boletim de pneumologia sanitÁria boletim de...

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, Nº 1 - jan/jun – 1998 ISSN 0103 – 460X

BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, Nº 1 – jan/jun – 1998

EDITOR: Gilmário M. Teixeira

EDITORES ADJUNTOS: Maria José Procópio Ribeiro de Oliveira Sonia Natal

CONSELHO CONSULTIVO: Alfred Lemle Angela Maria Werneck Barreto Anilda Maria Brito Cysne Antonio Anselmo Bentes de Oliveira Antônio Ruffino Netto Germano Gerhardt Filho Gerson Pomp Gilberto Ribeiro Arantes Hisbello da Silva Campos José Antônio Nunes de Miranda José do Vale Pinheiro Feitosa José Luiz Riani Costa

José Uéleres Braga Joseney Raimundo Pires dos Santos Manoel Lopes dos Santos Margareth Pretti Dalcolmo Maria Lúcia Fernandes Penna Miguel Aiub Hijjar Octavio Ribeiro Ratto Paulo Tavares Rene Mendes Waldir Teixeira do Prado Werner Paul Ott

SERVIÇO DE INFORMÁTICA: Arapuã de Macedo

REVISÃO Lucia de Fátima Cadilhe de O. Costa

EDITORAÇÃO ELETRÔNICA: Rosania Rodrigues Simone de Souza Lino

Catalogação na fonte Biblioteca Walter Mendes

Boletim de Penumologia Sanitária Rio de Janeiro, FNS/CENEPI/CNPS/CRPHF, 1993. Vol. 6, Nº 1 – 1998 Título anterior: Boletim da Campanha Nacional Contra a Tuberculose, 1988. ISSN 0103-460X - 1. Pneumologia Sanitária - Periódicos. I Brasil. Ministério da Saúde/FNS/Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.

CDD: 616.2056-19. ed. CDU: 616.024 (05)

MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA COORD. NAC. DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA

Bol.Pneum.Sanit.Vol. 6 , Nº 1 - jan/jun – 1998

SUMÁRIO

EDITORIAL Dots – Uma estratégia renovada ........................................................................

03

Gilmário M. Teixeira

ARTIGOS Vigilância epidemiológica do Streptococcus pneumoniae .................................... 07 Yehuda Benguigui e José Luis Di Fabio Legionellose .......................................................................................................

32

Hisbello da Silva Campos.

Tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológi-ca.....................................

44

Sonia Natal; Gilmario M. Teixeira; Mª Lucia Fernandes Penna; Bodo Wanke; Ilana Bejgel; Germano Gerhardt Filho

Teste tuberculínico nos dias de ho-je................................................................... Vivian Kiran Lee

58

Epidemiologia da Tuberculose no Município do Rio de Janeiro – Revisão dos casos notificados de 1995 a 1997......................................................................

81

Solange Cesar Cavalcante; Antônio Guilherme Pacheco; Lilian Lauria; Kathy DeRiemer; Betina Durovni

INFORMES - Destaques da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária ...................... 93 - Medalha José Ignacio Baldó – Corpo Editorial ................................................ 96 -Presença de Newton Bethlen ............................................................................. 98 NORMAS DE PUBLICAÇÃO 101 ATUALIZAÇÃO DA MALA DIRETA............................................................ 104

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6 , Nº 1 - jan/jun – 1998

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

INFORMAÇÕES GERAIS

O Boletim de Pneumologia Sanitária, destina-se a publicação de artigos originais, artigos de revisão e informes. Os originais, devem ser enviados ao Conselho Editorial do Boletim de Pneu-mologia Sanitária (Estrada de Curicica, 2.000 - Curicica - Jacarepaguá - Rio de Janeiro/RJ - CEP: 22.710-550 - Cx. Postal: 70.538 - Tel.: (021) 445-6848 Fax.: 445-7197. ENVIO DA VERSÃO DO ORIGINAL

A versão do original deve ser enviada em duas cópias, impressas em folha de papel tamanho ofício e 1 (uma) cópia em disquete preferencialmente de 3,5”.

AUTORES

Nome completo, com numeração subscrita e colocação de titulagem e Instituição no rodapé da primeira página.

RESUMO

Uma versão em português e outra em inglês de até 200 palavras com informações quanto aos objetivos, metodologia, principais resultados e conclusões.

AGRADECIMENTOS

Devem ser breves e objetivos, constando, somente as pessoas e instituições que contribuíram significativamente para o estudo.

SIGLAS

Quando usadas, devem ser definidas ao serem mencionadas pela primeira vez, não devem apare-cer no título e evitadas ao máximo nos resumos.

CARTAS AO EDITOR

Cartas ao editor com comentários, discussão ou críticas de artigos publicados serão aceitas. Re-comendamos tamanho máximo de uma página, incluindo referências bibliográficas. Sempre que possível, uma resposta aos autores será publicada junto com a carta.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Devem ser numeradas e ordenadas por ordem de aparecimento no texto. Quando o número de autores ultrapassar 6, somente os 3 primeiros devem ser citados seguidos da expressão et al. Devem ser elaboradas segundo as normas recomendadas pelo Index Medicus.

SELEÇÃO

Bol.Pneum.Sanit.Vol. 5, Nº 1 - jan/jun - 1997

Os artigos serão examinados pelo Conselho Editorial e se aceitos encaminhados para publicação. Se necessário serão submetidos à revisão.

ENDEREÇO

Deve constar no final do trabalho, assim como telefone para contato mais fácil.

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 1 - jul/dez – 1997 3

EDITORIAL

DOTS - UMA ESTRATÉGIA RENOVADA Gilmário M.Teixeira

Editor A situação atual da tuberculose no mundo é uma tragédia de profunda injustiça social decorrente da incapacidade e falta de compromisso, de governos e sociedade, para a implementação dos meios que o desenvolvimento técnico-científico oferece aos que têm a responsabilidade de descobrir, tratar e controlar esta doença. Nem mesmo a ênfase agressiva dos números utilizados na configuração do cenário da tuberculose - três milhões de mortes e oito milhões de casos anuais, um terço da população mundial infectada, causa que lidera a mortalidade por infecções de jovens e adultos, a de mulheres e a de portadores de HIV/AIDS - tem sido, até aqui, suficientemente forte para envolver autoridades, comunidades e pessoal de saúde, na construção de uma ação que leve todos a executar com eficiência tudo que está disponível, em tecnologia e métodos, para eliminar a tuberculose. Fez-se necessária a interferência de agentes tão fortes como a epidemia de HIV/AIDS e a eclosão da resistência múltipla às drogas, para que ocorresse a ruptura de um estado que já parecia de acomodação e daí irrompesse o que se chamou, de forma inapropriada, o “ressurgimento da tuberculose” e, consequentemente, um esforço de retomada da luta contra a velha doença, um problema do mundo pobre que agora afeta e preocupa também o mundo desenvolvido. Foi sob o impacto deste cenário que a Organização Mundial de Saúde, em 1993, declarou a tuberculose uma emergência mundial e, logo depois, estabeleceu o DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) como ampla estratégia para seu controle. O DOTS não é um novo método – a própria OMS o reconhece – já que os resultados dos estudos que lhe deram sustentação como os da África do Leste, Hong Kong, Cingapura e do Brasil, inclusive, aparecem a partir do começo da década de setenta para, logo no início dos anos oitenta, a quimioterapia supervisada de curta duração, incorporar-se aos programas de controle da tuberculose de alguns países. O que é novo, destaque-se, é a ênfase, o empenho, os recursos e até as técnicas de marketing com que a OMS agora apresenta esta medida de

4 Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 - jan/jun - 1998

controle, sabidamente poderosa, como único caminho visível para chegar-se à eliminação da tuberculose. Talvez a apresentação desta estratégia como um produto terminado e com garantia de resultados, tenha suscitado as críticas que questionaram desde sua qualidade temporal de nova ou antiga - referiu-se, por exemplo, que o tratamento supervisado poderia datar do século XI, quando o rei Eduardo, o Confessor, tocava as lesões de escrófula para curá-las em nome de Deus - até aspectos mais transcendentes como o desestímulo que o DOTS, apresentado como solução pronta e acabada para o problema da tuberculose, poderia exercer sobre os provedores de recursos para a pesquisa de novos meios de prevenção, diagnóstico e tratamento. Estas considerações são postas aqui apenas para demarcar o problema, já que depois que os organismos competentes avaliem a conveniência e factibilidade de adotar a estratégia DOTS em nosso meio, o importante será discutir as modalidades e alternativas que nos dirão como, quando, quanto e onde se implantará o tratamento supervisado em nossa prática de campo. De início deve considerar-se que o DOTS como estratégia não é somente a supervisão da administração dos medicamentos. É bem mais que isso: compreende um conjunto de medidas aprovadas pela prática e, pela própria OMS, definidas nestas cinco ações básicas: ♦ Detecção de casos por microscopia entre sintomáticos respiratórios da

demanda dos serviços gerais de saúde. ♦ Tratamento padronizado, de curta duração, diretamente observado e

monitorado em sua evolução. ♦ Provisão regular das drogas. ♦ Sistema de registro de dados e informação que assegurem, inclusive, a

avaliação do tratamento. ♦ Compromisso do Governo com o controle da tuberculose como prioridade

entre as políticas de saúde. Estas medidas, com maior ou menor eficiência e eficácia, são aplicadas pelo Programa de Controle da Tuberculose do Brasil, com exceção da supervisão da administração dos medicamentos que, por enquanto, tem carater experimental em nosso meio. Segundo as Normas Nacionais, o tratamento antituberculoso é auto-administrado e foi assim estabelecido desde a introdução, na década de sessenta, da quimioterapia padronizada de que fomos pioneiros. Tal política não significou, entretanto, uma negação das virtudes do tratamento supervisado, mas uma posição coerente com as características de estrutura e operação do sistema nacional de saúde e, possivelmente, com a força de alguns atributos culturais e antropológicos da

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 - jul/dez – 1997 5

população como, por exemplo, uma particular inclinação para tomar remédios. Estas razões, associadas aos bons resultados obtidos com o tratamento auto-administrado, antes e depois da metodologia de avaliação por coortes, davam sustentação a essa prática, apesar da surpresa que tais resultados favoráveis causava quando apresentados em reuniões internacionais. O momento parece oportuno para que se abra a discussão sobre DOTS como estratégia. A OMS, em seu relatório “Global Tuberculosis Control”, de 1998, apresenta os resultados do Projeto de Vigilância e Monitoramento da Tuberculose. Por ele se verifica que de 212 países inqueridos, 181 (85%), prestaram informação; destes, 69 (38%), não haviam implementado o DOTS, entre os quais está o Brasil. Para os estrategistas do Programa Global de Tuberculose da OMS, os países se dividem em três grupos: DOTS, não-DOTS e de baixa prevalência. Do ponto de vista da população mundial, 74% vive em áreas DOTS, mas, apenas 32% tem acesso à estratégia; 22% em não-DOTS; 1% em países de baixa prevalência e 3% em países que não informaram. A qualidade das áreas DOTS foi representada por 75% de baciloscopia positiva entre os casos pulmonares notificados em 1996, contra 30% nas áreas não-DOTS e por 78% de resultado favorável do tratamento, em 1995, contra 45% nas não-DOTS Na Oficina de Trabalho realizada em Fevereiro de 1998 com a participação de assessores da OMS e OPS, a Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária manifestou interesse em rever uma série de pontos de sua programação, visando a estratégia DOTS, onde se inclui a supervisão da ingestão dos medicamentos, na dependência de critérios de prioridade e de factibilidade operacional. Sob esta perspectiva de implantação da estratégia DOTS, é necessário que se desenvolva um amplo debate que, entre outros aspectos relevantes, apresente os melhores caminhos para: ♦ Melhorar a busca de casos com ênfase na qualidade do diagnóstico. ♦ Consolidar, em todo o país, a rede de laboratórios.com implementação de

um eficiente sistema de registro ♦ Monitorar o tratamento. destacando o controle bacteriológico e a

detecção de agravantes como abandono,intolerância e outros. ♦ Definir prioridades para o tratamento supervisado como a dos grupos de

risco e a população de fácil acesso. ♦ Selecionar alternativas para a supervisão da ingestão de drogas.


♦ Estender a implantação do Livro de Controle de Tratamento de Casos, a todos os serviços integrados ao Programa

♦ Tratar a adesão ao tratamento como responsabilidade da equipe de saúde e não do paciente.

Independente de qualquer recomendação que leve à adoção ou não da estratégia DOTS, a discussão deste tema será rica e proveitosa e concentrará novos esforços no sentido de colocar o Programa de Controle da Tuberculose do Brasil à altura da magnitude e transcendência atuais do problema.


LEGIONELLOSE Hisbello S. Campos1

Resumo O autor aborda uma doença recentemente descrita - Legionellose - sobre a qual ainda há claros no conhecimento. Comenta sobre a ecologia molecular da Legionella, enfocando seu habitat na natureza - ambiente aquático. Discute as hipóteses vigentes sobre os mecanismos de infeção do homem e as apresentações clínicas e métodos diagnósticos da Legionellose. Termina comentando as abordagens terapêuticas sugeridas na literatura e seus resultados. Summary The author discusses a recently described disease - Legionellosis - in which there are several unknown points in its knowledge. He comments on the molecular etiology of the Legionella, focusing on its habitat in the nature - the aquatic ambient. He discusses the actual hypothesis on its infection mechanisms in man and the clinical presentations and the diagnostic tools of Legionellosis. He finishes by comenting the different therapeutic regimens suggested in the literature and its results. Palavras-chave: Legionellose; ecologia molecular da Legionella; infeção pela Legionella; apresentação clínica da Legionellose; diagnóstico de Legionellose; tratamento da Legionellose. Key-words: Legionellosis; Legionella molecular ecology; Legionella infection; clinical presentations of Legionellosis; diagnosis of Legionellosis; legionellosis treatment. ________________________________________________________________ 1 Médico do Centro de Referência Professor Hélio Fraga Introdução

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 – jan/jun – 1998 33

As Legionellas e, especificamente a Legionella pneumophila, passaram a ser motivo de publicações na área da Pneumologia por conta do surto de Doença do Legionário que ocorreu em 19761. A partir de então, a Legionella é reconhecida como um patógeno oportunístico do homem e como uma importante causa de pneumonia. A Legionellose pode se apresentar sob diferentes formas clínicas: 1) pneumonia (com letalidade de 10-20%); 2) Febre de Pontiac (infeção respiratória auto-limitante, breve, e não-fatal) e 3) infecções não-respiratórias (colite e em feridas). A Legionella pneumophila é o mais altamente caracterizado membro de um gênero de bactérias que sobrevive como parasita intracelular de protozoários de água fresca. Também pode multiplicar-se no interior de fagócitos humanos, causando doença respiratória. O coeficiente de pneumonias nas infecções pela Legionella é usualmente baixo (0,1 a 5%), mas pode chegar a 95% nas epidemias de Febre de Pontiac2. Recentemente, considerou-se que a Legionella pneumophila cause de 4 a 20% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade, sendo colocada como segunda ou terceira causa mais freqüente de pneumonia que requer hospitalização3. Os fatores de risco para pneumonias graves incluem comprometimento imunológico, idade avançada e tabagismo. A morte recente de conhecido membro do primeiro escalão do governo federal, portador de fibrose intersticial difusa no pulmão, aparentemente complicada por uma pneumonia por Legionella voltou a trazer à baila essa forma de pneumonia e motivou normas ministeriais sobre a manutenção de aparelhos de ar condicionado (embora a ação não deva ser limitada a eles, já que até em máquinas de gelo dentro de hospitais já se isolou a Legionella pneumophila e, a partir daí, houve um caso de pneumonia nosocomial)4. Motivou, também, a decisão do corpo editorial dessa revista de apresentar uma revisão concisa sobre o comprometimento pulmonar pela Legionella pneumophila. A ecologia molecular da Legionella Sob o ponto de vista microbiológico, a Legionella tem uma ecologia complexa. É o maior gênero de bactéria que vive, quase que exclusivamente, como parasita de protozoários unicelulares5. É uma bactéria aeróbica, não-formadora de esporos, Gram-negativa com um tempo de dobra relativamente longo (7 horas em condições ótimas2 ou, como afirmam alguns autores, 2,7 horas após um período de adaptação6). Sua habilidade em sobreviver como parasita de protozoários de água fresca e do solo é a característica primária desse gênero7. Distribui-se por todo o mundo, mas só recentemente passou a ser reconhecida como um patógeno humano8. Ambientes industriais e proporção crescente de pessoas imunocomprometidas vêm levando ao aumento das taxas de infecção pela Legionella9. A Doença do Legionário usualmente é uma conseqüência da alteração do meio ambiente para benefício do homem. A água tem sido termicamente alterada pelo homem, permitindo a multiplicação de bactérias e


concentrações infectantes, e aparelhos como aquecedores, circuladores de ar, sistemas de ar-condicionado, chuveiros e torres de refrigeração podem transmitir aerossóis de Legionella para hospedeiros susceptíveis10. Há 39 espécies e 61 grupos distintos sorologicamente no gênero Legionella11. Embora a maior parte das espécies sejam potencialmente capazes de causar doença nas condições apropriadas, aproximadamente só a metade das espécies foi associada a infecções humanas. O emprego recente da reação em cadeia da polimerase para detectar a bactéria no meio-ambiente vem mostrando que sua disseminação é ainda maior do que inicialmente suspeitada. Dentre as Legionellas, a Legionella pneumophila vem sendo objeto da maior parte dos estudos posto que ela é a responsável pelo maior número de casos de doença no homem9. Aparentemente, a Legionella pneumophila tem o maior espectro possível de hospedeiros dentre todas as Legionellas. Logo depois do surto da Doença do Legionário, em 1976, as pesquisas determinaram que a Legionella estava amplamente distribuída nos ambientes aquáticos9. Eventualmente, observou-se que ela se multiplicava intracelularmente em muitos protozoários e que essa interrelação era essencial para a ecologia da bactéria. O avanço dos estudos nessa área esclareceu melhor essa relação e sua significância12,13,14. Comprovadamente, a Legionella se multiplica em treze espécies de amebas e em duas espécies de protozoários ciliados; não havendo documentação que comprove sua capacidade de crescimento extracelular em meio aquático8. A interação entre a Legionella e os protozoários é parte fundamental do mecanismo patogênico. Estudos sobre esse processo indicam que a Legionella penetra a célula do hospedeiro, isoladamente ou em pares, por um mecanismo particular que leva à formação de uma vesícula7,8. Diferentemente dos fagossomos convencionais, esse fagossomo segue um caminho que leva à fusão com o retículo endoplasmático da célula do hospedeiro8,15,16, evitando a fusão ao lisossomos das células protozoárias ou humanas, permitindo a multiplicação bacteriana. A relação entre a Legionella e a ameba é dependente da temperatura. Aos 20oC, a ameba fagocita e digere a Legionella; aos 35oC há intensa multiplicação intracelular8,17. A temperatura ótima para a multiplicação da Legionella situa-se entre 32 e 35oC embora possa reproduzir-se até em temperaturas que atinjam 45oC. Acima de 55oC não há qualquer crescimento e temperaturas acima de 60oC têm efeito bactericida2 Embora temperaturas entre 45 e 55oC não sejam ideais para o crescimento da Legionella, propiciam vantagens seletivas a esse gênero com relação a outras bactérias encontradas em água potável, permitindo maiores concentrações da primeira nessas condições. Sedimentos, componentes metálicos e produtos da corrosão são fontes de elementos essenciais à bactéria, tais como zinco, magnésio e potássio19.


Toda superfície aquática é susceptível à colonização microbiana. Num processo progressivo, a bactéria adere às superfícies. A seguir, através da excreção de polissacarídeos extracelulares (PSE), forma-se um biofilme no qual as bactérias e outros microrganismos são embebidos18,19,20. Esses biofilmes formam um complexo microambiente no qual múltiplas interações ocorrem: cooperação, competição, parasitismo, etc21. O biofilme fornece proteção aos microrganismos contra fatores externos tais como desinfetantes e temperaturas temporariamente altas. Mais do que isso, interfaces sólido-líquidas produzem um microambiente rico em nutrientes adsorbidos22. A ecologia de um biofilme é um funcionamento complexo de condições que favorecem o crescimento bacteriano, forças hidrodinâmicas e dominação microbiana, com crescimento mais rápido das espécies que têm vantagens competitivas. Acredita-se que, inicialmente, a Legionella sobreviva primariamente nesse biofilme numa simbiose nutricional com outras bactérias ou intracelularmente em protozoários. Entretanto, sua população é pequenas devido à competição com outros microrganismos. Aumentos consideráveis em seu número ocorrem quando há condições que lhes tragam vantagens, tais como temperaturas altas. Nessas circunstâncias, até 10% do biofilme pode consistir em Legionella23. Transmissão da Legionella Até o momento, não está definido o mecanismo de transmissão da Legionella e sua associação com as manifestações clínicas: pneumonia e febre de Pontiac. Teoricamente, a infeção poderia ocorrer a partir da inalação de Legionellas “livres”, de Legionellas embebidas em partes de biofilmes ou de Legionellas dentro de amebas. Não há, até agora, qualquer explicação satisfatória sobre qual ou quais dessas possibilidades são relevantes para a infeção. Pode ser que a multiplicação da Legionella nos biofilmes leve à sua dispersão na água e, como cada bactéria é pequena, elas poderiam aerossolizar-se e atingir os alvéolos. Já foi demonstrada correlação entre concentrações de Legionella na água (concentração de unidades formadoras de colônias - UFC) e surtos de Legionellose. Um valor crítico para infeção foi determinado em 10 UFC de Legionella por mililitro, que serve como base para a recomendação de medidas preventivas. Em inquéritos sorológicos foi constatado que ambas as formas de legionellose respiratória foram causadas pela mesma fonte. Pode ser, também, que partes do biofilme contendo Legionellas sejam a mais efetiva forma de infecção. Mudanças súbitas na pressão ou nas correntes nos ambientes onde o biofilme esteja organizado podem levar a aerossolização de agregados de Legionellas relativamente grandes que seriam inalados. O tamanho desses agregados confere proteção frente aos mecanismos de defesa do pulmão permitindo a multiplicação das bactérias. Esse mecanismo teórico pressupõe que a infeção é possível antes mesmo que a Legionella atinja os alvéolos. O fato de idosos e fumantes serem susceptíveis a pneumonias por Legionella corrobora essa hipótese, já que a degeneração pulmonar e a menor


efetividade dos mecanismos de clearance mucociliar que acontecem com a idade ou com o fumo facilitariam a “erosão” das partículas de biofilme, liberando Legionellas protegidas por um “casaco” da ação fagocítica dos macrófagos alveolares. Finalmente, uma outra via de infeção poderia ser dada a partir de cistos amebianos ou da própria ameba cheia de Legionellas24,25. Esse conceito hipotético é semelhante ao modo de transmissão da cólera, no qual se acredita que a associação com certas algas poderia aumentar a carga infectante pela ingestão de vesículas cheias de bactérias. Uma vez inalada, a Legionella seria liberada da ameba26 por lise e infectaria os macrófagos efetivamente. Considerado o exposto acima e as publicações existentes, pode-se dizer que a legionellose é proveniente apenas de fontes ambientais, já que ainda não foi demonstrada transmissão pessoa a pessoa27. Possivelmente, a inalação de aerossóis (1-5µ de diâmetro) contendo Legionellas é a principal fonte de infeção. Embora experimentação com cobaias sugiram que grandes doses de Legionellas sejam necessárias para produzir infeção pela via aérea28, já se especulou que a legionellose poderia ser resultado da inalação ou da aspiração de um único protozoário infectado29. Ao mesmo tempo, tanto as condições imunes do hospedeiro como, possivelmente, diferentes fenotipos da Legionella30 também são determinantes da evolução do processo infeccioso. Manifestações clínicas e diagnóstico A investigação diagnóstica clássica das pneumonias comunitárias (PC) (Quadro 1) apóia-se no exame de materiais facilmente obtidos: secreção brônquica, sangue e líquido pleural (quando existente). A sorologia tem sido um método básico de busca do agente etiológico quando se suspeita de um patógeno atípico, difícil de cultivar em laboratórios não-especializados. A rotina básica de investigação está muito longe do ideal; apenas em 25 a 30% das vezes, nos melhores serviços, o agente etiológico é identificado durante o quadro agudo. Excepcionalmente, o diagnóstico etiológico é feito antes da antibioticoterapia ser iniciada. Quadro 1 - Classificação diagnóstica inicial das pneumonias comunitárias

• Pneumonia “leve” pneumocócica • Pneumonia atípica “leve”


• Pneumonia grave, possivelmente pneumocócica

• Pneumonia grave de etiologia desconhecida • Pneumonia por aspiração (anaeróbica)

Os sintomas sugestivos de pneumonias em geral incluem febre combinada com queixas respiratórias: tosse, expectoração, dor torácica e/ou dispnéia. Nos casos de evolução arrastada, pode haver referência à perda de peso, à fadiga crônica e a suores noturnos. O exame físico revela, na maior parte das vezes, febre e estertores à ausculta pulmonar. Na Legionellose, habitualmente, o período de incubação é de 2 a 10 dias, podendo ser menor em pacientes imunocomprometidos ou expostos à grande força de exposição. Na maior parte das vezes, nos indivíduos sem comprometimento imune, os sintomas iniciais são mal-estar, letargia, fraqueza, cefaléia, mialgia e anorexia. Normalmente não há sintomas respiratórios nos primeiros dias de doença. A febre é um sinal precoce e, em alguns pacientes, aparece antes da sintomatologia. Tende a subir gradualmente, atingindo um patamar no qual se mantém. Após 1 a 2 dias de doença, a maior parte dos pacientes desenvolve tosse seca, sendo essa a queixa mais freqüente. Vários dias depois, pode surgir expectoração. O escarro pode ser minimamente purulento ou, na metade dos casos, hemático. Parte dos doentes apresenta diarréia, náuseas e vômitos. A diarréia, que ocorre em cerca de metade dos casos, pode ser sintoma prodrômico e a queixa predominante nos casos atípicos, desviando a atenção do clínico do quadro pulmonar. O teste diagnóstico mais importante é a radiografia do tórax. Virtualmente, o diagnóstico de pneumonia requer a demonstração de infiltrado na radiografia do tórax acompanhado de sintomas respiratórios típicos. Entretanto, nem sempre há evidência radiográfica para apoiar o diagnóstico. Teoricamente, desidratação severa, neutropenia grave, diagnóstico clínico precoce e Pneumocistose em aidéticos são possíveis causas de radiografias falso-negativas em pneumonias. Por outro lado, radiografias falso-positivas podem ser devidas à interpretação equivocada de infarto pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, carcinomas, granulomatose de Wegener, sarcoidose, doença intersticial pulmonar, atelectasias, e outras. Embora a distinção radiográfica entre doenças bacterianas e não-bacterianas possa ser impossível, algumas características das imagens podem indicar possíveis etiologias (Quadro 2). Quadro 2 - Diagnóstico diferencial das pneumonias segundo a apresentação radiográfica no indivíduo imunocompetente.

Opacidade focal Streptococcus pneumonniae Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureus Mycobacterium


Legionella tuberculosis Intersticial / miliar Viroses M. pneumoniae

M. tuberculosis Fungos patogênicos

Adenopatia hilar + infiltrado segmentarEpstein Barr Tularemia C. psittaci M. pneumoniae

ou intersticial M. tuberculosis Fungos patogênicos Rubéola atípica

Cavitação Anaeróbios M. tuberculosis Fungos patogênicos

Bacilos Gram-negativos S. aureus

Não há qualquer imagem radiológica patognomônica de Legionellose. Uma imagem freqüente, na fase inicial, é o padrão sugestivo de preenchimento alveolar, em localização subsegmentar, ou consolidação. Mais freqüentemente, o lobo inferior é o acometido. Enquanto a disseminação para o mesmo lobo é comum, o comprometimento de outros lobos do mesmo pulmão ou do contralateral só costuma acontecer em fases avançadas da doença. Pode haver derrame pleural, que tanto pode preceder outros sinais radiológicos como suceder o infiltrado parenquimatoso. Cavitação é rara e, quando presente, geralmente sugere imunocomprometimento. Na investigação da pneumonia comunitária em doentes ambulatoriais, geralmente a radiografia é acompanhada apenas por um hemograma completo. No paciente hospitalizado, entretanto, outros exames laboratoriais são habitualmente realizados. Os potencialmente mais úteis são o exame bacteriológico do escarro, o hemograma e a oximetria de pulso. Particularmente na investigação etiológica da Legionellose, testes imunológicos usando microscopia imunofluorescente, que são rápidos (1 a 3 horas), são úteis e bem específicos (95 - 99,9%). Entretanto, têm como desvantagens a necessidade de tecnologia não presente na maior parte das Unidades de Saúde, serem específicos para serogrupos e terem sensibilidade relativamente baixa (25 a 75% (média 60%) no escarro). De modo geral, a investigação etiológica nas pneumonias comunitárias apresenta grandes obstáculos. O material mais útil para exame, e o mais problemático na rotina dos Serviços, é o espécime coletado na área lesada isento de contaminação. Como o escarro é contaminado pelas secreções das vias aéreas


superiores, em geral ele é inconclusivo para o diagnóstico etiológico. Ao mesmo tempo, como o início empírico do antibiótico geralmente precede a investigação etiológica, a interpretação dos resultados é complexa. De modo geral, a confirmação etiológica requer pelo menos um dos ítens abaixo: • Isolamento de um patógeno pulmonar de material não contaminado (sangue,

líquido pleural, aspirado transtraqueal ou transtorácico. • Isolamento de um microrganismo que possa ser um patógeno pulmonar e

não colonize vias aéreas superiores ou inferiores na ausência de doença. • Testes sorológicos considerados específicos. O maior problema nesse ponto

é a necessidade temporal para que a concentração sorológica atinja os níveis definidos para a confirmação diagnóstica.

Na realidade, nenhum agente causal é claramente identificado por qualquer um desses três critérios na maior parte das vezes. Na prática diária, o clínico decide com base em critérios de baixas sensibilidade e especificidade, tais como na observação direta de uma amostra de escarro corada pelo método Gram. O exame de materiais colhidos por aspiração transtraqueal ou transtorácica só é feito em casos especiais de apresentação atípica, doença grave, falhas na resposta terapêutica ou no hospedeiro comprometido. A utilidade do exame do escarro, através da coloração pelo Gram ou da cultura, no esclarecimento etiológico das pneumonias é objeto de debate. Do final da década de 60 até o início dos anos 70, a cultura foi muito valorizada. Entretanto, a medida em que estudos demonstravam incidências altas (até 50%) de resultados falso-positivos, o método foi sendo depreciado. Porém, se alguns cuidados forem tomados, o exame do escarro, tanto pelo Gram como pela cultura, pode ser valioso. Quadro 3 - Cuidados necessários para melhorar o rendimento da investigação etiológica das pneumonias no exame do escarro.

• O material para exame deve ser obtido antes do início do(s) antibiótico(s).

• O material para exame deve ser processado seguindo regras rígidas de


qualidade, o que inclui seu transporte imediato para o laboratório. • Deve-se fazer também o exame citológico para demonstrar a presença de

secreções das vias aéreas inferiores, com contaminação limitada das vias aéreas superiores. Apenas nos casos do M. tuberculosis e da Legionella o exame citológico não é necessário.

• O estudo microbiológico deve incluir a coloração pelo Gram e a cultura,

e a avaliação da qualidade da técnica empregada deve demonstrar correlação entre os dois.

• A Quantificação da bactéria aumenta a acurácia do diagnóstico, já que

grandes concentrações em geral representam o patógeno.

Tratamento da Legionellose A avaliação da terapia antimicrobiana da Doença dos Legionários tem sido dificultada pela falta de estudos prospectivos comparativos e pela raridade da doença. A testagem in vitro dos antibióticos correlaciona-se mal com a eficácia clínica. Possivelmente, como a L. pneumophila é um parasita intracelular facultativo, sua localização dentro da célula pode protegê-lo do remédio. A maior parte dos estudos realizados indica que apenas macrolídeos, quinolonas e rifampicina, que têm a capacidade de acumularem-se em fagócitos, são eficazes no tratamento da Doença dos Legionários 31,32,33,34,35. A análise retrospectiva e a experiência clínica continuada sugerem que a eritromicina deva ser o fármaco de escolha para o tratamento inicial36,37,38 Nos casos mais graves, ou nos pacientes com imunocomprometimento, deve-se adicionar a rifampicina39. Por outro lado, repetidamente são publicadas falhas terapêuticas com o uso da eritromicina, isolada ou combinada à rifampicina, na Doença dos Legionários40,41,42 Num estudo recente, dentre 26 portadores de pneumonia por Legionella adquirida na comunidade tratados com eritromicina, oito morreram, e dos quinze que receberam eritromicina + rifampicina, cinco morreram43. A falência terapêutica que vem sendo descrita vem conduzindo os médicos no sentido dos novos macrolídeos (azitromicina e claritromicina)42, das fluoroquinolonas44, do ciprofloxacin44,45 e do penfloxacin43. Antibióticos como penicilinas insolúveis em gorduras e cefalosporinas não são recomendadas, apesar de terem boa atividade in vitro contra a L. pneumophila46. De qualquer forma, como o atraso no início do tratamento vem sendo associado ao pior prognóstico da pneumonia por Legionella, costuma-se recomendar o início precoce e empírico da eritromicina ou da azitromicina47 no tratamento da pneumonia comunitária.


Referências Bibliográficas 1. Fraser DW et al. New Engl J Med 1977; 297:1189-97. 2. States SJ, Wadouwsky RM, Kuchta JM, Wolford RS, Conley LF, Yee RB.

Legionella in drinking water. In: Drinking water Microbiology, McFeters GA (ed), pp340-67, Springer, New York, 1990.

3. Rusin PA, Rose JB, Haas CN, Gerba CP. Risk assessment of oportunistic bacterial pathogens in drinking water. Rev Environ Contam Toxicol 1997; 152:57-83.

4. Graman Ps, Quinlan GA, Rank JA. Nosocomial legionellosis traced to a contaminated ice machine. Infect Control Hosp Epidemiolol 1997; 118(9): 637-40.

5. Rowbortham TJ. Isr J Med Sci 1986; 22:678-89. 6. Barker J, Farell ID, Hutchinson JGP. Factors effecting growth of Legionella

pneumophila in liquid media. J Med Microbiol 1986; 97-100. 7. Fields BS. In: Legionella: Current Status and Emerging Perspectives (Barbaree JM,

Breiman RF and Doufur AP (Eds))pp129-36, American Society for Microbiology. 8. Fliermans CB et al. Appl Environ Microbiol 1981; 41:9-16. 9. Marston BJ, Lipman HB and Breiman RF. Arch Intern Med 1994; 154:2417-22. 10. Hoge CW, Breiman RF. Epidemiol Rev 1991; 13:329-39. 11. Dennis JP et al. Int J Syst Bacteriol 1993; 43:329-37. 12. Fields BS et al. Appl Environ Microbiol 1984; 47:467-71. 13. Holden EP et al. Infect Immun 1984; 45:18-24. 14. Skinner AR et al. Lancet 1983; ii:289-90. 15. AbuKwaik YB, Filds BS, Engleberg NC. Infect Immun 1994; 62:1860-6. 16. Berger KW, Isberg RR. Mol Microbiol 1993; 14:809-22. 17. Tyndall RL, Domingue EL. Cocultivation of legionella pneumophila and free-

living amoeba. Appl Environ Microbiol 1988; 54:2677-82. 18. Ford TE, Walch M, Mitchell R, Kaufmann MJ, Vestal JR, Ditner SA, Lock MA.

Microbial film formation on metals in an enriched arctic river. Biofouling 1989; 1:301-11.

19. Ford TE. The microbial ecology of water distribution and outfall systems. In: Aquatic Microbiology: an ecological approach, Ford TE (ed), pp 455-82, Blackwell, Cambridge, 1993.

20. Marrão G, Verissímo A, Bowker RG, Costa MS. Biofilms as a major source of Legionella spp. in hydrothermal areas and their dispersion into stream water. FEMS Microbiology Ecology 1993; 12:25-33.

21. Banks MK, Bryers JD. Bacterial species dominance within a binary culture biofilm. Appl Environ Microbiol 1991; 57:1974-9.

22. Schofield GM, Locci R. Colonization of compartments of a model hot water system by legionella pneumophila. J Appl Bact 1985; 58:151-62.

23. Rogers J, Dennis PJ, Lee JV, Keevil CW. Effects of water chemistry and temperature on the survival and growth of Legionella pneumophila in potable water systems. In: Legionella: Current Status and Emerging Perspectives (Barbaree JM, Breiman RF and Doufur AP (Eds))pp129-36, American Society for Microbiology.

24. O’Brien SJ, Bhopal RS. Legionnaires’ disease: the infective dose paradox. Lancet 1993; 342:5-6.

42 Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 - jan/jun - 1998 25. Cianciotto NP, Fields BS. Legionella pneumophila Mip gene potentiates

intreacellular infection of protozoa and human macrophages. Proc Nat Acad Sci USA 1992;5188-91.

26. Bej AK, Mahubani MH, Atkas RM. Detection of viable Legionella pneumophila in water by polymerase chain reaction and gene probe methods. Appl Environ Microbiol 1991; 57:597-600.

27. Breiman RF. Modes of transmission in epidemic and nonepidemic Legionella infections: directions of further study. In: Legionella: Current Status and Emerging Perspectives (Barbaree JM, Breiman RF and Doufur AP (Eds))pp129-36, American Society for Microbiology.

28. Baskerville AJ, Fitzgeorge RB, Broster M, Hambleton P, Dennis PJ. Experimental transmission of Legionaires’ disease by exposure to aerosols of Legionella pneumophila. Lancet 1981; ii:1389-90.

29. Rowbotham TJ. Little and large particle theory for legionollosis acquired from polymicrobial sources. Proceedings of the International Symposium on Legionella, Florida 1992. Abstract III-32, American Society Microbiology, Washington, DC.

30. Cirillo JD, Falkow S, Tompkins LS. Growth of legionella pneumophila in Acanthamoeba castellanii enhances invasion. Infect and Immunity 1994; 62:3254-61.

31. Yoshida S, Mizuguchi Y. Antibiotic susceptibility of legionella pneumophila. Philadelphia-1 in cultured guinea pig peritoneal macrophages. J Gen Microbiol 1984; 130:901-6.

32. Pohlod DJ, Saravolatz LD, Somerville MM. Inhibition of Legionella pneumophila multiplication within human macrophages by fleroxacin. J Antimicrobiol Chemotherapy 1988; 22(Suppl D):49-54.

33. Kitsukawa K, Hara J, Satio A. Inhibition of Legionella pneumophila in guinea pigs peritoneal macrophages by new quinolone, macrolide and other antimicrobial agents. J Antimicrob Chemotherapy 1991; 27:343-53.

34. Edelstein PH, Edelstein MAC. In vitro extracellular and intracellular activities of clavulanic acid and those of piperacillin and ceftriaxome alone and in combination with tazobactam against clinical isolates of Legionella species. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1994; 38:200-4.

35. Fitzgeorge RB, Featherstone AS, Baskerville A. Efficacy of azithromycin in the treatment of guinea pigs infected with Legionella pneumophila by aerosol. J Antimicrobial Chemotherapy 1990; 25(Suppl A): 101-8.

36. Fraser DW, Tsai TF, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sarrar RG et al. Legionnaires’ diseases: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med 1977; 297:1189-97.

37. Kirby BD, Snyder KM, Meyer RD, Finegold SM. Legionnaires’ disease: report of sixty-five nosocomially acquired cases and a review of the literature. Medicine 1980; 59:188-205.

38. Bartlett CLR, Macrae AD, Macfarlane JT. Legionella Infections 39. MacFarlane JT. Treatment of lower respiratory infections. Lancet 1987; ii:1446-9. 40. Edelstein PH. Legionnaires’ disease. Clin Infect Dis 1993; 16:741-7. 41. Dournon E, Mayaud C, Wolff M, Schlemmer B, Samuel DM, Sollet JP et al.

Comparison of the activity of three antibiotic regimens in severe Legionnaires’ disease. J Antimicrobial Chemotherapy 1990; 26 (Suppl B): 129-39


42. Unertl KE, Lenhart FP, Forst H, Vogler G, Wilm V, Ehret W et al. Ciprofloxacin

in the treatment of legionellosis in critically ill patients including cases unresponsive to erythromycin. Am J Med 1989; 87(Suppl 5A):128-31.

43. Hubbard RB, Mathur RM, MacFarlane JT. Severe community-acquired legionella pneumonia: treatment, complications and outcome. Quat J Med 1993; 86:327-32.

44. Barker J, Farell ID. The effects of single and combined antibiotics on the growth of Legionella pneumophila using time-kill studies. J Antimicrobial Chemotherapy 1990; 26:45-53.

45. Winter JH, McCartney C, Bingham J, Telfer M, White LO, Fallon RJ. Ciprofloxacin in the treatment of severe Legionnaires’ disease. Rev Infect Dis 1988; 10(Suppl 1):218-9.

46. Stokes DH, Slocombe B, Sutherland R. Bactericidal effects of amoxycillin/clavulanic acid against legionella pneumophila. J Antimicrobial Chemotherapy 1989; 23:43-51.

47. Edelstein PH. Review of azithromicin activity against Legionella spp. Pathol Biol Paris 1995; 43(6):569-72.


________________________________________________________________________________________Trabalho do Centro de Referência Prof, Hélio Fraga (CNCT), Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e Hospital Rafael de Paula Sousa, concluido em 1989, não publicado e aceito para este número do BPS por permanecer atual. 1 – Coordenadora de Pesquisa, CNCT; 2 – Assessor Técnico,CNCT; 3 - Médico da CNCT; 4 – Superintendente da CNCT

Tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológica* Sônia Natal1, Gilmário M.Teixeira2, Maria Lúcia Fernandes Penna3, Bodo Wanke3, Ilana Bejgel, 3 e Germano Gerhardt Filho 4

Resumo Com a finalidade de avaliar a porcentagem de falso-negativos e de outros diagnósticos entre casos de tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológica, os autores estudaram uma amostra de 117 pacientes procedentes do Centro de Saúde de Duque de Caxias, área metropolitana do Rio de Janeiro. A investigação clínica se realizou através de exames que compreendiam três estágios de complexidade crescente. Dos 117 pacientes da amostra, 94 tinham baciloscopia negativa para BAAR (Grupo I) e 23 não foram submetidos a este exame, (Grupo II). Do total de 117 pacientes, 21 apresentaram baciloscopia positiva no reexame (15 do Grupo I e 6 do Grupo II); 33 foram negativos à baciloscopia, mas, positivos em cultura de M.tuberculosis (27 do Grupo I e 6 do Grupo II); 3 tiveram baciloscopia e cultura negativas, mas, se manteve o diagnóstico de tuberculose pulmonar com base em outros métodos de diagnóstico. Observou-se que, no primeiro estágio da investigação, que utilizava técnicas de rotina, houve alta resolução diagnóstica (88%); o segundo e terceiro estágios com técnicas mais agressivas e sofisticadas, elucidaram o restante dos casos, com índice de resolução de 9,4% e 2,6% respectivamente. O estudo mostrou que se aqueles 117 pacientes com diagnóstico inicial de tuberculose pulmonar tivessem iniciado tratamento, 60 (51,3%) o faziam desnecessariamente com a agravante de que um falso diagnóstico retarda o atendimento correto do caso. Summary In order to evaluate the percentage of false-negatives, as well as other diagnosis, in a number of pulmonary tuberculosis diagnosis without bacteriological confirmation, the authors investigated a sample of 117 patients derived from health center facility in the metropolitan area of Rio de Janeiro. The patients were submitted to three stages of furtther clinical investigation.

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 1 – jan/jun – 1998 45

Of the 117 patients sampled, 94 had negative microscopy for AFB (Group I) and 23 had not performed the test (Group II). Of those 117 patients, 21 had positive microscopy on reexamination (15 from Group I and 6 from Group II); 33 had negative microscopy but positive culture, (27 from Group I and 6 from Group II); 3 patients had both negatives, microscopy and culture, but the diagnosis of pulmonary tuberculosis was kept based on other diagnosis procedures (2 from Group I and 1 from Group II), and 60 (51,3%) patients had other diagnosis made.It was observed that the first stage of investigation, which uses more available techniques, gave a high diagnostic resolution (88%); the second and third stages, which use more agressive and sophisticated techniques, elucidated the remaining cases with a resolution index of 9,4% and 2,6% ,respectively. The study showed that, if a treatment had to be started on those 117 patients diagnosed as pulmonary tuberculosis, 60 (51.3%) would be unnecessarily treated, with the worsening of a false diagnosis delaying an appropriate management. Introdução Em 1987, foram notificados no Brasil 81.826 casos de todas as formas de tuberculose pulmonar. Destes, 64.655 eram do grupo de 15 anos e mais, dos quais, 33,9% não tinham confirmação bacteriológica(1). Nos serviços de saúde pública o diagnóstico de tuberculose pulmonar está baseado, essencialmente, na baciloscopia do escarro e radiografia do tórax. A cultura do M. tuberculosis - o mais sensível e específico método de diagnóstico, está restrita a poucas unidades de referência, localizadas em grandes áreas urbanas. Em 1987 este método foi usado em apenas 0,08% dos casos diagnosticados, um número influenciado pelo elevado sub-registro desta atividade. Entretanto, esta alta porcentagem de casos não confirmados não se deve somente às limitações para obter uma cultura, mas, também, à tendência que tem o médico de estabelecer o diagnóstico com base apenas na radiologia, sem usar, sequer, a baciloscopia. Esta situação persiste apesar de estudos demonstrarem a baixa especificidade do exame radiológico, como o da Índia, onde 37% dos casos diagnosticados como tuberculose pulmonar, pela radiologia, não foram confirmados bacteriologicamente.1 Na verdade, independente dos resultados da radiologia, pacientes com baciloscopia e cultura negativas, raramente têm tuberculose ativa. Embora aqueles pacientes quando comparados com outros com radiografia normal tenham maior risco de desenvolver tuberculose pulmonar. Nagpaul(2) e cols. mostraram que só 0,4-4,8% apresentarão , no espaço de um ano, uma cultura positiva.


Tratar como tuberculose pacientes que apresentam apenas um quadro radiológico suspeito, sem investigar o agente etiológico, significa tratar desnecessariamente um grande número de pessoas, além de submetê-las ao risco da toxidade das drogas e prejudicá-las naqueles casos em que o verdadeiro diagnóstico corresponda a uma doença grave. Baseada nestes achados, uma equipe do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, da CNCT, decidiu estudar, no Rio de Janeiro, uma amostra de pacientes com diagnóstico de tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológica, afim de conhecer as seguintes porcentagens: tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia e/ou cultura (falso-negativos); tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológica e outros diagnósticos. Material e métodos Os casos incluídos neste trabalho foram tomados de um estudo realizado, em 1987, em um Centro de Saúde do Município de Duque de Caxias, área metropolitana do Rio de Janeiro. Este Centro, naquele ano, notificou 1.145 casos de tuberculose, dos quais, 582 (50,8%) com baciloscopia positiva, 269 (23,5%) com baciloscopia negativa e 294 (25,7%) sem realizar a baciloscopia, (Quadro I). Quadro I – Casos de tuberculose pulmonar, segundo resultado da baciloscopia Baciloscopia + 582 (50,8%)


Total de casos: 1.145 Baciloscopia negativa: 269 (23,5%)

13,7

24,8

17,917,9

25,7

05

1015202530

15-20 21-30 31-40 41-50 51 +

Grupo E tário

Por

cent

agem

Baciloscopia não realizada: 294 (25,7%) Dos 563 casos (49,2%), sem confirmação bacteriológica, 117, de ambos os sexos e de 15 anos e mais de idade, foram selecionados para o estudo. Destes, 74, (63,2%) eram do sexo masculino e 43 (36,8%) do feminino, uma distribuição comparável a que se tem observado em outros estudos no Brasil. A maior incidência foi registrada nos grupos de 31 - 40 anos e de 51 e mais (Tabela 1, Gráfico 1). Tabela 1 – Casos de tuberculose pulmonar sem confirmação - distribuição por sexo, grupo de idade e diagnóstico final. Sexo TB TB

residual IRA Micose Câncer DPOC Outros Total

N % Masculino

36 17 10 3 1 2 5

74

63,2

Feminino 21 4 6 1 1 7 3 43 36,8 TOTAL 57 21 16 4 2 9 8 117 100,0 15-20 7 4 4 - - - 1 16 13,7 21-30 16 - 3 2 - - - 21 17,9 31-40 20 3 5 - - - 2 30 25,7 41-50 6 6 2 - 1 3 3 21 17,9 51 E + 8 8 2 2 1 6 2 29 29,8 TOTAL

57 21 16 4 2 9 8

117

100,0

Gráfico 1 – Casos de tuberculose pulmonar sem confirmação


Os doentes foram distribuídos em dois grupos: no Grupo I, 94 que tinham baciloscopia negativa e no Grupo II, 23 que não haviam realizado este exame no Centro de Saúde. (Quadro II). Trinta e nove pacientes referiram tratamento anterior para tuberculose e 78 o negaram. (Tabela 2) Trinta e nove pacientes informaram que já haviam realizado tratamento para tuberculose. Destes, 14 (35,9%) estavam entre os que receberam diagnóstico final de tuberculose pulmonar positiva. Entretanto, este último diagnóstico foi mais freqüente 43 (55,1%), entre os 78 doentes sem história de tratamento. Estatisticamente o relato de tratamento no passado não esteve associado à tuberculose ativa atual, intervalo de confiança inclui o 1. (Tabela 2) Tabela 2 – Tratamento anterior para tuberculose e diagnóstico final Tratamento Anterior

Total Diagnóstico Final Tuberculose Outros Diagnósticos N. % N. %

Não 78 43 55,1 35 44,9 Sim 39 14 35,9 25 64,1

OR= 0,46 (IC=0,19; 1,08) X2 = 3,85; p<0,05 Antes de iniciar tratamento no Centro de Saúde, os pacientes selecionados foram encaminhados ao Hospital Raphael de Paula Souza, onde, depois de preencher o formulário da pesquisa, se submeteram aos exames previstos nos três estágios seguintes:


Estágio 1 – Radiografia do tórax, escarro, baciloscopia e cultura para M.tuberculosis, microscopia direta e cultura para fungos e citologia; testes sorológicos (Imunodifusão, ID) para paracoccidioidomicose, histoplasmose e aspergilose. Se neste estágio fosse estabelecido um diagnóstico, o paciente seria enviado para tratamento adequado, caso contrário, passaria ao estágio 2. Estágio 2 - Colheita de material através de broncoscopia e biopsia transbrônquica para os mesmos exames do estágio 1. Se se estabelecesse um diagnóstico neste estágio, de igual forma, o paciente seria encaminhado para tratamento adequado, caso contrário, passaria ao estágio 3. Estágio 3 - Prática de métodos invasivos tais como, biopsia pleural e ganglionar. Critérios adotados: Tuberculose pulmonar confirmada – baciloscopia e/ou cultura positivas. Tuberculose pulmonar provável – quadro radiológico suspeito com baciloscopia e cultura negativas e resultado favorável ao teste terapêutico. Tuberculose residual – história de tuberculose, baciloscopia e cultura negativas e quadro sugestivo de área fibrótica estável por, no mínimo, 6 meses. Micose com manifestações pulmonares - teste ID positivo paracoccidioidomicose e histoplasmose eram confirmados por microscopia direta e cultura do escarro ou outro material coletado pela broncoscopia. Com relação à aspergilose, considerando que a confirmação micológica só pode ser obtida através de métodos invasivos, o diagnóstico ficou restrito àqueles casos relacionados com o prognóstico e/ou tratamento. (3, 4) Câncer do pulmão – dados radiológicos, citológicos e/ou histológicos. Bronquiectasia e abscesso pulmonar - achados clínicos, radiológicos e laboratoriais. Do ponto de vista estatístico foi considerado o Erro Tipo I, α = 0,05 e o poder de estudo de 80%. Para detecção da associação utilizou-se o ODDS Ratio e o intervalo de confiança (IC) de 95%, Cornefield. Foi utilizado o quiquadrado não ajustado. Resultados Os exames realizados no Hospital Raphael de Paula Souza (HRPS) mostraram que do Grupo I, 15 pacientes (16%) foram positivos à baciloscopia e cultura (falso-negativos); 27 (28,7%) tiveram baciloscopia negativa mas a cultura foi


positiva, perfazendo um total de 42 (44,7%) casos confirmados; 2 (2,1%) tiveram diagnóstico de tuberculose pulmonar negativa e 50 (53,2%) receberam outro diagnóstico. Entre os 23 doentes do Grupo II, 6 (26,1%), foram positivos à baciloscopia (falso-negativos); 6 (26,1%) tiveram baciloscopia negativa, mas a cultura foi positiva, totalizando 12 casos confirmados; 1 (4,3%) foi classificado como tuberculose pulmonar negativa e os 10 (43,5%) pacientes restantes receberam outro diagnóstico. No final do estudo, dos 117 casos com diagnóstico inicial de tuberculose pulmonar sem confirmação, 54 (46,1%) foram confirmados por baciloscopia e/ou cultura; 3 (2,6%) se enquadraram no critério de tuberculose pulmonar negativa e os demais 60 (51,3%) tiveram outro diagnóstico. (Quadro II) Quadro II – Resultados dos exames bacteriológicos de 117 casos de tuberculose pulmonar não confirmada Baciloscopia inicial Centro de Saúde

N. (%)

Baciloscopia e cultura HRPS

N. (%)

Diagnóstico

BAAR +C+ 15 (16,0) TB pulmonar confirmada GRUPO I 94 (80,3) BAAR-C+ 27 (28,7) TB pulmonar confirmadaBaciloscopia negat.

BAAR-C- 2 (2,1) TB pulmonar negativa

BAAR-C- 50 (53,2) Outros diagnósticos Sub-total 94 100,0

BAAR+C+ 6 (26,1) TB pulmonar confirmadaGRUPO II 23 (19,7) BAAR-C+ 6 (26,1) TB pulmonar confirmadaBaciloscopia não realizada

BAAR-C- BAAR-C-

1 (4,3) 10 (43,5)

TB pulmonar negativa Outros diagnósticos

Subtotal

23 100,0

TOTAL 117 (100,0)

-Valor preditivo negativo da baciloscopia = 84,2%. comparando baciloscopia do C. Saúde X 2 HRPS x 2 = 1,2874 p >0,05 A distribuição dos pacientes de acordo com sexo, grupo de idade e diagnóstico final, aparece na Tabela 1. No total da amostra eram 74 (63,2%) homens e 43 (36,8%) mulheres. Com relação aos diferentes tipos de diagnóstico, em cada sexo, observou-se que o diagnóstico final de tuberculose ocorreu com a mesma


freqüência em ambos: 48,65% (36/74) masculino e 48,83% (21/43) feminino. Também não houve diferença na incidência de Infecção Respiratória Aguda – 13,5% (10/74) masculino e 13,95% (6/43) feminino; e Outros Diagnósticos - 5,7% (5/74) masculino e 7,0% (3/43) feminino. Entretanto, é interessante notar que a Tuberculose Residual foi mais freqüente no sexo masculino - 23% (17/74), do que no feminino - 9,3% (4/43). Por outro lado, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica incidiu mais em mulheres - 16,3% (7/43), contra 2,7% (2/74) em homens, embora a amostra seja muito pequena para conferir validade estatística. Na distribuição por idade, verificou-se que, com relação ao diagnóstico final de tuberculose, há um crescimento até o grupo de 31 - 40 anos onde ocorre o pico; segue-se um decréscimo e nova tendência de crescimento após os 50 anos. Os 60 casos não confirmados como tuberculose e agrupados em “Outros Diagnósticos”, aumentam progressivamente com a idade, a partir do grupo de 21-30 anos. (Gráfico 2). Gráfico 2 – Diagnóstico de 117 casos de TB pulmonar sem cofirmação

12,3

28,1

35,1

10,514,015,0

8,3

16,7

25,0

35,0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

15-20 21-30 31-40 41-50 51 +

Grupo Etário

Por

cent

agem

TBOutros

Aqui também chama a atenção o fato de que, apesar da tendência da tuberculose residual aumentar com a idade, observou-se que 4 (19%) dos 21 casos desta forma clínica estavam no grupo de 15-20 anos, o que indica a severidade da tuberculose em pessoas jovens e as expõe ao risco de seqüelas e suas conseqüência sociais.


O teste tuberculínico foi realizado em 100 pacientes, dos quais 68 eram reatores fortes. Destes, 44 (64,7%) tinham diagnóstico de tuberculose confirmado por bacteriologia, uma correlação estatisticamente significante (p< 0,05), que reforça a importância deste método para a complementação diagnóstica, (Tabela 3). Tabela 3 - Resultado do teste tuberculínico segundo o diagnóstico final Diagnóstico

final Não reator e Reator fraco Reator forte Total

N. % N. % N. % Tuberculose 5 10,2 44 89,9 49 100,0 Outros 27 52,9 24 47,1 51 100,0 Total 32 32,0 68 68,0 100 100,0 OR+9,90 (IC=3,08;33,91) X2 = 20,98; p<0,05 Dos 29 pacientes com história de tratamento anterior para tuberculose e teste tuberculínico positivo - 12 reatores fracos e 17 fortes - 9 tiveram diagnóstico de tuberculose confirmado, dos quais 8 (88,9%) eram reatores fortes. A associação de reator forte à tuberculina com tuberculose ativa, neste grupo com antecedentes de tratamento antituberculoso, não foi detectada estatisticamente, já que o IC inclui o 1, além de grande amplitude. Isto indicaria que a prova tuberculínica em doentes que referem haver recebido tratamento para tuberculose, não deve ser valorizada para o diagnóstico atual.(Tabela 4) Tabela 4 - Casos com história de tratamento para tuberculose, segundo o resultado da prova tuberculínica e o diagnóstico final

Teste tuberculínico Total Diagnóstico final Reator fraco Reator forte

N. % N. % N. % Tuberculose 1 11,1 8 88,9 9 100,0 Outros 11 55,0 9 45,0 20 100,0 Total 12 41,4 17 58,6 29 100 OR=9,78 ( IC=0,88; 250,7) X2 = 4,93 p<0,05 Os sinais e sintomas respiratórios relatados pelos doentes estão distribuídos na (Tabela 5). A hemoptise foi o sinal mais freqüente (47,3%) quando o diagnóstico final foi tuberculose; contudo, este sinal é referido por 28,3% dos pacientes do grupo Outros Diagnósticos, no qual, a dor torácica é o sintoma de maior incidência (36,7%). Paradoxalmente, tosse e expectoração foram pouco freqüentes.


Tabela 5 - Distribuição dos doentes, segundo os sinais e/ou sintomas referidos e o diagnóstico final

Sinal e/ou sintoma Tuberculose Outros N. % N. %

Hemoptise 27 47,3 17 28,3 Febre 8 14,0 3 5,0 Dor torácica 9 15,8 22 36,7 Rouquidão 4 7,0 - - Tosse e expectoração 3 5,3 5 8,3 Dispnéia 3 5,3 9 15,0 Assintomático 2 3,5 3 5,0 Outros 1 1,8 1 1,7

Total 57 100,0 60 100,0 A distribuição do diagnóstico final de acordo com os estágios preestabelecidos, mostra que, no primeiro, com exames não invasivos e de baixo custo, obteve-se uma alta taxa de resolução - 103 (88,8%); nos estágios seguintes estes valores foram - 11 (9,4%) - para o segundo e - 3 (2,6%) - para o terceiro. (Tabela 8)

Tabela 8 - Diagnóstico final de acordo com os estágios que definiam os exames para diagnóstico Diagnóstico final Estágio I Estágio I I Estágio III Total

N. % Tuberculose confirmada 53 - - 53 45,3 Tuberculose provável 3 - l 4 3,4 Tuberculose residual 17 4 - 2 17,9 DPOC 8 1 - 9 7,7 Infecção resp. inespecífica 14 2 - 1 13,7 Abscesso pulmonar 1 2 - 3 2,6 Empiema pleural - - 1 1 0,8 Pneumoconiose 1 - - 1 0,8 Bócio tóxico 1 - - 1 0,8 Bronquiectasia 1 1 - 2 1,7 Micose 4 - - 4 3,4 Câncer - 1 1 2 l,7 Total 103 11 3 117 (100,0) (88,8%) (9,4%) (2,6%)

Discussão e conclusões


Este estudo, realizado em 1988, mas inédito, está sendo publicado agora devido ao interesse que desperta e atualidade do tema. Em verdade os serviços de saúde continuam notificando e tratando um elevado número de casos com o diagnóstico de tuberculose pulmonar negativa e tuberculose pulmonar com baciloscopia não realizada.. O diagnóstico de tuberculose pulmonar baseado somente em achados da radiografia, está sujeito a uma alta taxa de erros decorrentes da baixa especificidade deste método. Doentes com suspeita radiológica e baciloscopia negativa não devem ser, em princípio, diagnosticados e nem tratados como tuberculose; impõe-se nestes casos, investigação completa - clínica, laboratorial e epidemiológica (5). Radiologicamente qualquer doença pulmonar pode simular tuberculose; da mesma forma, imagens radiológicas consideradas típicas de tuberculose podem ser atribuídas a diferentes causas. Uma imagem radiológica pulmonar suspeita não tem capacidade discriminatória, o que obriga seus portadores a submeterem-se a exames confirmatórios. O diagnóstico de tuberculose e a notificação como caso, não devem ser estabelecidos até que se tenha o resultado da pesquisa bacteriológica que será iniciada pela baciloscopia. Esta, uma técnica simples, rápida e específica, quando realizada em duas amostras diferentes de escarro, é tão efetiva quanto a cultura (6). Por exemplo, no estudo de Singapura, com 1162 sintomáticos respiratórios com sinais radiológicos sugestivos de tuberculose, a cultura da primeira amostra foi positiva em 535, enquanto a baciloscopia de duas amostras consecutivas confirmou 500 casos (7) . Examinar mais de duas amostras, como demonstrou um estudo do sul da Índia, não aumentou significativamente o resultado.(8) .

A superioridade da cultura sobre a baciloscopia é reduzida em caso de lesões extensas, mas aumentada quando em presença de pequenas lesões não cavitárias e de pouca quantidade de espécime a ser examinado. A cultura - o método de maior sensibilidade – é capaz de detectar pequenas populações bacilares, enquanto que pela baciloscopia, em uma amostra com 5.000 a 10.000 bacilos por ml de escarro, é necessário examinar 300 campos microscópicos para identificar 1 a 2 bacilos (9) . No presente estudo a baciloscopia negativa realizada no Centro de Saúde, apresentou baixo valor discriminatório, já que, quando reexaminados no HRPS, 16.0% dos casos do Grupo I tiveram baciloscopia positiva. O teste tuberculínico no grupo sem história de tratamento anterior, apresentou boa correlação com o diagnóstico final de tuberculose, o que torna esta prova importante para a complementação do diagnóstico. Demonstrou-se que a probabilidade de diagnóstico de tuberculose entre não reatores ou reatores fracos, é menor (5/32 - 15,6%) do que entre reatores fortes (44/68 - 64,7%) (Tabela 3). Embora a


porcentagem de pacientes com tuberculose e negativos à tuberculina possa, algumas vezes, atingir 25%, devido a causas como anergia genética ou causada por má nutrição, doenças em estágio avançado ou imunosupressivas, drogas e resposta supressiva mediada por monócitos e antígenos micobacterianos (10) . Por fim, o teste tuberculínico se comportou como um aliado importante para o diagnóstico de tuberculose, com destacada associação no primeiro episódio da doença. Dos doentes estudados, 21 (17,9%) foram classificados como tuberculose residual, com a agravante de que 4 casos ocorreram no grupo de 15-20 anos, relacionado, provavelmente, a diagnóstico tardio (Tabela 1). Isto aponta para a severidade da tuberculose em jovens com o risco de seqüelas e suas conseqüências sociais. A associação de tratamento antituberculoso anterior com tuberculose confirmada no reexame, foi pouco expressiva (9/29 - Tabela 4), o que obriga a buscar-se, intensamente, a confirmação destes casos para evitar o risco de tratamento incorreto. Situação semelhante se encontra entre os doentes de reingresso com sintomas respiratórios decorrentes das seqüelas do tratamento anterior que, em geral, são tratados sem que se confirme o diagnóstico de tuberculose ativa. A baixa positividade achada na investigação de micoses com manifestações pulmonares pode ser explicada pela reduzida prevalência de doenças fúngicas. Contudo, a especificidade e sensibilidade da sorologia, pelo teste de imunodifusão, atingiram 100%, juntamente com o isolamento do fungo, sem registro de falso-negativos ou falso-positivos. A incidência e prevalência das micoses com manifestações pulmonares no meio brasileiro, não são suficientemente conhecidas, entre outras razões, por não serem doenças de notificação compulsória. Entretanto, seu conhecimento é importante, não somente para saber-se a freqüência, mas, sobretudo, pela confusão diagnóstica com tuberculose pulmonar. As micoses sistêmicas mais freqüentes no Brasil são a paracoccidioidomicose, histoplasmose, criptococose e, entre as oportunistas, a aspergilose. Com o presente trabalho foi possível demonstrar que se o Centro de Saúde, como o faz de rotina, houvesse iniciado o tratamento para tuberculose nos 117 pacientes da amostra, 60 (51,3%) deles teriam sido tratados desnecessariamente (Gráfico 3). Destes 60, 21 (18 %) foram classificados como tuberculose residual - condição que minimiza o dano da conduta terapêutica; mas, nos 39 (33,3%) restantes - 9 casos de DPOC, 16 de infecção respiratória inespecífica, 3 de abscesso pulmonar, 1 de empiema pleural, 1 de pneumoconiose , 1 de bócio tóxico, 4 de micose, 2 de bronquiectasia e 2 de câncer pulmonar - além dos inconvenientes da quimioterapia antituberculosa em pessoas não portadoras desta doença, estava o erro diagnóstico com a agravante do retardo de uma conduta médica adequada.(Tabela 8).


Gráfico 3 – Conclusão diagnóstico dos 117 casos de TB pulmonar sem confirmação

Avaliando os resultados, segundo os estágios observados para o diagnóstico, verifica-se que no I, com técnicas de rotina e de baixo custo, o poder de

51,3 48,7

0

10

20

30

40

50

60

Outro Diag. Tuberculose

Porc

enta

gem

resolução foi de 88%; nos estágios II e III, com técnicas mais agressivas e sofisticadas, foram estabelecidos os outros diagnósticos, com índice de resolução de 9,4% e 2,6% respectivamente.

Em realidade o que se quer provar com este estudo é que o modelo nele adotado deveria ser utilizado na rotina pelas unidades de saúde que se propõem a diagnosticar tuberculose, isto é, dispor de métodos bacteriológicos e radiológicos confiáveis e de mecanismos de referência para serviços de maior complexidade, para os casos não confirmados. Por último, aplicando-se os parâmetros encontrados neste estudo aos valores da notificação de tuberculose pulmonar em 1987, do Centro de Saúde que proporcionou a amostra, conclui-se que de 563 casos não confirmados, 288 (51,2%) receberiam outro diagnóstico, inclusive tuberculose residual; 255 (45,3%) teriam o diagnóstico de tuberculose confirmado e 19 (3,4%) seriam classificados como tuberculose provável. Dos 255 casos confirmados, 101 (39,6%) se confirmariam por baciloscopia e cultura e 154 (60,4%) só por cultura. As implicações desta hipótese - diagnóstico e tratamento equivocados de tuberculose ativa em 288 (51,2%) casos notificados, em um ano, por uma só unidade de saúde, aponta para a necessidade de uma completa revisão do sistema de referência praticado nesta área. Reconhecimento


Este estudo foi realizado pela seguinte equipe: coordenadores gerais: Sônia Natal Ribeiro e Germano Gerhardt Filho; consultores: Maria Lúcia F. Penna, Gilmário M.Teixeira, Bodo Wanke, Ângela Maria Werneck Barreto; coordenadores executivos: Ilana Bejgel, Silvana Ferreira de Lima, Ademildes Perera, Rejane Lopes Cal, Lynd Sue Diniz; executores no HRPS: Jorge Alexandre Milagres, Floriano Mendes Garangau, Carlos Eduardo Dias Campos, Maria Bernadeth Santos; executores na SSERJ: Cosme Batista Domingos, Maria Antônia Duarte Teixeira, Cremilda Beneto da Silva; equipe do Pavilhão D do HRPS em 1987; equipes dos Laboratórios do HRPS e CRPHF em 1987. Desenvolvimento do protocolo; Sonia Natal Ribeiro, Hisbello da Silva Campos. Avaliação: Sonia Natal Ribeiro, Maria Lúcia F. Penna. Referências Bibliográficas 1 Reunião de Avaliação Operacional e Epidemiológica do Programa Nacional de

Controle da Tuberculose na década de 80. Bol. Pneum. Sanit. Número especial, 1993. 2 NAGPAUL,DR et al. A Socio-Epidemiological Study of Out-patients Attending a City

Tuberculosis Clinic in India to Judge the Place of Specialized Centres in a Tuberculosis Control Programme. Bulletin of the World Health Organization (1970), 43(1), 17-33.

3 NAGPAUL,DR et al. Case –Finding by Microscopy. Bulletin de l’Union Internationale Contre la Tuberculose. (1968),51, 148-58.

4 WANKE,B Micoses Pulmonares. Ars.Curandi. (1984), 17, 72-85. 5 NATAL,S et al. Incidência das Manifestações Pulmonares das Micoses no HRPS.

Jornal de Pneumologia (1986), 12 (supl.) , 14. 6 TOMAN,K Como se Desarrolla la Tuberculosis Pulmonar y como se la Puede Detectar

en una Etapa Precoz? In Tuberculosis - Detección de Casos y Quimioterapia. OPS, Pub.Cient. (1980), 392, 63-80.

7 MITCHISON, DA, Examination of Sputum by Smear and Culture in Case-Finding, Bulletin de l’Union Internationale Contre la Tuberculose. (1968), 41, 148-58.

8 CHAN,W et al. Bacteriological Measures for the Detection of Cases of Pulmonary Tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization. (1970), 43 (1), 17-33.

9 TOMAN,K Cuáles la Cantidad de casos Adicionales que Resultan de la Repetición de los Exámenes de Esputo Mediante la Baciloscopia y el Cultivo. In Tuberculosis - Detección de Casos y Quimioterapia. OPS, Pub.Cient. (1980), 392, 43-47.

10 TOMAN,K Cuáles son las Causas Principales de que un Frotis de Esputo Resulte Falsamente Positivo o Falsamente Negativo? In Tuberculosis - Detección de Casos y Quimioterapia. OPS, Pub.Cient. (1980), 392, 9-13.

11 DANIEL,TM The Immunology of Tuberculosis. Clin.Chest Med. (1980) 1, 189.


______________________________________________________________________ 1 Estraído de Dissertação de Mestrado em Pediatria – Hospital das Clínicas/FMUSP 2 Pneumologia Pediátrica do Instituto da Criança – Hospital das Clínicas/FMUSP e-mail: Kiranlee @ uol.com.br

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA - TESTE TUBERCULÍNICO NOS DIAS DE HOJE 1 Vivian Kiran Lee 2

Resumo Apesar de parecer um método arcaico, o teste tuberculínico é ainda o melhor método disponível que permite diagnosticar a infecção tuberculosa em indivíduos não vacinados com o BCG. Trata-se de um método simples, de baixo custo e que apresenta boa sensibilidade e especificidade (aproximadamente 90%) em pacientes suspeitos de tuberculose (TB) e que não foram vacinados com BCG. Em nosso meio, podemos considerar que as reações superiores a 10mm sejam sugestivas de infecção pelo M. tuberculosis nos não vacinados com BCG ou nos vacinados há mais de 2 anos. Nos indivíduos vacinados, independente da época da vacinação, as reações > 15mm podem ser consideradas sugestivas de infecção pelo M. tuberculosis. Devido ao grande número de interferências no resultado do teste tuberculínico (principalmente devido à vacinação com BCG), ele é utilizado como um método diagnóstico complementar e devem prevalecer os dados clínicos, epidemiológicos, bacteriológicos e radiológicos para o diagnóstico da TB. O teste tuberculínico é útil na prática clínica, mas a sua sensibilidade e especificidade variáveis tornam necessário que se desenvolva um teste simples, sensível e específico para detectar a infecção pelo M. tuberculosis. Palavras-chave: Tuberculose, teste tuberculínico, PPD, BCG Although it may look like an arcaic method tuberculin test still is the best avaiable method to diagnose tuberculosis infection in individual not vaccinated with BCG. It is a simple method, with low cost, and has good sensibility and speficity (about 90%) in suspects of TB not vaccinated with BCG. In our country, we can consider that reactions bigger than 10 mm indicate infection by M. tuberculosis on those non-vaccinated with BCG or on those vaccinated more than 2 years ago. Among those vaccinated, independently of how long ago they were vaccinated, reactions bigger 15 mm can be considered indicative of infection by the M. tuberculosis.As there are a great number of interfering factors in the result of Tuberculin Test (mainly BCG vaccination), it is used as a complementar diagnostic tool and the clinical, epidemiological, bacteriological


and radiological data must prevail for the diagnosis of TB. The Tuberculin test is useful in clinical practice, but its variable sensitivity and specificity make necessary that as simpler test, sensible and speficic, is developed to detect M. tuberculosis infection. Introdução O indivíduo infectado pelo M. tuberculosis torna-se capaz de apresentar uma reação de hipersensibilidade cutânea às proteínas do bacilo. O teste tuberculínico consiste na introdução de proteínas da micobactéria na pele de um indivíduo, possibilitando a identificação daqueles previamente infectados, que apresentarão uma resposta inflamatória local com infiltrado de linfócitos T e histiócitos (BRASIL. Ministério da Saúde, 1994). O teste tuberculínico torna-se positivo após 3 a 12 semanas da infecção tuberculosa e não permite distingüir a infecção da doença (PENNIE, 1995). Há poucos testes utilizados tão freqüentemente na medicina e que são tão pouco entendidos como o teste tuberculínico. Apesar de parecer um método arcaico, é ainda o melhor método disponível que permite diagnosticar a infecção tuberculosa em indivíduos não vacinados com o BCG (STARKE, 1996a). Testes de Múltipla Punctura Há duas técnicas utilizadas para o teste cutâneo tuberculínico em crianças: testes de múltipla punctura e teste de Mantoux. Os testes de múltipla punctura utilizam o derivado proteico purificado (PPD) ou a tuberculina velha como antígeno, que são introduzidos por via intradérmica através de puncturas com estiletes de metal ou plástico (AMERICAN THORACIC SOCIETY,1990, STARKE, 1993a). Apesar de os testes de múltipla punctura serem de fácil realização numa triagem populacional, eles tiveram o seu uso limitado devido à impossibilidade de se controlar a quantidade de tuberculina introduzida e assim padronizar o tamanho da reação. Por isso, os testes de múltipla punctura somente indicam infecção se houver uma reação vesicular (STARKE, 1993a, STARKE, 1994). Outro problema é o efeito “booster” que pode ocorrer quando se realiza um teste de Mantoux para confirmar o resultado de um teste de múltipla punctura (STARKE,1994). O efeito “booster” representa o aumento da reação ao teste tuberculínico causado por testes repetitivos em um indivíduo previamente sensibilizado aos antígenos da micobactéria. Ou seja, se o indivíduo foi infectado no passado, a resposta imune pode estar inativa e o teste tuberculínico pode ser negativo porque as micobactérias morreram ou estão latentes; entretanto, a resposta imune pode ser reativada pelo PPD, e num próximo teste a reação torna-se positiva dando uma falsa impressão de viragem tuberculínica


(PENNIE, 1995). Este fenômeno ocorre em adultos mais velhos, por estimulação da resposta imunológica em declínio (15% dos idosos segundo SLUTKIN et al., 1986), e em crianças e adultos jovens, pela reação cruzada com micobactérias atípicas ou vacinação prévia com o BCG (SEPULVEDA et al., 1988). O efeito “booster” pode ocorrer em testes tuberculínicos subseqüentes realizados após dias ou meses (até mais de 12 meses). A AMERICAN THORACIC SOCIETY (1990) e MENZIES et al. (1994) sugerem que o teste tuberculínico deva ser realizado em 2 etapas no caso de um teste negativo para prevenir o efeito “booster”: realiza-se um 2O. teste tuberculínico após 1 semana e, se este teste for positivo, então está evidenciado o efeito “booster”. Caso o indivíduo esteja bem, considera-se o resultado como negativo e o tamanho da enduração servirá de base para um teste posterior. Há 4 definições utilizadas para o efeito “booster” significante: 1) Reação tuberculínica final ≥ 10mm; 2) Reação tuberculínica final ≥ 10mm e diferença entre a reação tuberculínica final e a reação tuberculínica inicial ≥ 6mm; 3) Diferença entre a reação tuberculínica final e a reação tuberculínica inicial ≥ 12mm; 4) Reação tuberculínica final ≥ 15mm (MENZIES et al, 1994). MENZIES et al. (1994) realizaram o teste tuberculínico em 2 etapas em 74 estudantes da área de saúde e observaram que 5,2% apresentaram efeito “booster” que se relacionou com o aumento da idade, reações tuberculínicas maiores, vacinação prévia com o BCG e vacinação em idade maior, maior intervalo entre a vacinação e o teste e presença de sensibilidade ao PPD-B (PPD-Battey para M. avium). O terceiro problema com os testes de múltipla punctura é que a sensibilidade e a especificidade são muito variáveis e baixas comparadas com o teste de Mantoux. A taxa de falso-positivos pode atingir mais de 30% e de falso-negativos pode atingir mais de 10% (STARKE, 1994). Os testes de múltipla punctura têm sensibilidade de 68 a 97%, mas especificidade de 40 a 90%, correlacionando-os com um teste de Mantoux ≥ 10mm (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994). Portanto, os testes de múltipla punctura não deveriam ser usados em crianças e seu uso deveria ser restrito (JACOBS; EISENACH, 1993, STARKE, 1994). Teste de Mantoux A solução recomendada para o teste tuberculínico é o PPD devido a sua maior especificidade. O PPD é extraído de filtrado de cultura de M. tuberculosis. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1951, estipulou o lote do PPD de número 49608 preparado em 1939 por SIEBERT e GLENN como a tuberculina-padrão internacional - PPD-S ou “standard” (HUEBNER et al., 1993, FRIEDMAN, 1994). A unidade internacional ou unidade de tuberculina (UT) é a atividade biológica representada por 0,00002 mg de PPD-S. A potência do PPD padronizada para o teste tuberculínico é de 5UT. O PPD RT-23


(2UT) é a tuberculina padrão nos outros países, exceto nos Estados Unidos onde se utilizam 5UT de PPD-S; 2UT de PPD RT-23 são biologicamente equivalentes a 5UT de PPD-S (FRIEDMAN, 1994). A abreviatura RT vem do dinamarquês “renset tuberkulin” (tuberculina purificada) acompanhada do número do lote. O polissorbato 80 (Tween 80) é adicionado para reduzir a adsorção da tuberculina ao frasco de vidro ou plástico (HILMAN, 1993). No teste de Mantoux, o PPD-RT23 é aplicado segundo as orientações da OMS, na dose de 0,1ml equivalente a 2UT, com uma agulha curta de calibre 26 ou 27 por via intradérmica na face anterior do antebraço esquerdo. A tuberculina não deve ser aplicada quando houver lesões de pele no local da aplicação. A potência da tuberculina é mantida por 6 meses desde que conservada à temperatura entre 4 e 8 ºC, e não deve ser exposta à luz solar direta. A leitura da prova tuberculínica deve ser realizada medindo-se o maior diâmetro transverso da enduração em milímetros após 72 a 96 horas da aplicação (BRASIL. Ministério da Saúde, 1994). Deve-se evitar o uso das palavras “positivo” e “negativo” nos resultados. Ocasionalmente, o paciente pode apresentar reação após 72 horas da aplicação, e esta reação deve ser considerada como o resultado do teste tuberculínico (STARKE; TAYLOR-WATTS, 1989). MADERAZO (1996) fez algumas considerações sobre a importância do eritema na reação de hipersensibilidade cutânea tardia à tuberculina. Citou que BECK (1991) encontrou uma forte correlação entre o eritema e a densidade da infiltração celular nas reações tuberculínicas, o que reafirma que as citoquinas na reação de hipersensibilidade tardia regulam não somente a migração celular mas também o eritema (HIGASHI et al., 1995). As seguintes reações são descritas após a administração intradérmica do PPD: reações de hipersensibilidade imediata e de Arthus, fenômeno do reteste (reação mais acelerada no local de um teste tuberculínico prévio), hipersensibilidade cutânea basofílica e reação de hipersensibilidade tardia (FRIEDMAN, 1994). As reações alérgicas ao diluente salino com tampão fosfato, ao preservativo fenol e ao Tween 80 não têm sido relatadas, apesar dos milhões de doses utilizadas. A interpretação do resultado da prova tuberculínica é apresentada na (Tabela 8). A (Tabela 9) apresenta a probabilidade de infecção pelo M. tuberculosis de acordo com o resultado do teste tuberculínico e o estado bacteriológico da fonte de contágio. Tabela 8 - Interpretação do resultado do teste tuberculínico


REAÇÃO

< 5 mm

CLASSIFICAÇÃO

não reator

INTERPRETAÇÃO não infectados, anérgicos

5 a 9 mm reator fraco infectados por M. tuberculosis, micobactérias atípicas, ou vacinados com BCG

≥ 10 mm reator forte infectados, doentes ou não, vacinados com BCG

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde (1994)

Tabela 9 - Modelo de probabilidade de infecção tuberculosa

REAÇÃO PROBABILIDADE DE INFECÇÃO TUBERCULOSA (%)

(mm)

0 – 4

Não comunicantes de bacilíferos

1

Comunicantes de

bacilíferos 10

5 – 9 5 45 10 – 13 25 85 14 – 21 50 – 80 96 - 100

> 21 100 100

Fonte: REICHMAN (1979) Nota: Os valores são estimados e podem variar com o local O teste tuberculínico é útil na avaliação de pacientes suspeitos de tuberculose (TB), pois um teste positivo reforça o diagnóstico. Uma reação negativa torna o diagnóstico menos provável, embora uma atenção deva ser dada a uma possível anergia, especialmente na presença de doença grave ou de TB disseminada. Em indivíduos expostos à TB, o teste tuberculínico pode ser realizado periodicamente. A criança que foi exposta ao bacilo não deve ser considerada livre de infecção até que tenha uma prova tuberculínica negativa por pelo menos 10 semanas após ter cessado o contato com o bacilífero (KENDIG; INSELMAN, 1991). Considera-se viragem tuberculínica recente quando indivíduos menores de 35 anos, com reação prévia negativa, apresentam um aumento da reação para ≥ 10 mm num período de 2 anos. Para aqueles maiores de 35 anos, considera-se um aumento da reação para ≥ 15 mm (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990). Pequenos aumentos no tamanho da reação tuberculínica não têm significado. Porém, uma reação < 10mm que aumenta para ≥ 10mm e que aumenta pelo menos 6mm num período de 2 anos deveria indicar infecção recente (SNIDER, 1982). PALMER; EDWARDS (1967) testaram mais de 5.000 pacientes com TB e 96% desenvolveram reação à tuberculina; a reação média era de 16-17mm e poucas reações foram < 5mm. WEG (1988) encontrou a prova tuberculínica ≥ 10mm em 90% dos casos de infecção pelo M. tuberculosis comprovado pela cultura.


Porém, em média, 10 a 25% dos pacientes com TB ativa não reagem à tuberculina (HUEBNER et al., 1993). A realização do teste de Mantoux (PPD-S 5 UT ou equivalente) em pacientes com TB pelo mundo demonstrou uma curva de distribuição normal, com extremos de 6mm a mais de 26mm e pico de 14 a 15mm (SNIDER, 1982). MARMORSTEIN; SCHEINHORN (1975) testaram 138 pacientes com TB e 74 pacientes com micobactérias atípicas e observaram que um PPD-S ≥ 10mm apresentava uma sensibilidade de 91% para o diagnóstico de TB. As infecções por micobactérias atípicas geralmente resultam em reações cutâneas entre 5 e 10mm, menores do que as infecções por M. tuberculosis. Nos Estados Unidos, onde as infecções por micobactérias atípicas são comuns, somente 5% das crianças reatoras fracas ao teste tuberculínico têm infecção tuberculosa. Entretanto, quando se trata de comunicantes de TB, essa mesma reação corresponde à infecção tuberculosa em 50% das crianças (JACOBS; EISENACH, 1993, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994). Estima-se que a sensibilidade e a especificidade do teste tuberculínico de Mantoux sejam de cerca de 90% para uma reação de 10 mm, embora a especificidade possa variar com a prevalência de infecções por micobactérias atípicas na região. Quando o teste é aplicado a uma população com uma prevalência de infecção tuberculosa de 90%, o seu valor preditivo positivo é de 99% (SNIDER, 1982). Entretanto se o teste é aplicado numa população com prevalência de infecção tuberculosa de somente 1%, o valor preditivo positivo cai para 8%, ou seja, ocorrem 92% de resultados falso-positivos. Portanto, o teste tuberculínico é mais acurado em crianças de alto risco para infecção tuberculosa e inadequado para o uso em indivíduos de baixo risco (STARKE; CORREA, 1995, STARKE, 1996a). A sensibilidade do teste tuberculínico varia de 96% na população geral, 59% nos infectados pelo HIV a somente 50% nos pacientes com TB disseminada (WRIGHT et al., 1995). A American Thoracic Society, United States Centers for Disease Control and Prevention, American Academy of Pediatrics e Canadian Pediatric Society têm recomendado diferentes pontos de corte para os diferentes grupos, independente do estado vacinal com o BCG – tabela 10 (PENNIE, 1995, AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990). Esta é uma forma de alterar a sensibilidade e especificidade do teste tornando-o mais acurado em grupos de muito alto, alto e baixo risco. As crianças de maior risco para infecção tuberculosa, como as comunicantes de bacilíferos, serão consideradas reatoras positivas se a reação tuberculínica for ≥ 5mm. Os outros grupos de alto risco serão considerados reatores positivos se a reação for ≥ 10mm. Os indivíduos sem fatores de risco serão considerados reatores positivos se a reação for ≥ 15mm. Os grupos de alto risco deveriam realizar testes tuberculínicos anuais. Os grupos de baixo risco


que vivem em comunidades com baixa prevalência de TB não devem ser testados rotineiramente, apenas uma vez na infância para relato epidemiológico. Tabela 10 - Reação tuberculínica considerada positiva de acordo com os grupos de risco

REAÇÃO TUBERCULÍNICA CONSIDERADA POSITIVA ≥ 5 mm ≥ 10 mm ≥ 15 mm

• Contactantes de bacilíferos • Radiografia de tórax anormal • Pacientes infectados com HIV e outros imunodeprimidos

• Estrangeiros de países com alta prevalência de TB (Ásia, África e América Latina) • Institucionalizados • Algumas populações de baixa renda • Usuários de drogas • Portadores de diabetes, silicose, nefropatia • Trabalhadores da saúde em locais de alto risco de TB • Populações locais de alto risco • Crianças contactantes de adultos de alto risco de TB • Lactentes*

• Ausência de fatores de risco

FONTE: AMERICAN THORACIC SOCIETY (1990), modificado por STARKE; CORREA (1995)

NOTA: * Lactentes foram incluídos pelos autores como sendo de alto risco A utilização deste guia pelos pediatras apresenta algumas dificuldades: a classificação de crianças nos grupos de risco requer uma avaliação adequada, as crianças com reações tuberculínicas idênticas podem ser avaliadas de maneira diferente, dependendo dos fatores de risco para TB e o médico deve ter conhecimento das características da TB na comunidade (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990). A (Tabela 11) apresenta as indicações para o teste tuberculínico recomendadas pela American Academy of Pediatrics: Tabela 11 - Revisão das indicações de teste tuberculínico em crianças pela American Academy of Pediatrics – 1996


Teste tuberculínico imediato • Contato com bacilíferos confirmados ou suspeitos • Achados clínico-radiológicos sugestivos de TB • Imigrantes de países endêmicos (Ásia, África, América Latina) • Viagens a países endêmicos Teste tuberculínico anual • Infectados pelo HIV • Adolescentes encarcerados Teste tuberculínico a cada 2-3 anos • Crianças expostas a indivíduos institucionalizados, infectados pelo HIV, usuários de drogas, de baixa renda Teste tuberculínico aos 4-6 anos e 11-16 anos • Crianças expostas a indivíduos de áreas endêmicas • Residentes em áreas de alta prevalência de TB Risco de progressão para doença • Portadores de diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, desnutrição, imunodeficiência. Se há indicação de exposição, recomenda-se que se realize teste tuberculínico imediato e periódico. O teste tuberculínico deve ser realizado antes de terapia imunodepressora em qualquer criança com doenças de base

FONTE: AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (1996) apud STARKE (1996a) NOTA: A vacinação com o BCG não é contra-indicação para o teste tuberculínico. Em crianças, a reação tuberculínica persiste por anos, mesmo após a terapia antituberculosa (HSU, 1983 apud STARKE, 1994). Aproximadamente 10% das crianças imunocompetentes com TB confirmada por cultura não reagem inicialmente à tuberculina, embora a maioria se torne reatora meses após o tratamento (STEINER et al., 1980, STARKE; TAYLOR-WATTS, 1989, ROSENFELD et al., 1993) e devido à imaturidade imunológica, muitos lactentes menores do que 6 semanas infectados pelo M. tuberculosis não reagem à tuberculina. SCHUIT (1979) relatou que 39% das crianças com TB miliar eram inicialmente anérgicas ao teste tuberculínico. O teste tuberculínico pode ser inicialmente negativo em mais de 50% dos casos de meningite tuberculosa ou TB miliar (HUSSEY et al., 1994, WAECKER; CONNERS, 1990). STEINER et al. (1980) realizaram PPD (5UT) em 200 crianças com cultura positiva para M. tuberculosis e 4,5% apresentavam reação tuberculínica persistentemente negativa, apesar de não apresentarem imunodeficiência ou formas graves de TB. STARKE; TAYLOR-WATTS (1989) relataram que a taxa de anergia em crianças de todas as idades com TB pulmonar era de 2%, enquanto que em pacientes com TB extrapulmonar era de 32%. VALLEJO et al.


(1994) avaliaram 47 lactentes menores de 1 ano com TB e observaram que 2/33 (6%) lactentes com TB pulmonar isolada e 8/13 (61%) com TB extrapulmonar não reagiam ao teste tuberculínico. A anergia generalizada ou específica pode ocorrer em 7 a 82% dos casos de TB (MARGOLIS; VAN UITERT, 1985 apud SARINHO, 1988). Reações Falso-Negativas As reações falso-negativas devido à hiporreatividade ao PPD podem ocorrer em certas doenças como viroses (sarampo, rubéola, caxumba, varicela, influenza, mononucleose infecciosa, febre amarela), desnutrição proteico-calórica, TB disseminada, infecção por Mycoplasma pneumoniae, AIDS, neoplasias (principalmente Linfoma de Hodgkin), sarcoidose, amiloidose, hipotireoidismo e lepra lepromatosa. Outros fatores também podem levar à hiporreatividade ao PPD como o uso de vacinas virais (sarampo, poliomielite, febre amarela), corticosteróides e citostáticos, os erros técnicos como a conservação inadequada, utilização fora do prazo de validade, exposição à luz ou ao calor, contaminação bacteriana, dose insuficiente, injeção subcutânea e leitura incorreta, o edema local (dermatite atópica), eritema solar ou outra irradiação, o aumento da adsorção linfática que ocorre na gravidez, no período pré-menstrual e com o uso de contraceptivos orais (BRASIL. Ministério da Saúde, 1994, KENDIG; INSELMAN, 1991). Durante o curso do sarampo, a reação tuberculínica pode ser deprimida parcialmente ou completamente, mas a hipersensibilidade retorna após 10 dias a 6 semanas. Uma criança vacinada contra o sarampo pode ter depressão da reação pelo mesmo período, e uma criança com rubéola grave pode ter uma depressão da reação por 1 a 3 semanas (KENDIG; INSELMAN, 1991). A anergia nos casos de AIDS atinge 20 a 50% dos casos de coinfecção com TB. Portanto, uma reação > 5mm em uma criança infectada pelo HIV é considerada uma evidência de infecção pelo M. tuberculosis (ROSENFELD et al., 1993). Os efeitos da corticoterapia no teste tuberculínico foram avaliados em muitos estudos, a maioria não controlados, com pequeno número de pacientes entre as décadas de 50 e 60, mas poucos estudos recentes foram publicados e poucos têm incluído crianças. A avaliação torna-se complicada pois foram utilizados vários agentes (adrenocorticotropina, cortisona, hidrocortisona, prednisolona e prednisona) e em diferentes doses e esquemas. Em alguns casos, a corticoterapia pode levar ao aumento da reação ao teste tuberculínico (STARKE, 1995). TRUELOVE (1957) demonstrou que em 20 de 24 pacientes idosos com outras doenças de base que receberam corticosteróides, houve um aumento da resposta ao teste tuberculínico. Ele sugeriu que as doenças de base poderiam estar deprimindo a hipersensibilidade tardia e, com o controle das doenças através da corticoterapia, houve aumento da reação à tuberculina. Muitas crianças com


formas graves de TB e teste tuberculínico negativo tornam-se reativas após semanas a meses do início da quimioterapia e corticoterapia (STARKE; TAYLOR-WATTS, 1989). Há evidências de que, em indivíduos sadios com infecção tuberculosa, a administração de corticosteróides freqüentemente diminui a resposta ao teste tuberculínico. BOVORNKITI et al. (1960) administraram prednisona 10mg a cada 6 horas a 70 adultos com teste tuberculínico ≥ 10mm e 97% tiveram inibição completa da reação em 1 mês de corticoterapia. A média de tempo da inibição era de 14 ± 10 dias. Em 4 casos, a reação tuberculínica aumentou novamente durante a corticoterapia. O tempo médio de reconversão após a suspensão da corticoterapia foi de 6 ± 3 dias. SCHICK; DOLGIN (1963) administraram prednisona 5 mg a cada 6 horas por 4 dias, e depois 10mg a cada 8 horas por 3 dias a 20 crianças com TB que apresentavam 6 a 20mm de reação tuberculínica inicialmente. No 5O. dia de tratamento, 14 crianças (70%) tinham reação negativa, 5 mantiveram-se inalteradas e 1 apresentou aumento da reação de 6 para 17mm. Após 1 semana do término da corticoterapia, as reações eram semelhantes àquelas pré-corticoterapia. O teste tuberculínico parece ser duvidoso durante a corticoterapia até 7 a 10 dias após a sua suspensão. A maioria dos pacientes apresenta diminuição da hipersensibilidade tardia com o uso diário e em altas doses de corticosteróides; portanto, um resultado de teste tuberculínico negativo durante a corticoterapia não deve ser valorizado e deve ser repetido posteriormente. SCHATZ et al. (1976) sugeriram que uma dose diária de 15mg ou mais seria suficiente para causar anergia, embora a dosagem em dias alternados poderia reduzir este efeito. MILLAR; HORNE (1979) sugeriram que a imunodepressão ocorreria em qualquer indivíduo que recebesse mais de 10 mg de prednisolona ao dia por um período prolongado; neste estudo, a duração da corticoterapia foi de 6 semanas a 10 anos. A AMERICAN THORACIC SOCIETY; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (1994) sugerem que o limite de risco para TB seria com o uso de 15mg ao dia de prednisona ou equivalente por 2 semanas, entretanto não há dados que comprovem que esta dose aumente o risco de TB. Reações Falso-Positivas As reações falso-positivas ao PPD também podem ocorrer. As causas podem ser a administração e/ou interpretação incorretas do teste, a vacinação prévia com o BCG, as infecções por micobactérias atípicas e a sensibilidade aos preservativos do material do teste tuberculínico (KENDIG; INSELMAN, 1991). Em nosso meio, a vacinação prévia com o BCG tem um importante papel nas reações falso-positivas. A vacinação com o BCG dificulta a interpretação do teste tuberculínico, pois induz à reação tanto quanto a infecção natural. Como a sensibilidade tuberculínica persiste por meses a anos após a vacinação, é difícil afirmar se


uma reação tuberculínica se deve ao BCG ou ao M. tuberculosis (STARKE, 1994). Acredita-se que a hipersensibilidade cutânea pela vacina BCG seja fugaz, enquanto a imunidade conferida por ela seja de caráter duradouro (AGUIAR FILHO et al., 1993). O teste de Mantoux provavelmente não indica “pega vacinal”, e acredita-se que o desenvolvimento da cicatriz vacinal seja um indicador mais confiável. Porém, a cicatriz pode resultar tanto da inoculação de bacilos vivos como de bacilos mortos, daí a importância da conservação adequada da vacina (AGUIAR FILHO et al., 1993). Há estudos mostrando que a cicatriz pós-vacinal pode estar ausente em 18 a 83% dos estudantes vacinados com o BCG (MENZIES et al., 1994). Não há correlação entre o índice de viragem tuberculínica após o BCG e a proteção vacinal. A imunidade e a hipersensibilidade tardia parecem ser manifestações distintas de um mesmo fenômeno mediado por linfócitos T, porém a hipersensibilidade é uma medida pouco fiel da reatividade imunológica, que é melhor avaliada pela reatividade linfocitária in vitro (ARANTES, 1980). GRINDULIS et al. (1984) avaliaram 149 crianças asiáticas aos 22 meses, que foram vacinadas logo após o nascimento e observaram que houve resposta inadequada à vacina, pois cerca de 25% não tinham cicatriz vacinal, 50% das crianças com cicatriz não reagiam ao PPD (10UT) e apresentavam limitada transformação linfocítica in vitro em resposta à tuberculina. AL-KASSIMI et al. (1995) observaram que mais de 88% das crianças vacinadas com o BCG em 7 centros de TB na Arábia Saudita não reagiam ao teste tuberculínico e estas apresentavam maior proteção vacinal. Atribuíram este fato à teoria de que a vacinação com o BCG estimula uma reação protetora (tipo Lister) ou uma reação antagonista (tipo tuberculínica); estas reações seriam competitivas e as vacinas protetoras apresentariam menor sensibilidade tuberculínica. O efeito da vacinação com o BCG nos testes tuberculínicos em crianças é altamente variável, e depende da dose e da antigenicidade da cepa de BCG utilizada, da via de administração do BCG, da idade de aplicação da vacina, do intervalo entre a primovacinação e a realização do teste, do tipo de PPD, da freqüência de realização do teste, das condições de saúde e do estado nutricional do indivíduo (REIS, 1982, STARKE, 1994, STARKE; CORREA, 1995). Há evidência de que os recém-nascidos desenvolvem menor hipersensibilidade pós-BCG do que os indivíduos mais velhos (LIFSCHITZ, 1965). Em vários estudos em crianças que foram vacinadas com o BCG, a reação tuberculínica variou de 0 a 19mm, embora a maioria dos autores acredite que reações maiores do que 10 a 15mm sejam incomuns (STARKE, 1993b, PENNIE, 1995). EASON (1987) encontrou reações pós-vacinais entre 5 e 14mm.


Muitos autores concordam que a sensibilidade tuberculínica pós-BCG seja menor do que a da infecção natural. LIFSCHITZ (1965) realizaram testes de múltipla punctura em 250 crianças vacinadas com BCG logo após o nascimento e observaram que cerca de 50 a 60% reagiam ao PPD- 5 UT com reações ≥ 5mm e que em 2 anos, menos de 10% das crianças testadas reagiam ao PPD. Concluíram que numa população vacinada com BCG cepa Rosenthal, seria improvável que uma reação ≥ 10mm após 1 ano da vacinação fosse devido à hipersensibilidade pós-vacinal. HART (1967) citou que, 1 ano após o BCG intradérmico, 96% das crianças tiveram reação ≥ 5mm, e que reações > 12mm em vacinados sugeriam infecção pelo M. tuberculosis. KAHN et al. (1970) encontraram 19% de reatores ao teste tuberculínico aos 2 meses de idade em crianças vacinadas com BCG oral ao nascimento. BLEIKER et al. (1986) apud AGUIAR FILHO et al. (1993) utilizando o PPD RT-23 (2 UT) verificaram que a sensibilidade tuberculínica decrescia rapidamente após 6 meses da vacinação, sendo que 25% apresentavam teste negativo aos 6 meses, 50% aos 12 meses e 75% aos 21 meses. EASON (1987) observaram que o PPD (5 UT) era positivo em 81% das 42 crianças durante os 6 meses após o BCG aplicado ao nascimento, mas somente positivo em 18% de 88 crianças no 2O. ano de vida e em 13% entre 1 e 8 anos de idade. Concluíram que a vacinação com o BCG ao nascimento não prejudica a interpretação do teste tuberculínico em crianças maiores do que 1 ano de idade. Alguns estudos também mostraram que ocorreu a conversão do teste tuberculínico em cerca de 50% das crianças que foram vacinadas com o BCG, e que 80 a 90% daqueles que reagiram inicialmente tornaram-se negativos em 2 a 3 anos após a vacinação (STARKE, 1994). Portanto, a sensibilidade tuberculínica decorrente da vacina BCG aplicada ao nascimento teria duração mais curta do que a decorrente da infecção pelo M. tuberculosis, ou seja, cerca de 2 a 5 anos após a vacinação (SEPULVEDA et al., 1993, PENNIE, 1995). Entretanto, COMSTOCK et al. (1971) mostraram que 8 a 15 anos após a vacinação com o BCG (realizada após os 5 anos de idade), 16% de recrutas navais ainda apresentavam reação ≥ 10mm comparados a 2% dos controles. PEREZ-STABLE et al. (1988) citaram que a sensibilidade tuberculínica após a vacinação com BCG geralmente é duradoura, com somente 8% de regressão ao ano, mesmo em populações mais idosas. A maioria das crianças maiores ou adultos que são vacinados com o BCG desenvolve reação ao teste tuberculínico e a mantém por tempo prolongado, porém a maioria dos indivíduos perde a reatividade ao teste em 10 a 15 anos após a vacinação (STARKE; CORREA, 1995). MENZIES; VISSANDJEE (1992) observaram que 26% dos indivíduos vacinados com BCG-V aos 6 anos de idade ou mais eram reatores fortes, mesmo após 25 anos da vacinação. A vacinação com BCG oral, administrada no Brasil desde 1927, foi sendo paulatinamente substituída pela via intradérmica a partir de 1973.


O laboratório do Instituto Viscondessa de Morais da Fundação Ataulpho de Paiva vem produzindo a BCG desde 1927. Amostras da vacina são enviadas ao Statens Seruminstitut de Copenhagen, que é um laboratório credenciado pela OMS, onde são submetidas a testes relativos à esterilidade, número de partículas viáveis, índice de germinação, homogeneidade e opacidade. Estudos em 1969, demonstraram que a cepa brasileira era a mais ativa quando comparada com outras 8 cepas, entre as quais a de Paris e Londres (LIMA et al., 1976). LIMA et al. (1976), no Rio de Janeiro, compararam a alergia tuberculínica ao PPD RT-23 (2 UT) induzida pelas vacinas BCG Moreau-Rio líquida oral, BCG Moreau-Rio líquida intradérmica (Fundação Ataulpho de Paiva - FAP) e BCG liofilizada intradérmica (Glaxo) em 4.341 indivíduos de 1 a 18 anos inicialmente não-reatores, internados na FUNABEM. Para a vacina Glaxo, o percentual de reatores fortes foi de 80% no grupo vacinado e de 5% no grupo controle; para a vacina FAP intradérmica, foi de 92% e 8%, respectivamente; e para a vacina FAP oral, foi de 35% e 8%, respectivamente. A alergia induzida pela vacina FAP intradérmica foi um pouco mais forte do que a vacina Glaxo, e muito mais forte do que a vacina FAP oral, provavelmente devido à maior concentração de unidades viáveis por ml da vacina FAP intradérmica. O tamanho médio da reação tuberculínica foi de 13 ± 6 para a vacina Glaxo, de 16 ± 5 para a vacina FAP intradérmica, de 7 ± 6 para a vacina FAP oral e de 2 ± 4 para o placebo. No Brasil, vários estudos com PPD RT-23 (2 UT) foram realizados para avaliar a hipersensibilidade pós-vacinal. O teste tuberculínico pós-vacinal foi muito estudado em escolares brasileiros; porém os lactentes foram menos estudados. PASSOS FILHO (1971) apud DIAS; HAYASHI (1978) obteve 21% de reatores fracos após 51 a 120 dias de vacinação oral em recém-nascidos. DIAS; HAYASHI (1978), em São Paulo, encontraram aproximadamente 19% das crianças menores de 1 ano e 9,9 % das crianças entre 1 e 4 anos que receberam BCG oral prévio que foram reatores ao PPD. BRÓLIO et al. (1977), em São Paulo, avaliaram 790 crianças menores de 1 ano de idade vacinadas previamente com 1 a 3 doses de BCG oral e houve apenas 29% de reatores ao teste tuberculínico (13% de reatores fracos e 16% de reatores fortes). A revacinação reforçou a hipersensibilidade tuberculínica. Presumiu-se que a reação tuberculínica foi devido à vacinação com o BCG, porém não se pode excluir a possibilidade de que algumas dessas crianças tivessem sido infectadas por germes virulentos. BRÓLIO; CARDOSO ALVES (1976) realizaram estudo semelhante com o BCG intradérmico no mesmo grupo etário, e encontraram 85% de reatores (31% de reatores fracos e 54% de reatores fortes) ao teste tuberculínico realizado 10 a 12 semanas após a vacinação. A vacina BCG intradérmica produziu maior hipersensibilidade do que a BCG oral. AMATO NETO (1976) apud REIS


(1982) estudou 905 lactentes que haviam tomado a vacina BCG intradérmica entre 1 e 3 meses de idade, e cujo teste tuberculínico foi realizado 3 meses após a aplicação da vacina e observou que 60% eram reatores ao teste, sendo que 28% eram reatores fortes. REIS (1982) estudou a alergia pós-vacinal 5 a 6 meses após a vacinação, em recém-nascidos vacinados com BCG intradérmica (cepa Moreau-Rio) no 1o. mês de vida. Entre 279/392 lactentes que receberam a vacina preparada há menos de 4 horas, 12% eram não-reatores, 56% eram reatores-fracos e 32% eram reatores fortes (somente 2% apresentaram reação > 15mm) e o diâmetro médio das pápulas tuberculínicas foi de 8 ± 3 mm. No geral, houve 88% de reatores (elevada sensibilidade pós-vacinal). A incidência de somente 2% de reatores com pápula > 15mm associado ao fato de que a TB primária cursa com hiperergia tuberculínica, permite supor que uma criança previamente vacinada com o BCG quando recém-nascido e que anos após apresente uma reação tuberculínica > 15mm e contato recente com pessoa tuberculosa, tenha sido infectada com o M. tuberculosis. Nestas condições, o teste tuberculínico ainda seria de grande valor diagnóstico. ARANTES et al. (1990) realizaram PPD em 11.455 escolares em São Paulo, dos quais 10.713 eram vacinados com o BCG (88% vacinados no 1O. ano de vida), a maioria entre 6 e 9 anos, e encontraram 6,4% de reatores fortes entre os vacinados e 4,5% nos não-vacinados, ou seja, uma superioridade de 43% nos vacinados. Concluíram que a vacinação com o BCG interfere com as estimativas de prevalência de infecção tuberculosa em escolares. AGUIAR FILHO et al. (1993) estudaram 219 crianças em Pernambuco com suspeita de TB, vacinadas com BCG no 1O. mês de vida (34 lactentes, 65 pré-escolares, 53 escolares e 67 adolescentes), e cerca de 18% reagiram ao teste tuberculínico. Apenas 7 lactentes (20,5%) foram reatores ao teste tuberculínico. Não houve diferença significativa de reatividade entre os 4 períodos da infância e nem entre diferentes tamanhos de cicatriz vacinal. Concluíram que a vacinação com o BCG nos primeiros meses de vida provavelmente não influi na utilidade do teste tuberculínico no diagnóstico de TB-infecção e que o tamanho da cicatriz vacinal não parece exercer qualquer influência na interpretação do teste. Neste estudo, a taxa de reatores ao teste tuberculínico foi baixa considerando-se que eram crianças previamente vacinadas com BCG e suspeitas de TB. No Brasil, estudou-se a alergia tuberculínica após 10 semanas da vacinação intradérmica aplicada em escolares e o percentual de reatores fortes variou de 60 a 80%. LIMA et al. (1972), no Rio de Janeiro, BRAGA; SANTOS (1973), em João Pessoa, BRÓLIO et al. (1974), em São Paulo e CERTAIN et al. (1975), em São Paulo, encontraram 74%, 69%, 69% e 76% de reatores fortes no grupo vacinado, respectivamente. CERTAIN et al. (1975) encontrou um total de 91% de reatores. ALMEIDA (1973) encontrou em escolares, cerca de 16% de


reatores fracos após 90 dias de vacinação. Entretanto, pouco se sabe sobre a evolução tardia da alergia pós-vacinal. Sabe-se que a reação diminui progressivamente em função do tempo (SARINHO et al., 1991). RUFFINO NETTO et al. (1976), em Ribeirão Preto, vacinaram com BCG intradérmico crianças da 1a. série não-reatores ao PPD RT-23. Após 26 meses, repetiu-se o teste tuberculínico em 577 vacinados e em 633 controles. No grupo vacinado, houve 38% de não-reatores, 27% de reatores fracos e 35% de reatores fortes; no grupo controle, houve 93% de não-reatores, 4% de reatores fracos e 3% de reatores fortes. Em 1990, o único PPD disponível no Brasil era o PPD de BCG. SARINHO et al. (1991), em Pernambuco, estudaram a resposta biológica do PPD RT-23 e do PPD de BCG em 2 grupos de crianças com características semelhantes (56 lactentes entre 7 e 12 meses). Com o PPD-RT 23, a taxa de reatores fracos foi de 20,6%, e de reatores fortes entre 10 e 14mm foi de 34,4% e houve 1 caso com PPD entre 20 e 24mm. Com o PPD de BCG houve 48,1% de reatores entre 15 e 19mm, 33,3% entre 20 e 24mm e 18,5% entre 25 e 29mm. A resposta aos 2 tipos de PPD foi completamente distinta, e houve reações fortes em 100% dos casos testados com o PPD de BCG. Isto se deve provavelmente ao fato de que o PPD de BCG apresenta estrutura antigênica semelhante ao estímulo inicial da vacinação. Apenas 55% das crianças apresentaram viragem tuberculínica com o PPD-RT 23 após 3 meses da vacinação com o BCG. Comparando-se os estudos em escolares e lactentes, a taxa de reatores fortes foi maior entre os escolares devido ao fato de que a vacina aplicada em recém-nascidos e lactentes poderia não induzir a uma resposta imunológica celular ideal, de que os estudos realizados com a vacina líquida entre 1970 e 1973 apresentava grande variação no número de bacilos viáveis como observado no estudo de LIMA et al. (1976), e que a vacina líquida em contraposição com a liofilizada apresentava grande instabilidade ambiental, com perda da validade em 4 semanas. A vacina BCG liofilizada (cepa Moreau-Rio) fabricada pela Fundação Ataulpho de Paiva fornece aproximadamente 1 milhão de unidades de bacilos viáveis por dose de 0,1 ml. O BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL (1956) apud REIS (1982) observou que 97% dos indivíduos que receberam mais de 3 milhões de unidades bacilares por dose vacinal reagiram ao teste tuberculínico pós-vacinal enquanto que somente 76% dos que receberam menos de 1,5 milhão de unidades reagiram ao teste tuberculínico. Há uma correlação nítida entre o número de bacilos vivos por dose e o grau de alergia tuberculínica pós-vacinal, mas não existe a mesma correspondência com o grau de proteção da vacina (REIS, 1982). Portanto, no Brasil, quando a vacinação com BCG é realizada no primeiro ano de vida, a reação tuberculínica pós-vacinal média é de 8 mm (REIS, 1982). Quando a vacinação é realizada em escolares, a reação média é de 16 a 18 mm


(ARANTES et al., 1990). Baseado nos estudos acima, a proporção de reatores ao PPD RT-23 (2 UT) após 10 semanas a 6 meses da vacinação foi de: • BCG oral no 1o. mês de vida: 19 a 29% • BCG intradérmico no 1o. mês de vida: 60 a 88% • BCG intradérmico na idade escolar: 16 a 91% Nos Estados Unidos, a vacinação prévia com o BCG não é contra-indicação de teste tuberculínico e os resultados são interpretados como se a criança nunca tivesse recebido a vacina (STARKE, 1994, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1994). Embora não haja consenso na literatura quanto à interpretação da prova tuberculínica em crianças vacinadas com BCG, há uma tendência em considerar que, em áreas de alta prevalência de TB, reações superiores a 15mm, independente da época de vacinação, sejam decorrentes não só do BCG, mas também conseqüência de infecção pelo M. tuberculosis. Nos indivíduos infectados pelo HIV ou nos doentes com AIDS, considera-se o PPD > 5mm como reação positiva (BRASIL. Ministério da Saúde, 1994, ROSENFELD et al., 1993). SNIDER (1985) sugeriu alguns questionamentos para se obter informações que auxiliem na interpretação da prova tuberculínica em indivíduos vacinados com o BCG: Qual é o tamanho da reação tuberculínica? O paciente é um contato íntimo de um caso de TB? Caso o seja, houve adoecimento de outros contatos não vacinados? Na ausência deste contato, existe história familiar de TB ou o indivíduo migrou recentemente de uma área com alta prevalência de TB? Há quanto tempo a vacina BCG foi aplicada? Alguns autores consideram o ponto de corte de 12mm para os indivíduos assintomáticos ou vacinados com BCG (KLINE; LORIN, 1987, STARKE, 1988b). SANT’ANNA et al. (1993) recomendam que, no Brasil, onde a TB é uma endemia e onde a vacinação com o BCG é obrigatória no 1 º. mês de vida, as reações superiores a 10mm sejam consideradas sugestivas de infecção pelo M. tuberculosis nos não vacinados com BCG ou nos vacinados há mais de 2 anos. Nos indivíduos vacinados, independente da época da vacinação, as reações > 15mm deveriam ser consideradas sugestivas de infecção pelo M. tuberculosis. Outros autores também atribuem uma reação tuberculínica ≥ 15 mm à infecção tuberculosa (REIS, 1982, AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1990). A OMS recomenda a vacinação rotineira com o BCG em países onde a incidência de infecção tuberculosa é maior do que 1% ou a prevalência de infecção tuberculosa é maior do que 10%. Na Turquia, a prevalência da infecção tuberculosa em crianças é de 6,9 a 32%, e a vacinação com o BCG é recomendada nos primeiros 3 meses de idade, uma segunda dose aos 5-6 anos, uma terceira dose aos 11-12 anos, e uma quarta dose aos 16-


18 anos de idade. ILDIRIM et al. (1995), na Turquia, realizaram PPD-S (5 UT) em 3.548 escolares de 6 a 12 anos, e encontraram uma média de enduração cutânea de 3 ± 4mm em crianças sem cicatriz vacinal, de 6 ± 8mm com uma cicatriz, de 11 ± 6mm com 2 cicatrizes e de 15 ± 4mm com 3 cicatrizes. Portanto, a reação tuberculínica deve ser avaliada de acordo com o número de vacinações prévias com o BCG. SEPULVEDA et al. (1990) apud FRIEDMAN (1994) mostraram que a reação tuberculínica em indivíduos vacinados 3 vezes e testados após 5 anos da última vacinação se correlacionava com o número de cicatrizes: 2mm para indivíduos sem cicatriz, 7mm para 1 cicatriz, 11mm para 2 cicatrizes e 13mm para 3 cicatrizes. No Brasil, o Ministério da Saúde tem recomendado a revacinação de todas as crianças na idade escolar, em torno de 6 anos de idade, e este fato provavelmente dificultará ainda mais a interpretação do resultado do teste tuberculínico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1995). O teste tuberculínico também pode ser utilizado como método de triagem populacional de infecção tuberculosa em indivíduos não vacinados com BCG. A triagem deve ser realizada somente em crianças de alto risco para infecção tuberculosa, pois a triagem em grupos de baixo risco fica comprometida pela redução na especificidade e no valor preditivo positivo do teste tuberculínico (HUEBNER et al., 1993, DRIVER et al., 1996). Por exemplo, entre contactantes de bacilíferos, o valor preditivo positivo do teste tuberculínico é alto, de 95% ou mais se a prevalência da infecção em contactantes é de 50% ou maior. Entretanto, se a prevalência da infecção numa população é de 5%, que é a prevalência estimada nos Estados Unidos, o valor preditivo de um teste tuberculínico positivo é de somente 50% (HUEBNER et al., 1993). STARKE (1996b) citou que a maioria das crianças com TB é detectada quando apresenta sintomas de doença ou durante a investigação de contato com adulto ou adolescente com TB pulmonar suspeita ou confirmada. Conclusões O teste tuberculínico é um método simples, de baixo custo e que apresenta boa sensibilidade e especificidade em pacientes suspeitos de TB e que não foram vacinados previamente com BCG. Em nosso meio, devido ao grande número de interferências no resultado do teste tuberculínico (principalmente nas crianças vacinadas com BCG e menores de 5 anos), ele é utilizado como um método diagnóstico complementar e deve ser interpretado individualmente, prevalecendo os dados clínicos, epidemiológicos, bacteriológicos e radiológicos para o diagnóstico da TB. O médico deve ter conhecimento da incidência e das características da TB na comunidade e devem-se utilizar pontos de corte apropriados para o teste


tuberculínico em determinadas comunidades. Em nosso meio, podemos considerar que as reações superiores a 10mm sejam sugestivas de infecção pelo M. tuberculosis nos não vacinados com BCG ou nos vacinados há mais de 2 anos. Nos indivíduos vacinados, independente da época da vacinação, as reações > 15mm podem ser consideradas sugestivas de infecção pelo M. tuberculosis. O teste tuberculínico é útil na prática clínica, mas a sua sensibilidade e especificidade variáveis tornam necessário que se desenvolva um teste simples, sensível e específico para detectar a infecção pelo M. tuberculosis. Um teste mais adequado provavelmente será desenvolvido a partir do conhecimento dos produtos proteicos do M. tuberculosis e da resposta imune a estes produtos (AMERICAN LUNG ASSOCIATION, 1996). Referências Bibliográficas 1. AGUIAR FILHO, A.S.; SARINHO, E.S.C.; SILVA, A.M.R. Sensibilidade

tuberculínica e diâmetro da cicatriz após vacina BCG. Arq. Bras. Med., v.67, n.4, p.253-6, 1993. Suplemento.

2. AL-KASSIMI, F.A.; AL-HAJJAJ, M.S.; AL-ORAINEY, I.O.; BAMGBOYE, E.A. Does the protective effect of neonatal BCG correlate with vaccine-induced tuberculin reaction? Am. J. Respir. Crit. Care Med., v.152, p.1575-8, 1995.

3. ALMEIDA, E.S. Infecção tuberculosa natural e o uso do BCG oral e intradérmico em escolares de Laranjal Paulista, SP, Brasil. Rev. Saúde Públ., S. Paulo , v.7, p.189-97, 1973.

4. AMATO NETO, V.; FINGER, H. Avaliação por meio do teste tuberculínico realizado precocemente, da efetividade de imunização com vacina BCG administrada pela via intradérmica a crianças sadias com no máximo 3 meses de idade, residentes na cidade de São Paulo. Rev. Goiana Med., v.22, p.87-90, 1976 apud REIS, F.J.C., p.26, 1982.

5. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Screening for tuberculosis in infants and children. Pediatrics, v.93, n.1, p.131 - 4, 1994.

6. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on infectious diseases. Update on tuberculosis skin testing of children. Pediatrics, v.97, p.282, 1996 apud STARKE, J.R., 1996, p.871.

7. AMERICAN LUNG ASSOCIATION. The American Lung Association conference on re-establishing control of tuberculosis in the United States. Am. J. Respir. Crit. Care Med., v.154, p.251-62, 1996.

8. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis., v.142, p.725-735, 1990.

9. AMERICAN THORACIC SOCIETY; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am. J. Respir. Crit. Care Med., v.149, p.1359, 1994.

10. ARANTES, G.R. Sensibilidade tuberculínica pós-vacinal e sua irrelevância para a revacinação BCG. Rev. Saúde Públ., S. Paulo, v.14, p.234-45, 1980.

76 Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 - jan/jun - 1998 11. ARANTES, G.R.; NARDY, S.M.C.; NOGUEIRA, P.A.; BELLUOMINI, M.;

WEILER, R.M.G. Influência do BCG aplicado no primeiro ano de vida no perfil tuberculínico à idade escolar. Medicina, Ribeirão Preto, v.23, p.232-41, 1990.

12. BECK, J.S. Skin changes in the tuberculin test. Tubercle, v.72, p.81-7, 1991 apud MADERAZO, E.G., p.832, 1996.

13. BLEIKER, M.A.; PAL, D.; MISLJENOVIC, O. Report of a study into skin sensitivity and into scar diameter after vaccination with BCG in 5.000 newborns in Cakovec, Yugoslavia, Dev. Biol. Stand., v.58, p.725-30, 1986 apud AGUIAR FILHO, A.S.; SARINHO, E.S.C.; SILVA, A.M.R., p.256, 1993. Suplemento.

14. BOVORNKITTI, S.; KANGSADAL, P.; SATHIRAPAT, P.; OONSOMBATTI, P. Reversion and reconversion rate of tuberculin skin reactions in correlation with the use of prednisone. Dis. Chest, v.38, p.51-5, 1960.

15. BRAGA, F.G.; SANTOS, R.J. Ensaio de vacinação BCG intradérmica. 1970 - João Pessoa, Paraíba. Rev. Serv. Nac. Tuberc., v.17, p.93, 1973 apud RUFFINO-NETTO, A.; ALMEIDA, M.C.P.; GOMES, D.L.S., p.19, 1976.

16. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Pneumologia Sanitária. Campanha Nacional Contra a Tuberculose. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço/ CNCT/ NUTES. 4.ed. Brasília, 1994. 174p.

17. BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL. BCG and vole bacillus vaccines in the prevention of tuberculosis: first report. Brit. Med. J., v.1, p.413-27, 1956 apud REIS, F.J.C., 1982, p.26.

18. BRÓLIO, R.; CARDOSO ALVES, H.A. Análise dos resultados da vacinação de crianças pelo BCG intradérmico com agulha e seringa e com o dermo-jet. Rev. Div. Nac. Tuberc. , v.20, p.4-12, 1976.

19. BRÓLIO, R.; ROSEMBURG, C.P.; SALOMON, G.; BELLUOMINI, M.; OSHIRO, J.H.; NARDY, S.M.; ALVES, H.A. Programa desenvolvido na pesquisa da sensibilidade tuberculínica e vacinação pelo BCG intradérmico, em escolares do 1o. ano da rede municipal de ensino de São Paulo durante o ano de 1971. Rev. Serv. Nac. Tuberc., v.18, p.46, 1974 apud RUFFINO-NETTO, A.; ALMEIDA, M.C.P.; GOMES, D.L.S., p.19, 1976.

20. BRÓLIO, R.; SALOMON, G.C.; BELLUOMINI, M.; NOGUEIRA, P.A.; NARDY, S.M.C. Hipersensibilidade tuberculínica em crianças menores de 1 ano de idade vacinadas com BCG oral. Rev. Saúde Públ., S. Paulo, v.11, p.111-7, 1977.

21. CERTAIN, D.A.; ROSEMBURG, C.P.; BELLUOMINI, M.; BRÓLIO, R.; SALOMON, G.C. Análise dos resultados da pesquisa da infecção tuberculosa e do primeiro programa de vacinação pelo BCG intradérmico em escolares de São Paulo, Brasil - 1971-1974. Rev. Saúde Públ., S. Paulo, v.9, p.125-36, 1975.

22. COMSTOCK, G.W.; EDWARDS, L.B.; NABANGXANG, H. Tuberculin sensitivity eight to fifteen years after BCG vaccination. Am. Rev. Respir. Dis., v.103, p.572, 1971.

23. DIAS, M.H.P.; HAYASHI, A. Prova tuberculínica, BCG oral e infecção tuberculosa em crianças menores de 5 anos. Rev. Saúde Públ. , v.12, p.443-54, 1978.

24. DRIVER, C.R.; VALWAY, S.E.; CANTWELL, M.F.; ONORATO, I.M. Tuberculin skin test screening in schoolchildren in the United States. Pediatrics, v.98, p.97-102, 1996.

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 1 – jan/jun – 1998 77 25. EASON, R.J. Tuberculin sensitivity. Ann. Trop. Paediatr., v.7, p.87-90, 1987. 26. FRIEDMAN, L.N. Skin testing and chemoprophylaxis. In: FRIEDMAN, L.N., ed.

Tuberculosis: current concepts and treatment. Boca Raton, CRC Press, 1994. p.285-306.

27. GRINDULIS, H.; BAYNHAM, M.I.D.; SCOTT, P.H.; THOMPSON, R.A.; WHART, B.A. Tuberculin response two years after BCG vaccination at birth. Arch. Dis. Child., v.59, p.614-9, 1984.

28. HART, P.D. Efficacy and applicability of mass BCG vaccination in tuberculosis control. Brit. Med. J., v.1, p.587-92, 1967.

29. HIGASHI, N.; YOSHIZUKA, N.; OHUCHI, A.; OSAWA, T.; KOBAYASHI,Y. Involvement of inflammatory cytokines in a delayed-type hypersensitivity reaction. Cell. Immunol., v.161, p.288-94, 1995 apud MADERAZO, E.G., p.832, 1996.

30. HILMAN, B.C. Pulmonary tuberculosis and tuberculous infection in infants, children and adolescents. In: HILMAN, B.C., ed. Pediatric respiratory disease: diagnosis and treatment. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1993. p.311-20.

31. HSU, K.H.K. Tuberculin reaction in children treated with isoniazid. Am. J. Dis. Child., v.137, p.1090, 1993 apud STARKE, J.R., p.163, 1994.

32. HUEBNER, R.E.; SCHEIN, M.F.; BASS, J.B., Jr. The tuberculin skin test. Clin. Infect. Dis., v.17, p.968-75, 1993.

33. HUSSEY, G.; CHRISHOLM, T.; KIBEL, M. Miliary tuberculosis in children: a review of 94 cases. Pediatr. Infect. Dis. J., v.10, p.832-6, 1994.

34. ILDIRIM, I.; HACIMUSTAFAOGLU, M.; EDIZ, B. Correlation of tuberculin induration with the number of Bacillus Calmette-Guérin vaccines. Pediatr. Infect. Dis. J., v.14, p.1060-3, 1995.

35. JACOBS, R.F.; EISENACH, K.D. Childhood tuberculosis. Adv. Pediatr. Infect. Dis., v.8, p.23-51, 1993.

36. KAHN, H. ET AL. BCG vaccination: a comparison of post-vaccination tuberculin sensitivity after oral and intradermal vaccination of newborn infants. Tubercle, v.51, p.423-9, 1970.

37. KENDIG, E.L., Jr; INSELMAN, L.S. Tuberculosis in children. Adv. Pediatr., v.38, p.233-55, 1991.

38. KLINE, M.W.; LORIN, M.I. Childhood tuberculosis. Adv. Pediatr. Infect. Dis., v.2, p.135-60, 1987.

39. LIFSCHITZ, M. The value of the tuberculin skin test as a screening test for tuberculosis among BCG-vaccinated children. Pediatrics, v.36, n.4, p.624-7, 1965.

40. LIMA, L.L.; GERHARDT FILHO, G.; CASTRO, I.B. Ação programada de vacinação BCG intradérmico. Rev. Serv. Nac. Tuberc., v.26, p.13, 1972 apud RUFFINO-NETTO, A.; ALMEIDA, M.C.P.; GOMES, D.L.S., p.19, 1976.

41. LIMA. L.L.; GERHARDT FILHO, G.; CASTRO, I.B.; MESQUITA, J.F. Comparação da alergia tuberculínica induzida por três tipos de vacina. Rev. Div. Nac. Tuberc., v.20, p.177-215, 1976.

42. MADERAZO, E.G. Interpreting tuberculosis skin tests. Lancet, v.348, p.832-3, 1996.

43. MARGOLIS, M.L.; VAN UITERT, B.L. Anergy in tuberculosis. In: Biomedicine & Pharmacotherapy, 39, p.292-98, 1985 apud SARINHO, E.S.C., 1988, p.18.

78 Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 - jan/jun - 1998 44. MARMORSTEIN, B.L.; SCHEINHORN, D.J. The role of nontuberculous

mycobacterial skin test antigens in the diagnosis of mycobacterial infections. Chest, v.67, p.320-4, 1975.

45. MENZIES, R.; VISSANDJEE, B. Effect of bacille Calmette-Guérin vaccination on tuberculin reactivity. Am. Rev. Respir. Dis., v.145, p.621, 1992 apud FRIEDMAN, L.N., p.300, 1994.

46. MENZIES, R.; VISSANDJEE, B.; ROCHER, I.; SAINT GERMAN, Y. The booster effect in two-step tuberculin testing among young adults in Montreal. Ann. Intern. Med., v.120, p.190-8, 1994.

47. MILLAR, J.W.; HORNE, N.W. Tuberculosis in immunosuppressed patients. Lancet, v.2, p.1176, 1979.

48. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária. Manual de normas para o controle da tuberculose. 4. ed. Brasília, 1995. 44p.

49. PALMER, C.E.; EDWARDS, L.B. The tuberculin test: in retrospect and prospect. Arch. Environ. Health, v.15, p.792-808, 1967.

50. PASSOS FILHO, M.C.R. et al. BCG pelo método oral (alergia pós-vacinal em recém-nascidos e em escolares). Índice de infecção tuberculosa em escolares. Rev. Div. Nac. Tuberc., v.15, p.271-80, 1971 apud DIAS, M.H.P.; HAYASHI, A., p.445, 1978.

51. PENNIE, R.A. Mantoux tests: performing, interpreting, and acting upon them. Can. Fam. Physician, v.41, p.1025-9, 1995.

52. PEREZ-STABLE, E.J.; FLAHERTY, D.; SCHECTOR,G.; SLUTKIN, G.; HOPEWELL, P.C. Conversion and reversion of tuberculin reaction in nursing home residents. Am. Rev. Respir. Dis., v.137, p.801-4, 1988.

53. REICHMAN, L.B. Tuberculin skin testing: the state of the art. Chest, v.76, p.764, 1979.

54. REIS, F.J.C. Alergia tuberculínica e cicatriz vacinal em lactentes que tomaram a vacina BCG injetável quando recém-nascidos. J. Ped. , v.52, p.23-8, 1982.

55. ROSENFELD, E. A.; HAGEMAN, J.R.; YOGEV, R. Tuberculosis in infancy in the 1990s. Pediatr. Clin North Am., v.40, n.5, p.1087-103, 1993.

56. RUFFINO-NETTO, A.; ALMEIDA, M.C.P.; GOMES, D.L.S. Alergia tuberculínica pós-vacinação com BCG intradérmico e pós-infecção natural. Rev. Div. Nac. Tuberc., v.20, p.18-27, 1976.

57. SANT’ANNA, C.C.; BETHLEM, N.; MARCH, M.F.B.P.; ALVES, R. Conduta diagnóstica em tuberculose na criança. J. Pneumol., v.19, n.2, p.91-5, 1993.

58. SARINHO, E.; PONTUAL, M.; CARVALHO, M.R.C.; COSTA, M.J.H. Viragem tuberculínica pós-vacinal com PPD derivado de BCG. Bol. Of. Sanit. Panam., v.111, p.402-5, 1991.

59. SCHATZ, M.; PATTERSON, R.; KLONER, R.; FALK, J. The prevalence of tuberculosis and positive tuberculin skin tests in a steroid-treated asthmatic population. Ann. Intern. Med., v.84, p.261-5, 1976.

60. SCHICK, B.; DOLGIN, J. The influence of prednisone on the Mantoux reaction in children. Pediatrics, v.31, p.856-9, 1963.

61. SCHUIT, K.E. Miliary tuberculosis in children: clinical and laboratory manifestations in 19 patients. Am. J. Dis. Child., v.133, p.583-5, 1979.

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 1 – jan/jun – 1998 79 62. SEPULVEDA et al. Repeated tuberculin testing in patients with active pulmonary

tuberculosis. Chest, v.103, n.2, p.359-63, 1993 apud CARREIRA, M.N., 1995. p.14.

63. SEPULVEDA, R.L.; BURR, C.; FERRER, X.; SORENSEN, R.U. Booster effect of tuberculin testing in healthy 6-year old school children vaccinated with bacille Calmette-Guerin at birth in Santiago, Chile. Pediatr. Infect. Dis. J., v.7, p.578, 1988 apud STARKE, J.R., p.164, 1994.

64. SEPULVEDA, R.L.; FERRER, X.; LATRACH. C.; SORENSEN, R.U. The influence of Calmette-Guérin bacillus immunization on the booster effect of tuberculin testing in healthy young adults. Am. Rev. Respir. Dis., v.142, p.24, 1990 apud FRIEDMAN, L.N., 1994, p.300.

65. SLUTKIN, G.; PEREZ-STABLE, E.J.; HOPEWELL, P.C. Time course and boosting of tuberculin reactions in nursing home residents. Am. Rev. Respir. Dis., v.134, p.1048, 1986 apud FRIEDMAN, L.N., p.288, 1994.

66. SNIDER, D.E., Jr. The tuberculin skin test. Am. Rev. Respir. Dis., v.125, p.108-18, 1982.

67. SNIDER, D.E. Bacille Calmette-Guérin vaccinations and tuberculin tests. JAMA, v.253, p.3438-9, 1985.

68. STARKE, J.R. Childhood tuberculosis in the 1990s. Pediatr. Ann., v.22, n.9, p.550-60, 1993a.

69. STARKE, J.R. New topics in pediatric infection. Pediatr. Clin. North Am., v.35, p.441-64, 1988b.

70. STARKE, J.R. The tuberculin skin test. Pediatr. Ann., v.22, n.10, p.612-20, 1993b.

71. STARKE, J.R. Tuberculosis in childhood and pregnancy. In: FRIEDMAN, L.N., ed. Tuberculosis: current concepts and treatment. Boca Raton, CRC Press, 1994. p.153-81.

72. STARKE, J.R. Diagnosis of tuberculosis in steroid recipients. Pediatr. Infect. Dis. J., v.14, p.85-6, 1995.

73. STARKE, J.R. Tuberculosis in children. Prim. Care., v.23, p.861-81, 1996a. 74. STARKE, J.R. Tuberculosis skin testing: new schools of thought. Pediatrics,

p.123-5, 1996b. 75. STARKE, J.R.; CORREA, A.G. Management of mycobacterial infection and

disease in children. Pediatr. Infect. Dis. J., v.14, n.6, p.455-70, 1995. 76. STARKE, J.R.; TAYLOR-WATTS, K.T. Tuberculosis in the pediatric

population of Houston, Texas. Pediatrics, v.84, n.1, p.28-35, 1989. 77. STEINER, P.; RAO, M.; VICTORIA, M.S.; JABBAR, H.; STEINER, M.

Persistently negative tuberculin reactions: their presence among children with culture positive for Mycobacterium tuberculosis (tuberculin negative tuberculosis). Am. J. Dis. Child., v.134, p.747-50, 1980.

78. TRUELOVE, L.H. Enhancement of Mantoux reaction coincident with treatment with cortisone and prednisolone. Br. Med. J., v.2, p.1135-7, 1957.

79. VALLEJO, J.G.; ONG, L.T.; STARKE, J.R. Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics, v.94, n.1, p.1-7, 1994.

80. WAECKER, N.J., Jr.; CONNERS, J.D. Central nervous system tuberculosis in children: a review of 30 cases. Pediatr. Infect. Dis. J., v.9, p.539-44, 1990.

80 Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 - jan/jun - 1998 81. WEG, J.G. Clinical forms of mycobacterial disease. In: FISHMAN, A.P., 2.ed.

Pulmonary diseases and disorders. Philadelphia, McGraw-Hill, 1988. p.1843-62.

82. WRIGHT, P.W.; CRUTCHER, J.E.; HOLIDAY, D.B. Selection of skin test antigens to evaluate PPD anergy. J. Fam. Pract., v.41, p.59-64, 1995.

Bol.. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 1 – jan/jun – 1998

81

Epidemiologia da Tuberculose no Município do Rio de Janeiro - Revisão dos casos notificados de 1995 a 1997 Solange Cesar Cavalcante1; Antônio Guilherme Pacheco2; Lilian Lauria3; Kathy DeRiemer4; Betina Durovni5 Resumo Os autores apresentam dados epidemiológicos, demográficos e clínicos dos casos de tuberculose (TB) notificados à Gerência de Pneumologia Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS - RJ) no período de 1995 à 1997. As informações obtidas a partir das notificações de casos e óbitos de tuberculose são descritas neste artigo com a finalidade de apresentar o perfil da doença no município do Rio de Janeiro. Tal conhecimento permitirá a identificação das necessidades e a definição de prioridades para o planejamento de ações de combate à TB. Summary The authors present epidemiologic, demographic and clinical data of tuberculosis (TB) cases notified to the Pneumology Program of the Public Health Department of the city of Rio de Janeiro (SMS-RJ) between 1995 and 1997.The information obtained from the reported cases and deaths from tuberculosis were analized in order to compose the epidemiologic profile of the disease in the city. These data will be used to identify problems, define priorities and plan activities to control tuberculosis in the city.

Introdução Segundo as estimativas de casos para 1996 da Organização Mundial de Saúde (OMS) 1, o Brasil ocupa a 10ª posição mundial em número absoluto de casos de tuberculose. Em 1996 foram notificados 85.860 casos novos da doença. Os indicadores epidemiológicos revelam um cenário bastante diverso da doença em nosso país, refletindo as dimensões geográficas e as diferenças sociais e econômicas. O estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidência por 100.000 habitantes (111,7/100.000) e também o maior coeficiente de mortalidade do país.O estado do Rio de Janeiro e o estado de São Paulo juntos abrigam 40% do total de casos do Brasil 2. O município do Rio de Janeiro apresenta uma das mais elevadas taxas de incidência do país, pelo menos duas vezes a média nacional (54,7/100.000). Por

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 - jan/jun – 1998

82

isso, encontra-se entre os municípios prioritários para implantação do “Plano Emergencial” proposto pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária em 1997, para implementar as ações de controle da TB. O diagnostico da situação da TB no município do Rio de Janeiro é uma das etapas necessárias para enfrentarmos o desafio de melhorar o panorama da doença em nossa cidade Objetivos 1) Rever e apresentar dados relativos á tuberculose na cidade do Rio de Janeiro nos últimos três anos; 2) Traçar o perfil epidemiológico da TB na cidade do Rio de Janeiro e identificar problemas operacionais do programa. Métodos Análise transversal dos casos de tuberculose notificados à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro no período de 1995 a 1997. Os dados apresentados foram obtidos através de análise do Sistema de Informações e Agravos de Notificação (SINAN-TB) e, portanto, têm como fonte a notificação de casos através das respectivas fichas. A base do sistema de informação da tuberculose é a ficha individual de investigação, enviada mensalmente pelas unidades de saúde ao nível central da SMS-RJ. Os dados referentes aos óbitos por tuberculose foram obtidos através da análise do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), o qual registra as informações presentes nas declarações de óbitos enviadas à Coordenação de Epidemiologia da SMS-RJ. Para o cálculo dos coeficientes por 100.000 habitantes empregamos as projeções feitas com base no censo populacional de 1991 e contagem populacional de 1996 fornecidos pela Fundação IBGE. Para apresentação da distribuição geográfica dos casos de TB utilizamos as áreas de planejamento definidas pela Secretaria Municipal. A cidade do Rio de Janeiro é subdividida para fins de planejamento em dez áreas (APs) as quais incluem várias regiões administrativas (RA) e seus respectivos bairros. O quadro 1 apresenta as 10 áreas programáticas e suas respectivas regiões administrativas. Quadro 1: Áreas de Planejamento e Regiões Administrativas – Município do Rio de Janeiro


83

AP RA Nome

AP 1 I Portuária II Centro III Rio Comprido VII São Cristóvão XXI Ilha de Paquetá XXIII Santa Teresa

AP 2.1 IV Botafogo V Copacabana VI Lagoa

AP 2.2 VIII Tijuca

IX Vila Isabel

AP 3.1 X Ramos XI Penha XX Ilha do Governador

AP 3.2 XII Inhaúma XIII Méier

AP 3.3 XIV Irajá XV Madureira XXII Anchieta XXV Pavuna

AP 4 XVI Jacarepaguá XXIV Barra da Tijuca

AP 5.1 XVII Bangú

AP 5.2 XVIII Campo Grande XXVI Guaratiba

AP 5.3 XIX Santa Cruz Resultados


84

1) Número absoluto de notificações de casos de TB e coeficiente de notificações por 100.000 habitantes - distribuição geográfica Foram notificados à SMS-RJ 9747, 10003, 10073 casos de tuberculose em 1995, 1996 e 1997 respectivamente. Os coeficientes de notificação por 100.000 habitantes foram respectivamente 168, 172, 174. Oitenta e oito por cento (88%) dos casos notificados ocorreram em residentes do município do Rio de Janeiro. O (Gráfico 1) apresenta o total de notificações de casos de TB e as taxas de notificações por 100.000 habitantes segundo a distribuição por área de planejamento. Observamos que a ocorrência de casos é elevada tanto na zona rte quanto na zona sul. Gráfico 1 -: Número absoluto de notificações e coeficiente por 100000 hab para tuberculose no Município do Rio de Janeiro, por AP de Residência – 1995 a 1997

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

Númerodecasos

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Coef.100000hab

Absoluto Coeficiente

AP1

AP2 1

AP2 2

AP3 1

AP3 2

AP3 3

AP4

AP5 1

AP5 2

AP5 3


85

2) Casos novos e coeficientes de incidência de todas as formas de TB – distribuição por sexo e faixa etária Em 1995, 1996 e 1997 foram notificados 7056, 7053 e 6894 casos novos de TB, perfazendo, em média, coeficientes de incidência de 120/100.000 habitantes. Sessenta e sete por cento (67%) dos casos novos notificados ocorreram em indivíduos do sexo masculino. A proporção de casos em indivíduos do sexo masculino com relação ao feminino foi de 2:1 (gráfico 2). Gráfico 2 – Número absoluto de casos novos e coeficientes de incidência de tuberculose, por sexo, no Município do Rio de Janeiro, por sexo – 1995 - 1997

4663 4662 4523

2390 2385 2369

7056 7053 6894

02000400060008000

CoeficienteAbsoluto

178,70161894662

81,047466292385

127,04587457053

Núm

ero

de c

asos

04080120160200240280320

Coe

f. 10

0000

hab


HomensTotal

O (gráfico 3), observamos que a concentração de casos de TB ocorre principalmente na faixa etária de 20 a 49 anos, atingindo nesta população uma taxa de incidência de 180 casos por 100.000 habitantes.

Gráfico 3 – Número absoluto de casos novos e coeficientes de incidência de
tuberculose, por faixa etária, no Município do Rio de Janeiro, por sexo – 1995 - 1997
0500

100015002000250030003500400045005000

1995

1997

1995

1997

1995

1997

1995

1997

1995

1997

1995

1997

1995

1997

1995

1997

úmer

o de

cas

os

020406080100120140160180200

Coe

f. 10

0000

hab


< 1 ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 49 50 a 64 > 65

4) Formas clínicas da doença

N


86

Oitenta e cinco por cento (85%) dos casos notificados foram de tuberculose pulmonar. Entre as formas de apresentação extrapulmonar as doenças pleural e ganglionar foram as mais comuns. Gráfico 4: Formas de apresentação da tuberculose - Município do Rio de Janeiro – 1995 – 1997

Extrapulmonar15,1%

Pulmonar84,9%

Pleural44,1%

Ganglionar21,0%

Miliar4,5%

Outras

30,4%

5) O diagnóstico da tuberculose pulmonar Em média, 44% dos casos novos de TB pulmonar apresentaram baciloscopia de escarro positiva. Entretanto, para 22% dos pacientes notificados, e portanto, tratados como tuberculose pulmonar, a baciloscopia de escarro não foi realizada ou não era conhecida no momento da notificação. A radiografia de tórax foi realizada em 98% do total de casos e o teste cutâneo com PPD em 49,5% dos casos novos. A (Tabela 2) apresenta os resultados de alguns indicadores de detecção de casos empregados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) 3.


87

Tabela 2: Indicadores de detecção de casos de TB (OMS) Indicador

1995 1996

1997

Proporção de Casos Pulmonares com Escarro Positivo entre todos os casos novos identificados 40,9 44,2 43,2 Proporção de casos pulmonares com escarro negativo entre todos os casos novos identificados 17,2 17,2 18,9 Proporção de casos extrapulmonares entre todos os casos novos identificados 18,4 15,5 16,0 Proporção de casos pulmonares sem exame de escarro realizado entre todos os casos novos identificados 22,9 22,6 21,8 ________________________________________________________________ 6) Tuberculose e Infecção pelo HIV A pesquisa de infecção pelo HIV foi realizada em 19.8%, 26.8% e 26.1% dos pacientes portadores de TB em 1995, 1996 e 1997 respectivamente. Somente 24% dos pacientes com TB tiveram teste anti-HIV solicitado. Destes, 36,7% foram positivos, enquanto que em 34% o resultado era desconhecido no momento da notificação (Gráfico 5).

Realizado24,5%

Não Realizado75,5%

Positivo36,7%

Negativo29,1%

Em Andamento34,2%

Em estudo transversal realizado em uma amostra de Centros Municipais de Saúde (CMS) do Rio de Janeiro, Toledo e cols.4 descreveram soroprevalência de infecção pelo


88

HIV entre os casos de TB de 9.8%, sendo os percentuais mais elevados registrados na AP1 (zonas Portuária e Central da cidade). Os dados preliminares de uma pesquisa desenvolvida em 1996, também utilizando uma amostra de CMS do Rio de Janeiro, demonstram que a prevalência de infecção pelo HIV entre os casos de TB foi de 10.5% (comunicação pessoal). 7) História de tratamento para TB Entre os casos notificados, 1936 (20%) em 1995, 1959 (19,5%) em 1996 e 2253 (22,3%) em 1997 relataram história de tratamento anterior para TB. Destes, 50% informaram abandono do tratamento prévio. 8) Notificações segundo tipo de unidade de saúde de atendimento Nos últimos três anos, 33% dos casos de tuberculose foram notificados por unidades hospitalares. As formas de apresentação extrapulmonar e a associação de infecção pelo HIV foram mais freqüentes entre os pacientes notificados pelos hospitais do que entre aqueles reportados pelos CMS (tabelas 3 e 4). A baciloscopia de escarro foi positiva em 45% dos casos de tuberculose, embora não tenha sido realizada em cerca de 29% dos casos hospitalares e em 34% dos oriundos dos CMS. A cultura de escarro foi realizada em 33% dos casos hospitalares e 12% para aqueles atendidos nos CMS (gráfico 6). Gráfico 6: Proporção de Baciloscopia e Cultura de Escarro, por Unidade de Saúde - Município do Rio de Janeiro - 1995 - 1997

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

CMSBaciloscopia

CMSCultura

HospitalBaciloscopia

HospitalCultura

OutrosBaciloscopia

OutrosCultura

TotalBaciloscopia

TotalCultura

Não informado Positivo

NegativoEm AndamentoNão Realizado


89

Tabela 3 - Formas clínicas da TB por tipo de unidade de atendimento – 1995-1997 CMS Hospital Outros * Total Pulmonar 86,8 80,l 91,9 84,7 Extrapulmonar 13,1 19,6 8,1 15,1 Ignorado 0,2 0,3 0,0 0,2 * Instituições penais Tabela 4 - Oferta de Teste anti - HIV por tipo de unidade de atendimento - 1995 -1997 CMS Hospital Outros Total Realizado 14,3 41,9 58,7 24,5 Não realizado 85,7 58,1 41,3 75,5 Positivo 34,6 40,7 10,2 36,7 Negativo 29,6 31,0 7,1 29,1 Em andamento 35,7 28,3 82,7 34,2 9) Óbitos por tuberculose Entre os residentes do município do Rio de Janeiro foram reportados 586, 593 e 517 óbitos por tuberculose em 1995, 1996 e 1997 respectivamente. Os coeficientes de mortalidade foram 12/100.000 , 12/100.000 e 10/100.000 respectivamente. Quando analisada por sexo, observamos que a mortalidade nos indivíduos do sexo masculino foi quase três vezes maior do que nos indivíduos do sexo feminino (Gráfico 7). Os coeficientes de mortalidade mais elevados ocorreram naqueles com idade superior a 65 anos (Gráfico 8). Gráfico 7 – Número de absoluto de óbitos e coeficiente de mortalidade por tuberculose, por sexo, no Município do Rio de Janeiro, 1995 - 1997 Gráfico 8 – Número de absoluto de óbitos e coeficiente de mortalidade por tuberculose, por faixa etária, no Município do Rio de Janeiro, 1995 - 1997

0

10

1 5 1 1 5 19 19 19 1 70

2

s s Total

442 432380

144 161137

586 593

517

0

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

99 996 1997 99 96 97 1995 96 99

Núm

ero

de c

asos

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Coe

f. 10

0000

hab


Homen Mulhere


90

0

50

100

150

200

250

300

350

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

1995

1996

1997

Nüm

ero

de c

asos

0

5

10

15

20

25

30

35

Coe

f. 10

0000

hab


< 1 ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 49 50 a 64 > 65
Sumário dos casos de TB notificados no Município do Rio de Janeiro no período de 1995 a 1997.
Casos sem informações sobretratamento prévio

1.211 (4,1%)

TB extrapulmonar347 casos (26,7%)

Sem BAAR803 casos (86,5%)

BAAR positivo125 casos (13,5%)

TB pulmonar928 casos (71,5%)

< 15 anos1.297 casos (5,8%)

TB extrapulmonar3.535 casos (16,7%)

Sem BAAR8.036 casos (45,7%)

BAAR positivo9.496 casos (54,0%)

TB pulmonar17.572 casos (83,1%)

≥ 15 anos21.135 casos (94,1%)

Idade ignorada32 (0,1%)

Casos novos22.464 (75,3%)

Casos com tratamentoprevio 6.148 (20,6%)

29.823 casos de TBnotificados de 1995 a 1997

Discussão Esse artigo analisa os dados de TB e revê as estimativas recentes da incidência e da mortalidade de TB no município do Rio de Janeiro. Os dados utilizados são


91

oriundos de notificação passiva e devem ser interpretados com cautela pois só refletem os casos que chegam às Unidades de Saúde localizadas no município. Apesar de serem dados incompletos, é possível traçar um perfil epidemiológico da TB na cidade do Rio de Janeiro devido ao longo tempo de atividade de vigilância epidemiológica desenvolvida pela SMS-RJ. A notificação de casos de tuberculose é realizada no momento do início do tratamento quando os dados sobre o caso ainda estão incompletos e a atualização destes não é feita rotineiramente. Desta forma, a informação recebida pelo Programa de Controle de Tuberculose (PCT) da SMS-RJ é incompleta e imprecisa. Alguns dados fundamentais, como por exemplo os resultados dos testes anti-HIV, não podem ser avaliados adequadamente devido à ausência de atualização dos dados da ficha. A situação da tuberculose na cidade do Rio de Janeiro, caracterizada por taxas de incidência persistentemente elevadas e acometimento principalmente da população adulta economicamente ativa, é preocupante. O diagnóstico de grande parte dos casos é baseado na história e no exame clínico com supervalorização da radiografia de tórax e subutilização da baciloscopia de escarro. A informação relativa aos resultados do tratamento é fornecida de forma irregular. Somente cerca de 15% do total dos casos notificados têm esta informação, que é pouco representativa para avaliações mais acuradas. Entretanto, o fato de que cerca de 1/5 dos pacientes notificados relatam história prévia de tratamento para tuberculose, demonstra indiretamente que tratamentos incompletos e/ou inadequados estão ocorrendo. A história de retratamento depende da obtenção da informação à partir do paciente ou do registro da mesma em documento de atendimento e, portanto, pode estar subestimada. O percentual de testes anti-HIV oferecido aos pacientes com tuberculose aumentou ao longo dos últimos anos mas persiste baixo. Considerando que poucos indivíduos com tuberculose são testados para infecção pelo HIV, e que muitos resultados não são informados no momento da notificação, a proporção de casos HIV soropositivos reportados é uma estimativa mínima da proporção de casos de TB que estão infectados pelo HIV. Faz-se necessário o desenvolvimento de estratégias para melhoria da qualidade do diagnóstico, especificamente o diagnóstico através da baciloscopia de escarro. A implementação do sistema de registro e controle do tratamento será fundamental para avaliação precisa dos índices de cura e abandono.


92

Simultaneamente, é preciso o desenvolvimento de estratégias que venham garantir altos índices de cura como o tratamento diretamente observado (DOT). A testagem para infecção pelo HIV deve ser estimulada, considerando que o diagnóstico da co-infecção, permite o tratamento precoce da infecção pelo HIV e a terapia correta para a tuberculose, diminuindo o impacto das morbidades e melhorando a sobrevida. Tendo em vista o diagnóstico da situação da tuberculose e a disponibilidade de recursos, a coordenação do programa de controle da tuberculose do município do Rio de Janeiro pretende redirecionar, dentro da orientação geral definida para o país, os objetivos e estratégias de operação do programa. Referências bibliográficas 1. World Health Organization, 1998 – Global Tuberculosis Control. WHO Report

1998. WHO/TB/98 2. Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária – CENEPI/FNS/MS – 1997 –

Controle da Tuberculose - Diretrizes do Plano de Ação Emergencial - para Municípios Prioritários 1996/1998, mimeo 49 pp.

3. Toledo AS, Toledo LM, Vasconcellos G. et al. Prevalence and geographic distribution of HIV infection among outcare tuberculosis patients in Rio de Janeiro – Abstract 382-PA12. Tubercle and Lung Disease supplement 2, 1996.

4. World Health Organization, 1994 – Estrutura para o controle eficaz da tuberculose.

Bol. Pneum. Sanit. Vol.6, N.º 1 – jan/jun – 1998

93

INFORMES l - DESTAQUES DA COORDENAÇÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA

Visita de Assessores da OMS e OPS Na semana de 16 a 20 de Fevereiro de 1998, estiveram no Brasil, em visita técnica, os assessores Fábio Luelmo, da Organização Mundial de Saúde e Rodolfo Rodriguez Cruz, da Organização Pan-americana de Saúde. Ambos visitaram, oficialmente, serviços de saúde, estabeleceram contatos com Secretários Estaduais e/ou Municipais de Saúde, atuando o Dr. Luelmo em São Paulo e o Dr. Rodriguez em Goiânia e Cuiabá. Por sua vez, no dia 16, o Dr. Luelmo foi recebido pelo Presidente da Fundação Nacional de Saúde, pelo Diretor do CENEPI e pelo Representante da OPAS/Brasil.

Oficina de Trabalho Nos dias 19 e 20 de Fevereiro de 1998, foi efetuada uma Oficina de Trabalho no Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, Rio de Janeiro, tendo como objeto a discussão de estratégias de implantação de tratamento supervisionado de tuberculose, em centros urbanos. Houve uma apresentação inicial dos objetivos da Oficina e da proposta da OMS que foi seguida de exposição e discussão sobre a situação da tuberculose no mundo, nas Américas e nas macrorregiões do Brasil. A etapa seguinte compreende atividades de grupo e plenária. Como resultado da Oficina de Trabalho e das discussões com os assessores se destacaram, entre outros, os seguintes pontos. - DOTS (Directly Observed Treatment, Short-Course) é uma estratégia que

envolve não só a administração do tratamento supervisionado mas, também, garantia de medicação específica, eficiente rede de laboratórios, controle de qualidade, implantação efetiva dos Livros de Controle de Tratamento de Casos e de Registro de Laboratório, atividades de supervisão e unidade central de coordenação.

- A estratégia DOTS assegura que o paciente tome corretamente os medicamentos, ao mesmo tempo que aumenta seu contato com o serviço.

- Seria preferível começar a implantação da DOTS por áreas mais fáceis e não por São Paulo e Rio de Janeiro, consideradas de maior complexidade.

- A irregularidade na manutenção dos estoques de medicamentos é uma falta grave que se tem registrado no país.

- A OMS recomenda a manutenção de um estoque de reserva de medicamentos, suficiente para abastecer o sistema, no mínimo, por 9 meses.


- Os locais com alto percentual de abandono são prioritários para a implantação da DOTS, principalmente nos municípios do Plano Emergencial.

- A realização da baciloscopia no segundo mês de tratamento que a Norma preconiza, mas que, em geral, não se cumpre, é importante por seu valor preditivo dos possíveis casos de fracasso do tratamento.

- O livro de Registro de Controle do Tratamento dos Casos – um importante instrumento de qualidade do PCT – está implantado apenas em parte das Unidades de Saúde. As informações nele contidas devem ser avaliadas a partir do nível local.

- A avaliação quantitativa e qualitativa da busca de casos e do diagnóstico, requer a implantação do Livro de Registro do Laboratório; recomenda-se a elaboração de uma Guia para seu preenchimento e treinamento a ser usada pelos técnicos das coordenações macrorregionais.

- A procura sistemática de casos de tuberculose, por meio da baciloscopia, necessita ser intensificada e estendida.

- Os municipíos prioritários estão sem retaguarda de laboratórios. - Revisão do Curso Nacional de Pneumologia Sanitária, mantendo sua

estrutura básica mas modificando o módulo Gerenciamento, de forma a preparar o aluno que dele participe para reproduzí-lo em nível estadual ou local.

- Desenvolvimento de métodos de treinamento que combinem conhecimentos com gerenciamento.

- As normas do PCT são consideradas boas, contudo, sua implantação deixa a desejar.

- No Brasil, em alguns locais, tem havido centralização em lugar de descentralização.

- Atenção para evitar a prática de investigações desnecessárias. Recomendações 1. Atuar para que a compra e distribuição de medicamentos se processe com

regularidade; 2. Manter um estoque estratégico de tuberculostáticos; 3. Reforçar a equipe técnica central que, entre outros profissionais, deverá

contar com enfermeiro e farmacêutico; 4. Melhorar os meios de capacitação do pessoal, mediante a revisão do módulo

Gerenciamento do Curso Nacional de Pneumologia Sanitária e do desenvolvimento de novos módulos de treinamento;

5. Implantar o Livro de Registro de Laboratório, para o que se recomenda a elaboração de uma Guia para preenchimento e treinamento e a participação, nestas atividades , de um técnico do nível central;

6. Desenvolver e implantar um sistema de registro dos sisntomáticos respiratórios que demandam aos serviços de saúde;


95

7. Expandir a implantação do Livro de Registro de Controle do Tratamento dos Casos de Tuberculose.

8. Aumentar a cobertura do PCT; 9. Tendo em conta as condições de operação do Programa e as características

sócio-antropológicas da população, praticar as seguintes alterações na administração dos medicamentos que integram o esquema padronizado de tratamento:

a) Primeira Fase – 2 meses. Tomada diária dos medicamentos com supervisão

de sua ingestão, no mínimo, três vezes por semana. b) Segunda Fase – 4 meses. Tomada diária dos medicamentos com supervisão

de sua ingestão, no mínimo, uma vez por semana.

A Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária considera adequados, para a

avaliação do PCT, os seguintes indicadores: Indicadores Gerais 1. Número de Unidades de Saúde Municipais/Total de Municípios 2. Número de Unidades de Saúde com PCT implantado/ Número de Unidades

de Saúde . Indicadores Operacionais 1. Número de TB Pulmonar com BK+/Total de TB Pulmonar 2. Número de TB Pulmonar com BK-/Total de TB Pulmonar 3. Número de TB Pulmonar com baciloscopia não realizada/Total de TB

Pulmonar 4. Número de TB Pulmonar/Total de Casos de TB 5. Número de casos de Meningite TB < 5 anos/População <5 anos. 6. Número de casos de TB com HIV+/Total de casos de TB Indicadores de Localização de casos 1. Número de Sintomáticos Respiratórios/Número de consultantes adultos 2. Número de Sintomáticos Respiratórios com BK +/ Número Sint. Resp.

investigados. 3. Número de baciloscopias para diagnóstico/ Número de Sint. Resp.

investigados. 4. Número de casos com BK+/Número total de baciloscopias para diagnóstico. Indicadores de Tratamento (avaliação por coorte)


1 - % de casos curados 2 - % de casos com tratamento completado 3 - % de resultados favoráveis (Curados + Tratamento completado) 4 - % de abandono 5 - % de fracasso Indicadores Epidemiológicos

1 – Número total de casos de TB/População (por sexo) 2 – Número de casos de TB Pulmonar com BK +/População (por grupo etário) 3 – Número de óbitos por TB/População (Por sexo e grupo etário)

Indicadores e Impacto

1 – Tendência da mortalidade 2 – Tendência da notificação de casos por grupo etário 3 – Incidência de Meningite TB em <5 anos 4 – Prevalência de infecção

Antonio Ruffino Netto Coordenador Nacional de

Pneumologia Sanitária

2 - MEDALHA JOSÉ IGNACIO BALDÓ O editor deste Boletim e Assessor Técnico do CRPHF, Dr.Gilmário M.Teixeira, foi agraciado, pelo “Ministerio de Sanidad y Asistencia Social”da Venezuela, com a medalha José Ignacio Baldó, por relevantes serviços prestados à saúde do povo daquele país. O Dr. Gilmário Teixeira, como Assessor em Tuberculose da Organização Panamericana da Saúde/Organização Mundial de Saúde, desenvolveu na Venezuela, no período de 1974 a 1978, um projeto de cooperação técnica internacional - Projeto Venezuela 0400 - para o estabelecimento de um modelo de programação e avaliação do controle da tuberculose. Depois de submetida às provas de campo, no sistema de saúde da Venezuela, esta metodologia foi aprovada pela OPS/OMS que, ao incorporá-la à Publicação Científica n.376, “Control de Tuberculosis en América Latina – Manual de normas e procedimentos para programas integrados”, tornou-a disponível para todos os países interessados. A condecoração foi entregue em solenidade havida durante o Seminário Técnico-Administrativo da “División de Tuberculosis y Enfermedades


97

Pulmonares” daquele Ministério, evento que integrava o conjunto de comemorações do centenário de nascimento do Professor José Ignacio Baldó que dá nome à medalha. O Dr. Gilmário M. Teixeira, ao encerrar a conferência que alí pronunciou sobre o desenvolvimento do Projeto Venezuela 0400, assim se referiu sobre a personalidade do Dr.Baldó: “Me permitan que, en la calidad de extranjero, condición que posibilita una visión más independiente, recuerde con Ustedes, por un deber de justicia, la figura del maestro JOSÉ IGNACIO BALDÓ, cuyo centenario de nacimiento toca, profundamente, a la sensibilidad de cuantos aqui nacieron, o, como yo, aqui vivieron bajo este palio de afecto, solidaridad y hospitalidad que Venezuela, como pocos, sabe ofrecer. La primera referencia que tuve de BALDÓ fue al final de los años cuarenta, cuando un tisiólogo brasileño, su antiguo discípulo de pós-grado en El Algodonal, me habló, con cierto aire de encantación, de este maestro que, al par de sus calidades científicas, se destacaban las del humanista y de creador y organizador de instituciones. Tardaron más de veinte años para que tuviera la oportunidad de conocerlo personalmente, allí en su Oficina de El Algodonal, con ocasión de una entrevista que integraba el programa de mi “briefing” para ingreso en la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Por cerca de tres horas estuvimos discutiendo no sólo tuberculosis, pero, sobretodo, temas de salud pública en el contexto del subdesarrollo. Me impresionó el volumen y calidad de su experiencia y la razón crítica con que presentaba sus ideas. Al expresar su visión de los problemas partia siempre del universal hacia el particular - su tierra venezolana - dando al pensamiento una ordenación lógica y, aquí y allí, dejando escapar rasgos de su fuerte personalidad de lider natural. Cuando aquí llegué como Asesor de la OPS/OMS para vivir con Ustedes una experiencia de cuatro años de trabajo, oportunidad con la cual me fue dado conocer Venezuela y su gente y, porque no decirlo, hacerme uno de Ustedes, sólo entonces he podido valorar la obra de este paradigma de la medicina latinoamericana. Su notable intervención en la lucha contra la tuberculosis comprende la construcción de un universo de acciones integradas que abarca estructuras como la División de Tisiologia, Sanatorios, Redes Sanitarias, pasa por formación de recursos humanos de que son ejemplos la Cátedra de Tisiologia, Cursos de Tisiologia y Neumologia, Curso Medio de Salud Pública y, por último, no omite


el campo comunitario al estimular la creación del Servicio Social, Asociación Antituberculosa de Venezuela y tantos otros. Sin embargo, su obra maestra que traduce sensibilidad hacia las poblaciones dispersas y desasistidas y expresa aguda visión de futuro, fue, sin duda, la Medicina Simplificada, una acción de justicia social, creada e implantada en Venezuela por BALDÓ. Casi veinte años después, en la Conferencia de Alma Ata, la Organización Mundial de la Salud propone a los Gobiernos de todos los países, bajo la denominación de Atención Primaria de Salud, una estrategia definida como “asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologias prácticos, cientificamente fundados, puesta al alcance de todos los individuos”. Se puede afirmar, sin riesgo de incurrir en exageración, que estos son los conceptos que pautan la Medicina Simplificada de BALDÓ. Es justo, justísimo, el homenaje con que distinguimos al DR.JOSÉ IGNACIO BALDÓ en el centenario de su nacimiento - hombre que rompió los límites de su tiempo y espacio”.

Nota do Corpo Editorial do Boletim de Pneumologia Sanitária.

3 - PRESENÇA DE NEWTON BETHLEM Partiu, sem estrépito, deixando-nos o eco de sua voz firme e vigorosa, o professor Bethlem. Em plena capacidade intelectual, na argúcia que marcou sempre sua presença ativa, traiu-lhe o corpo, tantas vezes vencido na doença, pela determinação e gosto pela vida da cabeça que o comandava. Ainda duas semanas antes o havíamos recebido em Jornada Científica no Rio de Janeiro, com a mesma disciplina e viço com que tomou parte em qualquer atividade científica, como o professor perfeito, jamais fazendo distinção entre o porte ou a importância do evento e o tamanho da audiência. Com igual desenvoltura exibiu seu protagonismo desde as aulas regulares nas cátedras, às reuniões científicas mensais da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro, às bancas de teses, até às conferências em congressos brasileiros ou no exterior. Nascido no Rio de Janeiro, a 20 de agosto de 1916, formado médico pela Universidade do Brasil em 1937, este carioca da gema amou a cidade, sua gente e seu mar, que mirava com encantamento de sua casa, em frente à Praia do Leme. Como médico conseguiu, com rara habilidade, harmonizar a atividade institucional pública com a prática privada, tirando de ambas, um permanente ensinamento que soube transmitir, com o mesmo entusiasmo, ao longo de sua vida. Em duas universidades públicas desenvolveu sua trajetória de professor. Na UNIRIO (então Escola de Medicina e Cirurgia) foi aprovado em concurso para Professor Titular de Pneumologia em 1964. Na Universidade Federal do


99

Rio de Janeiro trabalhou no Instituto de Tisiologia e Pneumologia como assistente do Dr. Ibiapina, substituindo-o naDireção do Instituto, cargo que exerceu até 1968. Neste período igualmente dividia a regência da disciplina de Pneumologia com o Prof. Hélio Fraga, assumindo, já no Hospital Universitário, em 1978, a titularidade da cadeira na mesma Universidade. A tuberculose nutriu seu interesse científico por décadas, nada pelo lirismo já então arcaico, mas pela magnitude que com sabedoria, ele conseguiu antever, a epidemia tomaria neste final de século. Eleito para a Academia Nacional e Medicina em 20 de julho de 1964, teve participação constante entre seus confrades que hoje, não apequenam a falta que faz, nas suas tardes de quintas feiras, o senso e a presença “do Bethlem”. Fez do 20 de agosto, seu dia de aniversário, data de escolhas que marcaram sua biografia: em 1940, casou-se com Lia Pamplona Bethlem, para nós que partilhamos de seu convívio, a suave e corajosa Dona Lia, sua companheira nestes 58 anos e mãe de seus cinco filhos, Antonio Carlos, Patrícia, Guilherme, Eduardo e Maria Tereza. Estes lhe deram quatro netos, Fernanda, Letícia, Carolina e Marcos, depositários de sua lúcida esperança em um mundo melhor, onde a ciência e a tecnologia, de par com as virtudes mais nobres, contribuiriam para humanizá-lo, acima de tudo. Foi também num 20 de agosto, em 1964, que assumiu a cadeira 59 da Academia Nacional de Medicina, para a qual havia sido eleito em julho do mesmo ano. Em 1996 pudemos oferecer-lhe a festa dos seus 80 anos, quando, com graça e especial senso de humor, entre nós circulava sua prosa e seus planos, que àquele momento incluíam – e ele conseguiu – assistir à defesa de tese de doutorado de Eduardo, junto à Escola Paulista de Medicina. Em sua visão cosmopolita da atividade científica, desde 1957 estabeleceu relações internacionais com a WASOG (World Association of Sarcoidosis and Granulomatous Diseases), participando regularmente de suas reuniões e atuando como pesquisador no “Inquérito internacional para validação do teste de Kwein”. Sua expertise e estreita relação com Geraint James e Om Sharma nos permitiu contar por diversas vezes, com suas presenças no Brasil e alavancou seu papel pioneiro no estudo da Sarcoidose e outras granulomatoses no Brasil. Não sabemos quantas árvores plantou ou se o fez, mas além de sua prole, fez teses, publicou trabalhos, e escreveu livros, o Professor Bethlem, e com que gosto! Seu “Pneumologia”, editado pela Atheneu desde 1973 em primeira edição, e cuidadosamente revisado para as edições posteriores em 75, 84 e 95, tem sido fonte de consulta e vademecum de estudantes e médicos, generalistas e especialistas, justamente pelo cuidado com a atualização, pelo valorizar as contribuições originais e pela grandeza com que soube incorporar como colaboradores, colegas que, ao longo do tempo, foram aportando conhecimento


atualizado sobre outros temas. “Tuberculose na Infância em colaboração com o Prof. Clemax Sant’anna, é outro livro tão presente na prática clínica de tantos de nós, desde sua primeira edição de 1988. Sua genuína fé cristã sempre lhe foi o oposto do aprisionamento, ou de mero conforto, foi, ao contrário fonte de instigação, e de rigor ético, quer na curiosidade científica, quer na busca da consistência histórica, no que esta traz em si de factual e de raconto puro. Para nós, seus alunos, amigos, colegas, pacientes e familiares, que tivemos o privilégio de conviver com Newton Bethlem, ficam a vigília, a generosidade, a paixão pelo novo, e, sobretudo , o que nos engrandece, como o sopro de vida, aquele que anima a argila humana.

Margareth Pretti Dalcolmo


101

NORMAS DE PUBLICAÇÃO Informações gerais O Boletim de Pneumologia Sanitária, publicação oficial do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga – FNS/MS, é uma revista técnica e científica, semestral, com ISSN, voltada para a divulgação de informações sobre doenças pulmonares de interesse sanitário, com ênfase em controle da tuberculose. Sua distribuição se faz entre profissionais de saúde e pesquisadores do Brasil, América Latina e países de língua portuguesa. Critérios para aceitação de matérias A matéria deve ser original e poderá ser publicada, reproduzida em seu todo ou partes, desde que, citada a fonte. A seleção de matéria para publicação considerará: Tipo de assunto – relatórios de pesquisas – observações clínicas originais com análise e discussão – análise de aspectos éticos, filosóficos e sociais, relacionados com a área de ciências da saúde – relatos discussivos de casos ou reuniões clínicas – análises epidemiológicas – descrições ou avaliações de métodos ou procedimentos – artigos de revisão ou atualização – informes; Importância do tema para a saúde pública, originalidade, repercussão científica, atualidade da informação, observação das normas éticas; Artigos com mais de um autor deverão ser encaminhados com uma carta assinada por todos, declarando estar ciente, concordando e se responsabilizando pelo mesmo. Critérios de autoria A inclusão de um autor em um trabalho encaminhado para publicação só é justificada se ele contribuiu significativamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realização. Fica implícito que: 1 – o autor participou da concepção e do planejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências; 2 – escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redações preliminares e na definitiva; 3 – aprovou a versão final.

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 - jan/jun - 1998 102

Roteiro para publicação Encaminhamento – a matéria será enviada ao corpo editorial do Boletim, para apreciação, em três cópias e disquete de computador e endereçada para: Editor do Boletim de Pneumologia Sanitária – Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, Cep: 22710-550 - Estrada de Curicica Nº 2000 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil; Recebimento – a administração do Boletim acusará, por carta, a recepção da matéria; Língua – o idioma preferencial é o português, mas serão aceitos artigos em espanhol ou inglês; Título e autores – o título, com cerca de 10 palavras, não podendo exceder de 15, deverá ser claro, conciso e descreverá, especificamente, o conteúdo do artigo. Palavras ambíguas, jargões, abreviações serão evitados. Os nomes completos dos autores, da instituição e endereço para correspondência, devem vir imediatamente abaixo do título; Resumo e palavras-chave – o resumo deverá ter 150 a 250 palavras, indicando objetivo do estudo, datas e local onde foi realizado; procedimentos básicos – método, amostragem, observação e análise; resultados principais e as conclusões mais importantes. O resumo não incluirá informações e/ou conclusões que não estejam no corpo do artigo; será escrito na terceira pessoa, sem abreviações nem referências bibliográficas. Seu objetivo é capacitar o leitor para determinar a relevância do conteúdo e conseqüente decisão sobre a leitura integral ou não. Sob os mesmos critérios será apresentado o resumo em inglês. Logo a seguir deverão ser listadas 3 a 10 palavras-chave que são utilizadas em bancos de dados, como Index Medicus; Corpo do artigo – os artigos são, em geral, divididos em Introdução, Material e Métodos, Resultados e Discussão. Revisões bibliográficas ou atualizações podem ter outra estrutura, de acordo com o conteúdo. No caso de comunicações curtas, o usual é seguir os mesmos capítulos, porém omitindo os títulos; Referências bibliográficas – “Vancouver style”- As citações devem ser usadas para identificar a fonte original de conceitos, métodos e técnicas oriundos de pesquisas, estudos e experiências; apoiar opiniões e fatos expressados pelo autor e orientar os leitores interessados em um maior conhecimento do assunto. Com exceção de matérias sobre revisões bibliográficas, o número de referências deve ser de 10 a 30 e compreenderá as mais relevantes. Nas comunicações curtas este número não ultrapassará de 15. As citações devem aparecer no texto em número


103

itálico, consecutivo, entre parênteses e sobrescrito. Por exemplo: ... foi observado (3,4) que... ... vários autores (1-5) têm afirmado... A lista de referências será numerada consecutivamente, observando a ordem de entrada no texto e dela só devem constar autores citados; autores apenas consultados serão listados, separadamente, por ordem alfabética, em Bibliografia. O sobrenome e iniciais dos seis primeiros autores devem ser citados; para os que excedem de seis utiliza-se: “et al” Exemplo: Herrero R, Brinton L, Hartge P, Reeves W, Brenes M, Urcuyo R, et al. Determinants of the geographic variation of invasive cervical cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27: 15-25.

Tabelas – devem ser numeradas de acordo com a apresentação, conterá dados auto-explicativos e complementares à informação do texto, sem duplicá-la. As tabelas serão apresentadas em ordem de seu comentário no corpo do texto e com citação de local, data e especificação da fonte;

Figuras – gráficos, diagramas, mapas e fotografias são utilizados para destacar tendências e comparações exatas e claras; deve constar a fonte. Processo de seleção Os trabalhos recebidos serão revistos por técnicos experientes no assunto em questão que, depois de julgamento do mérito científico e oportunidade de publicação, emitirão parecer sobre a aceitação ou recusa da matéria. Em ambas situações a direção do Boletim fará uma comunicação ao autor principal. Em caso de que a matéria seja aceita na dependência de alguma alteração, o artigo será devolvido com sugestões apontadas pelo editor, para decisão dos autores. A aceitação de um artigo implica na autorização, para que os editores possam fazer pequenas alterações de consistência, clareza e conformidade com o estilo da revista.

Bol. Pneum. Sanit. Vol. 6, N.º 1 - jan/jun - 1998 104

BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA

Para fins de atualização da mala direta, solicitamos o preenchimento e o encaminhamento da Ficha abaixo, para um dos endereços indicados, para garantir a continuidade do envio do Boletim.

FICHA DE CADASTRAMENTO OU ATUALIZAÇÃO DA MALA DIRETA

NOME/NAME: CATEGORIA FUNCIONAL/GRADUATION

� MÉDICO/PHYSICIAN � ENFERMEMIRA/NURSE

� ASS. SOCIAL/SOCIAL WORKER � OUTROS/OTHERS:

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA/ADDRESS

RUA/STREET: N.º. APTº./APT.:

CEP/CODE: CIDADE/CITY: ESTADO/STATE:

PAÍS/COUNTRY:

LOCAL DE TRABALHO/WORK PLACE

� MINISTÉRIO DA SAÚDE � FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE

� FIOCRUZ � UNIVERSIDADE/UNIVERSITY

� PAHO

� WHO � PROGRAMA ESTADUAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

� PROGRAMA MUNICIPAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

� OUTROS/ OTHERS:

FEZ CURSO DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA � SIM ANO: 19

� NÃO

ENDEREÇO/ADDRESS

• CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR HÉLIO FRAGA ESTRADA DE CURICICA, 2000 - CURICICA RIO DE JANEIRO - RJ - BRASIL - CEP.: 22.710-550

• FAX: 55-021-4457197

• E-MAIL: [email protected]

boletim de pneumologia sanitÁria boletim de...

Documents