BRONCOPROVOCAÇÃO:BRONCOPROVOCAÇÃO: O QUE SIGNIFICA O O QUE SIGNIFICA O

RESULTADO POSITIVO?RESULTADO POSITIVO?

BRONCOPROVOCAÇÃO:BRONCOPROVOCAÇÃO: O QUE SIGNIFICA O O QUE SIGNIFICA O

RESULTADO POSITIVO?RESULTADO POSITIVO?

Robert Tiffeneau (1910-1961)Robert Tiffeneau (1910-1961)

• Fisiologista respiratório: Fisiologista respiratório: exploração funcional na exploração funcional na asmaasma

• CPUE (VEF1)CPUE (VEF1)• VEF1/CVVEF1/CV

E.A.Spriggs Br.J.Dis.Chest 1978

HISTÓRICO

DISPNÉIA e APERTO PRECORDIALDISPNÉIA e APERTO PRECORDIAL ECO, ECG, EXS SG normaisECO, ECG, EXS SG normais

1,80m, 102 Kg, 29 anos1,80m, 102 Kg, 29 anos

CVF 5,10 95%CVF 5,10 95%VEF1 4,24 93%VEF1 4,24 93%VEF1/CV 0,80VEF1/CV 0,80CV 5,10 95%CV 5,10 95%

Nega tabagismo, masc.Nega tabagismo, masc.

Limite inferior (CVF) = 4,52Limite inferior (CVF) = 4,52Limite inferior (VEF) = 3,76Limite inferior (VEF) = 3,76Limite inferior (IT) = 0,77Limite inferior (IT) = 0,77

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 20022002

CASO 1 - FUNÇÃO PULMONARCASO 1 - FUNÇÃO PULMONARCASO 1 - FUNÇÃO PULMONARCASO 1 - FUNÇÃO PULMONAR

Sua conduta neste caso é:Sua conduta neste caso é:

A) Solicitar teste ergométricoA) Solicitar teste ergométrico

B) Fazer prova broncodilatadoraB) Fazer prova broncodilatadora

C) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB)C) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB)

Sua conduta neste caso é:Sua conduta neste caso é:

A) Solicitar teste ergométricoA) Solicitar teste ergométrico

B) Fazer prova broncodilatadoraB) Fazer prova broncodilatadora

C) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB)C) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB)

CASO 1 - FUNÇÃO PULMONARCASO 1 - FUNÇÃO PULMONARCASO 1 - FUNÇÃO PULMONARCASO 1 - FUNÇÃO PULMONAR

E AGORA?E AGORA?

SBPT FUNÇÃO PULMONAR 2009SBPT FUNÇÃO PULMONAR 2009

Sua conduta neste caso é:Sua conduta neste caso é:

A) Solicitar teste ergométricoA) Solicitar teste ergométrico

B) Fazer prova broncodilatadoraB) Fazer prova broncodilatadora

C)C) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB)

Sua conduta neste caso é:Sua conduta neste caso é:

A) Solicitar teste ergométricoA) Solicitar teste ergométrico

B) Fazer prova broncodilatadoraB) Fazer prova broncodilatadora

C)C) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB) Solicitar teste de broncoprovocação (TPB)

CASO 1 - FUNÇÃO PULMONARCASO 1 - FUNÇÃO PULMONARCASO 1 - FUNÇÃO PULMONARCASO 1 - FUNÇÃO PULMONAR

TPB: positivo em 1/3 dos casos de dispnéia de causa obscuraTeste mais útil nos casos onde a espirometria é normal

SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 20022002

• Medida da responsividade das Medida da responsividade das

vias aéreas por meio de um vias aéreas por meio de um

estímulo broncoconstritor estímulo broncoconstritor

• Vários tipos de estímuloVários tipos de estímulo

BRONCOPROVOCAÇÃO

HIPERRESPONSIVIDADE BRÔNQUICA (HRB)

• Indica uma resposta exagerada das vias aéreas

• Hiperreatividade (intensidade da resposta)

• Hipersensibilidade (diminuição da quantidade)

HIPERREATIVIDADE

HIPERSENSIBILIDADE

CONDIÇÃO CONDIÇÃO PORCENTAGEMPORCENTAGEM

• ASMAASMA • PersistentePersistente 100 100• EsporádicaEsporádica 38 38

• RINITERINITE 14 14

• NORMAISNORMAIS 5 5

• GERALGERAL 15-20 15-20

Cockcroft. JACI 1992

HRB : PREVALÊNCIA

Basal Fase 1

Fase 4 Pós-BD

1010

88

66

44

22

00

- 2- 2

- 4- 4

- 6- 600 11 22 33 44 55

ExpExp

InspInsp

Volume (L)Volume (L)

Flu

xo (

L/s

eg)

Flu

xo (

L/s

eg) 55

44

33

22

11

001100 3322 5544 7766 88

Vo

lum

e (L

)V

olu

me

(L)

Tempo (Seg)Tempo (Seg)

CVF (L)VEF1 (L)VEF1 / CVF (%)PFE (L/s)FEF25-75% (L/s)

3,802,21

58,204,461,64

Basal

4,173,01

72,207,222,58

TPB

CURVA FLUXO-VOLUMECURVA FLUXO-VOLUME ESPIROGRAMAESPIROGRAMA

Basal 1 2 3 4 Pós

VEF1

20%0,21

PC20 = 0,21 mg/ml

Teste de Broncoprovocação (TPB)

• FARMACOLÓGICOS:FARMACOLÓGICOS:

- - metacolina, histamina, carbacolmetacolina, histamina, carbacol - adenosina, manitol- adenosina, manitol

• Preparação para o teste (drogas e café)Preparação para o teste (drogas e café)

• ESTÍMULOS FÍSICOS: ESTÍMULOS FÍSICOS:

- exercício, hiperventilação isocápnica- exercício, hiperventilação isocápnica• Evitar exercícios no diaEvitar exercícios no dia..

BRONCOPROVOCAÇÃO

GERAÇÃO DO AEROSOLGERAÇÃO DO AEROSOL

DOIS MÉTODOS:DOIS MÉTODOS:

• Dosímetro que controla o fluxo de arDosímetro que controla o fluxo de ar

• Nebulizador de jato em volume correnteNebulizador de jato em volume corrente

OBS: O DÉBITO DO NEBULIZADOR DEVE SER CONHECIDO.OBS: O DÉBITO DO NEBULIZADOR DEVE SER CONHECIDO.

HISTAMINA X METACOLINAHISTAMINA X METACOLINAHISTAMINA X METACOLINAHISTAMINA X METACOLINA

E F Juniper, P A Frith, C Dunnett, D W Cockcroft Thorax 1978;33

HISTÓRICO - CARBACOL

• 19831983

• Técnica padronizada Técnica padronizada

• Aquisição mais fácilAquisição mais fácil

• DisponibilidadeDisponibilidade

• PreçoPreço

Teste de reatividade brônquica com carbacol – Resposta em normais e asmáticos. Pereira CAC, Mendonça EMC, Sato T. J Pneumol 1983

CARBACOLCARBACOL

• Custo mais acessível que metacolinaCusto mais acessível que metacolina

• Disponível e seguroDisponível e seguro

• Técnica padronizada no BrasilTécnica padronizada no Brasil

• Efeitos colaterais raros (doses 3 vezes maiores)Efeitos colaterais raros (doses 3 vezes maiores)

• Resultado do teste por interpolação linear Resultado do teste por interpolação linear

SBPT, Diretrizes em Função Pulmonar. JBP 2002

Pereira CAC, Ribeiro M . JBP 1995

EXERCÍCIO

• BIEBIE

• 90% dos asmáticos90% dos asmáticos

• DesidrataçãoDesidratação

• Liberação de mediadoresLiberação de mediadores

• ResfriamentoResfriamento

• Hiperemia reativa?Hiperemia reativa?

Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge TestingAMERICAN THORACIC SOCIETY 1999

Clinical Role of Rapid-Incremental Tests in the Evaluation of Exercise-Induced BronchoconstrictionDe Fuccio M, Nery LE, Neder JA, et al CHEST 2005

ANTI-DOPING

• WADAWADA

• Therapeutic Use ExemptionTherapeutic Use Exemption

• Espirometria alteradaEspirometria alterada

• TPB positivoTPB positivo

• Exercício, HVIExercício, HVI

• MetacolinaMetacolina

Exercise-Induced Bronchoconstriction in Athletes Jonathan P. Parsons John G. MastronardeCHEST 2005

Frequência de sintomas de asma e de redução da função pulmonar entre crianças e adolescentes nadadores amadores Iara Nely FiksJ Bras Pneumol 2009

O fator limitante para realizar broncoprovocação é:O fator limitante para realizar broncoprovocação é:

A) Alto índice de complicaçõesA) Alto índice de complicações

B) Alto custo da medicação utilizadaB) Alto custo da medicação utilizada

C) Poucos laboratórios fazem o testeC) Poucos laboratórios fazem o teste

D) Desconhecimento da existência do exameD) Desconhecimento da existência do exame

O fator limitante para realizar broncoprovocação é:O fator limitante para realizar broncoprovocação é:

A) Alto índice de complicaçõesA) Alto índice de complicações

B) Alto custo da medicação utilizadaB) Alto custo da medicação utilizada

C) Poucos laboratórios fazem o testeC) Poucos laboratórios fazem o teste

D) Desconhecimento da existência do exameD) Desconhecimento da existência do exame

BRONCOPROVOCAÇÃO

?? ??

BRONCOPROVOCAÇÃO

O fator limitante para realizar broncoprovocação é:O fator limitante para realizar broncoprovocação é:

A) Alto índice de complicações : A) Alto índice de complicações : NÃO!!!NÃO!!!

B) Alto custo da medicação utilizada: B) Alto custo da medicação utilizada: DEPENDEDEPENDE

C) Poucos laboratórios fazem o teste: C) Poucos laboratórios fazem o teste: SIMSIM

D) Desconhecimento da existência do exame: D) Desconhecimento da existência do exame: SIMSIM

O fator limitante para realizar broncoprovocação é:O fator limitante para realizar broncoprovocação é:

A) Alto índice de complicações : A) Alto índice de complicações : NÃO!!!NÃO!!!

B) Alto custo da medicação utilizada: B) Alto custo da medicação utilizada: DEPENDEDEPENDE

C) Poucos laboratórios fazem o teste: C) Poucos laboratórios fazem o teste: SIMSIM

D) Desconhecimento da existência do exame: D) Desconhecimento da existência do exame: SIMSIM

BRONCOPROVOCAÇÃO

REAÇÕES EM TPB

• RESPIRATÓRIAS: BRONCOESPASMO• Drogas para tratamento de broncoespasmo • Equipamento de ressuscitação

• SISTÊMICAS• Náuseas, cólicas abdominais, turvamento visual (miose) Curta duração, rara necessidade de atropina

Cardiac Arrhythmia Monitoring DuringBronchial Provocation Test With Methacholine Mario Malerba CHEST 2003

Efficacy and Safety of Methacholine Bronchial Challenge in Asthmatic Children Chaim Springer, Simon Godfrey, Elie Picard. Am J Respir Crit Care Med, 2000

• Limitação ao fluxo aéreo importanteLimitação ao fluxo aéreo importante

• - VEF- VEF11 < 50% do previsto ou < 1,0 litro < 50% do previsto ou < 1,0 litro

• Infarto ou Angina Infarto ou Angina • - últimos 3 meses- últimos 3 meses

• HAS não controlada HAS não controlada

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTASCONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS

DISPNÉIA A ESCLARECER

Asma 39 Cardiopatia 16 DPOC 08 SHV primária 08 Doença neuromuscular 06 Obesidade 05

Asma 39 Cardiopatia 16 DPOC 08 SHV primária 08 Doença neuromuscular 06 Obesidade 05

Dispnéia crônica de causa inicial inaparente (N = 90)

Dispnéia crônica de causa inicial inaparente (N = 90)

Etiologias FreqüentesEtiologias Freqüentes

Dispnéia crônica de causa indeterminada: avaliação de um protocolo de investigação em 90 pacientes. Bersácola SH, Pereira CAC, Silva RCC. J Pneumol 1998

DISPNÉIA CRÔNICA DE CAUSA INAPARENTE

Causas comuns % aproximada

Asma 30Psicogênica / Hiperventilação 10-20Doença cardíaca 15Múltiplas 0-15D. intersticiais 5-10D. neuromusculares 4-8

* com base em 5 estudos (n=628)

Sciurba FC. Similarities Between COPD and Asthma. Chest 2004

Barnes PJ. Asthma and COPD are Distinct Diseases. AJRCCM 2006

• Teste positivo é compatível com asma

• 40% dos fumantes

• 68% dos pacientes com DPOC

• Pior função pulmonar, maior HRB

• Efeito geométrico de vias aéreas estreitas

• HRB: causa ou conseqüência de DPOC?

ASMA E TPB

AVALIAÇÃO CLÍNICA

RX, ECG, Eco (?)

Sangue: hemograma, tireóide, renal

PFP

Espirometria

Difusão

Pressões respiratórias

BRONCOPROVOCAÇÃO

TCPE

ALGORITMO EM DISPNÉIAALGORITMO EM DISPNÉIA

TOSSE E TPBTOSSE E TPBTOSSE E TPBTOSSE E TPB

““um jato de ar turbulento com mudanças de densidade.” um jato de ar turbulento com mudanças de densidade.”

Tang JW, Settles GS, NEJM 2008

• Síndrome da tosse de VAS (GNP)Síndrome da tosse de VAS (GNP)

• DRGE DRGE

• Asma (tosse variante de asma)Asma (tosse variante de asma)

• Pós-infecciosaPós-infecciosa

• Bronquite eosinofílicaBronquite eosinofílica

• Bronquite crônica (tabaco)Bronquite crônica (tabaco)

• MedicamentosaMedicamentosa

Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990

Fiss E, Lapa MS, Miki DY SBPT 2006

TOSSE CRÔNICA

Algoritmo em tosseAlgoritmo em tosseAlgoritmo em tosseAlgoritmo em tosse

SBPT, Diretrizes em Tosse Crônica 2006

Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR et al. Eur Respir J 2004

TCAR; Broncoscopia; Eo escarro; outros

História e Exame Físico

Teste de Provocação Brônquica

Ausência de STVAS, RGE e IECA

Raio-X Tórax e Seios da Face normais

Espirometria

Dicpnigaitis PV, ACCP Cough Guidelines. Chest 2006

• Espirometria normal, com TPB positivo:

• Exame consistente com asma

• Diagnóstico definitivo: resposta terapêutica

• Até 8 semanas para resolução da tosse

• Alto VPN: Broncoprovocação negativa exclui asma

TOSSE E BRONCOPROVOCAÇÃO

• Tosse é sintoma freqüenteTosse é sintoma freqüente

• Exames permitem tratamento rápidoExames permitem tratamento rápido

• Espirometria e TPB são fundamentaisEspirometria e TPB são fundamentais

• > 90% dos casos é feito diagnóstico> 90% dos casos é feito diagnóstico

TOSSE E BRONCOPROVOCAÇÃO

TOSSE E FUNÇÃO PULMONARTOSSE E FUNÇÃO PULMONARTOSSE E FUNÇÃO PULMONARTOSSE E FUNÇÃO PULMONAR

TOSSE E FUNÇÃO PULMONARTOSSE E FUNÇÃO PULMONARTOSSE E FUNÇÃO PULMONARTOSSE E FUNÇÃO PULMONAR