renal, o conhecimento da farmacocinética dos
sedativos torna-se fundamental para o preparo deste grupo de pacientes.
Uma coorte prospectiva controlada comparou pacientes portadores de
insuficiência renal crônica submetidos à cirurgia de realização de fístula arteriovenosa
versus pacientes sem disfunção renal submetidos à colocação de cateter para
quimioterapia, sedados com propofol e alfentanil. Este estudo demonstrou que
pacientes renais crônicos foram mais suscetíveis a distúrbios ventilatórios devido à
redução de resposta à hipóxia, hipercapnia e reflexos compensatórios (Lee, Kim et al.
2010) (nível de evidência 2B).
É importante lembrar que, apesar de não se identificar nenhum estudo em
36 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
pacientes renais crônicos em hemodiálise, é recomendável evitar manipulação com
venopunção e compressão do membro homolateral à fístula arteriovenosa (FAV),
evitando infecção e trombose da mesma (Lee, Kim et al. 2010).
Uma coorte observacional prospectiva e descritiva avaliou 12.896 pacientes
renais crônicos submetidos a procedimentos cirúrgicos vasculares sedados com
midazolam e fentanil. A maioria recebeu exclusivamente midazolam (94,7%),
considerando que sedação leve é satisfatória nestes procedimentos. Foram
observados 17 eventos adversos (0,12%) relacionados à sedação e, os mais comuns
foram hipotensão, hipoventilação e hipoxemia com saturação <90% (Beathard,
Urbanes et al. 2011) (nível de evidência 4).
Dos fármacos utilizados em sedação para endoscopia digestiva, o propofol está
entre os mais seguros, pois, sua farmacocinética está praticamente inalterada na
insuficiência renal por apresentar metabolismo hepático, baixa ligação a proteínas e
baixa excreção renal. Em uma coorte, comparativa, não randomizada sobre sedação
com propofol, comparando um grupo de pacientes com insuficiência renal crônica e
outro com função renal normal através da monitorização do índice Bi-Espectral (BIS)
(índice = 50). Nesta casuística, o grupo nefropata necessitou de doses mais elevadas de
propofol para se atingir o nível de anestesia, sugerindo a influência da menor
concentração de hemoglobina e a circulação hiperdinâmica nesses pacientes (Goyal,
Puri et al. 2002) (nível de evidência 2B).
Em relação aos sedativos, os opioides, fentanil e alfentanil são considerados
seguros, devido a metabolização hepática, baixa excreção renal (cerca de 7%) e pouco
efeito cardiovascular (Joseph and Cohn 2003) (nível de evidência 5). A meperidina, cujo
metabólito é a normeperidina, tem metabolização hepática e excreção renal, podendo
produzir efeito excitatório no sistema nervoso central e resultar em crise convulsiva,
mioclonia e alteração do estado mental, portanto, devendo ser evitada no nefropata
crônico e no hepatopata crônico (Craig and Hunter 2008) (nível de evidência 5).
Questão 09 – Recomendações
Pacientes renais crônicos submetidos exames sob a sedação podem ser medicados
37 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
com propofol, fentanil ou midazolam com segurança, embora, sujeitos a necessidade
de doses maiores de propofol são mais suscetíveis a distúrbios ventilatórios devido à
redução de resposta à hipóxia, hipercapnia e dos reflexos compensatórios (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO B).
A meperidina deve ser evitada no nefropata e hepatopatas crônicos devido a
metabolização hepática e excreção renal, podendo produzir efeito excitatório no
sistema nervoso central e resultar em crise convulsiva, mioclonia e alteração do estado
mental (GRAU DE RECOMENDACAO D).
QUESTÃO 10: Qual a importância de doenças hepáticas crônicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
Questão 10 - Estratégia de Busca
P - pacientes cirróticos
I - sedação
C - tipos de sedativos
O – efeito
Plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chaves (MESH terms):
((digestive system endoscopies) AND cirrhoses, liver) AND effects, sedative –
levantamento realizado em 11/06/2017: 23 artigos encontrados; 23 avaliados
((digestive system endoscopies) AND cirrhoses, liver) AND conscious sedation -
levantamento realizado em 11/06/2017: 23 artigos encontrados; 23 avaliados
(moderate) ou (deep sedation) selecionam os mesmos artigos acima
(cirrhoses, liver) AND phentanyl - 43 artigos (somente 8 estudos são relacionados à
sedação em cirróticos, sendo 2 ligados à endoscopia - um deles já citado nas buscas
acima - e os outros 6 sobre farmacologia das drogas e anestesia em cirróticos). Foram
selecionados 2 artigos
38 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Total de artigos avaliados - 34, sendo selecionados 15
Total de referências selecionadas nas buscas acima: 15 estudos. Acrescido 1 artigo de
revisão sobre farmacologia e 3 artigos sobre validação dos diversos testes
psicométricos, numéricos citados nos diversos estudos.
Foram identificados sete ensaios clínicos randomizados, prospectivos
controlados, com cegamento dos profissionais que fazem a avaliação dos pacientes
após o procedimento, classificados com força de evidência 1B e JADAD 3. Seis deles
fazem estudos comparativos entre propofol e midazolam, associado ou não ao
opiáceo. (Riphaus A 2009) (Agrawal A 2012) (Khamaysi I 2011) (Weston BR 2003)
(Correia LM 2011) (Vargo, et al. 2002).
Questão 10 - Revisão
É importante conhecer a farmacocinética das drogas para reduzir a influência
na evolução da doença. A maioria dos sedativos é metabolizada no fígado e dependem
de enzimas do citocromo P450, de ligação com proteínas e do fluxo sanguíneo
hepático. Logo, paciente hepatopatas apresentam retardo no metabolismo, clearance
lentificado, aumento na meia vida e maior frequência de complicações (Tegeder,
Lotsch et al. 1999) (nível de evidência 5).
Opioides são usados na sedação de procedimentos endoscópicos combinados
aos benzodiazepínicos devido ao efeito analgésico, entretanto, a oxidação hepática de
opioides está reduzida em cirróticos. Ocorre lentificação do clearance e/ou aumento
de biodisponibilidade de seus metabólitos (meperidina, tramadol, alfentanil,
pentazocina, dextropropoxifeno), cujo acúmulo pode ocasionar crise convulsiva. A
exceção a esta característica é observada com fentanil, remifentanil e sufentanil, que
são altamente lipossolúveis e o clearance está pouco alterado em hepatopatas,
principalmente, se não utilizados em infusão contínua. (Tegeder, Lotsch et al. 1999)
(Bamji and Cohen 2010) (Haberer, Schoeffler et al. 1982) (nível de evidência 5).
Benzodiazepínicos são os sedativos mais utilizados nos procedimentos
endoscópicos em geral, entretanto, observa-se aumento de risco de precipitação de
39 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
encefalopatia hepática em hepatopatas crônicos, principalmente durante episódios de
hemorragia digestiva e nos casos mais graves (Child C), devido à metabolização e
eliminação lentificadas. Dois estudos observacionais, utilizando midazolam,
evidenciaram essas alterações. Um estudo prospectivo não randomizado, com
amostragem pequena, comparou três grupos: (1) cirróticos sedados com midazolam,
(2) cirróticos sem sedação e (3) pacientes não cirróticos sedados com midazolam
submetidos a endoscopia digestiva alta diagnóstica. Percebeu-se que 80% dos
pacientes cirróticos (Child B e C) apresentavam alterações significativas no teste
psicomimético (NTC) no pré exame, além disso, o resultado do teste em cirróticos
piorou após a sedação, porém sem sinais clínicos de encefalopatia (Assy, Rosser et al.
1999) (nível de evidência 2B).
Um segundo estudo prospectivo avaliou a sedação com midazolam em
pacientes cirróticos Child A, B e C, evidenciando que 4,2% dos pacientes avaliados
(n=191) desenvolveram encefalopatia hepática clínica duas horas após o
procedimento, sendo que 87,5% destes eram Child C (Haq, Faisal et al. 2012) (nível de
evidência 4).
O propofol tem efeito mais previsível em hepatopatas por ser rapidamente
metabolizado no fígado em conjugação com glucoronide e sulfato, resultando em um
composto hidrossolúvel excretado pelos rins, além de possuir metabolismo extra-
hepático (pulmões). Portanto, a meia-vida curta e excreção são mais rápidas,
dispensando correção de dose, tornando o propofol uma das drogas de escolha em
hepatopatas crônicos (Bamji and Cohen 2010) (nível de evidência 4). Estes dados
foram confirmados por diversos estudos, que demonstraram redução no tempo de
recuperação e alta nos pacientes cirróticos em comparação à sedação com
benzodiazepínicos (Bamji and Cohen 2010) (nível de evidência 4).
Apenas um estudo randomizado duplo cego comparativo entre midazolam e
diazepam em pacientes cirróticos e grupo controle (não cirróticos) foi identificado
(Hamdy, Kennedy et al. 1986) (nível de evidência 1B). Observou-se diferença
estatisticamente significativa nos testes psicométricos e de recuperação entre o grupo
cirrótico e controle, no entanto, não foi constatada diferença significativa entre as
40 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
duas drogas, não se evidenciando vantagem no uso do midazolam perante o diazepam
(Hamdy, Kennedy et al. 1986) (nível de evidência 1B – Jadad 3).
A maioria dos estudos compara o propofol à associação de benzodiazepínicos e
opioides, incluindo pacientes com Child-Pugh A e B, excluindo os casos mais graves,
com sangramento ativo e história prévia de encefalopatia hepática. É possível que este
viés de seleção explique a baixa frequência de encefalopatia hepática, entretanto,
observa-se diferença estatisticamente significativa favorável ao propofol em
comparação a benzodiazepínicos e opioides nos critérios de tempo de recuperação,
alteração de testes psicométricos, numéricos e tempo de alta hospitalar. Não há
relatos de eventos adversos graves durante o exame em nenhum grupo (Weston,
Chadalawada et al. 2003) (nível de evidência 2B).
Um estudo prospectivo randomizado e controlado com 127 pacientes
cirróticos, analisando a sedação com propofol versus midazolam, sendo o Child
estatisticamente não significativo, mostrou menor tempo de recuperação (3.4 +- 0,93
vs 9,1 +- 2,1; p=0,001) e redução do tempo de indução anestésica (5.0+- 0.83 & 2.1+-
0.39 min, P = 0.001) no grupo propofol. Os testes psicométricos mostraram piora após
2 horas com o uso do midazolam, porém nenhum paciente apresentou sinais clínicos
de encefalopatia hepática. Quanto a segurança dos sedativos, observou-se tendência a
hipotensão transitória (15% & 7%) e hipoxemia (10% & 2%) no grupo propofol,
entranto, sem diferença estatística significativa (Agrawal, Sharma et al. 2012) (nível de
evidência 1B). Outro estudo semelhante randomizado e controlado, evidenciou
resultados semelhantes quanto a segurança e eficácia do uso do propofol mostrando,
também, mais encefalopatia subclínica no grupo midazolam (Khamaysi, William et al.
2011) (nível de evidencia 2B).
Um segundo estudo prospectivo, controlado e randomizado sobre o mesmo
tema, comparando propofol versus meperidina/midazolam em cirróticos Child A e B,
evidenciou resultados semelhantes com menor tempo de recuperação, indução mais
rápida, tendência a retorno a linha básica funcional mais rapidamente e melhor
satisfação por parte do paciente no grupo propofol (Weston, Chadalawada et al. 2003)
(nível de evidencia 1B).
41 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Um estudo randomizado envolvendo 210 pacientes cirróticos submetidos a
endoscopia digestiva alta ambulatorial, diagnóstica e terapêutica, comparou dois
esquemas de sedação realizados por gastroenterologistas: propofol e fentanil versus
midazolam e fentanil. Teve como objetivos avaliar a eficácia, definida como a
capacidade de finalização do exame com o esquema inicial proposto, segurança,
definida como ausência de hipoxemia, bradicardia e hipotensão e tempo de
recuperação pós-exame. A eficácia no grupo propofol foi de 100% enquanto no grupo
midazolam foi de 88,2% (p<0,001). O tempo de recuperação foi menor no grupo
propofol (16,23 +6.84 minutos versus 27,40 + 17,19 minutos, p<001). A taxa de
complicação foi semelhante nos dois grupos com tendência para o grupo propofol,
porém estatisticamente insignificante (14% versus 7.3%; p= 0,172). (Correia, Bonilha et
al. 2011) (Nível de evidência 1B).
Um estudo prospectivo, controlado, comparou a resposta de pacientes
cirróticos (n=61) e não-cirróticos (N=153) sedados com propofol. Evidenciou-se que
15,4% dos pacientes (7 cirróticos versus 26 não-cirróticos) apresentou efeitos
colaterais como hipoxemia transitória, hipoventilação e bradicardia entre outros, mas,
as complicações foram leves ou moderadas, não sendo necessário interromper o
exame. A dessaturação transitória foi a mais frequente entre os não-cirróticos, porém
sem significância estatística (7.1 vs. 1.6%, p=0.11) (Faga, De Cento et al. 2012) (nível de
evidencia 2B).
Uma metanálise incluiu 05 estudos randomizados controlados de boa
qualidade comparando a sedação com propofol versus midazolam em pacientes
cirróticos. Foi analisado o tempo para o paciente ser sedado, tempo do procedimento,
tempo de recuperação e tempo de alta do paciente. Além disso, avaliou-se efeitos
adversos como encefalopatia hepática, hipoxemia, bradicardia e hipotensão. A
metanálise concluiu que o propofol em pacientes cirróticos é vantajoso em todos os
aspectos avaliados, incluindo os testes psicomiméticos para encefalopatia hepática
subclínica, sem aumentar os riscos de efeitos adversos quando comparado com o
midazolam (Tsai, Lin et al. 2015) (Nível de evidência 1A).
Quanto ao fentanil, apenas dois estudos mencionam o fentanil na sedação em
42 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
endoscopia nos pacientes cirróticos, porém, não é o foco do estudo e sim coadjuvante
na comparação entre propofol e midazolam (Correia, Bonilha et al. 2011) (nível de
evidência 1B). Outro estudo retrospectivo, comparou sedação com propofol + fentanil
versus sem sedação em procedimentos em profilaxia secundária com ligadura elástica
em pacientes cirróticos (Mao, Wei et al. 2014) (nível de evidência 2B). Não se
identificou aumento de complicações grupo de pacientes sedados, mas, maior grau de
satisfação do médico e do paciente nesse grupo.
Questão 10 - Recomendação
Em pacientes hepatopatas crônicos compensados a utilização de
benzodiazepínicos não causa impacto significativo na doença, entretanto, em
pacientes cirróticos descompensados acarreta maior tempo de recuperação,
necessitando avaliação pré e pós-procedimento devido à possibilidade de
encefalopatia hepática. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
Em pacientes hepatopatas crônicos a sedação com propofol permite uma
sedação mais rápida, com menor tempo de recuperação, alta mais precoce e sem
alterações significativas nos testes psicomiméticos em comparação aos
benzodiazepínicos, sem alterar a segurança do procedimento (GRAU DE
RECOMENDAÇÃO A).
Em pacientes cirróticos submetidos a endoscopia digestiva alta diagnóstica e
terapêutica, a sedação com propofol e fentanil ou midazolam e fentanil é segura, com
taxa de complicações semelhantes. O esquema propofol e fentanil é mais eficaz com
menor tempo de recuperação pós-exame. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A)
Na utilização de opioides em sedação de pacientes hepatopatas recomenda-se
o fentanil ou remifentanil. Não se deve utilizar sedação com meperidina em pacientes
hepatopatas, pelo retardo de sua eliminação e acúmulo de seus metabolitos, que
podem causar crise convulsiva (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
43 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(2012). "Projeto Diretrizes." Retrieved acesso em 10/10/2014.
(ASA), A. S. o. A. "ASA Physical Status Classification System." Retrieved acesso em
10/10/2014.
Abraham, N. S., et al. (2004). "Sedation versus no sedation in the performance of
diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a Canadian randomized controlled cost-
outcome study." Am J Gastroenterol 99(9): 1692-1699.
American Society of Anesthesiologists Task Force on, S. and N.-A. Analgesia by (2002).
"Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists."
Anesthesiology 96(4): 1004-1017.
Andrade, C. M., et al. (2016). "Safety of Gastrointestinal Endoscopy With Conscious
Sedation in Patients With and Without Obstructive Sleep Apnea." J Clin Gastroenterol
50(3): 198-201.
Agrawal, A., et al. (2012). "Randomized controlled trial for endoscopy with propofol
versus midazolam on psychometric tests and critical flicker frequency in people with
cirrhosis." J Gastroenterol Hepatol 27(11): 1726-1732.
Assy, N., et al. (1999). "Risk of sedation for upper GI endoscopy exacerbating
subclinical hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis." Gastrointest Endosc
49(6): 690-694.
Auron, M., et al. (2011). "Renin-angiotensin system antagonists in the perioperative
setting: clinical consequences and recommendations for practice." Postgrad Med J
87(1029): 472-481.
44 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Bamji, N. and L. B. Cohen (2010). "Endoscopic sedation of patients with chronic liver
disease." Clin Liver Dis 14(2): 185-194.
Beathard, G. A., et al. (2011). "The risk of sedation/analgesia in hemodialysis patients
undergoing interventional procedures." Semin Dial 24(1): 97-103.
Behrens, A., et al. (2013). "[How safe is sedation in gastrointestinal endoscopy? A
multicentre analysis of 388,404 endoscopies and analysis of data from prospective
registries of complications managed by members of the Working Group of Leading
Hospital Gastroenterologists (ALGK)]." Z Gastroenterol 51(5): 432-436.
Berzin, T. M., et al. (2011). "A prospective assessment of sedation-related adverse
events and patient and endoscopist satisfaction in ERCP with anesthesiologist-
administered sedation." Gastrointest Endosc 73(4): 710-717.
Bournet, B., et al. (2006). "Early morbidity of endoscopic ultrasound: 13 years'
experience at a referral center." Endoscopy 38(4): 349-354.
Cappell, M. S. and F. M. Iacovone, Jr. (1999). "Safety and efficacy of
esophagogastroduodenoscopy after myocardial infarction." Am J Med 106(1): 29-35.
Cena, M., et al. (2012). "Safety of endoscopic procedures after acute myocardial
infarction: a systematic review." Cardiol J 19(5): 447-452.
Correia, L. M., et al. (2011). "Sedation during upper GI endoscopy in cirrhotic
outpatients: a randomized, controlled trial comparing propofol and fentanyl with
midazolam and fentanyl." Gastrointest Endosc 73(1): 45-51, 51 e41.
Craig, R. G. and J. M. Hunter (2008). "Recent developments in the perioperative
45 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
management of adult patients with chronic kidney disease." Br J Anaesth 101(3): 296-
310.
Cohen, L. B., et al. (2007). "AGA Institute review of endoscopic sedation."
Gastroenterology 133(2): 675-701.
Cohen, L. B., et al. (2010). "Sedation in digestive endoscopy: the Athens international
position statements." Aliment Pharmacol Ther 32(3): 425-442.
Cooper, G. S., et al (2013). “Complications Following Colonoscopy with Anesthesia
Assistance: A Population-Based Analysis.” JAMA Intern Med.; 173(7): 551–556
Cote, G. A., et al. (2010). "A screening instrument for sleep apnea predicts airway
maneuvers in patients undergoing advanced endoscopic procedures." Clin
Gastroenterol Hepatol 8(8): 660-665 e661.
Crispin, A., et al. (2009). "Process quality and incidence of acute complications in a
series of more than 230,000 outpatient colonoscopies." Endoscopy 41(12): 1018-1025.
de Padua, A. I., et al. (2004). "Clonidine as a pre-anesthetic agent for flexible
bronchoscopy." Respir Med 98(8): 746-751.
Enestvedt, B. K., et al. (2013). "Is the American Society of Anesthesiologists
classification useful in risk stratification for endoscopic procedures?" Gastrointest
Endosc 77(3): 464-471.
Faga, E., et al. (2012). "Safety of propofol in cirrhotic patients undergoing colonoscopy
and endoscopic retrograde cholangiography: results of a prospective controlled study."
Eur J Gastroenterol Hepatol 24(1): 70-76.
46 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Farag, E., et al. (2015). "An update of the role of renin angiotensin in cardiovascular
homeostasis." Anesth Analg 120(2): 275-292.
Fisher, L., et al. (2006). "Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients."
Gastrointest Endosc 63(7): 948-955.
Frieling, T., et al. (2013). "Sedation-associated complications in endoscopy--
prospective multicentre survey of 191142 patients." Z Gastroenterol 51(6): 568-572.
Goyal, P., et al. (2002). "Evaluation of induction doses of propofol: comparison
between endstage renal disease and normal renal function patients." Anaesth
Intensive Care 30(5): 584-587.
Guerrero-Romero, F. and M. Rodriguez-Moran (2009). "The effect of lowering blood
pressure by magnesium supplementation in diabetic hypertensive adults with low
serum magnesium levels: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial."
J Hum Hypertens 23(4): 245-251.
Griffiths, R., et al. (2014). "Peri-operative care of the elderly 2014: Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland." Anaesthesia 69 Suppl 1: 81-98.
Haberer, J. P., et al. (1982). "Fentanyl pharmacokinetics in anaesthetized patients with
cirrhosis." Br J Anaesth 54(12): 1267-1270.
Hamdy, N. A., et al. (1986). "Sedation for gastroscopy: a comparative study of
midazolam and Diazemuls in patients with and without cirrhosis." Br J Clin Pharmacol
22(6): 643-647.
Haq, M. M., et al. (2012). "Midazolam for sedation during diagnostic or therapeutic
upper gastrointestinal endoscopy in cirrhotic patients." Eur J Gastroenterol Hepatol
47 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
24(10): 1214-1218.
Hatzistavri, L. S., et al. (2009). "Oral magnesium supplementation reduces ambulatory
blood pressure in patients with mild hypertension." Am J Hypertens 22(10): 1070-
1075.
Heuss, L. T., et al. (2003). "Conscious sedation with propofol in elderly patients: a
prospective evaluation." Aliment Pharmacol Ther 17(12): 1493-1501.
Jee, D., et al. (2009). "Magnesium sulphate attenuates arterial pressure increase
during laparoscopic cholecystectomy." Br J Anaesth 103(4): 484-489.
Joseph, A. J. and S. L. Cohn (2003). "Perioperative care of the patient with renal
failure." Med Clin North Am 87(1): 193-210.
Khamaysi, I., et al. (2011). "Sub-clinical hepatic encephalopathy in cirrhotic patients is
not aggravated by sedation with propofol compared to midazolam: a randomized
controlled study." J Hepatol 54(1): 72-77.
Langeron, O., et al. (2000). "Prediction of difficult mask ventilation." Anesthesiology
92(5): 1229-1236.
Lee, A., et al. (2006). "A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the
Mallampati tests to predict the difficult airway." Anesth Analg 102(6): 1867-1878.
Lee, M. G., et al. (1989). "Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a
comparative study of midazolam and diazepam." Gastrointest Endosc 35(2): 82-84.
Lee, C. T., et al. (2010). "Myocardial ischemia during endoscopic retrograde
cholangiopancreatography: an overlooked issue with significant clinical impact." J
48 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Gastroenterol Hepatol 25(9): 1518-1524.
Lee, S. M., et al. (2010). "Does propofol and alfentanil-induced sedation cause periodic
apnoea in chronic renal failure patients?" Int J Clin Pract 64(1): 1-5.
Mao, W., et al. (2014). "The safety of combined sedation with propofol plus fentanyl
for endoscopy screening and endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients." J Dig
Dis 15(3): 124-130.
Mallampati, S. R., et al. (1985). "A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a
prospective study." Can Anaesth Soc J 32(4): 429-434.
ned events after GI endoscopy." Gastrointest Endosc 66(1): 27-34.
Miyahara, K., et al. (2012). "Perforation and postoperative bleeding of endoscopic
submucosal dissection in gastric tumors: analysis of 1190 lesions in low- and high-
volume centers in Saga, Japan." Digestion 86(3): 273-280.
McQuaid, K. R. and L. Laine (2008). "A systematic review and meta-analysis of
randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic
procedures." Gastrointest Endosc 67(6): 910-923.
Medicina, C. F. d. (2003). Resolução do CFM 1670/2003, Publicada no D.O.U. 14 JUL
2003, SECAO I, pg. 78.
Müller, S., et al. (2004). "Predictive factors of oxygen desaturation of patients
submitted to endoscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious
sedation." Arq Gastroenterol 41(3): 162-166.
Non-Anesthesiologists, A. S. o. A. T. F. o. S. a. A. b. (2002). "Practice guidelines for
49 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
sedation and analgesia by non-anesthesiologists." Anesthesiology 96(4): 1004-1017.
Oxford (2011). "Centre for Evidence Based Medicine." Retrieved acesso em
01/07/2014.
Patel, S., et al. (2005). "Deep sedation occurs frequently during elective endoscopy
with meperidine and midazolam." Am J Gastroenterol 100(12): 2689-2695.
Rex, D. K., et al. (2009). "Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide
safety experience." Gastroenterology 137(4): 1229-1237; quiz 1518-1229.
Sanitária, A. N. d. V. (2013). Resolução da Diretoria Colegiada - ANVISA/DC, que versa
sobre o funcionamento dos SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA com acesso ao organismo por
vias exclusivamente naturais. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 4
mar. 2013. Seção I, p.44-45.
Sanjuliani, A. F., et al. (1996). "Effects of magnesium on blood pressure and
intracellular ion levels of Brazilian hypertensive patients." Int J Cardiol 56(2): 177-183.
Schenck, J., et al. (2000). "Does gastroscopy induce myocardial ischemia in patients
with coronary heart disease?" Endoscopy 32(5): 373-376.
Sharma, V. K., et al. (2007). "A national study of cardiopulmonary unplanJadad, A. R.,
et al. (1996). "Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding
necessary?" Control Clin Trials 17(1): 1-12.
Smith, K. P. and J. Woods (2003). "The healthcare manager as catalyst for evidence-
based practice: changing the healthcare environment and changing experience."
Healthc Pap 3(3): 54-57; discussion 66-71.
Tang, D. M., et al. (2012). "Anti-hypertensive therapy and risk factors associated with
50 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
hypotension during colonoscopy under conscious sedation." J Gastrointestin Liver Dis
21(2): 165-170.
Tsai, H. C., et al. (2015). "Propofol versus midazolam for upper gastrointestinal
endoscopy in cirrhotic patients: a meta-analysis of randomized controlled trials." PLoS
One 10(2): e0117585.
Tegeder, I., et al. (1999). "Pharmacokinetics of opioids in liver disease." Clin
Pharmacokinet 37(1): 17-40.
Vargo JJ, Niklewski PJ, Williams JL, Martin JF, Faigel DO Patient safety during Sedation
by Anesthesia Professionals during Routine Upper Endoscopy and Colonoscopy: An
Analysis of 1.38 Million Procedures. Gastrointest Endosc. 2016 Feb 18. pii: S0016-
5107(16)00157-7. doi: 10.1016/j.gie.2016.02.007.
Vasu, T. S., et al. (2012). "Obstructive sleep apnea syndrome and perioperative
complications: a systematic review of the literature." J Clin Sleep Med 8(2): 199-207.
Wani, S., et al. (2011). "Obesity as a risk factor for sedation-related complications
during propofol-mediated sedation for advanced endoscopic procedures." Gastrointest
Endosc 74(6): 1238-1247.
Warren, J. L., et al. (2009). "Adverse events after outpatient colonoscopy in the
Medicare population." Ann Intern Med 150(12): 849-857, W152.
Woolf, S. H., et al. (1999). "Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and
harms of clinical guidelines." BMJ 318(7182): 527-530.
Weston, B. R., et al. (2003). "Nurse-administered propofol versus midazolam and
meperidine for upper endoscopy in cirrhotic patients." Am J Gastroenterol 98(11):
51 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
2440-2447.
Wig, J., et al. (1994). "Nicardipine and verapamil attenuate the pressor response to
laryngoscopy and intubation." Can J Anaesth 41(12): 1185-1188.
Yamamoto, M. E., et al. (1995). "Lack of blood pressure effect with calcium and
magnesium supplementation in adults with high-normal blood pressure. Results from
Phase I of the Trials of Hypertension Prevention (TOHP). Trials of Hypertension
Prevention (TOHP) Collaborative Research Group." Ann Epidemiol 5(2): 96-107.
Xu, C. X., et al. (2013). "Stepwise sedation for elderly patients with mild/moderate
COPD during upper gastrointestinal endoscopy." World J Gastroenterol 19(29): 4791-
4798.
52 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 1. Autores Juliana Silveira Dantas Ramos1, Rafael Gonzaga Nahoum2, Caio Cesar Furtado Freire3,
Rodrigo de Rezende Zago4, Ricardo Teles Schulz5, Claudio Lyoiti Hashimoto6
Autores
1 Residência Médica em Clínica Médica, Gastroenterologia e Endoscopia pela
Universidade Federal de São Paulo, Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da
SOBED.
2 Residência Médica em Clínica Médica Hospital Estadual Governador Celso Ramos -
SC, Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Especialista
em Endoscopia pelo HC FMUSP- USP, Endoscopista do Centro de Diagnóstico em
Gastroenterologia HC FMUSP, Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED.
3 Residência Médica em Gastroenterologia e Endoscopia pela Universidade Federal de
São Paulo, Endoscopista do Centro de Diagnóstico em Gastroenterologia HC FMUSP,
Mestre em Farmacologia – Universidade Federal do Ceará, Membro da Comissão
Nacional de Diretrizes da SOBED
4 Residência Médica em Gastroenterologia pelo HC FMUSP, Endoscopia Digestiva pelo
Hospital Sírio Libanês, Endoscopista do H. Sírio Libanês SP, Membro da Comissão
Nacional de Diretrizes da SOBED.
5 Residência Médica em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de Curitiba -
Hospital de Caridade, Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo, Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Hepatologia, Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo, Doutor em
Gastroenterologia pela Universidade de São Paulo, Membro da Comissão Nacional de
Diretrizes da SOBED.
6 Residência Médica em Clínica Médica pela Universidade Federal do Paraná,
Gastroenterologia e Endoscopia pela Universidade de São Paulo, Doutor em Medicina
pela USP, Fellow Research National Cancer Center Hospital, Tóquio, Japão, MBA
Administração de Clinicas e Hospitais, FGV, Coordenador da Comissão Nacional de
Diretrizes da SOBED
53 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
54 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 2. Revisores (Ordem Alfabética)
Afonso Celso da Silva Paredes 1*, Beatriz Monica Sugai 2*, Carlos Frederico Sparapan
Marques 3* Durval Rosa 4*, Ermelindo Della Libera Junior 5*, Fábio Marioni 6*, Fauze
Maluf 7*, Flávio Hayato Ejima 7*, Ismael Maguilnik 8*, Heloá Morsoleto 9*, José
Guilherme Nogueira da Silva 10*, José Olympio Meirelles 11*, Julio Cesar Souza Lobo 12*,
Leonardo de Lucca Schiavon 13*, Marcelo Cury 14*, Marcos Eduardo Lera dos Santos 15*,
Maria Cristina Sartor 16*, Maria das Graças Pimenta Sanna 17*, Maria Elizabeth Cardoso
de Castro 18*, Paulo de Azeredo Passos Candelaria 19*, Renato Luz Carvalho 20*, Ricardo
Anuar Dib 21*, Ricardo Paes Barreto Ferreira 22*, Thiago Pirola Antonio 23*, Viriato João
Leal da Cunha 24*
Revisores
1* Médico Assistente da Clínica de Gastroenterologia do Hospital Naval Hercílio Dias,
Rio de Janeiro, RJ; Membro Titular da SOBED; Secretário Geral da SOBED Biênio 2017-
2018.
2* Médica endoscopia com formação no Serviço de Endoscopia do HC da FMUSP, SP;
Ex-Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do HC da FMUSP; Doutora em Cirurgia
pela FMUSP; Coordenadora Médica do Serviço de Endoscopia do Fleury Medicina e
Saúde, São Paulo, SP
3* Médico assistente do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia
do ICESP, SP; Médico assistente do Serviço de Colonoscopia do Hospital Sírio Libanês;
Graduação, residência em cirurgia geral, residência em cirurgia do aparelho digestivo,
residência em Coloproctologia, mestrado e Doutorado Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo; Membro titular SBCP, membro titular CBCD; Membro
internacional: ASCRS e SAGES
4* Médico Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Português, Salvador, BA;
Medico preceptor do SED-CHD Hospital Roberto Santos, Salvador, BA; Ex Presidente da
SOBED Bahia 2014-2016.
5* Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina, UNIFESP, SP. Professor
55 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Afiliado na Disciplina de Gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP,
SP. Médico endoscopista do Centro de Endoscopia Digestiva e Respiratória do Hospital
São Paulo da UNIFESP, SP. Médico endoscopista do Fleury Medicina e Saúde, São
Paulo, SP. Médico Coordenador do Setor de Endoscopia do Hospital de Transplantes
do Estado de SP Euryclides de Jesus Zerbini, São Paulo, SP. Médico endoscopista com
título de especialista pela SOBED.
6* Faculdade de Medicina do ABC, com Residência médica no serviço de Endoscopia
da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Endoscopia Digestiva e Respiratória pela
Sociedade Brasileira de Endoscopia Peroral e em Endoscopia Digestiva pela SOBED.
Médico titular do serviço de Endoscopia do H. São Joaquim da Beneficência
Portuguesa de São Paulo e Diretor do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São
Paulo e Coordenador do CET de Endoscopia SOBED, Santa Casa de São Paulo.
6* Livre-Docente do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, SP; Coordenador
do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo.
7* Membro titular da FBG, SOBED. Gastroenterologista da SESD DF Hospital de Base de
Brasília, Presidente eleito da SOBED 2017-2018.
8* Título de especialista em Gastroenterologia pela FBG; Título de especialista em
Endoscopia Digestiva pela SOBED; Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do
Hospital São Vicente de Curitiba, PR.
9* Professor de Medicina Interna Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Chefe da Unidade de Endoscopia Digestiva
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS; Coordenador Médico do Serviço de
Endoscopia do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre; Ex-presidente da SOBED e
da SIED.
10* Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Universitário da USP, SP;
Assistente do Centro de Diagnóstico em Gastroenterologia da Divisão de
Gastroenterologia e Hepatologia Clínica do HC FMUSP, SP; Titular da Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva; Doutor em Medicina pela FMUSP, SP.
11* Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED; Coordenador do Serviço de
Endoscopia do Gastrocentro UNICAMP, Campinas, SP.
56 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
12* Graduado em Medicina pela UFPR, PR; Residência em Clínica Médica,
Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva pela UFPR, PR; Membro Titular da SOBED e
FBG
13* Médico Gastroenterologista pela Universidade Federal de São Paulo e pela
Federação Brasileira de Gastroenterologia com atuação em Hepatologia pela
Sociedade Brasileira de Hepatologia; Doutorado em Gastroenterologia pela
Universidade Federal de São Paulo, SP; Professor de Gastroenterologia da
Universidade Federal de Santa Catarina, SC.
14* Formado em Medicina na Universidade Católica de Pelotas, RS; Residência em
Gastroenterologia na UNIFESP, SP; Doutorado em Gastroenterologia / Endoscopia na
UNIFESP, SP; Pós Doutorado na BIDMC/ Harvard Medical School, USA.
15* Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Estadual Heliópolis, São Paulo, SP;
Residência em Cirurgia Geral Avançada e do Trauma no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP; Estagio de Endoscopia
Digestiva no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP; Membro Titular da
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED); Mestre em Ciências pelo
Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, SP; Médico Assistente do Serviço de Endoscopia
Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, SP.
16* Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da USP,
SP; Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital de Clínicas da UFPR, PR;
Responsável pelo Serviço de Endoscopia do Hospital Pilar, Curitiba, PR, Titular da
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Titular da Sociedade Brasileira de
Coloproctologia.
17* Membro do grupo das doenças do Intestino do Hospital das Clinicas UFMG, MG;
Diretora Clinica do Instituto Mineiro Especializado em Gastroenterologia, Fellow do
Departamento de Endoscopia Cirurgia “UKE Universitats-Klinikum Eppendorf”
Hamburgo Alemanha, Membro do corpo clinico, grupo de endoscopia da Unimed- Belo
57 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Horizonte, Preceptora da Residência de Clinica Médica do Hospital Semper.
18* Médica Endoscopista do Hospital Federal de Ipanema, Rio de Janeiro, RJ; Hospital
Federal de Ipanema; Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva;
Presidente da SOBED, RJ.
19* Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP;
Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Coordenador da Área de
Colonoscopia da Disciplina de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo, SP.
20* Endoscopista formado pelo Gastrocentro–Unicamp, SP, Mestre em
Gastroenterologia cirúrgica pela Unifesp, SP, Coordenador do Serviço de Endoscopia
do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP.
21* Chefe Serviço Endoscopia Gastrointestinal do Hospital Ipiranga São Paulo, SP; -
Mestre em Ciências em Gastroenterologia pela FMUSP, SP; Titular da Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva; Diretor Executivo da Sociedade Brasileira de
Endoscopia Gestão 2017/2019.
22* Residência Médica em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, SP; Residência Médica em Gastroenterologia pelo Hospital
das Clínicas da FMUSP, SP; Membro Titular da Federação Brasileira de
Gastroenterologia – FBG; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva – SOBED; Professor de Gastroenterologia da Universidade do Estado do
Amazonas, AM; Presidente da Sociedade Amazonense de Gastroenterologia (2015-
2016) e Vice-presidente da SOBED Regional Amazonas (2015-2016), AM.
23* Médico formado pela Universidade Federal do Paraná, com Residência Médica em
Clínica Médica, Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Alta, Baixa e Respiratória
pelo Hospital Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
24* Professor do Departamento de Cirurgia e Médico do Serviço de Gastroenterologia
e Coordenador da Unidade de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário na
Universidade Federal de Santa Catarina, SC. Membro titular da SOBED; Mestre em
Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP),
SP.
58 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 3. Nível de evidencia cientifica por tipo de estudo.
59 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 4. Resumo Diretrizes da SOBED - Sedacao em Endoscopia Gastrointestinal Parte I: conceitos, riscos e comorbidades
Questão Recomendação Questão 1. A sedação melhora a qualidade e aceitação dos exames endoscópicos?
• A aplicação de sedativos em exames endoscópicos aumenta a taxa de sucesso do exame, tolerância, satisfação e a probabilidade de repetir o procedimento, entretanto, aumenta o custo, aumenta o período de recuperação pós-exame e pode associar-se a eventos adversos (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• A sedação em exames colonoscópicos melhorou a taxa de exames completos e reduziu a frequência de complicações relacionadas ao procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B)
Questão 2 – Qual a frequência de complicações relacionadas à sedação nos procedimentos endoscópicos em geral?
• Procedimentos endoscópicos sob sedação, inclusive os avançados e intervencionistas, são seguros e apresentam baixa morbimortalidade, com taxa de eventos adversos graves <0,05% e mortalidade <0,01% (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Pacientes com risco habitual submetidos a procedimentos endoscópicos rotineiros sob sedação moderada apresentam baixo risco de complicações, não sendo observadas sequelas ou óbitos nos estudos de grande porte (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Pacientes que realizam exames de urgência ou com comorbidades graves e/ou clinicamente instáveis submetidos a procedimentos endoscópicos complexos (gastrostomia percutânea, drenagem de pseudocisto pancreático infectado, inserção de prótese, sondagem entérica e tratamento de hemorragia digestiva) são os mais susceptíveis a complicações ou óbito (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Recomenda-se cautela em pacientes idosos, portadores de multimorbidades e
60 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
internados submetidos a exames colonoscópicos sob sedação profunda devido ao maior risco complicação por broncoaspiração (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
Questão 3– Quais os fatores relacionados à maior morbimortalidade para exames endoscópicos?
• A classificação ASA é preditora de risco de morbimortalidade em exames endoscópicos e deve ser incorporada como ferramenta útil na estratificação do risco pré-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• Pacientes com graves comorbidades (ASA ≥3) e/ou com instabilidade hemodinâmica, especialmente quando submetidos a procedimento emergencial, apresentam maior risco de eventos adversos graves, portanto, melhor acompanhamento durante o preparo e sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Recomenda-se a assistência de outro profissional médico dedicado à sedação nas circunstâncias de maior risco (pacientes ASA ≥3 e/ou com instabilidade hemodinâmica, especialmente quando submetidos a procedimento emergencial), pois pode aumentar a segurança e a comodidade do endoscopista na realização do exame (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• É importante identificar fatores de risco como: (1) doença cardíaca ou pulmonar; (2) doença neurológica ou convulsão; (3) estridor, ronco ou apneia do sono; (4) reação adversa à sedação ou anestesia; (5) medicações em uso e alergias; (6) abuso de drogas ou álcool, para eventos adversos inerentes ao paciente durante a avaliação pré-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
Questão 04 – Pacientes com idade avançada apresentam maior risco de eventos adversos em procedimentos endoscópicos sob sedação?
• A literatura é controversa em relação à associação de idade avançada e risco de eventos adversos, com diferentes pontos de corte para idade e diferentes resultados de complicações, tanto para procedimentos rotineiros (endoscopia e colonoscopia diagnóstica), quanto para procedimentos avançados (CPRE, ecoendoscopia, enteroscopia, terapia endoscópica). Mais estudos serão necessários para melhor avaliar esta questão. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
61 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
QUESTÃO 05: Qual a importância de doenças respiratórias na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
• Pacientes com DPOC sedados com propofol de forma não contínua apresentam menor incidência de hipoxemia, redução de quantidade de sedativos e despertar mais precoce em comparação à infusão contínua (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a exame endoscópico habitual (endoscopia, colonoscopia, retossigmoidoscopia) sob sedação consciente não apresentam risco aumentado de eventos adversos e, portanto, são seguros quanto a ocorrência de eventos cardiopulmonares (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• Pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a procedimentos endoscópicos avançados (terapia endoscópica, CPRE e ecoendoscopia) sob sedação profunda apresentam maior risco de hipoxemia e de intervenção nas vias aéreas demandando maior cuidado na assistência e sedação em (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Há recomendação de avaliar previamente as vias aéreas de pacientes que serão submetidos a exames endoscópicos com sedação profunda, por predizer a dificuldade em manter a função respiratória e/ou ventilação com máscara (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
QUESTÃO 06: Qual a importância de OBESIDADE na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
• Pacientes obesos com IMC elevado (> 35) submetidos à endoscopia avançada (terapia, CPRE, enteroscopia, ecoendoscopia) com sedação profunda apresentam maior risco de evento adverso respiratório (hipoxemia) e maior necessidade de manobras de abertura das vias respiratórias sendo recomendada assistência anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• Pacientes obesos (IMC ≥30) com ASA ≥3 submetidos a procedimentos avançados (terapia, CPRE, ecoendoscopia, enteroscopia) apresentam maior risco de eventos adversos cardiovasculares e maior necessidade de manobras na via aérea e hipoxemia sendo recomendada assistência anestésica (GRAU
62 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
DE RECOMENDAÇÃO A).
QUESTÃO 07: Qual a importância de doenças cardiovasculares isquêmicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
• Em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) com doença coronariana estável e com indicação absoluta de endoscopia digestiva alta, o exame é seguro, entretanto, deve ser realizado sob monitorização rigorosa evitando hipotensão, taquicardia e procedimentos desnecessariamente prolongados. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• Em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) com doença coronariana instável (hipotensão, arritmia, insuficiência cardíaca) e com indicação absoluta de endoscopia digestiva alta devem ser clinicamente estabilizados antes do exame devido elevado risco de evento adverso, devendo ser atendido em UTI sob monitorização rigorosa pois o risco de complicações é elevado nesta situação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• A colonoscopia em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) deve ser postergada até a estabilização clínica, estando recomenda monitorização cardiológica e assistência anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• Pacientes coronariopatas que serão submetidos a procedimentos prolongados (CPRE) devem ser clinicamente avaliados e alterações ECG de repouso procuradas com atenção, pois, são fatores de risco para eventos isquêmicos durante exames endoscópicos. Nesta situação a monitorização cardiorrespiratória deve ser rigorosa, tendo se em vista que durante o procedimento alterações como taquicardia e hipotensão devem ser evitados (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
QUESTÃO 08: Qual a importância de doenças cardiovasculares hipertensivas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
• Pacientes hipertensivos submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação moderada não necessitam da interrupção do anti-hipertensivo de uso crônico, sem aumento do risco de hipotensão arterial (GRAU DE RECOMENDAÇÃO C).
• Pacientes hipertensos submetidos a procedimentos endoscópicos terapêuticos devem ter assegurado o controle da hipertensão arterial com
63 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
objetivo de reduzir o risco de sangramento pós-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• Pacientes hipertensos submetidos à colonoscopia não necessitam suspender o medicamento anti-hipertensivo 24 horas antes do preparo intestinal e do procedimento endoscópico (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B)
QUESTÃO 09: Qual a importância de doenças renais crônicas na preparação e na sedação os procedimentos endoscópicos?
• Pacientes renais crônicos submetidos exames sob a sedação podem ser medicados com propofol, fentanil ou midazolam com segurança, embora, sujeitos a necessidade de doses maiores de propofol são mais suscetíveis a distúrbios ventilatórios devido à redução de resposta à hipóxia, hipercapnia e dos reflexos compensatórios (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• A meperidina deve ser evitada no nefropata e hepatopatas crônicos devido a metabolização hepática e excreção renal, podendo produzir efeito excitatório no sistema nervoso central e resultar em crise convulsiva, mioclonia e alteração do estado mental (GRAU DE RECOMENDACAO D).
QUESTÃO 10: Qual a importância de doenças hepáticas crônicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?
• Em pacientes hepatopatas crônicos compensados a utilização de benzodiazepínicos não causa impacto significativo na doença, entretanto, em pacientes cirróticos descompensados acarreta maior tempo de recuperação, necessitando avaliação pré e pós-procedimento devido à possibilidade de encefalopatia hepática. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).
• Em pacientes hepatopatas crônicos a sedação com propofol permite uma sedação mais rápida, com menor tempo de recuperação, alta mais precoce e sem alterações significativas nos testes psicomiméticos em comparação aos benzodiazepínicos, sem alterar a segurança do procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).
• Em pacientes cirróticos submetidos a endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica, a sedação com propofol e fentanil ou midazolam e fentanil é segura, com taxa de complicações semelhantes. O esquema propofol e fentanil é mais eficaz com menor tempo de recuperação pós-exame. (GRAU
64 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
DE RECOMENDAÇÃO A)
• Na utilização de opioides em sedação de pacientes hepatopatas recomenda-se o fentanil ou remifentanil. Não se deve utilizar sedação com meperidina em pacientes hepatopatas, pelo retardo de sua eliminação e acúmulo de seus metabolitos, que podem causar crise convulsiva (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).
65 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 5 Resolução CFM 1670/2003 (Publicada no D.O.U. 14 JUL 2003, SECAO I, pg. 78 ) Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização, ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação. O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições que lhe confere a Lei n° 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e, CONSIDERANDO a importância do ambiente e da qualificação do pessoal envolvido para a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos sob sedação ou anagelsia, com uso de medicamentos para o conforto, alívio da dor e abolição de reflexos indesejáveis; CONSIDERANDO o uso de drogas ou combinações de drogas que apresentam efeitos sobre o sistema nervoso, cardiovascular e respiratório; CONSIDERANDO como prioritária a segurança do paciente durante o procedimento e após sua realização; CONSIDERANDO a necessidade de se criar normas que definam os limites de segurança com relação ao ambiente, qualificação do pessoal, responsabilidades por equipamentos e drogas disponíveis para o tratamento de intercorrências e efeitos adversos; CONSIDERANDO o que dispõem as Resoluções CFM nºs. 1.363/93 e 1.409/94; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sessão Plenária de 13 de junho de 2003, RESOLVE: Art.1° - Nos ambientes em que se praticam procedimentos sob “sedação consciente” ou níveis mais profundos de sedação, devem estar disponíveis:
I. Equipamentos adequados para a manutenção da via aérea permeável, bem como a administração de oxigênio em concentração superior à da atmosfera;
II. Medicamentos para tratamento de intercorrências e eventos adversos sobre os sistemas cardiovascular e respiratório;
III. Material para documentação completa do procedimento, devendo ficar registrado o uso das medicações, suas doses e efeitos;
IV. Documentação com critérios de alta do paciente.
66 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Parágrafo 1°- Deve-se dar ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito, instruções relativas aos cuidados sobre o período pós procedimento, bem como informações para o atendimento de emergências eventuais.
Parágrafo 2°- Todos os documentos devem ser assinados pelo médico responsável.
Art. 2°- O médico que realiza o procedimento não pode encarregar-se simultaneamente da administração de sedação profunda/analgesia, devendo isto ficar a cargo de outro médico. Art. 3° - Todas as unidades que realizarem procedimentos sob sedação profunda devem garantir os meios de transporte e hospitais que disponham de recursos para atender a intercorrências graves que porventura possam acontecer. Art. 4° - Os anexos I e II fazem parte da presente resolução. Art. 5º - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Brasília-DF, 13 de junho de 2003 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE RUBENS DOS SANTOS SILVA Presidente Secretário-Geral ANEXO I DEFINIÇÃO E NÍVEIS DE SEDAÇÃO Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. Sob diferentes aspectos clínicos, pode ser classificada em leve, moderada e profunda, abaixo definidas:
Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento.
Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável, a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é
67 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
mantida adequada. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos, e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais, mas responde a estímulos dolorosos. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular geralmente é mantida. As respostas são individuais.
Observação importante: As respostas ao uso desses medicamentos são individuais e os níveis são contínuos, ocorrendo, com frequência, a transição entre eles. O médico que prescreve ou administra a medicação deve ter a habilidade de recuperar o paciente deste nível ou mantê-lo e recuperá-lo de um estado de maior depressão das funções cardiovascular e respiratória. ANEXO II EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA E REANIMAÇÃO
Oxigênio :· Sistema para fornecimento de oxigênio a 100%
Aspirador:
Sistema para aspirar secreções; Sondas para aspiração
Manutenção das Vias Aéreas
Máscaras faciais Máscaras laríngeas Cânulas naso e orofaríngeas Tubos endotraqueais Laringoscópio com lâminas
Monitores
Oxímetro de pulso com alarmes Monitor cardíaco Aparelho para medir pressão arterial
Equipamentos para Reanimação e Medicamentos
Balão auto inflável (Ambu) Desfibrilador Drogas para a reanimação Antagonistas: Naloxone, Flumazenil Impressos com protocolos para reanimação (tipo ACLS)
68 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 6. Resolução da Diretoria Colegiada - ANVISA/DC sobre o funcionamento dos SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA Publicada em 04/03/2013 a Resolução da Diretoria Colegiada - ANVISA/DC, que versa sobre o funcionamento dos SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA com acesso ao organismo por vias exclusivamente naturais. Vide a íntegra a seguir. Norma: RESOLUÇÃO Órgão: Agência Nacional de Vigilância Sanitária Número: 6 Data Emissão: 01-03-2013 Ementa: Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais. Fonte de Publicação: Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 4 mar. 2013. Seção I, p.44-45 Vide: Situação/Correlatas: CORRELATA: Lei Federal nº 9.782, de 26-01-1999 - Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências. CORRELATA: Lei Federal nº 6.437, de 20-08-1977 - Configura infrações à legislação sanitária federal, estabelece as sanções respectivas, e dá outras providências. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DIRETORIA COLEGIADA RESOLUÇÃO ANVISA/DC Nº 6, DE 1º DE MARÇO DE 2013 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 4 mar. 2013. Seção I, p.44-45 Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos III e IV, do art. 15 da Lei n.º 9.782, de 26 de janeiro de 1999, o inciso II, e §§ 1° e 3° do art. 54 do Regimento Interno aprovado nos termos do Anexo I da Portaria nº 354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de agosto de 2006, e suas atualizações, tendo em vista o disposto nos incisos III, do art. 2º, III e IV, do art. 7º da Lei n.º 9.782, de 1999, e o Programa de Melhoria do Processo de Regulamentação da Agência, instituído por meio da Portaria nº 422, de 16 de abril de 2008, em reunião realizada em 21 de fevereiro de 2013. CAPÍTULO I - DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS Seção I – Objetivo Art. 1º Esta Resolução tem por objetivo estabelecer os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por
69 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
orifícios exclusivamente naturais. Seção II – Abrangência Art. 2º Este Resolução aplica-se a todos os serviços de saúde públicos e privados, civis e militares que realizam procedimentos endoscópicos, diagnósticos e intervencionistas, com utilização de equipamentos rígidos ou flexíveis, com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais. Seção III – Definições Art. 3º Para efeito desta Resolução são adotadas as seguintes definições:
I - acessório crítico ou produto para a saúde crítico: produto para a saúde utilizado em procedimento invasivo com penetração de pele, mucosas, espaços ou cavidades estéreis,tecidos subepiteliais e sistema vascular; II - Data limite de uso do produto esterilizado: prazo estabelecido pelo serviço de endoscopia ou pelo serviço responsável pela esterilização dos produtos, baseado em um plano de avaliação da integridade das embalagens, fundamentado na resistência destas, nos eventos relacionados ao seu manuseio (estocagem em gavetas, empilhamento de pacotes, dobras das embalagens), na segurança da selagem e na rotatividade do estoque armazenado; III - evento adverso: agravo à saúde ocasionado a um paciente ou usuário em decorrência do uso de um produto submetido ao regime de vigilância sanitária, tendo a sua utilização sido realizada nas condições e parâmetros prescritos pelo fabricante; IV - Intercorrência: é a ocorrência de um evento inesperado em um procedimento médico, que não poderia ser em geral previsto ou alertado ao paciente; V - Limpeza: remoção de sujidades orgânicas e inorgânicas, com redução da carga microbiana presente nos produtos para saúde, utilizando-se água, detergentes, produtos e acessórios de limpeza, por meio de ação mecânica (manual ou automatizada), atuando em superfícies internas (lúmen) e externas, de forma a tornar o produto seguro para manuseio e preparado para desinfecção ou esterilização; VI - produtos para saúde semicríticos: produtos que entram em contato com pele não íntegra ou mucosas íntegras colonizadas; VII - produtos para saúde não críticos: produtos que entram em contato com pele íntegra ou não entram em contato com o paciente; VIII - pré-limpeza: remoção da sujidade presente nos produtos para saúde utilizando-se, no mínimo, água e ação mecânica; IX - produto para saúde de conformação complexa: produtos para saúde que possuam lúmen inferior a cinco milímetros com fundo cego, espaços internos inacessíveis para a fricção direta, reentrâncias ou válvulas;
70 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
X - Rastreabilidade: capacidade de traçar o histórico, a aplicação ou a localização de um item por meio de informações previamente registradas; XI - responsável técnico - RT: profissional de nível superior legalmente habilitado que assume perante a vigilância sanitária a responsabilidade técnica pelo serviço de saúde; XII - sedação consciente: nível de consciência obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao comando verbal ou responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil; XIII - sedação profunda: depressão da consciência induzida por medicamentos, na qual o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais, mas responde a estímulos dolorosos; XIV - serviço de endoscopia autônomo: serviço de endoscopia com CNPJ e alvará sanitário próprios, funcionando física e funcionalmente de forma independente, podendo estar inserido em outro estabelecimento de saúde; XV - Serviço de endoscopia não autônomo: unidade funcional pertencente a um estabelecimento de saúde; e XVI - serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais: serviços que realizam procedimentos endoscópicos, diagnósticos e intervencionistas, com utilização de equipamentos rígidos ou flexíveis, com via de acesso ao organismo utilizando a cavidade oral, nasal, o conduto auditivo externo, o ânus, a vagina e a uretra.
CAPÍTULO II - DAS BOAS PRÁTICAS DE FUNCIONAMENTO Seção I - Condições Organizacionais Art.4º Para cumprimento desta Resolução os serviços de endoscopia passam a ser classificados da seguinte forma:
I - Serviço de endoscopia tipo I: é aquele que realiza procedimentos endoscópicos sem sedação, com ou sem anestesia tópica; II - Serviço de endoscopia tipo II: é aquele que, além dos procedimentos descritos no inciso I do Art. 4º, realiza ainda procedimentos endoscópicos sob sedação consciente, com medicação passível de reversão com uso de antagonistas; III - serviço de endoscopia tipo III: serviço de endoscopia que, além dos procedimentos descritos nos incisos I e II do Art. 4º, realiza procedimentos endoscópicos sob qualquer tipo de sedação ou anestesia.
Parágrafo único. Quando não especificada a classificação, as determinações desta Resolução aplicam-se aos três tipos de serviços de endoscopia.
Art. 5º As atividades realizadas nos serviços de endoscopia autônomos e não autônomos devem estar sob responsabilidade de um profissional legalmente habilitado.
71 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 6º Todo serviço de endoscopia deve possuir: I - registro diário dos procedimentos endoscópicos realizados, contendo data e horário do exame, nome do paciente, data de nascimento, sexo, procedimento realizado, nome do profissional que executou o procedimento e identificação do equipamento; II - registro de intercorrências e eventos adversos, contendo data e horário do exame, nome do paciente, data de nascimento, sexo, identificação do equipamento, procedimento realizado, profissional que executou o procedimento e tipo de intercorrência ou evento adverso, além das medidas de suporte prestadas ao paciente; III - registro de controle das substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial (entorpecentes e psicotrópicos) utilizados durante o procedimento endoscópico; de acordo com as normas específicas vigentes; e IV - registro de acidentes ocupacionais.
Parágrafo único. As exigências determinadas nos incisos I e II podem ser anotadas diretamente no prontuário para unidades tipo I.
Art. 7º Os registros de que trata este Resolução devem ser arquivados de forma a permitir a sua rastreabilidade, na ausência de legislação específica, o prazo de guarda mínimo é de cinco anos, para efeitos de inspeção sanitária. Art. 8º Os requisitos para aquisição, guarda e controle dos medicamentos sujeitos a controle especial devem seguir normas específicas vigentes. Art. 9º Deve estar disponível no serviço de endoscopia a documentação relativa às características técnicas, especificações de desempenho, instruções de operação e manutenção dos equipamentos e seus acessórios. Art. 10. Em situações emergenciais, o serviço de endoscopia deve estar preparado para garantir a estabilização do paciente até que seja possível a sua remoção em condições de segurança ou a sua liberação para o domicílio.
Parágrafo único. Em situações que impliquem risco de vida, a transferência do paciente para um serviço de saúde de atendimento a urgências deve ser feita obrigatoriamente com o acompanhamento de um profissional legalmente habilitado.
Art. 11. O serviço de endoscopia deve prestar esclarecimentos a seus pacientes, de forma verbal e escrita, sobre os procedimentos propostos, expondo objetivos, evolução esperada, riscos e complicações mais frequentes. Art. 12. O paciente submetido à endoscopia, nos serviços tipo II e III, sob qualquer tipo de sedação ou anestesia não tópica, só pode ser liberado na presença de um acompanhante adulto.
72 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 13. O serviço de endoscopia deve exigir que o paciente com idade inferior a dezoito anos e não emancipado ou que tenha sido considerado legalmente incapaz esteja acompanhado pelo responsável legal. Seção II - Recursos Humanos Art. 14. O serviço de endoscopia deve promover a capacitação de seus profissionais antes do início das atividades e de forma permanente, em conformidade com as atividades desenvolvidas. Art. 15. As capacitações devem contemplar conteúdos relacionados aos seguintes temas:
I - prevenção e controle de infecção em serviços de saúde; II - uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI); III - higienização das mãos; IV- processo de limpeza, desinfecção, esterilização, armazenamento, transporte, funcionamento e manuseio dos equipamentos e acessórios; V - monitoramento da eficácia dos saneantes; VI - gerenciamento de resíduos; e VII - atendimento de emergência.
Art. 16. Para a realização de qualquer procedimento endoscópico, que envolva sedação profunda ou anestesia não tópica são necessários:
I - um profissional legalmente habilitado para a realização do procedimento endoscópico; e II - um profissional legalmente habilitado para promover a sedação profunda ou anestesia, e monitorar o paciente durante todo o procedimento até que o paciente reúna condições para ser transferido para a sala de recuperação.
Seção III - Atribuições do Responsável Técnico Art. 17. Compete ao Responsável Técnico do serviço de endoscopia:
I - Garantir a implementação das normas vigentes ao funcionamento do serviço de endoscopia; II - Prever e prover recursos humanos e materiais necessários ao funcionamento do serviço de endoscopia; e III - garantir que todas as atribuições e responsabilidades profissionais estejam formalmente designadas, descritas e divulgadas aos envolvidos nas atividades de procedimentos diagnósticos e intervencionistas em endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais.
Seção IV - Infraestrutura Física/ Recursos Materiais
73 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 18. O serviço de endoscopia deve possuir, no mínimo, os seguintes ambientes:
I - Sala de recepção de pacientes; II - Sala de consulta/procedimento; III - sala para recuperação, exceto para serviços de endoscopia tipo I; e IV - sala para processamento de equipamentos, acessórios e outros produtos para a saúde, exceto para serviços de endoscopia tipo I.
Parágrafo único. Caso o serviço de endoscopia utilize no processamento produtos químicos para desinfecção de alto nível, independente da classificação do tipo de serviço, a limpeza e desinfecção devem ser realizadas obrigatoriamente na sala de processamento.
Art. 19. As dimensões das salas descritas nos incisos de I a IV devem ser compatíveis com o número de pacientes atendidos e com o tipo de procedimento realizado no local, preservando o fluxo de trabalho, o espaço reservado para circulação e a área ocupada para equipamentos e mobiliários. Art. 20. O serviço de endoscopia tipo II deve possuir, no mínimo, os seguintes itens:
I - termômetro; II - esfigmomanômetro; III - estetoscópio; IV - oxímetro de pulso com alarme; V - oxigênio a 100% (cem por cento); VI - aspirador; VII - suporte para fluido endovenoso; e VIII - carro ou maleta para atendimento de emergência cardiorrespiratória, contendo:
a) ressuscitador manual do tipo balão auto-inflável com reservatório e máscara; b) cânulas naso e orofaríngeas; c) laringoscópio com lâminas; d) tubos endotraqueais; e) sondas para aspiração; f) materiais e medicamentos emergenciais; e g) desfibrilador.
Art. 21. O serviço de endoscopia tipo III deve possuir, no mínimo, além dos itens discriminados no Artigo 20 desta Resolução, equipamentos, instrumental, materiais e medicamentos que permitam a realização do ato anestésico e recuperação pós-anestésica com segurança. Art. 22. A sala de recuperação dos serviços de endoscopia tipo II e tipo III devem oferecer condições de acomodação com segurança e conforto durante o reestabelecimento do paciente.
74 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 23. É proibida a recuperação de pacientes submetidos à sedação ou anestesia não tópica fora da sala de recuperação. Art. 24. A sala de processamento dos serviços de endoscopia deve possuir:
I - cuba para lavagem com profundidade suficiente para evitar respingos em suas laterais, no piso e no profissional; II - bancada lisa e impermeável com dimensões compatíveis para a acomodação dos equipamentos, acessórios e outros produtos para a saúde a serem processados; III - ponto de água que atenda os padrões de potabilidade conforme normatização vigente; e IV- Sistema de climatização.
Art. 25. Os serviços de endoscopia tipo I, que não utilizam no processamento produtos químicos para desinfecção de alto nível devem possuir uma área para processamento de equipamentos, acessórios e outros produtos para a saúde com os seguintes itens:
I - cuba para lavagem com profundidade suficiente para evitar respingos em suas laterais, no piso e no profissional; II - bancada lisa e impermeável com dimensões compatíveis para a acomodação dos equipamentos, acessórios e outros produtos para a saúde a serem processados; e III - ponto de água que atenda os padrões de potabilidade conforme normatização vigente.
Art. 26. O sistema de climatização da sala de processamento dos serviços de endoscopia deve atender aos seguintes requisitos:
I - Garantir vazão mínima de ar total de 18,00 m3/h/m²; II - Manter um diferencial de pressão negativa entre os ambientes adjacentes, com pressão diferencial mínima de 2,5 Pa; III - prover exaustão forçada de todo ar da sala com descarga para o exterior da edificação; e IV - O ar de reposição pode ser proveniente dos ambientes vizinhos.
Art. 27. Caso o serviço utilize processo automatizado de limpeza, desinfecção e esterilização, a área física deve atender aos requisitos técnicos necessários para instalação do equipamento conforme indicação do fabricante e legislação vigente. Art. 28. Para a secagem dos equipamentos com canais, os serviços devem dispor de ar comprimido medicinal, gás inerte ou ar filtrado, seco e isento de óleo. Seção V - Processamento de equipamentos e acessórios
75 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 29. O serviço de endoscopia deve dispor de equipamentos e acessórios em quantidade suficiente para o número de pacientes atendidos, respeitando o tipo de procedimento e o tempo necessário para os respectivos processamentos. Art. 30. Deve ser elaborado Procedimento Operacional Padrão (POP) no qual sejam detalhadas todas as etapas do processamento de equipamentos e acessórios utilizados nos procedimentos endoscópicos, respeitando a legislação referente ao uso dos agentes saneantes e as orientações contidas nos manuais de processamento do fabricante.
Parágrafo único. O POP deve ser aprovado pelo responsável técnico do serviço autônomo ou médico responsável do serviço não autônomo de endoscopia e estar disponível na sala de processamento para consulta pela equipe de saúde e pela autoridade sanitária competente.
Art. 31. A pré-limpeza do endoscópio deve ser realizada imediatamente após a finalização do procedimento com remoção da sujidade da superfície externa.
Parágrafo único. Sempre que o equipamento possuir canais deve haver a introdução de detergente sob pressão nestes, conforme orientação do fabricante.
Art. 32. A limpeza de equipamentos endoscópicos deve ser realizada no menor intervalo de tempo possível após a pré-limpeza, de acordo com a orientação do fabricante. Art. 33. O processo de limpeza de todos os canais, válvulas e conectores devem incluir escovação e irrigação de todos os componentes externos e internos com utilização de detergente, conforme orientação do fabricante. Art. 34.Após o processo de limpeza, os equipamentos endoscópicos e seus acessórios devem ser submetidos à secagem antes de qualquer método de desinfecção ou esterilização. Art. 35. As escovas utilizadas na limpeza dos canais endoscópicos, quando passíveis de processamento, devem ser submetidas à limpeza e desinfecção a cada turno de trabalho. Art. 36. O processo de desinfecção deve respeitar o tempo mínimo de exposição do equipamento ao produto utilizado, de acordo com a recomendação do fabricante e a legislação vigente. Art. 37. É obrigatório realizar a monitorização dos parâmetros indicadores de efetividade dos agentes saneantes que possuem ação antimicrobiana como
76 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
concentração, pH ou outros indicados pelo fabricante, no mínimo uma vez ao dia antes do início das atividades.
§1º Não podem ser utilizados saneantes que estejam com os parâmetros divergentes daqueles constantes do rótulo do produto. §2º Os parâmetros monitorados (iniciais e subsequentes) devem ser registrados e arquivados pelo prazo mínimo de cinco anos e disponibilizados para consulta da autoridade sanitária.
Art. 38. Os endoscópios flexíveis, após serem submetidos a processamento, devem ser mantidos em posição vertical com preservação de alinhamento entre as duas extremidades até a sua utilização. Art. 39. Quando for necessário o transporte do endoscópio entre a sala de procedimento e a sala de processamento, os endoscópios devem estar acondicionados em recipientes laváveis e com tampas diferentes para material sujo e limpo.
Parágrafo único. Quando a sala de processamento estiver contígua à sala de procedimento, o acondicionamento pode ser dispensado.
Art. 40. Quando o endoscópio for transportado para outro serviço de saúde, o processamento deve ser novamente realizado antes da sua utilização. Art. 41. A limpeza dos produtos para a saúde com conformações complexas deve ser precedida de limpeza manual e complementada por limpeza automatizada em lavadora ultrassônica ou outro equipamento de eficiência comprovada. Art. 42. Os acessórios e outros produtos para a saúde classificados como críticos devem ser submetidos à esterilização antes da sua utilização.
§1º O serviço de endoscopia poderá utilizar para esterilização de acessórios críticos e outros produtos para a saúde, o centro de material e esterilização do serviço de saúde no qual está fisicamente inserido ou empresa processadora devidamente licenciada pelo órgão sanitário competente. §2º Para os casos referidos no parágrafo acima, os produtos para saúde devem ser encaminhados, após serem submetidos à limpeza no serviço de saúde, conforme Procedimento Operacional Padrão (POP), definido entre as partes envolvidas.
Art. 43. O serviço de endoscopia e a empresa processadora devem utilizar embalagens que garantam a manutenção da esterilidade do conteúdo, bem como a sua transferência sob técnica asséptica.
77 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
Art. 44. As embalagens utilizadas para a esterilização de produtos para saúde devem estar regularizadas junto à ANVISA, para uso especifico em esterilização. Art. 45. A selagem de embalagens tipo envelope deve ser feita por termoseladora ou conforme orientação do fabricante. Art. 46. Não é permitido o uso de caixas metálicas sem furos para esterilização de produtos para saúde. Art. 47. É obrigatória a identificação nas embalagens dos produtos para saúde submetidos à esterilização por meio de rótulos ou etiquetas. Art. 48. O rótulo de identificação da embalagem deve conter:
I - Nome do produto; II - Data da esterilização; III - data limite de uso; IV - Método de esterilização; e V - Nome do responsável pelo preparo.
Art. 49. Para a utilização de acessórios submetidos à esterilização, deverá ser obedecida a data limite de uso do produto esterilizado pelo serviço que a executou. Art. 50. Não é permitido o uso de estufas para a esterilização de produtos para saúde. Art. 51. Os produtos esterilizados devem ser armazenados em local limpo e seco, sob proteção da luz solar direta e submetidos à manipulação mínima. Art. 52. É proibida a utilização de método manual de imersão em desinfetantes líquidos para fins de esterilização de produtos para a saúde. Art. 53. Produtos para saúde utilizados na assistência ventilatória e anestésica não poderão ser submetidos à desinfecção por métodos de imersão química líquida com a utilização de saneantes à base de aldeídos. Seção VI - Segurança e Saúde no Trabalho Art. 54. Quando o procedimento implicar a utilização de Raios X, devem ser atendidos os requisitos estabelecidos no regulamento sanitário vigente para a proteção radiológica em radiodiagnóstico médico. Art. 55. O serviço de endoscopia deve adotar as medidas de segurança ocupacional preconizadas pelo fabricante relativas ao uso de saneantes. Art. 56. O trabalhador responsável pelo processamento deve utilizar gorro, óculos de
78 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
proteção ou protetor facial, máscara compatível com o risco, luvas de borracha cano longo, avental impermeável, protetor auricular (de acordo com o risco), calçados fechados impermeáveis e antiderrapantes. CAPÍTULO III - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS Art. 57. Os estabelecimentos abrangidos por esta Resolução terão o prazo de três meses a partir da data de sua publicação para promover as adequações necessárias.
§ 1º Para cumprimento do Artigo 18 e dos artigos 22 a 28 da Seção IV - Infraestrutura Física/Recursos Materiais, estabelece-se o prazo de doze meses; § 2º A partir da publicação desta Resolução, os novos serviços de endoscopia e aqueles que pretendem reiniciar suas atividades devem atender na íntegra às exigências nela contidas, previamente ao início de seu funcionamento.
Art. 58. O descumprimento das disposições contidas nesta Resolução constitui infração sanitária, nos termos da Lei n. 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis. Art. 59. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
79 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
ANEXO 7. RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006
(Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seção I, pg. 102)
(Retificação publicada no D.O.U. de 20 de dezembro de 2006, Seção I, pg. 160)
Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, e:
CONSIDERANDO que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana, não podendo, em nenhuma circunstância, praticar atos que a afetem ou concorram para prejudicá-la;
CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;
CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar e atualizar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente;
CONSIDERANDO que não é permitido ao médico deixar de ministrar tratamento ou assistência ao paciente, salvo nas condições previstas pelo Código de Ética Médica;
CONSIDERANDO a Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa n° 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, em especial, salas de indução e recuperação pós-anestésica;
CONSIDERANDO o proposto pela Câmara Técnica Conjunta do Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia, nomeada pela Portaria CFM nº 62/05;
CONSIDERANDO a necessidade de atualização e modernização da prática do ato anestésico;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária de 04 de outubro de 2006, RESOLVE: Art. 1º Determinar aos médicos anestesiologistas que:
I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência, é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico anestesiologista
80 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível.
a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-anestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na unidade hospitalar; b) na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente e procedimento proposto, o médico anestesiologista solicitará ou não exames complementares e/ou avaliação por outros especialistas; c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo que administrará a anestesia.
II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista manter vigilância permanente a seu paciente. III – A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico (ANEXO I). IV – É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos, pelo mesmo profissional. V - Para a prática da anestesia, deve o médico anestesiologista avaliar previamente as condições de segurança do ambiente, somente praticando o ato anestésico quando asseguradas as condições mínimas para a sua realização.
Art. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança.
Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de:
I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia; II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso; III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna. IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos (ANEXO IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização de procedimentos de recuperação cardiorrespiratória.
Art. 4º Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de
81 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso.
§ 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a atenção do médico anestesiologista; § 2º O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá acompanhar o transporte do paciente para a SRPA e/ou CTI; § 3º A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista; § 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes permanecerão monitorados quanto:
a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia; b) à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do sangue arterial e oximetria de pulso; c) ao estado de consciência; d) à intensidade da dor.
Art. 5º Os anexos e as listas de equipamentos, instrumental, materiais e fármacos que obrigatoriamente devem estar disponíveis no ambiente onde se realiza qualquer anestesia, e que integram esta resolução, serão periodicamente revisados.
Parágrafo único - Itens adicionais estão indicados em situações específicas.
Art. 6 Revogam-se todas as disposições em contrário, em especial a Resolução CFM nº 1.363 publicada em 22 de março de 1993. Art. 7 Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Brasília/DF, 04 de outubro de 2006.
LÍVIA BARROS GARÇÃO - Secretária-Geral EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE - Presidente
ANEXOS
ANEXO I
As seguintes fichas fazem parte obrigatória da documentação da anestesia: 1. Ficha de avaliação pré-anestésica, incluindo:
a. Identificação do anestesiologista b. Identificação do paciente c. Dados antropométricos
82 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
d. Antecedentes pessoais e familiares e. Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas f. Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas g. Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente) h. Jejum pré-operatório i. Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de outros especialistas, se for o caso j. Estado físico k. Prescrição pré-anestésica l. Consentimento informado específico para a anestesia
2. Ficha de anestesia, incluindo:
a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento
b. Identificação do paciente
c. Início e término do procedimento d. Técnica de anestesia empregada e. Recursos de monitoração adotados f. Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado), pressão arterial e frequência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose) h. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia
3. Ficha de recuperação pós-anestésica, incluindo:
a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperação pós-anestésica
b. Identificação do paciente c. Momentos da admissão e da alta d. Recursos de monitoração adotados e. Registro da consciência, pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação, atividade motora e intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze minutos. f. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose) g. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia
ANEXO II
Equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório:
83 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.
1. Em cada sala onde se administra anestesia: secção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório e ventilatório completo e sistema de aspiração. 2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marca-passo transcutâneo (incluindo gerador e cabo). 3. Recomenda-se a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento de pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações. 4. Recomenda-se a adoção de sistemas automáticos de infusão para administração contínua de fármacos vasoativos e anestesia intravenosa contínua.
ANEXO III
Instrumental e materiais:
1. Máscaras faciais 2. Cânulas oronasofaríngeas 3. Máscaras laríngeas 4. Tubos traqueais e conectores 5. Seringas, agulhas e cateteres venosos descartáveis 6. Laringoscópio (cabos e lâminas) 7. Guia para tubo traqueal e pinça condutora 8. Dispositivo para cricotireostomia 9. Seringas, agulhas e cateteres descartáveis específicos para os diversos bloqueios anestésicos neuroaxiais e periféricos
ANEXO IV
Fármacos:
1. Agentes usados em anestesia, incluindo anestésicos locais, hipnoindutores, bloqueadores neuromusculares e seus antagonistas, anestésicos inalatórios e dantroleno sódico, opióides e seus antagonistas, antieméticos, analgésicos não-opióides, corticosteroides, inibidores H2, efedrina/etil-efrina, broncodilatadores, gluconato/cloreto de cálcio.
2. Agentes destinados à ressuscitação cardiopulmonar, incluindo adrenalina, atropina, amiodarona, sulfato de magnésio, dopamina, dobutamina, noradrenalina, bicarbonato de sódio, soluções para hidratação e expansores plasmáticos.
84 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017
A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE MATERIAL ESTÁ PROIBIDA DE ACORDO COM A LEI DE DIREITOS AUTORAIS.