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SUMÁRIO

Editorial: Tuberculose e desenvolvimento.......................................................................................................03Gilmário M Teixeira

Artigos originais:

O controle da tuberculose entre os índios Yanomami do Alto Rio Negro................................................................05Jorge Meireles Amarante, Vera Lúcia de Araújo Costa, Jurema Monteiro

Resgate de casos subnotificados de tuberculose em Fortaleza-CE, 2000-2002.......................................................13Mônica Cardoso Façanha, Maria de Fátima Felizardo Guerreiro, Alicemaria Ciarlini Pinheiro,José Rubens Costa Lima, Regina Lúcia Sousa Vale e Gisele Façanha Diógenes Teixeira

Análise das prescrições geradas pelas equipes do PSF e das unidades de atendimento imediato, em dois distritos sanitários domunicípio de Contagem-MG............................................................................................................................................17Verlanda L Bontempo, Maria do Carmo Coelho, Josiano G Chaves, Luiz Antônio M Pereira,Wenderson W Andrade e Claudia M. Braccini

Tuberculose, Vila Rosário e a cadeia da miséria, angústias e reflexões de um cidadão...........................................25Claudio Costa Neto

Suporte social para portador de tuberculose no serviço de saúde e na comunidade........................................................41Adelita Maria Accácio Mazzei, Aline Aparecida Monroe, Cinthia Midori Sassaki,Roxana Isabel Cardoso Gonzales e Tereza Cristina Scatena Villa

Cliente com tuberculose multirresistente internado em hospital geral - intensificando as ações de enfermagem................47Fausto Gueiros Cavalcanti de Menezes Guerra, Fabiana Barbosa Assumpção de Souza eFlorence Romijn Tocantins

Revisão de temas:

Atualização terapêutica em tuberculose: principais efeitos adversos dos fármacos................................................53Joana Buarque Bisaglia, William Mattos Santussi, Ana Gessy Militão Guedes, Andréia Patrícia Gomes, Paulo Cesar de Oliveira e Rodrigo Siqueira-Batista

Informes:

1- Apresentação dos trabalhos dos alunos do Curso de Especialização em Pneumologia Sanitária/CRPHF - 2003..........60

2- Resumo do Relatório de Gestão do CRPHF - 2003.........................................................................................65

Correspondência:...........................................................................................................................................69

Normas de publicação: .....................................................................................................................................70

ISSN 0103-460XBOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIAv.11 n.2 2003

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Bol Pneumol Sanit 2003; 11(2): 3-4

Uma distribuição cromática sobre o mapa-múndipara expressar a magnitude da tuberculose demonstra queas áreas mais críticas se confundem com a representa-ção geográfica da miséria, do subdesenvolvimento e dadesorganização social. Isto faz com que as cores maisfortes recaiam sobre países africanos onde se registramtaxas de incidência superiores a 300/100.000 e, a partirdaí, em dégradé, cubram regiões do Sudeste da Ásia, daAmérica Latina, da Europa, da América do Norte - aqui,as taxas são inferiores a 10/100.000. Há indiscutívelpertinência quando se observa que dos 22 países que abri-gam a maior carga de tuberculose - 80% do total de casosdo mundo - 9 estão na África, 5 no Sudeste da Ásia, 4 noPacífico-Ocidental, 2 no Mediterrâneo-Oriental, 1 na Eu-ropa e 1 na América do Sul - este, infelizmente, o Brasil.

Por outro lado, se voltarmos nossa objetiva para osgrandes centros urbanos, ainda que localizados em meio àriqueza do mundo industrializado, se repete o cenário: porexemplo, em Nova York, Londres, Moscou, podem serencontradas, coincidindo com manchas de pobreza exis-tentes na periferia dessas cidades, condições de tubercu-lose comparáveis às de muitos países africanos.

O artigo “Tuberculose, Vila Rosário e a Cadeia daMiséria” que aparece neste número do Boletim, de auto-ria de Cláudio Costa Neto - um professor universitário deQuímica, idealista, para quem o social é a grande via queleva à erradicação das mazelas da sociedade - defende,com base em experiência desenvolvida em uma área demiséria da periferia do Rio de Janeiro que, para a elimina-ção de problemas como o da tuberculose, se impõe umaação holística, pactuada, de todas as forças da comunida-de. Este caminho passa pela conquista, para todos, da edu-cação, da assistência à saúde, da segurança, do emprego,dos direitos de cidadania, da democracia, enfim.

Na medida em que avançamos, na observação doplaneta, sob a ótica dos preceitos da globalização, maisnos damos conta de quão forte é o papel dainterdependência dos países no agravamento da proble-mática de saúde. Fica claro, neste particular, que cada dia

é mais difícil alimentar políticas isolacionistas voltadas paraa construção de ilhas de salubridade que coincidam comas fronteiras da riqueza. A economia mundial, cada vezmais competitiva, exige ações permanentes decomplementaridade que levam os países a dependeremum dos outros, apesar de que essa dinâmica não estejaconcorrendo para a redução, no nível desejável, da bre-cha que separa os pobres dos ricos. A questão da saúdedos povos é um exemplo persuasivo da necessidade de sefazer valer os numerosos pactos já celebrados no âmbitoda Organização das Nações Unidas e de outros organis-mos internacionais, que buscam o abrandamento das de-sigualdades e da injustiça social, na conjuntura dos planosde desenvolvimento sustentado. Há, na atualidade, bas-tante clareza para a percepção de que, no que tange aocomportamento das doenças, as políticas segregacionistasfracassam rotundamente. Haja vista, para citar apenasfenômenos mais recentes, o que está passando com asepidemias de AIDS e de SARS, que exigem tanto a in-versão global de recursos quanto a certeza de que taisproblemas devem ser enfrentados sob a ideologia de queo mundo é um só. Sem dúvida, não fica fora dessa visãotodas as doenças transmissíveis que, com a intensifica-ção do intercâmbio turístico e a força dos movimentosmigratórios, garantem presença em todo o orbe e conver-tem em fantasia os planos localizados de erradicação.

Nesta ordem de idéias, a publicação “Informe so-bre la Salud en el Mundo - 2003 - Forjemos el Futuro” daOMS, aparece como um documento denso, com visão pla-netária, em que os problemas da saúde são contempladoscomo desafios a serem enfrentados no âmbito dos com-promissos internacionais assumidos pelos governos domundo inteiro na Cúpula do Milênio das Nações Unidas.Aqui, das sete áreas objeto das ações pactuadas, a doDesenvolvimento e Erradicação da Pobreza, abarca ouniverso dos problemas sociais com destaque para os dasaúde, graças às suas características de dependência re-cíproca. Na verdade, dos oito objetivos do plano dessaárea - denominados Objetivos de Desenvolvimento do

EDITORIAL

TUBERCULOSE E DESENVOLVIMENTO

Gilmário M Teixeira Editor

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Milênio - três contemplam ações diretamente relaciona-das com a saúde - a de controle da tuberculose comoparte de uma delas. Já era tempo para que as questões doestado de saúde das populações fossem, por convicção,vinculadas aos planos de desenvolvimento resultantes dosacordos firmados entre nações ricas e pobres, na ampli-tude de uma política solidária que busque diminuir, no pla-no social, a imensa distância que separa uma das outras.

O repasse dessas estratégias como enfoques atu-ais, traz-nos à memória, por pertinente, um marcante epi-sódio. Na segunda metade da década de cinqüenta, umgrupo de médicos, sanitaristas em sua maioria, foi recebi-do por Juscelino Kubitschek, também médico e recém-empossado na Presidência da República. Após ouvir opensamento daqueles especialistas sobre a problemáticada saúde no Brasil, o Presidente, entre outras considera-ções, pronunciou-se mais ou menos assim: “não quero di-zer que não vou seguir os caminhos que os senhores aca-bam de apontar; mas, nos meus planos de governo, a saú-

de do povo é um bem que vem atrelado ao desenvolvi-mento. Vou tratar de desenvolver este País”.

Pode ser sintomático, mas não é desalentador tra-zer à cena todas essas reflexões que configuram quadrosda luta contra a tuberculose através dos tempos. Faz dé-cadas, estamos repetindo, qual um mantra, que a pobrezaé o ambiente natural da tuberculose, sua inesgotável fon-te de casos, possível de manifestar-se tanto na extensãode todo um continente quanto nos limites de um enclaveno âmbito de riqueza dos países industrializados.

Devemos, pois, dar alvíssaras às Nações Unidas ea tantas outras organizações internacionais que agora re-tomam, com entusiasmo, o tema de redução da pobrezacomo objetivo básico do desenvolvimento - um meio paratambém reduzir, de forma sustentada, a tuberculose e tantasoutras doenças ligadas à cadeia da miséria. Só assim, atecnologia que dispomos e dominamos poderá ser aplica-da na plenitude de seu potencial e a eliminação dessesflagelos terá encurtado, no tempo, o seu horizonte.

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O CONTROLE DA TUBERCULOSE ENTRE OS ÍNDIOS YANOMAMI DOALTO RIO NEGRO

Jorge Meireles Amarante,1 Vera Lúcia de Araújo Costa,2 Jurema Monteiro3

Resumo

Maturacá, Ariabu e Auxiliadora do povo Yanomami, na região amazônica do alto Rio Negro no Estado do Amazonas,em virtude da alta incidência da enfermidade registrada no decorrer do ano de 2000, da ordem de 1.611,3 por 100.000habitantes para a tuberculose de todas as formas e de 402,8 por 100.000 habitantes se considerados apenas ospulmonares positivos. A ação de saúde consistiu em uma busca ativa de casos nas aldeias através do exame (raios X,PPD e baciloscopia) dos sintomáticos respiratórios e dos contatos de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopiapositiva notificados nos últimos 2 anos, considerados sob alto risco de adoecimento. A instalação de um aparelhoportátil de raios X na própria aldeia revelou-se um recurso de grande utilidade, porque permitiu em poucos dias realizar75 exames. Além de 2 casos pulmonares positivos já conhecidos pelo sistema local de saúde no ano de 2002, foramdescobertos, por este procedimento, mais 13 casos de tuberculose, sendo 2 pulmonares positivos, 9 pulmonares semconfirmação bacteriológica e 1 extra-pulmonar. Os casos foram tratados e os contatos dos casos positivos sem sinto-mas ou sinais sugestivos de tuberculose, reatores fortes ao teste com PPD, com radiografia de tórax normal, foramsubmetidos à quimioprofilaxia com isoniazida. Após 11 meses, em março de 2003, nenhum caso novo havia sidoregistrado e a repetição do teste com o PPD não detectou viragem tuberculínica em nenhum menor de 15 anos.

Palavras-chave: tuberculose, intervenção, controle, saúde indígena.

Summary

Due to the high incidence of the tuberculosis registered on year 2000 (all forms of tuberculosis = 1.611,3 for100.000 inhabitants; pulmonary positives = 402,8 for 100.000 inhabitants) at the aboriginal villages Maturacá,Ariabu and Auxiliadora of the Yanomami people, in the Amazon region of the high Black River in the State ofAmazon, in April of 2002, efforts aiming the control of tuberculosis those indians,. The action consisted of anactive search of tuberculosis cases in the villages through the examination (X-ray, PPD and baciloscopia) ofthose with respiratory symptoms and the contacts of cases of pulmonary tuberculosis with positive smearnotified during the last 2 years. Installing a portable X-ray equipment in the proper village resulted in greatutility, allowing 75 examinations in few days Beyond 2 positive pulmonary cases already known by the localsystem of health in the year of 2002, more 13 cases of tuberculosis (2 pulmonary positives, 9 pulmonarywithout bacteriological confirmation and 1 extra-pulmonary) were discovered. The patients were treated andthe contacts of the positive cases without symptoms or suggestive signals of tuberculosis, strong reactors to thetest with PPD, x-ray of normal thorax, the underwent chemoprophilaxis using isoniazida. After 11 months, inMarch of 2003, no new case had been registered and the repetition of the test with the PPD did not detectreaction in children of 15 years old or less.

Key words: tuberculosis, intervention, control, aboriginal health.

Artigo recebido em 02/12/2003, aprovado em 05/12/2003.1Consultor do Departamento de Saúde Indígena (DESAI) / FUNASA. 2Enfermeira do DESAI. 3Enfermeira do IBDS. Enviar correspondência paraV.L.A.C. E-mail: [email protected]

ARTIGOS ORIGINAIS

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Bol Pneumol Sanit 2003; 11(2):

Introdução

Os Yanomami“Os Yanomami formam uma sociedade de caça-

dores-agricultores da floresta tropical do Norte da Ama-zônia cujo contato com a sociedade nacional é, na maiorparte do seu território, relativamente recente. Seu terri-tório cobre, aproximadamente, 192.000 km², situados emambos os lados da fronteira Brasil-Venezuela na regiãodo interflúvio Orinoco - Amazonas (afluentes da mar-gem direita do rio Branco e esquerda do rio Negro). Apopulação total dos Yanomami, no Brasil e na Venezuela,é hoje estimada em cerca de 26.000 pessoas. No Brasil,a população Yanomami é de 12.795 pessoas, repartidasem 228 comunidades (censo da Fundação Nacional deSaúde de 1999). A Terra Indígena Yanomami, que co-bre 9.664.975 ha (96.650 km²) de floresta tropical é re-conhecida por sua alta relevância em termo de proteçãoda biodiversidade amazônica e foi homologada por umdecreto presidencial em 25 de maio de 1992.

Até o fim do século XIX os Yanomami manti-nham contato apenas com outros grupos indígenas vizi-nhos. No Brasil, os primeiros encontros diretos de gru-pos Yanomami com representantes da fronteiraextrativista local (balateiros, piaçabeiros, caçadores),bem como com soldados da Comissão de Limites e fun-cionários do SPI ou viajantes estrangeiros, ocorreramnas décadas de 1910 a 1940. Entre os anos 1940 e me-ados dos anos 1960, a abertura de alguns postos do SPIe, sobretudo, de várias missões católicas e evangélicas,estabeleceu os primeiros pontos de contato permanenteno seu território. Estes postos constituíram uma rede depólos de sedentarização, fonte regular de objetos manu-faturados e de alguma assistência sanitária, mas tam-bém, muitas vezes, origem de graves surtos epidêmicos(sarampo, gripe e coqueluche).

As duas principais formas de contato inicialmen-te conhecidas pelos Yanomami - primeiro, com a fron-teira extrativista e, depois, com a fronteira missionária -coexistiram até o início dos anos 1970 como uma asso-ciação dominante no seu território. Entretanto, os anos1970 foram marcados (especialmente em Roraima) pelaimplantação de projetos de desenvolvimento no âmbitodo “Plano de Integração Nacional” lançado pelos go-vernos militares da época. Tratava-se, essencialmente,da abertura de um trecho da estrada Perimetral Norte(1973-76) e de programas de colonização pública (1978-

79) que invadiram o sudeste das terras Yanomami. Nessemesmo período, o projeto de levantamento dos recursosamazônicos (RADAM, 1975) detectou a existência deimportantes jazidas minerais na região. A publicidadedada ao potencial mineral do território Yanomami de-sencadeou um movimento progressivo de invasãogarimpeira, que acabou agravando-se no final dos anos1980 e tomou a forma, a partir de 1987, de uma verda-deira corrida do ouro.

Uma centena de pistas clandestinas de garimpofoi aberta no curso superior dos principais afluentes doRio Branco entre 1987 e 1990. O número de garim-peiros na área Yanomami de Roraima foi, então, esti-mado em 30 a 40.000, cerca de cinco vezes a popula-ção indígena ali residente. Embora a intensidade des-sa corrida do ouro tenha diminuído muito a partir docomeço dos anos 1990, até hoje núcleos de garimpa-gem continuam encravados na terra Yanomami, de ondeseguem espalhando violência e graves problemas sani-tários e sociais”.1

Área de atuação

A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) or-ganizou a atenção à saúde indígena em 34 Distritos Sa-nitários Especiais Indígenas (DSEI), de acordo com cri-térios populacionais, geopolíticos, operacionais e sócio-culturais das comunidades indígenas. Cada DSEI orga-nizou uma rede de serviços de atenção básica de saúdedentro das áreas indígenas, integrada, hierarquizada earticulada com a rede do Sistema Único de Saúde (SUS).As equipes dos DSEI são compostas, basicamente, pormédicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfer-magem e agentes indígenas de saúde.

Na organização dos serviços de saúde, as comu-nidades têm outra instância de atendimento que são ospólos bases. Os pólos são a primeira referência para osagentes indígenas de saúde que atuam nas aldeias e po-dem estar localizados numa comunidade indígena ouaproveitando a unidade básica de um município.2

A ação de saúde a que se refere este trabalho foirealizada no DSEI Yanomami, Pólo Base Maturacá,contemplando as aldeias Maturacá, Ariabu e Auxiliadora,de onde provinha grande parte dos casos de tuberculosenotificados entre os índios da região, as quais são prati-camente contíguas, conquanto apresentem organizaçãoprópria e independente.

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As habitações, relativamente próximas entre si,são de pau-a-pique, cobertas de palha e com poucaventilação e iluminação. As casas se dispõem em cír-culo exceto na aldeia Auxiliadora, que surgiu de umadissidência da Ariabu, onde as casas, pouco numero-sas, são distribuídas de forma irregular.3

A principal fonte de renda é o cipó arumã, queé extraído da selva e vendido na cidade. As mulheresproduzem cestaria que é trocada por roupas e ali-mentos. Existe, também, atividade agrícola de sub-sistência em pequenas roças de macaxeira, mandio-ca brava, couve e abacaxi, bem como, o extrativismode pupunha e côco.

A produção de peixe é escassa. A tradição dacaça é forte, demandando, cada vez mais, longas ca-minhadas. O arco e a flecha são usados para a caçae pesca e, por vezes, a arma de fogo para a primeiraatividade.

Maturacá e Ariabu possuem gerador de ener-gia, embora exista uma usina geradora pertencenteao esquadrão de fronteira do Exército sediado nasproximidades das aldeias, que estende os benefíciosaos indígenas, bem como, os de um telefone (orelhão)instalado na unidade de saúde.

A medicina tradicional é praticada pelo pajé,chamado Recura, que é geralmente um ancião, inva-riavelmente do sexo masculino, que usa o paricá,droga psicoativa retirada de um cipó, cujo efeito fazcom que o Recura visite o mundo dos espíritos afu-gentando os causadores das enfermidades. Esta fa-culdade é transmitida de pai para filho.

A base do atendimento para as três aldeias é oposto de saúde da aldeia Maturacá, que é dotado deamplas dependências, possuindo três consultórios mé-dicos, farmácia básica com estoque satisfatório demedicamentos e outros insumos, sala de curativos ede pequenos procedimentos, além de um mini-labora-tório de análises clínicas, equipado para a realizaçãode exames básicos de bioquímica, EPF, EAS, pesqui-sa de hematozoários, teste rápido para HIV, pesquisade BAAR no escarro.

Os profissionais de saúde que atuam perma-nentemente na unidade são interessados, experientese servem de referência para todas as aldeias da re-gião, onde os municípios são escassos e muito distan-tes da área indígena.

A situação encontrada

No ano de 2001 foram registrados 22 casos no-vos de tuberculose na área de abrangência do IBDS,1

o que, para uma população de 1.578 pessoas, repre-senta uma incidência de 1.394,2 casos por 100.000habitantes, vale dizer 1,3% da população, situaçãoextremamente grave (Tabela 1).

Tabela 1. Casos novos de tuberculose por faixaetária, notificados na área de abrangência do IBDS em 2001,

segundo a forma clínica

Se considerados somente os casos pulmonarespositivos na baciloscopia de escarro, nos quais o di-agnóstico etiológico é mais confiável, a incidência nosPólos Bases Maturacá e Maiá chega à casa dos 443,6casos por 100.000 habitantes, cerca de cinco vezes aincidência nacional conhecida para a população bra-sileira, que era de 25,4/100.000 em 1999.4

Somente nas três aldeias estudadas foramregistrados em 2001, 16 casos, sendo 4 (25,0%) pul-monares positivos, 9 (56,3%) pulmonares sem confir-mação e 3 (18,7) extra-pulmonares, o que represen-ta, para uma população de 993 índios, uma incidênciatotal de 1.611,3 e de pulmonares bacilíferos de 402,8por 100.000 habitantes.

Perto de 60% dos casos notificados pelos Pó-los Maturacá e Maiá incidiram em menores de 15anos. No total de casos, apenas 31,8% foram confir-mados bacteriologicamente. Muito embora estes se-jam indícios de um viés no diagnóstico, principalmen-te das formas pulmonares sem confirmaçãobacteriológica nas crianças, a tuberculose representaum sério problema de saúde para aquelas comunida-

Fonte: IBDS

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des, haja vista o grande número relativo de formas pul-monares bacilíferas detectadas em 2001 (Tabela 1).

No período de janeiro a abril de 2002, já havianotificação de dois casos de tuberculose pulmonar po-sitiva em tratamento, em dois adultos residentes naaldeia Maturacá.

O trabalho nas aldeias Maturacá, Ariabu eAuxiliadora teve como objetivo imediato quebrar acadeia de transmissão da doença e, como corolário,diminuir sua incidência, através da busca ativa e tra-tamento de todos os casos novos bacilíferos (fontesde infecção) ainda não detectados pelo sistema for-mal de saúde; descoberta e tratamento de todos oscasos pulmonares em adultos ainda negativos nabaciloscopia (fontes potenciais de infecção); iden-tificação e proteção pela quimioprofilaxia dos conta-tos de pacientes bacilíferos de alto risco deadoecimento (casos potenciais de tuberculose).

Método

Foi instalado na aldeia Maturacá um aparelho por-tátil de raios X cedido pela Diocese de Roraima pararealização de radiografias de tórax, evitando, assim,dispendiosos e demorados deslocamentos de suspeitosà rede pública de saúde do município de São Gabriel daCachoeira, distante e de difícil acesso por via fluvial. Oaparelho foi localizado em ambiente fechado, isolado,distante das residências, com os raios orientados para aselva, e foi operado por um técnico em radiologia doDSEI Yanomami, observados os devidos cuidados debiossegurança. Os exames de baciloscopia de escarroforam realizados por um técnico em análises clínicascedido pela Secretaria Estadual de Saúde do Amazo-nas, que se encontrava à disposição da FUNASA, com-pondo a equipe do Pólo Base. Foi utilizado, como derotina, o mini-laboratório do Pólo para a baciloscopia. OPPD foi aplicado e lido pela enfermeira da equipe, deacordo com a técnica recomendada pelo Ministério daSaúde.

Foi realizada busca ativa de casos pelo exame(BAAR, PPD e raios X) de todos os sintomáticos respi-ratórios, portadores de tosse com expectoração há pelomenos três semanas, ou mesmo pessoas sem sintomasrespiratórios, mas consideradas suspeitas de TB em vir-tude de outros sintomas e sinais gerais, tais como, esta-do geral comprometido, febre não esclarecida, anorexia,

adinamia, etc. Estes sintomáticos/suspeitos foram iden-tificados e convocados pela equipe local, ou detectadosdurante a visita domiciliar, ou, ainda, através da deman-da espontânea ao posto de saúde. Neste momento, fo-ram anotados dados como presença de cicatriz vacinalda BCG, sintomas respiratórios, história de tratamentoanterior para tuberculose. Em seguida foram relaciona-dos todos os familiares e/ou convivas dos casos de tu-berculose pulmonar registrados nos últimos dois anos,tempo considerado como de contato recente com altorisco de adoecimento, principalmente os contatos de ca-sos bacilíferos. Os contatos que estavam sintomáticosrespiratórios foram submetidos ao PPD, à baciloscopiae à radiografia. Os não sintomáticos foram inoculadoscom o PPD, sendo selecionados os reatores para radio-grafia.

Os contatos de casos bacilíferos, de todas as ida-des, sem história de tratamento anterior para TB,assintomáticos, reatores fortes ao PPD e com radiogra-fia normal, num total de 26 pessoas, iniciaramquimioprofilaxia com isoniazida (6H/10 mg/kg/dia), con-forme o que preconiza o MS: “...nas comunidades in-dígenas a quimioprofilaxia está indicada em todocontato de tuberculose bacilífera, reator forte aoPPD, independente da idade e do estado vacinal,após avaliação clínica e afastada a possibilidadede tuberculose doença, através da baciloscopia edo exame radiológico”.5

Os casos de tuberculose detectados foram trata-dos e submetidos a exames de controle de tratamento(baciloscopia mensal e radiografia no final do tratamen-to). Os menores de 15 anos não reatores ao testetuberculínico foram submetidos a novo teste intradérmicoapós 11 meses, para avaliar a viragem no período.

Avaliação dos resultados

Foram atendidas 197 pessoas entre contatos decasos de tuberculose dos últimos dois anos (46,7%) esintomáticos respiratórios/suspeitos (53,3%),correspondendo a cerca de 20,0% da população das trêsaldeias em 2002. No total, 26,9% apresentavam históriade tratamento anterior para tuberculose, principalmenteentre contatos,2 apontando para uma alta prevalênciahistórica da doença na comunidade e para a altavulnerabilidade deste grupo para contrair a enfermidade(Tabela 2).

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Foram radiografadas 75 pessoas das quais 25(33,3%) apresentaram alguma anormalidade, mostran-do que o grupo selecionado é positivamente de alto risco(Tabela 4).

Tabela 4. Portadores de imagens radiológicas suspeitas napopulação alvo, segundo o grupo de risco

Pólo Base Maturacá / abril 2002

Tabela 2. Pessoas com história anterior de tuberculose,segundo o grupo de risco


* Pacientes com sintomas respiratórios e suspeitos identificados pelaequipe local** Pessoas coabitando com doente tuberculoso portador de doençatratada há até 2 anos ou em tratamento, de localização pulmonar,confirmada ou não bacteriologicamente.

A verificação da cicatriz vacinal em 177 pessoaspresentes nas aldeias mostrou que 97,2% estavam vaci-nadas com a BCG (Tabela 3), sendo que esta coberturaem menores de 5 anos era de 100,0%, em que pese oalto percentual de casos notificados em menores de 15anos (Tabela 3).

Tabela 3. Verificação da presença de cicatriz vacinal da BCGna população alvo, segundo o grupo de risco Pólo Base

Maturacá / abril 2002

* 20 pessoas sem informação sobre a cicatriz vacinal, por não seencontrarem nas aldeias por ocasião da verificação

Dentre os pacientes que apresentaram queixasrespiratórias, apenas 37 exibiam tosse com expectoraçãohá três semanas ou mais, significando 3,7% da popula-ção em 2002.

* Pessoas portadoras de qualquer imagem sugestiva de patologiapleuropulmonar, evolutiva ou não.

A instalação do aparelho portátil de raios X noPólo Base revelou-se um recurso de grande utilidadepara alcançar o objetivo colimado, porque permitiuem poucos dias realizar 75 exames no grupo de risco,rendimento que levaria meses para ser conseguidona rede do SUS do município, não somente pelo tem-po gasto no transporte dos suspeitos, como porquerepresentaria demanda extra à unidade de radiologia.Esse transporte de suspeitos teria de ser multiplica-do, posto que, as mulheres indígenas, em virtude degeralmente não dominarem o idioma português, pre-cisam ser acompanhadas pelos maridos; as criançaspelos pais e, às vezes, os avós, levando em conta,ainda, despesas com combustível, alimentação e hos-pedagem em caso de longas viagens. É conhecida,em contra partida, a relutância dos índios mais velhosem se deslocar para a cidade e em aderir à nossapropedêutica, por razões culturais.

O risco inerente ao procedimento ficaminimizado se tomados os cuidados possíveis e porse tratar de ação descontínua visando um grupo es-pecífico e reduzido de indivíduos. Em algumas comu-nidades indígenas, onde o acesso se faz exclusiva-mente por via aérea, os riscos da utilização dos raiosX de forma eventual compensam a inevitável exposi-

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ção ao contágio de índios, profissionais de saúde etripulação, resultante do deslocamento de vários sus-peitos, e, dentre eles, alguns tuberculosos, em aero-naves hermeticamente fechadas sem eficiente reno-vação de ar. Por outro lado, sem este exame não se-ria possível detectar instantaneamente os casos pul-monares sem confirmação bacteriológica, fontes deinfecção ainda incipientes.

Tabela 5. Casos novos de TB descobertos no decorrer dabusca ativa, segundo o grupo de risco


* Um caso de tuberculose ganglionar cervical em um contato de TB,reator forte, pescoço proconsular.

Além dos dois casos pulmonares positivos já co-nhecidos do sistema, foram descobertos durante aação mais 13 casos, 2 (15,4%) dos quais pulmonarespositivos na baciloscopia e 10 (76,9%) pulmonaressem confirmação bacteriológica (Tabela 5). Os casospulmonares sem confirmação eram pacientes sinto-máticas e/ou contatos em que a baciloscopia do es-carro foi repetidamente negativa, mas que exibiamsinais radiológicos bastante sugestivos de TB em ati-vidade, com PPD forte reator. Por outro lado, as ima-gens não responderam ao tratamento com antibióti-cos para germes piogênicos, tendo, todavia, regredidocom o tratamento especifico em controle feito no 4ºmês de tratamento.

Espera-se que os casos confirmados bacterio-logicamente representem cerca de 55,0% do total decasos. Entretanto, este paradigma é obtido a partir daobservação da demanda espontânea aos serviços desaúde, vale dizer, a partir de uma busca passiva decasos e ao final de cada ano. Possivelmente algunsdoentes, sem confirmação bacteriológica, descober-tos em nossa ação de abril de 2001, excluídos os even-tuais erros de diagnóstico, teriam sido os futuros ca-sos positivos na baciloscopia, que recorreriam ao ser-viço no decorrer do ano como demanda espontânea.Isto mais ou menos se corrobora na medida em quenenhum novo caso positivo foi registrado nessas al-deias, após 1 ano. Resultados assim já foram experi-mentados em outras aldeias indígenas.6

Tabela 6. Reatores ao PPD na população alvo entre ascrianças vacinadas com BCG na faixa etária de 3 meses a 5

anos Pólo Base Maturacá / abril 2002

* Enduração =ou> 5 mm

Dentre os 197 examinados, 156 (79,2%) com-pareceram para inoculação e leitura do PPD, dos quais57 (36,5%) eram reatores e 36,5% não reatores(63,5%), não fazendo aparentemente diferença o fatode estarem ou não vacinados pela BCG. Tanto é as-sim, que entre os examinados na faixa etária de 3mesesI a 5 anos, todos vacinados com BCG com100,0% de cobertura, apenas 1 (3,6%), contato deTB, maior de 2 anos, foi reator (Tabela 6).

IPreferimos não fazer teste tuberculínico em menores de 3 meses para evitar resultados falso-negativos

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Figura 1. Taxa de reatores ao PPD na população alvo porfaixa etária - Pólo Base Maturacá / abril 2001

A Figura 1 reflete muito aproximadamente ocomportamento da infecção tuberculosa naturalmen-te adquirida, na amostra examinada, sugerindo umaprevalência maior nas idades mais baixas, em que pesea total cobertura vacinal pela BCG, fenômeno já re-gistrado em outras comunidades indígenas.7

Os casos assim descobertos foram inscritospara tratamento e, uma vez minimizada a possibilida-de de reinfecção exógena dos infectados em virtudeda eficiente eliminação dos focos, inclusive potenci-ais, tentou-se evitar a reativação endógena nos gru-pos de risco pela quimioprofilaxia, indicada para oscontatos de bacilíferos da forma que foi mencionadana metodologia. Em março de 2003, portanto 11 me-ses depois, não houve surgimento de nenhum casonovo de tuberculose. As pessoas menores de 15 anos,que foram não reatoras no teste tuberculínico em abrilde 2001, foram testadas novamente em março de 2003,não sendo constatada viragem tuberculínica em ne-nhuma, o que aponta para um muito provável impactodas ações implementadas na cadeia de transmissão.

Conclusão

A tuberculose é um grave problema de saúdepública para as comunidades indígenas das aldeiasMaturacá, Ariabu e Auxiliadora, pertencentes ao PóloBase Maturacá do Distrito Sanitário Especial Indíge-

na Yanomami/FUNASA na região do Alto Rio Negro,que apresentaram, em 2001, incidência de 1.611,3 e 402,8casos por 100.000 habitantes de todas as formas de tu-berculose e de formas bacilíferas, respectivamente.

Intervenção baseada em busca ativa e trata-mento de casos nestas aldeias, através do exame desintomáticos respiratórios e suspeitos, exame de con-tatos de casos de tuberculose registrados nos últimos2 anos, seguida de proteção pela quimioprofilaxia doscontatos de bacilíferos, assintomáticos, PPD fortereator com radiograma de tórax normal, resultou nadescoberta de 13 casos novos até então desconheci-dos, sendo 2 pulmonares positivos na baciloscopia, 9pulmonares sem confirmação e 1 extra-pulmonar, de-monstrando a importância destes grupos naepidemiologia da doença.

A utilização de equipamento portátil de raios Xna própria aldeia permitiu uma investigação detalha-da, abrangente e rápida dos sintomáticos e contatos,mostrando ser um método de baixo custo em relaçãoao referenciamento de suspeitos ao município e, emcertas circunstâncias, com risco menor para os sadi-os, acompanhantes e profissionais de saúde.

A eliminação das fontes de infecção efetivas epotenciais existentes na aldeia favoreceu a maior efi-cácia da quimioprofilaxia ampliada nos contatos debacilíferos, impedindo o aparecimento de novos focos epossibilitando a quebra da cadeia de transmissão da doen-ça. Após quase um ano da intervenção nenhuma cri-ança apresentou viragem tuberculínica, apontando paraum impacto real no risco anual de infecção.

Referências bibliográficas

1. Albert B. Os Yanomami e sua terra.[artigo na Internet].[citadoem: 21 jan 2004]. Disponível: http://www.urihi.org.br/index.htm.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção à saúdedos povos indígenas. 2a ed. Brasília: Funasa; 2002.p.14-15.

3. Secretaria Municipal de Saúde de São Gabriel da Cachoeira-AM. Relatório da coordenação do programa de tuberculose.SGC 2001.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Controle da tuberculose: umaproposta de integração ensino-serviço. 5a ed. Rio de Janeiro:CRPHF; 2002. p.46.

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5. Ministério da Saúde. Manual técnico para o controle datuberculose. Brasília (Brasil); 2002. (Série A: Normas e ManuaisTécnicos; no. 148).

6. Amarante JM, Porto JF, Silva FA. Controle da tuberculose emárea indígena experiência de uma nova abordagem em ÁguaBranca-MT. Rev Saúde do Distrito Federal 1996; 7(4).

7. Amarante JM, Costa VLA, Silva FA. Sensibilidadetuberculínica e vacina BCG entre os índios do Araguaia-MT/1997. Bol Pneumol Sanit 1999; 7(1):79-86.

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RESGATE DE CASOS SUBNOTIFICADOS DE TUBERCULOSEEM FORTALEZA-CE, 2000-2002

Mônica Cardoso Façanha,1 Maria de Fátima Felizardo Guerreiro,2 Alicemaria Ciarlini Pinheiro,2

José Rubens Costa Lima,2 Regina Lúcia Sousa Vale3 e Gisele Façanha Diógenes Teixeira4

Resumo

A incidência, a prevalência e o número de casos de tuberculose notificados pelo município de Fortaleza vêm apresentandotendência decrescente desde 1995. Essa redução poderia ser devida à ação de controle da tuberculose no município,à subdetecção de casos ou à subnotificação. Para avaliar a existência de subnotificação e resgatar os casos nãonotificados, foi feita a comparação entre os casos informados ao Sistema Nacional de Agravos de Notificação e osanotados no livro de registros das unidades de saúde com programa de controle de tuberculose, no período entre 2000e 2002, no município de Fortaleza. Cinqüenta e oito unidades de saúde notificaram 5.206 casos, sendo que 4.743(91,1%) foram informados por aquelas com PCT. Resgataram-se 962 casos, em média, 320 casos por ano, o querepresenta 18,5% do total de notificações. Diante dessa proporção de casos subnotificados, sugere-se que seja feita arevisão dos fluxos de notificação e a conferência dos casos notificados com os atendidos regularmente.

Palavras-chave: tuberculose, vigilância epidemiológica, doenças de notificação compulsória.

Summary

The number of cases of tuberculosis notified in Fortaleza shows a decreasing trend since 1995. That reductioncould be due to the tuberculosis control activities, or to underdiagnosis or underregistration. This study aimedto evaluate if there was underregistration of tuberculosis cases and, in that case, to recover data from thetuberculosis cases not informed. A comparison among the informed cases in the official surveillance system(Sistema Nacional de Agravos de Notificação – SINAN) between 2000 and 2002 and the records of from thehealth centers (HC) with tuberculosis control program (TCP) was performed in Fortaleza. Fifty eight HCnotified 5.206 case; HC with TCP informed 4.743 (91.1%). A total of 962 cases were recovered, on average320 cases a year, what represents 18.5% of the total number of notifications. Due to the proportion of casesnot informed, a routine surveillance of the cases informed and recorded at HC is suggested.

Key words: tuberculosis, epidemiologic surveillance, notifiable diseases.

Artigo recebido em 02/12/2003, aprovado em 10/12/2003.1Médica, Professora, Universidade Federal do Ceará (UFC). 2Médica, Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. 3Enfermeira, Secretaria Municipalde Saúde de Fortaleza. 4Estudante, Faculdade Integrada do Ceará. Enviar correspondência para G.F.D.T. E-mail: [email protected]

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Introdução

Para o desenvolvimento do Plano Nacional deControle da Tuberculose (PNCT) e a detecção precocede mudanças no comportamento da doença é necessá-rio um sistema de informação e análise para o planeja-mento das ações de saúde, que poderá servir como ins-trumento básico de racionalização, definindo as priori-dades calcadas no perfil identificado para cada re-gião do país.1,2

O Sistema Nacional de Agravos de Notificação(SINAN) tem por objetivo coletar, transmitir e dissemi-nar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigi-lância Epidemiológica das Secretarias Estaduais e Mu-nicipais de Saúde.3 Trata-se de ferramenta fundamen-tal para acompanhar o comportamento das doenças denotificação compulsória e avaliar se as ações de contro-le que estão sendo implementadas produzem impactona comunidade. Para que se possa tomar decisõesembasadas nessas informações, é necessário que elasapresentem boa qualidade, mereçam confiança, tenhamuma boa cobertura e sejam contemporâneas.4

O município de Fortaleza vem mantendo altaendemicidade da tuberculose, embora apresente tendên-cia decrescente em suas notificações e nos indicadoresepidemiológicos.5 De acordo com dados do SINAN,até julho de 2003, o número de notificações de casosde tuberculose do município de Fortaleza havia crescidode 2.131 em 1995 para 2.294 em 1998 e reduzido para1.658 em 2002. Nesse período, a incidência variou de99,0/100.000 em 1996 para 58,1 em 2002 e aprevalência seguiu uma curva semelhante, variandode 116,9/100.000 para 72,4 nos mesmos anos. O es-tado do Ceará apresenta a mesma tendência,6 possi-velmente porque Fortaleza representa cerca da meta-de das notificações do estado.

Entre as hipóteses para justificar essa redução donúmero de casos, da prevalência e da incidência da tu-berculose, citam-se: uma redução real dos casos de tu-berculose na população, subdetecção de casos esubnotificação. No estado do Ceará, as taxas de curavariaram entre 74% em 2000 e 51% em 2001. No ano2000, o sistema registrou 90% dos sintomáticos respira-tórios esperados.7,8 Em Fortaleza, as taxas de cura detuberculose não passaram de 83% e a pesquisa de sin-tomáticos respiratórios também não tem alcançado ameta; é possível que a subnotificação e a subdetecçãosejam os principais fatores contribuintes para essa ten-dência decrescente.

Objetivo

Avaliar a existência de subnotificação e sua con-tribuição para a redução dos indicadores epidemiológicosda tuberculose e resgatar todos os casos registrados noslivros de acompanhamento das Unidades de Saúde (US)do Município de Fortaleza com Programa de Controlede Tuberculose (PCT) e não notificados ao SistemaNacional de Agravos de Notificação (SINAN).

Metodologia

A pesquisa se fez através da busca ativa nos li-vros de registro da tuberculose no período de 2000 a2002. Foi usado um estudo de casos, retrospectivo,tendo como referência os casos notificados por todasas US com PCT e como população objeto da pesqui-sa os registros dos casos nas US com PCT. Foramexcluídas as US sem PCT, por não terem registro re-gular dos casos diagnosticados, uma vez que não acom-panham o tratamento.

Em julho de 2003, elaborou-se uma lista, que foiorganizada por ano e em ordem alfabética, dos casosnotificados ao SINAN por cada US. Essa lista foi com-parada com os casos constantes do livro de registro decasos - “livro preto da tuberculose” - e, ato contínuo,preencheram-se as fichas de notificação e investigaçãodos casos que, embora registrados nos livros, não apa-reciam na lista do SINAN. As fichas dos casos resga-tados foram digitadas no banco de dados do SINAN.

Para a listagem dos casos notificados ao SINANutilizou-se o Epi-Info 6.04.9 As análises comparativasdos dados do SINAN foram realizadas através doTabwin.10

Resultados

Entre os anos 2000 e 2002, 58 US notificarampelo menos um caso de tuberculose à Célula de Vigilân-cia Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde(CEVEPI). Dezoito das US notificantes não tinham PCT.O número de unidades notificantes foi de 33 em 2000,de 39 em 2001 e de 45 em 2003. As US com PCT eramem número de 24, 29 e 37 e aquelas que tiveram seusregistros revistos, de 22, 27 e 36, respectivamente. Aproporção de US com PCT e registros revistos variouentre 91,7% e 97,3% (Tabela 1).

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Tabela 1. Situação das Unidades de Saúde em relação ànotificação de casos no SINAN, existência de PCT, revisãodos livros e proporção das que possuem PCT e tiveram os

livros revistos, por ano, Fortaleza-CE, 2000 a 2002

Gráfico 1. Tuberculose: proporção de casos notificados noSINAN e resgatados dos livros, Fortaleza-CE, 2000-2002

Durante esse período foram notificados aoSINAN 5.206 casos de tuberculose, com média de 1.735por ano, variando de 1.702 em 2002 a 1.771 em 2000.As unidades sem PCT realizaram 4,6% das notifica-ções no período, sendo de 3,8% o valor mais baixo em2002 e de 5,8% o mais alto em 2000. As US com PCT,cujos livros não estavam acessíveis para a revisão, noti-ficaram 4,3% do total de casos, apresentando apenas0,5% em 2002 contra 7,8% em 2000. As US com PCTque tiveram seus livros de registros revisados notifica-ram um total de 4.743, - média de 1.581casos por ano -com variação de 1.532 em 2000 a 1.629 em 2002. Fo-ram resgatados 962 casos - média de 320,7 casos porano - variando de 310 em 2001 a 341 em 2002 (Tabela2). Esse total de casos resgatados representa em média20,5% do que foi notificado pelas US com PCT e 18,5%de todas as notificações (Gráfico1).

Tabela 2. Total de casos notificados no SINAN, casos epercentual notificados por US com PCT, casos e percentual

notificados por US sem PCT, casos e percentual notificados porUS com PCT e sem livros de registros revisados, casos resgata-dos e percentual de resgates sobre o total de notificados pelas

US com PCT e sobre o total de casos notificados no SINAN, porano, Fortaleza-CE, 2000-2002

Discussão

Entre as limitações deste estudo citam-se a im-possibilidade de revisar todos os registros das unidadesnotificantes e de resgatar o endereço dos pacientesnos livros de registros pesquisados. As unidades quenão têm PCT implantado, não possuem livro de regis-tro de acompanhamento de pacientes; essas unida-des, em geral, quando fazem o diagnóstico de um caso,o encaminham para tratamento na US com PCT maispróxima da residência do paciente. Os motivos paraa impossibilidade de recuperação dos registros da UScom PCT foram diversos, entre eles estão as mudan-ças de área física e de profissionais e a destruiçãodos dados registrados por umidade. Diante disso é pos-sível que a subnotificação seja ainda maior do que os18,5% detectados.

A falta de endereço, pode abrir um viés no cálcu-lo da prevalência, uma vez que parte dos casos atendi-dos no Município de Fortaleza é proveniente de outrosmunicípios. No entanto, na prática da vigilânciaepidemiológica, quando não se consegue identificar cor-retamente o endereço, assume-se que o paciente resideno município de atendimento, o que representa aumentodo número real de casos autóctones. Se todos os casosnotificados ao SINAN e se todos aqueles que foramresgatados fossem provenientes do município de Forta-leza, a prevalência passaria no ano 2000, de 82,7/100.000para 97,27; em 2001, de 79,50 para 93,71 e, em 2002, de76,53 para 91,87.

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Diante da constatação da existência desubnotificação e da estimativa de sua magnitude, reco-menda-se a revisão detalhada dos fluxos de notificaçãoem cada uma das instâncias em que eles se desenvol-vem. Em princípio, as seguintes atividades relacionadascom a elaboração das fichas de notificação e de investi-gação e seus fluxos, em cada US, merecem serverificadas: preenchimento nas US; transporte e entre-ga; freqüência com que são enviadas para o serviço deinformática; local de permanência antes de seremdigitadas e características funcionais do digitador. Alémdisso, há necessidade de conferência, a intervalos regu-lares, entre o que chega digitado na VigilânciaEpidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde e oque é atendido nas US.

Agradecimentos

Às equipes de Vigilância Epidemiológica, do Pro-grama de Controle da Tuberculose das Unidades de Saú-de, das Secretarias Executivas Regionais e da Secreta-ria Municipal de Saúde e, em especial, a Danielle Santi-ago de Sousa e Maria Deuzanir Gomes Salgueiro, funci-onárias de apoio da CEVEPI que colaboraram de formaeficiente no contato com as Unidades de Saúde e o Ser-viço de Informática.


1. Brasil. Ministério da Saúde. Controle da tuberculose: umaproposta de integração ensino-serviço. 5a ed. Rio de Janeiro:Funasa; 2002.

2. Natal S, Elias MV. Projeto de análise de informação paratuberculose. Bol Pneumol Sanit 2000;8(1):15-22.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Capacitação no uso do SistemaNacional de Agravos de Notificação - SINAN - Tuberculose.Brasília: 2003.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Tuberculose: guia de vigilânciaepidemiológica. Brasília: Funasa; 2002.

5. Secretaria Municipal de Saúde-Fortaleza. Doenças denotificação compulsória. Bol Saúde Fortaleza. 2002;2:55.

6. Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Análise epidemiológicada tuberculose no Ceará. Bol Estad Aval Epidemiol OperacTub no Ceará 2003; 2(2):13-19.

7. Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Situação epidemiológicae operacional da tuberculose no Ceará 2000. Bol Estad AvalEpidemiol Operac Tub no Ceará 2003; 2(2):36.

8. Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Análise operacional datuberculose no Ceará. Bol Estad Aval Epidemiol Operac Tubno Ceará o 2003; 2(2):21-28.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Tab para Win32 Versão 2.2.Datasus. Obtido na página http://www.datasus.gov.br/tabwin/tabwin.htm, set 2003.

10. Centers for Diseases Control. Epi-Info Versão 6.04b. 1997.Obtido na página http://www.cdc.gov.

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ANÁLISE DAS PRESCRIÇÕES GERADAS PELAS EQUIPES DO PSF EDAS UNIDADES DE ATENDIMENTO IMEDIATO, EM DOIS DISTRITOS

SANITÁRIOS DO MUNICÍPIO DE CONTAGEM/MG

Verlanda L Bontempo,1 Maria do Carmo Coelho,2 Josiano G Chaves,3 Luiz Antônio M Pereira,3

Wenderson W Andrade4 e Claudia M Braccini5

Resumo

Foram analisados neste trabalho os parâmetros técnicos e legais de 3527 prescrições, correspondendo a 25% dasprescrições atendidas no mês de abril de 2000 em três Farmácias Comunitárias do SUS Contagem-MG. As prescri-ções foram geradas por 54 Equipes de Saúde da Família e por duas Unidades de Atendimento Imediato em Contagem-MG. Os resultados mostraram que a maioria dos usuários (~77%) teve suas receitas aviadas em até dois dias apósreceber sua prescrição; o número médio de medicamentos por prescrição foi de 1,95, sendo que a maioria deles(83%,0) constavam na Relação Municipal de Medicamentos Essenciais; e o nome genérico aparece em 85,0% dosmedicamentos prescritos. Estes resultados são muito positivos, mas por outro lado a quantidade de informações omi-tidas nas prescrições estudadas ainda é preocupante, tais como a ausência da posologia (13,5%), da via de administra-ção (21,4%), da duração do tratamento (28,6%) e da concentração do medicamento (43,9%).

Palavras-chave: serviços comunitários de farmácia, farmácia, prescrição de medicamentos.

Summary

3527 prescriptions (corresponding to 25% of April, 2000 prescriptions) in three Community Pharmacies generatedby 54 Health Family Teams and two Urgency Unites in Contagem, were evaluated considering technical andlegal parameters. The analysis showed that most of the users (~77%) pick up their medicines in the first twodays after they receive their prescription. The average drug items prescribed per individual patient was 1,95,most of them (83,0%) from the Municipal Essential Drug List. Generic name appears in 85,9% of drug itemsprescribed. These results are very positive, but on the other hand the average of leading missing items found inthe studied prescriptions, general dosing information (13,5%), route of administration (21,4%), duration oftherapy (28,6%) and concentration (43,9%) is worth worrying and call for continuing medical educationprogrammes.

Key words: community pharmacies service, drug prescription, pharma.

Artigo recebido em 10/11/2003, aprovado em 03/12/2003.1Centro Universitário Newton Paiva, Minas Gerais. Enviar correspondência para B.V.L. Rua Osvaldo Franco 45, Centro; Bentim, MG e e-mail:[email protected]. 2Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Ministério da Saúde. 3Fundação Ezequiel Dias/MG. 4Ministério da Saúde/Departamento de Assistência Farmacêutica. 5Prefeitura Municipal de Contagem, MG.

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Introdução

A Prefeitura de Contagem vem sofrendo mudan-ças operacionais e conceituais em seu sistema de Saú-de Pública. Em março de 1999 iniciou-se a implantaçãodo Programa de Saúde da Família (PSF) e areformulação da Assistência Farmacêutica (AF) na aten-ção primária à saúde. Uma das atividades dareformulação da Assistência Farmacêutica foi a implan-tação de farmácias distritais em todo o município.

O serviço de Assistência Farmacêutica contava,anteriormente, com pequenas farmácias em todas asunidades de saúde e com a falta de farmacêuticos e defuncionários treinados no serviço, o que apontava parauma desorganização geral em todas as suas etapas.1

Com a nova estratégia proposta, o atendimentofoi centralizado em farmácias distritais, tendo comoresponsável técnico os farmacêuticos em horário inte-gral e funcionários previamente capacitados. O layoutdas farmácias é inovador. Os clientes são atendidos sen-tados, diante de guichês individualizados, permitindo-lhesprivacidade ao exporem suas dúvidas e receberem aten-dimento personalizado.2

O objetivo dessas farmácias é melhorar a quali-dade de vida dos usuários, tendo em vista a correta uti-lização de medicamentos e maior adesão aos tratamen-tos farmacológicos, dentre outros. O objetivo está emsintonia com o que preconiza a Organização Mundial daSaúde (OMS) para as “farmácias comunitárias”, públi-cas ou privadas, que devem funcionar como centros dedifusão de informação sanitária e influenciar sobre oshábitos do indivíduo, da família e da comunidade comrespeito aos medicamentos e outras ações vinculadas àpromoção e conservação da saúde.3

Os medicamentos constituem um elemento comcaracterísticas especiais no contexto global da medici-na. Eles são utilizados como ferramenta em quase todasas disciplinas médicas e em diferentes situações sanitá-rias e são, em grande parte, um resumo da atitude e dasesperanças de um médico em relação ao curso de umadoença como resultado final de um processo de diag-nóstico e decisão.4

A prescrição é um compromisso entre as estrutu-ras sanitárias e seus usuários e uma instrução doprescritor para o profissional que a prepara, sendo defundamental importância que as informações nela con-tidas sejam completas de modo a evitar dispensaçõesequivocadas e conseqüentemente utilização incorreta dosmedicamentos.5,4

Sendo assim, torna-se de interesse a avaliaçãodos parâmetros técnicos e legais das prescrições avi-adas no Serviço de Assistência Farmacêutica do mu-nicípio de Contagem como forma de diagnosticar aspráticas de prescrição e adequá-las aos parâmetrosmencionados.

A prescrição: parâmetros técnicos e legais

Não há um padrão global para prescrições e cadapaís tem suas próprias regulamentações. Um requisitoimportante é que a prescrição seja clara. Ela deve serlegível e indicar com precisão o que deve ser fornecidoao usuário.5

Com o objetivo de favorecer a correta interpreta-ção de uma prescrição, por parte dos profissionais desaúde e pelos usuários, as informações a seguir devemestar presentes:

- nome, endereço, assinatura e inscrição doprescritor no seu respectivo Conselho Profissional, comnúmero de telefone (se possível) - estas informaçõesdevem constar no receituário a fim de garantir sua le-gitimidade para permitir ao farmacêutico, em caso dedúvida, contatar o prescritor;5-7

- data da prescrição: norteia o farmacêuticoquanto à adesão ao tratamento pelo usuário e, também,permite obter o intervalo entre a prescrição e a dispen-sa do medicamento, o que pode ser utilizado como umindicador de acesso ao serviço. Além disso, em algunspaíses ou municípios, a validade da prescrição é limita-da de acordo com o medicamento;5-7

- nome do medicamento: de acordo com aLei 9787/99,8 deve-se utilizar obrigatoriamente a Deno-minação Comum Brasileira (DCB) nas prescrições, noâmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), ou, na suafalta, a Denominação Comum Internacional (DCI). Issofacilita a educação e a informação sobre os medica-mentos e evita que o prescritor indique uma marca es-pecífica, que pode ser significativamente mais cara;

- concentração: indica a quantidade de prin-cípio ativo contida em cada forma farmacêutica sólida(comprimido, cápsulas, etc.) ou por unidade de volumenas formas farmacêuticas semi-sólidas e líquidas (adap-tação de OMS5). Abreviaturas internacionalmente acei-tas como; g para grama, mL para milímetro, mg paramiligrama, UI para unidades internacionais, devem serusadas. Deve-se evitar o uso de decimais e, quando ne-cessário, escrever as palavras por extenso para evitarerros de interpretação;5

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- dose, intervalo posológico e tempo total detratamento: essas informações devem estar estabelecidasde forma inequívoca na prescrição.5-7 Deve-se evitar ouso de colheres como medida para os medicamentos lí-quidos. O tamanho das colheres nem semprecorresponde ao esperado, podendo levar a sobredose ousub-dose;9

- forma farmacêutica: deve ser estabelecidapara todos os medicamentos prescritos evitando errosna dispensação;5

- nome, idade e endereço do paciente: estasinformações permitem que o farmacêutico entre em con-tato com o usuário, caso ocorra algum problema relacio-nado com os medicamentos prescritos;5-7

- número médio de medicamentos por pres-crição: determina o grau de polimedicação, sendo que asassociações em doses fixas são consideradas como umsó medicamento;10

- percentagem de prescrições que constampelo menos um medicamento antibiótico: determina, noâmbito geral, o emprego de uma classe terapêutica degrande importância farmacológica que é ao mesmo tempoonerosa e objeto de abuso;10

- percentagem de medicamentos prescritosque constam na Relação Municipal de MedicamentosEssenciais (REMUME): determina o grau de adequa-ção das práticas à política municipal de medicamentos,em função da tendência a prescrever a partir daREMUME (adaptado de OMS10).

Objetivo

Foi objetivo deste trabalho analisar os parâmetrostécnicos e legais das prescrições geradas pelas Equipesda Saúde da Família – ESF e Unidade de AtendimentoImediato – UAI, em dois distritos sanitários, atendidasnas farmácias distritais - unidades Nova Contagem,Ressaca e Nacional.

MetodologiaMaterialOs dados desta pesquisa foram coletados nas se-

gundas vias das prescrições atendidas no período de 31de março a 29 de abril de 2000.

A seleção das prescrições para este estudo foifeita aleatoriamente de forma a garantir umarepresentatividade estatística dos mesmos. Para isso, asprescrições correspondentes a um mês de atendimento

das unidades em estudo foram numeradasseqüencialmente e os dados coletados em uma a cadaquatro prescrições, sendo que o início da coleta diáriade dados, obedecia obrigatoriamente a um sorteio. Des-ta forma analisaram-se 25% das prescrições geradaspelas ESF e UAI, atendidas nas farmácias distritais.

Obtenção dos dadosEm cada prescrição coletaram-se os seguintes

dados para análise: data de prescrição e de aviamento;origem da prescrição: UAI 1 ou 2 – receitas geradasnas Unidades de Atendimento Imediato 1 ou 2, ESF 1a 54 – receitas geradas pelas Equipes da Saúde daFamília de números 1 a 54 exceto 16, 17 e 51 a 53;número médio de medicamentos por prescrição, sen-do que as associações em doses fixas foram conside-radas como um só medicamento; percentagem demedicamentos prescritos pelo nome genérico; percen-tagem de prescrições com antibióticos; percentagemde medicamentos prescritos que constam naREMUME; identificação do usuário (nome, endere-ço, idade e sexo); identificação do prescritor (nome,endereço, CRM – Conselho Regional de Medicina ouCOREN – Conselho Regional de Enfermagem e assi-natura); forma farmacêutica; via de administração;posologia; tempo de tratamento e concentração.

Resultados e discussãoNúmero de prescrições analisadasNesse estudo foram analisadas 3.527 prescrições,

sendo 786 (22,3%) originadas nas UAI’s e 2741 (77,7%)nas ESF’s.

As prescrições das UAI’s foram prescritas pormédicos e as das ESF’s 433 (12,3%) foram prescritaspor enfermeiros, 2.216 (62,8%) por médicos e em 92(3,4%) não foi possível obter essa informação. A im-possibilidade de obter essa informação não significa quea primeira via não tenha sido devidamente identificada.

Perfil dos usuários das farmáciasDas prescrições das UAI’s, 349 (44,4%) são do

sexo masculino e 430 (54,7%) do sexo feminino sendoque em 7 (0,9%) prescrições não foi possível identificaro sexo do usuário. Das prescrições geradas pelas ESF’s,939 (34,3%) se destinaram a indivíduos do sexo mascu-lino e 1.781 (65.0%) a indivíduos do sexo feminino. Em21 (0,8%) prescrições não foi possível identificar o sexodo usuário.

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A diferença na distribuição dos usuários por sexofoi mais acentuada nas ESF’s do que nas UAI’s, 30,7%e 10,2% respectivamente.

Essa observação pode ser justificada em decor-rência da existência de programas sanitários específi-cos para as mulheres, tais como os de PlanejamentoFamiliar e Saúde da Mulher.

A percentagem não identificada se deve à faltade nome na prescrição, ilegibilidade, ou nome que deixadúvida quanto ao sexo.

Nascimento Junior11, realizou estudos na cidadede Florianópolis (SC) identificando um perfil de usuáriosemelhante ao deste trabalho, 62,7% de usuários dosexo feminino e 37,3% de usuários do sexo masculino,o que confirma a maior procura das mulheres pelos ser-viços de saúde.

A faixa etária predominante foi de 31 a 60 anoscorrespondendo a 25,3% do total de usuários conformese observa no Gráfico 1. No entanto, ao se compararessa faixa etária, que corresponde a um intervalo de30 anos, com a somatória das duas primeiras (0 a 1ano e 11 meses e 2 anos a 10 anos e 11 meses), quecorresponde a um intervalo de aproximadamente 11anos, observa-se uma ocorrência maior das duas pri-meiras (30,2%).

Os dados relativos à idade dos usuários estavamausentes em 16,9% das prescrições. Isso se explica pelanão coleta desses pelos atendentes no momento dadispensação.

Gráfico 1. Faixa etária dos usuários demedicamentos, atendidos nas Farmácias Distritais de

Contagem-MG

Intervalo entre a data da prescrição e seuaviamentoAo avaliar o intervalo entre a data da prescrição

e seu aviamento, observou-se que 53,5% das prescriçõesforam aviadas no mesmo dia em que foram prescritas,23,7% em 1 ou 2 dias, 5,6% em 3 ou 4 dias, 5,3% entre5 a 7 dias, 3,8 entre 8 a 10 dias e 9,1% após 10 dias.

Pela análise dos dados pode-se inferir que as far-mácias distritais estão localizadas de forma a permitir ofácil acesso dos usuários a mesma, após suas consultasnas Unidades de Saúde. Essa hipótese se sustenta naobservação de que 53,5% das prescrições atendidas eanalisadas tiveram pelo menos um medicamento aviadono mesmo dia em que foram prescritas e a maioria(76,2%) das prescrições foram atendidas em até doisdias após prescritas.

Uma análise comparativa do intervalo entre a datade prescrição e de aviamento dos medicamentos antese após a abertura das farmácias distritais permitiria ave-riguar de forma inequívoca essa hipótese. No entanto, ainexistência da mesma disponibilidade de medicamen-tos, de funcionários igualmente treinados e de dados re-ferentes a um período anterior a implantação das far-mácias distritais, impossibilitou tal análise.

Número médio de medicamentos porprescriçãoOs valores apresentados na Tabela 1, represen-

tam o número de medicamentos por prescrição das duasUAI’s e das ESF dos dois distritos sanitários. O númerototal de medicamentos prescritos em 3.527 prescriçõesanalisadas foi de 6.886, o que perfaz uma média geralde 1,95 medicamentos por prescrição, valor esse, inter-mediário ao encontrado em outros trabalhos, 1,44 na zonarural de Bangladesh e na região de Asir na ArábiaSaudita, 1,78 em Florianópolis/SC, 1,80 em Araraquara(SP), 1,90 em Ribeirão Preto (SP), 2,2 em Fortaleza (CE),2,2 na Tanzânia e 3,8 na Nigéria.11-14

Tabela 1. Número de medicamentos por prescrição

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Na Tabela 1, observa-se menor grau depolimedicação nas prescrições das ESF, que pode serexplicado pelo caráter preventivo destas, portanto demenor gravidade, quando comparado com o atendimen-to emergencial prestado pelas UAI’s.

Os valores, número de medicamento por prescri-ção, das ESF se encontram próximos daqueles encon-trados por Nascimento Júnior (2000), 47,7% das pres-crições com apenas um medicamento, 34,6% com doismedicamentos, 12% com três medicamentos e 5,7%com quatro ou mais medicamentos, o que pode serexplicado pelo fato de que em ambos os casos osdados foram coletados na atenção básica. Já Guyonet al (1994) trabalhando com dados da zona rural deBangladesh, encontrou valores bem diferentes, 59,0%para prescrições com um medicamento, 36,0% com doismedicamentos prescritos e 5,0% com três ou mais me-dicamentos prescritos.

Percentagem de medicamentos prescritospelo nome genéricoObservou-se que nas prescrições das UAI’s

80,6% dos medicamentos foram prescritos pelo nomegenérico. Já nas equipes de Saúde da Família esse valorfoi de 91,1%. Essa diferença pode ser explicada pelointenso trabalho educativo realizado pelos farmacêuti-cos das farmácias distritais junto as ESF. No entanto, amédia global de 85,9% é praticamente a mesma daque-la encontrada em Florianópolis/SC, 85,5% e na Tanzânia,82,0%,11,14 porém, superior a encontrada na zona ruralde Bangladesh, 78,0%6, em Fortaleza/CE 74,0%, emRibeirão Preto/SP, 72,0%, na Nigéria, 58%, emAraraquara (SP), 36,1% e 2,9% na região de Asir, naArábia Saudita.13,14

Percentagem de medicamentos prescritosque constam na Relação Municipal deMedicamentos EssenciaisQuanto à prescrição de medicamentos da

REMUME, 74,7% dos medicamentos das UAI e 91,3%dos medicamentos das ESF constavam nessa relação.A explicação para essa diferença também pode ser emfunção dos trabalhos educativos realizados pelos far-macêuticos das farmácias distritais junto as ESF. Amédia global foi de 83,0%, compatível com as médiasencontradas por Nascimento Júnior (2000), 85,5% emFlorianópolis e por Guyon et al,12 85,0% na zona ruralde Bangladesh.

A adesão dos prescritores a REMUME de Con-

tagem/MG pode ser devido à adequação desta relaçãoàs necessidades locais ou ao baixo índice de renda dapopulação em estudo,2 o que pode levá-los a dar priori-dade aos medicamentos disponíveis nas farmácias daRede Municipal de Saúde.

Percentagem de prescrições que contémantibiótico(s)Quanto ao número de prescrições que continham

pelo menos um antibiótico, observamos que as UAI’sprescreveram mais antibióticos que as ESF, 34,4% e17,4% respectivamente do total de prescrições analisa-das. A média entre os dois serviços foi de 25,9%. Essevalor médio identificado se encontra próximo ao citadopor Mahfouz et al,13 para Bangladesh, que foi de 25%,mas muito acima daquele encontrado por Simões eMotta14 em estudo retrospectivo, abrangendo o pri-meiro bimestre de 1996, em Ribeirão Preto, que foide 10,1%.

Em estudos realizados na região de Asir na ArábiaSaudita, a média de prescrição contendo antibióticos foide 56,2%, o que contrasta com o valor de 18,9% encon-trado na Arábia Saudita.13 Os autores deste trabalhoapontam como uma possível explicação para isto, o fatoda região de Asir ser uma região de clima que varia dotemperado ao frio, em contraste com o restante do reinoSaudita e também, pelo fato do estudo em Asir ter sidorealizado no inverno, propiciando o desenvolvimento deinfecções das vias aéreas. Estas observações feitas porMahfouz et al,13 sugerem que o clima e a época do anoem que se realiza este estudo, média de antibiótico porprescrição, seja de grande importância ao se compararos dados obtidos em diferentes locais. Isto torna de mai-or importância a comparação dos resultados obtidos nes-te trabalho com aqueles obtidos por Simões e Motta14

em Ribeirão Preto, com relação aos demais.A proporção média de antibióticos, em relação

aos medicamentos totais nas prescrições que haviamantibiótico, foi de 38,2% nas UAI’s e 46,5% nas ESF.Este valor está bem abaixo da média encontrado empaíses em desenvolvimento, em torno de 75,0%.15

Uma importante análise realizada foi com rela-ção ao nível de polimedicação entre as prescrições quecontinham antibióticos e as prescrições que não conti-nham antibióticos. Essa análise mostrou que o númeromédio de medicamentos era maior nas prescrições quecontinham antibiótico, e, quanto maior era o número deantibióticos maior a média de medicamentos por pres-crição (Tabela 2).

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Tabela 2. Média de medicamentos por prescrição emprescrições que contenham antibióticos e

em prescrições que não contêm antibióticos

Sendo o detalhamento de como utilizar os me-dicamentos uma importante conduta para o cumpri-mento correto dos tratamentos, observa-se, porém,que a forma farmacêutica e a concentração são asinformações menos presentes nas prescrições, tantodas UAI, como das ESF (Tabela 4). Considerandoque a posologia é a orientação básica para utilizar osmedicamentos, podemos destacar a falta dessa infor-mação em quase 15,0% das prescrições das UAI equase 12,0% das prescrições das ESF (Tabela 4).

Tabela 4. Aspectos técnicos e legais por medicamento prescrito

Aspectos técnicos e legais das prescriçõesConsiderando alguns aspectos legais, a Tabela

3, apresenta a percentagem de prescrições que cons-ta o nome do usuário, endereço do usuário, nome doprescritor, COREN/CRM e assinatura. A presença des-ses dados foi significativamente alta. Exceto o ende-reço do usuário, que apareceu em 9,2% das prescri-ções das UAI‘s e em 57,2% das prescrições das ESF.

Tabela 3. Aspectos técnicos e legais de prescrição

*A soma desses valores é igual ao número de prescrições que continhampelo menos um antibiótico; 747 prescrições.**Não se refere a média, pois foi encontrado apenas uma prescriçãocontendo 3 medicamentos e uma contendo 4 medicamentos.

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A ausência desse dado (posologia) pode impli-car na utilização de dosagem incorreta e de intervalo,assim como via de administração inadequado, o quepode acarretar em subdosagem ou superdosagem.

Um outro dado que merece destaque, devido asua relevância, é o tempo de tratamento. Item au-sente em 29,5% das prescrições das UAI’s e em27,6% das prescrições de ESF (Tabela 4).

A ausência deste dado na prescrição pode le-var à utilização do medicamento por um período detempo além ou aquém do necessário, podendo acar-retar gastos desnecessários, desconforto para o usu-ário, intoxicação medicamentosa ou mesmo a nãoobtenção dos efeitos terapêuticos desejados.

Todos esses fatores influenciam diretamente naqualidade de vida do usuário e no resultado terapêuticoesperado, bem como no custo total do tratamento.

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Conclusões

O número médio de medicamentos por prescri-ção variou de 1,85 a 2,27 e teve como valor médio 1,95,sendo que os valores maiores se referem as UAI’s.

O índice médio de medicamentos prescritos pelonome genérico encontrado entre UAI e ESF foi de85,8%. Esse valor se encontra razoavelmente elevadoquando comparado com as literaturas consultadas. Omesmo pôde ser observado em relação à adesão dosprescritores à REMUME que foi de 91,3% dos medica-mentos prescritos pelas ESF e 74,7% daqueles prescri-tos pelas UAI’s, perfazendo um valor médio de 83,0%.

A percentagem de prescrições de antibióticos foimais elevada nas UAI (34,4%) que nas ESF (11,4%),sendo a média de 21,2%.

No que se refere à presença, nas prescrições, deaspectos relacionados aos medicamentos e instruçõesde como utilizá-los encontramos valores preocupantes:via de administração (78,36% - UAI e 78,85% - ESF);forma farmacêutica (52,36% - UAI e 58,11% - ESF);posologia completa (85,12% - UAI e 78,98% - ESF);tempo de tratamento (78,47% - UAI e 72,38% - ESF);e concentração (42,89% - UAI e 69,27% - ESF).

Considerando que prescrições e dispensaçõesequivocadas, bem como a utilização incorreta dos me-dicamentos prescritos são considerados pelo FDA(Food and Drug Administration) eventos adversosrelacionados a medicamentos, nos deparamos com umasituação que contribui em muito para o acontecimentodesses eventos.

É importante relatar que não existe no Brasil umprograma Nacional de Farmacovigilância que notifiquereações adversas a medicamentos ( RAM) e nem even-tos adversos a medicamentos, não sendo possível co-nhecer a realidade no Brasil quanto as RAM e eventosadversos a medicamentos.

AgradecimentosAgradecemos aos funcionários das farmácias

distritais Nova Contagem, Ressaca e Nacional e aosalunos do curso de Farmácia do Unicentro NewtonPaiva, que estagiaram nessas farmácias no períododeste estudo, pela colaboração na coleta de dados des-te trabalho.

Instituições responsáveis pelo desenvolvi-mento deste trabalho:

Trabalho foi desenvolvido no município de Conta-gem, nas farmácias distritais Nova Contagem, Nacionale Ressaca e na Faculdade de Ciências Biológicas e daSaúde do Unicentro Newton Paiva.


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TUBERCULOSE, VILA ROSÁRIO E A CADEIA DA MISÉRIAANGÚSTIAS E REFLEXÕES DE UM CIDADÃO

Claudio Costa Neto1

Resumo

Este artigo mostra a tuberculose como um dos elos de uma cadeia da miséria. Os outros elos que a ela se ligamindissoluvelmente são a fome e a falta de renda, aos quais se juntam a falta da educação para o trabalho e da culturado saber. Relata a experiência da Sociedade QTROP em Vila Rosário, uma região do município de Duque de Caxias(RJ), com vistas à eliminação da tuberculose dessa localidade (103 casos/100.000 pessoas). Analisa os resultadosobtidos com o trabalho realizado e mostra caminhos que podem levar ao controle da doença. Entre as principaissugestões feitas para se chegar à efetiva eliminação da tuberculose estão: a presença necessária das agentes comunitáriase da assistente social junto aos médicos; o uso dos jardins das curas; o acompanhamento psicológico dos doentes epós-doentes; novos medicamentos mais eficazes e menos tóxicos; nutrição eficiente para o reforço das defesas doorganismo; trabalho para auferir renda. Tudo isso sustentado por intenso e amplo processo de educação. Concluidizendo que será só com a ação holística sobre todos os elos da cadeia da miséria que se poderá lograr êxito naeliminação da tuberculose.

Palavras-chave: eliminação da tuberculose, pobreza-miséria, medicamentos.

Summary

This article discusses tuberculosis as a link of a chain-of-poverty. Other links of the chain are famine, lack ofwork (employment) and the corresponding lack of income, lack of education together with lack of the cultureof education. It describes the results of a study conducted by the QTROP Society in Vila Rosário, a region inthe Duque de Caxias municipality of the state of Rio de Janeiro, looking toward eliminating tuberculosis fromthis region (103 cases/100,000 inhabitants). It analyses the results obtained with the work and discusses waysto control tuberculosis. Among the main suggestions made to eliminate tuberculosis are the necessary presenceof communitarian agents and of social assistants working together with the medical staff; use of the ‘gardensof cures’; implementation of psychological assistance to patients and pos-patients; development of new drugsmore efficient (less treating time and less toxic); establishment of an efficient nutrition program to garanteereinforcement of natural body defenses; implementation of new job places (employment) through productionof plant medicines and phytonutraceuticals, all that sustained by an intense and broad education process. Itconcludes saying that it will be only through a holistic action over all links of this poverty chain that willenable success to eliminating tuberculosis.

Key words: elimination of tuberculosis, poverty, drugs and medicines.

Artigo recebido em 08/12/2003 e aprovado em 19/12/2003.1Professor Emérito, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Sociedade QTROP de Química Fina para o Combate a Doenças Tropicais

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Introdução

Sou um cidadão – não-médico – que vem parafalar da tuberculose, após pouco mais de seis anos deuma experiência vivida junto ao programa da SociedadeQTROPI na região de Vila Rosário, município de Duquede Caxias, Rio de Janeiro. Em fins de 1997, a Sociedadeestabeleceu nesta localidade uma área de atuação, como objetivo de desenvolver um modelo de intervenção parao controle da tuberculose.

Doença infecciosa, que se transmite diretamentede pessoa para pessoa, a tuberculose afeta um númeroelevado de indivíduos no Brasil e no mundo. É conside-rada, atualmente, pela Organização Mundial da Saúde -OMS, a maior endemia mundial. Os dados mais recen-tes dão conta que no Brasil, anualmente, há uma expec-tativa de adoecimento de 110 mil pessoas,II das quaismorrem cerca de seis mil. Em termos mundiais os nú-meros são ainda mais dramáticos: a cada ano, 6 a 7milhões adoecem e 2 a 3 milhões morrem por essacausa. Estima-se que um terço da população mundial(cerca de dois bilhões) esteja infectada com oMycobacterium tuberculosis.

A tuberculose é uma doença, e como tal espera-se que a solução venha através do tratamento médico:hospitais e outros serviços médicos adequados, médicose equipes treinadas, medicamentos próprios distribuídosgratuitamente à população. Fosse só isso, a tuberculoseestaria sob controle no Brasil: o governo conduz, já hámuitos anos, um Programa de Controle da Tuberculosevinculado ao Ministério da Saúde, de abrangência naci-onal, que inclui centros de treinamento para os profissi-onais de saúde, centros de atendimento médico que ope-ram permanentemente – em alguns casos acompanha-dos de programas de cestas básicas, às vezes de ajudafinanceira aos doentes e aos programas por doentes cu-rados, além de um sem número de atividades pontuais‘de-cima-para-baixo’, isto é, atividades advindas de ini-ciativas de governo.

E o que se vê? Os jornais noticiam constante-mente e, atingem – duas vezes por ano – o auge doparoxismo nos dias nacional (12 de novembro) e inter-nacional (24 de março) de combate à tuberculose, sem-

pre dizendo que a ‘doença avança’, tanto em níveis na-cionais quanto mundiais, que é a maior pandemia com aqual o mundo atualmente convive, etc. E isto é verdade,a ‘doença avança’, mesmo descontados os exageros quecometem os jornais para que as suas notícias chamem aatenção dos leitores. Resultados obtidos nesse ano de2004 (referentes ao ano de 2003), colocam o Rio deJaneiro como o estado da federação onde a doença estámais presente: cerca de 17.000 casos foram registradosoficialmente em 2003, e os municípios da BaixadaFluminense são aqueles em que a doença se mostroumais presente. Esta foi a situação em 2003 e a previsãopara os anos futuros é que o número de casos aumente.Desde que as estatísticas começaram a ser feitas, temsido constatado que a presença da tuberculose na popu-lação é alta.

E por ser assim há tanto tempo, é de se pergun-tar: as coisas são assim, porque têm que ser assim, ouseria uma questão de ‘ser’ ou de ‘estar’ assim?

A não se aceitar um fatalismo – as coisas sãoassim porque têm que ser assim – por que então as coi-sas ‘estão’ assim, já faz muito, tanto tempo?

A constatação a que esses dados levam é que,apesar de a tuberculose ser hoje uma doença que temcura na base do indivíduo, os paradigmas atualmentevigentes não atendem ao que é necessário para o con-trole na base social. O problema do controle/eliminaçãoda tuberculose deixa de ser um problema de tratamentodo doente visto apenas como um indivíduo, para ser umproblema de tratamento do doente inserido em um con-texto social. Como será mostrado ao longo deste artigo,a experiência em Vila Rosário deixa bem claro que aeliminação da tuberculose no Brasil é um problema quesó terá solução através do ‘tratamento’ que se dê à so-ciedade – que inclui, certamente, o tratamento médicostrictu sensu dado ao doente.

Os argumentos usados no presente trabalho sevalem da experiência realizada na região de Vila Rosá-rio, como foi mencionado. Cabe, portanto, que nesta apre-sentação se faça uma pequena descrição da região.

Vila RosárioIII é uma área de aproximadamente30 km2 situada a noroeste na confluência do rio Sarapuícom a avenida Presidente Kennedy – antiga estrada Rio-

I. Sociedade QTROP de Química Fina para o Combate a Doenças Tropicais - uma organização não governamental, sem fins lucrativos, sediada no Rio de Janeiro.II. No Brasil, o número de casos notificados e as respectivas taxas por 100.000 hab. para os anos de 1998 a 2001, foram, respectivamente: 95.009 (57), 78.870 (47), 77.899 (46) e 74.466(43) 1

III. VILA ROSÁRIO é o nome de um bairro situado próximo à confluência descrita. Este nome foi usado pela Sociedade QTROP para designar uma área de atuação maior do que o bairrode Vila Rosário (uma ‘grande’ VILA ROSÁRIO, poder-se-ia dizer), de aproximadamente 30 km2 e 55 mil habitantes. Uma descrição completa dessa região pode ser encontrada no Capítulo7 do livro Vila Rosário2.

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Petrópolis –, segundo distrito do município de Duque deCaxias, estado do Rio de Janeiro; situada, portanto, nocentro de onde as estatísticas governamentais recentesextraíram os números alarmantes de casos de tubercu-lose detectados, correspondendo a uma taxa real de 103por 100 mil habitantes.2

Por esta mesma razão – a de ter um número ele-vado de casos de tuberculose –Vila Rosário foi escolhi-da para ser uma ‘área de atuação’ da SociedadeQTROP e, como tal, foi alvo de intervenção através deum programa de combate à tuberculose liderado pelaSociedade, que coordenou a atuação em conjunto coma Fundação Ataulpho de Paiva-FAP, o Centro de Refe-rência Professor Hélio Fraga e o Ambulatório de VilaRosário (uma unidade de saúde instituída e mantida pelaIgreja Católica). As ações do programa se fizeram deacordo com protocolo firmado com a Secretaria Muni-cipal de Saúde de Duque de Caxias e tiveram auxíliofinanceiro da Fundação Nacional de Saúde - Ministérioda Saúde. A reflexão sobre os resultados obtidos nessaintervenção, realizada nos anos 2001 e 2002, é que deuluz ao presente artigo.

A área de atuação da Sociedade QTROP é po-voada por grupos sociais que abrangem um gradientede pobreza que se estende do mais pobre – a Vila daFraternidade, uma favela localizada à margem esquer-da do rio Sarapuí, que tem sua estrutura de funciona-mento típica de qualquer favela do Rio de Janeiro – abairros habitados por uma população de renda baixa amédia. O nível de desemprego é alto. A maioria dos queaí moram e têm emprego, trabalham fora da região.Poucos são os que conseguem trabalho no local. Res-tam os que não se sentem em condições físicas e psíqui-cas – ou que nem têm mesmo essas condições – paraenfrentar a dura luta pelo emprego. São muitos. Há fomee doença na região. O nível de educação é, quando muito,o elementar, e mesmo assim não é o de toda a popula-ção, embora conte com a presença de uma unidade deensino superior nas proximidades (Parque-Fluminense)– a Federação Educacional e Universidade Duque deCaxias - FEODUC.

As manifestações culturais são inexpressivas. Oresultado é que nessa região o nível de pobreza é alto.

A miséria não está em Vila Rosário por opçãodas pessoas. Sua população, em grande parte migrató-ria de outros estados, certamente veio para a cidade doRio de Janeiro em busca do el dorado, do fascínio quea capital federal de época passada exercia sobre as pes-

soas de outras partes do País. Muitas delas, atraídaspela possibilidade de uma vida melhor, mas sem condi-ções de competir por cargos e empregos, se situavam àmargem da sociedade central. Como eram muitos, umadiscriminação ‘natural’ ganhava corpo: um centro rico euma periferia pobre. A pobreza dava lugar à fome. Àfome seguia-se a desnutrição, e à desnutrição a doença.Em meio à doença, à desnutrição e à pobreza, princípiosmínimos de educação – ética? – se diluíam ao extremo.Cultura? Que cultura? A da sobrevivência é a única queresta. A maior parte dessa população tem dificuldadeem conseguir emprego, e por causa disso vive uma vidadifícil. Mas não tem meios para romper com essa situa-ção. Não há forças internas para romper o bloqueio. Namaioria das vezes busca a salvação através de forçasexternas, entre as quais a principal é o governo. Essaspopulações ficam, portanto, a mercê de programas go-vernamentais. E só deles. E ‘aprendem’ a viver só de-les. Por um processo ‘natural’, desaprendem a andar depé. Curvados, deixam de ser cidadãos. Transformam-se, quando muito, em ‘votos’.

É interessante constatar que, contrastando comessa situação, encontra-se a alguns poucos quilômetrose ainda no mesmo distrito do município (Campos Elíseos),um pólo petroquímico de grande porte, com a refinariada Petrobras (REDUC), que processa cerca de 120 milbarris de petróleo por dia, fábricas diversas do complexopetroquímico e, em vias de ser montado, um grande con-junto de indústrias do setor gás-químico. Milhões de reais(ou dólares) em mercadorias, serviços etc. circulam diaria-mente por essa região. Por que esse ‘disparate’, um ‘bolsãode riqueza’ separado de um ‘bolsão de miséria’ por apenasalguns quilômetros, ambos os bolsões de um mesmo povo,em um mesmo país, sob um mesmo governo? IV

O trabalho realizado pela Sociedade QTROP emVila Rosário ao longo desses anos levou a um númeroexpressivo de conclusões, algumas das quais serão aseguir resumidas na forma de teses.

Descrição e análise das teses

Eliminar a tuberculose da comunidade de VilaRosário deve ser o objetivo primeiro domodelo de atuação da Sociedade QTROPA tese central desse trabalho diz que se deverá

trabalhar com estratégias que visem eliminar a doença.Onde difere, esta tese, do que preconizam os progra-mas oficiais?

IV. E não é assim toda a cidade do Rio de Janeiro?

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No jargão oficial, eliminar uma doença é tê-la con-trolada no patamar de 1-2 casos para cada 100 mil habi-tantes (há definições mais rigorosas que elevam essenível para 1 a 2 casos para 1 milhão de habitantes). Paramuitos, é utópico lançar-se a um objetivo como estequando se trata da tuberculose no Brasil. Seria mais sen-sato trabalhar com metas menos exigentes, que levas-sem, paulatinamente, à eliminação da doença.

A Organização Mundial da Saúde definiu comometas para 2005, descobrir 70% dos casos de tubercu-lose existentes e tratar, com êxito, 85% deles, ou seja,curar 59,5% dos doentes. Espera a OMS que, alcan-çando-se essas metas de forma sustentada, ano a ano,a incidência da tuberculose sofra uma reduçãogradativa e consistente, até chegar a uma situaçãoque permita considerar a doença ‘sob controle’ (comoé o que acontece, hoje, por exemplo, em alguns países– do chamado ‘primeiro mundo’ – que apresentam me-nos do que 10 doentes por 100.000 habitantes, a cami-nho, portanto, da eliminação).

Entretanto – na visão de um cidadão – é inaceitá-vel que, num planejamento social de envergadura, seproponha o controle da doença em qualquer nível dife-rente da eliminação. Consideradas as metas da OMS,que fala em curar 59,5% dos doentes de tuberculose em2005, pergunta-se: como ficam os 40,5% restantes? Aexperiência de Vila Rosário mostra claramente que seráimpossível eliminar a tuberculose se aproximadamente40% dos doentes forem mantidos ‘fora do controle’ (noBrasil esses 40% correspondem a cerca de 30 mil do-entes!). 60% de curas é uma meta baixa, mesmo a seralcançada em curto prazo em regiões onde a doençaesteja ‘completamente fora de qualquer controle’. A lon-go prazo, e mesmo a médio prazo, a única condição so-cialmente aceitável é a de definir estratégias que levemà eliminação da doença, mesmo porque as estratégiasde eliminação serão diferentes daquelas que procuramatingir o ‘controle’ gradual da doença (em 60% – ou emqualquer outro número – de curas por ano). Só com oobjetivo maior – a eliminação – é que se poderáaprofundar no conhecimento das causas que levam àpandemia. Por conta desse objetivo, certamente novosparadigmas terão que ser estabelecidos para o confron-to com a doença (alguns deles serão apresentados naspróximas teses).

A eliminação da doença deve, portanto, ser agrande meta do modelo, isto é, fazer com que o nú-mero de casos se limite ao insignificante em um hori-zonte visível de tempo.

A eliminação da tuberculose só se dará pelaatuação holística sobre a cadeia da miséria,V

particularmente na parte pobre / miserávelda populaçãoJá foi dito que a tuberculose dispõe hoje de trata-

mento médico que leva à cura os doentes, que o gover-no fornece os medicamentos de graça, que há nos pos-tos de saúde/hospitais públicos, setores – gratuitos – detratamento da doença, e que há programas nacionais,estaduais, municipais etc. que visam o controle da do-ença. Entretanto, as estatísticas mostram que a do-ença se alastra desordenadamente, no mundo, e mes-mo no Brasil.VI Essa situação, aparentemente para-doxal no País (a preocupação do governo de estabe-lecer e prover um sistema de controle da doença, e oque se observa em muitas regiões é um aumento donúmero de casos – é o que mostram os dados oficiaispara o estado do Rio de Janeiro, por exemplo) pode terresposta expressa pela tese acima.

No segmento pobre/miserável da população ficabem claro que a solução não passa mais só pelos cuida-dos médicos: a eliminação da tuberculose só poderá acon-tecer como fruto de uma intervenção holística no pro-blema da miséria, isto é, através de soluções que dêemconta, orquestradamente, das necessidades das váriaspartes do sistema social. De nada valerão intervençõespontuais se estas não forem feitas como parte de umsistema que atenda a uma visão ampla do problema. In-tervenções pontuais isoladas nunca passarão de paliati-vos: dinheiro – às vezes muito dinheiro – foi e serágasto, esforço será despendido. Alguns resultados ime-diatos, fugazes, até poderão aparecer. Mas não serãomais do que fugazes: logo serão tragados pelo tempo edesaparecerão até mesmo da história daquela socieda-de. Sem a visão holística, repito – a de conhecer as par-tes do sistema, o papel que cada parte exerce na ca-deia social de eventos e a interação que existe entreas partes – e sem uma intervenção orquestrada so-bre essas várias partes, nunca se resolverão proble-mas de uma sociedade. E este é o caso da tuberculoseem Vila Rosário.

V. Uma descrição da tuberculose como um elo da cadeia da miséria pode ser encontrada no capítulo 8 do livro Vila Rosário.2VI. As estatísticas mostram que no chamado ‘primeiro mundo’, altamente industrializado, a tuberculose diminui progressivamente, enquanto que, em termos mundiais, a incidência detuberculose aumentou de 0,4% ao ano. Os grandes aumentos ocorrem em países da África com alta prevalência de HIV e nos da antiga União Soviética. As estatísticas oficiais do Brasil mostramque a taxa de incidência entre 1998 e 2001 sofreu uma redução de 24,5%.

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A Sociedade QTROP, embora sempre tivesse semantida fiel aos seus objetivos primeiros – a químicafina dos fármacos – passou a reconhecer, após dirigirsuas ações para a ‘área de atuação’ em Vila Rosário,que o problema de controle e eliminação da tuberculoseno País não passava apenas pelos medicamentos, e nemmesmo só pelas ações na área médica, mas que a po-breza – essa sim – é que seria a principal responsávelpela manutenção da doença.

Surgiu daí o conceito da ‘cadeia da miséria’ que,em Vila Rosário, foi caracterizada por cinco elos: doen-ça (tuberculose), fome, trabalho, educação e cultura. Adoença existe porque há fome – e com a fome vem adesnutrição que reduz as defesas naturais do organis-mo. Há fome porque não há trabalho, emprego que dêao cidadão a renda necessária para viver. Não encontraemprego porque não tem a educação necessária parabuscar em outros ambientes um que lhe propicie auferira renda necessária. Não tem educação porque não tema cultura da educação; a cultura é mais a do não-traba-lho, um não-estímulo para uma educação consciente.

A mesma cadeia pode ser vista no sentido inver-so: sem a cultura do fazer e do aprender não se estabe-lece na sociedade a educação como necessidade. Podeaté haver alguma educação como acessório, mas nãocomo necessidade, como ferramenta de resolver pro-blemas, de gerar trabalho, alimento, enfim, como ferra-menta de sobrevivência. Sem educação não há comoatingir um nível competitivo de trabalho. Sem esse nívelpara exercer trabalho não se galgará emprego; sem fontede renda vem a fome, e com a fome vem a desnutriçãoe a doença. São estes os elos da cadeia que levam umasociedade à miséria.

Ao mesmo tempo, será com base nessa cadeiada miséria que se poderá definir estratégias que levarãoàs ações de curto, médio e longo prazos, mencionadasanteriormente: o atendimento médico é a ação imediata,de curto prazo. Já a criação dos empregos que conduzi-rão à geração de renda e à eliminação da fome, sãoações de médio prazo (3-10 anos). A educação, queforme o cidadão e o conduza a exercer um compor-tamento ético – a mais fundamental dentre todas asações, – é ação a ter frutos a longo prazo (10-20 anos).De mais longo prazo, ainda (20-100 anos) é a instalaçãona sociedade da cultura do saber e do trabalho. É im-portante enfatizar que a implementação de todas as açõesque envolvem a cadeia da miséria – sejam as de curto,médio ou longo prazos – devem ter início simultânea e

imediatamente, embora os resultados esperados só ve-nham a ser alcançados nos prazos que vão variar docurto ao longo.

A Sociedade QTROP vê hoje o programa de atu-ação em Vila Rosário como uma sonda enviada àquelacomunidade que, na sua volta, traz o conjunto de infor-mações sobre como são as pessoas que lá vivem, e comovivem, muito mais do que apenas rastrear e tratar aspessoas doentes de tuberculose. Uma sonda que faz datuberculose uma medida do grau de miséria em que viveuma comunidade. Será baseado nessas informações quese poderá estabelecer programas que venham eliminaros gargalos que dificultam – ou praticamente impedem– que a doença seja eliminada.

Cabe aqui lembrar que outras sociedades conse-guiram controlar a tuberculose. Por exemplo, os índicesde tuberculose na Suíça e na Holanda são de 1-2 casos(com confirmação bacteriológica) por 100 mil habitan-tes. Este é um nível de ocorrência no qual se consideraque a doença está ‘controladamente eliminada’. Se oque se quer é atingir esses níveis em Vila Rosário, asolução imediatista do problema, diriam alguns, é fazerde Vila Rosário uma Suíça ou uma Holanda. Isso seriapossível? Isso seria desejável? Acho que a resposta énão para ambas as perguntas: não é possível nem édesejável. Que caminhos, então, seguir, para tornar asociedade de Vila Rosário livre da tuberculose?

A eliminação da tuberculose requer umadescentralização radical do atendimento aosdoentesO País tem condições e mostrou eficiência para

curar a tuberculose na base do indivíduo (aquele que pro-cura o serviço médico), mas não estabeleceu a estruturanecessária para eliminá-la (a cura na base social).

Os programas nacionais de combate à tuberculo-se são programas centralizados nos órgãos de governoonde ‘vultosas’ somas de dinheiro são alocadas. Vulto-sas quantias são realmente importantes para se levar abom termo qualquer programa de grande porte, como éo da eliminação da tuberculose no País. Entretanto, oque se observa é que expressivas somas de dinheiroacumuladas em um ponto, tornam o programa ineficientepara a consecução dos seus objetivos. Por que essa si-tuação paradoxal (vultosas somas são necessárias aomesmo tempo que vultosas somas tornam o programaineficiente)? E se for assim, como ‘desfazer’ o parado-xo, isto é, como fazer com que grandes somas de di-

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nheiro sejam usadas eficientemente? A resposta óbviaimediata é: eliminar as causas da ineficiência. Que cau-sas são essas?

Um fator que leva à ineficiência dos ‘grandes pro-gramas’ é que a própria máquina administrativa conso-me grande parte dos recursos para administrá-lo. Asquantias podem ser vultosas mas não são infinitas, e ra-pidamente não há mais dinheiro para cumprir a ativida-de fim: só uma pequena parte – quando muito! – dosrecursos chega ao seu objetivo final. E, devido à ‘faltade recursos’ a que logo se chega, rapidamente as pes-soas se desinteressam pelo programa, que, geralmente,termina em fracasso.

Outro fator importante responsável pela inefici-ência dos ‘grandes programas’ – fácil de constatar nanossa sociedade – é o fato que as vultosas quantias ati-çam a ganância daqueles que vêem no dinheiro a suaúnica motivação para o trabalho. Tão logo um programaé anunciado, imediatamente tem início uma ‘corrida’ paraa ocupação de ‘postos’ no programa. A escolha daspessoas que vão ocupar os altos postos na alta esferagovernamental é geralmente feita com base em fatorespolíticos – que em grande parte das vezes nada têm aver com a competência para exercer a função.

Há que se reconhecer, ainda, um terceiro fator:vultosas somas estimulam e facilitam a má aplicação dodinheiro como, também, estimulam e facilitam a corrupção– a mais triste constatação de nossa realidade.

Outras razões podem ser dadas para explicar ascausas que levam os ‘grandes programas’ ao fracasso.Sempre começam com grandes pompas, têm uma vidaefêmera e um final melancólico, longe de cumprir suasmetas e desígnios. Têm mais o efeito de marketing paraos governos, do que se constituírem em uma ação efeti-va para resolver o problema.

As causas apresentadas acima, aliadas à experi-ência de Vila Rosário, seriam para nós suficientes paraoptar que um plano maior de combate à tuberculose fosse‘pulverizado’ em pequenas unidades bem estruturadas– como são as células dos organismos vivos.

A analogia com a célula dos organismos vivosmostra mais claramente o que se quer dizer com estatese: um programa que tivesse uma estrutura fundamen-tada em um trabalho cooperativo entre (pequenas) uni-

dades autônomas e independentes, cujas ações conver-gissem, harmoniosamente, para um mesmo e bem defi-nido objetivo (no caso dos seres vivos o objetivo é pre-servar o indivíduo e a sua espécie). Assim também de-veria acontecer com as ‘células’ do programa de com-bate à tuberculose: unidades autônomas e independen-tes, que trabalhassem harmoniosamente e obedientes auma doutrina maior – que tenha por base uma estruturaholística, ética, racional e objetiva –, com a finalidade deeliminar a tuberculose das comunidades a quepertencem.VII É essencial para o êxito do programa quese alcance a compreensão e a aceitação da ‘doutrina’por todos os que dele participam, compreensão e acei-tação estas que se fazem demonstrar pelos atos e açõespraticadas pelos seus participantes, a todo o momento.

Nesse ponto é preciso entender que a menciona-da ‘pulverização’ do programa em ‘células’corresponderia a uma grande ‘horizontalização’ do mes-mo. Entretanto – reconhecemos – é precisamente essahorizontalização o ‘calcanhar de Aquiles’ do modelo:parece ser (quase?) impossível alcançar com pessoas –particularmente com as pessoas de nossa sociedade –um funcionamento como os das células em um organis-mo. A experiência em Vila RosárioVIII tem mostrado quea nossa sociedade não sabe – ainda não sabe, espera-mos... – conviver harmoniosamente em parcerias. Vai-dades, incompreensões, falta de um espírito de coope-ração – prevalece o espírito da vantagem – entre os‘poderes’ inviabilizam, em alguma hora, as ações ‘hori-zontais’. O ‘maior’ – isto é, o objetivo maior – é sempreprejudicado pelo ‘menor’ – causas imediatas, de menorimportância. E por isso, só os programas verticalizadostêm tido possibilidade de sobreviver: um poder central,superior, comandando todo o processo. Desse podercentral deriva uma cadeia hierárquica de (pseudo) po-deres, que nada resolvem sem o aval do poder superior(o que leva a que quaisquer decisões sejam sempre ema-nadas do poder central).

A proposta de ‘pulverizar’ as ações de combate àtuberculose encontra, portanto, sérios óbices na atualestrutura funcional social brasileira. Uma grande mu-dança na maneira das pessoas se comportarem em so-ciedade será necessária, com base na educação, na com-preensão filosófica do mundo, na ética do convívio soci-

VII. Este modelo pode ser compreendido, também, como uma ‘federação’ de unidades autônomas e independentes mas subordinadas a uma ‘constituição’, uma lei maior que abranja,igualmente, todas elas.VIII. A experiência a que se refere essa nota é o que se passou com o programa de diagnóstico da tuberculose que contava com um aparelho de Raios-X de última geração, adquirido pelaSociedade QTROP através de um auxílio concedido pela FINEP-MCT. Uma descrição detalhada do caso pode ser encontrada no livro Vila Rosário,2 p.289.

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al e em conhecimentos afins para que se alcance o es-tágio de um ‘organismo’ social que funcione como fun-cionam os organismos dos seres vivos. O modelo de‘células’ pode ser ótimo para os organismos ‘naturais’,deterministas, mas não funciona para os organismos so-ciais. O ‘livre arbítrio’ das pessoas permite-lhes que sedesviem do que é certo e justo para o estado – o inte-resse coletivo – para fazer prevalecer a visão individua-lista, egoísta, de olhar para si e seus problemas, seumundo particular. De um modo geral, falta-lhes a visãode estadistas.

Embora permaneça a convicção de que a teseque defende que a eliminação da tuberculose passe poruma descentralização radical do atendimento aos doen-tes, há, também, a convicção que esse modelo está ‘ver-de’ para a nossa sociedade. Há que se esperar por uma‘evolução’ da maneira de ser e de pensar das nossaspessoas para que esse modelo possa dar frutos.

Qualquer programa que se destine a eliminara tuberculose terá que se basear na ‘buscaativa’ e constante de casosNos anos de 2000 e 2001, anos de atuação do

programa QTROP-TB com o auxílio financeiro do Mi-nistério da Saúde, um número expressivo de doentes foidescoberto e conduzido ao tratamento pelas agentescomunitárias/assistente social do programa. Este núme-ro é estimado em cerca do dobro dos que procuraramespontaneamente o serviço de tuberculose do Hospitalde Caxias, centro de atendimento dos doentes de tuber-culose no município. Este fato é da maior relevânciapara estabelecer qualquer programa que se destine aeliminar/controlar a tuberculose em comunidades combaixo nível de educação: o número de pessoas portado-ras da doença que não procurou espontaneamente o tra-tamento, foi maior do que o que procurou – espontane-amente – o serviço médico oficial. As razões para queisso tivesse acontecido são várias: ignorância – a maisfundamental dentre todas –, estigma da doença, falta derecursos para o transporte até a unidade central (que,no caso do município de Caxias, fica no centro da cida-de de Duque de Caxias, do qual Vila Rosário dista cercade 6 km). Há que se esperar que em outras localidadesonde prevaleça igual nível de pobreza, que seja tambémalto o número de pessoas que não procuram espontane-amente o serviço médico oficial.

É bem conhecido que o ‘fenômeno’ do abandonodo tratamento contribui de forma marcante para a per-sistência ‘social’ da tuberculose (a pessoa que não securou da doença continua sendo um transmissor da mes-ma e a levar a bactéria infectante a adotar formas re-sistentes aos medicamentos tomados). Isto acontece comum número considerável de doentes (pode chegar a25%), desde o primeiro mês de tratamento. As mesmasrazões indicadas acima prevalecem para o abandono,acrescidas do fato que o doente após 2-3 semanas detratamento sente uma melhoria sensível nas condiçõesfísicas (deixa de ter a ‘fraqueza’ que tanto caracterizaa doença). Ao mesmo tempo, sintomas adversos (náu-seas etc.), provocados pela toxicidade dos medicamen-tos, afastam-no do tratamento. Ignorância certamente éo cerne da questão, a palavra-chave que explica e justi-fica todas as causas de porquê a doença se alastra efoge do controle social.

Há, entretanto, uma constatação adicional ‘numé-rica’ que Vila Rosário nos traz sobre a importância rela-tiva entre o abandono e a não-procura do tratamento.A literatura fala sempre do abandono ao tratamentocomo uma das principais causas que mantém a doençanos níveis presentes. Esta assertiva é baseada nos do-entes que procuram os ambulatórios em busca de trata-mento. Entretanto, veja-se o que os resultados obtidosem Vila Rosário mostram: os doentes que vão ao ambu-latório espontaneamente formam a parte menor do nú-mero de doentes da região. 20% de abandono (nestaregião, por exemplo) refere-se a 20% daqueles que pro-curam tratamento, enquanto a maioria dos doentes nemprocura tratamento – por qualquer das causas mencio-nadas. Fica bem claro que esta última é, na verdade, agrande categoria de doentes que necessita ser encon-trada e tratada, por constituir o verdadeiro ‘reservató-rio’ da doença e que, se não for tratada, manterá a tu-berculose em constante expansão. Ao se pensar em eli-minar a doença, portanto, deve-se ter sempre em menteque o número de doentes que ignoram a doença podeser até uma ordem de grandeza maior do que o númerodos que abandonam o tratamento nos ambulatórios.

Tanto os que abandonam o tratamento quanto osque ignoram a doença e não procuram tratamento, sópoderão ser ‘resgatados’ com a atuação das agentescomunitárias.IX Uma conclusão importante para a con-

IX. É interessante citar aqui que todos os agentes comunitários, bem como o assistente social do programa QTROP-TB de Vila Rosário, eram mulheres. Fazendo justiça aos fatos,caberia falar, daqui para a diante, apenas de ‘agentes comunitárias’ e ‘da assistente social’

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dução do programa de eliminação da tuberculose a queesse fato nos leva é, portanto, a da necessidade impera-tiva do trabalho dedicado e atencioso das agentes co-munitárias aliado ao de uma assistente social – o grupopode ser ‘comandado’ pela assistente social –, para selevar o empreendimento ao sucesso.

É importante que se diga nesse ponto da discus-são que, por força do término do contrato com o Minis-tério da Saúde, a ação do programa QTROP-TB emVila Rosário reduziu-se sensivelmente, e isso se deu tantopela falta de recursos quanto pelo afastamento da irmã-assistente social que gerenciava o programa QTROP-TB. Um outro fato, ainda, contribuiu para que se pen-sasse em uma reformulação do programa: muitas vezes,doentes de tuberculose do programa QTROP-TB eramatendidos no ambulatório de Vila Rosário, onde, em diasdiferentes, eram atendidas crianças (serviço de pediatria)e mulheres (serviço de ginecologia e obstetrícia). Emborao atendimento aos tuberculosos fosse feito em dias dife-rentes – como frisado anteriormente –, causava um certoconstrangimento a todos, a presença deles no ambulató-rio (estigma da doença?). Era importante que se bus-casse uma forma alternativa de atuar.X

Terminado o auxílio financeiro do Ministério daSaúde, o programa só persistiu existindo – embora emescala muito menor – por conta de um auxílio da Funda-ção Ataulpho de Paiva - FAP, que garantiu a continuida-de do pagamento de cinco agentes comunitárias, e doacoplamento do programa QTROP-TB com o de trata-mento da tuberculose do Posto Médico municipal doParque Fluminense, inaugurado faz pouco tempo. A con-seqüência dessa diminuição na busca ativa de casos foi– no ‘sentimento’ das atuais agentes – o aumento donúmero de casos (na retomada do programa é necessá-rio que seja feito um novo censo dos doentes para ava-liar a justeza desse ‘sentimento’).

As pessoas envolvidas com a eliminação datuberculose devem ser escolhidas com baseem uma qualificação rigorosa, que se assenteno espírito da cidadania e da éticaVivemos uma época em que o que importa é o

dinheiro (talvez tenha sido sempre assim...). Este é omaior – e parece que o único – objetivo das pessoas.Trabalhar com esse objetivo nas partes ricas da socie-dade pode até dar certo. Contudo, quando se trata de

trabalhar com a pobreza, com a miséria, ganhar dinheironão pode ser o objetivo maior na mente das pessoas(ganhar dinheiro com a miséria?). É claro que o dinheiroé necessário. É claro que as pessoas engajadas em pro-gramas que visam atuar na pobreza têm que se alimen-tar, vestir-se, morar etc., e para isso precisam de dinhei-ro. Mas o dinheiro deve ser para cobrir essas necessi-dades – um pouco mais... – mas não deve ser a únicarazão de ocuparem a posição que estão ocupando noprograma. Há de haver uma razão maior que as prendaao objetivo.

É fundamental que as equipes envolvidas na eli-minação da doença sejam capazes de agüentar os ‘sobe-e-desce’ dos financiamentos, as mudanças políticas, osmodismos, a ‘pressão psicológica’ permanente com adoença e a miséria, as intrigas e desentendimentos in-ternos e externos próprios das pessoas e que se mante-nham obstinadamente perseguindo o objetivo.

Nesse sentido, há um outro ingrediente importan-te de se acrescentar à escolha das agentes: há que sereconhecer que existem agentes comunitárias e agen-tes comunitárias, assistentes sociais e assistentes soci-ais, ou seja, há aquelas pessoas que assumem a missãopor opção e vocação, e o fazem com amor, dedicação,desprendimento, devoção mesmo, visando ‘de coração’o objetivo de levar o doente à cura. E há as que aceitama missão como um emprego, uma forma de ganhar avida, sobreviver. Distância destas últimas... Serão ape-nas fontes de aborrecimento permanente (muitos direi-tos e poucos deveres... – poucos? pra quê tantos?). Sóas do primeiro tipo conduzirão o programa ao sucesso.É difícil trabalhar com a pobreza, repito. A experiênciade Vila Rosário bem mostra isso. O fato de que a assis-tente social que assumiu o programa era uma irmã daIgreja Católica, e de que todas as agentes eram tambémligadas à Igreja Católica, parece indicar que uma for-mação espiritual, de amor e de doação ao próximo – aocontrário da ganância pelo dinheiro – seja uma qualida-de fundamental para a escolha da agente.

Por tudo isso é que essa tese enfatiza a necessi-dade de que as pessoas envolvidas no programa – todaselas – devem estar imbuídas de um grau de cidadania/espiritualidade em que a causa pela qual estão traba-lhando – a eliminação da tuberculose na região – sejamais importante do que o dinheiro que estão recebendo

X. O ‘Jardim das Curas’ é uma proposta do Programa QTROP-TB para a solução deste problema, a ser discutida mais adiante.

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para executá-la. Será só com pessoas especiais, aque-las que na sua formação cultural/espiritual esteja pre-sente o sentimento de ‘doação’ do seu trabalho a umacausa social maior e sem que a preocupação primeiraseja com o dinheiro, que o programa poderá ter suces-so. Com isso estamos pedindo ‘super-pessoas’, é ver-dade. Mas só com super-pessoas é que haverá chancede sucesso. Essas pessoas existem. Não são muitas,também é verdade, mas as temos em Vila Rosário.

É importante e necessária a parceria entre ogoverno legal local e as organizações civisque promovem programas sociaisabrangentesA atuação do programa QTROP-TB em Vila

Rosário contava – à época do auxílio financeiro conce-dido pelo Ministério da Saúde – com um médico e umaenfermeira contratados (além da supervisão feita pelosmédicos ligados à Sociedade). Isso foi necessário por-que na região de Vila Rosário não havia – na época –nenhuma unidade de saúde oficial local que estivesseatuando no controle da tuberculose. Esse pequeno ‘cor-po médico’, não só tratava dos doentes mas, também,fazia a ponte com o serviço médico do município, ne-cessária para resolver dificuldades burocráticas que sur-giam (por exemplo, se o médico do QTROP-TB pode-ria ou não receitar os medicamentos e questõescorrelatas). Entretanto, a proposta da Sociedade QTROPsempre foi a de acoplar suas atividades com as do go-verno: acha a Sociedade que cabe a ela provocar asinovações – principalmente as mais radicais –, prová-las, e deixar para o governo pô-las em prática em açõescontíguas e contínuas, e tão imediatas quanto possível.É o desejo da Sociedade ter suas atividades atreladasaos programas do governo tendo em vista, principalmente,que o programa QTROP-TB se vê como um grandelaboratório no qual se desenvolve um modelo de inter-venção (para o controle da tuberculose, no caso) e queesse modelo só se validará quando a experiência puderser multiplicada e expandida para outras áreas. E essamultiplicação e expansão só se concretizarão em açãoconjunta com o governo. Contudo, foram poucas as ve-zes no passado em que essa tão desejada colaboraçãose estabeleceu. Atualmente, o quadro parece mudar, umavez que a região passou a contar com um posto de saú-de (Parque Fluminense), e a parceria com a unidade detratamento da tuberculose se aproxima de uma ação

concreta e harmoniosa, o que faz a Sociedade QTROPgalgar mais um degrau em seus objetivos.

Continuidade e memória são dois requisitosbásicos para um programa voltado para aeliminação da tuberculoseEsta tese complementa uma anterior. Os mencio-

nados ‘sobe-e-desce’ dos financiamentos, as mudançaspolíticas etc., costumam afetar sobremaneira os progra-mas de longo prazo. Com isso, a memória do que foifeito se esvai e a cada novo ciclo ‘financeiro’ ou ‘políti-co’ tudo começa ‘de novo’. Não há evolução porquenão fica a memória do conhecimento e da experiênciaadquiridos na experiência anterior. É preciso memó-ria. É preciso constância. É preciso permanência dosprincípios centrais da doutrina. É preciso obstinaçãono cumprimento da missão para que, a longo prazo,as ações tomadas a cada passo do programa possamse somar em resultados concretos. E para que essamemória permaneça ‘acesa’ no programa, é importanteque as equipes com ele envolvidas possam permanecerpor longos períodos.

Entretanto – outro ‘gargalo’ do sistema... –, é pre-ciso, também, não esquecer que as pessoas se cansam.XI

Cansam-se de repetir, cansam-se de fazer uma mesmacoisa, cansam-se até de manter um mesmo objetivo porum tempo muito longo. A idéia da mudança é uma cons-tante no comportamento humano. É preciso, portanto,que a gestão de um programa de longo prazo conte comessa variável importante, e que estabeleça estratégiaspara não ser apanhado de surpresa com o afastamentode pessoas-chave. Por isso, é necessária a doutrina eregras – escritas!... – que definam como manter a me-mória do que é feito e que essa memória seja incluída,permanentemente, nos ‘comandos’ que definem a tra-jetória do programa, de forma que os ‘novos’ que ve-nham a ele se associar possam manter uma linha coe-rente com o que vem sendo feito.

É preciso que sejam desenvolvidosmedicamentos mais eficazes – capazes dereduzir o tempo de tratamento e seremmenos tóxicos – para auxiliar na eliminaçãoda tuberculoseO direcionamento que a Sociedade QTROP to-

mou em Vila Rosário, ‘abrindo’ suas atividades para ocampo social além do que seu nome indicava que seri-

XI. Comentários sobre esse assunto podem ser encontrados em Pensamentos Variados 4

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am seus objetivos – desenvolvimento de novos fármacose ‘rejuvenescimento’ dos fármacos existentes com vis-tas a obter medicamentos mais eficazes –, foi resultadoda própria missão do programa QTROP-TB, que se pro-punha promover ações que levassem ao controle e até aeliminação da tuberculose.

É importante lembrar que no período de existên-cia da Sociedade, muitas reuniões tiveram lugar com asempresas fabricantes de farmoquímicos – sempre aolado da Associação Brasileira da Indústria deFarmoquímicos - ABIQUIF – com o objetivo de produ-zir, no Brasil, os insumos (farmoquímicos e complemen-tares) necessários aos medicamentos usados para o tra-tamento da tuberculose. Foram em vão todas essas ten-tativas, frustradas pela política governamental de com-pra de insumos sempre e apenas pelo menor preço: Chinae Índia sempre apresentam condições de preço menor(embora cerca de 20% dos produtos sejam rejeitadospor não atenderem à qualidade exigida). Essa atitude dogoverno central, talvez levado por um desejo de forne-cer mais medicamentos à população (menor custo sig-nifica mais produto para um mesmo orçamento) é, noentanto, lesiva à indústria brasileira de farmoquímicos ereduz a zero a possibilidade de desenvolvimento do se-tor, uma vez que só é possível desenvolver o que existe(se não há mercado no Brasil para os produtores nacio-nais de farmoquímicos para a tuberculose, que empresainvestiria no desenvolvimento destes produtos?). Osfarmoquímicos para a tuberculose são moléculas de fá-cil preparação, a partir de matérias primas disponíveis,que não estão mais protegidas por patente. Por que aprodução nacional custa mais caro do que a que é feitado outro lado do mundo?

Contribui, também, para essa ‘ausência’ da in-dústria nacional no mercado de insumos para a tubercu-lose, além da política governamental de compra pelomenor preço, o fato dos farmoquímicos para a tubercu-lose terem um só comprador – o governo –, uma vezque estes medicamentos são fornecidos gratuitamentea todos os que dele necessitam, pelo e só pelo governo(medida acertada para conter o aparecimento de for-mas resistentes).

Entretanto, embora o tema fármaco esteja sem-pre presente e em primeiro plano nos objetivos da Soci-edade, lançar-se no desenvolvimento de novos fármacospelos mesmos caminhos como fazem os países desen-

volvidos, é tarefa inócua presentemente no País, dado onível de recursos disponibilizados pelos órgãos de finan-ciamento no Brasil, se comparados com os que dispõemos outros países. Veja-se, por exemplo, a GlobalAlliance for TB Drug Development, uma organizaçãonão governamental internacional, que dispõe de um or-çamento anual de cerca de US$22 milhões (valor de2002 anunciado no seu 2002-2003 Annual Report) parao desenvolvimento de novas drogas para o combate àtuberculose. Esta organização – diz o relatório – traba-lha em cooperação internacional no desenvolvimento demoléculas pioneiras de piridonas, quinolizinas,ascidideminas e macrolídeos de terceira geração, naotimização de quinolonas, análogos da isoniazida,nitroimidazopiranas e análogos do rifalazil. Em estadopré-clínico encontra-se uma nitroimidazopirana (PA-824)e um derivado pirrólico (LL-3858). Diz ainda o relatórioque a moxifloxacina, uma quinolona desenvolvido pelaempresa Bayer AG, já se encontra na fase de ensaiosclínicos. Pode-se notar, portanto que há um grande es-forço no desenvolvimento de novas drogas para a tu-berculose, em nível internacional.

Tendo em vista todas estas limitações, optamos,em um primeiro momento, por uma via que nos desseuma perspectiva de êxito, embora de crédito menor comométodo ‘moderno’ de desenvolvimento de fármacos: éa proposta de uso da biodiversidade das plantas brasilei-ras através de um método que se vale de farmacóforospara chegar a plantas que possam ser efetivas como me-dicamento para o combate à tuberculose (note-se que ométodo usado, em desenvolvimento no Instituto de Quími-ca-UFRJ, é de concepção completamente diferente do quepostula o método do large scale screening). E nesse casoserão incluídas não apenas plantas que possam serbactericidas ou bacteriostáticas para o M.tb. mas, tam-bém, as que possam ser utilizadas sinergisticamente comos medicamentos em uso, aumentando-lhes a ‘potên-cia’ com a conseqüente diminuição de toxicidade (efei-tos colaterais) muito comuns nesses medicamentos.Coadjuvantes para o tratamento – como plantas que atu-em melhorando o sistema de defesa do organismo – fa-zem parte do ‘coquetel’ a ser usado como remédio.

Esta linha de trabalho rompe radicalmente com alinha de pensamento em voga para o desenvolvimento defármacos:XII cria uma linha de produtos para uso popular,que possam ser difundidos em larga escala (as pessoas

XII. É claro que muitas das etapas usadas hoje em dia para a utilização de fármacos – por exemplo, os ensaios in vitro, biológicos e clínicos – serão também necessariamente utilizadaspara validar o uso das ‘preparações’.

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podem ter as plantas no seu próprio quintal, jardim ou mes-mo vasos). O conhecimento de um conjunto de plantas queleve o doente de tuberculose à cura, no menor tempo pos-sível, sem – ou talvez com um mínimo – de efeitos colaterais,valendo-se da cultura milenar dos chás, infusões egarrafadasXIII é o objetivo desse programa.

Lembrar que essa linha de desenvolvimento denovos medicamentos para o combate à tuberculose se-gue fielmente o que foi estabelecido no SeminárioQTROP de Química, que teve lugar no Rio de Janeironos dias 12 a 14 de junho de 1995, que estabelecia comoobjetivos obter novos fármacos que:

· Reduzissem o tempo de tratamento (para ummês, por exemplo).

· Reduzissem o número de doses (uma por mês,ou até, talvez, na sua forma limite, a uma dose).

· Apresentassem menor toxicidade. Os fármacosem uso atualmente apresentam razoável nível detoxicidade, que podem levar a efeitos colaterais indese-jáveis durante o tratamento.

Esses objetivos visavam interferir diretamentena alta taxa de abandono dos doentes ao tratamento,uma das principais causas da falta de controle para aeliminação da doença. Ao mesmo tempo, o abandonoao tratamento após tê-lo iniciado, poderia contribuirpara o aparecimento de formas resistentes aosfarmoquímicos usados.

Se houver êxito na iniciativa, as plantas poderãoser disponibilizadas in natura ou na forma de extratosou garrafadas, e, ainda como bonus, não se terãoroyalties envolvidos com patentes, condição bastantedesejável para conter uma doença largamente espalha-da por uma população intimamente ligada à pobreza.

É estratégico para a sociedade brasileira queo País disponha de uma produção interna egarantida de fármacos essenciaisEsta tese é uma conseqüência do que foi dito na

anterior. O Brasil tem hoje condições científicas, técni-cas, financeiras e comerciais de produzir no País osfármacos essenciais à população. Entretanto, veja-se oque acontece, por exemplo, com os fármacos utilizadospara o tratamento da tuberculose (isoniazida, rifampicina,

etambutol e pirazinamida): são todos totalmente impor-tados! O que aconteceria se os países produtores des-ses farmoquímicos, por uma causa qualquer, deixassemde exportar esses produtos para o Brasil? Como ficari-am os 80 mil novos doentes, diagnosticados a cada anono País? Começar a produção no País? Seria muito difí-cil iniciar a produção desses – e dos outros fármacosessenciais às outras doenças – a partir ‘do nada’, emcurtíssimo prazo.

O argumento do governo para a compra externadesses produtos é que ‘são mais baratos’. Oferecemmenor preço mas oferecem, também, má qualidade (con-forme já foi mencionado acima, até 20% dos produtoscostumam ser rejeitados). E são mais baratos porquecontam com subsídios que recebem nos países de ori-gem. Reconhecemos que o governo brasileiro não devesubsidiar a indústria nacional para produzir essesfarmoquímicos – o que poderia ser até uma atitude (deretaliação) esperada. Contudo, não pode, também, abrir mãode uma garantia de ‘saber’ produzí-los, no País, em curtoprazo, em caso de necessidade. O que fazer, então?

A solução que propõe esta tese é o governo com-prar da indústria nacional uma parcela dos insumos con-sumidos anualmente nos seus programas. O restanteseria comprado seguindo-se os trâmites legais hojeadotados. Com isto, ter-se-ia estabelecida uma ‘Garan-tia Estratégica de Tecnologia’ necessária para a produ-ção dos farmoquímicos essenciais no Brasil. Essa quota– que pode ser de 10%, 20% ou outra qualquer – seriacomprada pelo governo através de concorrência públi-ca entre produtores nacionais, que venderiam a produ-ção ao governo a um preço compatível com o custo na-cional da produção (que, no início do programa, seriacertamente maior do que o valor do produto importado).

Os insumos de fabricação nacional teriam quenecessariamente ser produzidos conforme apregoam as‘Boas Práticas de Fabricação’ (no inglês GoodManufacturing Practice, GMP)XIV e serem submeti-dos aos mais exigentes critérios de qualidade. Talvezaté, com esse estímulo à produção nacional, e com oconhecimento científico e tecnológico que o País já pos-sui, a indústria nacional possa assumir – em prazo mé-dio – a venda integral dos referidos insumos ao governo,

XIV. Vale mencionar aqui o absurdo a que se chegou presentemente – ano de 2004 – no Brasil por falta de uma política adequada e estratégica na área de farmoquímicos, voltada para asnecessidades sociais: há empresas brasileiras exportando farmoquímicos (para a Europa, principalmente), produzidos sob as regras das Boas Práticas de Fabricação (GMP), que nãoconseguem vender o mesmo produto para o mercado interno porque ao usarem altos padrões de qualidade não conseguem ser competitivos em preço com os produtos importados (que nãoatendem, obviamente, a esses padrões).

XIII. Há que se acrescentar – não mais que em uma nota de rodapé porque essa idéia pode ser tomada como ‘politicamente incorreta’ – que os extratos e garrafadas são obtidos por maceraçãodas plantas com álcool etílico. Por serem os doentes de tuberculose muitas vezes alcoólatras – essa é, aliás, uma das causas para o ‘enfraquecimento’ das pessoas que leva à tuberculose –, esses extratos alcoólicos – de muito baixo teor alcoólico, diga-se de passagem – podem se tornar um atrativo adicional para os doentes tomarem a medicação.

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obedecido o critério de menor preço, acrescido, agora,do fato desses insumos estarem atendendo ‘aos maisexigentes critérios de qualidade’.

A ação política de estimular a produção dessesinsumos no País através do mecanismo de compra dequotas, seria da maior relevância para restaurar esseparque industrial estratégico. Certamente estimularia odesenvolvimento do setor, que se iniciaria com objetivosmais simples de serem alcançados a curto prazo como,por exemplo, a otimização das rotas de síntese pre-sentemente usadas na preparação dos fármacos. Se-guir-se-ia o desenvolvimento de novas rotas, em par-ticular daquelas que dessem ênfase ao uso de maté-rias primas brasileiras. Mantido o sistema de comprade quotas pelo governo seria possível pensar em mo-dificações das moléculas conhecidas e até – em maislongo prazo – na obtenção de moléculas novas. Enfim,abriria o caminho para o desenvolvimento de fármacosno País, matéria das mais sensíveis no plano estratégicode qualquer nação.XV

Todavia, a euforia que essas idéias podem trazerdeve ser devidamente ‘cruzada’ com o que foi dito emteses anteriores; por exemplo, que ‘lançar-se no desen-volvimento de novos fármacos pelos mesmos caminhoscomo fazem os países desenvolvidos, é tarefa inócuapresentemente no País, dado o nível de recursosdisponibilizados pelos órgãos de financiamento no Bra-sil, se comparados com os que dispõem os outros paí-ses’. Outra tese diz que ‘um fator que leva à ineficiên-cia dos ‘grandes programas’ é a própria máquina admi-nistrativa que consome a maior parte dos recursos paraadministrá-lo, mas aponta o que talvez seja a maior cau-sa de fracasso desses programas: ‘Há que se reconhe-cer que vultosas somas estimulam e facilitam a má apli-cação do dinheiro’ e, pior, ‘estimulam e facilitam acorrupção – a mais triste constatação de nossa realida-de’. Sem probidade e sem escrúpulo no trato da coisapública, e sem uma consciência ética que deve estarpresente em todas as pessoas envolvidas em um ‘gran-de programa’ que vise a sociedade e particularmenteos grupos menos favorecidos dessa sociedade, dificil-mente terão solução os problemas que envolvem a po-breza e a miséria.

A eliminação da tuberculose requer que osdoentes tenham, permanentemente, umanutrição correta e adequada, estendida,igualmente, a toda comunidadeEssa é uma tese óbvia, já cantada em prosa e

verso por todos que se preocupam com o problema dasdoenças em geral. Entretanto, a realidade de Vila Rosá-rio nos faz ser mais enfáticos com relação ao problemada nutrição, porque, muito mais do que desnutridos, mui-tos da comunidade de Vila Rosário têm fome. A fome,um dos elos da cadeia da miséria, é uma das causasmais diretamente vinculadas à tuberculose prevalenteem Vila Rosário. Com a fome vem a desnutrição, queleva à baixa nas defesas naturais do organismo e aoconseqüente favorecimento ao aparecimento das doen-ças infecciosas. E a tuberculose está entre elas. A eli-minação da tuberculose passa, necessariamente – aolado dos medicamentos – por um cuidado especial coma alimentação nutritiva, de modo a manter ativas, e noseu melhor, as defesas naturais do organismo.

Dois princípios serão mostrados na forma da So-ciedade QTROP atuar nesse elo:

· alimento só será dado (doado) àqueles que nãotêm como consegui-lo com trabalho. A Sociedade nãose coloca como uma entidade assistencialista, fornece-dora de alimento. Seu objetivo é o de formar o cidadão,e cidadão se forma com trabalho, não com esmolas.Entretanto, há que se reconhecer que muitas vezes afome causa um estado de ‘inconsciência’ nas pessoasque nem mais sabem o que estão fazendo – casos te-mos em Vila Rosário de famílias que passam até trêsdias sem comer e quando comem são alimentos doados,muitas vezes de baixo valor nutritivo. A esses, é neces-sário alimentar (o trabalho das agentes comunitárias eda assistente social em Vila Rosário tem sido, muitasvezes, o de suprir o alimento para os tuberculosos abso-lutamente necessitados, até mesmo para que tivessemcondições de ir ao centro de saúde para tomar o remé-dio. O livro Vila Rosário3 relata vários casos desse tipode atendimento).

Foi dito que a alimentação das pessoas deveriaestar relacionada a um trabalho que pudesse lhes valerum emprego. Mas que trabalho seria esse, se trabalhocomo fonte de renda é praticamente inexistente em Vila

XV. O País já teve uma experiência de estímulo à produção interna de fármacos que lembra um pouco a proposta desta tese. Foi com a Central de Medicamentos do Ministério da Saúde- CEME, que foi extinta por se constituir em um dos grandes antros de corrupção do governo central.

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Rosário? Surge daí, espontaneamente, um terceiro eloda cadeia da miséria: a inexistência de emprego, de tra-balho como fonte de renda. Diz a FAO (Organizaçãopara a Alimentação e Agricultura – órgão da Organiza-ção das Nações Unidas - ONU) que não falta alimentono mundo; o que falta é dinheiro para comprar alimento.E o dinheiro vem com o trabalho, através do emprego.Em Vila Rosário, a situação não é diferente. Tivessemseus habitantes dinheiro para comprar alimento e pode-riam comprá-los facilmente em qualquer supermerca-do, onde os alimentos de toda a sorte abundam. É ne-cessário, portanto, acoplar à atividade de alimentação(combate à fome) a de criar renda através de trabalho.

· a comunidade deve se alimentar corretamente(isto é, a alimentação deve ser nutritivamente correta).Resolveu a Sociedade QTROP começar sua inter-venção na ‘fome’ por um levantamento do estadonutricional dos tuberculosos. Por que essa estraté-gia? Porque sabendo das deficiências e exigênciasnutricionais dos tuberculosos, seria possível estabe-lecer um ciclo local de produção de alimentos que, aomesmo tempo, fossem de importância para equilibraras defesas orgânicas dos doentes (alimentosnutracêuticos) e a sua produção sistemática localpoderia lhes dar trabalho (e a outros membros da co-munidade). Um estudo amplo do estado nutricional dapopulação de Vila Rosário neste sentido está sendo con-duzido com a participação do Instituto de Nutrição daUniversidade Federal do Rio de Janeiro.

É necessário criar no local de atuação doprograma, atividades de produção capazes deproporcionar renda aos recém-curados datuberculoseÉ bem claro para a Sociedade QTROP que de

nada adiantará, para se construir uma sociedade de ci-dadãos que ‘andem de pé, de coluna vertebral erguida’,lhes dar alimento se não lhes for dado trabalho – será sódo trabalho que deverá provir a renda para adquirir oalimento. Pouco também adiantará dar trabalho (em-prego) se, junto com o trabalho não vierem a educaçãopara o trabalho e a cultura da educação ética.

Para tanto, um grupo de ações para a cidadaniafoi iniciado pela Sociedade QTROP. Encontrar formasde trabalho (imediato) para uma sociedade pouco ins-truída é uma tarefa difícil de ser cumprida. Como pri-meira opção, procurou-se pensar em cooperativas e, para

início, uma cooperativa de produtores de fitoterápicos enutracêuticos. São produtos agrícolas, de grande tradi-ção em qualquer sociedade – por mais simples que seja–, e que poderiam ‘acender’ o interesse das pessoas,tanto pelo conhecimento que têm ou que ouviram falar‘em casa’ das ‘plantas de remédio’, quanto pelo uso daterra, que sempre se associou à cultura das pessoas. Aprodução de fitoterápicos (chás, pomadas, xaropes, gar-rafadas etc.) e de nutracêuticos (hortas caseiras, coleti-vas etc.), seria uma forma de acoplar a necessidadedesses produtos à sua produção. Desse trabalho deve-ria provir a renda – pela compra dos produtos pelo go-verno, ONGs etc. – para a população. Dietas bemestabelecidas com base em plantas produzidas localmen-te, na abundância necessária, poderiam trazer, em umprimeiro momento, o conhecimento de como a socieda-de se comportaria neste tipo de empreendimento.

Uma cooperativa – a Cooperativa QTROP deProdutos Agrícolas – foi formada: teve seu estatuto re-gistrado, uma diretoria foi eleita e implantada, mudas deplantas e implementos essenciais – ferramentas, rega-dores etc. – foram comprados pela Sociedade QTROPpara um conjunto de 20 titulares – número mínimo im-posto pela lei que regula as cooperativas. Foram aindacontratados um agrônomo e um técnico em agronomia,recomendados pelo representante local da EMATER,para dar o suporte técnico necessário aos ‘novos agri-cultores’. Uma estrutura inicial simples porém lógica,dava por certo que o instituto da cooperativa caminhariapor trilha correta. O que aconteceu? Nada. Interesses edissidências internas entre os membros, falta do atendi-mento proposto aos ‘novos’ agricultores pelos técnicoscontratados, associada à falta de conhecimento no tratoda terra pelos cooperados, levaram a que o funciona-mento da cooperativa se estagnasse. Pouco aconteceuno início (plantação das mudas). Contudo, sem o devidocuidado no seu trato, no interesse em conhecer sobresua colheita e métodos de industrialização ecomercialização etc., enfim, um sem número de fatoresque envolviam conhecimento – educação – e compor-tamento social – cultura do trabalho – levaram a que oempreendimento interrompesse suas atividades. Presen-temente, continua em compasso de espera, aguardandonovas lideranças de parte da Sociedade para retomar asatividades. Pensa-se que poderá ser legal e administra-tivamente mais ágil substituir a estrutura de uma coope-rativa pela de uma associação.

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O ensinamento que a tentativa de implantação dacooperativa de fitoterápicos e nutracêuticos trouxe àSociedade QTROP, é que atividades desse porte reque-rem um acompanhamento direto por parte daqueles quedetêm o conhecimento; que esse conhecimento seja partede um programa de formação de líderes locais a quemesse conhecimento será passado; que esses líderes te-nham um pagamento de subsistência que lhes permitauma dedicação em tempo integral, até que a produçãolocal possa suportar seus gastos e necessidades; quetoda uma estrutura de educação nas áreas técnica, deprodução e de comercialização das plantas e mesmo decultura geral lhes seja ministrada, de forma ampla paratoda a comunidade (cursos, palestras, filmes/vídeos etc.).Sem uma preparação que atue fortemente na educaçãoe na cultura não haverá como a sociedade saltar do pa-tamar em que se encontra.

Pensa-se também associar ao trabalho com asplantas uma atividade artesanal que propicie o seu uso(das plantas) e possa, dessa forma, ampliar as possibi-lidades de trabalho e renda para a comunidade. Umaatividade que se tem em vista é a de instituir um artesa-nato à base de vidro, que se estenderia desde uma coo-perativa (ou associação) de catadores de vidro – umnível mais simples de ocupação –, a uma fabricaçãoartesanal de peças de vidro artísticas (que poderia setornar uma ‘especialidade’ da região), tudo isso estabe-lecido dentro de uma estrutura moderna decomercialização e suportado por uma forte rede de edu-cação. Plantas medicinais e nutracêuticas, juntamentecom os objetos para o seu uso – como xícaras, potes,bandejas, mesas de mosaicos com motivos próprios etc.etc. etc. – poderiam levar a região a criar um ‘pólo’ dedesenvolvimento social, o que daria o necessário empregoà população (parte), que a partir da renda auferida teriacomo comprar o seu alimento e, devidamente alimenta-do poderia se educar, e, alimentado e educado, levaria aregião a se livrar da tuberculose (e das outras doençasque, como a tuberculose, são retratos da miséria).

É bom que se pense assim, com esperança. Masé importante não perder de vista que num país onde odireito de ir e vir é dado – corretamente – igualmente atodos os seus habitantes, nunca se terão ‘ilhas’ de pros-peridade por muito tempo, pois o crescimento não serámais do que um prenúncio da decadência: se um lugar épróspero e produz riqueza é porque sua população tra-balha e produz mais do que são as suas necessidades.

Se a região enriquece, começa a atrair a atenção e amigração de populações de regiões menos favorecidas.Essa atração se dá tanto para aqueles que vão lhe agre-gar mais riqueza, como para aqueles que, sem a educa-ção à altura do que nela se faz, se limita ao trabalho perifé-rico. A tendência é que essa população ‘agregada’ cresça,e cresça, e cresça... ao ponto da riqueza que a região pro-duz já não ser mais suficiente para dar conforto a todos quenela vivem. Segue-se, então, uma segregação da riqueza edos grupos sociais, desenvolve-se um centro ‘rico’ e umaperiferia ‘pobre’, que cresce, cresce... Com o passardos anos, e por conta do ‘desequilíbrio’ social que seimplanta, toda a estrutura de riqueza e de prosperidadeda região começa a ruir, e vem a decadência. É assim ahistória das cidades. Sempre foi assim e por que deixa-ria de ser agora? Nascer, crescer e morrer é bem umalei para as coisas que ocorrem na natureza. E comoparte da natureza, as cidades também nascem, cresceme, enquanto não morrem, agonizam...

É preciso manter um nível de prosperidade – maisprecisamente, de qualidade de vida – que se sustente eque possa se expandir para as regiões vizinhas, comouma grande onda capaz de varrer todo o país. Em casocontrário, em alguma hora a decadência virá.

O programa QTROP-TB para a eliminaçãoda tuberculose deverá acrescentar às suasatividades em andamento, duas novas: OJardim das Curas e o atendimento psicológicoaos recém-curadosO modelo Vila Rosário para a eliminação da tu-

berculose tem algumas novas propostas objetivas paraserem implementadas. Duas delas, baseadas na experi-ência vivida naquela localidade, constituem esta tese:

· O Jardim das CurasO Jardim das Curas é uma concepção do Pro-

grama QTROP-TB que procura eliminar alguns dos pon-tos críticos observados em Vila Rosário com o trata-mento da tuberculose. Uma visita que se faça aos pos-tos de saúde ou hospitais de Duque de Caxias que tra-tam tuberculosos, mostra fatos de difícil aceitação paraum cidadão: doentes de tuberculose, em qualquer faseda doença, convivem, promiscuamente, em corredoresestreitos, com pessoas que vão ali se consultar sobrequaisquer outras doenças. Esse contato inclui crianças,mesmo as de colo, que ali vão para tomar vacinas etc.O médico atende o paciente de tuberculose em salasquase fechadas, muito pequenas, sem máscaras apro-

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priadas, portanto sem mínimas condições de(bio)segurança. Tivemos uma situação semelhante –embora não tão severa – no ambulatório de Vila Rosá-rio, como foi mencionado anteriormente.

Um dos melhores ‘anti-sépticos’ para o M. tb. éa radiação ultravioleta do sol. Portanto, a consulta ao arlivre, em um ambiente ensolarado (o sol varrendo toda aárea) e ventilado, já será, por si só, um ambiente favorá-vel ao atendimento do tuberculoso, como também o serápara os profissionais de saúde (médico, enfermeira ou qual-quer outro atendente) ou mesmo para conversas entre do-entes, ex-doentes, doentes-ex-doentes, como forma auxili-ar do tratamento. Para os dias de chuva há que haver al-gum tipo de proteção – toldos retráteis, por exemplo –, massempre ao ar livre. Jamais os atendimentos ou encontrosdeverão se realizar em ambientes confinados.

E por que esse ambiente aberto, ao ar livre, nãoser um belo jardim? Pequenas mesas e cadeiras bonitas– podem ser de pedra para facilitar uma lavagem e de-sinfecção – colocarão paciente e médico frente a frenteem condições mais seguras – ambiente altamente are-jado e banhado pelo sol – criando no doente um estímulopara o tratamento, e dando-lhe, enfim, vontade de viver.

A concepção dos Jardins das Curas, portanto, nadamais é do que promover o tratamento dos doentes detuberculose em um jardim, altamente ensolarado, demodo a criar um ambiente agradável e bonito, com plan-tas de várias espécies, principalmente aquelas de reco-nhecido poder anti-séptico (para ajudar a ‘purificar’ oambiente e, para os que acreditam em ‘aromaterapia’,‘cromoterapia’ etc., acrescentar ‘ingredientes’ que pos-sam criar no doente – e por que não dizer, nos médicose atendentes – uma sensação de bem estar, um estímuloao trabalho para atingir a cura, uma expectativa de quea vitória sobre a doença é possível, etc.).

O jardim deve ser construído e tratado por ex-doentes de tuberculose, que representarão a prova ‘viva’e o exemplo do efeito do tratamento. Esse jardim deve-rá ter, ainda, uma pequena concha acústica, também aoar livre, para atividades com os ex-doentes, visando asua recuperação psicológica pós-doença.

· O acompanhamento psicológico dos doentes edos recém-curados de tuberculose.

Este é um assunto de máxima importância paraVila Rosário. A falta de perspectiva do ex-doente de

tuberculose, sem trabalho e conseqüentemente sem con-dições de se alimentar, faz com que retorne a hábitosantigos – mais comumente o alcoolismo – e logo vem arecaída. O número de retratamentos é grande em VilaRosário: há casos de pessoas que se submeteram aotratamento por cinco vezes. Na verdade, a pessoa sesente ‘melhor’ doente – porque recebe tratamento eas agentes ainda se lhe acrescenta atenção e afeto –do que sã – porque é abandonada às suas próprias einexistentes forças. Um programa de acompanhamen-to pós-doença é, portanto, fundamental se o objetivofor o de eliminar a doença. Esse programa passa porpalestras, discussões, encontros – muitos deles poderãoser feitos nas conchas acústicas dos Jardins das Curas– e trabalho.

É absolutamente fundamental – conforme já foidiscutido anteriormente – criar empregos, dar condiçõesde trabalho a essas pessoas, resgatar-lhes a condiçãode cidadãos. O que muito se observa em Vila Rosário éque os doentes, principalmente os mais velhos, nem maisse consideram cidadãos. São meros párias da socieda-de. E restituir-lhes este sentimento de cidadania deveser parte importante do programa. E isso poderá acon-tecer se lhes for dado trabalho; os recém-ex-doentestêm grande dificuldade de se empregar pelo estigma dadoença. É preciso, pois, que se lhes seja dada a oportu-nidade de um ‘primeiro trabalho’ – pós-doença – paraque possam, passada a fase inicial pós-cura, se lançarem empreendimentos junto à sociedade maior, que en-tão não mais os discriminará.

Tudo o que foi até aqui dito, tem o objetivo deregistrar o que ficou bem claro para a Sociedade QTROPcom a experiência de Vila Rosário: que nada adiantarápara se eliminar ou mesmo controlar a tuberculose emuma sociedade se não houver uma atuação holísticana busca ativa para a descoberta de casos, no trata-mento em toda a sua amplitude – atenção médica,medicamentos mais eficazes e menos tóxicos, acom-panhamento psicológico dos doentes e dos recém-pós-doentes – na alimentação correta da comunidade, nageração de trabalho para auferir renda, na educaçãopara o trabalho, e na cultura, aquela que define o tra-balho como um direito e um dever social e que tenhanos seus cidadãos os arautos da ética como diretriz paraa convivência social.

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1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHOReport 2003. Geneva: World Health Organization; 2003. WHO/CDS/TB/2003.151-152.

2. Gerhardt G, Teixeira GM, Diniz LS. O Controle da tuberculoseem Área do Distrito de Campos Elíseos de Duque de Caxias/RJ. Bol Pneumol Sanit 2002; 10(2):13-20.

3. Costa Neto C. Vila Rosário. Rio de Janeiro: Cálamo; 2002.

4. Costa Neto C. Pensamentos Variados. Rio de Janeiro: Empublicação; 2003.

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SUPORTE SOCIAL PARA PORTADOR DE TUBERCULOSE NOSERVIÇO DE SAÚDE E NA COMUNIDADE

Adelita Maria Accácio Mazzei,1 Aline Aparecida Monroe,2 Cinthia Midori Sassaki,2

Roxana Isabel Cardoso Gonzales2 e Tereza Cristina Scatena Villa3

ResumoEstudo de natureza descritiva, que teve como objetivos identificar os tipos de suportes sociais (emocional, instrumentalou informativo) existentes e descrever dentre os suportes identificados, oferecidos pelo Programa de Controle daTuberculose (PCT) aos pacientes submetidos ao Tratamento Supervisionado (TS) pela Secretaria Municipal de Saúdede Ribeirão Preto - SP. Foram estudados os pacientes inscritos no TS do PCT do Núcleo de Gestão Assistencial 59(NGA-59), no mês de julho de 2002. As informações foram obtidas junto aos médicos, enfermeiros e visitadoressanitários que atuam diretamente no PCT, assistentes sociais da Secretarias de Saúde e de Assistência Social doMunicípio, representantes de instituições de apoio social; coordenação do PCT. Os dados sobre tipos de incentivos esuportes sociais oferecidos durante o período de tratamento da tuberculose, assim como a busca por instituiçõesgovernamentais e não governamentais que prestam suporte social ao paciente portador de tuberculoseforam colhidosatravés da observação da pré e da pós-consultas e de visitas domiciliares, bem como dos prontuários médicos e dos livros deregistro do PCT através de formulários específicos. Foram identificados dois tipos de incentivos e benefícios: benefíciosespecíficos ao paciente portador de tuberculose (oferecidos pelo PCT do NGA-59) - cesta básica (mensal), um litro de leite(semanal) e o Abrigo Ana Diederichsen e benefícios gerais que poderiam estar sendo disponibilizados ao paciente portadorde tuberculose - Auxílio-Doença, LOAS, Bolsa Escola, Auxílio Gás e Seguro Desemprego.

Palavras-chave: tuberculose, apoio social, ação intersetorial.

Summary

Descriptive study with the aim to identify the types of existing social supports (emotional, instrumental, orinformational) offered by the Tuberculosis Control Program (TCP) to the patients undergoing SupervisedTreatment (ST). This was carried out at a TCP of the Public Health Department of the City of Ribeirão Preto,São Paulo State. The study’s population consisted of patients enrolled in the ST of the NGA-59 TCP, in July2002. Information regarding the ST patients were provided by key-informers, such as doctors, nurses andsanitary visitors working directly in the TCP, social workers from the City’s Health and Social ServiceDepartments, representatives from social support institutions, and TCP coordinators. Also, data was collectedthrough observations done before and after nursing appointments and home visits, application of forms tocollect information using patients’ files and TCP’s records regarding types of incentives and social supportsoffered during tuberculosis treatment, as well as by the search for governmental and non- governmentalinstitutions that offer social support to tuberculosis patients. Two types of incentives and benefits were identified:specific benefits for tuberculosis patients (offered by the NGA-59 TCP): basket of essential provisions (monthly),milk - 1 liter (weekly), and the Ana Diederichsen Shelter; and general benefits that were available to tuberculosispatients: financial aid for illnesses, school, and kitchen gas, LOAS – social support for the elderly andhandicapped, and unemployment insurance.

Key words: tuberculosis, social support, intersectorial action.

Artigo recebido em 30/09/93, aprovado em 16/10/2003.1Graduanda em Enfermagem, membro da Rede Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Tuberculose - Rede TB. Enviar correspondência paraA.M.A.M. E-mail:[email protected] em Saúde Pública, membro da Rede TB e do Projeto PROCAD CAPES do Programa de Pós-Graduação Enfermagem em Saúde Pública daUSP 2002-2004.3Professora, Doutora, Docente do Dept. de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da USP de Ribeirão Preto - SP.

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Introdução

Apesar dos esforços empreendidos mundialmen-te para combater a tuberculose, esta doença consti-tui-se, ainda, em importante ameaça para a saúdepública. Os avanços no conhecimento de suafisiopatologia e na tecnologia disponível para controlá-la não têm sido suficientes para impactar significativa-mente a sua morbi-mortalidade, principalmente nos paí-ses em desenvolvimento.

Um dos principais problemas apresentados peloPlano Nacional de Controle da Tuberculose refere-se anão adesão dos pacientes com tuberculose à terapêuti-ca oferecida, tornando-se pacientes crônicos, tanto dadoença, quanto do serviço. A não adesão ao tratamentoé apontada como uma das graves falhas no programapara combater a doença.1

A terapêutica medicamentosa, mesmo sendo efi-caz, sofre o contraponto da singularidade do doente emcorrelação com sua inserção na sociedade.2

Frente à situação epidemiológica e sócio-econô-mica do doente de tuberculose, observa-se que o Pro-grama de Controle da Tuberculose (PCT) tem priorizadouma assistência mais integral e humanizada e que a equi-pe que desenvolve este programa, vem considerando aimportância de redes de apoio social que complementemas ações até então preconizadas.

Os problemas de saúde, por serem mal definidose complexos, convocam para a sua solução, outros se-tores, fora do âmbito dos serviços de saúde. É nessecontexto que se propõe a integração dos sistemas deserviço de saúde com outros sistemas sociais e econô-micos, numa ação intersetorial, que permita instituir oparadigma da produção social da saúde.3

Atualmente, verifica-se no setor de saúde, que apreponderância das formas de intervenção para impactaros graves e complexos problemas de saúde estão noseu limite e caminham gradualmente para o seu esgota-mento. A falta de eqüidade e de integralidade da aten-ção à saúde têm levado grupos preocupados com osproblemas e necessidades sociais à busca de novos ar-ranjos e articulações para o enfrentamento de tais pro-blemas. Essas articulações e arranjos tornam-se possí-veis através da construção de parcerias entre diferen-tes segmentos – universidades, serviços de saúde, ser-viços e organizações comunitárias. Caminha-se, portanto,para a instituição de um novo paradigma da produçãosocial da saúde: a intersetorialidade.4

A ação intersetorial envolve a criação de espa-ços comunicativos, a capacidade de negociação e tam-bém a superação de conflitos para que finalmente sepossa chegar, com maior potência, às ações – que impli-cam principalmente na acumulação de forças, constru-ção de sujeitos e descobertas de possibilidades de agir.4

A abordagem de intersetorialidade nos remete, porsua vez, à compreensão de suporte social, o qual é defi-nido como o processo (percepção ou recepção) pelo qualos recursos em uma estrutura social permitem satisfa-zer necessidades (instrumentais e expressivas) em situ-ações cotidianas e de crise. Percorre as seguintes cate-gorias: o cônjuge, a família, os amigos, os vizinhos, oscolegas, os serviços comunitários, os grupos de auto-ajuda e os profissionais de saúde e bem estar.5

Apesar da diversidade de termos, existe um rela-tivo consenso de que o suporte social pode ser classifi-cado em:6

Suporte emocional – relacionado com o senti-mento de estima, de pertencer a um grupo, de poderconfiar em alguém; é um fator determinante na ma-nutenção da saúde e bem estar do indivíduo;

Suporte instrumental ou tangível – refletidona prestação de ajuda direta ou de serviços como:ajuda financeira, fornecimento de cestas básicas, valetransporte, leite, ou seja, refere-se ao fornecimentode bens e serviços que ajudem a resolver problemaspráticos;

Suporte informativo – definido como “o pro-cesso através do qual as pessoas buscam a informação,o conselho e alguém que os ajude a resolver problemas”.

Há mais três áreas a acrescer a estes tipos desuporte social:6

Suporte confirmativo – que fornece a percep-ção de que os sentimentos do indivíduo são compre-endidos;

Suporte corporativo – que fornece o sentimen-to de pertença ou manutenção da identidade social;

Suporte avaliativo – que fornece “feedback”ao indivíduo.

Assim, este estudo pretende contribuir para a sis-tematização da assistência prestada ao paciente porta-dor de tuberculose. Trata-se de um estudo descritivoque teve como objetivos identificar os tipos de suportessociais (emocional, instrumental ou informativo) existen-tes e descrever dentre os suportes identificados, quaisforam oferecidos pelo PCT aos pacientes submetidosao Tratamento Supervisionado (TS).

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Materiais e métodos

A coleta de dados foi realizada durante o mês dejulho de 2002, através de análise de prontuários de paci-entes submetidos ao TS do PCT do Núcleo de GestãoAssistencial 59 (NGA-59) do município de Ribeirão Pre-to (SP), os quais estavam inscritos no TS no referidomês e através da observação de pré e pós-consultas,visitas domiciliares, onde foi possível identificar se osprofissionais de saúde (auxiliares de enfermagem evisitadoras sanitárias) realizam ações que suprem o su-porte familiar (moradia e abrigo), assim como encami-nhamentos e fornecimento de bens materiais que visemdar suporte social ao paciente.

Realizamos ainda a busca por instituições gover-namentais e não governamentais que prestam suportesocial e instrumental também aplicáveis ao paciente detuberculose e sua família. Desta forma, foram realiza-das visitas às seguintes instituições no município de Ri-beirão Preto (SP): Previdência Social/Instituto Nacionaldo Seguro Social - INSS, Conselho Municipal de Promo-ção e Integração da Pessoa Portadora de Deficiência,Núcleo de Atenção Psicossocial para Fármacodependentes- NAPS-F e Abrigo Ana Diederichsen.

Através de sites da Internet, obtivemos informa-ções e formulário para cadastramento de famílias – Pro-grama Renda Mínima (Bolsa Escola) (http://www.mec.gov.br) e documentos necessários para o re-querimento do Auxílio-Doença, nas seguintes situações:empregado/desempregado, trabalhador avulso, empre-gado doméstico, contribuinte individual e facultativo, se-gurado especial, assim como o cálculo e o valor de cadabenefício. (http://www.mpas1.gov.br e http://menta2.dataprev.gov.br).

Resultados e discussão

Em relação aos benefícios oferecidos aos paci-entes submetidos ao TS constatamos que uma vez ins-critos no PCT, estes recebem uma cesta básica/mês,fornecida pela Secretaria da Cidadania e Desenvolvi-mento Social do Município de Ribeirão Preto (SP), es-tando o paciente obrigado a comparecer rigorosamentenos dias e horário marcados em um dos pontos de distri-buição para retirar a sua cesta básica (Quadro 1), e umlitro de leite integral/semana entregue por ocasião deuma das visitas domiciliares programadas.

Quadro 1. Pontos de distribuição de cestas básicas nomunicípio de Ribeirão Preto-SP

Fonte: Secretaria Municipal da Saúde.

O PCT conta com uma quota reduzida e pré-de-finida de vales-transporte que são concedidos aos paci-entes pelos profissionais de saúde (auxiliares de enfer-magem e visitadoras sanitárias) apenas em situaçõesespeciais – pacientes com consultas agendadas no ser-viço de saúde e que não têm condições financeiras parao transporte.

A obtenção de concessão de vale transporte gra-tuito para o período completo de tratamento, requer queo paciente compareça ao Conselho Municipal de Pro-moção e Integração da Pessoa Portadora de Deficiên-cia, onde receberá uma folha de agendamento para ava-liação social e um laudo de incapacidades que deveráser preenchido pelo médico responsável pelo seu trata-mento. Neste trabalho observamos que o paciente por-tador de tuberculose depara-se com uma grande dificul-dade para obter este beneficio, pois a lei prioriza paci-entes que são portadores de deficiência física (Lei Com-plementar no 449 de 17 de maio de 1995). Entretanto,encaminhamentos para o Conselho Municipal de Pro-moção e Integração da Pessoa Portadora de Deficiên-cia continuam sendo feitos pelos profissionais de saúdedo NGA-59.

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O programa, também é responsável pelo encami-nhamento de pacientes que necessitam de tratamento enão possuem residência fixa, ao “Abrigo AnaDiederichsen” em Ribeirão Preto (SP). No entanto, esteabrigo recebe apenas pacientes do sexo masculino, sen-do que os pacientes do sexo feminino são encaminha-dos para um hospital em Américo Brasiliense-SP.

O “auxílio-doença” é um benefício oferecido pelaPrevidência Social a toda pessoa acometida de tubercu-lose ativa, com base em conclusão médica especializa-da, independente do pagamento de 12 contribuições, des-de que o paciente tenha a qualidade de segurado. Obenefício pode ser solicitado em Agências da Previdên-cia Social mediante o cumprimento das exigências cu-mulativas (Quadro 2) e de apresentação de documentosespecíficos (Quadro 3).

Quadro 2. Exigências cumulativas para solicitação dobenefício “auxílio-doença”

O valor do auxílio-doença corresponde a 91% dosalário de benefício. Para inscritos até 28/11/99 o salário debenefício corresponderá à média aritmética dos maioressalários de contribuição, corrigidos monetariamente, cor-respondente a, no mínimo 80% de todo o período contributivodesde a competência 07/94. Para os inscritos a partir de29/11/99, o salário de benefício corresponderá à média arit-mética simples dos maiores salários de contribuição cor-respondentes a 80% de todo o período contributivo.

Durante a coleta de dados, observamos que a equi-pe do PCT faz o encaminhamento do paciente à assistentesocial do NGA-59 a fim de que se façam os esclarecimen-tos necessários para a obtenção de tal benefício. No entan-to, constatamos que dos pacientes inscritos no TS, nenhumadquiriu tal benefício em função do não cumprimento dasexigências cumulativas e à falta de um dos documentossolicitados, por exemplo: Carteira de Identidade e/ou Car-teira de Trabalho e NIT (PIS/PASEP).

O Amparo Assistencial ao Idoso e ao Deficiente-LOAS, é um benefício previsto pela Previdência Social, novalor de 1 salário mínimo, concedido a idosos com no míni-mo 67 anos de idade (Art. 38 da Lei 8.742/93 c/c art. 1o Lei9.720/98) e ou a portadores de deficiência incapacitadospara o trabalho (Art. 20 da Lei 8.720/93). O benefício podeser solicitado em agências da Previdência Social medianteo cumprimento das exigências cumulativas (Quadro 4) e aapresentação de documentos específicos (Quadro 5).

Observamos que este benefício foi solicitado ape-nas por um paciente de 45 anos de idade, com tuberculosepulmonar, alcoolista, desempregado, com 1o grau incom-pleto, inscrito no programa e que apresentava um proble-ma para movimentar a articulação coxofemural esquerda.Apesar de não ser um benefício específico para pacientescom tuberculose, constatou-se que o mesmo poderia serconcedido a este paciente uma vez que ele cumpria as exi-gências legais além de apresentar uma deficiência físicaque o incapacitava para o trabalho.

Quadro 4. Exigências cumulativas para solicitação dobenefício “LOAS”

Fonte: INSS.

Quadro 3. Documentos específicos para solicitação dobenefício “auxílio-doença”

Fonte: INSS. Fonte: INSS.

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Quadro 5. Documentos específicos para solicitação dobenefício “LOAS”

tenta e cinco por cento. Uma vez cadastradas no Pro-grama Bolsa-Escola as famílias também têm direito ao“auxílio gás”, pago bimestralmente no valor de R$ 15,00.Apesar de não serem benefícios específicos, concluí-mos que os mesmos podem e devem ser oferecidos aestes pacientes, uma vez que muitos têm filhos matricu-lados no ensino fundamental regular.

O desemprego também é um problema que afetadiretamente os pacientes inscritos no TS e suas famíli-as. Em visita realizada à Previdência Social, identifica-mos como uma solução parcial para este problema o“seguro-desemprego”. Para ter direito a este benefí-cio faz-se necessário: ter recebido salário nos últi-mos seis meses; ter trabalhado pelo menos seis me-ses nos últimos três anos; não estar recebendo bene-fício de prestação continuada da Previdência Social,exceto auxílio-doença ou pensão por morte; não pos-suir renda própria para seu sustento e de seus famili-ares. O valor do benefício é calculado com base nosúltimos três salários recebidos e indicados no requeri-mento, não podendo ser inferior a um salário mínimo enem superior ao teto fixado por lei.

Os três últimos benefícios identificados não di-zem respeito especificamente ao paciente portador detuberculose, entretanto acreditamos na importância deorientá-lo na busca por estes benefícios, visto que per-tencem normalmente a classes sociais menos privilegia-das, com importantes dificuldades financeiras e que, umavez obtidos, estes benefícios sem dúvida auxiliam ecomplementam a renda destes pacientes e de suas fa-mílias produzindo flagrante melhoria na sua qualidadede vida e motivando-os assim a continuar e manter ointeresse em seu tratamento

Durante a coleta e análise de dados, constatamosque nenhum paciente recebeu “bolsa-escola”, “auxí-lio-gás” ou “seguro-desemprego” e que poucos mem-bros da equipe que atuam no PCT têm conhecimentodestes benefícios e de todos os detalhes necessáriospara sua obtenção.

Conclusões

· Os incentivos e benefícios identificados eencontrados no município de Ribeirão Preto (SP) parapacientes portadores de tuberculose foram:

- Específicos: uma cesta básica (mensal), umlitro de leite integral (semanal), Abrigo Ana Diederichsen.

Fonte: INSS.

O Núcleo de Atenção Psicossocial paraFarmacodependentes (NAPS-F) é um ponto de refe-rência para pessoas que fazem uso ou abuso de drogase/ou álcool. Muitos pacientes que estão inscritos no PCTsão alcoolitas e necessitam de um apoio/suporte paraconseguirem abandonar o vício. Através da análise deprontuários, não constatamos o encaminhamento de ne-nhum paciente para o NAPS-F. Este programa não éespecífico para pacientes portadores de tuberculose, enão há nenhuma parceria formalizada entre NAPS-F eNGA-59. No entanto, nada impede que o paciente por-tador de tuberculose que seja alcoolista crônico possaser encaminhado para realizar tratamento. O encami-nhamento, no entanto, não é realizado em função da di-ficuldade em obter-se o benefício do vale-transporte.Muitos pacientes argumentam “que não têm dinheiropara pagar a passagem do ônibus” (sic).

Através do site da Internet http://www.mec.gov.br,identificamos o benefício “bolsa-escola” (Lei 10.219, de11 de abril de 2001) fornecido a famílias com renda percapita até R$ 90,00 mensais, que possuam sob sua res-ponsabilidade crianças com idade entre 6 e 15 anos ma-triculadas em estabelecimento de ensino fundamentalregular, com freqüência escolar igual ou superior a oi-

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- Gerais: auxílio-doença, LOAS, bolsa-es-cola, auxílio-gás, seguro-desemprego.

· É necessário estabelecer e ampliar parceriasentre o programa e os diversos setores da sociedade.

· Os enfermeiros, auxiliares de enfermageme visitadores sanitários devem ser informados (instruí-dos) em relação aos benefícios que podem ser ofereci-dos aos pacientes inscritos no programa, assim comotoda a documentação necessária, locais e horários paraa aquisição dos mesmos.

· É necessário que todos da equipe saibam oque é o “auxílio-doença”, “auxílio-gás”, “bolsa-escola”,“seguro-desemprego”, “LOAS”.

· É necessário assegurar o encaminhamen-to para o NAPS-F através da disponibilidade de valetransporte e entendimentos entre os serviços de saúde eo NAPS-F.

· O programa necessita da disponibilizaçãode uma viatura própria que vise o trabalho com açõesde suporte social.

É lícito considerar que o melhor entendimento econhecimento da rede de apoio por parte da equipe téc-nica dos serviços de saúde poderá criar uma situaçãomelhor e mais segura para os pacientes, podendo istorefletir na melhora do nível de adesão ao tratamento.


1. Bertolozzi MR. A adesão ao programa de controle datuberculose no distrito sanitário do Butantã. [dissertação]. SãoPaulo: Faculdade de Saúde Pública/USP; 1998.

2. Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose:transgredindo regras, banalizando conceitos. [tese]. BeloHorizonte: Escola de Veterinária/UFMG; 1998.

3. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec;1996.

4. Feuerwerker L, Costa H. Intersetorialidade na Rede Unida.Rev Divulgação Saúde Debate 2000;22:25-35.

5. Pereira JPS. Suporte social em doentes mentais de evoluçãoprolongada e população. [monografia]. Lisboa: Instituto dePsicologia Aplicada/ISPA; 1996.

6. Josué ASSG. Estudo comparativo do suporte social em doentesde evolução prolongada. [monografia]. Lisboa: Instituto dePsicologia Aplicada/ISPA; 1995.

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CLIENTE COM TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE INTERNADOEM HOSPITAL GERAL - INTENSIFICANDO

AS AÇÕES DE ENFERMAGEM

Fausto Gueiros Cavalcanti de Menezes Guerra,1 Fabiana Barbosa Assumpção de Souza2 eFlorence Romijn Tocantins3

Resumo

Investigação tendo como temática central a enfermagem e clientes com tuberculose multirresistente. Tem por objetivos:descrever o perfil sócio-econômico de clientes com tuberculose multirresistente internados em um Hospital Municipaldo Rio de Janeiro; investigar o conhecimento do cliente sobre a tuberculose multirresistente e suas formas de transmissão;e, verificar se o cliente segue as normas estabelecidas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e, nos casosnegativos, investigar as razões do não cumprimento. O estudo, do tipo descritivo-exploratório, realizado no período deabril de 2002 a janeiro de 2003, foi desenvolvido mediante abordagem qualitativa. Os dados analisados por conteúdotemático, permitiram identificar que os clientes não possuem um conhecimento adequado sobre sua doença, transmissãoe prevenção. Pode-se afirmar que existe a necessidade de um maior envolvimento da equipe de enfermagem. Esteenvolvimento diz respeito principalmente à necessidade de uma maior orientação desses clientes sobre sua doença etransmissão, para que seja proporcionado uma prevenção satisfatória da tuberculose multirresistente.

Palavras-chave: tuberculose multirresistente, enfermagem e educação em saúde.

Summary

This exploratory – descriptive study aimed to describe the socio–economic profile of the multiresistent pulmonarytuberculosis patients hospitalized at a Municipal Hospital in Rio de Janeiro. Main objectives were to evaluatewhat multiresistent pulmonary tuberculosis patient knows about his own disease and its ways of transmission;if the patient follows the directions fixed by the commission of Hospital infection control, and, in case they donot, to know the reasons why. The study took place between april, 2002 and january, 2003 and it was developedby means of qualitativy approach. The data analysed by thematic subject matter made possible to the concludethat the patients do not have a reasonable knowledge about their disease, transmission mechanisms andprevention. The authors conclude that, in order to prevent multiresistent pulmonary tuberculosis.it is necessaryto make tuberculosis patients to understand about their disease and its transmission.

Key words: multiresistent pulmonary tuberculosis, nursing and health education.

Artigo recebido em 02/12/2003, aprovado em 10/12/2003.1Enfermeiro, Bacharel em Enfermagem, EEAP-UNIRIO. 2Mestre em Enfermagem, Professor Assistente, EEAP-UNIRIO. 3Enfermeira, Doutor emEnfermagem. Professora Titular, EEAP-UNIRIO.

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Introdução

A tuberculose é uma doença grave ocasionadapela infecção do bacilo de Koch no organismo humano.Essa patologia vem crescendo assustadoramente, prin-cipalmente em países em desenvolvimento como o Bra-sil, onde, “... em 1999, foram notificados 78.870 casosnovos de tuberculose, apontando para uma incidênciade 48,1 casos novos por 100.000 habitantes. O país apre-senta uma incidência de 25,4/100.000 de tuberculosepulmonar bacilífera.”1

Destaca-se que o problema não é somente a tu-berculose propriamente dita, mas o agravo que essa do-ença pode acarretar quando ocorre abandono de trata-mento ou tratamento irregular, contribuindo para a ocor-rência da Tuberculose Multirresistente (TBMR). Emrelação a essa questão, Teixeira2 já afirmava que noBrasil “...temos 39 milhões de infectados; a cada ano,surgem 100.000 casos e 6.000 morrem; o tratamento éabandonado por 14% dos que o iniciam; e, muito maisgrave, mais de 25% dos casos de AIDS apresentamtuberculose associada e, há em perspectiva, um aumen-to da prevalência de tuberculose multirresistente”.

A tuberculose multirresistente é caracterizadacomo aquela em que ocorre resistência do bacilo de Kocha pelo menos duas ou mais drogas de escolha para otratamento de tuberculose. Na realidade brasileira, a tu-berculose multirresistente é aquela existente em paci-entes com doença ativa, portadores de bacilos resisten-tes a pelo menos três das principais drogas utilizadas nopaís: R, H, S, Z e E.3

No que se refere à origem da resistência, Dalcolmoet al3 assim se expressam: “Do ponto de vista clínico, aresistência às drogas se divide em dois tipos: primáriaou inicial, observada nos pacientes nunca tratados ante-riormente e, portanto, originalmente infectados porbacilos resistentes e adquirida ou secundária, aquelaobservada durante o tratamento seja por tempo inade-quado ou por irregularidade na tomada das drogas”.Identifica-se assim que a TBMR envolve principalmen-te a responsabilidade da pessoa infectada, tanto consigomesma quanto em relação a outrem com quem convive,de modo direto ou indireto.

A experiência assistencial de enfermagem,vivenciada com clientes em isolamento por TBMR emum Hospital Geral, permitiu observar que esses clientesnão seguiam as normas estabelecidas pela Comissão deControle Infecção Hospitalar (CCIH).4 Neste sentido,

e dentre aquelas Normas a serem cumpridas pelos cli-entes, observou-se que estes não utilizam máscaras ci-rúrgicas e/ou lenço de papel ao tossir ou espirrar, mes-mo com o material disponível na enfermaria, como tam-bém circulavam pelos corredores de acesso para outrasenfermarias e não fechavam a porta do isolamento, aotranspô-la. Identifica-se assim, a gravidade da situação,quando se tem por fundamento a prevenção de infeçãopor TBMR em instituições de saúde.

Ressalta-se que o não cumprimento das normasda CCIH pode estar relacionado à falta de informaçãodos clientes sobre as tecnologias e os métodos de pre-venção e, também, ao desconhecimento da gravidadeda TBMR. Um outro aspecto a considerar é a ques-tão de ordem sócio-econômica e cultural, que está inti-mamente relacionada com a ocorrência e transmissãoda doença.5

A equipe de enfermagem possui papel fundamen-tal na implementação das Normas da CCIH, pois está amaior parte do tempo em interação com esses clientes,o que possibilita a contínua educação em saúde quantoà transmissão e prevenção para o controle do bacilomultirresistente da tuberculose.

Este estudo tem por objetivos: descrever o perfilsócio-econômico de clientes com TBMR internadosem um Hospital Municipal do Rio de Janeiro; investi-gar o conhecimento do cliente sobre a tuberculosemultirresistente e suas formas de transmissão; verifi-car se o cliente cumpre as normas estabelecidas pelaCCIH e, nos casos negativos, investigar as razões donão cumprimento.

A importância deste estudo está em verificar oconhecimento dos clientes hospitalizados sobre a TBMR,com o objetivo de prevenir que os profissionais de saúdee os outros clientes internados sejam infectados.

O tratamento da TBMR dura pelo menos dezoitomeses e nem todos os casos são curados. “O proble-ma da resistência às drogas é feito pelo homem epode ser prevenido, chamando a atenção para a com-preensão do problema não apenas como um fenôme-no natural, mas como um dos efeitos do uso inadequa-do de uma tecnologia.”6

De acordo com essa afirmativa, verifica-se a im-portância da orientação ao cliente com TBMR, reco-nhecendo que quanto mais informado ele estiver, mai-or será a contribuição para diminuir a transmissão dadoença, É compreensível que a prevenção da TBMRcontribuirá também para a redução dos gastos gover-

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namentais em saúde, já que o tratamento da TBMR émais longo e muito mais caro que o tratamento tradicio-nal da tuberculose droga-sensível. Pode-se ter uma idéiaatravés dos valores de 1998, onde o tratamento de umcaso novo de tuberculose custava de R$ 70,00 à R$80,00, e o de um caso de TBMR alcançava R$ 3.500,00.7

Metodologia

O estudo foi do tipo descritivo-exploratório, comabordagem qualitativa. Esse tipo de estudo visa obser-var, descrever e explorar as dimensões do fenômeno, amaneira pela qual ele se manifesta e os outros fatorescom os quais se relaciona.8

A população alvo do estudo compreendia os cli-entes internados em isolamento de TBMR de um hospi-tal geral, localizado na Área Programática 4, do municí-pio do Rio de Janeiro. Esse hospital foi o local escolhido,tendo em vista que essa Instituição é referência para otratamento de clientes com tuberculose, inclusive aque-les portadores de TBMR.

Considerando que a permanência desses clientesno isolamento de TBMR varia de acordo com a gravi-dade da doença, optou-se por não pré-determinar o ta-manho da amostra a ser selecionada, mas sim, conside-rar o período estipulado para a realização de entrevis-tas, de acordo com o cronograma da pesquisa.

Foram entrevistados 13 clientes internados no iso-lamento de TBMR no período de agosto a setembro de2002. Para as entrevistas utilizava-se um instrumentoestruturado com perguntas fechadas e abertas, focali-zando a condição sócio-econômica e o conhecimentodo cliente sobre a TBMR.

O Centro de Estudos da Instituição pesquisadaautorizou previamente a realização deste estudo. Todosos entrevistados concordaram em participar do estudo apartir da apresentação da intenção da pesquisa e da as-sinatura do termo de consentimento.

Os dados qualitativos foram analisados atravésde conteúdo temático conforme Bardin.10

Apresentação e análise dos dados

No que se refere ao perfil sócio-econômico dosclientes internados, o Quadro 1 apresenta as informa-ções que mais se destacaram.

Quadro 1. Perfil sócio-econômico de clientes com TBMRinternados em um Hospital Geral no Rio de Janeiro

A maioria dos clientes entrevistados é solteira epossui residência própria. Apesar de uma quantidadesignificativa (15%) dos entrevistados morarem em abri-go, 47% residem em locais que possuem de 1-3 cô-modos com aproximadamente de 1-3 pessoas. Ob-serva-se que 54% dos entrevistados estão desempre-gados e 76% não possuem nenhuma ocupação ou es-tão aposentados. Identifica-se ainda que a maioria dosentrevistados possui um nível elementar de instrução ebaixo nível de renda familiar.

No que se refere ao conhecimento dos clientessobre a TBMR, sua transmissão e prevenção, obteve-se resposta afirmativa quando questionados sobre: a ca-pacidade de definir a TBMR, 9 (69%); a aptidão paradefinir como se adquire a TBMR: 12 (92%); e a possibi-lidade de conseguir explicar os cuidados necessários paraevitar a transmissão da TBMR, 13 (100%).

Quanto à definição da TBMR, emergiram duascategorias temáticas, apresentadas no Quadro 2.

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Quadro 2. Distribuição do tipo de conhecimento sobre a TBMR Constata-se então, a importância da orientação de en-fermagem sobre a tuberculose para que os clientes hos-pitalizados saibam utilizar as normas da CCIH dos hos-pitais. Sendo assim, esses profissionais estarão contri-buindo para uma diminuição da transmissão da TBMR.

Quanto à forma como se adquire a TBMR, 10(77%) clientes disseram ser pela tosse, espirro, beijo,fala ou ar.

Verifica-se através dessas afirmativas, que osentrevistados possuem conhecimento sobre a forma pelaqual a TBMR pode ser adquirida. Porém, em nenhummomento, foi citado que a TBMR também pode ocorrerpor irregularidade do tratamento de que o abandono é oprincipal determinante, ou seja, além da causa primária,existe também a causa secundária.

O tratamento da TBMR dura um período de 18 à24 meses.11 Neste longo período de tratamento e mais otempo que pode ter ocorrido antes da confirmação damultirresistência, espera-se que o cliente esteja sendoorientado sobre a transmissão dessa doença. É de gran-de importância comentar, que 6 (46%) clientes não sou-beram responder ou não responderam corretamente so-bre como um indivíduo poderá adquirir a TBMR. Por-tanto, cabe ao enfermeiro e sua equipe a orientaçãoexaustiva sobre as formas possíveis de um indivíduo ad-quirir a TBMR.

No Quadro 4 são apresentadas as três categoriastemáticas que emergiram a partir da pergunta sobre oscuidados necessários para evitar a doença.

Quadro 4. Distribuição dos cuidados necessários para preve-nir a TBMR, citados pelos clientes entrevistados

*4 pessoas não responderam.

Merece comentar que de oito relatos emergiu acategoria-temática - Resistência aos Medicamentos.Foram consideradas como interpretação dos clientessobre o conceito de TBMR, as expressões do tipo: “do-ença forte”, “vírus mais forte”, “medicamento não fazmais efeito” (Quadro 3). Aparentemente, uma gran-de parte dos entrevistados, sabia definir o que seriaTBMR. Porém durante as entrevistas foi verificadoque os clientes não sabiam se eles eram resistentesaos medicamentos ou se a resistência era um fenôme-no ligado ao bacilo de Koch. De certa forma este fatodemonstra a falta de clareza por parte desses clientessobre a TBMR o que pode influenciar a sua atitude quan-to às normas da CCIH.

Quadro 3. Concepção dos clientes, por categoria temática,sobre a TBMR

Analisando o Quadro 3, deve-se considerar asquestões relacionadas à definição de TBMR para o cli-ente. Como foi comentado anteriormente, verifica-se quede oito relatos sobre a resistência aos medicamentos,somente um cliente demonstra ter mais informação so-bre o conceito de TBMR. Verifica-se então, que a mai-or parte dos clientes não está sendo informada adequa-damente sobre a sua doença.

A partir dos anos 90, a TBMR sofreu um aumen-to significativo em vários países. Foram relatados tam-bém, surtos de transmissão intra-hospitalar de TBMR.11

Resposta com opção múltipla.

Apesar de 8 (61%) clientes reconhecerem a im-portância do método de barreira física para prevenir atransmissão do bacilo da tuberculose, observa-se contudo,que 5 (38%) clientes ainda relatam ser necessário separar

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talheres, pratos e copos; um cuidado ultrapassado ao con-siderar-se que “A transmissão geralmente ocorre por dis-seminação aérea de perdigotos produzidos pelos clien-tes com tuberculose pulmonar infecciosa.”12

Identifica-se assim, que esses clientes não estãosendo adequadamente orientados quanto à transmis-são e prevenção da TBMR. Cabe aos profissionais,orientá-los de forma integral e que permita uma fácilcompreensão do tema.

Quanto aos cuidados relatados pelos clientes comonecessários à prevenção da transmissão da TBMR,emergiram quatro categorias temáticas, apresentadas noQuadro 5.

Quadro 5. Relato dos clientes, por categoria temática,sobre os cuidados necessários para evitar a TBMR

Considerações finais

Ao término deste estudo, procura-se analisar aspossíveis ações da enfermagem no isolamento de TBMRpara que ocorra uma maior contribuição em relação aoconhecimento da TBMR, sua transmissão e prevenção. Aenfermagem é fundamental no tratamento desses clientes,tendo em vista que, esses profissionais costumam estar maispróximos deles e de suas famílias, procurando orientar, es-timular, tirar dúvidas.e integrar todos ao tratamento.

Sabe-se que a atuação da enfermagem para ocontrole da tuberculose é ampla e contínua. O enfer-meiro e sua equipe, devem enfatizar a orientação des-ses clientes com relação à doença propriamente dita, àtransmissão e à prevenção, já que a TBMR tem sidovista como um grande problema para a população.

Ao traçar o perfil sócio-econômico dos clientes,observou-se que a maioria pertence ao sexo feminino, ésolteira, conta com moradia própria, está desemprega-da, possui primeiro grau incompleto e tem renda familiarde um a dois salários mínimos.

Apesar da maioria dos entrevistados serem sol-teiros, 38% são casados, convivendo com um ou maiscontatos. Identifica-se então, a importância do enfer-meiro orientar esses clientes de acordo com as normasda CCIH, objetivando fazê-los compreender a impor-tância da prevenção da TBMR, e possibilitando assim,um menor índice de transmissão da doença para os seuscontatos.

Verificou-se também, um número elevado de cli-entes que possui em suas residências de 1-3 cômodos,onde residem de 1-9 pessoas. Este grupo deverá ser vistocom muita atenção, e o enfermeiro e sua equipe deverãodesenvolver uma assistência de enfermagem voltadaprincipalmente para a orientação contínua e para a pre-venção da doença, visto que este é um ambiente físico esocial propício para a disseminação da tuberculose.

Quanto à investigação do conhecimento do clien-te sobre a TBMR e suas formas de transmissão, cons-tatou-se que a maioria dos clientes possui um conheci-mento muito limitado sobre a sua patologia-infecção.Uma grande parte respondeu que a transmissão daTBMR estaria relacionada com a utilização de talheres,pratos e copos. É importante lembrar que toda a equipede enfermagem, deverá realizar ações educativas juntoa essa clientela para que seus integrantes possam terconhecimentos, atitudes e práticas que contribuam efe-tivamente para o controle e a prevenção da transmis-são do bacilo da tuberculose.13

Percebe-se que os clientes possuem um certoconhecimento no que se refere aos cuidados relaciona-dos com a transmissão da doença, porém não relatam,em nenhum momento, uma preocupação em utilizarmétodos de barreira na circulação pelas enfermariasonde estão internados, expondo ao risco de TBMR ou-tros clientes internados com diferentes tipos de agra-vos. Desta forma é necessário reforçar junto à equipede enfermagem a orientação dos pacientes quanto àimportância da utilização desses métodos.

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Percebe-se também, que quase todos os clientesomitiram cuidados fundamentais que se deve ter no con-texto do isolamento de TBMR, pois apesar de demons-trarem algum conhecimento sobre as normas da CCIHnão utilizavam medidas de prevenção. Portanto, verifi-ca-se a importância de uma orientação contínua dadapelo profissional de enfermagem. Através de açõeseducativas dialogadas e supervisão ativa, esse profissi-onal estará contribuindo significativamente para uma re-dução da transmissão e da incidência da TBMR no mu-nicípio do Rio de Janeiro.

Considerando todos os elementos que compu-seram o desenvolvimento deste estudo, têm-se comosugestões:

- investir no desenvolvimento de estratégiaseducativas mais participativas desses clientes, com oobjetivo de evitar o desenvolvimento da TBMR.

- estabelecer o isolamento respiratório rigo-roso conforme as normas da CCIH.

- garantir a todos os profissionais o aperfei-çoamento com relação à TBMR.

Cabe à enfermagem:- realizar consulta de enfermagem durante a

admissão do cliente no isolamento (mesmo que este este-ja sendo transferido da enfermaria para o isolamento);

- implantar protocolo relativo às açõeseducativas/supervisão de enfermagem;

- construir um instrumento como roteiro paraa prática educativa do enfermeiro;

- orientar os clientes de forma criativa eparticipativa;

- procurar conhecer e envolver a família decada cliente;

- buscar mecanismos motivacionais para ocliente aderir ao tratamento, evitando o abandono;

- procurar estimular os clientes a seguiremas normas da CCIH sobre a TBMR.


1. Secretaria Municipal de Saúde. Boletim epidemiológico doprograma de controle da tuberculose do Município do Rio deJaneiro. (Revisão dos casos notificados de 1995 à 2000; avaliaçãodo programa de DOT 1999 a 2001). Rio de Janeiro: 2002.

2. Teixeira GM. Pontos polêmicos em tuberculose-elogio de umaparceira. Bol Pneumol Sanit 1997;5(1):3.

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REVISÃO DE TEMAS

ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA EM TUBERCULOSE:PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DOS FÁRMACOS

Joana Buarque Bisaglia,1 William Mattos Santussi,2 Ana Gessy Militão Guedes,3

Andréia Patrícia Gomes,4 Paulo Cesar de Oliveira5 e Rodrigo Siqueira-Batista6

Resumo

A pronta identificação e o tratamento adequado dos pacientes com tuberculose permanecem como as medidas maisrelevantes para o controle da doença. A terapia da infecção por Mycobacterium tuberculosis é capaz de curar mais de90% dos enfermos, possuindo uma freqüência relativamente baixa de efeitos adversos. Sem embargo, quando estesocorrem, faz-se necessário o seu rápido diagnóstico pelo médico, bem como pelos demais profissionais de saúde, paraque as medidas cabíveis em cada caso possam ser rapidamente adotadas. Revisar os efeitos adversos dostuberculostáticos é o escopo do presente artigo.

Palavras-chave: tuberculose, tratamento, efeitos adversos.

Summary

The prompt identification and proper treatment of patients with tuberculosis remain as the most relevant issueto control the illness. Correct treatment is able to cure more than 90% on the patients, with low rate of adverseeffects. Nevertheless, when they occur, it’s necessary to identify them immediately, so that the intervention ispromptly adopted. The goal aim of this paper is to review the adverse effects of the tuberculostatics.

Key words: tuberculosis, treatment, adverse effects.

Artigo recebido em 15/08/2003, aprovado em 11/09/2003.1Médica, membro discente da Liga Científica de Tuberculose/RJ. 2Médico, Núcleo de Estudos em Tuberculose (NET) – Fundação Educacional Serrados Órgãos (FESO). 3Médica, Assessoria de Pneumologia Sanitária, CVE/SES/RJ. 4Professora Adjunta das Disciplinas de Clínica Médica e PropedêuticaMédica, Faculdade de Medicina de Teresópolis (FESO); Especialista em Doenças Infecciosas, UFRJ; Mestre em Medicina Tropical, Instituto OswaldoCruz; Médica, Assessoria de DST/AIDS, CVE/SES/RJ. 5Professor Titular da Disciplina de Propedêutica Médica, Faculdade de Medicina de Teresópolis(FESO); Coordenador do NET, Mestre em Pneumologia, Universidade Federal Fluminense (UFF). 6Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica,Faculdade de Medicina de Teresópolis (FESO), Coordenador Científico do NET-FESO, Médico da Assessoria de Pneumologia Sanitária, CVE/SES/RJ;Médico do Serviço de Clínica Médica, HU Clementino Fraga Filho, UFRJ. Enviar correspondência para R.S.B. E-mail: [email protected]

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Introdução

A tuberculose (TB) é uma moléstia infecto-con-tagiosa, cujo agente etiológico Mycobacteriumtuberculosis possui ampla distribuição em nível mundi-al.1 A situação atual da doença pode ser caracterizadacomo trágica: são aproximadamente oito a 12 milhõesde casos novos anuais, dos quais 90.000 são notificadosno Brasil. Dados estes que, provavelmente, não refle-tem a realidade, uma vez que as estimativas apontampara cerca de 129.000 casos brasileiros.2 Acrescente-se a isto o fato de aproximadamente três milhões depessoas morrerem no planeta, cerca de seis mil no país,por uma doença tratável.3 A tuberculose está entre astrês principais causas de morte de origem infecciosaentre adultos.3 Vários fatores têm contribuído para es-tes dados, podendo ser mencionados como importantes:1) o progressivo empobrecimento das populações nasúltimas décadas; 2) a emergência da epidemia de infec-ção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) inici-ada nos anos 80 e 3) a falência dos sistemas de saúdeque, em vários locais, se mostram insuficientes paracaptar e tratar os doentes de TB, o que gera problemascomo o abandono de tratamento, o qual tem íntima im-plicação nos crescentes números de resistência do M.tuberculosis aos medicamentos.1,4-6 Em relação a esteúltimo ponto interfere uma série de aspectos, desde ques-tões relativas ao gerenciamento dos programas de con-trole até problemas intrínsecos às relações entre os pro-fissionais de saúde e os pacientes, bem como às ques-tões relativas ao tratamento, mencionando-se o tempoprolongado e a toxicidade dos fármacos.

Um dos principais problemas enfrentados na con-dução dos casos de tuberculose em nosso país é o aban-dono da terapêutica. Este fenômeno é, indubitavelmente,de natureza multifatorial, mas uma das causas possíveisé precisamente a toxicidade dos fármacos.7 Ademais,alguns efeitos adversos podem evoluir com marcantegravidade, necessitando de pronta identificação e insti-tuição de tratamento adequado. Baseado nestas premis-sas é fundamental que o médico tenha um bom conheci-mento dos mais comuns e importantes para efeitos dostuberculostáticos. A discussão deste assunto é o objeti-vo do presente manuscrito.

Principais tuberculostáticos em uso clínico

Os esquemas atuais preconizados para o trata-mento da tuberculose incluem seis medicamentos:rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol,estreptomicina e etionamida (Quadros 1-4). As carac-terísticas gerais destas substâncias serão discutidas aseguir (Quadro 5). Fármacos como ofloxacina, terizidonae clofazimina, entre outros, têm marcante ação contra oM. tuberculosis, sendo empregados, entretanto, ape-nas em situações especiais, como na tuberculosemultirresistente; por conta disto, não serão comentadosneste trabalho.

Quadro 1. Esquema I para o tratamento de tuberculose,indicado nos casos novos

R= Rifampicina H= Isoniazida Z= Pirazinamida

Fonte: Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos deatenção básica. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

Quadro 2. Esquema IR para o tratamento de tuberculose,indicado nos casos de abandono e recidiva

R= Rifampicina H= Isoniazida Z= Pirazinamida E= Etambutol

Fonte: Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos deatenção básica. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

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Quadro 3. Esquema II para o tratamento de tuberculose,indicado nos casos de meningite tuberculosa

Quadro 5. Mecanismo de ação dos principaistuberculostáticos

R= Rifampicina H= Isoniazida Z= Pirazinamida

Observação: Recomenda-se o uso de prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg de peso por um prazo de dois a quatro meses. Na criança a dosemáxima é de 30 mg/dia e deve-se iniciar a fisioterapia o maisprecocemente possível.Fonte: Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos deatenção básica. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

Quadro 4. Esquema III para o tratamento de tuberculose,indicado nos casos de falência terapêutica

S= Estreptomicina Et= Etionamida Z= Pirazinamida E= Etambutol

Observação: Em maiores de 60 anos a dose máxima de estreptomicinaé de 500 mg/dia.Fonte: Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos deatenção básica. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

RifampicinaA rifampicina é uma rifamicina com potente atu-

ação contra o M. tuberculosis.8 Atua igualmente emoutros patógenos do mesmo gênero, incluindoMycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii,Mycobacterium phlei e Mycobacterium marinum,além de agir sobre bactérias piogênicas comoStaphylococcus spp, Haemophilus influenzae eNeisseria meningitidis.8,9 Seu mecanismo de ação éapresentado no Quadro 5.

Fonte: Siqueira-Batista R. Antimicrobianos. In: Siqueira-Batista R,Gomes AP, Santos SS, Almeida LC, Figueiredo CES, Bedoya-PachecoS. Manual de Infectologia. Rio de Janeiro, Revinter, 2003.

A biodisponibilidade após administração oral é pró-xima a 100%, mantendo concentrações séricasterapeuticamente ativas por até 12 a 16 horas.9 Ametabolização é feita parcialmente por via hepática, atra-vés da desacetilação por ação do citocromo P450. Nãohá acúmulo nos pacientes com insuficiência renal, po-dendo o medicamento, isto posto, ser administrado nasdoses habituais para este grupo de enfermos.9 Arifampicina deve ser evitada nos pacientes com insufici-ência hepática, uma vez que nesta circunstância há re-tenção de metabólitos ativos no organismo,potencializando os efeitos adversos.

IsoniazidaA isoniazida é utilizada tanto para o tratamento

como para a profilaxia da TB. Além do M. tuberculosis,possui ação também sobre o Mycobacterium kansasii.É administrada por via oral, atingindo concentraçãoplasmática máxima uma a duas horas após a adminis-tração; sem embargo, sua absorção pode ser prejudica-da pela ingestão de antiácidos, principalmente os quecontenham alumínio. A meia-vida encontra-se em tornode uma hora e 30 minutos a cinco horas.

Sendo medicamento de excreção pelos rins, ne-cessita de ajuste de dose, se administrado a pacientescom insuficiência renal. Enfermos que fazem uso defenitoína também devem ter a dose ajustada. Neste caso,corrigir a posologia da fenitoína (reduzindo-a) e mantera dose prescrita de isoniazida.

PirazinamidaA pirazinamida possui ação bactericida para bacilos

intracelulares, mas se utilizada isoladamente, leva ao rápi-

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do desenvolvimento de resistência. O fármaco faz partedos quatro esquemas básicos utilizados no tratamentode TB no Brasil (Quadros 1-4). Possui mecanismo deação não completamente esclarecido. É uma droga deadministração oral, sendo bem absorvida pelo tratogastrintestinal (TGI). A excreção se dá por via renal.

EtambutolO etambutol possui excelente ação contra quase

todas as cepas de M. tuberculosis, sendo utilizado noEsquema I reforçado, nos casos de recidiva após curaou retorno após abandono, pois inibe o crescimento damaioria dos bacilos da TB, resistentes à isoniazida e àestreptomicina e dificilmente leva à resistênciabacteriana. É eficaz também contra o M. kansasii e oMycobacterium avium-intracellulare.

Sua administração é feita por via oral, e a absor-ção se dá pelo TGI, tendo biodisponibilidade de aproxi-madamente 75 a 80% da dose administrada. Sua meia-vida varia de três a quatro horas e a excreção se dá porvia renal, na maior parte de forma inalterada. Possuipoucos efeitos colaterais, mas pacientes com a funçãorenal comprometida devem ter a dose ajustada.

EtionamidaA etionamida é indicada para os casos de falha

no tratamento de primeira linha ou quando este é con-tra-indicado, sendo eficaz contra a maioria das cepas deM. tuberculosis resistentes a múltiplas drogas. É deadministração oral, com ampla distribuição em todos ostecidos, inclusive no liquor. A excreção ocorre pelos rins.com a meia-vida situando-se em torno de duas horas.

EstreptomicinaA estreptomicina, fármaco pertencente ao grupo

dos aminoglicosídeos, foi o primeiro medicamentocomprovadamente eficaz no tratamento da tuberculose,sendo utilizado também para o M. kansasii. Atualmen-te é droga de segunda escolha, sendo administrada ahepatopatas ou àqueles pacientes com intolerância aostuberculostáticos de primeira linha. A administração sedá por via intramuscular ou intravenosa.

Efeitos adversos

As reações colaterais aos tuberculostáticos nãosão muito freqüentes na prática clínica, de modo que amaioria dos enfermos consegue completar o tratamento

sem manifestar qualquer alteração digna de menção.4

Os principais fatores relacionados à ocorrência de efei-tos adversos são:

- dose: pacientes que fazem superdosagem dosmedicamentos são mais sujeitos a apresentar alteraçõespelos fármacos; daí a necessidade de se pesar o pacien-te em toda a consulta, de modo a evitar que as dosessejam maiores ou menores do que o necessário, o quepode ocasionar importantes efeitos indesejáveis(10);

- idade: mais comum nos extremos de faixaetária;6,11-13

estado nutricional – mais usual nos pacientesdesnutridos;14

- etilismo: enfermos alcoolistas são maisfreqüentemente acometidos, tanto para as manifestaçõesgastrintestinais quanto para a hepatopatia;4

- doença renal e/ou hepática: estas condiçõesdificultam a metabolização dos fármacos, podendo ocor-rer superdosagem mais facilmente (além de haver mai-or risco de lesão hepática pelas drogas);15

- co-infecção pelo vírus da imunodeficiênciahumana (HIV): pelo maior número de fármacos em-pregados por estes pacientes, alguns dos quais sendocapazes de potencializar os efeitos adversos (p. ex.,cetoconazol maximizando a hepatotoxicidade darifampicina ou a didanosina que pode se “somar” àisoniazida na ocorrência de neuropatia periférica).9,16

De um modo geral, as principais reações adver-sas incluem efeitos colaterais de natureza irritativa, alér-gica e tóxica (Quadro 6). A intolerância gastrintestinalocorre pela ação irritativa dos fármacos. As reações alér-gicas podem ser brandas (urticária, rash, prurido, edemade Quincke, icterícia colestática) ou graves (choqueanafilático, discrasias sangüíneas, vasculites, nefriteintersticial), dependendo fundamentalmente do indivíduo.Qualquer substância presente na composição da drogapode ser a causadora da reação. As reações adversasde natureza tóxica ocorrem porque os antibióticos po-dem agir sobre as células humanas, além da atuaçãosobre as células bacterianas, provocando lesão. Por estemecanismo podem ocorrer alterações no sistema nervo-so central e periférico, fígado e sistema hematopoiético.

De um modo geral, os principais efeitos adversosdos tuberculostáticos são:

- intolerância digestiva: Principalmente comrifampicina, isoniazida e pirazinamida, ocorrendo pelacomposição cáustica dos fármacos, levando à irritaçãolocal, provocando náuseas, vômitos, flatulência e diar-réia, entre outros;17

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- coloração avermelhada de secreções: comourina e suor, devendo-se à rifampicina. Aparece princi-palmente no início do tratamento;9

- reações cutâneas: Geralmente ocorrem lesõesacneiformes (isoniazida), pruriginosas e dermatiteesfoliativa (rifampicina e etionamida), as quais estão re-lacionadas à hipersensibilidade; entretanto, podem serdesencadeadas por qualquer substância presente na for-mulação destas drogas (por exemplo, conservantes);8

- hepatotoxicidade: Representa situação de gran-de variabilidade, ocorrendo desde elevação discreta deaminotransferases até hepatite franca, por vezes grave(rifampicina, isoniazida e pirazinamida),19,20 sendo ne-cessária a realização de transplante hepático.18 A agres-são ao fígado pode ser própria do fármaco (comportan-do-se como uma hepatotoxina) ou resultar de reaçãoidiossincrásica. Quando a própria droga ou seusmetabólitos levam à reação, ocorre lesão hepatocelular(necrose, inflamação e edema). Alguns trabalhos têmdemonstrado a associação entre o polimorfismo docitocromo P450 e a susceptibilidade de hepatite fármaco-induzida.21 Se há hipersensibilidade do paciente, ocorrereação do tipo colestático (necrose mínima ou ausente,estase biliar e reação inflamatória no espaço porta).

- nefrotoxicidade: Em relação à estreptomicina,resulta da diminuição da filtração glomerular e inibiçãode fosfolipases celulares pelas drogas que se acumulamnas células do túbulo contorcido proximal. Por conta dis-to, é fácil perceber que esta reação é dose e tempo de-pendentes; vêm sendo descritos casos de insuficiênciarenal aguda relacionada à rifampicina.10

- artralgias e gota: Causada pela pirazinamida,associa-se ao aumento de excreção de ácido úrico;8

- neuropatias: São relatados quadros deneuropatia periférica reversível com o uso de piridoxina(isoniazida) e de neurite óptica (etambutol e isoniazida);9

- anemias hemolíticas: Um dos principais impli-cados é a rifampicina, sendo também descritas tais rela-ções com o uso de isoniazida. Ocorrem por deposiçãode imunocomplexos e ativação do sistema complemen-to sobre as hemácias;4

- distúrbios auditivos: Relacionado àestreptomicina (aminoglicosídeo), sendo secundário àlesões do VIII par craniano (podem ser afetadas as fun-ções auditivas e vestibulares). Tais distúrbios são dosee tempo dependentes, estando igualmente relacionadosà idade do paciente e ao uso prévio de fármacosototóxicos.8

Quadro 6. Fármacos, efeitos adversos e observações sobre osprincipais tuberculostáticos

Fonte: Adaptado de Siqueira-Batista R. Antimicrobianos. In: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Santos SS, Almeida LC, Figueiredo CES, Bedoya-Pacheco S. Manual de Infectologia. Rio de Janeiro: Revinter 2003.

Na dependência do tipo e da gravidade dos efei-tos adversos, pode haver indicação de ajustes na admi-nistração, suspensão temporária ou mesmo definitiva deum ou mais tuberculostáticos. São efeitos que indicaminterrupção do tratamento: hipersensibilidade cutânea,alterações auditivas, distúrbios do sistema nervoso cen-tral (convulsões, alterações afetivas, neurite óptica),nefropatias (insuficiência renal aguda e/ou nefriteintersticial), rabdomiólise, alterações hematológicas (ane-mia, leucopenia, plaquetopenia) e hepatotoxicidade.22 Ainternação hospitalar estará indicada em alguns casos,como por exemplo, na hepatite medicamentosa e na in-suficiência renal aguda (Quadro 7).

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Quadro7. Efeitos adversos e condutas terapêuticas notratamento da tb

em si mesmos o potencial de curar a tuberculose, mastambém de provocar efeitos adversos de variável natu-reza e gravidade, alguns dos quais com desenlace fatal.

Mas, felizmente, os medicamentos utilizados notratamento da enfermidade causada pelo M. tuberculosismostram-se, habitualmente, bastante seguros, ocorren-do baixa incidência de efeitos adversos quando do seuuso. As manifestações colaterais mais comuns são pou-co graves, podendo ser contornadas com uso de medi-cação sintomática ou interrupção temporária das dro-gas, a qual pode ser seguida de reintrodução gradual eestritamente monitorizada.

Deste modo, a identificação precoce de efeitosadversos é crucial para que estes sejam adequadamen-te abordados, cabendo assim uma boa relação médico-paciente — pautada no diálogo, na qual sejam fornecidasinformações claras e em linguagem acessível aos en-fermos em tratamento. Esta é a condição sine quanon para o bom andamento da terapêutica. Ademais,é importante avaliar o paciente periodicamente, atra-vés da anamnese, do exame físico e da solicitação deexames laboratoriais, antecipando o surgimento de umasituação mais grave.


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Fonte: Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos deatenção básica/Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde/Departamento de Atenção Básica - 6.ed. rev. e ampl. - Brasília:Ministério da Saúde, 2002

Considerações finais

Os tuberculostáticos são fármacos no sentido maisgenuíno do termo. farmakon, do grego, significa aquiloque é simultaneamente veneno e remédio, albergando

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- Implementação do SINAN no Municípios da 1ª CRS/RS. / Implementar o sistemade informação de agravos de notificação (SINAN) através da revisão de 100% dos livrosde registros e controle dos casos de tuberculose dos anos 1999 a 2003, dos 16 municípiosda 1ª CRS com o Programa de Controle da Tuberculose implantado, visando um banco dedados confiáveis, no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2005.

- Busca ativa de faltosos X Qualificação de pessoas. / Implantar um serviço de buscaativa aos faltosos através de qualificação de pessoal, formação de parcerias com Programasde Agentes Comunitários de Saúde, Associação dos Moradores e Organizações nãoGovernamentais, visando manter 100% de regularidade no tratamento dos pacientesresidentes no Complexo da Maré, no período de janeiro a dezembro de 2004.

- Programa de Controle da Tuberculose em Dores de Guanhães - Projeto deImplementação. / Capacitar os profissionais de saúde de Dores de Guanhães, acercada tuberculose e do PCT.

- Plano de Ação da Campanha Educativa de Divulgação da Doença e Referência emTratamento de Tuberculose no Município de Nova Iguaçu no ano de 2004. /Realizar campanha educativa de divulgação da doença e referência em tratamento detuberculose, aumentando a captação de sintomáticos respiratórios e detecção de casosnovos em 10% no município de Nova Iguaçu no período de janeiro a dezembro de 2004.

- Implementação do Programa de Controle da Tuberculose na Áreas Indígenas doEstado de Santa Catarina. / Implementação do Programa de Controle da Tuberculoseem 100% das Unidades de Saúde das áreas Indígenas do Estado de Santa Catarina,atendendo 100% dos sintomáticos respiratórios e 100% dos casos de tuberculose pulmonarno período de janeiro à dezembro de 2004.

- Implementação das Ações do PCT na busca ativa dos sintomáticos respiratório,diagnóstico e tratamento precoce da população do município de São Gabriel daCachoeira/AM. / Implementar as ações do PCT, reciclando os profissionais de saúdeenvolvidos, reorganizando o sistema de diagnóstico e efetividade de tratamento a partir dedezembro de 2003, visando diagnosticar 70% dos casos pulmonares bacilíferos e curar85% dos casos pulmonares bacilíferos do município de São Gabriel da Cachoeira/AM.

- Plano de Ação uma Proposta de Parcerias entre os Programas de Controle deTuberculose e DST/AIDS no ano de 2004. / Desenvolver parceria entre o programaentre o programa de controle da tuberculose e o programa de DST/AIDS no município deQueimados. Capacitando a equipe e construindo estratégias de atendimento aos usuáriosdo PCT visando ampliar a detecção do HIV de 7% para 30% no período de fevereiro atédezembro 2004.

- Plano para Implementação da Estratégia DOTS no Município de Belford Roxo -RJ. / Implantar a estratégia DOTS reorganizando as atividades dos serviços nasUnidades básicas de Saúde com PCT implantado, reduzindo o abandono de tratamento de18% para 3 no Município de Belford Roxo, de janeiro a dezembro de 2004.

- Plano de Ação para Implementação do Sistema de Vigilância Epidemiológica e deInformação do Programa de Controle da Tuberculose. / Garantir a melhoria daqualidade das informações sobre tuberculose no país, por meio de capacitações efornecimento de equipamentos as Coordenações Estaduais e dos Municípios Prioritáriospara que estes assumam de forma efetiva a gerência das atividades relacionadas À vigilânciae gestão de agravos, fim de que, até dezembro de 2004, seja estabelecido um fluxo contínuode notificação e acompanhamento de pelo menos 96% dos casos detectados.

INFORMES

1- APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS DOS ALUNOS DO CURSO DEESPECIALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SANITÁRIA/CRPHF - 2003

ALUNOS / FORMAÇÃO / ESTADO TÍTULO DO TRABALHO / OBJETIVO

Adriana BarisonOdontologia/RS

Adriana Garcia Araújo de SouzaEnfermagem/RJ

Auler Rafaello Fernandes CoelhoMedicina/MG

Claudia de Souza RibeiroTravassosFisioterapia/RJ

Cleide Maria Marques GrandoCiências Sociais/SC

Darlan Endres de RezendeEnfermagem/AM

Ercilia Lima de Oliveira SilvaEnfermagem/RJ

Francisco Carlos Duarte AzevedoEnfermagem/RJ

George Santiago DimechMedicina Veterinária/DF

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- Implantação do PCT no Município de Astolfo Dutra/MG - Projeto. / Implantaro PCT na área de cobertura da 2ª equipe do PSF.

- Implementação das Ações de Controle da Co-Infecção TB/HIV no Programa deTuberculose do Estado da Paraíba. / Implementar nos municípios prioritários daParaíba a solicitação para sorologia para HIV em todos os pacientes com tuberculose(TB), afim de Aumentar para 100% a identificação de indivíduos com tuberculose co-infecção pelo HIV, no ano de 2004.

- Educação em Saúde para Captação dos Sintomáticos Respiratórios na AP4Jacarepaguá - Rio de Janeiro. / Implementar ações educativas em tuberculose,através de palestras e distribuição de insumos nas escolas, igrejas e associação de moradores,para aumentar em 20% a captação dos sintomáticos respiratórios no PAM NewtonBethlem no ano de 2004.

- Plano de Ação do Programa de Controle da Tuberculose - PCT - Município deCarmo da Mata-MG. / Implementar as ações do PCT através da busca ativa dosintomático respiratório no município de Carmo da Mata/MG, capacitando 100% dosprofissionais que atuam no Programa de Saúde da Família, visando aumentar em 50 adescoberta de casos novos de tuberculose de janeiro a dezembro de 2004.

- Implementar as Ações educativas e Informativas em Tuberculose através de umaCartilha de Promoção em Saúde de Conteúdo Multidisciplinar de Distribuiçãomensal e seriada. / Implementar as ações educativas e informativas em tuberculoseatravés de uma cartilha de promoção em saúde de conteúdo multidisciplinar de distribuiçãomensal e seriada para todos os pacientes inscritos no Programa de Controle da Tuberculosedo PAM Newton Bethlem, visando a melhoria de adesão ao tratamento para aumentar ataxa de cura de 82,5% para 87,5% no período de março de 2004 à março de 2005.

- Avaliação do programa de Controle da Tuberculose no Distrito Leste de BeloHorizonte, MG. / Implementar as ações diagnósticas junto as ESF (equipes de saúdeda família) do Distrito Sanitário Leste, no período de janeiro a dezembro de 2004.Supervisionar as internações de casos de tuberculose, com levantamento dos casos quepoderiam ser tratados ambulatoriamente no Distrito Sanitário Leste, no período de janeiroa dezembro de 2004. Implementar o tratamento supervisionado dos casos de tuberculose,alcançando 100% dos pacientes de tuberculose, no Distrito Sanitário Leste, no período dejaneiro a dezembro de 2004. Implementar o projeto de supervisão periódica das ESF, noDistrito Sanitário Leste, no período de janeiro a dezembro de 2004.

- Implantação do SINAN no Hospital Referência de Tuberculose no Estado daParaíba. / Implantar o SINAN no Complexo Hospitalar Clementino Fraga, HospitalReferência de Tuberculose no Estácio, visando obter 100% de notificação de casos detuberculose diagnosticados no ano de 2004.

- Plano para Implantação de Ações Educativas no Hospital Estadual Pedro II - RJ. /Implantar ações educativas para divulgar sinais e sintomas da tuberculose, visandoaumentar diagnóstico e referência em tratamento junto a porta de entrada da emergênciado Hospital Estadual Pedro II, no período de janeiro à dezembro/2004.

- Avaliação do Ácido Para-Nitro-Benzóico para identificação do ComplexoMycobacterium Tuberculosis. / Avaliar o uso do ácido-nitrobenzóico (PNB) comoagente inibidor do crescimento de micobactérias para a identificação de Mycobacteriumtuberculosis no sistema MB/BacT.

- Plano de Ação para Implantação do Programa de Controle da Tuberculose nasUnidades de Saúde Indígenas Jurisdicionado ao Distrito Sanitário Especial Indígenade São Félix do Araguaia. / Implementar as ações de Controle da Tuberculose noDistrito Sanitário Especial Indígena de São Félix do Araguaia, através de rotinas de controleda tuberculose em 100% dos Pólos - Base de Saúde Indígena, municípios envolvidos e opróprio DSEI - Araguaia e propiciar a cada um, condições para a implementação docontrole da tuberculose, visando melhor fluxo de informação e indicadores epidemiológicose operacionais de janeiro a dezembro de 2004.

Geórgia Andréia de Carvalho CastroEnfermagem/MG

Gerlânia Simplício de SousaMedicina/PB

Gisele Nogueira de Brito AssadEnfermagem/RJ

Inara Aparecida FariaEnfermagem/MG

Jorge Luiz da RochaMedicina/RJ

José Aluizio Coutinho MunizMedicina/MG

Josefa Ângela Pontes de AquinoFarmácia/PB

Kelly Cristina da SilvaFisioterapia/RJ

Leda Maria dos SantosCiências Biológicas/RJ

Leonizia Clarinda da SilvaEnfermagem/GO


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Lidismar Pereira da SilvaEnfermagem/RJ

Lucia Helena de Sant’anna MarquesEnfermagem/RJ

Luciana Stanford BaldoinoEnfermagem/ PI

Luzia Saraiva RochaEnfermagem/CE

Marcos de Souza AlvesFisioterapia/RJ

Maria do Carmo Oliveira RochaServiço Social/PE

Maria Laiz Ferreira OliveiraEnfermagem/MG

Miramar Vieira da SilvaServiço Social/GO

Mônica Cardoso FaçanhaMedicina/CE

- A Enfermagem Ambulatorial de Pesquisa frente a melhoria da Qualidade daAssistência prestada ao cliente TB-MR. / Melhorar a qualidade da assistência deenfermagem, através de uma sala para procedimentos de enfermagem para administraçãode medicamentos parenteral, realização de testes tuberculínicos e leitura de PPD, em100% dos clientes com TBMR e seus contatos, que procurarem o Ambulatório de Pesquisado Centro de Referência Professor Hélio Fraga, Município do Rio de Janeiro, a partir do1º semestre de 2004.

- Implantação de rotina para identificação e Atendimento diferenciado aos pacientescom rico potencial de abandono de tratamento. / Implantar um sistema deprevenção do abandono através da identificação e atendimento diferenciado aos pacientescom risco potencial de abandono, visando atingir no mínimo 85% de alta por cura,referente ao período de fevereiro a dezembro de 2004. / Promover a atualização dosauxiliares de enfermagem do programa através da organização de cursos específicos eparticipação nas reuniões de equipe, buscando atingir 100% dos auxiliares de enfermagemque atuam no programa.

- Implantação de Busca ativa dos Sintomáticos Respiratórios, capacitando 100%dos Agentes Comunitários de Saúde nas Ações do Programa de Controle daTuberculose, visando aumentar em 10% a descoberta de casos no Município dePicos/PI no ano de 2004. / Implantar busca ativa dos sintomáticos respiratórios,capacitando 100% dos Agentes Comunitários de Saúde nas ações do Programa de Controleda Tuberculose, visando aumentar em 10% a descoberta de casos no Município de Picos/PI no ano de 2004.

- Projeto de Intervenção para Implementar Ações do Programa de Controle daTuberculose nos Municípios da 21ª Célula Regional de Saúde - Juazeiro do Norte- CE - Período de 2004. / Ampliar a capacidade de busca ativa dos sintomáticosrespiratórios, capacitando 100% dos Agentes Comunitários de Saúde nas Ações deControle da Tuberculose dos 6 municípios da 21ª CERES, com finalidade de aumentar em15% a detecção dos casos de tuberculose no ano de 2004.

- Plano para Implementação das Ações do Programa de Controle da Tuberculoseno Hospital Aristacho Pessoa do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio deJaneiro. / Criação do Programa de Controle da Tuberculose, efetivando a adesão aotratamento, capacitação e dos recursos humanos em 100% e sensibilização da equipe deassistência do Hospital Central Aristacho Pessoa em todas as esferas, de janeiro a dezembrode 2004.

- Plano de Ação para o aprimoramento do Sistema de Informação de Tuberculoseno Distrito Sanitário V da Secretaria de Saúde do Recife. / Aprimorar o sistemade informação da tuberculose, em 100% das Unidades de Saúde do Distrito Sanitário V dacidade do Recife com o Programa de Controle da Tuberculose implantado; diminuindo em90% as variáveis ignoradas da Ficha de Investigação Epidemiológica do Sistema deInformação de Agravos de Notificação-SINAN e acompanhando e informando 100% dasituação de encerramento dos casos no ano de 2004.

- Plano de Ação. / Implementar o Programa de Controle da Tuberculose no DISAVN-Distrito Sanitário de Venda Nova, reorganizando todas as Unidades Básicas de Saúde nasações do DOTS de maneira a descobrir 100% dos casos, buscando atingir uma taxa de curade 85% dos casos de tuberculose - TB, no período de janeiro a dezembro de 2004.

- Implementação das Ações e Descentralização do Programa de Controle daTuberculose no Município de Luziânia - Goiás. / Implementar e melhorar as açõesda descentralização do PCT, visando aumentar a taxa de cura de 68% para 75% dos casosdiagnosticados e tratados no município de Luziânia no período de dezembro de 2003 adezembro de 2004.

- Tuberculose – Resgate de casos subnotificados e sem informação de encerramentoatendidos no município de Fortaleza entre 2000 e 2002. / Registrar no SistemaNacional de Agravos de Notificação – SINAN todos os casos e situação de encerramentodo tratamento de tuberculose de pacientes diagnosticados em unidades públicas de saúdecom o Programa de Controle da Tuberculose implantado no Município de Fortalezaobtida através de busca ativa nos livros de registro da tuberculose nos anos 2000 a 2002.


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Mônica Gonçalves ReisEnfermagem/RJ

Neide Maria de SouzaEnfermagem/SP

Neuza Denise Bitencourt LeonardoEnfermagem/RJ

Paulo Roberto da SilvaCiências Contábeis/RJ

Rita de Cassia de MoraesServiço Social/SP

Roberto Lourenço BorbaAdministração/RJ

Roselene Lopes de OliveiraFigueiredo Enfermagem/MS

Sonia Regina Cardoso de AraujoEnfermagem/RJ

Suzane Maria Zacca MacielEnfermagem/RJ

Vinicius Alexandre da Silva OliveiraOdontologia/PI

- Plano de Ação para o Controle da Tuberculose Campos dos Goytacazes - Rio deJaneiro. / Aumentar a efetividade do PCT, através da implantação e implementaçãodas ações de controle deste agravo, visando à redução do abandono para 5% no municípiode Campos dos Goytacazes, de janeiro a dezembro de 2004.

- Plano de Ação do Programa de Controle da Tuberculose - Coordenadoria deSaúde da Sub-Prefeitura da Cidade Tiradentes - SP. / Implementar um sistema debusca ativa de faltosos através da sensibilização de pessoal, formação de parcerias comProgramas das Unidades Básicas, Programa de Saúde da Família, Associação de Moradorese ONG’s, reduzindo o abandono de 30% para 10% no período de novembro de 2003 ajaneiro de 2005.

- Mapeamento de Risco da sala de espera do Centro de Clínicas Adrelírio RiosGonçalves do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fundação OswaldoCruz. / Mapear o risco da sala de espera do Centro de Clínicas do Instituto dePesquisa Evandro Chagas.

- Plano de ação para Implantação de Campanha de Caráter Educativo de Divulgaçãoda Tuberculose no Hospital Municipal Conde Modesto Leal e em Postos de Saúdeem Maricá - RJ. / Implementar campanha de ações informativas para divulgação dossintomas da doenças nos serviços de atendimento do hospital e demais unidades de saúde,através de material instrucional, visando aumentar o diagnóstico e melhorar a adesão aotratamento durante o ano de 2004.

- Plano de Ação para implementação do Sistema de Informação nas UnidadesBásicas de Saúde e Hospitais com o Programa de Controle da Tuberculose daCoordenadoria de Saúde da Subprefeitura Mooca, Município de São Paulo-SP. /Implementar o sistema em 100% das unidades e hospitais com o Programa de Controle daTuberculose, da Coordenadoria de Saúde da Subprefeitura Mooca, São Paulo - SP, treinando100% dos profissionais que operam o sistema, visando atualizar 100% dos casos nãoencerrados com vistas a melhoria da qualidade e confiabilidade do sistema de informação,no período de janeiro a dezembro de 2004.

- Implantação do Programa de Saúde da Família no Município de Mendes-RJ. /Implantar o Programa de Saúde da Família - PSF em 100% dos Centros de Saúde,capacitando 100% das equipes de saúde, visando reduzir a taxa de mortalidade pordoenças do aparelho respiratório para 5% no Município de Mendes, no Estado do Rio deJaneiro, no período de janeiro a dezembro de 2004.

- Implementação do Diagnóstico e Tratamento da Tuberculose nas Aldeias Indígenasde Mato Grosso do Sul-Brasil. / Diagnosticar todos os casos de tuberculose nasaldeias indígenas de Mato Grosso do Sul, identificando e examinando 100% dossintomáticos respiratórios, encontrando pelo menos 4% de baciloscopia positiva, noperíodo de janeiro à dezembro de 2004.

- Busca Ativa aos Pacientes Faltosos e com Alto Risco de Abandono. / Implementarum Sistema de busca ativa aos pacientes faltosos, e com alto risco de abandono através daqualificação do pessoal e a formação de parcerias com a associação de moradores, com opropósito de manter a regularidade em 100% do tratamento. No período de janeiro adezembro de 2004.

- Implantação do Programa de Tuberculose no PSF São Sebastião no Município deJaperi. / Implantar o PCT no PSF São Sebastião, no município do Rio de Janeiro,capacitando recursos humanos (RH), alocando recursos materiais a fim de diagnosticas etratar 100% dos casos de tuberculose da localidade no período de janeiro à dezembro de 2004.

- Plano de Ação para o Controle da Tuberculose em Unidades Prisionais do Estadodo Piauí no ano de 2004. / Implantar o Programa de Controle da Tuberculosereorganizando o serviço de saúde para a captação dos casos de tuberculose em 100% dasunidades penais, tratando 100% dos casos descobertos no sistema penitenciário do Piauíem 2004.

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Waldeci Cardoso SilvaEnfermagem/PA

Wandyra Araujo BarrosServiço Social/PA

- Implantação da Terapia Supervisionada nas Unidades Básicas de Saúde noMunicípio de Belém - Pará. / Implantar a Terapia Supervisionada em 100% dasUnidades Básicas de Saúde, através da integração das equipes do Programa de Saúde daFamília, Programa de Agente Comunitário de Saúde e do Programa de Controle daTuberculose, treinando e promovendo ações de educação em saúde, visando aumentar ataxa de cura de 74% para 85%, no município de Belém, no período de janeiro a dezembrode 2004.

- Informatização do Programa de Assistência a Portadores de TuberculoseMultirresistente do Estado do Pará. / Implantar um sistema de informação para oPrograma de Assistência a Portadores de Tuberculose Multirresistente, através dautilização dos dados da ficha de notificação atual e de consulta trimestral, visando controlar100% das informações do Estado do Pará, no período de janeiro a abril de 2004.


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2 - RESUMO DO RELATÓRIO DE GESTÃO - 2003

CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR HÉLIO FRAGA

Apresentação

O Centro de Referência Professor Hélio Fraga -CRPHF - unidade vinculada à Secretaria de Vigilânciaem Saúde/MS, é um órgão de excelência nacional empneumologia sanitária, que tem uma posição de vanguar-da em pesquisa, tecnologia, ensino e produção de insumosestratégicos para o combate e controle da tuberculose edas doenças pulmonares ambientais e ocupacionais, emtodo o país.

Em junho de 2003 o CRPHF foi transferido daFUNASA para a recém criada Secretaria de Vigilânciaem Saúde que congregou várias atividades e programasdo CENEPI/FUNASA e outros da extinta Secretariade Políticas de Saúde. Esta reestruturação propiciouuma unificação e integração dessas ações em busca deuma melhor eficácia. Os procedimentos do processo detransferência ocorreram durante todo o segundo semes-tre , tendo sido a maioria das dificuldades sanadascom um pouco de retardo em alguns processos admi-nistrativos.

Marcos importantes em 2003 foram: o início daadequação, modernização e transformação em nível desegurança 3 (NB3), do Laboratório Nacional de Refe-rência de tuberculose. No âmbito da VigilânciaEpidemiológica desenvolvemos modelo de análise dasinformações de tuberculose em todos os níveis e prepa-ramos a avaliação do controle da década de 90. Manti-vemos a programação de treinamentos e capacitaçõespara profissionais de saúde para o SUS e a programa-ção de pesquisas em diferentes fases da investigação.

O detalhamento dos projetos, atividades e execu-ção orçamentária é apresentado a seguir.

Principais Ações

Programa - Vigilância epidemiológica eprevenção e controle de doenças e outrosagravos

Controle da tuberculose multirresistenteA implementação do Sistema de Vigilância

Epidemiológica da Tuberculose Multirresistente (TBMR)no Brasil é projeto de grande relevância desenvolvido

pelo Centro de Referência. Este sistema objetiva me-lhorar a detecção e controle dos casos de TBMR emtodos as unidades da federação, tornando precoce o di-agnóstico e possibilitando iniciar o tratamento adequa-do, buscando assim interromper a cadeia de transmis-são da doença que é muito grave e de letalidade muitomaior que a dos casos não resistentes.

Durante o ano de 2003 foram mantidos sob vigi-lância todos os 1450 pacientes de TBMR inscritos atédezembro no Programa – ou seja vigilância da incidên-cia pelo sistema de notificação e acompanhamento atra-vés controle trimestral e garantido o fornecimento deesquema medicamentoso padronizado para todos os ca-sos. Os pacientes recebem a medicação necessária porintermédio das SES mediante apresentação dos examescomprobatórios desta forma da doença e das referidasfichas preenchidas.

As fichas sofreram análises críticas dos técnicosdo CRPHF que motivaram algumas adaptações no seuaspecto e conteúdo. Em setembro de 2003 foram apre-sentados os novos modelos aos técnicos presentes naReunião dos Coordenadores Estaduais da Tuberculose,em Brasília. Na mesma reunião foram apresentados osdados epidemiológicos da TBMR.

Desenvolveu-se um Sistema de Informação daTBMR, informatizado pelos técnicos da CGMSI/FUNASA, em conjunto com o CRPHF, que também foiapresentado em Brasília na mesma ocasião. Esse Siste-ma deverá ser homologado pela SVS no ano de 2004.Por enquanto está sendo utilizado um sistema localinformatizado baseado ainda nas antigas fichas.

Desenvolvimento de pesquisas aplicadas emepidemiologia e controle de doençasA área de Pesquisa do CRPHF elabora e desen-

volve pesquisas na área de pneumologia sanitária e apóiaoutras instituições interessados em suporte técnico, naelaboração e desenvolvimento de protocolos adequados.O método institucional para selecionar temas e áreas depesquisa se apóia na sua própria missão, traduzida pelasquestões que permitam o aperfeiçoamento das estraté-gias de controle das pneumopatias de interesse sanitá-

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rio, em especial a tuberculose, definindo modelos deinvestigação para pesquisas operacionais e desenvolvi-mento tecnológico, item importante é o desenvolvimen-to de investigações no âmbito dos laboratórios que fa-zem o diagnóstico da tuberculose no Brasil.

Outra importante diretriz diz respeito à necessi-dade do trabalho de parceria entre instituições públicas,universidades e organizações não governamentais paraacelerar a produção do conhecimento necessário ao con-trole das pneumopatias de importância sanitária.

O Centro de Referência executou 100% das me-tas estabelecidas para as 13 pesquisas e/ou estudosque se encontram em diferentes fases de investigação.Foram elaborados 03 protocolos, iniciadas 03 fases decampo e mantidas 08 fases de campo.

Principais estudos e pesquisasProtocolos elaborados:

- Estudo da resistência às drogas em tuberculose noSanatório Penal do Rio de Janeiro – Convênio FAP.

- Inquérito nacional de resistência às drogas utilizadasno tratamento da tuberculose no Brasil 2003-2004 –concluído.

- Estudo da efetividade do regime de retratamento datuberculose no Brasil.

Fases de campo iniciadas:- Tuberculose pulmonar nos presídios do Rio de

Janeiro: estudo seccional - Convênio FAP.- Perfil epidemiológico da tuberculose pulmonar na

população carcerária recém admitida nos presídiosdo Rio de Janeiro - Convênio FAP.

- Avaliação da cromatografia líquida de altaperformance (HLPC) na identificação das principaisespécies de micobactérias isoladas no Brasil.

Fases de campo mantidas:- Estudo de confiabilidade dos testes de sensibilidade

às drogas utilizadas no tratamento da tuberculoseno Brasil.

- Estudo da confiabilidade dos exames baciloscópicosde tuberculose realizados no Brasil.

- Estudo do padrão molecular de cepas obtidas duranteo inquérito nacional de resistência efetuado duranteos anos de 1995 e 1997.

- Estudo da deficiência da vitamina A como fator derisco para a tuberculose no Brasil.

- Estudo do padrão molecular de amostras depacientes de tuberculose multirresistente do Brasil.

- Estudo do perfil epidemiológico dos casos detuberculose multirresistente do Brasil.

- Desenvolvimento de nova tuberculina.- Diagnóstico da subnotificação da tuberculose no

Brasil

Inquérito nacional de resistência às drogas uti-lizadas no tratamento da tuberculose no Bra-sil 2003-2004O objetivo deste inquérito é estimar a prevalência

de resistência primária e secundária às drogas anti-tu-berculose usadas no Brasil e comparar e avaliar possí-veis mudanças nos níveis de resistência às drogas anti-tuberculose desde o último inquérito realizado em 1996.

A meta proposta para 2003 foi elaborar o proto-colo da pesquisa, sendo definido que todos os laborató-rios centrais de saúde publica dos estados seriam avali-ados quanto à proficiência em antibiograma, etapa jáiniciada. O treinamento da equipe de campo das áreaspiloto (RJ e RS) foi realizado e a implantação da avalia-ção será meta para 2004, bem como as etapas seguin-tes do protocolo.

Fortalecimento da Rede de VigilânciaLaboratorial da TuberculoseNesta área foram desenvolvidas as seguintes ati-

vidades: implantação do Sistema de InformaçãoLaboratorial da Tuberculose – SILTB; controle de qua-lidade dos antibiogramas realizados e apoio e supervi-são a todos os LACENS.

O CRPHF, junto com os LACENs, implantou umsistema de informação de dados laboratoriais da tuber-culose, denominado de Sistema de InformaçãoLaboratorial da Tuberculose (SILTB), nas UnidadesLaboratoriais dos Estados do Paraná, Santa Catarina,Mato Grosso do Sul, Amazonas, Acre, Amapá,Rondônia, Pará, Paraíba, Pernambuco, Bahia, Ceará,Roraima, Maranhão, São Paulo e Distrito Federal. Estesistema garante não só o armazenamento dos dados dosexames laboratoriais mas também a avaliação da quali-dade desses exames. O funcionamento pleno desse sis-tema pressupõe o uso de um aplicativo que gera umabase digital (informatizada) de dados e permite avaliar aperformance da rede de laboratórios, inclusive aconfiabilidade dos exames laboratoriais realizados.

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Foram submetidas a processo de controle de qua-lidade dos testes de sensibilidade, culturas dos LACENsdo Rio de Janeiro, Ceará, Rio Grande do Norte,Pernambuco, Bahia, Distrito Federal, Santa Catarina,Goiás, Espirito Santo, Maranhão, Mato Grosso, Paraíba,Paraná e Minas Gerais.

Assessorias técnicas foram prestadas aosLACENs com fornecimento de insumos, meios de cultu-ra, livros, manuais e cepas padrão de micobactérias paraidentificação de subespécies. Foram treinados técnicos dosLACENs do Pará (02) e do LACEN do RS (01).

Para aprimoramento das condições debiossegurança do Laboratório de Referência foi conclu-ído o projeto de arquitetura e engenharia para a implan-tação do laboratório NB-3 (nível de segurança biológica3 – preconizado por normas internacionais), sendo lici-tado a primeira fase de construção.

Divulgação de informações epidemiológicasImportante área de divulgação e prestação de

contas do conhecimento através de publicações como oGuia de Vigilância Epidemiológica, e em especial o Bo-letim de Pneumologia Sanitária – revista científica se-mestral - além da produção e distribuição de materialinstrucional sobre tuberculose: cartilhas, folders, vídeos.Foram também desenvolvidos instrumentos emetodologias para a educação em saúde e mobilizaçãosocial na área de pneumologia sanitária, em especial atuberculose, junto a escolares e comunidades e aindatrabalhos científicos publicados ou apresentados em con-gressos e seminários.

Material instrucional produzido e/ou distribuído

Produção e distribuição de 2 números doBoletim de Pneumologia Sanitária para assinantescadastrados na mala direta nacional e internacional doCRPHF, trabalhadores da área do SUS e, neste ano, emcaráter especial, técnicos da SES de Pernambuco e par-ticipantes do IX Congresso de Pneumologia e Tisiologiado Estado do Rio de Janeiro.

Folder da tuberculose (400) para o CentroCultural da Saúde/RJ, (2.000) para a US Hamilton Land/RJ, (500) para o Espaço Cultural Chico Belo, (1.000)para a SES/RJ, (500) para a Coordenação Geral do Sis-tema de Defesa Civil/RJ, (1.000) para a SMS/Santa Ritade Cássia/BA, (200) para o Comitê da AP4/RJ.

Cartilhas Educando o Cidadão Sobre Tuber-culose (400) para o Centro Cultural da Saúde/RJ,(1.200) para o Espaço Cultural Chico Belo, (1.000) paraa SES/RJ, (2.000) para a U.S Hamilton Land/RJ, (100)para a Universidade Estácio de Sá/RJ, (400) para o Ins-tituto de Pesquisas Clínicas Evandro Chagas/RJ, (500)para a Coordenação Geral do Sistema de Defesa Civil/RJ, (500) para a empresa Brasflex Tubos Flexíveis Ltda/RJ e (1.000) para a SMS/Santa Rita de Cássia/BA e(500) para o Comitê da AP4/RJ.

Cartilha sobre tuberculose para a populaçãoindígena (2.000) cartilhas distribuídas para a SMS/Dou-rados/MS, (400) para PCT/DF e (100) para o Institutode Pesquisas Clínicas Evandro Chagas/RJ.

Elaboração de 13 pôsteres para apresentaçãode trabalhos e divulgação das atividades do CRPHF emcongressos/seminários.

Em 2003 foram realizadas 02 exposições itinerante“Memória da Tuberculose”, uma para a SES do Cearáe outra no Posto de Saúde de Del Castilho/RJ.

Análise de situação de saúde

Análise da situação de saúde e do comporta-mento de doenças e outros agravos à saúdeFoi mantida, neste ano a proposta de avaliação do

Programa de Controle da Tuberculose no Brasil na dé-cada de 90, com o objetivo de realizar a avaliaçãoepidemiológica e operacional das ações de controle datuberculose. Do ponto de vista epidemiológico surgiramdois fatos importantes na década: o crescimento da epi-demia de Aids e suas repercussões sobre a tuberculosee as mudanças no interior do sistema, com manutençãode altas taxas de abandono de tratamento e risco decrescimento da resistência bacteriana às drogas. Foramrealizadas oficinas de trabalho e discussões para definire avaliar: os dados sobre as principais modificaçõesdemográficas; a evolução da epidemia de HIV/Aids; oabandono; a vigilância da resistência bacteriana; o mo-delo de vigilância epidemiológica em curso; a avaliaçãoepidemiológica da tuberculose - coleta, processamentoe interpretação do dados de tuberculose (SINAN, SIH,SIM, SILTB); os indicadores epidemiológicos dos Esta-dos, Capitais e Municípios Prioritários; a vigilânciaepidemiológica do óbito; a cobertura; o abandono; aTB-HIV - mudança de conceitos e treinamentos. Alémdisso procedeu-se à análise: do panorama da reforma

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do Estado – descentralização (municipalização), PSF ePACS; das estratégias de reforma da assistência pri-mária; do financiamento; da NOAS; do Plano deMobilização; da rede de laboratórios; da rede de assis-tência social de incentivo público; dos acordos interna-cionais (termos e compromissos); da avaliação doSINAN e da eqüidade e modelo de assistência.

Os dados foram coletados e estão em processode relatório final a ser publicado em 2004

Desenvolvimento de recursos humanos

Programa de capacitação de recursos huma-nos em vigilância em saúdeTrata-se de desenvolvimento de modelos e exe-

cução de capacitações para profissionais para o Siste-ma Único de Saúde, com o objetivo de contribuir para oaumento da efetividade do controle e assistência daspneumopatias de interesse sanitário, bem como para oaumento da eficiência e da segurança dos serviços pres-tados e dos procedimentos a eles relacionados. Foramrealizados cursos de especialização, aperfeiçoamento,atualização e disponibilização de estágios em bacterio-logia da tuberculose e treinamento para profissionais denível superior (médicos, enfermeiros).

Curso de Especialização em PneumologiaSanitária - realizado em parceria com a Escola Nacio-nal de Saúde Pública (ENSP), com 488 horas. Tem porobjetivo capacitar profissionais de saúde de nível supe-rior de U.F. e municípios, que trabalham na gerência oucoordenação de atividades de controle ou vigilânciaepidemiológica de pneumopatias de interesse sanitário,em especial a tuberculose. Este curso forma uma médiade 40 gerentes por ano e consta de quatro módulos: Vigi-lância Epidemiológica; Tecnologia Disponível e Medidasde Controle; Administração do Programa e Gerenciamentodas Atividades de Controle. Em 2003 o curso contou com46 representantes de várias regiões do Brasil, tais como:Sudeste (Rio de Janeiro, São Paulo e Minas Gerais); Sul(Santa Catarina e Rio Grande do Sul); Nordeste (Bahia,Piauí, Ceará, Paraíba, Pernambuco); Norte (Amazonas,Pará e Acre) e Centro-Oeste (Goiás, Mato Grosso doSul e Distrito Federal).

Treinamento para Gerentes de Controle daTuberculose - buscando a melhoraria da capacidadegerencial em nível estadual ou municipal, preparando oresponsável pelo PCT a planejar, implantar e avaliar asatividades de controle da tuberculose, em sua área de atu-ação. Este curso é constituído de cinco módulos: Montan-do o Cenário, Análise da Situação, Plano de Ação, Pla-no de Trabalho e Monitorização/Supervisão/Avaliação.

Em 2003 foram treinados, no Centro de Referên-cia, 46 (quarenta e seis) profissionais de nível superior,da área de saúde, de diversos Estados/Municípios.

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CORRESPONDÊNCIA

Editor do Boletim de Pneumologia Sanitária,Gilmário M. Teixeira, recebeu do Prof. Plínio JottaCantarino, a carta que se transcreve a continuação:

“Dr. Gilmário. Saudações. Leitor do Boletim dePneumologia Sanitária, em um dos últimos números oseu Editorial foi sobre o ensino da Tuberculose no Bra-sil. Por omissão ou desconhecimento não citou a Facul-dade Fluminense de Medicina, que no meu entender tevea primeira disciplina de Tisiologia. Os demais cursos,todos de ótimo nível, eram englobados na disciplina deClínica Médica. Demorei a fazer este reparo por custara encontrar os documentos históricos e ficaria a minhainformação sem nenhum respaldo. Agora, depois demuito bisbilhotar, encontrei estes documentos que passoa sua mão. O meu objetivo, tenha certeza, não é decriticar e sim de lhe informar e resguardar a imagem daFaculdade Fluminense de Medicina e do saudoso Pro-fessor Mazzini Bueno.

(Assinado, Plínio Cantarino)

NotaEm verdade, este Boletim não publicou um edito-

rial sobre o ensino da tuberculose no Brasil. Esse temafoi tratado, de passagem, na matéria “Juntos na lutacontra a tuberculose”, (Bol Pneumol Sanit 2002;10(2):5-12) um manifesto que, firmado por 61 técnicosbrasileiros engajados nessa luta, fez chegar, ao novo go-verno da República, a proposta da inteligência nacionalsobre as políticas públicas e privadas que devem serimplementadas para combater, com êxito, a tuberculo-se em nosso país. Nesse documento, no capítulo “Mar-cos da história da luta contra a tuberculose no Bra-sil”, foram repassados alguns personagens e institui-ções que contribuíram para o progresso científico etecnológico da tuberculose. Realmente ali está dito que,“ao começar a década de trinta, o Prof. Clementino Fragainaugura o ensino formal da tuberculose com o primeiroCurso de Tuberculose na Faculdade Nacional de Medi-cina. A partir daí, o ensino da Tisiologia se faz em insti-tutos, clínicas, organismos de saúde pública, até chegar

às Faculdades de Medicina como matéria objeto de cá-tedra onde despontaram nomes como ( são citados onzeprofessores) entre outros”.

O Dr. Cantarino enviou como anexo à sua carta,cópia de documento que reproduz dados históricos daFaculdade Fluminense de Medicina, fundada em 1925.Aí se lê que “em 1929, pelo Decreto n.2450, de 25 deSetembro, do Presidente Manoel Duarte, foi o novo ejá acreditado estabelecimento de ensino (refere-se àFaculdade Fluminense de Medicina) oficializado, pas-sando a ser assim instituto oficial, mantido pelo Esta-do, com diferente e nova seriação em que figuravamas cadeiras de Tisiologia, Urologia, Anatomia Médi-co-Cirúrgica, Puericultura, Patologia Nervosa eEndocrinologia e outras disciplinas, que não consta-vam dos currículos das Faculdades Federais”. Dessedocumento também consta que o Prof. Mazzini Buenoé o titular da Cátedra de Tisiologia.

Deve-se destacar, não sem propósito, que os re-datores daquele manifesto não estavam escrevendo ahistória do ensino da Tisiologia no Brasil, pois, nesse caso,certamente, a pesquisa evidenciaria, no particular, aposição da Faculdade Fluminense de Medicina.

Com esta nota, a editoria do Boletim dePneumologia Sanitária, faz o registro solicitado pelo Prof.Plínio Jotta Cantarino, em sua carta transcrita acima.

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Critérios para aceitação de matérias

O Boletim de Pneumologia Sanitária publica artigos originais e de atualização, informes, notas técnicas ecomunicações sobre temas de ciências da saúde, com destaque para aqueles da área da pneumologia sanitária. Amatéria, uma vez publicada, poderá ser reproduzida em seu todo ou partes, desde que citada a fonte.

Os temas desenvolvidos devem ser de importância para a saúde pública e revestir-se de características deoriginalidade, repercussão científica, atualidade da informação e observação das normas éticas.

A título de orientação, são referidos, a seguir, alguns assuntos que as matérias poderão compreender: resultadosde pesquisas; observações clínicas originais com análise e discussão; análise de aspectos éticos, filosóficos e sociaisrelacionados com a área de ciências da saúde; relatos de discussão de casos ou reuniões clínicas; análises epidemiológicas;descrições ou avaliações de métodos e procedimentos.

Critérios de autoria

A inclusão de um autor. em trabalho encaminhado para publicação só é justificada se ele contribuiu significativa-mente. do ponto de vista intelectual, para a sua realização. Fica implícito que: 1 – o autor participou da concepção e doplanejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências; 2 – escreveu, revisou ou tomou parte nas reda-ções preliminares e na definitiva do texto; 3 – aprovou a versão final. ...

Artigos com mais de um autor deverão ser encaminhados com uma carta assinada por todos, declarando queestão cientes, concordam e se responsabilizam pelo conteúdo das matérias.

Os trabalhos que, para sua realização, receberem algum tipo de financiamento, deverão trazer a indicação dainstituição financiada.

Roteiro para apresentação e publicação da matéria

Encaminhamento – A matéria será enviada ao corpo editorial do Boletim para apreciação, em trêscópias e disquete de computador com arquivo no software Word, endereçada para: Editor do Boletim de PneumologiaSanitária – Centro de Referência Prof.Hélio Fraga – Cep 22710-552 – Estrada de Curicica 2000 – Jacarepaguá – Riode Janeiro, RJ – Brasil.

Recebimento – A administração do Boletim acusará, por carta ou e-mail, a recepção da matéria.Língua – O idioma preferencial é o português, mas serão aceitas matérias em espanhol ou inglês.Título e autores – O título, com cerca de 10 palavras, não podendo exceder de 15, deverá ser claro,

conciso e descreverá, especificamente, o conteúdo do artigo. Palavras ambíguas, jargões, abreviações serão evitados.Os nomes completos dos autores, da instituição a que estão ligados, o endereço e o e-mail para correspon-

dência, devem vir imediatamente abaixo do título.Resumo e palavras-chave – O resumo deverá ter 150 a 250 palavras, indicando: objetivo do estudo;

datas e local onde foi realizado; procedimentos básicos tais como método, amostragem, observação e análise; resulta-dos e conclusões mais importantes. O resumo não incluirá informações e/ou conclusões que não estejam no corpo doartigo e será escrito na terceira pessoa, sem abreviações nem referências bibliográficas. Seu objetivo é capacitar oleitor para determinar a relevância do conteúdo e conseqüente decisão sobre a leitura integral ou não. Sob os mesmoscritérios será apresentado o resumo em inglês.

Em seguida ao resumo, serão listadas 3 a 10 palavras-chave – descritores – que devem fazer parte dalista do Medical Subject Heading do Index Medicus, conforme constam na publicação da BIREME.1

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Corpo do artigo – Os artigos são, em geral, divididos em Introdução, Material e Métodos, Resultadose Discussão. Revisões bibliográficas ou atualizações podem ter outra estrutura, de acordo com o conteúdo. No caso decomunicações curtas, o usual é seguir os mesmos capítulos, porém omitindo os títulos.

Referências bibliográficas – São estabelecidas em conformidade com os requisitos uniformes Vancou-ver Style (1997). As citações devem ser usadas para identificar a fonte original de conceitos, métodos e técnicasoriundos de pesquisas, estudos e experiências; apoiar opiniões e fatos expressados pelo autor e orientar os leitoresinteressados em um maior conhecimento do assunto. Com exceção de matérias sobre revisões bibliográficas, o númerode referências deve ser de 10 a 30 e compreenderá as mais relevantes, Nas comunicações curtas este número nãoultrapassará de 15. As citações devem aparecer no texto em número itálico, consecutivo, entre parêntesis e sobrescri-to. Por exemplo: ,,, foi observado (3,4) ; ... que vários autores (1-5) têm afirmado...

As listas das referências bibliográficas serão numeradas, construtivamente, observando a ordem de entra-da no texto e dela só devem constar autores citados; autores apenas consultados serão listados, separadamente, porordem alfabética, sob o título de Bibliografia. As referências devem ser apresentadas nos moldes do Index Medicus,como demonstram os exemplos abaixo. Quando o número de autores ultrapassar de 6, somente os 6 primeiros devemser citados seguidos da expressão et al.

Artigo em periódico:Herrero R, Hartge P, Reeves W, Brenes M, Urcuyo R, et al. Determinants of the geographic variation of invasive

cervical cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27: 15-25.Livro ou monografia:Lawrence RA. Breastfeeding. 3a ed. St. Louis: CV Mosby; 1989.Capítulo em livro:Schmidt MI, Duncan BB. O método epidemiológico na conduta e na pesquisa clínica. In: Rouqueyrol MZ, ed.

Epidemiologia & Saúde. 4a ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1993. p. 185-207.Trabalho apresentado em congresso ou similar:Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Mello JL, Eckert GE. The growing threat of injury and violence against youths

in southern Brazil: A ten years analysis. Abstracts of the Second World Conference on Injury Control; 1993 May 20-23; Atlanta(GA, USA). Atlanta: CDC; 1993. p. 137-38.

Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências, embora comu-nicações escritas possam ser inseridas no texto, entre parêntesis. Artigos aceitos para publicação, mas ainda nãopublicados, podem ser citados, identificando a revista e a informação de que está no prelo.

Tabelas – Devem ser numeradas de acordo com a apresentação, conterá dados auto-explicativos e complemen-tares à informação do texto, sem duplicá-la. As tabelas serão apresentadas em ordem de seu comentário no corpo damatéria e com citação de local, data e especificação da fonte.

Figuras – Sob esta denominação poderão constar gráficos, diagramas, mapas e fotografias, utilizados paradestacar tendências e comparações exatas e claras; devem ser numeradas e citada a fonte.

Processo de seleção - Os trabalhos recebidos serão revistos por membros do Conselho Consultivo do Boletimque, depois do julgamento do mérito científico e oportunidade de publicação, emitirão parecer sobre a aceitação ourecusa da matéria. Em ambas situações o editor do Boletim fará uma comunicação ao autor principal. Em caso de quea matéria seja aceita na dependência de alguma alteração, o artigo será devolvido com as sugestões apontadas pelosrevisores, para decisão dos autores.

A aceitação de um artigo implica na autorização para que os editores possam fazer pequenas alterações deconsistência, clareza e conformidade com o estilo do Boletim.

Referência bibliográfica:1. BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. DeCS - Descritores

em ciências da saúde: lista alfabética 2ª ed. rev. amp. São Paulo: BIREME, 1992. 11p.

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