IXP A R T E

UROLOGIA

C A P Í T U L O

1Câncer do Testículo

Antonio Augusto Ornellas Paulo OrnellasLeandro Koifman Marcos Tobias-Machado

! EPIDEMIOLOGIA

O câncer do testículo (CT) é uma doença rara, representando de 1 a 2%de todas as neoplasias em homens. No entanto, é o tumor maligno maiscomum nos homens entre 20 e 34 anos. Na distribuição etária da doen-ça, três picos de incidência são observados, incluindo um pico maior en-tre as idades de 30 e 34 anos, um pico em crianças menores de 5 anos eoutro pico em homens com mais de 60 anos. Observa-se, nos últimos 30anos, uma clara tendência para aumento da incidência do CT na maioriados países industrializados na América do Norte, Europa e Oceania. Noentanto, diferenças surpreendentes nas taxas de incidência foram vistasentre os países vizinhos (Finlândia 2,5/100.000 casos contra a Dinamar-ca 9,2/100.000), bem como entre as regiões do mesmo país (2,8 a7,9/100.000 de acordo com vários registros regionais franceses).1

Taxas de incidência variável são observadas entre diferentes gruposétnicos dentro de uma determinada região. A incidência de tumores testi-culares em negros americanos é de aproximadamente um terço com rela-ção aos brancos americanos, porém 10 vezes maior que a incidência emnegros africanos. Em Israel, o povo judeu tem pelo menos 8 vezes maiorincidência de tumores do testículo, em comparação com os não judeus.No Havaí, a incidência nos filipinos e japoneses é cerca de um décimo daincidência na população chinesa, branca e na de nativos havaianos.

Aproximadamente 6.900 novos casos relacionados com o câncertesticular são relatados nos Estados Unidos anualmente.2 As estimativasindicam que para os homens americanos brancos a probabilidade dedesenvolver câncer de testículo na vida é de aproximadamente 0,2%, ou1 em 500.3 Apesar de uma incidência relativamente maior de tumorestesticulares ter sido relatada em gêmeos, irmãos e membros da mesmafamília, não existe uma evidência esmagadora para uma origem predo-minantemente genética deste tipo tumor.4 Em quase 7.000 pares degêmeos do Registro Dinamarquês Twin, Harvald e Hauge5 não encon-traram maior incidência de câncer em gêmeos do que o esperado napopulação em geral. Nicholson e Harland6 relataram que um terço detodos os pacientes com câncer de testículo é geneticamente predispostoà doença. Irmãos e pais de pacientes com tumores germinativos de testí-culo têm, respectivamente, de 8 a 10 e de 4 a 6 vezes maior risco dedesenvolver o tumor. Um risco ainda mais elevado exite para irmãosgêmeos de homens nos quais estes tumores tenham sido observados. Noentanto, estudos anteriores com famílias com tumores germinativosmúltiplos não revelaram qualquer gene de alta penetrância e concluiu-seque os efeitos combinados de múltiplos alelos comuns, cada um confe-rindo um risco modesto, podem estar por trás destes tumores. De acor-do com este pressuposto, análises recentes da associação de genes candi-datos identificaram no cromossoma Y a deleção gr/g e as mutações nogene PDE11A como modificadores genéticos de risco tumores familia-res. Além disso, dois estudos de associação ampla de genoma com casosesporádicos, mas também predominantemente familiar de tumoresgerminativos, identificaram três loci de suscetibilidade adicionais,KITLG, SPRY4 e BAK1. Nomeadamente, todos os cinco loci estãoenvolvidos na biologia de células germinativas primordiais, representan-do a célula de origem dos tumores germinativos, sugerindo que estes tu-mores surgem como resultado da perturbação do desenvolvimento testi-cular.7

Várias observações clínicas e experimentais sugerem haver relaçãoentre a função endócrina e a origem dos tumores testiculares. Na verda-de, a prevalência máxima dos tumores de células germinativas coincide

com o período de maior secreção de andrógenos. A adição de androste-rona para os meios de cultura de células tumorais germinativas podeacelerar o seu crescimento. A indução de tumores experimentais de testí-culos em aves só é possível nos períodos de secreção elevada de gonado-trofinas hipofisárias. Em contrapartida, muitos pacientes têm níveissanguíneos muito altos de gonadotrofinas, que não estão relacionadascom a presença do tumor ou de suas metástases.

! FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de testículosão: histórico familiar deste tumor, lesões e traumas na bolsa escrotal e crip-torquidia. Na infância, é importante o exame do pediatra para verificar seocorreuadescidados testículosparaabolsaescrotal.A infecçãopréviadotes-tículo pelo vírus da parotidite epidêmica e a posterior atrofia do órgão sãoqueixas relativamente frequentesnahistóriados tumoresde células germina-tivas. Pacientes também relatam, frequentemente, traumatismos de bolsa es-crotal que antecedem o aparecimento de tumores testiculares. Experimen-talmente verificou-se que os traumas repetidos influem na produção de car-cinomas embrionários em animais. Porém, é mais provável que o traumatis-mo seja mais uma consequência do que a causa do tumor, pois o órgão do-ente tem maior volume e ocupa posição mais baixa no interior do escroto,fatoqueo tornamais vulnerável.Eventualmente, o traumarepetidopode fa-vorecer a propagação do tumor por contiguidade. A maioria dos investiga-dores, porém, concluiu que o trauma no testículo aumentado pelo tumor éum evento que leva a uma avaliação médica, em vez de um fator causal daneoplasia. No entanto, até o momento, exceto para criptorquidia, nenhumfatorde riscoevidenteparaoTCtemsidoclaramentedemonstrado, emboraa hipótese ambiental como um papel-chave nos desreguladores endócrinostenha sido apresentada por vários grupos.

Neoplasias testiculares parecem ser ligeiramente mais comuns notestículo direito do que no esquerdo, achado similar à incidência umpouco maior do lado direito da criptorquidia. Cerca de 2 a 3% dos tu-mores testiculares são bilaterais, ocorrendo simultânea ou sucessivamen-te. Se tumores testiculares secundários são excluídos, a incidência de tu-mores bilaterais está entre 1 e 2,8% de todos os casos de neoplasias ger-minativas.8 Uma história de criptorquidia (uni ou bilateral) está presen-te em quase metade destes homens com tumor de testículo e é consis-tente com observações que disgenesia bilateral ocorre, com frequência,em casos de testículo criptorquídico unilateral.9 Vigilância a longo prazopara pacientes com história de criptorquidia ou orquiectomia anteriorpara câncer de testículo germinativo (CTG) é obrigatório.

! SINTOMATOLOGIA

A sintomatologia mais comum é o aparecimento de um nódulo duro, ge-ralmente indolor, no testículo. A presença de nodulações ou endurecimen-tos testiculares deverá ser avaliada por um médico especialista. Ao apalparqualquer massa que não tenha sido verificada anteriormente, o pacientedeve procurar ser tratado, imediatamente, por um urologista. Apesar de aalteração encontrada poder ser tratada somente de uma orquioepididinite,no caso de um tumor, o diagnóstico precoce aumenta as chances de cura.O exame físico é o melhor meio de detecção precoce, visto que a presençade massa testicular é a queixa mais frequente. Deve-se ficar atento a outras 3

PARTEIX

UROLOGIA

alterações como aumento ou diminuição no tamanho dos testículos, dorimprecisa no abdome inferior, sangue na urina e aumento ou sensibilidadedos mamilos. Algumas pessoas podem, ainda, relatar dores no baixo abdo-me e no testículo afetado. Sensações como “peso”do escroto, dores nas cos-tas e no estômago também podem ser descritas. Atualmente, o câncer detestículo é considerado um dos mais curáveis, principalmente quando de-tectado em estágio inicial. Pacientes que apresentam doença avançada (es-tádio III) geralmente têm um prognóstico muito pior do que aqueles comdoença confinada ao testículo ou aqueles com envolvimento nodal apenasregional. O atraso de 1 a 2 meses ou mais no diagnóstico não é incomum eparece estardiretamente relacionado coma ignorância, anegação e o medodo paciente, assim como com os erros de diagnóstico.

A ginecomastia incide em 5% dos pacientes com tumores de célulasgerminativas. Ela ocorre nos homens em razão da produção excessiva deestrógenos ou deficiências da secreção de andrógenos. A elevada produ-ção de estrógenos é mais comum nos coriocarcinomas, pois os tumorestrofoblásticos secretam estradiol.

! DIAGNÓSTICO

Se por um lado é uma doença agressiva com alto índice de duplicação dascélulas tumorais (que podem levar à rápida evolução da patologia), poroutro lado é de fácil diagnóstico e um dos tumores com maior índice decura, visto ser altamente responsivo aos quimioterápicos disponíveis nomomento. Em qualquer paciente apresentando uma alteração no testí-culo, esta alteração deve ser confirmada por ultrassonografia de bolsa es-crotal. Após coleta de sangue para dosagem dos marcadores tumorais opaciente é cirurgicamente abordado através de incisão inguinal, e confir-mando-se o tumor é realizada a orquiectomia.

O câncer do testículo possui marcadores tumorais sanguíneos (alfa-fetoproteína, beta-HCG e LDH) que podem ajudar no diagnóstico e noacompanhamento futuro da doença. Entre os pacientes com tumorestesticulares não seminomatosos, cerca de 50 a 70% têm níveis elevadosde AFP e cerca de 40 a 60% têm níveis elevados de BhCG. Se ambos osmarcadores são medidos simultaneamente, cerca de 90% dos pacientestêm elevações de um ou de ambos os marcadores.10-12 Estes valores sãoderivados de populações de pacientes com estádio clínico I, II, III e tu-mores. Em pacientes apenas com tumores estádio I, a incidência demarcadores positivos é significativamente menor. Marcadores tumoraisdevem ser avaliados antes da orquiectomia, especialmente quando seestá considerando um protocolo de vigilância. Persistentes elevações dosmarcadores tumorais após a orquiectomia inguinal radical devem serinterpretadas com cautela para evitar o tratamento adjuvante desneces-sário. Elevação dos níveis séricos de AFP em pacientes com TCG podeser produzida por disfunção hepática, e elevações séricas de BHCG po-de ocorrer em pacientes hipogonadotróficos. No entanto, em geral,marcadores tumorais persistentemente elevados após orquiectomia re-fletem a presença de metástases sistêmicas e por esta razão, a quimiotera-pia está recomendada para este subgrupo de pacientes.

! ESTADIAMENTO

O estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC) paraTCG é único, porque, pela primeira vez, uma categoria de marcador séricodo tumor (S) é utilizada para complementar o prognóstico anteriormentedefinido, unicamente, pelo estadiamento anatômico. Baseia-se na avalia-çãohistológicadapeça cirúrgicaobtidapororquiectomia, porvia inguinal,com ressecção do cordão espermático, nos marcadores biológicos, na ra-diografia de tórax para pesquisa de metástases pulmonares e de mediastino,e na tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve, em que a pre-sença de gânglios com mais de 2 cm sugere envolvimento metastático(Quadro 1).

O estadiamento da neoplasia germinativa de testículo, segundo arevisão de 1997 do American Joint Committee on Cancer/Union Interna-tionale Contre le Cancer (AJCC/UICC), é:

Estádio I: tumor limitado ao testículo, epidídimo ou cordão espermáticosubdividido em estádios Ia e Ib, dependendo do estádio T, bem como emestádio Is, de acordo com os níveis séricos dos marcadores tumorais.

Estádio II: doença limitada ao retroperitônio sendo subdividido em trêsgrupos dependendo do volume de envolvimento linfonodal retroperi-toneal.

IIa: linfonodos com menos de 2 cm no maior diâmetro.IIb: linfonodos entre 2 e 5 cm no maior diâmetro.IIc: linfonodos com mais de 5 cm no maior diâmetro.

Estádio III: doença com extensão diafragmática ou visceral. O estádioIII é subdividido em estádios IIIa, IIIb, IIIc.

O sistema AJCC TNMS, de acordo com o grau de envolvimentometastático e com os níveis séricos de marcadores tumorais é mostradono Quadro 2.

! TRATAMENTO INICIAL

O tratamento inicial é sempre cirúrgico e ocorre por meio de uma incisãoabdominal, através da qual se expõe o testículo e realiza-se uma biópsia(Fig. 1). Se não for possível expor o testículo pela incisão inguinal, pode-mos prolongar a incisão sobre a bolsa escrotal (Fig. 2). No mesmo ato ci-rúrgico podemos colocar uma prótese testicular de silicone (Fig. 3). Aanálise histopatológica do material retirado é feita no momento da cirur-4

Quadro 1. Sistema de estadiamento do câncer de testículo (TNM 2002)do American Joint Commitee on Cancer (AJCC) e da InternacionalUnion Against Cancer (IUAC)

TUMOR PRIMÁRIO (T)

pTX - Tumor primário não pode ser avaliado (se não foi realizada orquiectomiaradical, é usado TX)

pT0 - Não existe evidência de tumor primário (p. ex., cicatriz histológica notestículo)

pTis - Neoplasia intratubular de célula germinativa (carcinoma in situ)pT1 - Tumor limitado ao testículo e epidímo, sem invasão vascular/linfática.pT2 - Tumor limitado ao testículo e epidímo, com invasão vascular/linfática, ou

tumor estendendo-se através da túnica albugínea com envolvimento datúnica vaginal

pT3 - Tumor invade o cordão espermático com ou sem invasãovascular/linfática

pT4 - Tumor invade o escroto, com ou sem invasão vascular/linfática

LINFONODOS REGIONAIS (N)

Clínico

NX - Linfonodo regional não pode ser avaliadoN0 - Não existe metástase em linfonodo regionalN1 - Metástase em linfonodo com massa de até 2 cm na sua maior dimensão,

ou massas de linfonodos múltiplos, até 2 cm na sua maior dimensãoN2 - Metástase com massa de linfonodo > 2 cm e < 5 cm em sua maior

dimensão, ou linfonodos múltiplos com massa de 2 cm e < 5 cm em suamaior dimensão

N3 - Metástase com massa de linfonodos > 5 cm em sua maior dimensãoPatológico

pN0 - Sem evidência de tumor em linfonodospN1 - Massa de linfonodo de 2 cm ou menos na maior dimensão e 6

linfonodos positivos, nenhum > 2 cm na maior dimensãopN2 - Massa de linfonodo > 2cm, mas < 5 cm em sua maior dimensão; mais que

cinco linfonodos positivos, nenhum > 5 cm, ou evidência de extensãoextranodal do tumor

pN3 - Massa de linfonodo > 5 cm na maior dimensão

METÁSTASE A DISTÂNCIA (M)

M0 - Sem evidência de metástase a distânciaM1 - Metástase pulmonar ou em linfonodo não regionalM2 - Massa visceral não pulmonar

MARCADORES TUMORAIS SÉRICOS (S)

- A

S0 N N N

S1 < 1,5 X N < 5.000 < 1.000

S2 < 1,5-10 X N 5.000-50.000 < 1.000-10.000

S3 > 10 X N > 50.000 > 50.000

CAPÍTULO1

CÂNCERDO

TESTÍCULO

gia. Nos casos de positividade para câncer, é procedida a retirada do testí-culo que não afeta a função sexual ou reprodutiva do paciente, caso tenhao outro testículo normal. A complementação do tratamento dependerádo estadiamento que será realizado para identificar a presença ou a possi-bilidade de disseminação da doença para outros órgãos. O tratamentoposterior poderá ser cirúrgico, radioterápico, quimioterápico ou me-diante controle clínico.

Vários pacientes com neoplasia testicular são subférteis, principal-mente quando a lesão é bilateral. Considerando que a orquiectomia, alinfadenectomia retroperitoneal, a quimioterapia e a radioterapia são mui-to prejudiciais à fertilidade, deve-se aconselhar aos pacientes a criopreser-vação do sêmen em bancos especializados para eventual uso futuro.

! PRINCIPAIS TIPOS HISTOLÓGICOSOs tumores do testículo são, em sua maior parte, originados das célulasgerminativas dos túbulos seminíferos (95%). São tumores pouco frequen-

tes, correspondendo a 1/50.000 na população em geral. Em 1/10.000 ca-sos os pacientes têm atrofia testicular associada, e em 1/1.000 criptorqui-dia. Tumores de células germinativas (TCG) são compostos por cinco ti-pos celulares básicos: seminoma, carcinoma embrionário, tumor de sacovitelino, teratoma e coriocarcinoma. Estes cinco tipos celulares são subdi-vididos em dois grandes grupos: seminomas (45 a 50%) e tumores não se-minomatosos (35 a 45%) devido a aspectos práticos para a abordagem etratamento destes tumores. Mais da metade dos TCG podem conter maisde um tipo de célula e são, portanto, conhecidos como tumores mistos.Nesses tumores que são originados de células pluripotenciais, uma linha-gem pode existir em um determinado tumor primário ou em locais secun-dários em sítios metastáticos. Ray et al.13 observaram que, na maioria dospacientes (95%), um tumor primário contendo carcinoma embrionário eseminoma apresenta metástases de carcinoma embrionário puro ou com-binado com outros elementos, mas raramente metástase de seminomapuro (3%). Os tumores mistos devem ser abordados e tratados como tu-mores não seminomatosos. A heterogeneidade entre as neoplasias de célu-las germinativas é uma consequência esperada da sua origem pluripotenci-al. Marcadores tumorais podem fornecer um meio de delinear a heteroge-neidade do tumor, que pode ser útil na seleção de tratamento.

Os tumores testiculares não germinativos representam apenas 5% doscasos e são, na maioria das vezes, benignos. Estes tumores não germinati-vos podem ser divididos em: tumores das células de Leydig que incidem,predominantemente, em crianças de 3 a 10 anos de idade corresponden-do de 1 a 3% das neoplasias primárias da gônada masculina, tumores dascélulas de Sertoli que ocorrem em todas as idades e representam entre 0,5a 1% dos cânceres do testículo e os sarcomas de vários subtipos que sãoresponsáveis por entre 1 e 2% das neoplasias testiculares.

SeminomasOs seminomas puros desenvolvem-se no túbulo seminífero em célulasgerminativas maduras e exibem morfologia homogênea. Os três subtiposdescritos são: clássico (80%), anaplásico (10%) e espermatocítico (10%). 5

Quadro 2. Estadiamento agrupado

ESTÁDIO T N M S

0 PTis N0 M0 S0

I T1- T4 N0 M0 SX

Ia T1 N0 M0 S0

Ib T2T3T4

N0N0N0

M0M0M0

S0S0S0

Is Qualquer T N0 M0 S1-S3

II Qualquer T Qualquer N M0 SX

IIa Qualquer TQualquer T

N1N1

M0M0

S0S1

IIb Qualquer TQualquer T

N2N2

M0M0

S0S1

IIc Qualquer TQualquer T

N3N3

M0M0

S0S1

III Qualquer T Qualquer N M1 SX

IIIa Qualquer TQualquer T

Qualquer NQualquer N

M1M1

S0S1

IIIb Qualquer TQualquer T

Qualquer NQualquer N

M0M1

S2S2

IIIc Qualquer TQualquer TQualquer T

Qualquer NQualquer NQualquer N

M0M1aM1b

S3S3Qualquer S

FIGURA 1.Exposição do testículopor incisão inguinal. Ocordão espermático éclampeado com pinçavascular e o testículobiopsiado. Secomprovada aneoplasia, é feita aorquiectomia comligadura do cordão aonível do canal inguinalinterno.

FIGURA 2. Quando otumor é muito grande,prolongamos a incisãoaté a bolsa escrotalpara expor o testículo.Este prolongamentonão configura violaçãoda bolsa escrotal.

FIGURA 3. Após aretirada do testículopodemos colocar umaprótese de silicone.Este procedimento éimportante para aautoestima dopaciente.

PARTEIX

UROLOGIA

As propriedades histológicas e bioquímicas, história natural e resposta aotratamento desses subtipos são caracterizados. Várias características his-topatológicas do tumor primário foram avaliadas com relação a fatoresprognósticos, bem como o valor preditivo para a probabilidade de envol-vimento metastático.14 No passado, a maioria dos pacientes com baixoestádio da doença foi tratada com radiação e, portanto, fatores de prog-nóstico para seminoma foram amplamente ignorados. Mais recente-mente, porém, a indicação da vigilância como uma opção para os tumo-res com baixo estádio de doença tem aumentado o interesse nos fatoresprognósticos para seminoma.

O seminoma típico ou clássico é responsável por 82 a 85% de todosos seminomas e ocorre mais comumente em homens na casa dos 30 anos,mas não raramente nos homens com 40 ou 50. Pode ocorrer, também,em pacientes com mais de 60 anos. Histologicamente, é composto porilhas de células relativamente grandes, com citoplasma claro e núcleos decoloração densa. Elementos sinciciotrofoblásticos ocorrem em 10 a 15%,e infiltração linfocítica ocorre em aproximadamente 20% dos casos. Aincidência dos elementos sinciciotrofoblásticos corresponde à frequênciade produção de BHCG. A taxa de crescimento mais lento dos seminomaspode ser inferida a partir da observação de que falhas no tratamento po-dem tornar-se evidentes após 2 a 10 anos da irradiação aparentementeadequada de sítios de disseminação metastática.

O seminoma anaplásico responde por 5 a 10% de todos os semino-mas e tem uma distribuição etária semelhante à do subtipo clássico.

Apesar de sua raridade, a discriminação de seminoma anaplásico éimportante porque até 30% dos pacientes que morrem com seminomatêm a morfologia anaplásica. Uma série de características sugere que oseminoma anaplásico é uma variante mais agressiva e potencialmentemais letal de seminoma típico. Estas características incluem: 1) maioratividade mitótica, 2) maior taxa de invasão local, 3) aumento da taxa demetástases e 4) aumento da produção de BHCG. Histologicamente,seminoma anaplásico é caracterizado pelo aumento da atividade mitóti-ca (três ou mais mitoses por campo de alta potência), pleomorfismonuclear e anaplasia celular.15 Morfologicamente, linfoma histiocítico ecarcinoma embrionário podem assemelhar-se ao seminoma anaplásico.Os resultados menos favoráveis do tratamento para pacientes com semi-noma anaplásico podem simplesmente refletir maior potencial metastá-tico. Quando os pacientes são tratados de forma adequada, comparan-do-se estágio por estágio, não há diferença entre seminoma clássico eanaplásico. As análises dos resultados do tratamento indicam que a or-quiectomia inguinal junto à radioterapia é igualmente eficaz no controletanto do seminoma anaplásico quanto do clássico.

O seminoma espermatocítico caracteriza-se por uma lesão compostade células que variam em tamanho, têm citoplasma profundamentepigmentado e núcleos arredondados contendo cromatina filamentosacaracterística. As células se assemelham a diferentes fases de amadureci-mento das espermatogônias. O seminoma espermatocítico representa 2a 12% de todos os seminomas. Quase metade ocorre em homens com

6

FIGURA 4. Parapreservar a ejaculaçãodevemos conservar asfibras simpáticas queconvergem na linhamédia e formam o plexohipogástrico perto dainserção da artériamesentérica inferior,acima da bifurcação daaorta.

FIGURA 5. Aenervação responsávelpela ejaculaçãoanterógrada, à direita,emerge por detrás daveia cava.

FIGURA 6. Osnervos que convergemna linha média,formando o plexohipogástrico perto dainserção da artériamesentérica inferior eacima da bifurcação daaorta, devem serpreservados.

FIGURA 7. Área dedissecção paratumores testiculares àesquerda. Oslinfonodos destalocalização devem serressecados, porémdevem-se preservar asfibras nervosas,utilizando-se a técnicade split and row.

CAPÍTULO1

CÂNCERDO

TESTÍCULO

mais de 50 anos. Tumores bilaterais têm sido relatados, mas nenhumdos casos ocorreu em conjunto com criptorquidia. A associação de semi-noma espermatocítico com outros tumores não seminomatoso é rara. Opotencial metastático do seminoma espermatocítico é extremamentebaixo e o prognóstico é, portanto, favorável. Quando a avaliação histo-lógica confirma o diagnóstico e o estadiamento mostra que a doença éconfinada ao testículo, o tratamento além da orquiectomia inguinal pa-rece injustificado.

Tumores não seminomatososO carcinoma embrionário do tipo adulto desenvolve-se a partir de célu-las germinativas imaturas ou totipotenciais e é responsável por 15 a 20%dos tumores não seminomatosos. Muitas vezes invade a túnica vaginaldo testículo e, não raro, envolve estruturas contíguas. A superfície de cor-te revela um tumor, muitas vezes com áreas de necrose ou hemorragia euma cápsula mal definida. A aparência histológica típica é a de célulasmalignas epitelioides organizadas em glândulas ou túbulos. As bordas dacélula geralmente são indistintas, o citoplasma pálido ou vacuolizado, eos núcleos arredondados, com cromatina grosseira e um ou mais nucléo-los grandes. Pleomorfismo, figuras mitóticas e células gigantes são carac-terísticas comuns a estes tumores altamente malignos.

O coriocarcinoma, que pode ocorrer como um nódulo palpável notestículo, com o tamanho dependendo da extensão da hemorragia local,representa 1% dos tumores não seminomatosos. Pacientes com corio-carcinoma puro com uma lesão pequena intratesticular podem apresen-tar, paradoxalmente, grandes metástases a distância. Microscopicamen-te, dois tipos de células distintas são necessários para fazer o diagnósticode coriocarcinoma: os sinciciotrofoblastos e os citotrofoblastos. Os sin-ciciotrofoblastos são células multinucleadas grandes contendo abun-dante citoplasma vacuolizado eosinofílico e, muitas vezes, núcleos hi-percromáticos irregulares. Menos comumente, os elementos sinciciaispodem ser fusiformes e conter um grande núcleo de coloração escura.Os citotrofoblastos geralmente são de tamanho intermediário com célu-las uniformes, citoplasma claro e um núcleo vesicular único.

Os teratomas e os teratocarcinomas representam, respectivamente, 8 a10% e 20 a 25% dos tumores não seminomatosos. Os teratomas contêmmais de uma camada de células germinativas em vários estádios de matu-ração e diferenciação. Elementos maduros lembram estruturas benignasderivadas do ectoderma normal, endoderma e mesoderma. Os teratomas 7

FIGURA 8.Abordagem para aressecção doslinfonodosintra-aortocava.Cadeias simpáticasdireita e esquerdaconservadas.

Cadeia simpática esquerda

Cadeia simp tica direitaá

Linfonodos interaorto-cavos

FIGURA 12. Início dalinfadenectomiaretroperitoneal comnerve sparing paratumor de testículo dolado direito. As cadeiassimpáticas devem serisoladas, emergindopor detrás da veiacava.

FIGURA 13. Técnicade split and row comnerve sparing paratumor de testículo dolado direito. As cadeiassimpáticas devem serisoladas até aconvergência sobre aaorta à esquerda.

FIGURA 14. Cirurgiade nerve sparing paratumor de testículo dolado direitocompletada.As cadeias simpáticasforam conservadas eos linfonodosressecados.

FIGURA 9. Aspectodo campo cirúrgicoapós a ressecção doslinfonodos à esquerda.

Veia renalesquerda Cadeia simpática

esquerda

Aorta

Cava

Cadeia simpáticaesquerda

FIGURA 10. Peçacirúrgica delinfadenectomiaretroperitoneal portumor de testículo àesquerda. É importante,também, ressecar aveia espermáticaesquerda em torno daqual ocorre adisseminação do tumor.

Veia espermática

Linfonodos interaorto-cavospré e para-aórticosilíacos esquerdos

Veia espermática

Linfonodos interaorto-cavospré e para-aórticosilíacos esquerdos

PARTEIX

UROLOGIA

imaturos consistem em tecidos indiferenciados primitivos de cada umadas três camadas de células germinativas. Macroscopicamente, os tumoresgeralmente são grandes, lobulados e não homogêneos em sua consistên-cia. A superfície de corte pode revelar cistos de dimensão variável conten-do material gelatinoso, mucinoso ou material hialinizado intercalado comilhas de tecido sólido, muitas vezes contendo cartilagem ou osso. Histolo-gicamente, os cistos podem ser revestidos por células escamosas, cuboides,colunares ou epitélio de transição. O componente sólido pode conterqualquer combinação de cartilagem, osso, tecidos e elementos neurais ouconectivo; pancreático, intestinal ou tecido do fígado; musculatura lisa ouesquelética. Em raras ocasiões, alterações malignas podem ser reconheci-das em tais tecidos diferenciados, justificando a designação “teratomamaligno”.

O tumor de saco vitelino, que é considerado a variante infantil docarcinoma embrionário, é o tumor testicular mais comum em crianças,ocorrendo em 1% dos casos. Na criança, o tumor representa 50 a 70%dos casos, assim como os tumores de células não germinativas, que repre-sentam 20 a 40%, e os teratomas, que representam 12%. Os tumoresmistos com duas ou mais diferentes linhagens de células germinativasocorrem em 15 a 20% dos casos. Em adultos, ocorre mais frequentemen-te em combinação com outros tipos histológicos e é, provavelmente,responsável pela produção da AFP. Em sua forma pura, a lesão tem umaaparência homogênea, amarelada e mucinosa. Microscopicamente, o tu-mor é composto por células epitelioides que formam estruturas glandula-res e ductais organizadas em colunas com projeções papilares ou ilhas sóli-das dentro de um estroma mesenquimal primitivo. Os núcleos são irregu-lares e grandes, podendo conter um ou mais nucléolos proeminentes equantidades variáveis de cromatina. Corpos embrioides, um achado co-mum em tumores do saco vitelino, assemelham-se a embriões de 1 a 2semanas de idade. Estas estruturas ovoides, normalmente com menos de1 mm de diâmetro, consistem em uma cavidade cercada por mesênquimafrouxo que contém sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos.

O carcinoma in situ (Cis) desenvolve-se a partir de gonócitos fetais e écaracterizado, histologicamente, por túbulos seminíferos que contêmapenas células de Sertoli e células germinativas malignas localizadas emuma única linha ao longo da membrana tubular, caracterizada por pleo-morfismo nuclear. Ocorre em 2 a 8% dos testículos ectópicos ou criptor-quídicos; em 5,2%, no lado contralateral de pacientes que já tiveram

neoplasia testicular; e em 53% dos homens que tiveram tumores de célu-las germinativas extragonadais. Vários antígenos de superfície que distin-guem células de Cis daquelas células germinativas normais nos testículospós-púberes foram identificados. Estas proteínas também têm-se mostra-do altamente expressas em células germinativas primordiais, bem comoem células germinativas testiculares fetais, entre 8 e 12 semanas de desen-volvimento.16 Portanto, postula-se que a iniciação dos tumores malignosde células germinativas ocorre no útero e é, possivelmente, influenciadopor fatores externos, assim como a exposição a altos níveis de estrógenos.17

A biópsia testicular no paciente com alto risco de desenvolver câncer testi-cular in situ é preconizada por alguns autores tendo em vista a possibilida-de de tratá-lo com uma rápida sessão de radioterapia.

! CONDUTA NOS TUMORES SEMINOMATOSOS EACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO INICIAL

IntroduçãoAproximadamente75%dos seminomasestãoconfinados ao testículonomo-mento da apresentação clínica.18 De maneira geral, a sobrevida em 10 anosparao seminomaé de 92%. Entre 10 e 15% possuemdoençametastáticanoslinfonodos retroperitoneais, e não mais de 5 a 10% têm metástases para linfo-nodos supradiafragmáticosouparaórgãosviscerais.Emrazãodasaltas taxasdecura, quase 100%, alcançadas no tratamento do tumor seminomatoso em es-tádio l com orquiectomia e observação, aplica-se radioterapia somente na re-corrência. Os fatores de risco para recorrência são: tumor seminomatoso ana-

8

Quadro 3. Opções terapêuticas para tumor não seminomatoso estádio I

TRATAMENTO RECIDIVA TRATAMENTO DARECIDIVA

TAXA DE SUCESSO(%)

VANTAGEM DESVANTAGEM

Observação 30 BEP 3x > 95 Só trata recidiva Acompanhamento rigoroso; precisoQT 3x na recidiva

Qt Primária < 5 QT 2a linha; cirurgia > 95 Sem procedimento invasivo 70% dos pacientes tratados com QTdesnecessária

LNRP aberta < 5 QT > 95 Estádio preciso 70% dos pacientes tratados comlaparotomia desnecessária

LNRP-L estadiamento + Qt 2x < 5 QT ou cirurgia QT ou cirurgia Estádio preciso, menormorbidade

Paciente com linfonodo positivorecebe QT (cirurgia + QT)

LNRP-L terapêutica < 5 QT > 95 Estádio preciso, menormorbidade

Necessário estudos para confirmareficácia

Quadro 4. Protocolo de acompanhamento TGNS Estádio I32

1º ano Marcadores e RX de tórax mensalmente. TC de abdome epelve a cada 2 meses.

2º ano Marcadores e RX de tórax a cada 2 meses. TC de abdomee pelve a cada 4 meses.

3º ano Marcadores e RX de tórax a cada 4 meses. TC de abdomee pelve a cada 6 meses.

4º e 5º ano Marcadores, RX de tórax e TC de abdome e pelve a cada 4meses.

6º ano em diante Marcadores, RX de tórax e TC de abdome e pelve,anualmente.

TGNS = Tumores germinativos não seminomatosos

FIGURA 15. Opções de conduta eacompanhamento nos tumores de testículo nãoseminomatosos estádio I.

TUMOR NÃO SEMINOMATOSO ESTÁDIO I

ORQUIECTOMIA

LINFADENECTOMIA

RECIDIVA RARA

QUIMIOTERAPIA OBSERVAÇÃO

RECIDIVA 5% RECIDIVA 25%

CAPÍTULO1

CÂNCERDO

TESTÍCULO

plásico, tumor > 3 cm, presença de invasão linfovascular e BHCG alta pós-or-quiectomia. Os pacientes com tumores metastáticos devem ser submetidos àquimioterapia pré-operatória. Aqueles que apresentam massa residual apósquimioterapia no retroperitônio ou no tórax devem ser submetidos à cirurgiacitorredutora.Asmassas residuaispodemser formadaspornecrose tumoral, fi-brose, teratoma ou tumor de células germinativas não teratomatosas. As duasprimeiras são associadas a baixo risco de progressão; já os teratomas podemcrescer localmente e, como não respondem à quimioterapia, pode ser necessá-ria nova intervenção cirúrgica para nova ressecção. Aquelas que contêm outrossubtipos tumoraispodemprogredirmais frequentemente edevemser subme-tidas à quimioterapia de resgate.

Conduta no estádio clínico ICerca de 75% dos pacientes com seminoma têm doença em estádio I,com uma sobrevida superior a 99% independente da estratégia de trata-mento escolhida. O mais importante é minimizar os efeitos colaterais dotratamento tanto quanto possível. Tratamentos adjuvantes devem serevitados e substituídos pela vigilância ativa independentemente do riscode recidiva. A taxa de recidiva em 5 anos é de 12, 16 e 32% em pacientessem fatores de risco, com um fator de risco e com dois fatores (tamanhodo tumor maior ou igual a 4 cm; invasão do rete testis), respectivamente.Em 97%, a recidiva ocorre no retroperitônio ou nos linfonodos ilíacos. Arecaída tardia é possível, mesmo após 10 anos em casos muito raros. Coma estratégia de fiscalização, como abordagem padrão, até 88% da popula-ção de pacientes em estádio I não precisa de qualquer tratamento após aablação de tumor local.19 Se a vigilância não for aplicável, as alternativassão igualmente eficazes. A quimioterapia adjuvante com um ciclo de car-boplatina ou a radioterapia adjuvante (20 Gy em duas frações nos cam-pos para-aórticos) pode ser aplicado como tratamento profilático. Am-bas as opções apresentam o ônus da terapia sistêmica ou do tratamentolocal para 100% dos pacientes. Assim, a vigilância oferece o menor ônusdo tratamento global.

Conduta nos estádios clínicos II e III

Tratamento do estádio IIA (linfonodos de 1-2 cm)/borderline IIB(gânglios linfáticos de 2-2,5 cm)O estádio clínico do seminoma IIA deve ser verificado utilizando-se outrosmeios além dos métodos de imagem. Por exemplo, através de biópsia deagulha, antes do início da quimioterapia sistêmica. O tratamento padrão éa radioterapia com irradiação ilíaca para-aórtica e ipsolateral com 30 Gyem duas frações. A quimioterapia (três ciclos de BEP ou quatro ciclos deEP, se existirem argumentos contra bleomicina) é uma opção equivalente

com toxicidade diferente e mais aguda, com risco provavelmente menorpara câncer secundário.

Tratamento do estádio IIB (gânglios linfáticos entre 2,5-5 cm)A quimioterapia com três ciclos de BEP é o padrão (3 ou 5 dias de calen-dário). Se houver argumentos contra a bleomicina (redução da capacida-de pulmonar, enfisema grave etc.), podem ser utilizados quatro ciclos deEP. Para pacientes que recusam ou não são candidatos à quimioterapia, aradioterapia com 36 Gy em duas frações com irradiação dos campospara-aórticos e ilíaco ipsolateral é o padrão.

Tratamento de seminoma em estádio avançado IIC/IIIQuimioterapia com BEP é o tratamento padrão: três ciclos para os pacien-tes de bom prognóstico (3 ou 5 dias de programação) e quatro ciclos parapacientes de prognóstico intermediário (5 dias de programação). No casode um risco aumentado de toxicidade pulmonar induzida por bleomicina,três ciclos de BEP em pacientes com bom prognóstico podem sersubstituídos por quatro ciclos de EP. Em pacientes com prognóstico inter-mediário, a substituição de bleomicina por ifosfamida, sem aumentar onúmero de ciclos, parece ser uma opção apropriada. A quimioterapia con-siste em BEP ministrada em um esquema de 5 ou 3 dias para os pacientesde bom prognóstico, e de 5 dias para pacientes de prognóstico intermediá-rio. O esquema de 5 dias consiste em: cisplatina 20 mg/m2 (30-60 min)nos dias 1 e 5; etoposide 100 mg/m2 (30-60 min), nos dias 1 e 5; bleomici-na30 mg(absoluto) embolus, dias 1, 8 e 15. O protocolo de 3 dias é cispla-tina 50 mg/m2 (30-60 min), dias 1 e 2; etoposide 165 mg/m2 (30-60min), dias 1 e 3; bleomicina 30 mg (absoluto) em bolus, dias 1, 8 e 15. Emcaso de resposta completa, o acompanhamento estrito só é necessário nostumores residuais com mais de 3 cm. Nestes casos é recomendado um exa-me de PET scan em um prazo mínimo de 6 semanas após a quimioterapia.Nos casos de lesão residual com menos de 3 cm este exame é opcional. Se oPET scan for positivo, há forte evidência para tumor residual ativo, e a res-secção deve ser considerada. Se o PET scan for negativo, o acompanha-mento sem o tratamento ativo ainda é necessário. Se nenhum PET scan éfeito, lesões com mais de 3 cm podem ser ressecadas ou acompanhadasapenas até a resolução ou progressão.

! CONDUTA NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS EACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO INICIAL

IntroduçãoOs princípios que norteiam o tratamento cirúrgico dos tumores germi-nativos de testículo são baseados no fato de que, com exceção do corio-carcinoma, que muitas vezes se propaga por via hematogênica, a sua dis-

9FIGURA 16. Tratamento dos tumores de

testículo não seminomatosos estádio II.

TUMOR NÃO SEMINOMATOSO ESTÁDIO II

ORQUIECTOMIA

LINFADENECTOMIARETROPERITONIALTUMORES IIA e IIB

QUIMIOTERAPIATUMORES IIA e IIB

QUIMIOTERAPIA

LINFONODOSNEGATIVOS

OBSERVAÇÃO

LINFONODOSPOSITIVOS

MASSA RESIDUALCIRURGIA

CITORREDUTORA

RECIDIVA25% IIA e40% IIB

BEP 3-4 ciclos96% cura

BEP 2 ciclos98% cura

PARTEIX

UROLOGIA

seminação ocorre de maneira previsível. O cordão espermático contémcerca de quatro e oito canais linfáticos que ascendem ao retroperitônio al-cançando os linfonodos retroperitoneais medialmente. Nos tumores dolado direito, os primeiros linfonodos atingidos são os interaortocavais, naaltura do 2º corpo vertebral. Nos tumores do lado esquerdo, o primeirosítio de instalação de metástases são os linfonodos para-aórticos limitadospela veia renal esquerda, pela aorta, pelo ureter e pela origem da artériamesentérica superior. Subsequentemente, a disseminação tanto no ladodireito quanto no lado esquerdo se faz por via retrógrada até os linfono-dos ilíacos comuns, externos e inguinais e, também, via cisterna, ductotorácico e linfonodos supraclaviculares. A partir do retroperitônio o tu-mor se propaga para os pulmões e para o mediastino posterior. Ocasio-nalmente, os linfáticos testiculares podem comunicar-se diretamente

com o ducto torácico, levando a um percentual de 5% de metástases adistância em pacientes com linfadenectomia retroperitoneal negativa.

Tumores que envolvem o escroto podem resultar em metástases in-guinais, assim como cirurgias escrotais prévias ou envolvimento extensodo retroperitônio. A violação da bolsa escrotal durante a orquiectomia écondenada, e o procedimento de escolha é a orquiectomia por via ingui-nal com ligadura alta do cordão espermático. Se necessário podemosprolongar a incisão inguinal em direção à bolsa escrotal para retirar o tu-mor. Como já mostrado anteriormente, no mesmo ato cirúrgico pode-mos colocar uma prótese testicular de silicone.

Previsão do potencial metastáticoEm geral, pacientes com estádio clínico I têm uma incidência entre 20 e30% de micrometástases nos linfonodos retroperitoneais e aproximada-mente 10% de metástases viscerais. Em teoria, 70% dos pacientes em es-tádio clínico I poderiam ser curados unicamente com uma orquiectomiaradical. A recidiva após a orquiectomia ocorre em cerca de 30% dos paci-entes, e mais de 90% destas recidivas dentro do 1º ano após a cirurgia.Cinquenta por cento das recidivas ocorrem no retroperitônio e 30% semelevação dos marcadores tumorais. Um terço das metástases são para ospulmões, e em 12% das recidivas a elevação dos marcadores tumorais é oúnico sinal de recorrência tumoral.

Vários estudos têm investigado fatores de prognóstico para preverrecidivas. Peckham et al.20 descreveram quatro fatores que influenciam oprognóstico: invasão vascular, invasão linfática, presença de carcinomaembrionário e ausência de tumor do saco vitelino. Pacientes com quatrofatores positivos tiveram 46% de chance de recidiva comparados com21% quando dois fatores estavam presentes, e 16% quando somenteum fator estava presente. Assim, pacientes com baixo risco de apresenta-rem linfonodos positivos teriam a opção de entrar em um protocolo deobservação e serem poupados da terapia adjuvante. Contudo, apesar doscritérios de prognóstico, não é possível estabelecer acuradamente ospacientes que devem ou não submeter-se à terapia adjuvante. Sogani etal.21 observaram que pacientes com tumores de testículo no estádio I,orquiectomizados e mantidos em obsevação, apresentaram uma taxa derecidiva de 25,7% em um acompanhamento mediano de 11,3 anos.Todas as recidivas ocorreram no intervalo de 2 anos, os indicadoressignificativos para recidiva foram a predominância de carcinomaembrionário e a presença de invasão vascular. Quando nenhum dessesdois fatores de risco estava presentes, a taxa de recidiva foi 12%.10

FIGURA 17. Tratamento quimioterápico dostumores de testículo não seminomatosos estádiosIIc e III.

QUIMIOTERAPIA

TUMOR NÃO SEMINOMATOSO ESTÁDIO IIc e III

RESPOSTA PARCIAL30%

RESPOSTACOMPLETA

70%

RECIDIVA10%

QT 2ª linha

RESPOSTA PARCIALCIRURGIA

RESPOSTACOMPLETA

80%

MASSA RESIDUALCIRURGIA

CITORREDUTORA

FIBROSE40%

TERATOMA40%

TUMORRESIDUAL 20%

QT 2ª linha

RESPOSTACOMPLETA

OBSERVAÇÃO

RESPOSTA PARCIALQT 3ª linha

TUMORRESIDUAL 50%

QT 3ª linha

Quadro 5. Quimioterapia – Dados de interesse80% dos pacientes tratados com BEP recobram a espermatogênese (66% em2 anos).Esquema sem cisplatina: oto e nefrotoxicidade.Esquema sem bleomicina: fibrose pulmonar.Etoposídeo pode causar leucemia mesmo em baixas doses.

Quadro 6. Quimioterapiaesquema clássico

VIP ou BOP: esquemas clássicos de resgatePVB: 37% de “PFS” após falha do BEP90% dos seminomas são sensíveis à cisplatina10% dos TGNS são sensíveis à cisplatina

Quadro 7. Quimioterapia – Escolha do esquema

PACIENTE DE BAIXO RISCO 4 OU 3 CICLOS

BEP 92% livre de progressão

PACIENTE DE ALTO RISCO 4 CICLOS

C/ bleomicina 86% livre de progressão

S/ bleomicina 77% livre de progressão

C/ cisplatina 91% livre de progressão

C/ carboplatina (s/Cisplatina) 79% livre de progressão

CAPÍTULO1

CÂNCERDO

TESTÍCULO

Linfadenectomia retroperitoneal aberta (LNRP)

A LNRP modificada (baixo estádio) depende do lado do tumor primário.O trabalho de Donohue22 provou não ser necessário à LNRP bilateral nes-tes casos: este tipo de dissecção é utilizada em pacientes sem nenhum sinalclínico de disseminação para o retroperitônio e sem doença detectada nomomentodacirurgia. Essa técnica éutilizada empacientes noestádio I. Osnervos simpáticos responsáveis pela ejaculação anterógrada são poupados,resultando em uma função ejaculatória normal na vasta maioria dos paci-entes. A ejaculação anterógrada requer uma coordenação de três eventosdistintos: 1) O fechamento do colo vesical; 2) emissão seminal; 3) final-mente, a ejaculação. As fibras simpáticas responsáveis pela emissão seminalse originam, principalmente, de T12 a L3 na medula espinal toracolom-bar. No retroperitônio, depois de deixar o tronco simpático, as fibras con-vergem em direção à linha média e formam o plexo hipogástrico perto dainserção da artéria mesentérica inferior, acima da bifurcação da aorta (Figs.4 a 6). Do plexo hipogástrico, as fibras simpáticas caminham através doplexo pélvico para inervar as vesículas seminais, canais deferentes, próstatae colo vesical. A ejaculação é mediada por nervos originados nos níveis sa-cral e lombar da medula espinal. Fibras simpáticas contraem o colo vesical,enquanto a inervação pudenda somática causa relaxamento do esfíncteruretral externo e contrações rítmicas dos músculos bulbouretrais e perineala partir de S2 a S4.23-25

LNRP modificada (alto estádio): este procedimento é realizado empacientes com baixo volume tumoral clinicamente demonstrado oudoença detectada no momento da cirurgia. É recomendada a pacientesnos estádios clínicos IIA e IIB. Os limites cirúrgicos geralmente são maisgenerosos e a dissecção é bilateral acima e abaixo da artéria mesentéricainferior. Os plexos lombares simpáticos e hipogástricos são cuidadosa-mente preservados, resultando na preservação da ejaculação em mais de95% dos pacientes.

LNRP citorredutora: é a técnica cirúrgica utilizada em pacientes emque falharam o tratamento quimioterápico ou uma linfadenectomia re-troperitoneal inicial e nos quais uma recidiva ou massa retroperitonealpersistente é detectada radiograficamente, em geral por meio de uma to-mografia computadorizada. Em casos selecionados, técnicas de nervesparing podem ser utilizadas.

As áreas de dissecção dos linfonodos à esquerda são mostradas nasFiguras 7 a 9. Na Figura 10 podemos ver a peça cirúrgica com os linfo-nodos interaortocavos, pré, para-aórticos e ilíacos esquerdos. A veiaespermática, uma das vias de disseminação nodal da doença, tambémdeve ser ressecada. Na Figura 11 podemos ver a área da dissecção para tu-mores de testículo do lado direito. A área da artéria mesentérica inferiordeve ser poupada. Nas Figuras 12 a 14 podemos ver a dissecção cuida-dosa das fibras simpáticas começando por trás da veia cava e seguindo- sepelo espaço interaortocaval. Utilizando-se a técnica de split and rowconsegue-se ressecar os linfonodos poupando-se, porém, as fibras nervo-sas simpáticas e evitando-se, assim, a perda da ejaculação anterógrada dopaciente.

Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica (LNRP-L)

A linfadenectomia retroperitoneal (LNRP) é a única forma precisa de es-tadiar os linfonodos retroperitoneais e pode ser curativa nos pacientescom baixo volume tumoral metastático. Porém, altas morbidade e com-plexidade associadas ao procedimento cirúrgico convencional torna-ram-na cada vez menos popular, sendo indicada, principalmente, no tra-tamento de massas residuais após quimioterapia.

Poucos centros tornaram-se referência mundial para o tratamento docâncer de testículo e nestes locais foi-se aperfeiçoando a técnica de LNRP.O desenvolvimento do template unilateral e, posteriormente, a preserva-ção seletiva da inervação simpática, com o intuito de evitar lesão das fibrassimpáticas pós-ganglionares, foram os maiores avanços neste campo. Essastécnicas permitem, hoje, que mais de 95% dos pacientes operados mante-nham a ejaculação anterógrada. A necessidade de reduzir a morbidade dacirurgia aberta, principalmente o íleo pós-operatório e complicações rela-cionadas com a incisão, fez com que a laparoscopia fosse aplicada à LNRP.

IndicaçõesApós a realização da orquiectomia radical, pacientes com marcadores tu-morais normais (alfafetoproteína, -HCG, LDH), sem aumento dos lin-fonodos retroperitoneais e sem metástase a órgãos sólidos consideradosestádio I.

Alguns serviços vêm desenvolvendo protocolos de pesquisa no quala LNRP é a primeira opção com relação à quimioterapia para tumor nãoseminomatoso. No Quadro 3 sumarizamos as opções terapêuticas parao estádio I, justificando o uso de procedimento cirúrgico ou quimioterá-pico comparando suas vantagens e desvantagens.26 A maior desvanta-gem em aplicar a LNRP no estádio I é que ela não evita 8-10% de reci-diva fora do retroperitônio e será desnecessária para 70% dos pacientes.

Os pacientes em estádio II, que possuem teratoma no tumor inicial,têm risco aumentado de metástase no retroperitônio por este tipo histo-lógico, sendo a LNRP a única forma de tratá-los, face à quimiorresistên-cia dos teratomas.27 Nestes casos, ou quando há impossibilidade em serealizar quimioterapia, a melhor indicação é a LNRP.

Outra condição que pode determinar a necessidade de realizarLNRP é a impossibilidade de acompanhamento clínico adequado, pro-blema muito comum em nosso país face à migração de pacientes embusca de auxílio médico. Após a LNRP-L, os pacientes são colocadosem acompanhamento se os linfonodos forem negativos ou com menosde 2 cm. Aqueles com linfonodos positivos com mais de 2 cm (N2) fa-zem dois ciclos de quimioterapia adjuvante com PEB.

O intuito da LNRP é determinar o estádio linfonodal preciso, já quepor meio dos exames de imagem este pode ser subestadiado ou hiperes-tadiado.28 A tomografia com emissão de pósitrons (PET-TC) mos-trou-se de valor preditivo importante nos seminomas e não possui valordiagnóstico para os não seminomatosos.29 Outro objetivo é esvaziar oretroperitônio dos linfonodos que são sítio inicial de metástase do tumorde testículo com intuito terapêutico.

Outra indicação para linfadenectomia retroperitoneal é a ressecçãode massa residual após a QT. Normalmente a cirurgia para massa residu-al costuma ser bastante complexa, em razão da intensa desmoplasia dotecido retroperitoneal, conferindo aderência da massa aos grandes vasose estruturas do retroperitônio.

A cirurgia laparoscópica tem sido descrita nesta situação, em geralpara massas com menos de 6 cm e com plano de clivagem definido entrea massa e os grandes vasos. Nestes casos, o índice de conversão podechegar a 30%.30 A técnica assistida com a mão também pode ser utiliza-da em casos mais complexos de aderência ou quando ocorrer lesão vas-cular, tentando-se evitar a conversão para cirurgia aberta.30,31

! INDICAÇÕES DA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL NOSTUMORES NÃO SEMINOMATOSOS

Tumores não seminomatosos.Ia – lesão intratesticular.Ib – invasão de albugínea, epidídimo ou cordãoMarcadores séricos negativos após orquiectomia.

Metástases retroperitoneais.IIa – metástases < 6 linfonodos(geralmente achado de cirurgia).IIb – metástases > 6 linfonodos ou com < 2 cmMarcadores séricos negativos após orquiectomia.

Conduta no estádio clínico I

Observação × terapia adjuvanteA decisão de colocar o paciente em um protocolo de obsevação ou sub-metê-lo a uma forma de terapia adjuvante como a linfadenectomia retro-peritoneal ou quimioterapia depende dos fatores de risco para recidiva dadoença, da cooperação do paciente e da capacidade da equipe médica derealizar os procedimentos cirúrgicos. Pacientes em protocolo de observa-ção devem cumprir um estrito acompanhamento clínico com avaliaçãode marcadores tumorais, RX de tórax e tomografia computadorizadaconforme mostrado no Quadro 4.32 Na Figura 15 apresentamos as op-ções de tratamento nos pacientes portadores de tumores germinativosnão seminomatosos de testículo estádio I. 11

PARTEIX

UROLOGIA

! VANTAGENS DA LINFADENECTOMIA

1. Trinta por cento dos pacientes com estádio I têm, na verdade, está-dio patológico II.

2. Um estadiamento anatomopatológico acurado permite uma defi-nição precoce das opções de tratamento.

3. A LNRP é um procedimento tanto de estadiamento quanto de tra-tamento.

4. O acompanhamento após a linfadenectomia é significantementemenos intensivo do que o acompanhamento de pacientes em ob-servação e, portanto, mais barato.

5. A ansiedade inevitavelmente acompanha as incertezas associadas àobservação e é eliminada pela intervenção cirúrgica.

CONDUTA NO ESTÁDIO CLÍNICO IIExistem controvérsias com relação à terapia que seria mais apropriadapara os pacientes portadores de tumores germinativos não seminomato-sos de testículo com estádio clínico II (Fig. 16). O debate é centrado comrelação à linfadenectomia versus a quimioterapia e também com relaçãoao papel da quimioterapia após a linfadenectomia. É de concordância ge-ral que os estádios clínicos IIC e III devem ser tratados, inicialmente,com quimioterapia e que a cirurgia deve ser reservada às massas residuaisretroperitoneais. No entanto, o tratamento dos estádios IIA e IIB perma-nece controverso.

! VANTAGENS DA LINFADENECTOMIA PRÉ-QT NO ESTÁDIO II

1. O estadiamento acurado permite definição precoce das opções detratamento.

2. A linfadenectomia é um procedimento tanto de estadiamento quan-to de tratamento.

3. Trata, cirurgicamente, teratomas retroperitoneais.4. O acompanhamento após a linfadenectomia é menos estrito.5. O acompanhamento sem linfadenectomia é mais caro (6 CTs nos

primeiros 2 anos).6. Evita a toxicidade desnecessária da QT em pacientes clinicamente

superestadiados.7. Recidiva só em 8% dos pacientes em estádio IIa.33

! DESVANTAGENS DA QT PRÉ-LINFADENECTOMIA

1. Como o estadiamento clínico é falho, sujeitamos o paciente a umtratamento desnecessário.

2. Toxicidade desnecessária da QT em pacientes clinicamente supe-restadiados (23%).34

3. Teratoma no testículo reduz a resposta à QT no retroperitônio.4. O acompanhamento após a QT é mais estrito.5. O acompanhamento com QT sem linfadenectomia é mais caro (6

CTs nos primeiros 2 anos).6. Recidiva só de 8% nos pacientes em estádio IIA (92% seriam trata-

dos desnecessariamente).

! CONDUTA NOS ESTÁDIOS CLÍNICOS AVANÇADOS

A cirurgia citorredutora fornece valiosas informações necessárias ao acom-panhamento clínico do paciente:

Avalia a resposta à quimioterapia.Remove as células tumorais viáveis, levando à resposta completa pelaassociação da cirurgia à quimioterapia.Direciona à necessidade de terapia subsequente.

Aproximadamente 30% dos pacientes com grande volume metastá-tico vão apresentar remissão parcial em seguida a um esquema quimiote-rápico com cisplatino. Estes pacientes e aqueles de estadiamento mais bai-xo nos quais ocorreu uma recidiva após uma dissecção incompleta sãocandidatos à cirurgia citorredutora (Fig. 17). Remissão parcial é definidacomo marcadores tumorais normais em combinação com evidência ra-diográfica de doença no tórax, abdome, mediastino, pescoço ou outro sí-tio de metástase.

Estudos retrospectivos revelaram que 40% das peças cirúrgicas obti-das pela cirurgia citorredutora apresentam necrose ou fibrose ao examehistopatológico, 40% teratoma maduro e 20% tumores viáveis resi-duais.35,36 Portanto, 60% dos pacientes com evidência de massa residualnos estudos de imagem terão células malignas viáveis ou teratomas. O fatode ser encontrado tecido necrótico ou fibrótico implica em não mais sernecessário tratamento quimioterápico.37 No entanto, pacientes com célu-las tumorais viáveis requerem dois ciclos adicionais de quimioterapia. Foxet al.38 encontraram um percentual de 70% de sobrevida livre de doençanos pacientes que se submeteram a esquemas adicionais com cisplatino.O racional para ressecar teratomas residuais é multifatorial:

Evita a progressão local pelo crescimento do teratoma.39

O teratoma maduro pode transformar-se em sarcoma ou adenocarci-noma, tumores resistentes à quimioterapia.40

Há o risco de recorrência do tumor de células germinativas no terato-ma.41

! TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICOPacientes com doença avançada são estratificados em grupos de riscobom, intermediário e ruim. A terapia para o grupo de risco bom consisteem quatro ciclos de EP (etoposídeo e cisplatino) ou três ciclos de BEP(bleomicina, etoposídeo e cisplatino), resultando em altas taxas de res-posta completa. Por outro lado, pacientes com risco ruim necessitam decuidados intensivos. Decorrente do fato de a quimioterapia de 2ª e 3ª li-nhas estar associada às altas morbidade e mortalidade, o papel da quimio-terapia seguida de transplante autólogo de medula óssea tem sido investi-gado.42,43 Contudo, pacientes com prognóstico ruim que recidivam nãorespondem bem a altas doses de quimioterapia e, assim, podem requerertratamento cirúrgico mais agressivo e radioterapia. Dados sobre o trata-mento quimioterápico são apresentados nos Quadros 5 a 7.

! FATORES PROGNÓSTICOS NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOSTESTICULARES (TNST)

Grande volume de doença maligna.Tumor primário extragonadal.Recidiva após quimioterapia (QT) ou radioterapia (RTX).Persistência de marcadores tumorais elevados.

! PROGNÓSTICO NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOSTESTICULARES (TNST) DISSEMINADOS

Bom: sobrevida em 5 anos de 92%; livres de doença, 89%. Tumor pri-mário testicular, sem metástases viscerais ou extrapulmonares. Alfafe-toproteína < 1.000, -HCG < 5.000.Intermediário: sobrevida em 5 anos, 80%; livres de doença, 75%. Tu-mor primário testicular, sem metástases viscerais extrapulmonares. Alfa-fetoproteína entre 1.000 e 10.000, -HCG entre 5.000 e 50.000.Ruim: sobrevida em 5 anos, 48%; livres de doença, 41%. Tumor pri-mário no mediastino ou metástases viscerais extrapulmonares ou alfa-fetoproteína > 10.000 ou -HCG > 50.000 ou HDL > 10 normal.

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CAPÍTULO1

CÂNCERDO

TESTÍCULO

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