EMPRESA: RESPONSÁVEL CONSÓRCIO FERTIL:

MOTORISTA: PLACA: CATEGORIA CNH: VÁLIDA ATÉ:

C - CONFORME NC - NÃO CONFORME NA - NÃO APLIICÁVELData Data Data Data Data Data

1 - QUALIFICAÇÃO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

A HABILITAÇÃO DO MOTORISTA É ADEQUADA PARA O TIPO DE VEÍCULO CONDUZIDOO EXAME MÉDICO (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL - ASO) DO MOTORISTA ESTÁ EM DIA

2 - SISTEMA DE FUNCIONAMENTO DO VEÍCULO / MÁQUINACONDIÇÕES DE FREIO (VERIFICAR FUNCIONAMENTO)CONDIÇÕES DE FREIO DE MÃO CONDIÇÕES DE FARÓIS, SETAS, PISCA-ALERTA, LANTERNASRETROVISORES (INTERNO E EXTERNO)EXTINTOR (LACRE, PINTURA, MANÔMETRO INDICANDO COR VERDE)KIT EMERGÊNCIA (TRIÂNGULO, MACACO, CHAVE DE RODA)ALARME SONORO DE RÉ / BUZINAPARTES ROTATIVAS (PROTEGIDAS)CINTOS DE SEGURANÇA (INCLUSIVE PASSAGEIROS)SEM VAZAMENTO DE ÁGUASEM VAZAMENTO DE ÓLEOCONFERIR ESTADO DAS MANGUEIRAS HIDRÁULICASESTADO GERAL DOS PNEUSSISTEMA ELÉTRICOLIMPADOR DE PÁRA-BRISAPAINEL (FUNCIONAMENTO DOS INSTRUMENTOS)RUÍDO ANORMALESTADO GERAL DA LATARIALIMPEZA DA CABINEESCADAS E ESTRIBOSALÇAS DE ACESSO CONDIÇÕES DO GUARDA-CORPO E CORRIMÃO DE PROTEÇÃODISPOSITIVOS DE PARTIDA, PARADA E BLOQUEIOPARÁ-BRISACONDIÇÕES DOS BANCOS (ASSENTOS)DISCO DE TACÓGRAFOBACIA DE CONTENÇÃO (A SER USADO EM CASO DE DERRAMENTO DE ÓLEO)VALIDADE SELO DE INSPEÇÃO (FOSFERTIL) E SELO DE INSPEÇÃO SMS (CONSORCIO FERTIL)EPIs BÁSICOS E CAMISA MANGA LONGA PARA USO NA ÁREA

Assinaturas

Motorista

Encarregado Imediato

de imediato ao responsável do Consórcio Fertil.

2. Preencher os itens identificados como NC - NÃO CONFORME, no verso deste formulário.

CHECK - LIST DIÁRIO CAMINHÃO PIPA

Obs: 1. Comunique imediatamente qualquer não conformidade ao seu encarregado, situações críticas que possam provocar acidentes devem ser comunicados

PLANO DE AÇÃO PLANO DE AÇÃO

Data da Inspeção: Data da Inspeção:

Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável

PLANO DE AÇÃO PLANO DE AÇÃO

Data da Inspeção: Data da Inspeção:

Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável

PLANO DE AÇÃO PLANO DE AÇÃO

Data da Inspeção: Data da Inspeção:

Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável Ações Recomendadas Prazo (data) Responsável

Encarregado (nome e assinatura)

Motorista

(nome e assinatura)

Encarregado (nome e assinatura)

Motorista

(nome e assinatura)

Encarregado (nome e assinatura)

Motorista

(nome e assinatura)

Encarregado (nome e assinatura)

Motorista

(nome e assinatura)

Encarregado (nome e assinatura)

Motorista

(nome e assinatura)

Encarregado (nome e assinatura)

Motorista

(nome e assinatura)