ca mama uat b y d
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Clase sobre el Cancer de mama elaborada por alumnos de la facultad de medicina DR. alberto romo caballero de la universidad autonoma de medicinaTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPASFACULTAD DE MEDICINA
“DR. ALBERTO ROMO CABALLERO”
Tampico, Tamaulipas a Marzo de 2010
Cáncer de Mama
CATEDRATICO: Dr. Frank Bonilla
GENERACIÓN 2010GRUPOS B Y D
Oncología 2010
CÁNCER DE MAMA
2º lugar de neoplasias malignas en mujeres
11.34% de todos los casos de cáncer
40-59 años de edad
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE
MAMA
Países occidentales
MenopausiaM ›85 años 375 x 100,000 Ha
Mortalidad
13.6% -14.49%
Países desarrollados
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE
MAMA
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA
Tasas de incidencia específicas por edad
FACTORES DE RIESGO
Factor de riesgo Riesgo (OR)
HISTORIA FAMILIAR
Familiar de primer grado
Premenopáusica al diagnóstico 3.0
Enfermedad bilateral 5.0
Premenopáusica y enfermedad bilateral 9.0
Familiar de segundo grado
Premenopáusica al diagnóstico 1.2
Posmenopáusica al diagnóstico No incrementa el riesgo
MUTACIONES GERMINALES
BRCA-1/BRCA-2 60-80%
P53 30-40%
CHEK-2 2.2
ALCOHOL
3-9 bebidas por semana 1.3
›10 bebidas por semana 1.6
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Usuarias actuales 1.2
1-4 años, después suspensión 1.16
5-9 años, después suspensión 1.07
›10 años, después suspensión 1.0
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo Riesgo
TERAPIA DE RESTITUCIÓN
HORMONAL
1.1-1.4
FACTORES REPRODUCTIVOS
Menarca antes de los 16 años 1.2
Menopausia después de los 50 años 1.5
Nuliparidad 2.0
Lactancia 4.3% disminución del riesgo
ENFERMEDAD BENIGNA DE LA
MAMA
Enfermedad fibroquística No incrementa el riesgo
Hiperplasia ductal 1.3
Hiperplasia ductal atípica 4.3
Hiperplasia ductal atípica e historia familiar 11.0
RADIACIÓN DE LA MAMA
Radiación a la mama contralateral No incrementa el riesgo
Radiación de manto (Enf. de Hodgkin) 39.0
Sobrevivientes a bomba atómica 11.0
EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN
Factores clínicos
• Características del tumor
• Metástasis a ganglios linfáticos
• Demora en el diagnóstico
Factores endocrinos
Factores físicos
• Edad
• Raza
• Peso corporal
Factores patológicos
• Metástasis a ganglios linfáticos
• Mapeo de ganglios linfáticos centinela
• Clasificación histológica y gradación
EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN
Relación lineal entre el tamaño del tumor
y el potencial de metástasis
Relación entre el tamaño del tumor y metástasis axilares
EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN
Estado de los ganglios y fracaso en
el tratamiento a los 5 y 10 años
Supervivencia de pacientes con cáncer de
mama en relación con el estadio histológico
EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN
Clasificación histológica de los
tumores mamarios
•Localización anatómica
•Drenaje linfático
Evolución de la estadificación
EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN
• 1905
• Tumores pequeños, medianos, grandesSteinthal
• 1928
• Evaluación y progresión del tumorLee y Stubenbord
• 1940
• 4 estadios
• Criterios clínicos
Clasificación de Manchester
• 1943
• Características clínicas, patológicas y radiológicas
Portmann
EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN
Tumor primario
Tx Tumor primario no puede ser evaluado
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Tis
(CDIS)
Carcinoma ductal in situ
Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón sin tumor
T1 Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores
T1mic Microinvasión de 0.1 cm o menos en sus dimensiones mayores
T1a Tumor > 0.1 cm y < 0.5 cm en sus dimensiones mayores
T1b Tumor > 0.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores
T1c Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores
T2 Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores
T3 Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel
T4a Extensión a pared torácica, no incluye músculo pectoral
T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o lesiones
satélites confinadas a la misma mama
T4c T4a y T4b
T4d Carcinoma inflamatorio
Ganglios regionales
Nx Los ganglios no pueden ser evaluados
N0 Sin metástasis en ganglios regionales
N1 Metástasis móviles a ganglios auxiliares ipsolaterales
N2 Metástasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado.
Metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente con ausencia
de metástasis axilares ipsolaterales
N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados
N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia
de metástasis axilares
N3 Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales con o sin compromiso
axilar o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis
axilares clínicamente evidentes o metástasis a ganglios supraclaviculares
ipsolaterales con o sin afección axilar o de la cadena mamaria interna
N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales
N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares
N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales
EVALUACIÓN Y ESTADIFICACIÓN
Ganglios patológicos
pNx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados
pN0 No hay evidencia histológica de metastasis si se hace búsqueda intencionada de células aisladas
pN0 (i-) Sin evidencia histológica de metastasis, inmunohistoquimica negativa
pN0 (i+) Sin evidencia histológica de metástasis, inmunohistoquimica positiva > 0.2 mm
pN0 (mol-) Sin evidencia histologica de metástasis, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR)
pN0 (mol+) Sin evidencia histológica de metástasis, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)
pN1 Metástasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela,
pero sin apariencia clínica
pN1mi Micrometástasis (> 0.2 mm pero <2mm)
pN1a Metástasis de 1-3 ganglios axilares
pN1b Metástasis de cadena mamria interna sin evidencia microscópica de enfermedad, detectada por
ganglio centinela, clínicamente inaparente
pN1c Metástasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micróscopica detectada en ganglios de la cadena
mamaria interna, clínicamente inaparente
pN2 Metástasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria
interna en ausencia de metástasis axilares
pN2a Metástasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm)
pN2b Metástasis en ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna, en ausencia de
metástasis axilares
pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la cadena
mamaria interna clínicamente aparentes en presencia de 1 o más ganglios axilares positivos o en más
de 5 ganglios axilares con metástasis microscópicamente negativas de la mamaria interna o
metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales
pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares o metástasis en ganglios infraclaviculares
pN3b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o más ganglios
axilares positivos o más de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad
microscópica detectada por ganglio centinela, clínicamente inaparente
pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales
Metástasis a distancia
Mx No pueden ser evaluadas
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
FACTORES PRONÓSTICOS
TRADICIONALES
ESTADIO T N M Tasa de supervivencia a 5 años
0 Is 0 0
I 1 0 0 83%
IIa 0 1 0 74%
1 1 0
2 0 0
IIb 2 1 0
3 0 0
IIIa 0 2 0 57%
1 2 0
2 2 0
3 1 0
3 2 0
IIIb 4 0 0
4 1 0
4 2 0
IIIc Cualqu
ier
3 0
IV Cualqu
ier
Cualqu
ier
1 27%
Ganglios linfáticos axilares
Tamaño del tumor
Sistema de gradación histológica
Receptores esteroides
FACTORES PRONÓSTICOS
TRADICIONALES
FACTORES PRONÓSTICOS
TRADICIONALES
DNA y fase S
Receptor del factor de crecimiento epidérmico
Catepsina D
Activador del plasminógeno tipo urocinasa
FACTORES PRONÓSTICOS
TRADICIONALES
Angiogénesis
Alteraciones genéticas del cromosoma 17
Características de la paciente
Riesgo relativo de muerte por edad
40-45 años 1
≤35 años 1.8
30-34 años 1.7
Estudios de Nashville
10,366 biopsias
FACTORES DE RIESGO PARA EL
CÁNCER DE MAMA EN MUJERES
CON ENFERMEDAD MAMARIA
PROLIFERATIVA
• Tejido mamario benigno
70%• Lesiones proliferativas
• (hiperplasia ductal, adenosis esclerosante y papilomas)30%
RIESGO RELATIVO DE CÁNCER DE MAMA EN
MUJERES CON ANTECEDENTES DE UNA
BIOPSIA DE MAMA BENIGNA
Historia familiar positiva 2.5
Historia familiar positiva y presencia de quistes 3.2
Enfermedad proliferativa y calcificaciones 2.4
Enfermedad proliferativa y edad ≥55 años 2.2
Enfermedad proliferativa e historia familia positiva 3.0
RIESGO RELATIVO DE
CÁNCER DE MAMA EN
MUJERES CON ENFERMEDAD
PROLIFERATIVA MAMARIA
Hiperplasia atípica 4.4
Enfermedad proliferativa sin atipicidad e historia familiar positiva 2.1
Hiperplasia atípica e historia familiar positiva 8.9
Hiperplasia atípica e historia familiar negativa 3.5
Hiperplasia atípica y calcificaciones 6.5
Hiperplasia atípica y ausencia de calcificaciones 4.0
INTEGRACION DE LA BIOLOGIA
MOLECULAR EN LOS PARAMETROS
PRONOSTICOS PARA EL CANCER DE
MAMA
Factores de crecimiento y receptor
EGFR en 20%
EGFR+ mala respuesta a hormonoterapia y progresa
con rapidez
> metástasis
Mayor riesgo de recidiva
Reducción de supervivencia global
NEU(ERBB2/HER2)
Codifica receptor p185
Efectos oncogenos en sobreexpresión gen NEU
> Resistencia a quimioterapia
> Indice de muerte
ERBB3 y ERRB4
Mujeres con ambos receptores negativos mostraron mejor pronostico de
enfermedad
PROTEASAS (Catepsina D )
• Propiedades proteolíticas y mitogenas para proliferación celular y potencial metastasico de células tumorales
• factor pronostico de supervivencia baja
ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO TIPO UROCINASA
• Degradación proteolítica de ME durante la invasión y diseminación metastasica del cáncer
• Altos niveles y baja supervivencia
Metaloproteinasde la matriz
• Capacidad de degradar la ME
• Desequilibrio en sistema de MPM-inhibidores tisulares se correlaciona con diseminación metastasica del tumor
P53
MYC
Ciclinas• D1
• E
Reguladores
del cicllo
celular
-En 50% de ca de
mama
-Evento temprano
en la
carcinogénesis
-Reducción de
supervivencia
libre de
enfermedad
PROMOTORES Y SUPRESORES DE
METÁSTASIS
•Reducción del potencial metastasico
•ganglios linfáticos negativos y > niveles elevados de NM23
NM23H1 ( supresor)
•Mayor índice de metástasis
•de supervivencia menor Laminina(estimulador)
• PS2
Se asocia con la expresión de RE y respuesta a hormonoterapia
• Detectadas en estirpes de células de ca de mama
Otras proteinas en
Ca. De mama
RECEPTORES DE HORMONAS
ESTEROIDES Y PEPTIDICAS: USO
CLINICO
• Hormonas peptidicas y esteroideas
actúan en
HORMONAS QUE AFECTAN EL DESARROLLO Y LA FUNCIÓN DE LAS
MAMAS NORMALES
Las HE se complementan con
la insulina, prolactina y HC:
Promueve la progresión ordenada
de las células en reposo de las
glándulas mamarias femeninas
Estado de diferenciación estructural y
funcional
Proliferación
Diferenciación
Secreción
Proteinas transportadoras especificas
receptor especifico para lograr su acción
Sin receptor no existe función de hormona
Estos receptores están presentes en cancer de mama
• Carcinoma muestra valores de concentración para receptores de esteroides de 0 a 6000 fmol/mg
• La presencia de receptores de andrógenos y glucocorticoides implica la retención de los mecanismos reguladores que operan en el epitelio
mamario normal
• La disminución del contenido de receptores se puede utilizar con otras características del tumor para identificar pacientes con riesgo aumentado
de recurrencia o muerte
• Capacidad fijadora de estrógeno en el ciclo menstrual
FACTORES FISIOLÓGICOS Y CLÍNICOS
QUE AFECTAN LOS NIVELES DE
RECEPTORES
Importancia de RE
Premenopausia
Menor concentracino de
RE en Ca. De mama
Progesterona puede reducir la
formación de RE
Posmenopausia
Aumento de RE con la edad
Eficacia terapéutica
La perdida de la expresión de HE durante la transformación maligna podría
reflejar un patrón de crecimiento tumoral con menor dependencia endocrina
RECEPTORES ESTEROIDES EN EL
CÁNCER DE MAMA FEMENINO
La presencia cuantitativa de RE para diferenciar entre el Ca de mama sensible a hormonoterapia o la cirugía ablativa y el ca de mama que no responde
• Permite predecir la respuesta de la paciente a la hormonoterapia
Nivel de RE y capacidad de supervivencia de enfermedad tiene que ver con el estadio del cáncer de mama y la raza de la paciente
RECEPTORES DE HORMONAS
PEPTIDICAS IDENTIFICADOS EN EL
CA DE MAMA
Receptor de PRL
Receptores de LH-RH
Receptores de somatostatina
Análogos de LH-
RH Zoladex: efecto
antiestrogenico
Inhibe liberacion de
GH
La PR facilita el
crecimiento del ca de
mama: tumores
dependientes de PRL
ANGIOGENESIS EN
EL CANCER DE
MAMA
Tumor primario avascular
Estado prevascularmicroscopico
neovascularización de un Ca de mama in situ antes
de la invasión tumoral
•La actividad angiogenica de un
tumor representa la sumatoria de
reguladores positivos y negativos de
angiogenesis
EL COMIENZO DE LA
NEOVASCULARIZACIÓN
PERMITE:
Expansión tumoral
• Crecimiento de células tumorales alrededor de vasos neo formados
• La expansión del tumor después de la neovasculariacion depende de una reducción de la apoptosis
Invasión
• Las células endoteliales estimuladas por proteínas antigénicas aumentan enzimas proteolíticas aumentan la capacidad invasora de las células endoteliales y tumorales
• El tto antiangiogenicopuede inhibir la capacidad invasora del tumor
Metástasis
• La angiogenesis es un componente necesario en una fase inicial y final de la cascada metastasica
• Membrana porosa de los capilares proliferantes
densidad de los vasos sanguíneos
microscópicos
pronostico independiente de
riesgo de metástasis y mortalidad por cáncer
A mayor recuento de vasos sanguíneos en las áreas de mayor
densidad
menor es la supervivencia global
LA ANGIOGENESIS SE RELACIONA
CON LA AGRESIVIDAD DEL TUMOR DE
CA DE MAMA
• Paciente con Ca. de mama y GL negativos
permanezca asintomático por 10 años y después
desarrolle metástasis: latencia tumoral
• Es un cáncer microscópico sin expansión de la masa
tumoral
• La inhibición de la angiogenesis se asocia con
aumento de apoptosis pero no modifica la alta
proliferación de las células tumorales
CA. DE MAMA LATENTE
Pacientes con Ca de mama localmente avanzado
sin metástasis presenta metástasis en forma
rápida después de la extirpación del tumor
El tumor primario inhibe la angiogenesis en sitios
alejados por medio de la angiostatina
EFECTOS DE LA CARGA TUMORAL
SOBRE LA ANGIOGENESIS EN SITIOS
ALEJADOS: CA DE MAMA
Ob
jeti
vo
Inducir angiogenesis y regresiontumoral
Toxi
cidad
Poblaciones celulares con altos índices de replicación
Res
iste
nci
a Las células endoteliales son genéticamente estables
TTO ANTIANGIOGENICO :
INMUNOLOGÍA Y PAPEL DE
INMUNOTERAPIA EN EL
CÁNCER DE MAMA
La mayoría de los tumores sólidos se
asocian con un infiltrado de células T en
general compuesto por CD4 y CD8
La infiltración progresiva de estos linfocitos
puede considerarse un parámetro final en
la generacion de respuesta inmune
antitumoral
COMPONENTES INMUNES DEL
CÁNCER DE MAMA
Linfocitos T CD4
Reconocen antígenos exógenos y endógenos
presentados por las MHC II
Pueden ser capaces de reconocer células tumorales
autologas
Producen IL-2, IL-4
Promueve la infiltración tumoral y necrosis tumoral
Linfocitos T CD8
Se cree que responden contra antígenos del Ca de mama
Causando infiltración tumoral
Linfocitos Natural Killer
Pueden actuar como células efectores en tumores sólidos y
se asocian con un potencial terapéutico antitumoral
• Macrófagos
– Células presentadoras de antígenos
– Importantes en la eliminación de células tumorales
– Intensificación del sistema inmune contra ca. De
mama
• Linfocinas y citocinas
– IL-2 intensifica respuesta de TCD4 vs Ca. Mama
– IL-12 promueve conversión de LTH2 a TH0 o TH1
con actividad citotoxica mas eficaz
• MUC1
– Se limita a superficie apical de células epiteliales
– En Ca. Mama abarca toda la superficie celular
– Tiene mayor accesibilidad a la vigilancia por el sistema
inmune
– Posible molécula blanco de la inmunoterapia especifica activa
• NEU
– GP2( péptido derivado de proteína NEU
– Gran reconocimiento por LTCD8
– Útil como vacuna tumoral
EPITOPES RECONOCIDOS POR EL
SISTEMA INMUNE EN CA. DE MAMA
• RAS
– Mutaciones somáticas de RAS causan gran respuesta
de los linfocitos cito toxico
• p53
– Mutación de p53 causa producción de anticuerpos
en ca de mama en 20 %
• ACE
– Marcador utilizado con mayor frecuencia en el
estudio de cáncer de mama
Inmunoterapia
Vacunoterapia
Terapéutica con
anticuerpos
Terapia génica
Terapéutica con citocinas
MAMOGRAFIA
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
Método de elección
OMLCC
FRECUENCIA
Hallazgos
Masas
Forma
Márgenes
Densidad
Asimetrías CalcificacionesCambios
Piel/Areola
CDIS
• Comedocarcinoma
• No comedón
CD infiltrante (65-80%)
• Masa irregular + microcalcificaciones
CL infiltrante (15%)
• Masa, asimetría o distorsión
SIGNOS MASTOGRÁFICOS DEL
CÁNCER
Clase 0 Radiografía insuficiente
Clase I Mamografía negativa a malignidad ----------------------------------------------------0%
Clase II Mamografía negativa a malignidad, pero con hallazgos benignos. ------------0%
Clase III Probable benignidad, pero que requiere control a 6 meses. ------------------2.24%
Clase IV Dudoso de malignidad. Requiere una confirmación histopatologica.
• Baja sospecha de malignidad. ---------------------------------------------------------------------------------------------3 a 49%
• Sospecha media de malignidad.----------------------------------------------------------------------------------------- 50 a 89%
• Sospecha intermedia de malignidad. ----------------------------------------------------------------------------------90 a 94%
Clase V Alta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnostico. --------------------------------------------------------------------------------------------------- > de 95%
Clase VI Malignidad comprobada mediante biopsia.
BIRADS Breast Imaging Report and Database System
MAMOGRAFÍA CON IMPLANTES
MAMARIOS
TÉCNICA DE EKLUND
ECOGRAFIA MAMARIA
IMPORTANTE METODO DX
DEPENDE DEL OPERADOR Y EQUIPO
NO SE DETECTA MICROCALCIFICACIONES
EQUIPO Y TECNICAS
EQUIPO DE TIEMPO REAL
TRANSDUCTORES DE 7.5 O 10mhz
MECANICOS O ELECTRONICOS
TECNICA DE ESTUDIO
TECNICA DE ESTUDIO
DECUBITO DORSAL
DESPLIEGUE DE TODA LA MAMA
TODOS LOS CUADRANTES
MAMARIOS
PRESENCIA DE NODULO
TAMAÑO, UBICACION, BORDES O
LIMITES
EDO TEJIDOS VECINOS,
MODIFICACION A COMPRESION…
ANATOMIA ECOGRAFICA NORMAL
PIEL
• 3 LINEAS
• SUPERFICIAL, INTERMEDIA Y PROFUNDA
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
• HIPOECOICO
• LIGAMENTOS DE COOPER
PARENQUIMA MAMARIO
• DEPENDE EDAD PACIENTE
• ECOGENISIDAD
PLANO RETOMAMARIO, PECTORAL Y COSTAL
ANATOMIA VASCULAR NORMAL
ECOGRAFIA DOPPLER
VASOS NORMALES MAMARIOS
DISTRIBUCION Y ASPECTO
INDICACIONES DE ECOGRAFIA
TODA MASA O NODULO
NATURALEZA DEL NODULO
EVALUACION DE MAMAS CON
IMPLANTES
CONTROL Y SEGUIMIENTO
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
MAMA DE LA ADOLESCENTE
• MAS ECOGENICA
• MASA GLANDULAR
MUJER EMBARAZADA
• HETEROGENEA
• CONDUCTOS GALACTOFOROS VISIBLES
PACIENTE POSMENOPAUSICA
• INFILTRACION ADIPOSA
• HETEROGENEA
ENFERMEDADES MAS
IMPORTANTES
• AUMENTO ESPESOR DE PIEL
• ALTERACIONES DE PARENQUIMA
MASTITIS
• SIN COMPONENTE INFLAMATORIO
• MULTIPLES INDURACIONES
• HETEROGENICIDAD
MASTOPATIAS
NODULOS BENIGNOS QUISTICOS
BORDES DEFINIDOS
Y REGULARES
AUSENCIA DE ECOS EN
SU INTERIOR
SOMBRA ACUSTICA
POSTERIOR
SIGNO DE SOMBRA
ACUSTICA LATERAL
NODULOS BENIGNOS SOLIDOS
BAJA ECOGENISIDAD
BORDES LISOS Y DEFINIDOS
FORMA REDONDEADA
NODULOS SOLIDOS
FIBROADENOMA
FOCOS DE CALCIFICACION
SIGNO DE SOMBRA
ACUSTICA POSTERIOR
LIPOMA
BAJA ECOGENICIDAD
BORDES DEFINIDOS
FIBROADENOMA LIPOMA
ABSCESOS
AREA NODULAR
CON BORDES IRREGULARES
ECOS EN SU INTERIOR
HEMATOMAS
ESTRUCTURAS LIQUIDAS
ESTRUCTURAS SOLIDAS
TUMORES MALIGNOS
BORDES IRREGULARES Y MAL DEFINIDOS
ECOESTRUCTURA HETEROGENEA
MODIFICACION ECOGENICIDAD
ADYACENTE
BORRAMIENTO SIGNO SOMBRA
ACUSTICO POSTERIOR
ALTERACION DE CONDUCTOS
SUELEN MEDIR DE 2-
4MM DIAMETRO
CALIBRE Y PARED
ECOS EN SU INTERIOR
SEGUIMIENTO DE MAMA OPERADA Y
RADIADA
LESIONES TEMPRANAS
COLECCIONES LIQUIDAS
ENGROSAMIENTO DE LA PIEL
LESIONES TARDIAS
FIBROSIS Y RETRACCION
QUISTE OLEOSO Y NECROSIS GRASA
GRANULOMA DE CICATRIZ
EVALUACION DE IMPLANTE PROTESICO
PROTESIS ECONEGATIVA
CAPSULA HIPERECOGENICA
RUPTURA DEL ENVOLTORIO
PRESENCIA DE SILICONOMAS
ECOGRAFIA DE REGION AXILAR
TEJIDO ADIPOSO
HIPOECOICO
VASOS DE LA AXILA
GANGLIOS LINFATICOS
INTERVENCIONISMO GUIADO POR ECOGRAFIA
PUNCION CITOLOGICA
PUNCION HISTOLOGICA
MARCACION PREQUIRURGICA
EVACUACION DE COLECCIONES
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
LESIONES NODULARES
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL
ENGROSAMIENTO DE PIEL
LOCALIZADO
CARCINOMA
TRAUMATISMO, ABSCESO
MASTITIS
GENERALIZADO
POSRADIOTERAPIA
LINFOMA
INFORME ECOGRAFICO
DESCRIPCION DE LESION
UBICACIÓN Y PROFUNDIDAD
TAMAÑO ECOGENICIDADBORDES Y FASE
POSTERIORMOVILIDAD
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
OTROS METODOS
MAMOGRAFIA DIGITAL
RESONANCIA MAGNETICA (gadolinio 0.1-0.2mmol\kg)
DOPPLER COLOR
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES
MAMOGRAFIA DIGITAL
RESONANCIA MAGNETICA
CARACTERISTICAS DEL CANCER
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
CARCINOMA OCULTO
IMPLANTES MAMARIOS
la PET, por medio del radiofármaco fl uor-estradiol (18F-ES), ofrece la posibilidad de
estudiar la presencia de receptores estrogénicos tanto en tumor primario como en sus
metástasis, pudiendo ser una herramienta muy útil en el manejo terapéutico y en la valoración
pronóstica del cáncer de mama. distancia.
El compuesto más usado para PET es la 2-F18-
Fluor-deoxi-glucosa
ACTITUD ANTE UNA
ANOMALIA
MAMOGRAFICA NO
PALPABLE
MAMOGRAFIA DE CRIBADO
80% NO resultan positivo
para cáncer
MAMOGRAFÍA DE
DIAGNÓSTICO
•Criterios mamográficos para una
biopsia:
–DPBL no vista antes
–DPBL que ha cambiado
–DPBL con bordes mal definidos
–Foco de microcalcificación sospechosa
La aplicación satisfactoria de la mamografía de cribado a
un número cada vez mayor de mujeres ha aumentado la cifra de
las lesiones mamarias ocultas que son detectadas y que requieren
confirmación diagnóstica
BIOPSIA DE MAMA
GUIADA POR IMAGEN
•Opciones para la evaluación
histológica:
BAG guiada con ecografía
BAG guiado con una mamógrafo
estereotáxico
Biopsia con escisión guiada con un
arpón localizador
BIOPSIA CITOLÓGICA BAJO
CONTROL ECOGRÁFICO
•Decidir la vía de abordaje y
centrar la lesión dentro del
dispositivo compresor
•Se coloca la aguja con el
correspondiente "arpón" en su
interior
• En este sentido, lo ideal es que la
lesión no diste más de 10mm del
arpón.
BIOPSIA HISTOLÓGICA BAJO
CONTROL ESTEREOTÁXICO
DIGITAL ECOGRÁFICO
INTERPRETACIÓN Y
VALOR DE LAS
MICROCALCIFICACIONES
MICROCALCIFICACIONES
Típicamente Benignas
• Cutáneas Vascular
• Grosera o Popocornlike
• En vara largaRedondeada (<1mm)
• Esférica o centrolúcida
• Aro o en cascara de huevo
• Calificación láctea
• Sutura
• Distrófica
• Puntiforme (< 0,5 m
Sospecha intermedia
• Amorfas o indiferenciadas(redondeadas o en escamas)
Alta probabilidad de Malignidad
• Pleomórficas o Heterogéneas(granulares)
• Finas y/o ramificadas(diseminadas):
Típicamente Benignas
B. Sospecha intermedia
B
B
C. Alta sospecha
C C
Difusa/Dispersas Regional
D
I
S
T
R
I
B
U
C
I
Ó
N
Lineal Segmentaría
D
I
S
T
R
I
B
U
C
I
Ó
N
Agrupadas o en racimos
D
I
S
T
R
I
B
U
C
I
Ó
N
DIAGNOSTICO
HISTOLÓGICO
SUBTIPOS
HISTOLOGICOS
INCIDENCIA
Carcinomas NO infiltrantesCarcinoma intraductal
Carcinoma lobulillar in situ
15%
2%
Adenocarcinomas infiltrantesCarcinoma ductal infiltrante
Carcinoma lobulillar infiltrante
Carcinoma mucosecretor
Carcinoma medular
Carcinoma tubular
Carcinoma papilar
Otros tipos
60%
5-10%
2-5%
1-5%
2-5%
2-5%
1-5%
Neoplasia más frecuente en la mama. Eltumor crece formando pequeñas e irregularesglándulas, cordones, nidos o como célulassueltas, infiltrando un estroma fibroso
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE Carcinoma intraductal
Todavía se encuentra localizado en losconductos. Su evolución natural eshacia la transformación invasiva.
CARCINOMA LOBULILLAR IN
SITU
Está formado por acinos distendidos ycompletamente ocupados por célulasuniformes, redondeadas y de tamañorelativamente pequeño. La neoplasia lobularcon frecuencia es multicéntrica y bilateral.
Carcinoma lobulillar
infiltrante
Se caracteriza, entre otras cosas, por la disposición en hilera ("fila india") de sus células
HISTOPATOLOGÍA, FACTORES
PRONÓSTICOS, Y
PREDICTIVOS EN CÁNCER
INFILTRANTE
FACTORES PRONÓSTICOS
característica del tumor o paciente
usarse para predecir la historia natural de
la neoplasia
FACTORES PREDICTIVOS
indican la respuesta a una terapia en
especial
Grado I
Tamaño del tumor
Estatus ganglionar
Grado histológico
Tipo histológico
• 75% o más del tumor presenta túbulos se le asigna un punto,10 a 75% dos puntos y menos del l0% tres puntos.
Formación de túbulos.
• GN 1:Núcleo pequeño, uniforme patrón decromatina escasa variación
• GN 2 :Núcleo con cromatina en grumos,nucléolo aparente, variaciones importantes entamaño y patrón de cromatina
• GN 3: Núcleo con marcada variación en forma,tamaño y patrón de cromatinados o másnucléolos
Grado nuclear.
• Se cuentan las figuras mitóticas en metafase, telofase, anafase.
Número de mitosis.
GRADIFICACIÓN HISTOLÓGICA ES EL
SISTEMA DE SCARFF-BLOOM-
RICHARDSON MODIFICADO
TRATAMIENTO
Tumorectomía.
Segmentectomía ó Mastectomía segmentaria.
Cuadrantectomía.
Mastectomía radical modificada.
Márgenes libres de entre 1 - 2
cm.
Aponeurosis del pectoral
mayor.
La incisión se debe de realizar
inmediatamente por encima de
la localización tumoral
SEGMENTECTOMÍA Ó MASTECTOMÍA
SEGMENTARIA.
Veronesi.
Segmento de piel
correspondiente y aponeurosis
del pectoral mayor.
Tumores no mayores de 2-3
cm.
CUADRANTECTOMIA
Stewart.
Función de la localización
tumoral.
Tipo Madden.
Tipo Patey.
MASTECTOMIA
RADICAL MODIFICADA
DETECCION DEL
GANGLIO CENTINELA
1977 Cabanas. (Pene)
1992 Morton y cols.
(Melanoma Cutáneo)
1993 Krag y
cols.(Radionuclidos
82% -100%)
RADIONUCLIDOS:
0.3 – 1 coloide azufre Tc 4 ml
sol salina fisiológica.
Subdermica
1 – 4 hrs.
TINCION AZUL:
4 – 5 ml azul isosulfano.
Intradérmica.
GC único – Negativo
Falso.
RCP con transcriptasa
inversa facilita detección.
Adenopatías axilares
clínicamente sospechosas.
Tumores originados en
cola axilar de la mama.
CONTRAINDICACIONES
MANEJO ACTUAL DE LA AXILA EN
EL CA. DE MAMA.
Disección completa
(invasivo).
Halsted.
Supervivencia*, valorar
pronostico y asegurar
control local del tumor.
Metástasis saltarinas.
I.- Estadio.
I-II.- Control local (<3%).
6 – 10 ganglios.
Lesión o trombosis vena axilar.
Lesión nervios motores.
Seromas.
Disfunción del hombro.
Edema de brazo y mama.
Perdidas de sensibilidad (N. intercostobraquial)
COMPLICACIONES
La incidencia de afectación axilar esta relacionada con el
tamaño del tumor.
12 – 37% < 1cm.
El numero de GA afectados.
Recurrencia 3% en GC-
(CC y RT).
Linfedema = Disección
axilar.
RADIACION AXILAR.
CIRUGIA DEL CANCER DE MAMA
LOCALMENTE AVANZADO Y
METASTASICO.
Cx radical.
1943 Haagensen y Stout (1135 Ca 1915 – 1942).
Edema amplio de piel de la mama, nódulos cutaneos,Cainflamatorio, edema del brazo y afectación ganglionar
paraesternal o supraclavicular.
53% recurrencia local y supervivencia nula 5 años.
TTO DEL CA. LOCALMENTE
AVANZADO.
SECUELAS POSTOPERATORIAS
DEL CA MAMA
CARACTERISTICAS:
-Linfedema
-Cantidad elevada de liquido en
espacios tisulares
-Secuela de tratamiento
conservador de la mama
(Tumorectomia)
EDEMA
-Gravedad no se relaciona con
dosis de RT
-10-20% por diseccion axilar
completa
-BGCC disminuye incidencia
1-2%
EDEMA
ENGROSAMIENTO DE TRABECULASLECHO DE TUMORECTOMIA NO TAN PROMIENTE
•Benignas
•Tras tx conservacion mama
(tumorectomia 25-35%, RT)
•Simulan recidivas
•BIRADSbiopsia
•Etiopatogenia necrosis
grasa
CALCIFICACIONES
Necrosis grasa (benignas) en el lecho detumorectomia
•35-40% Mamografia
CDIS calcificaciones
•Palpable en el lecho de la tumorectomia
FACTORES DE RIESGO:
Componente intraductal extenso(>25%)ductal
infiltrante
<40 años
Receptores estrogenicos –
Margenes +
Invasion linfatica
CDIS>2-5 cm
CARCINOMA RECIDIVANTE
Px despues 1 año de tx con conservacion de la mama por CDIS alto grado.
CALCIFICACIONES RAMIFICADAS (BIRADS5)CALCIFICACIONES BENIGNAS NECROSIS GRASA
TRATAMIENTO
Mastectomia (RT previa)
Supervivencia libre de enfermedad 30-40%
CARCINOMA RECIDIVANTE
•20% de los casos
•HALLAZGOS MAMOGRAFICOS
•DRENAJE SI:
-Infeccion
-Grande y palpable
-doloroso
SEROMA Y HEMATOMAS
QUIMIOTERAPIA
ADYUVANTE
OBJETIVO:
Eliminar enfermedad
micrometastasica
Disminuir riesgo de recurrencia y
Aumentar superviviencia
Para evaluar utilidad de quimioterapia adyuvante dosis
Numero de ciclosadministrados
Esquema de tratamiento
Estudiosaleatorios
TASA DE RECIDIVAENFEREMEDAD
MICROMETASTASICA
1-3 GANGLIOS +
50% 5 AÑOS
60% 10 AÑOS
4 o + 80% 5 años
90% 10 años
TRATAMIENTO SISTEMICO
Carcinoma de mama localizado metastasis a distancia
FARMACO COMENTARIOS
HORMONAL TAMOXIFENO
ANASTROZOL
Antiestrogenico, de eleccion
Inhibidor aromatasa; 2ª linea para
postmenopausicas
QUIMIOTERA
PIA
ACETATO DE
MEGESTROL
ACETATO DE
LEUPROLIDO
DOXORRUBICINA
PACLITAXEL
CICLOFOSFAMIDA
METOTREXATO
5-FLUORACILO
Progestageno; 2ª eleccion
Agonista LHRH, ooforectomia medica (premeno)
Antraciclina
Muy activa
Alquilante en combinacion con M,D,5-FU
Antimetabolito en combinacion C y 5-FU
Antimetabolito + C y M via oral
metaanalisis OXFORD
EBC-TCG (EARLY BREAST CANCER
TRIALIST’S COLLABORATIV
E GROUP)
POLIQUIMIOTERAPIA ADYUVANTE DISMINUYE33% EL RIESGO DE RECURRENCIA27% EL RIESGO DE MUERTE
ANTRACICLINAS
QUIMIOTERAPIA
ADYUVANTE
ADRIAMICINAEPIRRUBICINA
ANTRACICLINAS VS CMF
SVLE
54% CMF
57% ANTRACICLINAS
SVG
69% CMF
72% ANTRACICL
INAS
ESTUDIO ALEATORIZADO QUE EVALUAN TAXANOS SECUENCIALES A ADRIAMICINA
A: adriamicinaC: ciclofosfamidaP: paclitaxelD: docetaxelS: semanalNR: No reportado
•TRASTUZUMAB
-Ac monoclonal contra HERB2
-Por 12 meses
-Reduce recidivas 35-52% beneficio absoluto para supervivencia 2,7%
despues 2 años
-Adyuvante
-Sobreexpresion o amplificacion de HER2
-Efecto adverso disfuncion cardiaca reversible
Uso rutinariO TAXANOS
ELECCION DEL TRATAMIENTO
ADYUVANTE
Características clínico-patológicas
DECISIONES
MULTIDISCIPLINARIAS SOBRE EL
TRATAMIENTO
ESTADI
O
CLINIC
O
CIRUGIA RADIOTERA
PIA
QUIMIOTERA
PIA
TAMOXIFENO
0 MT ± RC
MP
O 0 ± (quimioprofilaxis)
I MRM ± RC
MP±LADA±B
GCC
±(Ganglio+)
+
± ±
II MRM ± RC
MP ± LADA±
BGCC
±
+
±
±
±
ESTADIO CIRUGIA Rtx Qtx TAMOXIFENO
III
Resecable
Irresecable:
Responde a qtx
No responde qtx
MRM±RC
MRM±RC
REGIMEN
INDIVIDUAL
+
+
+
+
± (solo con receptores
hormonales (+)
±
IV
RECIDIVA
LOCAL
REGIMEN
INDIVIDUAL
REGIMEN
INDIVIDUAL
TRAS TCM
TRAS MT O MRM
0
REGIMEN
INDIVIDUAL
0 ± ±
DOXORRUCINA
EPIRRUBICINA
REDUCCION MORALIDAD
38% < 5O AÑOS
20% 50- 69 AÑOS
AÑADIR TAXANO
REDUCE MORTALIDAD 15%
PRUEBA DE HER2/NEU EN EL
CÁNCER DE MAMA
•Es un oncogén, que codifica una cinasa de tirosina, gluco-proteína
(p185)
•Activa señales corriente abajo y mejora el potencial metastásico e
inhibe apoptosis. Es también conocida como c-erbB-2 miembro de
la familia del receptor del factor de crecimiento epidérmico.
•20-30% cáncer mamario
¿QUÉ ES EL HER2/NEU?
•evalúa la cantidad de proteína Her-
2/neu en el tejido
•es en la actualidad la técnica más
ampliamente utilizada
•Los resultados se clasifican de:
–0 (“negativo”, cantidad normal de
proteína HER2)
–a 3+ (“positivo”, demasiada proteína
HER2).
LA INMUNOHISTOQUÍMICA (IHQ)
Demuestra si hay copias
adicionales del gen
HER2/neu en las células
de cáncer, por
amplificación del gen.
tasa de concordancia
global del 82% con IHC
LAS PRUEBAS FISH (HIBRIDACIÓN
LOCAL POR FLUORESCENCIA)
FISH
Muestra Tumoral
Terapiacon
Herceptin
+–2+ 3+1+0
+–
FISH
IHC
Terapia con
Herceptin
Terapia con
Herceptin
Herceptin=trastuzumab
•Trastuzumab(Herceotin).-
anticuerpo humanizado
recombinante anti-p185.
•Inhibe la proliferación
celular, por inducción de
p27 y disminución de la
ciclina D1 y se acompaña
de efectos
antiangiogenicos
ANTICUERPOS MONOCLONALES
DESNUDOS
•La radioterapia coadyuvante mejora el control local, pero no las
tasas de supervivencia
•La radioterapia administrada aisladamente sin resección local del
tumor se caracteriza por una tasa aumentada de fracasos
•Su propósito es eliminar las metástasis ocultas durante el
posoperatorio temprano
•Aminora el riesgo de recurrencias locales y distantes
RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE
MAMA
•La Rt se aplica a la mama y, de manera selectiva, a los GL axilares patológicos o la región
supraclavicular
•Dosis estándar de Rt es de 50Gy en seciones de 2Gy diarios, de Lunes-Viernes + la adm. De 10-
16Gy adicionales en el lecho tumoral, en sesiones de 2Gy, por medio de electrones acelerados
durante 5-7 semanas.
•Rt hipofraccionada o RT acelerada
•Contraindicaciones absolutas:
–Rt previa en la mama afectada
–Paciente embarazada
–Tumores en cuadrantes distintos de la mama
–Calcificaciones sospechosas de malignidad que alteran mas de un
cuadrante de la mama
–Margen quirúrgico francamente positivo a pesar de reextirpación
La Rt contribuye a eliminar la posible enfermedad
subclinica residual
Indicaciones:
1. Tumoración primaria de 5 cm o mayor que infiltra la
piel, músculo pectoral mayor o pared del tórax
2. Hallazgo de 4 o mas GL con metástasis en la disección de
axila
RADIOTERAPIA POSTERIOR A LA
MASTECTOMIA
•Antiestrogenico
–Antiestrógeno.- tamoxifeno
–antiestrógenos esteroídicos (antagonistas puros).- fulvestrant
•Inhibidores de la aromatasa
–Inhibidores selectivos de la aromatasa no esteroideos.- anastrazol y
letrozol
–Inactivador esteroideo de la aromatasa.- exemestano
TERAPIA HORMONAL
Antiestrógenicos
TRATAMIENTO HORMONAL
•Es un inhibidor competitivo de la unión de estradiol a los
receptores de estrógeno
•Induce un cambio en la forma tridimensional del receptor al
unirse al elemento reactivo del estrógeno en DNA
•El efecto neto del tamoxifeno es disminuir la estimulación
autocrina de la proliferación del cáncer mamario y capturar la
célula en fase G1
•Actúa como antagonista de estrógenos y tiene efectos parecidos
a un agonista de estrógenos en diferentes tejidos
TAMOXIFENO
La administración de tamoxifeno incrementa el
riesgo de desarrollar carcinoma endometrial (1%),
enfermedad tromboembólica (2%), ganancia
ponderal, depresión,nausea, vomito, disfunsión
sexual, síntomas vasomotores y secreciones
vaginales.
Es un antagonista del receptor estrogénico que se
une reversiblemente a estos receptores
El crecimiento celular no puede ser activado porque
los receptores están bloqueados
Fulvestrant es administrado con una inyección una vez al
mes.
FULVESTRANT
•Efectos secundarios comunes incluyen:
–Náusea
–Vómito
–Estreñimiento
–Diarrea
–Dolor abdominal
–Dolor de cabeza
–Dolor de espalda
–Sofoco
–Dolor de la garganta
Inhibidores de la aromatasa
TRATAMIENTO HORMONAL
• Anastrazol.- El anastrozol es usado para tratar a mujeres
posmenapausales que tienen Ca de mama con receptores de
estrógeno positivos. Administración diaria de 1mg VO.
• no posee actividad progestogénica, androgénica o estrogénica
• La biotransformación del anastrozol consiste en la N-dialquilación,
hidroxilación y glucuronidación
• Efectos adversos: sofocación, sequedad vaginal y debilitamiento del
cabello., problemas gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos y
diarrea), astenia, somnolencia, dolor de cabeza o erupción
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
AROMATASA NO ESTEROIDEOS
• Letrozol.- inhibidor de la biosíntesis de estrógenos. Vía
Oral 2,5 mg/día
–se absorbe rápida y completamente del tracto gastrointestinal
–Tto. de 1ª línea del cáncer de mama avanzado hormonodependiente en mujeres
postmenopáusicas
•Efectos adversos: Anorexia, aumento de apetito, hipercolesterolemia; depresión; cefalea, mareo; náuseas,
vómitos, dispepsia, estreñimiento, diarrea; alopecia, aumento de sudoración, erupciones eritematosa,
maculopapular, psoriaforme, vesicular; artralgia, mialgia, dolor óseo, osteoporosis, fracturas óseas; sofocos,
cansancio, malestar, edema periférico.
• Exemestano.-Es un inhibidor esteroideo irreversible de la
aromatasa estructuralmente relacionado con el sustrato natural
androstenodiona
• Se administran 25 mg/día de exemestano , después de una comida. Con
altas dosis se ha observado una leve actividad androgénica
• Reacciones adversas: Anorexia; insomnio, depresión; cefalea, mareos,
síndrome del túnel carpiano; sofocos; náuseas, dolor abdominal, vómitos,
estreñimiento, diarrea; sudoración aumentada, alopecia, dolor articular y
musculoesquelético, osteoporosis, fracturas; dolor, edema periférico
INACTIVADOR ESTEROIDEO DE LA
AROMATASA