bioética e genética fundação faculdade federal de ciências médicas de porto alegre disciplina...

Bioética e Genética

Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

Disciplina de Genética Humana


Aspectos Sociais:• A ciência é e continua a ser uma aventura. (Edgar Morin).• Aventure-se, pois da mais insignificante pista, surgiu toda

a riqueza que o homem já conheceu. (John Masefield). • O conhecimento torna-se perigoso nas mãos de

especialistas aos quais falta um referencial amplo para visualizarem todas as implicações de seu trabalho. Sabedoria é o conhecimento necessário para utilizar o conhecimento para o bem social. (Van Rensselaer Potter).


Aspectos Legais:

• Lei 8974/95– Normas para o uso das técnicas de engenharia

genética e liberação no meio ambiente de organismos geneticamente modificados. Proíbe a utilização de embriões em pesquisas e a manipulação de células germinativas.


• Resolução 196/96– Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos.

Todas as pesquisas que envolvem genética humana, realizadas no Brasil, devem ser aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa e pelo Comitê de Biossegurança de cada instituição e submetidos, posteriormente, à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

• Instrução Normativa 08/97 CTNBio/MCT– Proíbe manipulação genética de células germinais e

totipotentes e de clonagem em seres humanos.


• Regulamentação da Lei de Biossegurança (Lei 11.105/05)– É permitida, para fins de pesquisa e terapia, a

utilização de células-tronco embrionárias obtidas de embriões humanos, produzidos por fertilização in vitro e não utilizados no respectivo procedimento, desde que atendidas as seguintes condições:

• Sejam embriões inviáveis;• Sejam embriões congelados há 3 anos ou mais, da data

da publicação desta Lei, ou que, já congelados na data da publicação desta Lei, depois de completarem 3 anos, contados a partir da data de congelamento.


• Regulamentação da Lei de Biossegurança (Lei 11.105/05)– Apesar da liberação das pesquisas utilizando embriões

humanos, a discussão sobre o momento exato da origem da vida persiste. O texto oferece recursos para se concluir que o embrião é considerado um ser humano, gerando complicações jurídicas e argumentos novos contrários às pesquisas com embriões humanos. O texto alimenta discussões relativas ao aborto; de um lado o direito à vida, de outro a Lei de Biossegurança que autoriza a destruição de embriões humanos em pesquisas (utilização de células-tronco embrionárias).

Se o embrião, pelo Decreto 5591/05, é considerado pessoa e mesmo assim permite-se sua destruição, por que não permitir o aborto?


Aspectos Éticos:

• As doenças genéticas = doenças incuráveis.• Projeto Genoma Humano.

– É eticamente adequado diagnosticar doenças sem cura?

– É eticamente adequado testar indivíduos portadores assintomáticos, com risco apenas para a prole?

– É eticamente adequado realizar estes testes em pacientes com possibilidade de doenças degenerativas de início tardio?


• Algumas diretrizes podem ser propostas no sentido de orientar as ações na área da genética humana:– O aconselhamento genético deve ser o mais não-

diretivo possível;– Todas assistências genéticas, incluindo rastrea-

mento, aconselhamento e testagem, devem ser voluntárias, com a exceção do rastreamento de recém-nascidos para condições nas quais um tratamento precoce e disponível possa beneficiar o recém-nascido;


– A confidencialidade das informações genéticas deve ser mantida, exceto quando um alto risco de um sério dano aos membros da família em risco genético e a informação possa ser utilizada para evitar este dano;

– A privacidade de um indivíduo em particular deve ser protegida de terceiros institucionais, tais como empregadores, seguradoras, escolas, entidades comerciais e órgãos governamentais;

– O diagnóstico pré-natal deve ser feito somente por razões relevantes para a saúde do feto e somente para detectar condições genéticas e malformações fetais.


• Considerações Finais:

Genética Ética

Passado Buscava explicar as origens e as formas de transmissão

das características.

Buscava justificar as ações entre indivíduos

contemporâneos e geograficamente próximos.

Presente Assusta com a irreversibilidade das ações presentes sobre o futuro.

Preocupação com as gerações futuras, com os

indivíduos ainda não existentes, que jamais

conheceremos.

Casos Clínicos

Mulher, 25 anos, grávida, possui história familiar de Fibrose Cística. Seu marido também possui história de Fibrose Cística na família.

Os dois não possuem a doença. No entanto, o casal está preocupado com o fato de o filho poder apresentar a doença, já que ela possui um padrão Autossômico Recessivo.

Eles não sabem se estariam prontos em dar continuidade à gestação se soubessem que seu filho é afetado, pois já viram seus irmãos sofrerem muito com a doença.

Os dois decidem fazer um teste genético, a fim de estabelecer um possível diagnóstico pré-natal.

FIBROSE CÍSTICA

Padrão autossômico recessivo. Distúrbio do transporte epitelial que afeta a

secreção de líquido nas glândulas exócrinas e no revestimento epitelial dos tratos respiratório, GI e reprodutivo.

Defeito primário: regulação do transporte epitelial do Cloreto por uma proteína do canal de cloreto (CFTR) codificada pelo gene da Fibrose Cística.

1/3000 caucasianos1/17000 afro-americanos1/90000 asiáticos do Havaí

Alterações Pulmonares: são as mais graves. Decorrem do aumento de secreção no trato respiratório, com conseqüentes obstruções e infecções.

Alterações Pancreáticas: nos casos mais graves ocorre obstrução dos ductos , levando à atrofia e fibrose das glândulas exócrinas.

Alterações Hepáticas: cirrose hepática decorrente da obstrução dos canalículos biliares.

Diagnóstico clínico precoce tem se mostrado um fator determinante na eficácia do tratamento (elevação persistente das concentrações de eletrólitos no suor, achados clínicos típicos e história familiar).

Diagnóstico molecular é baseado na análise das mutações. A maioria das mutações está presente em populações específicas ou grupos étnicos, fator que contribui para diminuição da sensibilidade de detecção (a análise molecular é baseada nas 12 mutações mais comuns em populações européias, correspondendo a cerca de 90% dos casos).

Existem cerca de 1000 mutações diferentes, sendo que as 12 mutações possuem uma taxa de detecção de apenas 30% em populações asiáticas.

Teste positivo

o casal recorreria ao aborto?

Teste negativo

poderiam os pais ficar totalmente seguros da ausência da doença, visto que o teste molecular só é feito para as 12 mutações?

Doença de Huntington

• O diagnóstico de HD baseia-se em história familiar positiva, achados clínicos característicos e detecção de uma expansão de 36 ou mais repetições CAG no gene da HD;

• A HD é herdada de forma autossômica dominante;• Uma correlação inversa significativa existe entre o

número de repetições CAG e a idade de início da doença.

Manejo e Aconselhamento

• Terapia farmacológica é limitada ao tratamento sintomático;

• Cuidados de suporte.

• Terapia efetiva para retardar a progressão da doença não foi ainda empreendida.

Caso• C.F., 28 anos, sabe que seu avô paterno faleceu de

Doença de Huntigton. Seu pai faleceu aos 32 anos num acidente automobilístico, mas até dado momento não tinha sintomatologia clínica que indicasse ser portador do gene. Sua esposa está grávida de 5 meses e a ginecologista ao levantar a história médica familiar dos pais falhou(?????) ao comentar a possibilidade do pai e do feto também serem portadores. Pai quando testado para genes de HD descobre-se heterozigoto para o alelo. Assustado diante de toda situação, teme não somente pelo seu próprio futuro como também o de seu filho.

QUAL A MELHOR FORMA DE

AGIR COM ESSA CRIANÇA QUE ESTÁ POR NASCER?????????????

Genética e ÉticaGenética e Ética

Monitores: Jamile dos Santos Picetti

Eduardo Pflug Comparsi

Porto Alegre, 28 de novembro de 2006

Direitos HumanosDireitos Humanos

Artigo 1º:

• Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razão e de consciência, devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade.


Artigo 3º:

• Todo indivíduo tem direito à vida, à liberdade e à segurança pessoal.


Artigo 12º:

• Ninguém sofrerá intromissões arbitrárias na sua vida privada, na sua família, no seu domicílio ou na sua correspondência, nem ataques à sua honra e reputação. Contra tais intromissões ou ataques toda a pessoa tem direito à proteção da lei.

Princípios BásicosPrincípios Básicos

• Autonomia

• Beneficência

• Não-Maleficência

• Justiça

ÉTICA ETHOS: Modo de ser, Hábito

MORAL MORES: Costume

ÉticaÉtica

Ciência que estuda o Bem e o Mal e como distingui-los.

Ramo da Filosofia que tem como campo de investigação a Moral.

Ética MédicaÉtica Médica

Ramo da Filosofia que tem como campo de investigação a Moral médica, ou seja, o “estudo das relações do médico consigo mesmo, com seus pacientes, com os colegas e com a sociedade” (Fávero).

BioéticaBioética

Ramo da Ética que tem como campo de investigação a Moral biomédica, tanto em sua atividade clínica, quanto de pesquisa.

Bioética é a pesquisa de soluções para os conflitos de valores no mundo da intervenção biomédica.

Bioética é o estudo das implicações éticas e morais das novas descobertas biológicas e dos avanços biomédicos.

MoralMoral

• Objeto da Ética• Conjunto de normas aceitas de forma livre

e consciente que regulam a conduta individual e social dos homens, através dos quais se atinge a concretização do Bem

• Súmula do que num grupo é considerado efetivamente obrigatório

Dimensões MoraisDimensões Morais

• Moral Individual

• Moral Grupal

• Moral Social

Dilema MoralDilema Moral

• Ocorre quando houver conflito entre princípios éticos ou normas morais.

• Geralmente haverá uma gama de soluções aceitáveis.

Normas MoraisNormas Morais

• Regulam o mundo interno do sujeito

• Acatadas de forma livre

• Desobediência: mal estar moral

• Conflitos reais

TEORIA ÉTICATEORIA ÉTICA

Concepção geral sobre qual seja a verdadeira natureza do Bem e do Mal, do agir corretamente e do agir erroneamente, e de como se pode distinguir essas situações, realizando uma e evitando a outra.

• SÃO INSTRUMENTOS• ORGANIZAM CRENÇAS SOBRE

a existência humanaa liberdade e a responsabilidade dos homenscomo funciona a sociedadecomo manter e desenvolver as relações humanas

Potter, 1967Potter, 1967

• Conhecimento perigoso é aquele que se acumulou muito mais rapidamente do que a sabedoria necessária para gerenciá-lo.

• Genômica = conhecimento perigoso

IntroduçãoIntrodução

• Doenças Genéticas = doenças incuráveis

• Alguns genes = fatores de risco

• Testes genéticos = interface clínica do PGH

• Futuro: Engenharia Genética Terapia Gênica

• Mas por enquanto...

Dilemas ÉticosDilemas Éticos

– É eticamente adequado diagnosticar doenças sem cura?

– É eticamente adequado testar indivíduos portadores assintomáticos, com risco apenas para a prole?

– É eticamente adequado realizar testes em pacientes com possibilidade de doenças degenerativas de início tardio?

Algumas DiretrizesAlgumas Diretrizes

• Aconselhamento genético não-diretivo

• Paciente voluntário (Exceção: RN)

• Confidencialidade (Exceção: evitar dano)

• Privacidade

• Diagnóstico pré-natal

LeisLeis• Lei 8974/95

Normas para o uso das técnicas de engenharia genética e liberação no meio ambiente de organismos geneticamente modificados

• Resolução 196/96 Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos

http://www.bioetica.ufrgs.br/Lei8974.htm

http://www.bioetica.ufrgs.br/Res19696.htm

Diagnóstico Pré-NatalDiagnóstico Pré-Natal

AmniocenteseAmniocentese

Caso 1M. F. G., 26 anos, feminina, branca, casada,

balconista, natural e procedente de cacimbinha.G1

IG 16+2Paciente com história familiar de síndrome de Down (tia materna portadora) procura aconselhamento médico sobre as possibilidades de seu filho ser portador da trissomia do 21 e os métodos investigativos.Ela manifesta desejo de realizar amniocentese, aconselhada por uma prima da área da saúde.

E agora?????

Síndrome de Down:Síndrome de Down:

Hipotonia: Hipotonia: Em geral é o primeiro sinal, já notado no berçário.Em geral é o primeiro sinal, já notado no berçário.

Cabeça:Cabeça: Braquicefalia com occipital achatado Braquicefalia com occipital achatado

Olhos:Olhos: Pregas epicânticas, manchas de Brushfield Pregas epicânticas, manchas de Brushfield (íris pontilhada)(íris pontilhada)

Nariz:Nariz: Ponte rasaPonte rasa

Língua:Língua: Usualmente protrusa, sem a fissura central Usualmente protrusa, sem a fissura central

Mãos:Mãos: Curtas e largas com linha simiesca e clinodactilia do 5° dedo Curtas e largas com linha simiesca e clinodactilia do 5° dedo

Padrões dérmicos característicos, com um trirrádio distal e Padrões dérmicos característicos, com um trirrádio distal e

outras peculiaridades outras peculiaridades

Pés:Pés: Um largo espaço entre o 1 Um largo espaço entre o 1oo e 2 e 2oo artelhos, com um sulco artelhos, com um sulco

plantar estendendo-se para trás plantar estendendo-se para trás

Coração:Coração: Anomalia cardíaca em cerca de 35% dos casos Anomalia cardíaca em cerca de 35% dos casos

Estatura:Estatura: Abaixo da média Abaixo da média

Retardo mental:Retardo mental: Q.I. na faixa 25-50 Q.I. na faixa 25-50

Síndrome de Down:Síndrome de Down:

Incidência:Incidência: 1:1000 – 1:800 nascimentos. 1:1000 – 1:800 nascimentos.

Risco de recorrência para pais de uma criança com Risco de recorrência para pais de uma criança com trissomia do 21 ter um filho subseqüente com essa trissomia do 21 ter um filho subseqüente com essa alteração é o risco para idade materna + 1%.alteração é o risco para idade materna + 1%.

Caso 2A. B. C., 39 anos, branca, casada, farmacêutica, natural e procedente de Canoas. G2P1 - Primeiro filho normal IG 17+3 semanasDevido à idade avançada, a paciente procura aconselhamento genético, manifestando desejo de realizar amniocentese a fim de se sentir mais segura quanto à gestação.

O médico encaminha a paciente para a realização do exame, que revela presença de trissomia do 18, síndrome de Edwards.

Síndrome de Edwards:Síndrome de Edwards:

Durante a gestação: Durante a gestação: retardo do crescimento intrauterino e polidrâmnioretardo do crescimento intrauterino e polidrâmnio

PIG (pequeno para idade gestacional)PIG (pequeno para idade gestacional)

Hipoplasia da musculatura esquelética, do tecido subcutâneo e do Hipoplasia da musculatura esquelética, do tecido subcutâneo e do

tecido adiposo.tecido adiposo.

Cianose, tremores e convulsão na primeira semana.Cianose, tremores e convulsão na primeira semana.

Choro e sucção débeis – dificuldade de alimentação.Choro e sucção débeis – dificuldade de alimentação.

Crânio dolicocefálico – estreitamento do diâmetro bifrontal e Crânio dolicocefálico – estreitamento do diâmetro bifrontal e

proeminência do occipitoproeminência do occipito

Fendas palpebrais estreitas.Fendas palpebrais estreitas.

Ponte nasal baixa e nariz pequeno.Ponte nasal baixa e nariz pequeno.

Boca pequena, palato em ogiva e micrognatiaBoca pequena, palato em ogiva e micrognatia

Implantação baixa das orelhas em formato pontiagudoImplantação baixa das orelhas em formato pontiagudo

Cutis marmórea acentuada.Cutis marmórea acentuada.

Síndrome de Edwards:Síndrome de Edwards:

Pescoço curtoPescoço curto

Tórax largoTórax largo

Abdômen com diástase dos músculos retos abdominaisAbdômen com diástase dos músculos retos abdominais

CriptorquidiaCriptorquidia

Hipoplasia dos grandes lábios e hipertrofia do clitórisHipoplasia dos grandes lábios e hipertrofia do clitóris

Pelve pequena e escoliosePelve pequena e escoliose

Mãos fechadas com sobreposição do 2º sobre o 3º e 5º sobre 4º.Mãos fechadas com sobreposição do 2º sobre o 3º e 5º sobre 4º.

Calcâneo proeminenteCalcâneo proeminente

Malformações do SNC, cardiovasculares, GI e renais.Malformações do SNC, cardiovasculares, GI e renais.

Prognóstico: 55 a 65% morrem na primeira semana; 90% morrem ao Prognóstico: 55 a 65% morrem na primeira semana; 90% morrem ao

redor de 6 meses e 5 a 10% estão vivos no 1º ano de vida.redor de 6 meses e 5 a 10% estão vivos no 1º ano de vida.

O risco de recorrência é inferior a 1%O risco de recorrência é inferior a 1%

Aconselhamento genéticoAconselhamento genético

Optiz (1983) define AG como o conjunto das atividades profissionais que ajudam e apóiam o consulente, desde o momento da averiguação e do processamento diagnóstico, até a ocasião em que se apresentam, da maneira mais eficiente e confortadora, as conclusões clínicas, prognósticas, terapêuticas e genéticas aos consulentes e seus parentes.

O AG deve ser:

•Não diretivo (não induzir; o casal decide)•Não julgador•Confidencial

AmniocenteseAmniocentese

Técnica:Técnica:

• Punciona-se a parede abdominal e uterina até a cavidade amniótica guiado por US;• Aspira-se 10 – 20 mL de fluido amniótico;• Centrifuga-se e suspende-se as células fetais para cultura;• Prepara-se as células em metáfase com lavado hipotônico, fixação em álcool e tratamento de banda cromossômica;• Resultados são obtidos em 7-9 dias.

O risco médio do procedimento é uma perda fetal para cada 200-300 procedimentos.

Síntese das indicações atuais da Síntese das indicações atuais da amniocentese para investigação genética:amniocentese para investigação genética:

1.1. Idade materna avançada (35 anos ou mais Idade materna avançada (35 anos ou mais na data provável do parto);na data provável do parto);

2.2. Filho anterior com anomalia cromossômica; Filho anterior com anomalia cromossômica;

3.3. Anomalia cromossômica estrutural em um Anomalia cromossômica estrutural em um dos pais;dos pais;

4.4. História familiar de problema genético História familiar de problema genético passível de diagnóstico através de passível de diagnóstico através de análises bioquímicas ou de DNA;análises bioquímicas ou de DNA;

5.5. História familiar de doença ligada ao História familiar de doença ligada ao cromossomo X para a qual não há teste cromossomo X para a qual não há teste diagnóstico específico;diagnóstico específico;

6.6. Alterações diagnosticadas na gestação Alterações diagnosticadas na gestação em curso.em curso.

No Brasil, o abortamento provocado só é permitido em duas circunstâncias:

Artigo 128 do Código Penal: “Não se pune o aborto praticado por médico:

I – Se não há outro meio de salvar a vida;II – Se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.”

Então, por que fazer diagnóstico pré-natal???Então, por que fazer diagnóstico pré-natal???

•Mãe - cria bebê imaginário durante a gestação.

•Ficar sabendo a realidade antes do nascimento pode facilitar o processo de apego entre mãe e RN.

•Pode-se fornecer assistência psicológica à família, auxiliando na aceitação da criança.

•Dar esclarecimento familiar – desmistificar.

•Já estar preparado, antes do parto, para as necessidades peculiares do bebê malformado.

•Identificação de outros portadores na família.

•Avaliar o risco de recorrência.

Câncer de MamaCâncer de Mama

Câncer de mamaCâncer de mama

• Em consulta médica, M.M., 23 anos, informa que:

sua tia paterna teve câncer de mama aos 52 anos e morreu 6 meses após o diagnóstico;

sua mãe teve câncer de mama aos 47 anos e está em tratamento há 2 anos;

sua avó materna faleceu de câncer de mama aos 78 anos;

sua irmã mais velha, com 32 anos está em investigação diagnóstica para um nódulo mamário.

O que nos interessa do ponto de vista genético?

• Tia ?

• Mãe ?

• Avó ?

• Irmã ?

O que o médico deve fazer?

• Tranqüilizar a paciente e dizer que isso não interfere no seu risco para câncer de mama?

• Acompanhar a paciente regularmente?

• Propor um teste genético?

E se o teste for positivo?

• O resultado do teste confirmou mutação nos genes de BRCA1 e BRCA2.

• O que fazer com o resultado?

• Pacientes com BRCA1 e 2 positivos têm de 50 a 80% de chance de desenvolver câncer de mama (entre outros) antes dos 50 anos de idade.

Só depende desses genes e desenvolvimento do câncer?

• NÃO, somente 1 a 2% dos casos de CA de mama são hereditários

• BRCA1 e BRCA2 são apenas 2 dos 70 genes já conhecidos capazes de facilitar ou provocar o desenvolvimento de câncer de mama

• Ambiente, hábitos de vida, personalidade, alimentação e profissão são fatores de risco ou proteção

BRCA1 e BRCA2BRCA1 e BRCA2

Gene Symbol Chromosomal Locus Protein Name

BRCA1 17q21Breast cancer type 1 susceptibility protein

BRCA2 13q12.3Breast cancer type 2 susceptibility protein


• Nenhuma técnica disponível atualmente pode garantir a identificação de todas as mutações predisponentes ao câncer nos genes BRCA1 e BRCA2.

• Além disso, mutações de significância clínica incerta podem ser identificadas.


• As mutações predisponentes ao câncer em BRCA1 e BRCA2 são herdadas de forma autossômica dominante.

• A penetrância é incerta e provavelmente variável.

• É dez vezes mais provável que, se uma mulher desenvolver um câncer de mama, ele não esteja relacionado a mutações no BRCA1 ou BRCA2.

Questões ?

• Se existem outros genes além de BRCA1 e 2 ligados ao câncer de mama, vale à pena fazer o teste?

• Se existem mutações ainda desconhecidas, sabemos o que estamos testando?

• Podemos nos basear nos resultados para prever o futuro dessa paciente?

• O que o teste pode trazer de bom para a paciente?

• O que ele pode trazer de ruim?• O benefício é maior que o malefício?

O que propor para essa paciente?

• Acompanhamento com menores intervalos de tempo e exames de screening

• Quimioprofilaxia com tamoxifeno

• Ooforectomia

• Mastectomia bilateral profilática

Mastectomia bilateral Mastectomia bilateral profiláticaprofilática

• Não exclui a ocorrência de câncer de mama

• Trabalhos demonstraram redução de 35 a 80% de câncer de mama em pacientes de alto risco com mutações em BRCA1 e 2, e história familiar importante

• Todos os estudos são Coortes

bioética e genética fundação faculdade federal de ciências médicas de porto alegre disciplina...

Documents