câncer davesículabiliar

9

| PRO

ACI |

SEMC

AD |

CâNCER DA VESÍCULA BILIAR

ORLANDO JORGE MARTINS TORRES COAUTORES ÁLVARO ANTÔNIO BANDEIRA FERRAZ PAULO CEZAR GALVÃO DO AMARAL

INTRODUçÃOApesar do grande progresso no tratamento das neoplasias do trato alimentar, o carcinoma da ve-sícula biliar tem sido uma exceção. O câncer da vesícula biliar é tido como raro e representa de 0,76 a 1,2% de todas as neoplasias.

O câncer da vesícula biliar é reconhecido como a neoplasia maligna mais comum da árvore biliar nos Estados Unidos. Em 2005, foram diagnosticados 7.480 casos de câncer da via biliar, em sua maioria originados da vesícula biliar. Cerca de 3.340 pacientes morreram dessa doença.

O câncer da vesícula biliar apresenta uma incidência anual estimada de 1,1 para homens e 2,2 para mulheres por 100.000; em pacientes submetidos à colecistectomia. A frequência do câncer da vesícula biliar é de 1-3% dependendo da idade, sendo mais prevalente em mulheres e raro em crianças.1-3

O câncer da vesícula biliar é o quinto carcinoma mais frequente e o nono mais letal do trato gas-trintestinal. Têm sido observadas aproximadamente 5.000 mortes por câncer da vesícula biliar por ano nos Estados Unidos, o que representa menos de 1% de todas as mortes por câncer.1-4

A neoplasia foi primeiro descrita por Maximillian de Stoll, em 1777. Infelizmente, é uma doença letal, devido às suas características clínicas inespecíficas e aos sintomas ausentes no câncer precoce.

O câncer da vesícula biliar é frequentemente diagnosticado após a apresentação dos sintomas, que são as manifestações tardias relacionadas a cálculo biliar, ou como doença avançada com envolvimento nodal. A natureza biológica agressiva do tumor, associado à extensa drenagem linfática da vesícula biliar, frequentemente resulta em rápida pro-gressão da doença.2,3,5,6

O câncer da vesícula biliar é uma doença agressiva, com um prognóstico extremamente reser-vado e com um baixo índice de ressecabilidade. A ressecção com intenção curativa ocorre em 20 a 40% dos casos. A sobrevida a longo prazo é baixa e ocorre principalmente naqueles pacientes

ProACI_c7m1_4.indd 9 15/10/2010 15:36:49

10Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| que são submetidos à colecistectomia com diagnóstico de colelitíase, de lesão polipoide ou de outra doença benigna, encontradas de forma incidental e apresentando carcinoma confinado à mucosa ou à camada muscular.1,2,4,6,7

OBJETIVOSAo final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de

� identificar as características clínicas e epidemiológicas do câncer da vesícula biliar; � reconhecer as características de pacientes de risco; � identificar os fatores de risco associados ao câncer da vesícula biliar; � aplicar as formas de diagnóstico clínico e laboratorial do câncer da vesícula biliar; � determinar os tratamentos e o prognóstico da afecção.

ESqUEMA CONCEITUAL

ProACI_c7m1_4.indd 10 15/10/2010 15:36:49

11

| PRO

ACI |

SEMC

AD | EPIDEMIOLOGIA

Uma análise da incidência de câncer da vesícula biliar algumas vezes é incluída na categoria de neoplasias malignas da árvore biliar, e não aparece como carcinoma da vesícula biliar. O câncer vesicular biliar apresenta distribuição geográfica e características demográficas relevantes, podendo ser observados pontos de elevada prevalência distribuídos por todo o mundo.

A incidência de câncer da vesícula biliar aumenta com a idade e em ambos os sexos, e atinge o ápice na sétima década, com uma relação masculino/feminino de 1:2 a 1:3.

A incidência estimada de câncer da vesícula biliar nos Estados Unidos é de 1:100.000 homens e 2:100.000 mulheres, o que corresponde a 5.000 novos casos por ano. Em peças de autópsias, o câncer da vesícula biliar foi encontrado com uma frequência de 0,25 a 0,5%. Em colecistectomias, o diagnóstico de carcinoma da vesícula biliar foi de 0,47%, 3:1 em mulheres.1,2,5-8

Em algumas populações nativas americanas, a incidência de câncer da vesícula biliar é anormal-mente elevada entre mulheres e alcança a proporção de 21:100.000 índias americanas. No México, a incidência é elevada e corresponde a 8,5:100.000.

A incidência é mais elevada no Novo México, onde o carcinoma de vesícula biliar representa 8,5% de todas as neoplasias. Índices elevados também são registrados em Israel (13,8:100.000 mulhe-res e 7,5:100.000 homens).

O câncer da vesícula biliar é também comum em algumas populações da Europa central, especial-mente na Polônia (4,8 para homens e 23,1 para mulheres para 100.000 habitantes), porém pode ser observado na Hungria, Alemanha, República Tcheca e Áustria.

As mulheres negras nos Estados Unidos e na África apresentam baixa incidência (1,6:100.000) dessa neoplasia.8-10 Prevalências baixas podem ser encontradas na Nova Zelândia, no Reino Unido, na Espanha, na Índia, na Nigéria e em Cingapura.

Alguns fatores têm sido relacionados com o câncer da vesícula biliar, conforme se pode observar no Quadro 1.10

quadro 1

EPIDEMIOLOGIA DO CâNCER DA VESÍCULA BILIAR

Região Fator de risco

Estados Unidos Litíase

Novo México Colecistite crônica, vesícula biliar em porcelana.

México Pólipos de vesícula biliar

Israel Cistos de colédoco

Bolívia Anomalia da junção pancreatobiliar

Chile Exposição industrial a carcinógenos, como a nicotina.

Norte do Japão Índice de massa corporal elevado

ProACI_c7m1_4.indd 11 15/10/2010 15:36:50

12Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| O Japão é um dos países com as mais elevadas incidências de câncer da vesícula biliar no mundo, e as mulheres são afetadas três vezes mais do que os homens. No Japão, o número de mortes por câncer, em 1997, foi de 275.143, e a mortalidade, por 100.000, foi de 220,4. O câncer da vesícula biliar foi responsável por 1,25 e 3,49% dos óbitos por câncer em homens e mulheres, respectiva-mente. Nesse país tem sido registrado que as mulheres têm duas a seis vezes mais incidência de câncer da vesícula biliar se comparadas aos homens.3,4,6,8,9

Na América do Sul, o câncer da vesícula biliar é mais observado no Chile e na Bolívia. Esses paí-ses apresentam as mais elevadas incidências no mundo. No Brasil, alguns estudos mostram uma frequência de 1,68-2,3 em pacientes submetidos à colecistectomia por colelitíase. A maior preva-lência foi constatada em mulheres (3:1), capaz de aumentar com a idade.4-6

O sexo feminino está associado ao carcinoma de vesícula biliar, e isso pode ser, em parte, devido a uma maior incidência de cálculos em mulheres. A predileção pelo sexo feminino tem sido observada especialmente em mulheres com idade igual ou superior a 65 anos. Existem evidências de que, em alguns países, a incidência de câncer da vesícula biliar está diminuindo em comparação ao índice de colecistectomias.5,7-9

A idade do paciente tem relação com a neoplasia. No estudo de Torres e colaboradores, 86,9% dos pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma apresentavam idade superior a 50 anos, e 71,7%, idade superior a 60 anos.3

1. Em relação à epidemiologia do câncer da vesícula biliar, podemos afirmar que, EXCETO:

A) é mais observado em países com maior incidência de colelitíase.B) é mais comum em mulheres.C) o Chile é um dos países com baixa incidência.D) sua incidência aumenta com a idade.

Resposta no final do artigo

2. De acordo com os dados apresentados de estudos realizados em diferentes regiões dos continentes americano, europeu e asiático, quais são os fatores de risco associados ao câncer da vesícula biliar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

ProACI_c7m1_4.indd 12 15/10/2010 15:36:50

13

| PRO

ACI |

SEMC

AD | ETIOLOGIA

Os fatores de risco relacionados ao câncer da vesícula biliar são apresentados no Quadro 2:1-5

quadro 2

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO CâNCER DA VESÍCULA BILIAR1-5

� Litíase biliar � Lesões polipoides da vesícula biliar � Anomalias na junção do ducto biliopancreático � Cistos de colédoco � Infecções bacterianas � Vesícula biliar em porcelana � Adenomiomatose � Colangite esclerosante primária � Outras: polipose colônica, doença inflamatória intestinal, exposição química, obesidade, tabagismo, colecistite xantogranulomatosa, multiparidade e estado pós-menopausa.

LITÍASE BILIAR

Entre os fatores relacionados com a etiopatogênese do câncer da vesícula biliar, a litíase biliar é incontestável. Existe uma significante associação entre colelitíase, colecistite crônica e carcinoma da vesícula biliar. A inflamação crônica apresenta a capacidade de contribuir para a progressão de displasia epitelial para carcinoma in situ e carcinoma invasivo da vesícula biliar.

Os pacientes com colecistite crônica de longa duração podem desenvolver calcificação na parede da vesícula biliar, condição conhecida como vesícula biliar em porcelana. Os cálculos na vesícula biliar têm sido observados em 74 a 98% dos pacientes com câncer nesse órgão, uma prevalên-cia muito maior do que na população geral. Cerca de 1-2% dos pacientes que são submetidos à colecistectomia por colecistite/colelitíase apresentam carcinoma não suspeitado de vesícula biliar (Figura 1).9-13

Figura 1 – Câncer da vesícula biliar associado à colelitíase. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ProACI_c7m1_4.indd 13 15/10/2010 15:36:50

14Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| Jukemura e colaboradores, ao estudarem a colelitíase e o risco de carcinoma, concluíram que o fator idade foi o que mais fortemente se correlacionou com o câncer da vesícula biliar, e a incidência de 1,68% na população geral elevou-se para 3,96% nos pacientes com mais de 50 anos de idade, 4,16% naqueles com idade superior a 55 anos e 5,71% nos acima de 70 anos.14

A presença de cálculos é considerada fator de risco importante e está relacionada, em ambos os sexos, com o carcinoma da vesícula biliar, que pode ser até sete vezes maior do que naqueles pacientes sem cálculos.

O câncer ocorre mais provavelmente com a presença de um cálculo grande único do que com múltiplos pequenos cálculos. As alterações pré-malignas, as quais incluem hiperplasia epitelial, displasia e carcinoma, têm sido identificadas em 13,5, 8,3 e 3,5%, respectivamente, em pacientes submetidos à colecistectomia por colelitíase ou colecistite.

As conclusões sobre o câncer da vesícula biliar estão fundamentadas nos seguintes achados:15-17

� a elevada incidência de cálculos em pacientes com câncer da vesícula biliar comparados àque-les com câncer do trato biliar e com a população geral;

� a frequência similar de cálculos em casos de câncer da vesícula biliar em ambos os sexos e em todos os grupos étnicos;

� as características são similares quanto ao sexo e à população étnica na incidência de litíase e do câncer da vesícula biliar;

� a grande maioria dos pacientes com câncer da vesícula biliar que apresentam colelitíase sofre da doença por um período considerável antes do diagnóstico de câncer;

� estudos demonstram que a incidência de câncer da vesícula biliar é maior nos países preva-lentes em colelitíase.

A ligação entre os cálculos da vesícula biliar e o carcinoma relaciona-se ao trauma crônico e à inflamação da mucosa da vesícula biliar produzida pela presença do cálculo, o que induz à displasia epitelial, a qual pode predispor ao carcinoma. Evidências experimentais têm sido observadas nesse sentido, e o risco relativo de carcinoma está elevado quando os sintomas e sinais de colecistite se apresentam precocemente.1-4,15,18

As dimensões de um cálculo da vesícula biliar poderiam estar relacionadas com a maior frequência de tumor. A associação positiva foi observada em alguns estudos, mas não em outros. A explicação positiva seria de que os cálculos maiores estariam presentes há mais tempo, com maior tempo de exposição a fatores cancerígenos.

A litíase assintomática, principalmente com cálculos grandes, pode ser perigosa em pacientes com mais de 50 anos de idade. O tipo de cálculo (colesterol, misto ou pigmento) parece não ter correlação com a presença de câncer ou de lesões precursoras.

Não foi comprovada, até o momento, a correlação entre o número de cálculos e a neoplasia. Os pacientes com múltiplos cálculos apresentam mais sintomas biliares do que os que têm cálculo único, o que propicia a estes uma doença mais duradoura.2,4,6,15,16

Apesar de modelos experimentais sugerirem um possível papel dos carcinógenos na produção do câncer da vesícula biliar, como o dimetilnitrosamina associado a cálculos de colesterol, ou o 3-me-tilcolantreno, isto não tem sido observado em humanos.1-3

ProACI_c7m1_4.indd 14 15/10/2010 15:36:50

15

| PRO

ACI |

SEMC

AD |LESõES POLIPOIDES DA VESÍCULA BILIAR

O diagnóstico ultrassonográfico da presença de lesões polipoides da vesícula biliar é realizado em lesões a partir de 3mm de diâmetro. A diferenciação ultrassonográfica entre lesões polipoides be-nignas e malignas depende, na maioria das vezes, do diâmetro das lesões, visto que seu potencial maligno aumenta com o tamanho.

Estudos têm demonstrado que as lesões polipoides com mais de 10mm de diâmetro apresentam o maior potencial maligno e, se diagnosticadas em pacientes assintomáticos, mesmo na ausência de cálculos, a colecistectomia está recomendada.

Os adenomas da vesícula biliar têm demonstrado uma relação direta com carcinoma in situ e com carcinoma invasivo, principalmente na presença de colelitíase. Algumas observações foram en-contradas histologicamente:18-22

� a presença de transição de adenoma para carcinoma; � a associação de todos os carcinomas in situ com componentes adenomatosos; � a frequência considerável de resíduos de componentes adenomatosos; � o aumento gradual de tamanho com a frequência de alterações de malignização; � o aumento gradual da idade média dos pacientes com adenoma benigno, com adenoma com alterações pré-câncer e com carcinoma invasivo, sucessivamente;

� a predominância do sexo feminino nos pacientes com adenoma e com carcinoma invasivo.

As características desfavoráveis das lesões polipoides da vesícula biliar que podem predizer ma-lignidade constam no Quadro 3.18,22

quadro 3

FATORES DE RISCO EM LESõES POLIPOIDES DA VESÍCULA BILIAR18,22

� Tamanho da lesão maior ou igual a 10mm � Lesão única (ou menos que três lesões) � Idade do paciente igual ou superior a 50 anos � Lesão polipoide séssil � Lesão polipoide na superfície hepática da vesícula biliar � Associação com cálculos da vesícula biliar

Os pacientes com lesão polipoide igual ou maior do que 10mm, com idade superior a 50 anos, têm indicação de colecistectomia, independente da sintomatologia. As lesões polipoides precisam ser removidas se forem sésseis, mesmo que menores do que 10mm. Também devem ser removidas se localizadas junto ao parênquima hepático, particular-mente nos pacientes com mais de 50 anos.18-20

ProACI_c7m1_4.indd 15 15/10/2010 15:36:50

16Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| ANOMALIAS NA JUNçÃO DO DUCTO BILIOPANCREÁTICO

As anomalias na junção do ducto biliopancreático são como um defeito congênito na união dos ductos pancreático e biliar. Em geral, a anomalia é diagnosticada por colangiopancrea-tografia endoscópica retrógrada (CPER) e observada em 1-2% dos pacientes submetidos à CPER por qualquer indicação. A ultrassonografia (US) endoscópica e a colangiografia por ressonância magnética (CPRM) também são sensíveis no diagnóstico da doença. O câncer da vesícula biliar está associado a esta anomalia em 10% dos pacientes.1,2,4,7

Dentre os pacientes com anomalias da junção do ducto biliopancreático sem dilatação do ducto biliar comum, a incidência de câncer da vesícula biliar é maior do que no grupo de pacientes com cisto de colédoco, uma dilatação cística do ducto biliar comum.2,4,5,7

O mecanismo proposto para o risco elevado de câncer da vesícula biliar em pacientes com ano-malias da junção do ducto biliopancreático são as alterações metaplásicas do epitélio da vesícula biliar causadas pelo refluxo crônico de suco pancreático dentro da vesícula biliar.

A transformação pré-maligna do epitélio da vesícula biliar, como metaplasia intestinal, hiperplasia ou displasia, está associada com a mutação do p53 e do K-ras. Uma vez que a pressão hidros-tática dentro do ducto pancreático é mais elevada do que no ducto biliar, o suco pancreático flui facilmente dentro deste em pacientes com anomalias da junção dos ductos biliar e pancreático.

O fato de o suco pancreático fluir com facilidade dentro do ducto biliar pode possibilitar que os constituintes da bile, como a lecitina, sejam enzimaticamente quebrados em lisolecitina e em ácidos graxos livres pela fosfolipase A2 ativada no suco pancreático.

O aumento da lisolecitina e de enzimas pancreáticas está evidente nas anomalias da junção dos ductos biliar e pancreático, e essa citotoxicidade metabólica presumivelmente estimula a contínua transformação da vesícula biliar. Embora a concentração elevada de fosfolipase A2 na bile seja tam-bém pensada no sentido de proporcionar uma circunstância litogênica, a frequência de cálculos em pacientes com anomalias da junção do ducto biliopancreático e com câncer da vesícula biliar é baixo.

A incidência de adenomiomatose tipo fúndica é consideravelmente elevada em pacientes com ano-malias da junção do ducto biliopancreático sem dilatação cística do ducto biliar comum.2,4

CISTOS DE COLéDOCO

Os pacientes com cisto de colédoco têm um aumento da incidência de câncer da vesícula biliar e de neoplasia maligna por toda a árvore biliar.4,5

INFECçõES BACTERIANAS

A bile de pacientes com cálculos sintomáticos frequentemente contém bactérias, em especial E. coli. Esta é mais prevalente em câncer da vesícula biliar associado com cálculos, o que sugere que as bactérias representam um papel na patogênese do carcinoma da vesícula biliar, como a produção de carcinógenos.

ProACI_c7m1_4.indd 16 15/10/2010 15:36:50

17

| PRO

ACI |

SEMC

AD |A ação das bactérias é presumivelmente intensificada pela presença dos cálculos. Além disso,

Helicobacter sp., S. typhi ou paratyphi, resistentes à bile, são encontradas na bile de pacientes com colecistite crônica, e sua presença é considerada como fator de risco para malignidade.

A correlação patogênica entre a bactéria e o carcinoma da vesícula biliar permanece não muito clara. Na China, a infecção pelo C. sinensis e pelo O. viverrini, bem como pela colangite piogênica, tem sido cogitada como de possível papel etiológico.4,5,7

VESÍCULA BILIAR EM PORCELANA

A calcificação da parede da vesícula biliar, conhecida como “vesícula biliar em porcelana”, é uma condição pré-maligna bem-definida. Histologicamente, a colecistite, em geral, está presente em associação com carcinoma, e, quando a colecistite crônica leva à calcificação da vesícula biliar, o risco de malignidade é muito aumentado.

Aproximadamente 20% dos casos de vesícula biliar em porcelana dão origem ao cân-cer da vesícula biliar, e pacientes com calcificação incompleta da parede do órgão apresentam um risco maior do que aqueles com calcificação completa. Isso pode ser explicado pela completa perda do epitélio mucoso da vesícula biliar, o que significa que nenhum espaço permanece para originar a malignidade.

LEMBRAR

A relação patogênica da calcificação da vesícula biliar com a malignidade precisa ainda ser bem-estabelecida.1,2,4-7

ADENOMIOMATOSE

A adenomiomatose é o resultado da formação da estrutura cística de Rokitansky-Ashoff por meio do espessamento da mucosa da vesícula biliar.

A adenomiomatose é frequentemente assintomática, mas pode estar associada com pequenos cálculos que podem causar dor. Além disso, a doença é um dos fatores de risco para câncer da vesícula biliar, especialmente quando a inflamação crônica está associada com cálculos complica-dos. Contudo, o espessamento da parede da vesícula biliar, por si só, é uma das características da adenomiomatose e, portanto, a diferenciação de lesão maligna de um espessamento focal da parede da vesícula biliar não é facilmente identificada por imagem visual.

Em geral, a adenomiomatose localizada no fundo, com um diâmetro de 10-20mm, ou aquelas com uma pequena ulceração na superfície parecem abrigar o câncer da vesícula biliar.1,2,4,5,7

ProACI_c7m1_4.indd 17 15/10/2010 15:36:50

18Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA

A colangite esclerosante primária é uma doença hepática progressiva com colestase intra-hepática. Está frequentemente associada com doença inflamatória intestinal, como a retocolite ulcerativa.

A alta incidência de cálculos biliares associados sugere que a colangite esclerosante primária pode estar associada ao carcinoma da vesícula biliar.

As possíveis causas da colangite esclerosante primária compreendem:1,2,4-7

� bacteremia portal crônica; � absorção de toxinas ou ácidos biliares tóxicos; � infecção crônica; � lesão isquêmica; � predisposição genética; � anormalidade imunológica.

São necessários estudos adicionais para uma melhor definição da relação existente entre a colan-gite esclerosante primária e o carcinoma da vesícula biliar.

OUTRAS CAUSAS

Um risco aumentado para câncer da vesícula biliar também tem sido relatado em pacientes com doença inflamatória intestinal crônica, com polipose colônica, com índice de massa corporal ele-vado, tabagistas e mulheres em estado pós-menopausa.

A bile hepática anormal com baixos índices de ácidos biliares e lecitina em relação ao colesterol tem sido identificada em índios do sudoeste americano. Outros estudos epidemiológicos têm de-monstrado uma associação entre o câncer da vesícula biliar e a exposição industrial a azotoluenos e nitrosaminas.1,4,5,7

3. Por que a presença de cálculos é fator de risco importante para o câncer da vesícula biliar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

ProACI_c7m1_4.indd 18 15/10/2010 15:36:51

19

| PRO

ACI |

SEMC

AD |

4. A suspeita clínica de neoplasia da vesícula biliar inclui, EXCETO:

A) linfoadenomegalia regional.B) espessamento irregular da parede da vesícula biliar.C) vesícula biliar escleroatrófica.D) microcálculos.


5. Como diferenciar lesões polipoides benignas e malignas a partir do diagnóstico ul-trassonográfico?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

6. Cite quais são os fatores de risco para carcinoma nas lesões polipoides da vesícula biliar.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

7. Em paciente com lesão polipoide, quando é indicada a colecistectomia?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

8. Como diagnosticar as anomalias na junção do ducto biliopancreático e quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de câncer da vesícula biliar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

ProACI_c7m1_4.indd 19 15/10/2010 15:36:51

20Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

|

9. Com relação ao câncer da vesícula biliar, assinale a alternativa INCORRETA.

A) Os pacientes com calcificação completa da parede da vesícula biliar apresentam um risco maior de desenvolver câncer da vesícula biliar do que aqueles com calcificação incompleta.

B) A adenomiomatose é um dos fatores de risco para câncer da vesícula biliar, espe-cialmente quando a inflamação crônica está associada com cálculos complicados.

C) A adenomiomatose localizada no fundo, com um diâmetro de 10-20mm, ou aquelas com uma pequena ulceração na superfície, na maioria das vezes, parecem abrigar o câncer da vesícula biliar.

D) A doença inflamatória intestinal crônica, a polipose colônica, o índice de massa corporal elevado, o tabagismo e a pós-menopausa também têm sido considerados fatores de risco para câncer da vesícula biliar.


10. Quais são as possíveis causas da colangite esclerosante e qual a associação dessa doença com o carcinoma de vesícula biliar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

PATOLOGIAA sequência displasia-carcinoma para câncer da vesícula biliar tem sido bem-definida na literatu-ra. Têm sido demonstradas áreas de carcinoma in situ na maioria das espécies com carcinoma invasivo. O tempo de progressão de displasia para carcinoma é estimado entre 10 e 15 anos.

O carcinoma de vesícula biliar típico não se apresenta como pólipo adenomatoso, mas com um histórico de inflamação crônica da mucosa. A validação para a frequente ocorrência de uma se-quência adenoma-carcinoma como vista no câncer de cólon permanece improvável no câncer da vesícula biliar.5

Cerca de 60% dos casos de câncer da vesícula biliar são originados no fundo da vesícula biliar, enquanto 30% ocorrem no corpo e 10% no colo. A grande maioria dos casos de câncer da vesícula biliar (85-90%) é adenocarcinoma de células escamosas e carcinoma adenoescamoso, carcino-ma indiferenciado (2-10%), neoplasia primária da vesícula biliar (2-7%), carcinoma de pequenas células, carcinoma de células claras, carcinoma neuroendócrino, sarcoma, melanoma e linfoma compreendem os outros tipos histológicos (< 5%) (Quadro 4).5

ProACI_c7m1_4.indd 20 15/10/2010 15:36:51

21

| PRO

ACI |

SEMC

AD |quadro 4

TIPOS CELULARES DE CâNCER DA VESÍCULA BILIAR(AMERICAN JOINT COMMISSION ON CANCER - AJCC)

� Carcinoma in situ � Adenocarcinoma � Carcinoma papilífero � Adenocarcinoma tipo intestinal � Carcinoma mucinoso � Carcinoma de células claras � Carcinoma de células em anel de sinete � Carcinoma adenoescamoso

Os adenocarcinomas são divididos em papilar, tubular e variante nodular. O carcinoma papilar cresce dentro da luz da vesícula biliar e tem comportamento menos agressivo. Os carcinomas papilares são menos prováveis de invadir o fígado e apresentam menor incidência de metástase linfonodal.

A vesícula biliar pode ser local de metástase distante de outro câncer primário, como o de pulmão e o melanoma. Os cânceres mais comuns são os tumores metastáticos. Estudos que examinam as alterações moleculares no carcinoma da vesícula biliar têm notado frequentes mutações de p53 e de K-ras.

A prevalência relatada de carcinoma da vesícula biliar com mutação p53 varia de 35-92%. As mu-tações K-ras e p53 têm sido associadas com câncer da vesícula biliar em pacientes com altera-ções da junção do ducto biliopancreático, o que sugere que o refluxo do suco pancreático poderia contribuir para o ambiente carcinogênico.

A detecção de uma mutação K-ras poderia servir como um instrumento útil na investigação precoce de câncer da vesícula biliar em pacientes com anomalia na junção biliopancreático.2,4,5

ESTADIAMENTOO estadiamento do câncer da vesícula biliar – classificação tumor-nodos-metástase (TNM) – subs-titui a versão de Nevin (Classificação de Nevin). O grupamento de estádios tem contribuído para uma melhor abordagem dos pacientes, conforme se pode constatar ao analisar os Quadros 5 e 6.

ProACI_c7m1_4.indd 21 15/10/2010 15:36:51

22Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| quadro 5

ESTADIAMENTO

T - Tumor primário Tis – Carcinoma in situ.

T1a – Tumor que invade a lâmina própria.

T1b – Tumor que invade a camada muscular.

T2 – Tumor que invade o tecido conjuntivo perimuscular, sem extensão além da serosa ou intra-hepática.

T3 – Tumor que perfura a serosa (peritônio visceral) e/ou que invade diretamente o fígado e/ou outro órgão ou estrutura adjacente (como, por exemplo, o estômago, o duodeno, o cólon, o pâncreas, o omento e as vias biliares extra-hepáticas).

T4 – Tumor que invade a veia porta principal ou a artéria hepática, ou que invade dois ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas.

N - Linfonodos regionais NX – Linfonodos regionais não podem ser avaliados.

N0 – Ausência de metástase em linfonodos regionais.

N1 – Metástase em linfonodos ao longo do ducto cístico, do ducto biliar comum, da artéria hepática e/ou da veia porta.

N2 – Metástase para linfonodos periaórtico, pericaval, artéria mesentérica superior e/ou tronco celíaco.

M - Metástase a distância M0 – Ausência de metástase a distância.

M1 – Metástase a distância.

Fonte: TNM/American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual, 2010 - 7. Edition.

quadro 6

GRUPAMENTO POR ESTÁDIOS

Estádio 0 Tis N0 M0

Estádio IA T1 N0 M0

Estádio IB T2 N0 M0

Estádio IIA T3 N0 M0

Estádio IIB T1,T2,T3 N1 M0

Estádio III T4 Qualquer N M0

Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1

Fonte: TNM/American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual, 2010 - 7. Edition.

ProACI_c7m1_4.indd 22 15/10/2010 15:36:51

23

| PRO

ACI |

SEMC

AD |

11. Em relação à patologia do câncer da vesícula biliar, assinale a alternativa INCORRETA:

A) O câncer da vesícula biliar apresenta-se com um histórico de inflamação crônica da mucosa, e não como pólipo adenomatoso.

B) O adenocarcinoma do tipo intestinal e o carcinoma de células em anel de sinete são tipos celulares de câncer da vesícula biliar.

C) A maioria dos casos de câncer da vesícula biliar se origina no colo desse órgão.D) O tempo de progressão de displasia para carcinoma é estimado entre 10 e 15

anos.

12. Relacione as colunas A e B considerando o estadiamento do câncer da vesícula biliar.

A B(1) (2) (3)(4) (5)(6)(7)(8) (9)(10)

T1a T2 T3T4 NXN0N1N2 M0M1

( ) Tumor que invade a veia porta principal ou a artéria hepática, ou que invade dois ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas.

( ) Tumor que invade o tecido conjuntivo perimuscular, sem extensão além da serosa ou intra-hepática.

( ) Ausência de metástase em linfonodos regionais.( ) Metástase em linfonodos ao longo do ducto cístico, do ducto biliar

comum, da artéria hepática e/ou da veia porta.( ) Tumor que invade a lâmina própria.( ) Ausência de metástase a distância.( ) Metástase a distância.( ) Tumor que perfura a serosa (peritônio visceral) e/ou que invade dire-

tamente o fígado e/ou outro órgão ou estrutura adjacente.( ) Linfonodos regionais não podem ser avaliados.( ) Metástase para linfonodos periaórtico, pericaval, artéria mesentérica

superior e/ou tronco celíaco.

13. O tumor que invade a veia porta principal ou a artéria hepática, ou que invade dois ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas, com ausência de metástase a distância, corresponde a:

A) estádio IIA – T2, N0, M0.B) estádio IIB - T3, N1, M0.C) estádio III - T4, qualquer N, M0.D) estádio IV - T4, qualquer N, M0.

Respostas no final do artigo

ProACI_c7m1_4.indd 23 15/10/2010 15:36:51

24Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

|

14. O tumor que perfura a serosa (peritônio visceral) e/ou que invade diretamente o fígado e/ou outro órgão ou estrutura adjacente, apresentando metástase em linfonodos ao longo do ducto cístico, do ducto biliar comum, da artéria hepática e/ou da veia porta e ausência de metástase a distância, corresponde a:

A) estádio IIB – T3, N1, M0.B) estádio IIB – T1, N1, M0.C) estádio IA – T1, N1, M0.D) estádio IA – T3, N1, M0.


DIAGNóSTICONo estádio precoce, bem como nos tumores de crescimento intraluminal, o câncer da vesícula biliar é assintomático. O diagnóstico pré-operatório em sua fase inicial pode ser difícil. Quando sintomá-ticos, os pacientes tendem a evoluir com sintomas inespecíficos, pois sua apresentação depende do local, da extensão da lesão e da presença ou não de sintomas biliares prévios.

O quadro clínico do câncer da vesícula biliar geralmente é semelhante às doenças benignas da vesícula biliar (colelitíase) e de lenta progressão, o que torna difícil o diag-nóstico precoce e, consequentemente, a oportunidade de ressecção cirúrgica curativa na maioria dos casos.5,20-23

O quadro clínico do câncer da vesícula biliar, quando presente, pode caracterizar-se por dor abdominal difusa e persistente em até 73% dos casos, ou em hipocôndrio direito, seguido por náuseas e vômitos, em 43%, icterícia, em 37%, que, associada à febre, pode simular colecistite aguda, anorexia, em 35%, e perda de peso em 35% dos casos.

Os sintomas constitucionais, a ascite e a massa palpável são indicativos de doença avançada e po-bre prognóstico. Os sintomas podem ter duração variável, de dois meses a três anos, dependendo do local e da extensão da lesão (tumor de crescimento intraluminal ou infiltrante). Pelo menos 20% dos pacientes são diagnosticados com câncer no momento da colecistectomia para colelitíase, ou mesmo no exame histopatológico pós-operatório da peça.5,20,23

Ao exame físico, podem ser detectadas icterícia, por invasão do colédoco, compressão de linfo-nodos pericoledocianos ou invasão hepática, massa assimétrica palpável e indolor em hipocôndrio direito (sinal de Curvoisier), em 40% dos casos, e ascite, bem como linfadenopatia periumbilical (nódulo da Irmã Maria José), adenopatia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow) e massa palpável ao toque retal (“prateleira de Blumer”).17

Outros sintomas menos comuns do câncer da vesícula biliar incluem obstrução ou fístula duodenal, sangramento gastrintestinal, hematobilia, devido à invasão do intestino ou dos vasos adjacentes.18,19 Pode, ainda, haver perfuração para o peritônio livre em até 5% dos casos.5,20,23

ProACI_c7m1_4.indd 24 15/10/2010 15:36:51

25

| PRO

ACI |

SEMC

AD |Deve ser levada em consideração, na anamnese, a presença de fatores de risco, como relacio-

nados no Quadro 7.5,20-23

quadro 7

SUSPEITA CLÍNICA

� Sexo feminino � Idade superior a 60 anos � Crescimento rápido � Vesícula biliar escleroatrófica � Espessamento irregular da parede da vesícula biliar � Cálculo intraluminal fixo � Linfoadenomegalia regional � Isoecogenicidade com o parênquima hepático

DIAGNóSTICO LABORATORIAL

Os achados laboratoriais dos pacientes com câncer da vesícula biliar são também inespe-cíficos. As anormalidades na função hepática são o achado mais comum, representado por elevação da fosfatase alcalina, bilirrubina direta e aminotransferases em mais de 50% dos pacientes. Tipicamente, o paciente apresenta hipoalbuminemia (< 2g/dL) e apenas 10% apresentam níveis de hemoglobina abaixo de 11g/dL.5,24-30

Os marcadores tumorais apresentam importante significância no diagnóstico e na avaliação de tumores, mas seu papel no câncer da vesícula biliar não está bem-estabelecido. Shukla e colabo-radores, em 2006, determinaram a utilidade de marcadores sorológicos no carcinoma de vesícula biliar, como o CA 19-9, o CA 125, o CA 242 e o CA 15-3, em comparação com pacientes portadores de colelitíase e com pacientes saudáveis.

Shukla e colaboradores sugeriram que os marcadores são úteis para diferenciar carcinoma de vesícula biliar de colelitíase, e que essa associação, como de CA 242 e CA 125, aumenta a sen-sibilidade e a especificidade 87,5 e 85,7%, respectivamente, com acurácia diagnóstica mais alta quando da associação de CA 19-9 e CA 125 (80,65%).

O marcador CA 19,9, também conhecido como antígeno de Lewis, possui sensibilidade variável para a localização do tumor; apresenta, no câncer da vesícula biliar, quando usado individualmen-te, de 60 a 79% de sensibilidade, e pode aumentar também quando em associação ao CEA. É um antígeno carboidrato de superfície celular, liberado pela célula cancerosa na corrente sanguínea, cujo valor de referência é 37U/mL.

As doenças como cirrose hepática, pancreatite, doença inflamatória intestinal e doenças autoimu-nes podem elevar o valor de referência do CA 19,9, mas sem ultrapassar 120 U/mL. Atualmente, parece ser um dos marcadores mais sensíveis e específicos para o diagnóstico diferencial de câncer de pâncreas e de vesícula biliar, uma vez que apresenta sensibilidade de 79,4 e 79,2% de especificidade quando maior do que 20 U/mL. Sua maior aplicabilidade é para avaliar a resposta à quimioterapia, já que a utilização de métodos de imagem é limitada para esse fim.5,25-30

ProACI_c7m1_4.indd 25 15/10/2010 15:36:51

26Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| As publicações sobre o tema têm demonstrado o estudo da expressão de oncogenes nos tecidos das peças cirúrgicas no câncer da vesícula biliar por meio de análise imuno-histoquímica e DNA microarray.

Adenocarcinoma é o tipo histológico primário na maioria dos pacientes e está frequen-temente associado a mutações no K-ras e no p53.

No adenocarcinoma pode ser identificada, também, a hiperexpressão do receptor de fator de cres-cimento epidérmico (EGFR) que sugere, com isso, um auxílio ao tratamento quimioterápico com fármacos que inibam o EGFR39 do oncogene maspin. Determinar sua influência na carcinogênese do câncer da vesícula biliar40 e do Rad 50 e do Cyclin-E41 auxiliará na melhor compreensão dos mecanismos biológicos que envolvem o câncer da vesícula biliar, o que facilitará, futuramente, o diagnóstico precoce e a ressecção curativa da doença.

São necessários estudos prospectivos e controlados que incluam outros meios de detecção dos oncogenes em líquidos biológicos, como sangue e urina, além de uma de melhor compreensão dos processos biológicos que envolvem o câncer da vesícula biliar, como pré-requisito para o de-senvolvimento de novas abordagens de prevenção e de tratamento.

A introdução de novos e acessíveis procedimentos para a análise do DNA, de genes e de proteí-nas torna possível a realização de estudos capazes de identificar suas respectivas participações na biologia celular em condições teciduais normais e patológicas.31-39

DIAGNóSTICO POR IMAGEM

Em casos de suspeita de câncer da vesícula biliar, a US de abdome é a primeira escolha, devido ao baixo custo e à grande disponibilidade. A acurácia diagnóstica da US é superior a 80%, sobretudo para tumor em estádio avançado, mas sua limitação está relacionada à avaliação de linfonodos e, consequentemente, ao estadiamento da doença. Assim, a tomografia de abdome e a ressonância nuclear magnética (RNM) estão sendo mais realizadas para a caracterização de lesões potencialmente malignas e para a pesquisa de metástases.40-45

A dificuldade em diagnosticar o câncer da vesícula biliar em estádio precoce pela US deve-se à falta de especificidade de suas características, como descrito por Hederström e colaboradores. Os autores concluíram que a incapacidade da US em diferenciar câncer da vesícula biliar de colecistite crônica (vesícula biliar contraída com cálculos) torna esse exame inespecífico para identificar malignidade.

Bondestam e colaboradores observaram que a US pode sugerir o diagnóstico de câncer da vesícula biliar, mas processos inflamatórios podem simular ou mascarar sinais de malignidade. Wibbenmeyer e colaboradores sugeriram que sinais ultrassonográficos são comuns em pacientes com câncer da vesícula biliar comparados àqueles com doenças benignas deste órgão.

A avaliação dos sinais ultrassonográficos pode ser útil em distinguir pacientes com câncer de vesí-cula biliar e pacientes com doenças benignas. Tal avaliação inclui cálculo único, massa intraluminal ou que invade a vesícula biliar e descontinuidade do foco ecogênico da mucosa.40-45

A ecoendoscopia demonstra valor diagnóstico para avaliar a profundidade da lesão sobre as ca-madas da vesícula biliar (mucosa, muscular da mucosa e serosa) e para diagnóstico diferencial

ProACI_c7m1_4.indd 26 15/10/2010 15:36:51

27

| PRO

ACI |

SEMC

AD |com lesões polipoides, o que a torna interessante para o estadiamento pré-operatório que deter-

mina a abordagem cirúrgica.40-43

Fujita e colaboradores propuseram critérios ecoendoscópicos para o estadiamento do câncer da vesícula biliar pela revisão retrospectiva de 39 pacientes que foram submetidos à ecoendoscopia e à ressecção cirúrgica (Quadro 8).46

quadro 8

CLASSIFICAçÃO ECOENDOSCóPICA DE CâNCER DA VESÍCULA BILIAR

Tipo Aspecto Superfície Camada hiperecoica externa

A Peduncular Nodular Intacta

B Protrusão de base larga ou parede espessada Irregular Intacta

C Protrusão de base larga ou parede espessada Irregular Intacta

D Protrusão de base larga ou parede espessada Irregular Rompida

Após classificação das imagens, os tipos ecoendoscópicos foram correlacionados com a profundi-dade histológica de invasão desta maneira:45-47

� os tumores tipo A eram confinados à mucosa (pTis); � os tumores tipo B variaram entre invasão de mucosa e subserosa (pT1-2); � os tumores tipo C invadiam a serosa ou além (principalmente pT2); � os tumores tipo D invadiam além da serosa (pT3-4).

Para avaliar a acurácia dos critérios de estadiamento, Sadamoto e colaboradores analisaram, de forma retrospectiva, 41 pacientes com câncer da vesícula biliar ressecado cirurgicamente, os quais foram submetidos à ecoendoscopia pré-operatoriamente. A acurácia da ecoendoscopia nos tipos A para pTis, B para pT1, C para p T2 e D para pT3-4, foi de 100, 75,6, 85,3 e 92,75%, res-pectivamente.47-51

A performance da ecoendoscopia parece ser similar à do multidetector (MDCT), o qual tem apre-sentado uma acurácia de 84% para determinar a extensão local do carcinoma de vesícula biliar,54 similar à US abdominal de alta resolução (ultrassom high-resolution - USHR); conforme demons-trado por Jang e colaboradores, não houve diferença significante entre a acurácia diagnóstica da ecoendoscopia (55,5%) e o MDCT e o USHR (44,4 e 62,95%, respectivamente).

Com a introdução da ecoendoscopia intervencionista (aspiração por agulha fina - FAN) para diag-nóstico histológico, o papel da ecoendoscopia torna-se mais importante na avaliação e no manuseio do câncer da vesícula biliar.47-52

A tomografia de abdome total avalia a extensão da doença ao fígado, porta hepatis, ou a es-truturas adjacentes, além de linfoadenopatias, e é capaz de predizer quais pacientes podem se beneficiar do tratamento cirúrgico.44,45,52

A ressonância magnética é útil nos casos de espessamento difuso da parede, para distinguir cân-cer de vesícula biliar de adenomiomatose e de colecistite crônica, além de fornecer informações detalhadas de envolvimento do tumor na árvore biliar.47-50

ProACI_c7m1_4.indd 27 15/10/2010 15:36:51

28Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| A CPER ou percutânea trans-hepática pode auxiliar no planejamento da abordagem cirúrgica, pois podem mostrar crescimento tumoral nos ductos intra-hepáticos ou no colédoco. O diagnóstico dife-rencial pela colangiografia inclui colangiocarcinoma, metástases, síndrome de Mirizzi e carcinoma de pâncreas.48-50

O câncer da vesícula biliar apresenta três perfis de apresentação radiológica:48-52

� espessamento focal ou difuso e/ou irregularidade da parede da vesícula biliar; com ou sem colelitíase;

� massa polipoide originada da parede da vesícula biliar e projetando-se no seu lúmen (um quar-to dos casos);

� massa que ocupa a vesícula biliar, que frequentemente invade o fígado, e que permanece imó-vel com a mudança de decúbito. Mais comumente encontrada (cerca de 40-65% dos casos).

O espessamento da parede é mais bem visualizado por US, que apresenta valor normal inferior a 3mm. O diagnóstico precoce é difícil, sobretudo nos estádios precoces, e pouco menos de um terço dos casos são identificados no período pré-operatório.59

A vesícula biliar pode estar contraída, de tamanho normal ou distendida na US, e, usualmente, cál-culos estão presentes. Dois fatores interferem no reconhecimento do achado ultrassonográfico como carcinoma. O carcinoma precoce pode ser identificado apenas como uma irregularidade da mucosa, ou espessamento mural e espessamento da parede da vesícula biliar. É um achado inespecífico, que pode ocorrer em colecistite aguda ou crônica, em hiperalimentação, em hipertensão porta, em adenomiomatose, em hipoalbuminemia, em hepatite, em falência renal, cardíaca ou hepática.47,49-52

Dois aspectos ultrassonográficos importantes para poder se suspeitar de câncer da vesícula biliar são:

� cálculos fixos no fundo da vesícula biliar (que podem estar presos por crescimento tumoral); � dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos, mesmo sem massa tumoral em loja vesicular.

Um pequeno pólipo maligno pode ser indistinguível de um pólipo de colesterol, de adenoma, ou de cálculo aderido. A maioria dos pólipos benignos é menor do que 1cm. Assim, se há um pólipo maior e de base larga, e se há dúvida quanto à malignidade, a colecistectomia deve ser considerada.

LEMBRAR

Os pólipos malignos podem ser confundidos com coágulo de sangue ou com lama biliar. A diferença é que os primeiros não são móveis com a mudança de decúbito. Na apresentação do câncer co-mo massa que ocupa a vesícula biliar, a mais comum, a US evidencia uma massa complexa com líquido pericolecístico e regiões de necrose. A obstrução biliar e a massa no hilo hepático também podem ser identificadas.43,50-52

Cálculos são vistos com frequência no câncer que ocupa a vesícula biliar, e a massa geralmente invade o parênquima hepático. Na TC, ainda pode ser evidenciada invasão hepática, ou do liga-mento hepatoduodenal, lesões satélites, metástases hepáticas ou de linfonodos e dilatação da árvore biliar.50-52

ProACI_c7m1_4.indd 28 15/10/2010 15:36:51

29

| PRO

ACI |

SEMC

AD |A tomografia por emissão de prótons-tomografia computadorizada (PET-TC) está

assumindo importante papel no diagnóstico e na condução dos pacientes portadores de neoplasia maligna da vesícula biliar, pois a maioria dos tumores da árvore biliar é captadora do 18F-fluorodeoxiglucose.

A realização pré-operatória da PET-TC em pacientes com câncer da vesícula biliar foi capaz de modificar a conduta em cerca de 25% dos casos, assim como tem importante papel na detecção de recidiva tumoral.50-52

CARCINOMA INCIDENTAL

Tem sido postulado que o achado incidental de carcinoma da vesícula biliar durante a colecistec-tomia videolaparoscópica justifica a conversão para a cirurgia aberta. Esse procedimento seria para minimizar a chance de implante no portal e a metástase peritoneal, bem como para atingir o clareamento adequado, uma vez que o implante peritoneal ocorre especialmente quando a vesí-cula biliar é aberta.

O diagnóstico pré-operatório acurado de carcinoma de vesícula biliar nem sempre é possível, e muitas vezes é durante a cirurgia que se suspeita ou acontece o diagnóstico clínico de malignidade.14,21,23,35,37

Relatos mostram claramente que não existe um único caso de adenocarcinoma invasivo da ve-sícula biliar que poderia ter sido esquecido se somente espécimes macroscopicamente anormais fossem examinados.14,21,23,35,37

O carcinoma incidental da vesícula biliar, detectado de início no exame histológico durante cole-cistectomia laparoscópica por doença litiásica, muito provavelmente é precoce (T1). Mas pode ser localmente avançado, embora ainda confinado à vesícula biliar (T2). Há a concordância de que são necessárias reoperação e ressecção para tumores T2, uma vez que mais da metade dos pacientes podem apresentar envolvimento nodal.

A cirurgia de carcinoma incidental da vesícula biliar deve incluir uma ressecção não anatômica em cunha do fígado, no leito da vesícula biliar, com 2cm, e dissecção dos linfonodos do ligamento hepatoduodenal e pancreatoduodenal posterossuperior (cole-cistectomia estendida).14,21,23,35,37

A investigação histológica da vesícula biliar após colecistectomia por colelitíase é um procedimen-to importante haja vista a possibilidade do diagnóstico de câncer. A avaliação deve ser realizada de rotina em pacientes suspeitos, e o material, enviado para estudo de congelação. A doença é encontrada em 1 a 2% das peças de colecistectomia, e o diagnóstico é feito de forma incidental no momento da colecistectomia em aproximadamente um terço dos casos.14,21,23,37

Sabe-se, atualmente, que, em apenas um quarto dos pacientes, os tumores da vesícula biliar são ressecados com finalidade curativa, e que o prognóstico do paciente tem relação direta com a pre-cocidade do diagnóstico.

A abertura sistemática da vesícula biliar ainda no transoperatório, para investigação da presença de doença neoplásica, permite o tratamento definitivo de alguns pacientes com neoplasia de ve-sícula biliar.14,21,23,35,37

ProACI_c7m1_4.indd 29 15/10/2010 15:36:52

30Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| Em um estudo de Torrese colaboradores, em peças de histologia em 2.008 pacientes, a incidência de câncer da vesícula biliar foi de 2,3% (46 pacientes). O estudo histológico da vesícula biliar é de importância relevante, pois pacientes com carcinoma de vesícula biliar podem apresentar-se com colecistite aguda ou crônica sem suspeita de malignidade.

O resultado do tratamento do carcinoma de vesícula biliar está diretamente relacio-nado com o estadiamento, e obtêm-se melhores resultados com tumor em estádio precoce, o qual em um terço dos casos é um achado incidental após colecistectomia por doença benigna.3,14,21,23,35,37

LEMBRAR

Uma abordagem sistemática para todos os pacientes submetidos à colecistectomia pode melhorar o diagnóstico precoce de carcinoma. Por exemplo, se a dissecção da vesícula biliar é difícil, ou se existe evidência de linfadenopatia, o carcinoma deve ser suspeitado.

O exame da vesícula biliar ainda durante a cirurgia irá identificar a lesão suspeita. Se a vesícula biliar revelar apenas envolvimento da mucosa no exame microscópico (Tis), ou o registro do pato-logista retornar com a identificação de um câncer incidental com somente invasão submucosa ou muscular (T1), a simples colecistectomia é a terapia adequada.

Se durante a exploração inicial da vesícula biliar for observada linfadenopatia regional, ou se a microscopia revelar câncer da vesícula biliar com penetração mais profunda (> T2), então a colecistectomia radical deve ser considerada. Caso o cirurgião não esteja treinado para esse tipo de procedimento, o paciente deve ser referenciado para outra instituição, uma vez que geralmente existe apenas uma única chance para ressecção curativa.

Se o achado incidental for confirmado durante a realização de uma colecistectomia videolaparoscó-pica, deve ser realizada a conversão para procedimento aberto, e os portais devem ser removidos para evitar a potencial recorrência para os portais. A sobrevida em cinco anos para os tumores T1 é de 100% com a colecistectomia videolaparoscópica (Quadro 9 e Figura 2).1,2,5,14,21,23,35,37,54

quadro 9

INDICAçõES PARA COLECISTECTOMIA ABERTA1,2,5

� Pólipo séssil maior do que 10mm � Espessamento irregular da parede da vesícula biliar � Pólipo grande e cálculo � Cálculo fixo (pode ser devido ao tumor) � Pólipo maior do que 10mm em paciente idoso � Aderências firmes

ProACI_c7m1_4.indd 30 15/10/2010 15:36:52

31

| PRO

ACI |

SEMC

AD |

Figura 2 – Algoritmo para achado incidental de carcinoma de vesícula biliar.54

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

15. Por que é considerado difícil o diagnóstico precoce do câncer da vesícula biliar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

16. Quais sintomas são apresentados pelo paciente quando o quadro clínico de câncer da vesícula biliar está presente?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

ProACI_c7m1_4.indd 31 15/10/2010 15:36:52

32Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| 17. Cite quais características devem ser consideradas como fatores de risco para o câncer da vesícula biliar no exame físico do paciente.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

18. Em relação ao diagnóstico laboratorial, quais os achados característicos de pacientes com câncer da vesícula biliar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

19. Qual a importância dos marcadores tumorais no diagnóstico de câncer da vesícula biliar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

20. Em relação ao diagnóstico por imagem, relacione a coluna A com a B.

A B(1)(2)(3)(4)(5)

USEcoendoscopiaTC de abdome totalRNMCPRE

( ) Distingue câncer da vesícula biliar de adenomiomato-se e colecistite crônica, além de fornecer informações detalhadas de envolvimento do tumor na árvore biliar.

( ) Avalia a profundidade da lesão sobre as camadas da vesícula biliar.

( ) Embora apresente limitação na avaliação de linfo-nodos, a acurácia diagnóstica é maior do que 80%, sobretudo para tumor em estádio avançado.

( ) Avalia a extensão da doença ao fígado ou às estrutu-ras adjacentes.

( ) Auxilia no planejamento da abordagem cirúrgica, pois é capaz de verificar o crescimento tumoral nos ductos intra-hepáticos ou no colédoco.

A sequência correta é:

A) 4 – 2 – 1 – 3 – 5.B) 5 – 2 – 1 – 3 – 4.C) 4 – 2 – 3 – 1 – 5.D) 1 – 2 – 3 – 4 – 5.

Resposta ao final do artigo

ProACI_c7m1_4.indd 32 15/10/2010 15:36:52

33

| PRO

ACI |

SEMC

AD |21. Descreva as formas de apresentação radiológica do câncer da vesícula biliar.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

22. No exame diagnóstico da vesícula biliar, quais fatores interferem no reconhecimento de um achado ultrassonográfico? E quais são as características importantes para a confirmação da suspeita de câncer da vesícula biliar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

23. Para o diagnóstico de carcinoma incidental da vesícula biliar, os fatores que devem ser observados são, EXCETO:

A) o câncer da vesícula biliar é diagnosticado durante a colecistectomia em aproxi-madamente 1-2% das vezes.

B) os pacientes com carcinoma de vesícula biliar podem apresentar-se com colecistite aguda ou crônica sem suspeita de malignidade.

C) se o achado incidental maior do que T1 for confirmado durante a realização de uma colecistectomia videolaparoscópica, deve ser realizada a conversão para procedimento aberto.

D) nos tumores T1, a sobrevida em cinco anos pela realização de apenas a colecis-tectomia por videolaparoscopia é de aproximadamente 48%.


24. Quais são as indicações para a realização de colecistectomia aberta?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

ProACI_c7m1_4.indd 33 15/10/2010 15:36:52

34Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| TRATAMENTO ESTADIAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

O estadiamento por videolaparoscopia tem um papel importante em cirurgia de neoplasia intra-abdominal. Em muitas situações, os exames de imagem não são capazes de indicar a ressecção com finalidade curativa.

Uma vez que geralmente o câncer da vesícula biliar não necessita de cirurgia paliativa e é grande a incidência de doença metastática oculta, o estadiamento laparoscópico faz-se necessário, par-ticularmente neste caso, para evitar laparotomia desnecessária quando há doença metastática, propiciando ao paciente os benefícios da cirurgia minimamente invasiva, como menos dor, menos morbidade e menor tempo de internação hospitalar.

Em algumas situações em que é realizada a laparotomia e a doença é considerada irressecável, a morbidade do procedimento pode consumir parte de sua sobrevida em ambiente hospitalar.5,6,77

A única esperança para cura em caso de carcinoma de vesícula biliar é o tratamento cirúr-gico, que depende basicamente do estadiamento da doença no momento do diagnóstico.

Considerando a incidência de câncer da vesícula biliar em pacientes com colelitíase, particularmente aqueles com idade superior a 60 anos, a colecistectomia eletiva deve ser sempre considerada naqueles com boas condições cirúrgicas, mesmo que assinto-máticos.53-56

A sobrevida do paciente com câncer da vesícula biliar depende da capacidade de se alcançar a ressecção curativa (R0), o único tratamento potencialmente curativo. A agressividade do tumor da vesícula biliar e seu padrão de crescimento implicam a necessidade de uma cirurgia extensa, po-rém apenas 10-30% dos pacientes são candidatos à cirurgia curativa no momento do diagnóstico.

A decisão de se realizar ou não a ressecção deve ser fundamentada na avaliação do tumor primá-rio e no envolvimento nodal. Muitos autores têm registrado uma sobrevida a longo prazo superior a 50% em cinco anos após a ressecção cirúrgica. Por outro lado, a sobrevida é de 0-5% em cinco anos após cirurgia paliativa.

A abordagem cirúrgica agressiva pode obter uma melhora no prognóstico em pacientes selecio-nados. Uma avaliação cuidadosa dos resultados de uma cirurgia agressiva é necessária, a fim de selecionar pacientes nos quais uma cirurgia mais radical pode melhorar o prognóstico do câncer da vesícula biliar.53-59

No Quadro 10, é possível observar qual tratamento cirúrgico é mais adequado a cada estádio do câncer do câncer vesicular.1,5,54

ProACI_c7m1_4.indd 34 15/10/2010 15:36:52

35

| PRO

ACI |

SEMC

AD |quadro 10

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ACORDO COM O ESTÁDIO DA DOENçA

Tumor Tis Colecistectomia (pode ser por videolaparoscopia)

Tumor T1a Colecistectomia (pode ser por videolaparoscopia)

Tumor T1b Colecistectomia (ou colecistectomia estendida)

Tumor T2/T3 Cirurgia radical

Tumor T4 Tratamento paliativo (alguns indicam cirurgia radical)

Observe-se que, no caso de ressecção curativa do câncer vesicular, o procedimento deve incluir os cuidados mencionados no Quadro 11.1,5,54

quadro 11

CIRURGIA RADICAL

Ressecção hepática (segmentos IVb e V) ou hepatectomia D com colecistectomia

Linfadenectomia N1 e N2 � Ligamento hepatoduodenal � Retropancreático (na cabeça do pâncreas) � Artéria hepática comum � Artéria celíaca � Para-aórtico

Com ou sem ressecção da via biliar extra-hepática

Excisão dos portais

O ducto cístico deve ser avaliado. No caso de envolvimento positivo para neoplasia, deve ser rea-lizada a ressecção da via biliar e a reconstrução por meio de derivação bilioentérica. O envolvi-mento do ducto cístico leva a mau prognóstico. A ressecção de rotina da via biliar tem sido pouco realizada por não aumentar a sobrevida do paciente.5,60-63

A ressecção de linfonodos do ligamento hepatoduodenal corresponde à linfadenectomia regional padrão, conforme apontado no Quadro 12.2,5,6,64-67

quadro 12

ESTAçÃO LINFONODAL PARA DISSECçÃO

N1 N2 N3/M1

Cístico Mesentérica superior Intercavo-aórtico

Pericoledociano Pancreatoduodenal

Posterossuperior

Retroportal

Tronco celíaco

ProACI_c7m1_4.indd 35 15/10/2010 15:36:52

36Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| O objetivo da ressecção hepática é alcançar margem cirúrgica livre, de 1 a 2cm, porque não existe camada serosa na superfície hepática da vesícula biliar (1). A ressecção padrão é do segmento IVb e V. Entretanto, a hepatectomia direita, que inclui a vesícula biliar, tem sido realizada. Algum grau de hepatectomia é hoje aceito para tumores com estadiamento maior do que T1a.4,5,68-71

A colecistectomia estendida (ressecção hepática de 2cm em torno da fossa vesicular) até trissetorectomia direita está relacionada com o grau de invasão do tumor no fígado. As ressecções maiores são indicadas por alguns autores pelos riscos de ressecções não anatômicas. O envolvimento de órgãos próximos não constitui contraindicação absoluta para a cirurgia, e sua ressecção é indicada para cirurgia R0.5,71,72,73

Entre as contraindicações absolutas para a cirurgia radical encontram-se a metástase a distância (principalmente hepática ou peritoneal) e o envolvimento vascular. 2,71,73,74,76,77

TUMORES T1

O manuseio do câncer incidental precoce (T1) geralmente é a simples colecistectomia, não sendo recomendada reoperação para esses pacientes.

Alguns pacientes, com presumida doença precoce, especialmente com comprometimento da ca-mada muscular (T1b) podem apresentar envolvimento nodal, com doença localmente avançada.

Os primeiros linfonodos envolvidos no carcinoma de vesícula biliar são o cístico ou o pericoledocia-no. Enquanto o primeiro pode estar incluído no espécime, o último não está disponível para exame histológico após simples colecistectomia. Alguns pacientes com carcinoma incidental podem, assim, ser subestadiados e tratados de forma incorreta.

Alguns autores sugerem reoperação e realização de colecistectomia estendida em pa-cientes com câncer precoce incidental, visto que esta representa a única chance de cura (Figura 3). Uma vez que a maioria das colecistectomias é realizada por laparoscopia se a vesícula biliar apresenta neoplasia, existe um risco elevado de recorrência nos portais e no peritônio, o que impede a operação curativa.3,5-7,73,75-79

Figura 3 – Colecistectomia estendida. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ProACI_c7m1_4.indd 36 15/10/2010 15:36:53

37

| PRO

ACI |

SEMC

AD |TUMORES T2

Alguns autores sugerem a dissecção de linfonodos ao longo da artéria hepática comum, da veia porta e da região pancreatoduodenal posterior para melhorar o prognóstico de pacientes com do-ença T2.5,73

TUMORES T3/T4

O papel da cirurgia agressiva para tumores T3/T4 é controverso, uma vez que a maioria dos auto-res relata que pacientes com envolvimento da serosa não sobrevivem por cinco anos, mesmo se grandes ressecções, inclusive hepatectomias, são realizadas.

As taxas de sobrevida em um ano e em cinco anos em pacientes com tumores T3/T4 são de 24 e 7%, respectivamente. Durante a cirurgia, os linfonodos regionais devem ser examinados por con-gelação. O envolvimento de linfonodos do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior e dos linfonodos para-aórticos impede uma ressecção R0 e apresenta prognóstico reservado.

A ressecção cirúrgica para pacientes com tumores T3/T4 não deve ser indicada. A tendência é a ressecção quando o envolvimento nodal está confinado ao ligamento hepatoduodenal (N1).5,75,76,78

A abordagem do paciente com câncer da vesícula biliar diagnosticado pode seguir o algoritmo constante na Figura 4.54

Figura 4 – Algoritmo para o carcinoma da vesícula biliar diagnosticado.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ProACI_c7m1_4.indd 37 15/10/2010 15:36:53

38Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| Devido à baixa incidência relativa dos tumores T3 e T4, não existe um consenso sobre qual a cirurgia ideal e sobre qual a extensão; porém, nos últimos anos, existe uma tendência de maior radicaliza-ção. Os fatores analisados para definir-se qual a cirurgia a ser feita são:2,3,5,6,78-80

� o estádio da doença; � a localização do tumor; � a realização ou não de colecistectomia prévia.

TRATAMENTO PALIATIVO

Quando, no momento da exploração cirúrgica, a doença é considerada irressecável, os procedi-mentos paliativos devem ser indicados. É um procedimento comum, uma vez que a maioria dos pacientes tem doença irressecável no momento da apresentação da doença.

Dos sintomas apresentados em pacientes com doença avançada, a icterícia é o mais comum. Esta pode ser por obstrução da via biliar ou por insuficiência hepática por invasão tumoral.1,69,70-73

O manuseio dos pacientes com doença avançada é individualizado, e, naqueles com icterícia por obstrução da via biliar, a paliação por procedimentos menos invasivos é preferida. Inicialmente por procedimentos endoscópicos ou por radiologia intervencionista.

A hepaticojejunostomia em Y de Roux em pacientes selecionados pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes com doença irressecável. A derivação externa deve ser reservada para situações excepcionais. A icterícia por insuficiência hepática não é passível de paliação.74-77

A obstrução gástrica pode ocorrer em 50% dos pacientes com doença avançada, por isso seu tra-tamento deve ser a gastrojejunostomia.

A opção por tratamento não cirúrgico inclui a colocação de próteses endoscópicas e de sondas de alimentação. Em pacientes assintomáticos com estenoses complexas, o melhor tratamento é evitar procedimentos invasivos.78-80

TRATAMENTO ADJUVANTE

Até o momento não tem sido observada a eficácia de fármacos na terapia do carcinoma de vesí-cula biliar. O regime de terapia adjuvante tradicional deve incluir o 5-fluorouracil. A radioterapia externa tem sido utilizada em conjunto com a sensibilização com fluorouracil – entretanto, existem poucos dados para confirmar sua eficácia.

Estudos têm utilizado radioterapia adjuvante (54Gy) com 5-fluorouracil e observado sobrevida de cinco anos de 33%. Para aqueles em estádio I-III foi observada uma sobrevida de 65% em cinco anos e 0% para estádio IV. A sobrevida média foi 0, 6, 1,4 e 5,1 anos para pacientes com doença residual grosseira (R2), com tumor residual microscópico (R1) e sem doença residual (R0), respec-tivamente. Muitos são questionados por não serem trabalhos randomizados, prospectivos, e não avaliarem o comportamento biológico do tumor.78-82

ProACI_c7m1_4.indd 38 15/10/2010 15:36:53

39

| PRO

ACI |

SEMC

AD |Alguns estudos em pacientes com câncer da vesícula biliar receberam 5-fluorouracil e mitomicina

C durante a cirurgia e por cinco dias consecutivos, durante a primeira e a terceira semana de pós-operatório seguido por 5-fluorouracil oral, começando na quinta semana do período de pós-opera-tório, até a recorrência do tumor. A sobrevida foi de 26% comparados com 14% no grupo-controle.

Apesar da fraca evidência científica, muitas instituições indicam de rotina a terapia adju-vante para pacientes com lesão ≥ T2 ou com linfonodos positivos.78-82

Recentemente, a gencitabina tem sido comparada ao 5-fluorouracil e ao leucovorin em estudos de fase II em câncer da via biliar avançado. Os resultados sugerem que a gencitabina tem atividade equivalente quando comparada ao 5-fluorouracil e ao leucovorin. Outros fármacos estudados são a triapina, a capecitabina, a oxaliplatina, o bevacizumabe – associados à radioterapia ainda com resultados não muito promissores.80-82

A predominância de recorrência após neoplasia de vesícula biliar é local, no leito vesicular e nos linfonodos regionais. Logo, a radioterapia pós-operatória pode diminuir essa taxa, porém seu im-pacto na sobrevida ainda é incerto.78-81

PROGNóSTICO

O câncer da vesícula biliar, na maioria dos casos, é diagnosticado em estádio avançado e leva a um prognóstico muito reservado. O prognóstico depende do estadiamento da doença no momento do diagnóstico. Tem, da mesma forma, relação com o subtipo his-tológico, o grau de invasão tumoral na apresentação e o tipo de tratamento realizado.

LEMBRAR

A sobrevida média dos pacientes com câncer da vesícula biliar em estado avançado é de seis me-ses, com uma sobrevida em cinco anos de 5-10%, sem tratamento cirúrgico agressivo. No Japão, devido à falta de tratamento efetivo, os pacientes apresentam um péssimo prognóstico. Entretanto, estudos recentes têm registrado uma sobrevida a longo prazo após ressecção com margem nega-tiva nos estádios III e IV (Tabelas 1 e 2).5,10,22,82

Tabela 1

SOBREVIDA APóS RESSECçÃO DE CâNCER DA VESÍCULA BILIAR ESTÁDIO II

Autor Número de pacientes Procedimento Sobrevida em 5 anos

Shirai 35 Colecistectomia simples 41%

Yamaguchi 25 Colecistectomia simples 36%

Oertli 17 Colecistectomia simples 24%

Matsumoto 9 Ressecção alargada 100%

ProACI_c7m1_4.indd 39 15/10/2010 15:36:53

40Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| Tabela 2

RESULTADO DE CIRURGIA RADICAL EM CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR

Referência ClassificaçãoTNM Pacientes

Morbidadeoperatória

(%)

Mortalidadeoperatória

(%)

Sobrevida (%)

1 ano

3 anos

5 anos

Shimada e colaboradores

T1 4 6,8 2,4 - - 100

T2 21 - - 49,8

T3-4 16 - - 0

Nakamura e colaboradores

T3 4 60,8 0 51 17 11

T4 19

Cubertafond e colaboradores

T4 23 - 4 - - 93

T1 20 - 4 - - 28

T2 58 - 4 - - 20

T3 233 - 13 - - 0

T4 390 - 24 - - 0

Todoroki e colaboradores

T1 13 13 4 - - 100

T2 24 - - 69

T3 9 - - 50

T4 89 - - 9,1

Muratore e colaboradores

T1 4 33 6 75 75

T2 8 - 52,5 35

T3 12 - 36,4 36,4

T4 9 - 0 0

Kondo e colaboradores

T2 7 53 17 43 - -

T3 11 - -

T4 42 - -

Shirai T3-4 20 45

Donohue T3-4 17 29

Onoyama T3 12 44

FongT2 37 61

T3-4 58 28

ProACI_c7m1_4.indd 40 15/10/2010 15:36:53

41

| PRO

ACI |

SEMC

AD |25. Qual a importância do estadiamento por videlaparoscopia no tratamento de câncer

da vesícula biliar?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

26. No tratamento cirúrgico do câncer da vesícula biliar, o ducto cístico deve ser avaliado. No caso de envolvimento positivo para neoplasia, deve ser realizada a ressecção da via biliar e a reconstrução por meio da derivação bilioentérica, pois esse envolvimento está relacionado a mau prognóstico.

A) A afirmação e a justificativa estão certas.B) A afirmação está errada e a justificativa está certa.C) A afirmação e a justificativa estão erradas.D) A afirmação está certa e a justificativa está errada.


27. Complete o quadro, indicando o tratamento recomendado para os tumores.

Tumores Tratamento

T1

T2

T3/4

28. Entre os critérios para tratamento paliativo, observa-se, EXCETO:

A) presença de icterícia.B) comprometimento linfonodal pericoledociano.C) metástase hepática.D) invasão vascular.


ProACI_c7m1_4.indd 41 15/10/2010 15:36:53

42Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| 29. Quais são os procedimentos paliativos indicados para pacientes irressecáveis?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

30. A terapia adjuvante é um bom procedimento em câncer avançado, pois contribui para aumentar a possibilidade de ressecção curativa.

A) A afirmação e a justificativa estão certas.B) A afirmação está errada e a justificativa está certa.C) A afirmação e a justificativa estão erradas.D) A afirmação está certa e a justificativa está errada.


31. Qual terapia adjuvante tem sido utilizada no tratamento do câncer da vesícula biliar e qual sua eficácia?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

32. Em relação à sobrevida, podemos afirmar, EXCETO:

A) nos tumores T1a, a sobrevida é de 100% em cinco anos com a simples colecis-tectomia.

B) sem tratamento, a sobrevida média é de seis meses.C) a sobrevida depende do estadiamento e do tipo de tratamento, no diagnóstico.D) a sobrevida é melhor com a ressecção da via biliar de rotina.


ProACI_c7m1_4.indd 42 15/10/2010 15:36:53

43

| PRO

ACI |

SEMC

AD | CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 58 anos, com epigastralgia, plenitude, dispepsia. História de colelitíase há cinco anos, com alguns episódios de cólica biliar. Sem outras queixas. O exame do abdome não evidenciou alterações significativas. Uma US revelou esteatose hepática leve, colelitíase com cálculo único grande aderido à superfície hepática e uma lesão polipoide de 10mm, séssil. A parede da vesícula biliar era fina, sem sinais de co-lecistite. Uma endoscopia digestiva alta observou gastrite enantematosa leve de antro. Exames laboratoriais e marcadores tumorais, inclusive, estavam normais. Seu estado geral é bom e apresenta condições cardiológicas para ser submetida a procedimento cirúrgico.

33. No caso clínico em questão, a conduta é:

A) indicar a colecistectomia simples por videolaparoscopia.B) tratar como gastrite e retornar após seis meses.C) fazer colecistectomia, hepatectomia IVb e V, com linfadenectomia.D) realizar colecistectomia, abertura e inspeção da vesícula biliar, e exame de con-

gelação.

34. Na cirurgia, o resultado do exame de congelação evidenciou neoplasia de vesícula biliar T1a. A conduta é:

A) colecistectomia estendida, linfadenectomia pericoledociano.B) colecistectomia com hepatectomia IVb e V, e linfadenectomia.C) colecistectomia simples.D) colecistectomia, hepatectomia, ressecção dos portais e quimiorradioterapia.

Respostas no final do artigo

CONCLUSÃOApesar do incremento no diagnóstico e na forma de tratamento de pacientes com neoplasias do aparelho digestivo, o câncer da vesícula biliar ainda se apresenta com um prognóstico reservado. Os avanços na rotina de investigação do carcinoma inaparente e sua abordagem sistemática são as principais opções de tratamento curativo.

O tratamento radical na doença avançada tem evoluído com a redução da morbidade e da mor-talidade perioperatória e com algum impacto na sobrevida. A terapia adjuvante tem demonstrado sinais de evolução, porém ainda sem reflexo evidente na sobrevida do paciente.

ProACI_c7m1_4.indd 43 15/10/2010 15:36:53

44Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| RESPOSTAS àS ATIVIDADES E COMENTÁRIOSAtividade 1Resposta: C.Comentário: O câncer da vesícula biliar é mais comum em mulheres, aumenta com a idade e é mais comum em regiões com incidência elevada de colelitíase. O Chile é um dos países que apresenta a maior incidência desse câncer.

Atividade 4Resposta: D.Comentário: Os cálculos grandes têm relação com neoplasia da vesícula biliar, possivelmente pelo tempo de agressão.

Atividade 9Resposta: A.

Atividade 11Resposta: C.

Atividade 12Resposta: 4 – 2 – 6 – 7 – 1 – 9 – 10 – 3 – 5 – 8.

Atividade 13Resposta: C.Comentário: O Quadro 5, que trata do estadiamento, contempla a resposta para esta questão.

Atividade 14Resposta: A.Comentário: O Quadro 6, que trata do grupamento por estádios, contempla a resposta para esta questão.

Atividade 20Resposta: A.

Atividade 23Resposta: D.Comentário: A sobrevida em cinco anos para pacientes com tumor T1 submetidos à colecistectomia videolaparoscópica é de 100%.

Atividade 26Resposta: A.Comentário: Faz parte do procedimento a investigação do envolvimento do ducto cístico.

Atividade 28Resposta: B.Comentário: Os linfonodos pericoledocianos são Ca cadeia N1, e a linfadenectomia faz parte do tratamento.

ProACI_c7m1_4.indd 44 15/10/2010 15:36:54

45

| PRO

ACI |

SEMC

AD |Atividade 30

Resposta: C.Comentário: Existem poucas evidências sobre o tratamento adjuvante em neoplasia de vesícula biliar.

Atividade 32Resposta: D.Comentário: A ressecção da via biliar de rotina não tem impacto na sobrevida.

Atividade 33Resposta: D.Comentário: Está indicada a cirurgia, pois a paciente apresenta fator de risco para neoplasia da vesícula biliar, e o marcador tumoral negativo não contraindica a realização do procedimento. A cirurgia radical até este momento não está justificada.

Atividade 34Resposta: C.Comentário: Não há indicação de cirurgia estendida ou de hepatectomia associada à linfadenecto-mia, pois a sobrevida em cinco anos para esse tipo de lesão é em torno de 100%.

REFERêNCIAS1. Torres OJM, Macedo EL, Nunes PMS, Picciani ERG, Barbosa Jr JB, Dietz UA. Câncer da vesícula biliar.

Rev Bras Med 2000; 57:602-14.

2. Donohue JH, Nagorney DM, Grant CS, et al.: Carcinoma of the gallbladder. Arch Surg; 1990; 125: 237-41.

3. Torres OJM, Caldas LRA, Azevedo RP, Palacio RL, Rodrigues MLS, Lopes JAC. Colelitíase e câncer de vesícula biliar. Rev Col Bras Cir 2002;29: 88-91.

4. Tazuma S, Kajiyma G. Carcinogenesis of malignant lesions of the gallbladder. Langenbeck’s Arch Surg 2001; 386:224–9.

5. Reid KM, Medina AR, Donohue JH. Diagnosis and surgical management of gallbladder cancer: A review. J Gastrointest Surg 2007;11:671–81

6. Zhu AX, Hong TS, Hezel AF, Kooby DA. Current management of gallbladder carcinoma. The Oncologist 2010; 15: 161-81.

7. Perpetuo MO, Valdivieso M, Heilburn LK, et al. Natural history study of gallbladder cancer. Cancer. 1978;42:330-5.

8.Mekeel KL, Hemming AW. Surgical Management of gallbladder carcinoma: A review. J Gastrointest Surg 2007;11:1188–93.

9. Donohue JH. Present status of the diagnosis and treatment of gallbladder cancer. Journal of Hepato-biliary-pancreatic Surgery 2001;8:530–4.

10. Orth K, Beger HG. Gallbaldder carcinoma and surgical treatment. Langenbeck’s Arch Surg 2000; 385:501–8.

ProACI_c7m1_4.indd 45 15/10/2010 15:36:54

46Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| 11. Shiva Jayaraman, William R. Jarnagin. Management of Gallbladder Cancer Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 331–42.

12. Csendes A, Becerra M, Rojas J, Medina E. Number and size of stones in patients with asymptomatic and symptomatic gallstones and gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases. J Gastrointest Surg 2000; 4:481-5.

13. Torres OJM, Barbosa ES, Pantoja PB, Diniz MCS, Silva JRS, Czeczko NG. Prevalência ultra-sonográfica de litíase biliar em pacientes ambulatoriais. Rev Col Bras Cir 2005; 32: 47-9.

14. Jukemura J, Leite KRM, Machado MCC et al. Frequency of incidental gallbladder carcinoma in Brazil. ABCD. Arq Bras Cir Dig, 1997, 12:10-13.

15. Khan ZR, Neugut AI, Ahsan H, Chabot JA. Risk factors for biliary tract cancers. Am J Gastroenterol 1999; 94: 149-52.

16. Sheth S, Bedford A, Chopra S. Primary gallbladder cancer: recognition of risk factors and the role of pro-phylactic cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1402-10.

17. Yamamoto T, Uki K, Takeuchi K, Nagashima N, Honjo H,Sakurai N, et al. Early gall bladder cancer associ-ated with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2003;38:704–6.

18. Torres OJM, Cossetti RJD, Bentivi JO, Costa MHA, Farias MAS, Cordeiro GM. Conduta nas lesões poli-poides da vesícula biliar. GED 2009;28:21-4.

19. Dixit VK, Prakash A, Gupta A, Pandey M, Gautam A, Kumar M,et al. Xanthogranulomatous cholecystitis. Dig Dis Sci 1998;43:940–2.

20. Buckles DC, Lindor KD, Larusso NF, Petrovic LM, Gores GJ. In primary sclerosing cholangitis, gallbladder polyps are frequently malignant. Am J Gastroenterol 2002;97:1138–42.

21. Tantia O, Jain M, Khanna S, Sen B. Incidental carcinoma gall bladder during laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gall stone disease. Surg Endosc 2009;23:2041–6.

22. Shoup M, Fong Y. Surgical indications and extent of resection in gallbladder cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11: 985–94

23. Yamamoto H, Hayakawa N, Kitagawa Y, Katohno Y, Sasaya T, Takara D et al. Unsuspected gallbladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005; 12:391–8.

24. Cubertafond P, Mathonnet M, Gainant A, Launois B. Radical surgery for gallbladder cancer. Results of the French Surgical Association Survey. Hepatogastroenterol 1999; 46:1567–71.

25. Abi-Rached B, Neugut AI. Diagnostic and management issues in gallbladder carcinoma. Oncology (Williston Park). 1995 ;9:19-24.

26. Shukla VK, Gurubachan, Sharma D, Dixit VK, Usha. Diagnostic value of serum CA242, CA 19-9, CA 15-3 and CA 125 in patients with carcinoma of the gallbladder. Trop Gastroenterol. 2006;27:160-5.

27. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: principles & practice of oncology. 6th ed. v. 1 e 2. Washington: Lippincott Willians & Wilkins 2001: 1190-237.

28. Peterli R. CA 19-9 has no value as a tumor marker in obstructive jaunduce. Schweiz Med Wochenchr. 1999;129:77-79.

ProACI_c7m1_4.indd 46 15/10/2010 15:36:54

47

| PRO

ACI |

SEMC

AD |29. Halm U, Schumann T, Schiefke I, Witzigmann H, Mössner J, Keim V. Decrease of CA 19-9 during chemo-

therapy with gemcitabine predicts survival time in patients with advanced pancreatic cancer. Br J Cancer. 2000;82:1013-6.

30. Matthew Kaufman, Bhoomi Mehrotra, Sewanti Limaye, Sherrie White, Alexander Fuchs, Yehuda Lebowicz,Sandy Nissel-Horowitz, Adrienne Thomas. EGFR Expression in Gallbladder Carcinoma in North America. Int. J. Med. Sci. 2008; 5:285-91.

31. Levy AD, Murakata LA, Rohrmann CA Jr: Gallbladder carcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics; 2001; 21: 295-314.

32. Lee TY, Ko SF, Huang CC, Ng SH, Liang JL, Huang HY, Chen MC, Sheen-Chen SM. Intraluminal versus infiltrating gallbladder carcinoma: clinical presentation, ultrasound and computed tomography. World J Gastroenterol. 2009;15:5662-8

33. Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH. Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for de-finitive operation with those presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg 2000;232:557–69

34. Hawkins WG, DeMatteo RP, Jarnagin WR, et al. Jaundice predicts advanced disease and early mortality in patients with gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2004;11:310–5

35. Chan SY, Poon RT, Lo CM, et al. Management of carcinoma of the gallbladder: a single-institution experi-ence in 16 years. J Surg Oncol 2008;97:156–64.

36. Rodríguez-Fernádez A, Gómez-Río M, Medina- Benitez A, et al. Application of modern imaging methods in diagnosis of gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006; 93:650–64.

37. Tsuchiya Y. Early carcinoma of the gallbladder: macroscopic features and sonography findings. Radiology 1991; 179:171–5.

38. Kim SJ, Lee JM, Lee JY, et al. Analysis of enhancement pattern of flat gallbladder wall thickening on MDCT to differentiate gallbladder cancer from cholecystitis. AJR Am J Roentgenol 2008;191:765–71.

39. Gore RM, Shelhamer RP. Biliary tract neoplasms: diagnosis and staging. Cancer Imaging. 2007;7:S15–23.

40. Franquet T, Montes M, Ruiz de Azua Y, Jimenez FJ, Cozcolluela R. Primary gallbladder carcinoma: imaging findings in 50 patients with pathologic correlation. Gastrointest Radiol 1991; 16:143–8.

41. Demachi H, Matsui O, Hoshiba K, Kimura M, Miyata S, Kuroda Y. Dynamic MRI using a surface coil in chronic cholecystitis and gallbladder carcinoma: radiologic and histopathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 1997; 21:643–51.

42. Hederström E, Forsberg L: Ultrasonography in carcinoma of the gallbladder. Diagnostic difficulties and pitfalls. Acta Radiol; 1987; 28: 715-8.

43. Bondestam S: Sonographic diagnosis of primary carcinoma of the gallbladder (summary of one year’s ex-aminations). Diagn Imaging; 1981; 50: 197-200.

44. Wibbenmeyer LA, Sharafuddin MJ, Wolverson MK, Heiberg EV, Wade TP, Shields JB. Sonographic diagno-sis of unsuspected gallbladder cancer: imaging findings in comparison with benign gallbladder conditions. AJR Am J Roentgenol; 1995; 165: 1169-74.

45. Richard M. Gore, Kiran H. Thakrar, Geraldine M. Newmark, Uday K. Mehta, Jonathan W. Berlin. Gallbladder Imaging. Gastroenterol Clin N Am 2010;39: 265–87.

ProACI_c7m1_4.indd 47 15/10/2010 15:36:54

48Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| 46. Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Kimura K, Yago A: Diagnosis of the depth of invasion of gallbladder carci-noma by EUS. Gastrointest Endosc; 1999; 50: 659-63.

47. Sadamoto Y, Kubo H, Harada N, et al. Preoperative diagnosis and staging of gallbladder carcinoma by EUS. Gastrointest Endosc 2003;58:536–41.

48. Kim SJ, Lee JM, Lee JY, et al. Accuracy of preoperative T-staging of gallbladder carcinoma using MDCT. AJR Am J Roentgenol 2008;190:74–80.

49. Jang JY, Kim SW, Lee SE, et al. Differential diagnostic and staging accuracies of high resolution ultraso-nography, endoscopic ultrasonography, and multidetector computed tomography for gallbladder polypoid lesions and gallbladder cancer.Ann Surg 2009;250:943–9.

50. Darby E. Robinson O’Neill, Michael D. Saunders. Endoscopic Ultrasonography in Diseases of the Gallbladder. Gastroenterol Clin N Am 2010;39: 289–305.

51. Furlan A, Ferris JV, Hosseinzadeh K, et al. Gallbladder carcinoma update: multimodality imaging evalua-tion, staging, and treatment options. AJR Am J Roentgenol 2008;191:1440–7.

52. Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, et al. Imaging benign and malignant disease of the gallbladder. Radiol Clin North Am 2002;40:1307–27.

53. Taner CB, Nagorney DM, Donohue JH. Surgical treatment of gallbladder cancer. J Gastrointest Surg 2004;8:83–9.

54. Sikora SS, Singh RK. Surgical strategies in patients with gallbladder câncer: Nihilism to optimism. J Surg Oncol 2006;93:670-81

55. Fong Y, Janargin W, Blumgart LH. Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for defini-tive operation with those presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg 2000; 232:557.

56. Nakamura S, Suzuki S, Konno H, Baba S. Outcome of extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterol 1999;46:2138–43.

57. Strauch GO. Primary carcinoma of the gall bladder: presentation of seventy cases from the Rhode Island Hospital and a cumulative review of the last ten years of the American literature. Surgery. 1960 Mar;47:368-83.

58. Kondo S, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K. Regional and para-aortic lymphadenec-tomy in radical surgery for advanced gallbladder carcinoma. Br J Surg 2000;87:418–22.

59. Muratore A, Polostri R, Bonzari H, Verga V, Capussotti L. Radical surgery for the gallbladder cancer: a worthwhile operation. Eur J Surg Oncol 2000;26:160–3.

60. Shimada H, Endo I, Togo S, Nakano A, Izurni T, Nakagawara G. The role of lymph node dissection in the treatment of gallbladder carcinoma. Cancer 1997;79:892–9.

61. Todoroki T, Kawamoto T, Takahashi H, Takada Y, Koike N, Otsuka M, Fukao-K.Treatment of gallbladder cancer by radical resection. Br J Surg 1999;86:622–7.

62. Hariharan A, Saied A, Kocher H. Analysis of mortality rates for gallbladder cancer across the world. HPB, 2008; 10: 327-31

63. Ito H, Matros E, Brooks DC, et al. Treatment outcomes associated with surgery for gallbladder cancer: a 20-year experience. J Gastrointest Surg 2004;8:183–90.

ProACI_c7m1_4.indd 48 15/10/2010 15:36:54

49

| PRO

ACI |

SEMC

AD |64. Dixon E, Vollmer CM Jr, Sahajpal A, et al. An aggressive surgical approach leads to improved survival in

patients with gallbladder cancer: a 12-year study at a North American Center. Ann Surg 2005;241:385–94.

65. Silk YN, Douglass HO Jr, Nava HR, Driscoll DL, Tartarian G. Carcinoma of the gallbladder. The Roswell Park experience. Ann Surg.1989;210: 751-7.

66. Malik IA: Clinicopathological features and management of gallbladder cancer in Pakistan: a prospective study of 233 cases. J Gastroenterol Hepatol; 2003; 18: 950-3.

67. Kubota H, Kageoka M, Iwasaki H, Sugimoto K, Higuchi R, Honda S, et al. A patient with undifferentiated carcinoma of gallbladder presenting with hemobilia. J Gastroenterol 2000;35:63–8.

68. Arminski TC. Primary carcinoma of the gallbladder: a collective review with the addition of twenty-five cases from the Grace Hospital, Detroit, Michigan. Cancer. 1949;2:379.

69. Kiran RP, Pokala N, Dudrick SJ. Incidence pattern and survival for gallbladder cancer over three decades: an analysis of 10301 patients. Ann Surg Oncol 2007;14:827–32.

70. Nakeeb A, Tran KQ, Black MJ, et al. Improved survival in resected biliary malignancies. Surgery 2002; 132:555-9.

71. Nagorney DM, McPherson GA. Carcinoma of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. Semin Oncol 1988;15: 106-15.

72. Strom BL, Soloway RD, Rios-Dalenz JL, Rodriguez-Martinez HA, West SL, Kinman JL, Polansky M, Berlin JA. Risk factors for gallbladder cancer. An international collaborative case-control study. Cancer 1995; 76: 1747-56.

73. You D, Lee HG, Paik KY. What Is an Adequate Extent of Resection for T1 Gallbladder Cancers? Ann Surg 2008;247: 835–8.

74. Yoshimitsu K, Honda H, Jimi M, et al. MR diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder and differentia-tion from gallbladder carcinoma: importance of showing Rokitansky-Aschoff sinuses. AJR Am J Roentgenol 1999;172:1535–40.

75. Corvera CU, Blumgart LH, Akhurst T, DeMatteo RP, D’Angelica M, Fong Y, Jarnagin WR - 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography influences management decisions in patients with biliary cancer. J Am Coll Surg. 2008;206:57-65.

76. Shih SP, Schulick RD, Cameron JL. Gallbladder cancer. The role of laparoscopy and radical resection. Ann Surg, 2007.

77. Shukla P, Barreto S. Gallbladder cancer: We need to do better! Ann Surg Oncol 2009; 16:2084–5.

78. Darabos N, Stare R. Gallbladder cancer: laparoscopic and classic cholecystectomy Surg Endosc 2004; IS: 144-7.

79.D’Angelica M, Dalal KM, DeMatteo RP, et al. Analysis of the extent of resection for adenocarcinoma of the gallbladder. Ann Surg Oncol 2009; 16:806–16.

80. Mojica P, Smith D, Ellenhorn J. Adjuvant radiation therapy is associated with improved survival for gallblad-der carcinoma with regional metastatic disease. J Surg Oncol 2007; 96:8.

ProACI_c7m1_4.indd 49 15/10/2010 15:36:54

50Câ

NCER

DA VE

SÍCUL

A BILIAR

| 81. Gold DG, et al. Adjuvant chemoradiotherapy for gallbladder carcinoma. Int J Rad Oncol Biol Phys 2009; 75:(1) 150–155.

82. Pawlik TM, Choti MA Biology Dictates Prognosis Following Resection of Gallbladder Carcinoma: Sometimes Less is More. Ann Surg Oncol 2009; 16:787–8.

ProACI_c7m1_4.indd 50 15/10/2010 15:36:54

câncer davesículabiliar

Documents