CÂNCER GÁSTRICO

INTERNATO – CLINICA CIRÚRGICA A

2011.2

INTERNOS:-JUAN PABLO -LUIZA CAMPOS-PAULA MADRUGA

ANATOMIA

ANATOMIA SUPRIMENTO SANGUÍNEO

Art. EsplênicaArt. Gástrica Esq. Tronco CelíacoArt. Hepática Comum

Art. Gástrica EArt. Hepática ou Gastroduodenal Art. Gástrica DArt. Esplênica Art. Gastroepiploica EArt. Gastroduodenal Art. Gastroepiploica D

Veias Gástrica E e D drenam para Veia PortaVeia Gastroepiploica E drena para V. EsplênicaVeia Gastroepiploica D drena para V. Mesentérica Superior

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA DRENAGEM LINFÁTICA: drena para 4 zonas de linfonodos

Grupo de linfonodos gástricos superiores: drena a linfa proveniente da parte superior da curvatura menor para os linfonodos gástricos E e paracardiais.

Grupo de linfonodos suprapilóricos: drena o segmento antral da curvatura menor para os linf. Suprapancreáticos D

Grupo de linfonodos pancreaticolienal: drena a linfa da porção alta da curvatura maior para os linfonodos gastroepiploicos E e esplênicos

Grupo de linfonodos gástricos inferiores e subpilóricos: drena a linda ao longo do pedículo vascular gastroepiploico D

ANATOMIA CA gástrico pode dar MTX para qualquer grupo de

linfonodos!!!

ANATOMIA INERVAÇÃO

Extrínseca:Parassimpática: VagoSimpática: Plexo Celíaco

Intrínseca:Neurônios nos plexos neuronais autonômicos de Auerbach (muscular própria) e de Meissner (submucosa).

ANATOMIA

EPIDEMIOLOGIA● 2ª causa de morte por câncer no mundo

● Incidência ↑ Japão e Chile Fatores dietéticos e ambientais

● Incidência ↑ países em desenvolvimentoNível sócio-econômico

Exposição AmbientalFatores CulturaisFatores Genéticos

HOMENS MULHERES

3a

5a

EPIDEMIOLOGIABrasil – excetuando-se câncer de pele não melanoma

EPIDEMIOLOGIANo Brasil, o mais comum é o subtipo INTESTINAL

Acomete 2 homens : 1 mulher

Pico de incidência entre 50-70 anos

Local mais comum: incisura angular (transição corpo-antro, na pqna curvatura)

Houve um desvio considerável no sítio do CA gástrico, do estômago distal para o mais proximal (CÁRDIA), nas últimas décadas. Relacionado a histórico de TABAGISMO ou ALCOOLISMO

PATOLOGIA

• > 95% são Adenocarcinoma• < 5%

– Tumor neuro-endócrino– GIST– Linfoma

FATORES DE RISCO

▪ Nutricional:Consumo baixo de gorduras ou ptnasCarne ou peixe salgadosConsumo elevado de nitratos Alto consumo de carboidratos complexos

▪ Ambiental:Falta de refrigeraçãoTabagismo

▪ Baixo nível sócio-econômico

FATORES DE RISCO

▪ Clínico:Cirurgia gástrica préviaInfecção pelo H. pyloriPólipos adenomatososAnemia perniciosa

▪ Alterações genéticas:Ativação de oncogenesInativação dos genes de supressão tumoralRedução da adesão celularInstabilidade de microssatélites

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Sintomas vagos = de doença benígna– Epigastralgia– Desconforto abdominal– Pirose

• Doença precoce → Assintomática• Sintomas → Doença avançada

– Perda de peso - Anemia– Náusea/Vômitos - Hemorragia digestiva– Anorexia/Fadiga - Saciedade precoce– Massa Abd palpável

DIAGNÓSTICO

• Anamnese + exame físico completo• ↑ Suspeição clínica

– Fatores de risco– Hábitos de vida– História familiar

• História inespecífica• Exame físico inalterado na doença inicial

DIAGNÓSTICO

• Exame físico (alterado na doença avançada)

– Massa epigástrica palpável– Linfonodo supraclavicular (Virchow)– Linfonodo periumbilical (Irmã Maria José)– Linfonodo axilar (Nódulo irlandês)– Metástase peritoneal (Prateleira de Blumer)– Metástase para ovário (Tumor de Krukenberg)

– Metástase hepática: hepatomegalia, icterícia, ascite, caquexia

Nódulo Irmã Maria José

DIAGNÓSTICO

EDA• Característica morfológica da lesão• Localização da lesão no estômago• Distância da lesão da cárdia e do piloro• ≥ 7 biópsias em volta da cratera

ulcerosa• Citologia por escovação direta

• Indicada em todo pcte com dispepsia > 45 anos ou sinais de alarme

ENDOSCOPIA

DIAGNÓSTICOEXAME BARITADO (SEED)

Sinais radiológicos que sugerem malignidade:1)Lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração2)Úlcera com pregas irregulares3)Úlcera com fundo irregular4)Irregularidade de mucosa com perda de distensibilidade5)Pregas alargadas6)Massa polipóide

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Se confirmado CA gástrico:Hemograma CompletoBioquímica (função hepática)CoagulogramaRX tóraxLaparoscopia

Para estadiamento:TC abd / tórax (CA proximal) / pelve (mulher)USG endoscópicaAnálise citológica do líquido peritoneal

Patologia – Macroscopia (EDA)Classificação japonesa

Classificação de BorrmannTumor avançado (1926)

Tumor precoce

Patologia - Microscopia

Tipo intestinalBem diferenciado

Tipo difusoPouco diferenciado

Classificação de Lauren - 1965

Patologia – Sistema de Classificação de Lauren

Intestinal Difuso• Ambiental• Atrofia gástrica, metaplasia

intestinal• Homens> Mulheres• Incidência aumenta com a

idade• Tente a formar glândulas• Disseminação hematogênica• Instabilidade de

microssatélites• Mutações do gene APC• Inativação de p53, p16

• Familiar• Tipo sanguíneo A• Mulheres>Homens• Faixa etária mais jovem• Células pouco

diferenciadas em anel de sinete

• Disseminação transmural/linfática

• Diminuição de E-caderina• Inativação de p53,p16

Estadiamento

Estadiamento

• Sistema de estadiamento: universalmente aplicável e baseado em evidências (Ásia e Ocidente)

• Limitação: localização do tumor influencia na sobrevida

• Utilização de ferramentas disponíveis nos países em desenvolvimento, responsáveis por 2/3 dos casos de CA gástrico.

• Objetivo 1: eliminar ambiguidade na classificação de tumores da junção esôfago-gástrica e cárdia.

• Objetivo 2: Harmonizar as categorias de tumor (T) do trato gastrintestinal.

Estadiamento- alterações propostas na 7a edição.

• Tumores originados na junção esôfago-gástrica ou no estômago a 5 cm dela ou menos ou cruzando a JEG, são classificados no Sistema TNM de carcinoma de esofâgo.

• As categorias de T para CA gástrico foram harmonizadas com as categorias para CA de esôfago e intestinos. Sendo:

– T2: tumor invadindo a muscular própria– T3: tumor invadindo a subserosa– T4: tumor invadindo a serosa (peritônio

visceral) ou estruturas adjacentes.– T1: subdividida em T1a e T1b para

facilicar a coleta de dados.

Estadiamento- alterações propostas na 7a edição.

• O câncer gástrico, ao contrário do carcinoma colorretal, pode estar associado à metástases linfonodais ( abundância de linfáticos na mucosa gástrica) quando o tumor ainda está confinado à lâmina própria, por isso, a invasão da lâmina própria ou da muscular da mucosa é classificada como T1a ao invés de Tis.

• Citologia peritoneal positiva foi classificada como doença metastática ( M1)

ESTADIAMENTO

ESTADIAMENTO

Categoria N modificada:

ESTADIAMENTO

Estadiamento- 7a edição- Conclusões

• Para ser útil clinicamente, o Sistema de estadiamento precisa de dados de grupos diversos e compatibilizar os dados para tumores proximais e distais, o que pode indicar entidade biológicas diferentes.

• Regras claras para estadiar e alinhar a classificação de tumores gástricos proximais, que cruzam a junção esôfago-gástrica com o sistema de estadiamento de Ca de esôfago eliminou potenciais estadiamentos ambíguos baseados na localização do tumor.

• As alterações propostas melhoram a coleta de dados, que servirá de base para novas atualizações da tabela de estadiamento TNM.