cancer de figado- liga oncologia

Gabriel e Liam

• R.G.F. Masculino. 59 anos

• 04/2004: Cirrose hepática secundária ao OH. Child A5.

• 14/09/05: USG - Nódulo hipo/iso SII (23x15mm)

• 10/12/05: TCMS - Nódulo com realce e clareamento SII (15mm)

• 20/02/05: Biópsia + 1ª Ablação alcoólica

• 06/2006: Última sessão; Resposta completa

• 10/2006: PBS com formação de coleção abdominal drenada por laparotomia. Observado abdome congelado.

• 01/12: Ligadura de varizes esofágicas

• 03/13: Recidiva local em SII (15mm)

• 05/03/13: RM – Evidencia lesão característica de CHC em SII. Aparecimento de lesão infiltrativa no colo pancreático medindo 2 cm. Linfonodomegalia adjascente medindo 2,4cm

• Maio e Junhho/2013: Biópsias de pâncreas e linfonodos acusaram adenocarcinoma pancreático metastático.

• 09/2013 a 03/2014 – Tratamento com Gencitabina. Cinco ciclos.

• 18/03/14: TC – lesão CHC SII estável, lesão pancreática estável, LNDs estáveis, surgimento de LA moderado, sem compressão medular, lesão transverso D de L3

• 11/04/14: Internou para investigação de paraparesia completa bilateral com perda de sensibilidade e dificuldade para inciar micção e constipação. Evoluiu para plegia de mmii. Tem CT de coluna com borramento em T5.

• 23/04/14: Avaliação da coluna – Paciente com déficit crônico há 1 mês;Franckel B com > 72h de duração; tumores em T4, T5, T6. Encaminhado para Rdt. Avaliação da Radio - Indicada RT de T3 a T7 com intuito paliativo com prazo de 2d.

• Atual: Realizou D1/5 aguarda D2. Refez TC de T/A/P para reestadiamento.

• Sexto câncer mais comum no mundo e terceiro em mortalidade ( IJC – 2008)• 85% ocorre em países em desenvolvimento (Africa e Asia principalmente).• No Brasil não consta entre os 10 mais incidentes.• 70 a 90% são relacionados a doenças crônicas do fígado.• Hep B e Aflatoxina são as principais causas nos subdesenvolvidos/ HepC e EHA em

desenvolvidos.• Número de mortes:

• 6995 óbitos ( INCA- 2008 )• 8.100, sendo 4.556 homens e 3.544 mulheres (2011 - SIM)

• A estimativa de novos casos nos Estados Unidos para 2010 era de 24.120. • O hepatocarcinoma tem alta incidência no mundo todo, com cerca de 500.000 novos

casos diagnosticados ao ano. • 696.000 mortes em 2008.• 90% das neoplasias malignas primárias do figado são hepatocarcinomas• Razão de incidência entre homens e mulheres é de 2,4:1• Tem seu pico de incidência nas 6ª e 7ª décadas.• Café é dito como fator protetor

Quais são os tipos de câncer de fígado?

O câncer de fígado pode ser:

- primário, ou seja, aquele que teve origem nas células

do tecido hepático, seus ductos ou de seus vasos.

- secundário, com origem em outro órgão ( metástases

mais comuns são as de câncer de intestino (cólon e

reto) e de tumores neuroendócrinos)

• Adenocarcinoma: é o mais comum, com seus dois tipos

celulares:

• Hepatocarcinoma (ou carcinoma hepatocelular, que é o

mais comum, originado dos hepatócitos)

• Colangiocarcinoma (origina nas vias biliares hepáticas).

• Outros tipos mais raros:

• Angiossarcomas (com origem nos vasos sanguíneos

hepáticos)

• Hepatoblastomas (geralmente em crianças nos

primeiros anos de vida).

Hepatocarcinoma

Colangiocarcinoma

• cirrose hepática (50- 80%), causada por :• infecções virais tais como a Hepatite B (50%) e C

(25%) • abuso de álcool• dos paciente cirróticos, 5-20% irão desenvolver

hepatocarcinoma• hepatite autoimune;• hepatite relacionada ao acúmulo de gordura no fígado

(esteatose hepática), relacionada à obesidade- NASH;• hipotireoidismo;• Intoxicação por aflatoxinas e cloridrato de vinil • Síndrome Metabólica• Doenças metabólicas hereditárias (hemocromatose)

• Lesão surge a partir de um nódulo de regeneração;

• Evolui com o aparecimento de displasia;

• Depois as células cancerosas propriamente ditas;

• Mutação em p53 (25 a 40%)

• Mutação gene da β-catenina (25%)

• Cascatas de EGFR e Ras estão hiperativas (50%)

• MTOR alterada (40-50%)

• IGFR1 hiperativa (20%)

• HGF e c-Met alterados

• Atividade angiogênica através de VEGFA, ANG PT2, FGF

• Geralmente a doença é pouco sintomática nas fases iniciais e quando os principais sintomas aparecem, já indicam doença avançada

• Emagrecimento (93%);• Hepatomegalia (90%);• Dor abdominal (75%);• Anorexia, náuseas;• Febre baixa, intermitente (15%);• Fígado duro e nodular a palpação;• Esplenomegalia (20-40%);• Ascite (35-60%);• Icterícia (32%)

• Síndromes paraneoplasicas:• hipercolesterolemia, hipercalcemia, eritrocitose

e hipoglicemia• Anemia• Hiponatremia• Creatinina elevada (síndrome hepato-renal)• INR elevado• TGO/TGP elevadas• Bilirrubinemia• Alfafetoproteina• Trombocitopenia

• Serão rastreados apenas paciente com cirrose ou hepatite B cronificada.

• Método: USG (sensibilidade 60 a 80%; especificidade 90%)

• Nódulos < 1cm não devem ser avaliados, repetir o exame após 3 meses

• Nódulos > 1 cm, seguir com investigação diagnóstica

Lancet; Abril 2012

• Biópsia é feita com imunohistoquímica marcando GPC3, Glutamina sintase, cadeia pesada da Clatrina, Heatshok protein 70

• Biópsia gera 30% de falsos negativos

• Pacientes com rastreamento positivo e sinais radiológicos positivos não precisam de biópsia confirmatória

• O estadiamento do CHC leva em conta no grau de diferenciação e invasão

do tumor, a função hepática e a presença de sintomas relacionados ao CA.

•Única classificação que leva em conta todos esses parametros é a BCLC

•A BCLC une as informações dos critérios de Child-Pugh, do ECOG e

evidências histológicas para dividir os pacientes em 5 grupos: Estágios 0,

A, B, C, D

Lancet; Abril 2012

Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontos

Bilirrubina total (mg/dl) <2 2-3 >3

Albumina sérica (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8

TP (s) / INR 1-3 / <1,7 4-6 / 1,7-2,3 >6 / >2,3

Ascite Nenhuma Leve Moderada / Grave

Encefalopatia hepática NenhumaGrau I-II (ou suprimidacom medicação)

Grau III-IV(ou refratária)

Pontos ClasseSobrevidaem 1 ano

Sobrevidaem 2 anos

5-6 A 100% 85%

7-9 B 81% 57%

10-15 C 45% 35%

http://pt.wikipedia.org/wiki/Bilirrubina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Albumina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tempo_de_protrombina

http://pt.wikipedia.org/wiki/INR

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ascite

http://pt.wikipedia.org/wiki/Encefalopatia_hep%C3%A1tica

• Cirurgia e Transplante Hepático: para pacientes comuma boa função hepática, e cujo cancer seja umamassa solitária sem invasão vascular:•Pode ser feita ressecção de uma parte do figado(hepatectomia segmentar ou multissegmentar de até 80%).• Ressecção tem recidiva de 70%, transplante tem 25%.• Pacientes ressecados podem fazer transplante.• O transplante hepático pode ser uma opção ao tratamento. Asindicações são: imagem radiológica de tumor único menor ouigual a 5cm ou 2 a 3 tumores menores ou iguais a 3 cm, porémsem evidência de invasão macrovascular ou doençaextrahepática• Em casos de espera longa utiliza-se embolização para diminuiro tamanho do tumor•Foi comprovada igual eficácia entre ablação e ressecçãoquando estágio 0.

• Ablação: Utiliza-se etanol, ácido acético,radiofrequência, microondas, laser, ou crioablação.Não recomendada para tumores > 5cm. Viapercutânea

• Quimioembolização: partículas carregadas comagente quimioterápico (alcoolização) e algumasvezes radioterápico, são lançadas dentro dairrigação sanguínea do tumor via cateterismo,causando necrose além de bloquear avascularização sanguínea do tumor.

• Sorafenib: Inibidor multiquinase. Bloqueia Raf,VEGF, PDGF e c-kit. Antiproliferativo eantiangiogênico

Lancet; Abril 2012

American Cancer society

•Os principais fatores que indicam pior prognóstico da doença são:

•estadiamento avançado ao diagnóstico (ou seja doença não

ressecável ou com doença a distância),

• má performance clínica (paciente muito debilitado),

•função hepática prejudicada

• nível da alfa feto proteína elevada ao diagnóstico.

• Recorrência precoce

• Fatores que predisõe recorrência são: Múltiplos focos,

invasão da cápsula, tamanho > 5cm e invasão vascular

American Cancer society

Stage 5-year Relative Survival Rate

Localized 28%

Regional 7%

Distant 2%

•Localized means the cancer is still

confined to the liver, and includes

stages I, II, and some stage III

cancers.

•Regional means the cancer has

grown into nearby organs or has

spread to nearby lymph nodes, and

includes stages IIIC and IVA cancers.

•Distant means that the cancer has

spread to distant organs or tissues

and is the same as stage IVB.

For all stages combined, the relative 5-year survival rate from liver cancer is about 15%

WAGNER ET AL, JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, 2006

• Não há guide-lines ditando a frequência de exames para

acompanhamento. Uma CT um mês após é necessária.

Repetir exames de imagem a cada 3-6 meses dependendo

da agressividade do tumor.

• O paciente segue em consulta por um período de 5 anos

após o tratamento definitivo para verificação de recidivas ou

metástases

• BRUIX, J.; SHERMAN, M. Management of hepatocellular carcinoma: An update. Hepatology, v. 53, n. 3, p. 1020-1022, 2011. ISSN 1527-3350. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1002/hep.24199 >.

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