Medicina II

Aula anotada Doenas Auto-Imunes do FgadoDocente: Prof. Estela Monteiro Discente que realizou: Davina Bento Fiscalizador: Ana Lopes Bibliografia: slides da aula; Harrison

Aula 18.10.07 Hepatites auto-imunes

- Cirrose Biliar Primria - Hepatite Auto-Imune - Colangite Esclerosante Primria - Colangiopatia Auto-Imune - Sndromes de Sobreposio

Cirrose BiliarA cirrose biliar resulta de leso ou obstruo prolongada do sistema biliar intra ou extra-heptico. Est associada a uma excreo biliar deficiente, destruio do parnquima heptico e fibrose. A cirrose biliar primria caracteriza-se por inflamao crnica e obliterao fibrosa dos ductos biliares intra-hepticos. A cirrose biliar secundria resulta de obstruo prolongada dos ductos extra-hepticos de maior calibre.

Cirrose Biliar Primria (CBP)A CBP atinge maioritariamente mulheres (90%) entre os 40 e 50 anos. Tem grande prevalncia nos E.U.A e alguns pases do Norte da Europa e muito baixa prevalncia em frica e ndia.

Etiologia J foram feitas muitas tentativas de se encontrar a causa dessa doena. Admite-se que exista pelo menos uma base gentica corroborada pelos seguintes factores genticos:

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- Doena em 2 irms que vivem longe; - Predominncia em agregados familiares (6,4%) - Predominncia em mulheres - Alteraes imunidade celular em familiares de 1grau - AMA (anticorpos antimitocndriais) mais prevalente A susceptibilidade gentica determina o risco de contrair a doena, a forma evolutiva e o tratamento da doena. No entanto, ainda no foi isolado gene ou conjunto de genes claramente responsveis pela CBP. H estudos que sugerem tambm a presena de um factor ambiental, que no foi identificado. Esse factor poderia ser uma causa directa (como agentes txicos, como exemplo a blis) ou "gatilhos" da doena autoimune (agente infeccioso - vrus e bactrias). Esta hiptese est apoiada na distribuio "em grupos" da doena e em relatos de CBP relacionados com infeces, que podem t-las desencadeado. A razo da preferncia por mulheres tambm no foi explicada, pois quando os homens manifestam a CBP ela tem exactamente as mesmas caractersticas. - H envolvimento de uma resposta imune desordenada. - Associa-se a outras doenas auto-imunes: Artrite reumatide, Miastenia Gravis, S.Sjrgren, DM I e II, Doena auto imune tiroideia, Vitiligo, CREST, S.Reynold (CBP+PTI), LES e Doena Celaca. - Os anticorpos IgG antimitocondriais (AMA) so detectados em 90% dos pacientes com CBP e raramente noutras formas de doena heptica. Estes auto-anticorpos reconhecem protenas da membrana mitocondrial interna identificadas como enzimas do complexo piruvato-desidrogenase(PDC) Apesar de existir uma variedade de auto-antignios como

demonstrado no slide, o principal auto-antigeneo na CBP (encontrado em 90% dos pacientes), foi reconhecido como o componente E2 da PDC de 60-80 kDa.

- Em 80-90% dos doentes, os nveis sricos de IgM e crioprotenas que consistem em imunocomplexos capazes de activar a via alternativa do complemento, encontram-se aumentados.

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- Foi encontrada uma expresso considervel de molculas de classe II do complexo principal de histocompatibilidade no epitlio biliar destes doentes, o que sugere a sua funo de clulas apresentadoras de antignio.

- Os linfcitos so proeminentes nas regies portais e circundam os ductos biliares lesionados.

- As caractersticas histolgicas assemelham-se aos observados na doena do enxerto/hospedeiro que sucede aps transplante da medula ssea e sugere que a leso um nos ductos na biliares seja mediada clulas

imunologicamente, supressoras.

reflectindo

defeito

populao

de

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Anatomia patolgica

A CBP divide-se em 4 estdios.

Colangite destrutiva no supurativa crnica Processo inflamatrio I necrosante das trades portais. H destruio dos ductos biliares mdios e pequenos, um infiltrado denso de clulas inflamatrias agudas e crnicas, fibrose leve e esporadicamente estase biliar. Por vezes, h granulomas periductais e folculos linfides adjacentes aos ductos biliares lesados. O infiltrado torna-se menos proeminente. II O nmero de ductos biliares reduzido. H proliferao dos ductos biliares de menor calibre. Progresso durante um perodo de meses a anos, que leva a: III - Reduo dos ductos interlobulares. - Perda de hepatcitos. - Expanso da fibrose periporta numa rede de cicatrizes de tecido conjuntivo. Cirrose macro ou micronodular. IV

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CBP

Hospedeiro geneticamente Susceptvel (incapaz suprimir ataque linfocitos T )Desencadeante (ambiente) Reaco a medicamentos Vrus, litase leso progressiva cels epiteliais dos ductos biliares

Idade > 21 a Perfil hormonal, especfico

expresso dos Ags HLA Classe I - II

Reteno subst. txicas colestase perda dos ductos fibrose cirrose e hipertenso portalpor ex. sais biliares

Falncia heptica

complicaesAdaptado de Marshal Kaplan, 2003, Update

Clnica A maioria dos doentes assintomtica por longos perodos de tempo, sendo a doena detectada inicialmente atravs dos nveis sricos elevados de fosfatase alcalina em anlises de rotina. Entre pacientes com doena sintomtica, 90% so mulheres entre 35 e 60 anos de idade. Sintomas mais frequentes: - fadiga, sintoma inicial proeminente, devido ao aumento da sensibilidade s citocinas, diminuio dos nveis de CRH e diminuio da libertao de serotonina. - prurido generalizado ou limitado s plantas dos ps, sintoma mais precoce, devido aos cidos biliares e opiides endgenos - ictercia, aps vrios meses ou anos - Dor no quadrante superior direito. Melanose (escurecimento gradual das reas cutneas

expostas), surge aps vrios meses ou anos.

Outros sintomas: - esteatorreia - m absoro de vitaminas lipossolveis.

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- Xantelasmas (depsitos subcutneos de lpidos em torno dos olhos) e xantomas (nos tendes e articulaes).

Durante vrios meses e anos a ictercia e o prurido pioram lentamente, surgem sinais de insuficincia hepatocelular, hipertenso portal e ascite. A evoluo varia: - Uma proporo de doentes assintomticos pode no mostrar quaisquer sinais de progresso durante uma dcada; - Noutros, a morte advm da disfuno heptica dentro de 5-10 anos aps os primeiros sinais da doena. Muitas vezes, a hemorragia descontrolada por varizes ou infeco precipita a descompensao.

Exame objectivo e sinais

O E.O. normal na fase inicial da doena, quando os doentes so assintomticos ou o prurido a nica queixa.

Posteriormente verifica-se: - ictercia, de intensidade varivel - hiperpigmentao das reas cutneas expostas - xantelasmas e xantomas tendneos e planos - hepatomegalia moderada a grave na maior parte dos doentes. - esplenomegalia - baqueteamento digital - hipersensibilidade ssea - sinais de compresso vertebral - Equimoses

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- glossite - dermatite - Sndrome de Sjogren (Sicca syndrome) (em 75% doentes)

Outros distrbios observados com frequncia aumentada: - Artrite reumatide - Sndrome CREST - Queratoconjuntivite sicca - Deficincia de IgA - DM I - Esclerodermia - Anemia perniciosa - Acidose tubular renal - Tiroidite auto-imune (evidncias sorolgicas encontradas em 25%) A doena ssea frequentemente um problema importante que surge na evoluo da doena. Enquanto a osteomalcia decorre da absoro diminuda da vit. D, a osteoporose acelerada nessa populao de pacientes (cuja maioria so mulheres aps menopausa) ainda mais comum.

Caractersticas laboratoriais - Elevao de 2x ou mais dos nveis sricos da fosfatase alcalina. - Elevao da actividade da 5nucleotidase. - Elevao de 3x dos nveis de -glutamiltranspeptidase,

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- Nveis aumentados das aminotransferases 150-200 U e bilirrubina srica normal inicialmente. - Teste de AMA positivo (ttulo > 1:40), sendo um teste relativamente sensvel e especfico. Em mais de 90% dos doentes sintomticos este teste positivo e est presente em menos de 5% dos doentes com outras doenas hepticas. - Nvel srico de bilirrubina aumenta progressivamente medida que doena avana e alcana 510 mol/l (30 mg/dl) ou mais nos estgios finais. - Hiperlipidmia e aumento marcante do nvel srico de colesterol no esterificado. - Lipoprotena srica anormal (lipoprotena X), mas no especfica e est presente noutros distrbios colestticos. - Deficincia de sais biliares no intestino leva a esteatorreia leve a moderada, reduo da absoro de vitaminas lipossolveis e

hipoprotrombinmia. - Nveis hepticos elevados de cobre, mas no especfico e encontrado em todos os distrbios nos quais h colestase prolongada.

Diagnstico - Suspeita-se de CBP em mulheres de meia-idade com prurido inexplicado ou nvel srico elevado de fosfatase alcalina e nas quais podem estar presentes outras caractersticas clnicas ou laboratoriais da debilitao prolongada da excreo biliar. - Apesar do Teste AMA positivo fornecer evidncia diagnstica, podem ocorrer falsos positivos, por isso deve fazer-se bipsia heptica para confirmao do diagnstico. - Raramente o teste AMA pode ser negativo para doentes com caractersticas histolgicas de CBP. - Frequentemente, os pacientes tm anticorpos contra protena E2 nos testes que utilizam esses antignios especficos. - Em alguns casos, com caractersticas histolgicas de CBP e um AMA negativo, Ac antinucleares ou antimsculo liso esto presentes (como na hepatite auto-imune) e aplica-se designao de colangite auto-imune.

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- Se o teste AMA for negativo, deve avaliar-se o tracto biliar para excluir colangite esclerosante primria e uma obstruo corrigvel do tracto biliar extra-heptico, especialmente em vista da presena frequente de colelitase coexistente.

- Especfico

Tratamento

- Sintomtico

- Transplante Heptico

Tratamento especfico

1) cido ursodesoxiclico (efeito hepatoprotector e imunomodelador) - AUDC Melhora as caractersticas bioqumicas e histolgicas e pode aumentar a sobrevida sem transplante heptico (embora esta permanea no comprovada) - Deve ser administrado em doses 15-17mg/Kg/dia, porm doses menores, por vezes so igualmente eficazes para reduzir os nveis sricos de fosfatase alcalina e aminotranferases. - Deve ser administrado juntamente com os alimentos e pode ser tomado em dose nica diria. - Efeitos colaterais: so raros, intolerncia gastrointestinal (diarreia) e exantemas cutneos; exacerbao grave do prurido em doentes com doena avanada.

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- Actua por substituio dos cidos biliares hidrfobos endgenos produzidos pelo ursodesoxicolato, um cido biliar hidrfilo e relativamente atxico. - No impede o avano final da CBP, que eficazmente previsto pelo score do risco de Mayo. No futuro usar-se- o cido tauroursodesoxiclico (TUDCA)

2) Metotrexato

3) cido ursodesoxiclico + Metotrexato

Tratamento Sintomtico Fadiga Deve excluir-se hipotiroidismo e depresso. Administra-se: - antagonistas opiceos (naloxona, naltrexona), - ondasentron - paroxetina.

Prurido d-se: - colestiramina (resina administrada via oral na dose de 8-16 g/dia que sequestra sais biliares); - nalmefene e naltrexona orais; - ondasentron; - UV- plasmaferese - PMARS.

NOTA: O cido Ursodesoxiclico tambm melhora sintomas, d sensao de bem estar ao doente e a Colestiramina tambm utilizada para a hipercolesterolmia. - Deve aconselhar-se dieta pobre em gorduras e substituio de TAG de cadeia longa por TAG de cadeia mdia. - Vitaminas lipossolveis A,D,E,K devem ser fornecidas em intervalos regulares.

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- Suplementao de zinco pode ser necessria se a cegueira nocturna for refractria terapia com vitamina A. - Osteoporose e osteomalcia - Triagem atravs de densitometria ssea peridica - Tratamento com: - suplementos de clcio (1500mg/dia), - vitamina D (1000U/dia) difosfonatos mais recentes (alendronato, etidronato,

pamidronato) quando h osteoporose. - Sndrome de Sjgren: - Lgrimas artificiais - Ingesto de Lquidos - Domperidona - Gelatina Lubrificante - Sndrome de Raynaud - Bloqueadores do canal de Ca2+

Transplante heptico

- A nica cura estabelecida o transplante de fgado. - A sobrevida de doentes com CBP que fazem transplante excede a dos doentes que recebem transplante noutras formas de doena heptica terminal. - Relatou-se rara recorrncia de CBP aps transplante, sendo a doena recorrente lentamente progressiva.

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- A maioria dos doentes permanece positiva para o AMA aps transplante e at 25% mostraro caractersticas histolgicas de CBP aquando de biopsia heptica aps 5 anos.

Resumindo o tratamento:

CBP-tratamento

Hospedeiro geneticamente Susceptvel (incapaz suprimir ataque linfocitos T )Desencadeante (ambiente) Reaco a medicamentos Vrus, litase leso progressiva cels epiteliais dos ductos biliares AUDC colestase perda dos ductos fibrose cirrose e hipertenso portal morte Tx Hep. AUDC

Idade > 21 a Perfil hormonal, especfico AUDC

expresso dos Ags HLA Classe I - II

Reteno subst. txicaspor ex. sais biliares

Falncia heptica

complicaes

Adaptado de Marshal Kaplan, 2003, Update

Hepatite auto-imune (HAI)

uma doena heptica crnica que se caracteriza por necrose hepatocelular e inflamao contnuas, acompanhadas habitualmente por fibrose, podendo ter uma mortalidade at 40% em 6 meses. Predomina em mulheres jovens entre os 16-30 anos. Patogenicamente um processo auto-imune, corroborado tanto pelos aspectos extra-hepticos auto-imunes, quanto pelas anormalidades

imunosorolgicas. No entanto, estes aspectos tpicos de auto-imunidade (auto-anticorpos) no ocorrem em todos os casos, e excluindo-se outras causas de hepatite crnica, designa-se muitas vezes por um termo mais generalizado hepatite crnica criptognica ou idioptica.

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PatogneseINDIVDUOS GENETICAMENTE PREDISPOTOS EXPRESSO ABERRANTE Ags CMH MEMBRANA HEPATCITO

SISTEMA IMUNITRIOMEDICAMENTOS TXICOS VRUS

RECONHECE Ags e REAGE

RESPOSTA AUTOIMUNE AUTOANTICORPOS ANA, SMA, LKM1, ASGPR, SLA

A leso heptica deve-se a ataque mediado por clulas aos hepatcitos. A predisposio para a auto-imunidade hereditria, no entanto a especificidade da leso heptica determinada por factores ambientais (vrus como VHA, VHB, VHC, VHD, sarampo, Herpes simplex tipo I, produtos qumicos,etc). Exemplo: doentes com hepatite A ou B aparentemente autolimitadas evoluram para hepatite auto-imune. Factores a favor da patogenia auto-imune deste tipo de hepatite: As leses histopatolgicas no fgado so compostas por clulas T citotxicas e plasmcitos. comum a presena de auto-anticorpos circulantes

(antinucleares; contra msculo liso; tiroideus), factor reumatide e hiperglobulinemia. Outros distrbios auto-imunes: tiroidite, artrite reumatide, colite ulcerosa, anemia hemoltica juvenil auto-imune, glomerulonefrite

proliferativa, DM

e S.Sjogrn, ocorrem com maior

frequncia em pacientes com hepatite auto-imune e seus familiares.

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Haplotipos de histocompatibilidade associados a doenas autoimunes como HLA B1,B8, DR3 e DR4. Responde tratamento com glicocorticides/imunosupressores que eficaz em muitas doenas auto-imunes.

Mecanismos imunes celulares Os linfcitos sensibilizam-se s protenas da membrana dos hepatcito e conseguem citotxicos destru-lo. O controlo das imunorregulador influncias sobre os linfcitos

(comprometimento

celulares

supressoras)

deficiente o que tambm auxilia na leso.

Mecanismos imunes humorais Exercem papel importante nas manifestaes extra-hepticas. As artralgias, artrite, vasculite cutnea e glomerulonefrite em pacientes com hepatite auto-imune so mediadas pelo depsito de imunocomplexos circulantes nos vasos e tecidos afectados, seguida por activao do complemento, inflamao e leso tecidual.

Anticorpos circulantes Encontram-se em circulao os anticorpos: FAN antinucleares, num padro homogneo. SMA anti - msculo liso, dirigidos contra actina. Anti-LKM Anticorpos contra antignio solvel heptico - dirigidos contra um membro da famlia dos genes da glutationa S-transferase. Anticorpos contra o receptor assialoglicoproteico especfico do fgado ou lecitina heptica e outras protenas da membrana do hepatcito.

Clnica Manifestaes clnicas semelhantes s das hepatites crnicas virais. O incio da doena pode ser insidioso ou abrupto, podendo apresentarse como uma hepatite viral aguda. comum histria de recorrncia de episdios que foram confundidos com hepatite viral aguda.

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H um grupo de doentes com hepatite auto-imune que apresentam caractersticas particulares, so elas, mulheres jovens/meia-idade, com hiperglobulinmia marcada e ttulos altos de ANAs circulantes, LES positivo. comum ocorrer fadiga, mal-estar, anorexia, amenorreia, acne, artralgias e ictercia. Menos frequentemente, ocorrem artrite, exantema maculopapular, eritema nodoso, colite, pericardite, anemia, azotemia e sicca sndrome (queratoconjuntivite, xerostomia). Algumas vezes, o que leva os doentes ao mdico so as complicaes da cirrose como ascite, edema, encefalopatia, hiperesplenismo, coagulopatia e hemorragia de varizes.

Evoluo da doena Se a doena for relativamente assintomtica e as leses histolgicas limitadas (necrose sem leso em ponte), a progresso para cirrose limitada. Pode ter remisses e exacerbaes espontneas. Nos casos com sintomas graves (aminotransferases 10x acima do normal, hiperglobulinmia marcada e leses histolgicas agressivas como necrose em ponte ou colapso multilobular), a mortalidade 40% aos 6 meses. A morte pode resultar da insuficincia heptica, coma heptico, outras complicaes da cirrose e infeces intercorrentes. Nos doentes com cirrose, o carcinoma hepato-celular pode ser uma das complicaes tardias.

Caractersticas laboratoriais Idnticas s das hepatites virais crnicas. As provas de funo heptica esto alteradas. Muitos dos doentes, porm tm a bilirrubina srica, fosfatase alcalina e nveis de globulinas normais, com discreta elevao das transaminases. As alteraes laboratoriais mais frequentes so: - AST e AST (entre 100 e 1000) - Bilirrubina (nos casos graves) - Fosfatase alcalina moderadamente ou normal - Hipergamaglobulinmia (> 2,5 g/dl) - Factor reumatide

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- ANA (FAN) (factor antinuclear), num padro homogneo de colorao. - ASMA (menos especficos; so frequentes na hepatite viral crnica). - Hipoalbuminmia (doena muito activa ou avanada) - TP prolongado (doena muito activa ou avanada)

Tipos de hepatites auto-imunesHEPATITE AUTOIMUNE Classificao

Tipo 1 a Tipo 1 b Tipo 1 c Tipo 2 a Tipo 2 b Tipo 3 (?)

ANA c/ ou s/ SMA SMA ASGPR LKM1 LKM1 SLA sem VHC

AMA p- ANCA SLA

com VHC (anti-GOR)

Tipo I - hiperglobulinmia marcada - caractersticas lupides - ANA circulantes - Susceptibilidade gentica/Doena polignica: 1) Se HLA DR3 e HLA A1 R8 ( inespecfico, comum a outras doenas auto-imunes): - mulheres jovens - incio mais grave - recidiva 2) Se HLA DR4 : - Incio menos grave - Mais tardio - Melhor resposta ao tratamento

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Tipo II

- principalmente crianas - mais comum no Mediterrneo - anti-LKM circulantes (LKM1, contra o P450 IID6, o mesmo dos doentes com hepatite crnica C. O anti-LKM2 surge na hepatite por drogas e o anti-LKM3 nas hepatites crnicas D) - Associao com a sndrome auto-imune poliglandular tipo I (15%).

Tipo IIa - caractersticas mais auto-imunes - mulheres jovens - hiperglobulinmia - ttulos altos de anti-LKM1 - responde a teraputica com corticosterides - mais comum na Europa Ocidental e Reino Unido

Tipo IIb - associada a infeco por vrus da hepatite C - homens mais velhos - nvel normal de globulinas - ttulo baixo de anti-LKM1 - responde a teraputica com interfero - mais comum nos pases Mediterrneos

Tipo III - sem ANA e anti-LKM - tm anticorpos circulantes para o antignio heptico solvel, contra as citoqueratinas citoplasmticas 8 e 18 do hepatcito; anticorpos anti SLA/LP. -a maioria so mulheres, com caractersticas clnicas idnticas ao tipo I.

Hepatite auto-imune no Homem - Menos associaes com outras doenas auto-imunes. - Doena avanada aquando da apresentao

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- Boa resposta teraputica independente do HLA.

Teraputica - Glicocorticides: prednisona ou prednisolona - h melhorias sintomticas, qumicas bioqumicas e histolgicas em 80% dos doentes - no impede progresso final para cirrose - comear com 20mg/dia ou 60mg/dia, com diminuioda dose at manuteno de um nvel dirio de 20mg/dia

- Azatioprina: - 50mg/dia, juntamente com 30mg/dia de prednisona (reduzir esta ltima at 10mg/dia) - a combinao de azatioprina com os corticides permite reduzir em 66% os efeitos adversos da teraputica da hepatite auto-imune deve durar 12-18 meses). Aps o fim da teraputica, h recidiva em 50% dos casos. A manuteno da azatioprina aps para a prednisona parece reduzir as recidivas.

Diagnstico Diferencial - Hepatite viral aguda (quadro clnico idntico) - Doena de Wilson (caractersticas de hepatite crnica antes das manifestaes neurolgicas) Cirrose criptognica ou ps-necrtica (manifestaes clnicas

idnticas) - Cirrose biliar primria (manifestaes clnicas idnticas) - Doenas reumatolgicas (manifestaes extra-hepticas comuns)

Colangite esclerosante primria (CEP) - Caracteriza-se por um processo esclerosante, obliterativo, inflamatrioe progressivo que afecta os ductos biliares extra-hepticos e intra-hepticos. Predomina em 70% dos homens entre os 30-40 anos.

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- Ocorre associado a doena inflamatria intestinal em 70% dos pacientes, especialmente colite ulcerosa (25-90%) e raramente tambm a sndromes de fibroesclerose multifocal, como a fibrose retroperitoneal, mediastinal, e periureteral; estroma de Riedel; ou pseudotumor da rbita.

Gentica - A probabilidade de ter doena maior nos familiares de 1 grau - Associao com HLA: - HLA-B8, DR3, DRw52 (DR B 3 0101) (80%)

CEP Isquemia

Hospedeiro geneticamente Susceptvel Ambientemedicamentos, vrus, bactrias txicos (cidos biliares)

Associao com DII (CU - DC) Leso progressiva das cels ductos biliares expresso dos Ags HLA Classe I-II ICAM Colestase perda de ductos fibrose obstruo cirrose biliar Falncia heptica

Inflamao tecido conjuntivo fibrose estenoses Reteno subt. Txicas por ex. sais biliares

colangiocarcinoma Complicaes

Sinais e sintomas Apresentam sinais e sintomas de obstruo biliar intermitente ou crnica: - Fadiga, mal-estar - Febre - Dor abdominal no quadrante superior direito - Prurido - Perda peso - Ictercia - Colangite aguda - Diarreia

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- Obstruo biliar completa - Cirrose biliar secundria - Insuficincia heptica - HT portal, com sangramento de varizes Num estadio subsequente.

Diagnstico Colangiografia - Estreitamentos multifocais com distribuio difusa e segmentos intercalados de ductos normais ou dilatados produzindo uma aparncia em colar de contas. - A tcnica de eleio para colangiografia nos casos suspeitos a CPRE, dado que o acometimento ductal intra-heptico pode fazer com que a CPT seja difcil.

- CPRM para despiste precoce (mais actualizado actualmente). Quando se estabelece o diagnstico de CEP, devem pesquisarse outras doenas como a doena inflamatria intestinal crnica. Complicaes - Colangiocarcinoma, detectado em: - 10% dos doentes; - 30% autpsias; - 10-20% doentes avaliados para transplante heptico. muito difcil prever e difcil de diagnosticar. - Cancro colo-rectal

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- h risco aumentado em doentes com CEP - aumento da incidncia nos doentes transplantados.

CEP de ductos pequenos - A CEP dos ductos pequenos definida pela presena de colestase crnica e histologia heptica compatvel com CEP, mas com achados normais na colangiografia. - encontrada em 5% dos pacientes com CEP e pode representar um estgio incipiente de CEP associado a melhor prognstico a longo prazo. No entanto, estes doentes podem evoluir para CEP clssica ou doena heptica terminal, com necessidade de transplante heptico.

Estudo Fez-se um estudo recente que descreve a Hx natural da doena em 305 pacientes com ascendncia sueca portadores de CEP: - 44% Desses doentes eram assintomticos na poca do diagnstico, e tiveram sobrevida significativamente maior com um tempo de

acompanhamento de 63 meses. - Os factores preditivos independentes de prognstico desfavorvel foram a idade, concentrao srica de bilirrubina e alteraes histolgicas do fgado. - Detectou-se colangiocarcinoma em 24% dos doentes. - A doena inflamatria intestinal estava associada a CEP, em 80% dessa amostra.

-Atrasar ou reverter o processo patolgico- AUDC Teraputica endoscpica: Tratamento -Abordar doena progressiva -Dilataes e prteses -Teraputica endoscpica+AUDC

-Transplante

Heptico

Antes

do

desenvolvimento

de

colangiocarcinoma.

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- AUDC em alta dose (20-25-30mg/Kg/dia) melhora os valores sricos das provas de funo heptica, mas ainda no foi documentado efeito.

- Teraputica Endoscpica Colocao de stent ou dilatao por balo nos casos de obstruo biliar total ou muito intensa (estenoses dominantes). Nestes casos, a indicao cirrgica rara. No entanto as tentativas de anastomose bilioentrica e stent podem ser complicadas por colangite recorrente e progresso adicional do processo estenosante e progresso adicional do processo esclerosante.

Transplante de fgado CEP uma das indicaes mais comuns. Deve realizar-se desde que haja: - Descompenso heptica Deteriorao da qualidade de vida: prurido, fadiga

incapacitante, osteodistrofia heptica e xantomas nas plantas dos ps.

DOENAS HEPTICAS AUTOIMUNES TRANSPLANTE HEPTICON=55

CBP CEPHA SS

26 4 12 2

3 5 2 1

Outros tratamentos: - Colestiramina Controla os sintomas como o prurido. - Antibiticos quando h complicao da colangite. - Suplementao com vit.D e clcio Impede a perda de massa ssea, observada frequentemente em pacientes com colestase crnica - Glicocorticides, metotrexato e ciclosporina - na sobrevida.

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Prognstico - desfavorvel, com sobrevida mdia de 9-12 anos aps o diagnstico, independentemente da terapia. - A sobrevida dos doentes predita por quatro variveis, servindo de anlise de risco, so elas: - Idade - Nvel srico de bilirrubina - Estgio histolgico - Esplenomeglia

Sndromes de Sobreposio e Colangiopatias AutoimunesExistem algumas caractersticas de hepatite auto-imune, como

hipergamaglobulinmia, auto-Anticorpos e hepatite de interface que podem estar presentes noutras doenas hepticas. Em alguns casos pode haver sobreposio de manifestaes em que duas doenas possam coexistir. Existem relatos de sobreposio de HAI com doenas colestticas, unificada principalmente para essas CBP e CEP. No existe uma

nomenclatura designadas:

situaes,

sendo

frequentemente

- HAI/CBP (Sndrome de sobreposio 1); - HAI/CEP (Sndrome de sobreposio 2); - CBP+CEP (Sndrome de sobreposio 3, muito raro) - HAI com AMA positivo; - HAI colesttica; - CBP com Ac AMA negativo - Colangite auto-imune - Colangiopatia autoimune. Pacientes com AMA (principalmente subtipo 2) devem ser considerados portadores de CBP e tratados como tal. Pacientes com HAI colesttica so considerados actualmente como tendo a mesma evoluo da HAI clssica, respondendo bem a

imunosupressores da mesma maneira. Overlap de HAI com CE so mais comuns em crianas, respondendo bem a corticides.FIM!!! Bom Estudo!!

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