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Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
2016
Ana Izabela Sobral de Oliveira Discente
Débora Bevilaqua Grossi
Orientadora
Dissertação de mestrado
Avaliação da mobilidade da coluna cervical
e do segmento vertebral C1∕C2 com o
flexion rotation test em pacientes com
migrânea episódica e crônica
2
Programa de Pós-graduação Reabilitação e Desempenho Funcional
Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Ana Izabela Sobral de Oliveira
AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE DA COLUNA
CERVICAL E DO SEGMENTO VERTEBRAL
C1∕C2 COM O FLEXION ROTATION TEST EM
PACIENTES COM MIGRÂNEA EPISÓDICA E
CRÔNICA
Orientadora: Profa. Dra. Débora Bevilaqua-Grossi
Versão Corrigida
Ribeirão Preto
2016
3
ANA IZABELA SOBRAL DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE DA COLUNA CERVICAL E DO SEGMENTO
VERTEBRAL C1∕C2 COM O FLEXION ROTATION TEST EM PACIENTES
COM MIGRÂNEA EPISÓDICA E CRÔNICA
Dissertação apresentada ao Programa de pós-
graduação em Reabilitação e Desempenho Funcional
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
mestre.
Área de concentração: Fisioterapia
Orientadora: Prof. Dra Débora Bevilaqua-Grossi
Versão Corrigida
Ribeirão Preto
2016
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Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer
meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que
citada a fonte.
Oliveira, Ana Izabela Sobral
Avaliação da mobilidade da coluna cervical e do segmento vertebral c1∕c2 com o
flexion rotation test em pacientes com migrânea episódica e crônica. Ribeirão
Preto, 2016.
62 p.; 2 il.; 30 cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Fisioterapia.
Orientadora: Bevilaqua-Grossi, Débora.
Palavras-Chave: 1. Cefaleia. 2. Migrânea. 3. Limitação de mobilidade. 4.
Coluna cervical.
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Ana Izabela Sobral de Oliveira
Avaliação da mobilidade da coluna cervical e do segmento vertebral
C1∕C2 com o flexion rotation test em pacientes com migrânea episódica e
crônica.
Dissertação apresentada ao Programa de
pós-graduação em Reabilitação e
Desempenho Funcional da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de
mestre.
Aprovada em: 13/05/2016
Banca examinadora
Prof.(a) Dr(a): Leonardo Rigoldi Bonjardim
Instituição: Faculdade de Odontologia de Bauru/USP
Julgamento: Aprovada
Assinatura:
Prof.(a) Dr(a): Daniella Araújo de Oliveira
Instituição: Universidade Federal de Pernambuco
Julgamento: Aprovada
Assinatura:
Prof.(a) Dr(a): Marisa de Cássia Registro Fonseca
Instituição: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP
Julgamento: Aprovada
Assinatura:
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DEDICATÓRIA
Ao meu pai José Augusto e a minha mãe Antônia Maria, por tanto amor,
carinho e dedicação, e por permitirem a concretização desse sonho.
Aos meus irmãos Carol e Marcel, pelo companheirismo de sempre.
Ao meu afilhado Davi, que mesmo tão me pequeno me proporciona o maior
amor do mundo.
Ao meu noivo, Arthur pela paciência, parceria e incentivo.
Aos meus cunhados, Bruno e Indianara por alimentarem ainda mais o amor na
minha família.
À professora Débora, por todo o carinho e os ensinamento passados.
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AGRADECIMENTO
Agradeço primeiramente a meu Bom Deus e minha Nossa Senhora, pelas
benções recebidas e acalento no meu coração. Por me dar forças e guiar a
minha vida para a realização desse sonho.
Aos meus pais, por serem para mim o maior exemplo de pessoas, sejam nas
suas condições de pais, filhos, avós e principalmente por serem meus grandes
e eternos amigos. Obrigada por colocarem na minha vida o amor pelo estudo,
pelo comprometimento e principalmente por me ensinarem a ter determinação.
Não canso de dizer que sem vocês esse sonho jamais teria se tornado
realidade, obrigada por tamanha dedicação a mim. Os mais fortes e sinceros
agradecimentos vão para vocês. Eu amo vocês.
Aos meu irmãos, por sempre estarem ao meu lado, me mostrando que tudo é
possível, e que mesmo na distância se fizeram tão presentes. Vocês são os
melhores presentes de Deus na minha vida. Obrigada por sempre me
incentivarem, mesmo quando isso pode nos causar dor. Eu amo vocês.
Ao meu pequeno príncipe Davi, que mesmo com tão pouca idade foi capaz
de me desestruturar de tanto amor. Obrigada por fazer com eu seja cada dia
melhor para que você só tenha orgulho dessa dinda “Titi”. Nesse tempo longe,
você era muitas vezes o meu maior pensamento e saudade. Eu te amo
incondicionalmente.
Ao meu noivo e melhor amigo Arthur, por todo amor e carinho depositados
muitas vezes via Skype ou telefone, obrigada por me provar que a distância
não impede nenhum tipo de amor, e que pelo contrário só aumenta. Você foi o
companheiro mais firme e fiel dessa jornada, limpando muitas lágrimas e
escutando muitas vezes a mesma história quando eu estava feliz. Te agradeço
de coração por cada palavra dita e experiência trocada. Eu te amo!
Ao meu cunhado, por ser o exemplo de homem trabalhador, pai e um amigo
que não mede esforços para me ver feliz. À minha cunhada, pelo seu exemplo
de força e por todo carinho e incentivo. Vocês deixam minha família ainda mais
linda!
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À minha Nalu, minha princesa, minha companheira, que mesmo não sendo
capaz de entender o bem que me faz, me doa o amor mais puro e verdadeiro.
Só nós sabemos o quanto esses dois anos tiveram momentos difíceis.
Obrigada por me fazer levantar cada dia mais firme.
À minha professora e orientadora Débora, por ter me recebido com tanto
amor em seu laboratório, sendo a responsável por me abrir a primeira porta
para a realização desse sonho. Obrigada por ter dividido comigo toda sua
experiência e sabedoria, por ter me tornado uma profissional de ética e
confiança para realizar o meu trabalho. Você pra mim é uma exemplo de
profissional, pessoa, amiga e mãe. Mãe esta, que muitas vezes precisou entrar
em ação para cobrir uma falta que o meu coração sentia. Obrigada por estar ao
meu lado e fazer com que eu me empenhe cada dia mais.
À professora Anamaria, por todo carinho, incentivo e por toda confiança e
oportunidades oferecidas. É uma honra fazer parte do mesmo laboratório que a
senhora.
À Jaqueline, por ser o coração do nosso laboratório. Obrigada por muitas
conversas, troca de experiências e principalmente a dedicação com o nosso
trabalho. Você é uma pessoa muito especial, que tem uma grande parcela de
responsabilidade por eu estar vivendo este momento.
À Tenysson, que com o seu jeito, faz com que todos os planos do laboratório
possam ser possíveis. Obrigada por toda ajuda.
À todos da família LAPOMH, por terem sido meus amigos e irmãos nesse
dois anos de mestrado. Por muitas vezes serem as únicas pessoas capazes de
entender o que eu estava passando. Obrigada por tornar o dia a dia mais fácil
de ser enfrentado, e pela dedicação e paciência de cada um vocês. Vocês
moram no meu coração.
Agradeço em especial, ao meu grupo da Cefaleia, Lidi, Gabi Carvalho,
Carina, Isadora, Ana Paula, Gabi Tolentino, Carol e Lais, por me ensinarem
tanto! Vocês despertam ainda mais em mim o amor pela ciência e pela
fisioterapia. Obrigada!!!
9
A minha amiga Harumi, que foi muitas vezes foi o braço que me segurou e me
arremessou pra cima. Obrigada por estar sempre presente!!!
Aos meus amigos Gabriel, Cesário e Marília, por terem deixado uma marca
enorme no meu coração. Saudades!!
A minha avó Bezinha, por seu meu anjo da guarda, eu te amo!
Ao meu avô Hercílio e Vó Ana, pelo exemplo de amor e companheirismo.
Vocês são as coisas mais lindas da minha vida.
Aos meus tios e tias, primos e primas da família Sobral e Oliveira, que
mesmo muitas vezes não entendendo o que eu fazia aqui me incentivavam e
sonhavam junto comigo!!
Aos meu amigos de colégio, faculdade, da natação, do tênis e da vida, por
estarem sempre ao meu lado. Me ensinando o valor da amizade verdadeira.
Aos meus amigos do grupo do Jovens Sarados, por me ensinarem a amar
ainda mais à Deus. E por todo o carinho de cada abraço.
Agradeço a todos que fazem parte do Programa de Pós-graduação em
Reabilitação e Desempenho Funcional da USP, pela dedicação.
Por fim, agradeço aos pacientes que aceitaram participar da minha pesquisa e
aqueles do Centro de Reabilitação, pela confiança depositada no meu trabalho.
Obrigada a todos!
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RESUMO
Objetivo: Investigar a mobilidade cervical e do segmento C1/C2 com o Flexion
Rotation Test (FRT) em pacientes com migrânea crônica e episódica, e analisar
a influência da cronicidade, da incapacidade cervical e da alodinia cutânea
nessa mobilidade. Métodos: Foram avaliadas 85 mulheres com idade de 18 a
55 anos divididas em três grupos: migrânea crônica (MC)(n=25), migrânea
episódica (ME)(n=30) e controle (n=30). O FRT e a avaliação da amplitude de
movimento cervical foram avaliados com o instrumento CROM® acoplado a
cabeça. Foram realizadas três repetições de cada movimento, aleatorizadas
previamente. A média das repetições foi utilizada para a análise dos dados. A
incapacidade cervical foi avaliada pelo Neck Disability Index e a alodinia
cutânea pelo Allodynia Symptom Checklist (ASC-12). Quanto a mobilidade, os
grupos foram comparados utilizando o teste Manova com pós teste de
Bonferroni. A razão de prevalência foi utilizada para identificar a associação
entre o diagnóstico de migrânea e a cronicidade com a mobilidade do
segmento C1/C2. A regressão linear simples foi usada para identificar a
influência da incapacidade cervical e da alodinia cutânea no FRT. Resultados:
Todos os grupos diferiram nos valores do FRT (MC = 25.79º e 26.81º; ME =
33.44º e 32.18º; controle= 41.98º e 40.18º; nos movimentos a direita e
esquerda, respectivamente, p<0.05). Apenas o grupo MC diferiu na amplitude
de movimento cervical (p<0.05) do grupo controle em todos os movimentos.
Pacientes com migrânea apresentaram 2.85 vezes mais associação ao risco de
apresentar hipomobilidade no segmento C1/C2 comparado aos controles. A
incapacidade cervical influenciou em 19% a amplitude desse segmento
independente do diagnóstico de migrânea, enquanto que a alodinia cutânea
não apresentou influência significativa. Conclusão: Mulheres com migrânea
apresentam reduzida amplitude de movimento cervical, especialmente no
segmento C1/C2, e maior risco de estar associada a hipomobilidade cervical
superior comparado a mulheres sem cefaleia, sendo este risco aumentado pela
cronicidade da doença. Além disso, a incapacidade cervical influencia no
resultado do FRT, contrariamente a alodinia cutânea.
Palavras-chaves: cefaleia, migrânea, limitação de mobilidade, coluna cervical.
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Abstract
Objective: To investigate the cervical and C1/C2 mobility with the Flexion
Rotation Test (FRT) in patients with chronic and episodic migraine, and analyze
the influence of the chronicity, cervical disability and cutaneous allodynia in this
mobility. Methods: Were analyzed 85 women with age between 18 and 55
years, divided in three groups: chronic migraine (CM)(n=25), episodic migraine
(EM)(n=30) and control (n=30). The FRT and cervical range of motion has been
applied with the CROM® device coupled to the head. Were conducted three
repetitions of each movement, randomized previously. The mean of the
repetitions was used for data analysis. Cervical disability was assessed by the
Neck Disability Index and cutaneous allodynia by the Allodynia Symptom
Checklist (ASC-12). As for mobility, the groups were compared using MANOVA
test with post-hoc de Bonferroni. The prevalence ratio was used to identify the
association between the migraine diagnostic and chronicity with C1/C2 mobility,
and simple linear regression was used to identify the influence of cervical
disability and cutaneous allodynia in FRT. Results: All groups differed in the
FRT (CM = 25.79º and 26.81º; EM = 33.44º and 32.18º; control = 41.98° and
40.18º; right and left movements, respectively, p<0.05). Only, CM group differed
in cervical range of motion (p<0.05) to the control group in all movements.
Migraine patients shows 2.85 times more association with risk for C1/C2
hypomobility compared to controls. Cervical disability influenced by 19% the
ranger of this segment independent the diagnosis of migraine, while the
cutaneous allodynia has not a significant influence. Conclusion: Women with
migraine have reduced cervical range of motion, especially in the C1/C2
segment, and higher risk of being associated superior cervical hypomobility
compared to women without headache, and this risk was increased by the
chronicity. Also, cervical disability influence the FRT, in contrast to cutaneous
allodynia.
Keywords: headache, migraine disorders, mobility limitation, cervical spine
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados descritivos da amostra e caracterização da migrânea e
cervicalgia. 35
Tabela 2. Comparação dos valores em graus obtidos pelo (FRT) entre os
grupos migrânea crônica, migrânea episódica e controle. 36
Tabela 3. Razão de prevalência da hipomobilidade vertebral do segmento
C1/C2 nos grupos migrânea crônica, episódica e controle. 37
Tabela 4. Influência da incapacidade cervical na mobilidade cervical superior
analisada pela regressão linear simples. 38
Tabela 5.Influência da alodinia cutânea na mobilidade cervical superior
analisada pela regressão linear simples. 38
Tabela 6. Confiabilidade intra avaliador nos grupos migrânea e controle. 39
Tabela 7. Confiabilidade inter avaliador nos grupos migrânea e controle. 40
13
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Organograma da triagem da amostra. ME: migrânea episódica; MC:
migrânea crônica; C: controle. .......................................................................... 26
Figura 2.Aparelho para medida a amplitude de movimento da coluna cervical
(CROM®). ........................................................................................................ 29
Figura 3. Amplitude de movimento cervical com o instrumento CROM®. A:
Flexão. B: Extensão. C: Inclinação. D: Rotação. .............................................. 29
Figura 4. Procedimento do flexion rotation test. ............................................... 30
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LISTA DE SIGLAS
MC Migrânea Crônica
ME Migrânea Episódica
FRT Flexion Rotation Test
CROM® Instrumento Cervical Range of Motion
HCRP Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
END Escala Numérica da Dor
IMC Índice de Massa Corpórea
NDI Neck Disability Index
ASC-12 Allodynia Symptom Checklist
IC Intervalo de Confiança
MMD Mínima Mudança Detectável
ES Tamanho de Efeito
ICC Coeficiente de Correlação Intraclasse
EPM Erro Padrão da Medida
DP Desvio Padrão
CR Diferença clinicamente relevante comparada ao grupo
controle
CR2 Diferença clinicamente relevante comparado ao migrânea
episódica
15
Sumário
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................................... 17
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................................................ 23
Objetivo principal .................................................................................................................................................. 23
Objetivos secundários ......................................................................................................................................... 23
3. HIPOTÉSE .............................................................................................................................................................. 23
4. MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................................................................ 25
Amostra ...................................................................................................................................................................... 25
Procedimento e Instrumentos de Avaliação ............................................................................................ 27
Escala Numérica da Dor (END) ................................................................................................................. 27
Neck Disability Index ...................................................................................................................................... 27
Allodynia Symptom Checklist .................................................................................................................... 28
Amplitude de movimento cervical ........................................................................................................... 28
Flexion Rotation Test ....................................................................................................................................... 30
Análise estatística .................................................................................................................................................. 32
5. RESULTADOS ....................................................................................................................................................... 35
6. DISCUSSÃO............................................................................................................................................................ 42
7. CONCLUSÃO ......................................................................................................................................................... 48
8. REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................................... 50
9. ANEXOS .................................................................................................................................................................. 54
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) .................... 54
APÊNDICE B - Ficha Triagem Inicial – ACEF............................................................................................ 56
ANEXO A – Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço (Neck Disability Index) ....... 58
ANEXO B – 12- item Allodynia Symptom Checklist (ASC-12) – versão brasileira ............... 60
ANEXO C – COMITÊ DE ÉTICA ........................................................................................................................ 61
16
INTRODUÇÃO
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1. INTRODUÇÃO
A migrânea é uma cefaleia primária, caracterizada por sintomas clínicos
de dor unilateral, mais prevalente na região frontal e occipital, de caráter
pulsátil, intensidade de dor moderada a severa, recorrente, exacerbada por
atividade física rotineira e usualmente associada à náusea e/ou fotofobia e
fonofobia (Silberstein, 2004; Cutrer, 2010; Headache Classification Committee
of the International Headache, 2013). Acomete na maioria dos casos mulheres
(20,9% vs 9,6%)(Queiroz et al., 2008) e segundo a Global Burden of Disease
(2010) é considerada a terceira disfunção mais comum do mundo (Vos et al.,
2012).
A migrânea é um doença crônica com manifestações episódicas, no
entanto, alguns pacientes apresentam um distúrbio clinicamente progressivo
caracterizado por maior frequência de ataques, estando presente em 15 ou
mais dias dentro de um mês. Este estado é muitas vezes referido como
migrânea crônica (Bigal e Lipton, 2008), enquanto a migrânea que ocorre em
menos de 15 dias de dor no mês é didaticamente denominada de migrânea
episódica (Silberstein, 2004; Headache Classification Committee of the
International Headache, 2013).
A migrânea é uma síndrome neurológica comum, com fisiopatologia
relacionada com a ativação dos nociceptores meníngeos e dos vasos
sanguíneos combinada com mudança na modulação da dor central (Silberstein,
2004; Cutrer, 2010). No entanto ainda existem discussões a respeito da sua
patogênese e duas teorias são mais prevalentes.
A teoria vascular explica a causa da crise migranosa mediante a
vasodilatação extracraniana nas paredes dos vasos cerebrais, que resulta na
despolarização mecânica do neurônio nociceptivo de primeira ordem. Na
ausência da cefaleia, já foi constatado que a diferença de fluxo sanguíneo
cerebral entre migranosos e controles não é significativa. No entanto, durante a
crise de dor de cabeça, o fluxo sanguíneo cerebral no lado doloroso é
significativamente superior tanto de pacientes assintomáticos quanto de
sujeitos controles. Além disso, durante crises de cefaleias unilaterais, o fluxo
18
sanguíneo é maior no lado doloroso do que no lado contralateral (Cutrer, 2010;
Shevel, 2011).
A teoria alternativa é a neurogênica, que descreve a migrânea como
uma desordem cerebral em que as alterações vasculares são resultado de uma
disfunção neuronal (Cutrer, 2010). A disfunção do tronco cerebral em pacientes
com migrânea tem sido associada com um extenso desequilíbrio do sistema
nervoso central, responsável por diversas características clínicas e padrões da
atividade cerebral generalizada observada em estudos funcionais de
neuroimagem (Fabjan et al., 2015).
Por outro lado, a cefaleia pode gerar um excesso de impulsos
nociceptivos das estruturas periféricas convergindo com os neurônios
superiores e integrando-se com efeitos supra espinhais (De Agostino et al.,
2015). Entretanto a ativação direta do sistema trigeminal devido as disfunções
das áreas centrais de processamento da dor, não pode ser excluída. Esta é a
mais direta evidência de que a ativação dos nociceptores periféricos pode
ocorrer durante um ataque agudo de migrânea (Cutrer, 2010).
Embora a fisiopatologia da migrânea não esteja diretamente relacionada
a distúrbios musculoesqueléticos, os pacientes frequentemente relatam a
presença de dor cervical (Borg-Stein, 2002; Fernandez-De-Las-Penas et al.,
2006; Calhoun et al., 2010; Ashina et al., 2015). A dor cervical é considerada
uma comorbidade e um preditor significativo de incapacidade relacionada à dor
de cabeça em migranosos (Florencio et al., 2014). Ambas possuem uma
relação bidirecional, onde a migrânea pode gerar episódios de dor cervical,
assim como a dor cervical pode ser um fator de risco para a migrânea
(Bevilaqua-Grossi et al., 2009).
A prevalência de dor cervical aumenta proporcionalmente ao número de
crises de migrânea, 41% dos pacientes que sofrem de uma até oito crises de
migrânea no mês tem dor cervical, este número aumenta para 73% no grupo
de pacientes que sofrem mais de 23 crises no mês (Wober et al., 2007;
Calhoun et al., 2010; Calhoun et al., 2011; Blaschek et al., 2014). Além disso, a
presença de tensão muscular na região cervical está associada ao aumento da
19
frequência, duração e redução do tempo para deflagração de um ataque de
cefaleia (Wober et al., 2007; Ford et al., 2008; Calhoun et al., 2011).
Os migranosos diferem do resto da população devido ao aumento da
susceptibilidade a outros tipos de dor, provavelmente resultantes da
experiência dolorosa intensa dos ataques de migrânea (Blaschek et al., 2014).
Além de estarem predispostos a uma constante ativação do sistema
trigeminovascular e relatarem dor cervical superior recorrente (Cutrer, 2010).
Estudos com animais sugerem a existência de uma comunicação funcional
entre o núcleo caudal trigeminal e os segmentos vertebrais superiores
envolvidos na nocicepção cranial (Strassman et al., 1996; Cutrer, 2010).
Assim, a hiperexcitabilidade dos neurônios nociceptivos de segunda
ordem no núcleo caudal trigeminal pode sofrer influência das aferências
nociceptivas de segmentos disfuncionais da coluna cervical (De Agostino et al.,
2015), provenientes dos nervos espinhais de C1, C2, C3, bem como dos ramos
do nervo trigêmeo (Wober et al., 2007). Este mecanismo assemelha-se ao da
cefaleia cervicogênica que normalmente é associada a alguma disfunção do
segmento C1/C2 e pode ser precipitada por movimentos ou pressão na região
da coluna cervical, este último é considerado um critério chave para o
diagnóstico de cefaleia cervicogênica (Ogince et al., 2007).
A cefaleia cervicogênica é caracterizada pela presença de dor referida de
uma fonte no pescoço e percebida em uma ou mais regiões da cabeça e/ou
face (Ogince et al., 2007; Headache Classification Committee of the
International Headache, 2013), os sintomas clínicos normalmente têm início
com dor na região posterior da cabeça e/ou do pescoço (Ogince et al., 2007;
Hall, T.M. et al., 2010). Quando detectado a presença de disfunção cervical,
principalmente no compartimento superior, em muitos casos é dado o
diagnóstico de cefaleia cervicogênica (Ogince et al., 2007; Hall, T. et al., 2010;
Hall, T.M. et al., 2010).
A relação entre a coluna cervical e cefaleia tem sido uma questão de
debate há décadas. No entanto, é importante fazer a distinção entre migrânea
acompanhada de dores cervicais e cefaleia cervicogênica (Zwart, 1997;
Calhoun et al., 2011). Há uma grande dificuldade em discernir os diagnósticos
entre essas duas entidades clínicas que muitas vezes ocorrem em associação
20
(Zwart, 1997; Calhoun et al., 2010), e 50% dos diagnósticos são feitos
erroneamente (Calhoun et al., 2010).
Biomecanicamente, o segmento vertebral superior, representado pelas
vértebras C1 e C2 são responsáveis por cerca de 40-60% da mobilidade
cervical (Anderst et al., 2015), influenciando diretamente a amplitude de
movimento cervical. Apesar da amplitude de movimento do segmento vertebral
superior não ser critério utilizado pela Internacional Headache Society para o
diagnóstico de cefaleia cervicogênica, alguns autores consideram a limitação
da mobilidade do segmento C1/C2 o principal critério de diagnóstico diferencial
para essa cefaleia (Ogince et al., 2007; Smith et al., 2008; Hall, T. et al., 2010;
Hall, T.M. et al., 2010).
A avaliação da amplitude de movimento cervical é rotineiramente
utilizada por fisioterapeutas na prática clínica e é frequentemente parte do
protocolo de avaliação de pacientes com cefaleia. A amplitude de movimento
cervical pode ser importante para guiar o diagnóstico cinético funcional e
auxiliar na tomada de decisão do protocolo de tratamento (Snodgrass et al.,
2014; Swinkels e Swinkels-Meewisse, 2014).
O teste específico, que tem como objetivo verificar alguma limitação na
amplitude de rotação entre os segmentos vertebrais C1/C2, é o Flexion
Rotation Test (FRT), trata-se de um teste confiável para identificar a
hipomobilidade do segmento C1/C2 quando aplicado em controles e pacientes
com cefaleia cervicogênica (Ogince et al., 2007; Hall et al., 2008; Hall, T. et al.,
2010).
Para uma melhor qualidade de avaliação da mobilidade cervical superior
sugere-se a aplicação do FRT associado ao instrumento Cervical Range of
Motion (CROM®) (Hall et al., 2008; Hall, T.M. et al., 2010). Este consiste em um
instrumento de plástico colocado sobre a cabeça, por cima do nariz e orelhas,
determinando a posição da cabeça de acordo com a gravidade, sendo capaz
de isoladamente medir a amplitude de movimento cervical. É o mais utilizado
dentre todos os instrumentos produzidos com esta finalidade, apresentando
boa reprodutibilidade e confiabilidade (Tousignant et al., 2006; Audette et al.,
2010).
21
Apesar da mobilidade cervical de migranosos já ter sido avaliada com o
instrumento CROM®, os resultados ainda se contradizem na comparação entre
migranosos e controles (Zwart, 1997; Fernandez-De-Las-Penas et al., 2006;
Bevilaqua-Grossi et al., 2009). Da mesma forma, poucos estudos avaliaram a
disfunção e mobilidade do segmento C1/C2 em pacientes com migrânea, e os
que fizeram também apresentam resultados contraditórios (Vernon et al., 1992;
Hall, T. M. et al., 2010; Watson e Drummond, 2012).
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OBJETIVOS
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2. OBJETIVOS
Objetivo principal
Investigar a mobilidade cervical e do segmento vertebral C1/C2 usando
o FRT em pacientes com migrânea crônica e episódica e indivíduos
controle;
Objetivos secundários
Analisar a razão de prevalência da hipomobilidade C1/C2 de acordo com
o diagnóstico de migrânea e a cronicidade;
Analisar a influência da incapacidade cervical determinada pelo Neck
Disability Index e da alodinia cutânea pelo Allodynia Symptom Checklist
(ASC-12) no resultado do FRT;
Testar a confiabilidade, mínima mudança detectável e o erro padrão da
medida do FRT e da amplitude de movimento cervical com o instrumento
CROM® em mulheres com migrânea;
3. HIPOTÉSE
Pacientes com migrânea apresentam uma redução da mobilidade
cervical e do segmento vertebral C1/C2, medida pelo FRT, e essa redução é
mais acentuada em indivíduos com migrânea crônica.
24
MATERIAIS E MÉTODOS
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4. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, (processo HCRP número
12521/2014). As participantes com migrânea foram triadas nas dependências
do Ambulatório de Cefaleias e Algias Craniofaciais do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. E as
voluntárias do grupo controle foram triadas na comunidade do município de
Ribeirão Preto.
Amostra
De setembro de 2014 a março de 2015, 576 pacientes foram atendidos
no Ambulatório de Cefaleias e Algias Craniofaciais do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. As pacientes foram incluídas no
presente estudo de acordo com os seguintes critérios:
Critérios de inclusão para o grupo migrânea: ser do sexo feminino, com
idade de 18 a 55 anos, diagnóstico de migrânea episódica com ou sem aura ou
migrânea crônica. Para aquelas com migrânea episódica, ter no mínimo uma
crise por mês, dor unilateral e aceitar participar da pesquisa.
Critérios de inclusão para o grupo controle: ser do sexo feminino, com
idade de 18 a 55 anos, sem histórico de cefaleia recorrente nos últimos seis
meses e aceitar participar da pesquisa.
Critérios de exclusão para ambos os grupos: diagnóstico de cefaleias
concomitantes, hipermobilidade articular, cefaleia >6 na escala numérica da dor
(END) (Hall T. et al., 2010a; Snodgrass et al., 2014) e/ou sintomas de alodinia
cutânea no momento da avaliação, disfunção temporomandibular, índice de
massa corpórea (IMC) >30 kg/cm², ter realizado qualquer tipo de tratamento
fisioterapêutico para a região da cabeça e pescoço nos últimos três anos,
26
gravidez, diagnóstico de doenças sistêmicas, fibromialgia, artrite reumatoide
e/ou dor sistêmica crônica concomitante, doenças que afetem a sensibilidade e
esclerose, história de traumas, neoplasias e/ou infecções na região da cabeça
e pescoço.
Após a triagem dos pacientes, a amostra foi composta por 85 mulheres
com idade de 18 a 55 anos, distribuídas em três grupos: (1) Migrânea crônica
(MC) (n=25), (2) Migrânea episódica (ME) (n=30) e (3) controle (n=30) (Figura
01). O diagnóstico da cefaleia foi dado por neurologistas segundos os critérios
propostos pela International Headache Society, na sua terceira edição
(Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society,
2013).
Figura 1. Organograma da triagem da amostra. ME: migrânea episódica; MC: migrânea crônica; C: controle.
Inicialmente, as voluntárias responderam a um questionário de triagem
detalhado para caracterização do grupo de estudo quanto às informações
básicas, como idade, doenças associadas e uso de medicação, além dos
parâmetros da migrânea: frequência dos ataques, localização da dor, tempo de
doença (anos), presença da cefaleia no momento da avaliação e intensidade
da dor. Além disso, foram questionadas quanto à presença de dor cervical e,
em seguida, foram instruídas a completar os questionários Neck Disability
27
index (NDI), para avaliação do nível de incapacidade cervical, e o Allodynia
Symptom Checklist (ASC-12), para verificação da presença e severidade da
alodinia cutânea.
Procedimento e Instrumentos de Avaliação
Escala Numérica da Dor (END)
Na avaliação inicial as voluntárias classificaram a intensidade da dor de
cabeça durante as crises, assim como a intensidade da dor de cabeça e
pescoço no momento da avaliação de acordo com a END, onde a paciente
deveria relatar entre 0 a 10 o nível onde considerava que se classificava a sua
dor, sendo que 0 é ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável
pela paciente (Ferreira-Valente et al., 2011). A END somente foi utilizada para
acompanhar a avaliação da voluntária, afim de controlar um possível início de
ataque de migrânea. Se a classificação na END ultrapassasse o valor de 6 no
momento do exame, o teste era cancelado.
Neck Disability Index
As voluntárias responderam ao questionário Neck Disability Index (NDI),
versão adaptada e validada para o português do Brasil, para avaliação da
incapacidade e da presença de dor na região da coluna cervical (Ackelman e
Lindgren, 2002; Cook et al., 2006). Uma medida de 10 itens é usada para
avaliar as limitações relacionadas à dor cervical nas atividades de vida diária,
com exceção da questão cinco, que diz respeito à cefaleia. Os itens são
organizados por tipo de atividade e seguidos por seis afirmações diferentes
expressando progressivamente os níveis de capacidade funcional. As
alternativas, numeradas de zero a cinco, descrevem graus crescentes de
interferência da dor cervical sobre a realização da atividade questionada. O
cálculo do escore é obtido pela soma dos pontos, sendo considerados apenas
os itens respondidos pelo indivíduo (Ackelman e Lindgren, 2002; Cook et al.,
2006). As possíveis classificações, com base nas respostas do NDI são: sem
28
incapacidade cervical (0-4), incapacidade cervical leve (5-14), incapacidade
cervical moderada (15-24) e incapacidade cervical severa (25-50).
Allodynia Symptom Checklist
Para analisar a presença de alodinia cutânea nos grupos MC e ME foi
utilizado o questionário Allodynia Symptom Checklist (ASC-12), validado para a
língua portuguesa do Brasil (Lipton et al., 2008; Florencio et al., 2012). Este
questionário inclui itens sobre a frequência dos vários sintomas de alodinia
cutânea em associação com os ataques de cefaleia. As categorias de
respostas são: nunca, raramente, menos da metade do tempo e metade do
tempo ou mais. Os itens individuais do ASC-12 foram pontuados como 0 (ou
seja, nunca ou raramente, ou não se aplica a mim), 1 (menos da metade do
tempo) e 2 (metade do tempo ou mais), produzindo notas que variaram de 0 a
24. Os possíveis resultados, com base nos pontos do ASC-12, são: não
alodinia (0 a 2), alodinia leve (3-5), alodinia moderada (6-8) e alodinia grave (9
ou superior).
Amplitude de movimento cervical
A medida da amplitude de movimento cervical foi avaliada pelo
instrumento CROM®, que consiste em um instrumento de plástico colocado
sobre a cabeça, por cima do nariz e orelhas, protegido por uma cinta de velcro.
Possui dois inclinômetros acoplados independentes, um no plano frontal e
outro no plano sagital, que determinam a posição da cabeça de acordo com a
gravidade. Quando for necessário medir o grau de rotação da cabeça, um
terceiro inclinômetro é acoplado na linha horizontal junto a um campo
magnético colocado sobre o esterno do voluntário (Tousignant et al., 2006;
Audette et al., 2010) (Figura 2).
O instrumento CROM® é um aparelho recomendado para uso clínico e
de pesquisa, pois é muito simples de utilizar, capaz de medir todas as
amplitudes de movimento cervical e possui confiabilidade e validade para uso
clínico (Tousignant et al., 2006). Além disso, o instrumento CROM® apresenta
uma confiabilidade melhor do que o goniômetro e o inclinômetro convencionais
para avaliação do movimento da coluna cervical (Tousignant et al., 2006).
29
Figura 2.Aparelho para medida a amplitude de movimento da coluna cervical (CROM®).
Na avaliação da amplitude de movimento cervical com o instrumento
CROM®, as voluntárias permaneceram sentadas com as articulações do
quadril, joelhos e tornozelos em 90 graus e os membros superiores
posicionados paralelos ao tronco. O instrumento CROM® foi posicionado na
cabeça da voluntária de acordo com as instruções do fabricante. Foi solicitado
a voluntária que realizasse os movimentos de flexão, extensão, inclinação
lateral e rotação bilaterais (Figura 3).
Figura 3. Amplitude de movimento cervical com o instrumento CROM®. A: Flexão. B: Extensão. C: Inclinação. D: Rotação.
A B
C D
30
Flexion Rotation Test
Para a medida da mobilidade do segmento C1/C2 foi utilizado o FRT
com o instrumento CROM® acoplado a cabeça da voluntária. O FRT é
suficientemente preciso para monitorar pequenas mudanças de amplitude de
movimento individual dos pacientes (Ogince et al., 2007; Hall et al., 2008; Hall,
T. et al., 2010).
A presença de dor subclínica pode influenciar em 59% o resultado do
FRT, portanto é importante ressaltar que durante a aplicação do teste é
necessário que o paciente encontre-se sem a crise de cefaleia, pois a mesma é
capaz de influenciar a mobilidade, reduzindo em até 6° a amplitude de rotação
da cervical superior, consequentemente alterando a interpretação do teste
(Ogince et al., 2007; Hall et al., 2008; Smith et al., 2008; Hall, T. et al., 2010;
Hall, T. M. et al., 2010).
Durante a avaliação da mobilidade com o FRT, o indivíduo foi posicionado
em posição supina com a cabeça relaxada nas mãos do examinador, que
realizou uma flexão passiva máxima da coluna cervical e em seguida um
movimento de rotação passiva tanto para a direita como a esquerda (Ogince et
al., 2007; Hall et al., 2008; Smith et al., 2008; Hall, T. et al., 2010; Hall, T. M. et
al., 2010) (Figura 4).
Figura 4. Procedimento do flexion rotation test.
O limite máximo de rotação foi dado quando o examinador encontrou uma
resistência ao movimento ou a paciente relatou a sensação de dor na região
próxima ao segmento C1/C2. A voluntária foi instruída a referir a palavra “dor”
no momento inicial da sensação dolorosa. Durante a realização do teste, a
voluntária estava com o instrumento CROM® acoplado à cabeça e foram
31
realizadas três medidas com intervalo de 30 segundos entre elas e o valor final
foi a média entre as três medidas.
Foram considerados portadores de hipomobilidade do segmento vertebral
C1/C2 (FRT positivo) aqueles indivíduos que obtiveram uma redução de 10°
em relação ao valor de normalidade, portanto valores <34° (Ogince et al., 2007;
Hall, T. et al., 2010).
A ordem da realização dos movimentos foi aleatorizada no momento da
avaliação, previamente à entrada do paciente na sala do exame. Foram
realizadas três medidas em cada movimento com intervalo de 30 segundos
entre elas, e o valor final utilizado para a análise dos dados foi a média
encontrada entre os três valores.
Durante todas as avaliações da mobilidade C1/C2 e da amplitude de
movimento cervical, foi interrogado a paciente sobre a sua dor no momento da
execução do teste através da END.
Antes do início da coleta, foi realizado o teste de confiabilidade do FRT e
da amplitude de movimento cervical com o instrumento CROM® acoplado a
cabeça. Para esta análise foram triadas aleatoriamente da amostra 50
voluntárias dividas igualmente em dois grupos: migrânea e controle. Dois
avaliadores foram treinados previamente em cada técnica por um período de
oito horas por duas semanas. Um avaliador cego para o diagnóstico clínico das
voluntárias, realizou as medidas para a confiabilidade intra avaliador, com uma
semana de intervalo entre elas. Para a confiabilidade inter avaliadores os
testes foram realizados pelos dois avaliadores no mesmo dia, com 20 minutos
de intervalo entre eles.
32
Análise estatística
O tamanho da amostra foi calculado a partir dos critérios de Singer
(2001) com um poder fixado em 90% e α=0,05. O tamanho mínimo amostral
necessário foi de 12 participantes por grupo para encontrar uma diferença
mínima fixada em 8º graus entre os grupos no FRT.
A análise estatística foi realizada através do software SPSS, versão 17.0
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA), com α=0.05 e intervalo de confiança (IC) de
95% para cada análise.
As comparações intergrupo do FRT e da amplitude de movimento
cervical foi realizada com a média das três repetições de cada movimento com
o teste Manova e pós-teste de Bonferroni. A associação entre o diagnóstico e a
cronicidade da migrânea com o FRT foi verificada mediante a análise da razão
de prevalência utilizando o grupo controle como referência.
A regressão linear simples foi aplicada para identificar a influência da
presença de incapacidade cervical (>4 pontos no NDI) no FRT, considerando a
amostra total (n=85); e a influência da alodinia cutânea (>3 pontos no ASC-12)
no FRT, nos grupos com migrânea (n=55).
Para as eventuais diferenças estatisticamente significantes foi utilizado
uma classificação para atribuir relevância clínica de acordo com a estimativa da
mínima diferença importante (MDI) e do tamanho de efeito (ES), baseados nos
critérios de Armijo-Olivo et al. (2011). O ES para comparação entre pares de
grupos, foi calculado a partir da fórmula: ES=(G1–G2)/DPpooled; e a MDI pela
fórmula: MDI= 0.4 x DPpooled. A diferença clinicamente importante foi
identificada quando a diferença entre os grupos era >MDI e o ES>0.4. A MDI
encontrada para o grupo MC e ME foi de 5.37º no FRT, 5.57º na flexão, 6.55º
na extensão, 5.88º na inclinação e 8.5º na rotação. Na comparação entre MC e
controle a MDI foi de 6.93º no FRT, 5.21º na flexão, 5.41º na extensão, 6.56º
na inclinação e 8.59º na rotação. Finalmente, na comparação entre o ME e o
controle, a MDI foi 6.07º no FRT e de 4.85º, 6.07º, 6.58º e 7.61º, na flexão,
extensão, inclinação e rotação, respectivamente.
Na análise de confiabilidade dos testes, a média das três medidas de
cada movimento foi utilizada para calcular o coeficiente de correlação
33
intraclasse (CCI). Para cada teste, a confiabilidade intra e inter avaliador foi
calculada para os grupos migrânea e controle. O CCI foi classificado da
seguinte forma: pobre (<0.40), moderado (0.41-0.60), substancial (0.61-0.81) e
excelente (>0.81) (Eliasziw et al., 1994). O erro padrão da medida (EPM) e a
mínima mudança detectável (MMD) foram calculados. O EPM foi calculado
utilizando a fórmula EPM = DP x √ (1 – CCI teste-reteste), onde o DP é o
desvio padrão do teste e reteste juntos. A MMD foi calculada usando a fórmula,
MMD: EPMx1.96x√2. Ambos, foram calculados com 95% de intervalo de
confiança.
34
RESULTADOS
35
5. RESULTADOS
As voluntárias foram semelhantes quanto às características
demográficas entre os grupos. Somente foi observada diferença (p<0.05) entre
os grupos na prevalência de dor cervical e características da migrânea (Tabela
1).
Tabela 1. Dados descritivos da amostra e caracterização da migrânea e cervicalgia.
Migrânea Crônica
(n=25)
Migrânea episódica
(n=30)
Controle
(n=30)
Média
(IC)
Média
(IC)
Média
(IC)
Idade 35.07
(31.85; 38.95)
35.4
(30.71; 39.43)
32
(27.79; 36.21)
IMC 23.78
(22.36; 25.21)
24.22
(22.44; 25.99)
23.85
(22.35; 25.35)
Frequência de cefaleia
(dias/mês)
22.8 *
(20.16; 25.44)
7.87
(6.54; 9.19) -
Duração da crise
(horas)
16.84 *
(13.45; 20.23)
11.73
(8.44; 15.02) -
Tempo de cefaleia
(anos)
19.44 *
(15.10; 23.78)
15.07
(10.37; 19.76) -
Intensidade da cefaleia
(END)
8.24
(7.59; 8.88)
8.3
(7.73; 8.86) -
Cervicalgia 23 (92%)# 21 (70%)# 5 (16%)
Intensidade da
cervicalgia
(END)
6.08 *#
(4.96; 7.2)
4.33 #
(3.10; 5.56)
0.75
(0.18;1.32)
Tempo de cervicalgia
(anos)
5.79 #
(2.69; 8.89)
5.17 #
(1.54; 8.79)
0.28
(-0.11; 0.66)
Neck Disability Index 14.16 *#
(11.14; 17.18)
8.5 #
(5.57;10.46)
1.97
(0.7; 3.23)
Allodynia Symptom
Checklist
23 (92%)
8.72
(7.06; 10.38)
25 (83.3%)
9.73
(7.71; 11.75)
-
*p<0.05 migrânea crônica versus migrânea episódica. #p<0.05 migrânea crônica e/ou episódica versus
controle. IMC: índice de massa corpórea. END: escala numérica da dor.
36
Os dados revelaram que o grupo MC apresentou menor amplitude no
FRT e nos movimentos da coluna cervical em relação ao grupo controle, sendo
estes resultados considerados clinicamente relevantes (ES >0.8). Já o grupo
ME quando comparado ao grupo controle apresentou mobilidade cervical
reduzida apenas no FRT e na rotação à direita, ambas diferenças clinicamente
relevantes (ES >0.66) (Tabela 2).
Os valores do FRT foram significativamente menores no grupo MC
(p>0.05, ES=1.21 e ES=0.87, direito e esquerdo respectivamente) comparado
ao ME (Tabela 2). Na amplitude de movimento da coluna cervical os valores do
grupo MC foram todos menores em relação aos do grupo ME, no entanto não
apresentando diferença significativa (p>0.05) (Tabela 2).
Tabela 2. Comparação dos valores em graus obtidos pelo (FRT) entre os grupos migrânea crônica, migrânea episódica e controle.
Migrânea Crônica (n=25) Migrânea Episódica (n=30) Controle (n=30) Tamanho de efeito
Média (95%IC)
Média (95%IC)
Média (95%IC)
MC x ME MC x C ME x C
FRT direito 25.79 * CR # CR2
(23.08; 28.50)
33.44* CR
(30.85; 36.03)
41.98
(38.74; 45.22) 1.13 2.08 1.09
FRT esquerdo 26.81*
CR # CR2
(23.80; 29.82)
32.18 * CR
(30.28; 34.08)
40.18
(37.60; 42.76) 0.87 1.89 1.32
Flexão 50.21*CR
(45.52; 54.90)
53.64
(49.93; 57.37)
58.51
(55.31; 61.71) 0.31 0.79 0.50
Extensão 59.2 *CR
(54.55; 63.85)
65.13
(60.11; 70.15)
71.64
(68.10; 7.17) 0.45 1.15 0.54
Inclinação
lateral direita
32.59 *CR
(29.56; 35.62)
35.18
(33.30; 37.06)
36.98
(34.44; 39.52) 0.42 0.62 0.30
Inclinação
lateral
esquerda
32.59 *CR
(29.60; 35.58)
36.29
(34.11; 38.47)
38.71
(36.12; 41.30) 0.57 0.86 0.38
Rotação
direita
57.68 *CR
(53.84; 61.52)
60.79 *CR
(57.94; 63.64)
67.41
(64.52; 70.30) 0.37 1.15 0.86
Rotação
esquerda
54.33 *CR
(49.74; 58.92)
58.42
(55.01; 61.83)
61.78
(58.13; 65.43) 0.41 0.72 0.35
37
* p<0,05 comparado ao grupo controle; # p<0,05 comparado ao migrânea episódica. CR Diferença clinicamente relevante compara ao grupo controle. CR2 Comparado ao migrânea episódica. IC: intervalo de confiança. FRT: Flexion Rotation Test.
A análise da razão de prevalência demonstrou que a presença de
migrânea está 2.85 vezes mais associada ao risco de apresentar
hipomobilidade no segmento C1/C2 comparado ao grupo controle. Essa
associação ao risco de apresentar hipomobilidade no segmento C1/C2 em
relação ao grupo controle é de 3.07 vezes quando a paciente pertence ao
grupo MC e de 2.67 quando pertence ao grupo ME (p<0.05). Além disso, as
pacientes com MC apresentaram 1.15 vezes mais associação ao risco de
apresentar hipomobilidade do segmento C1/C2 em relação as pacientes com
ME (Tabela 3).
Tabela 3. Razão de prevalência da hipomobilidade vertebral do segmento C1/C2 nos grupos migrânea crônica, episódica e controle.
*p<0.05 em relação ao grupo migrânea episódica. #p<0.05 em relação ao grupo controle. FRT: flexion
rotation test. Migrânea: Migrânea crônica + migrânea episódica. Ref: referência para comparação.
Os dados da análise de regressão linear simples revelaram que ter
incapacidade cervical influenciou em 19.1% o resultado esperado no teste da
mobilidade do segmento vertebral C1/C2, independente do diagnóstico de
migrânea (Tabela 4). Enquanto a presença de alodinia cutânea influenciou
somente 0.2% nos valores do FRT em migranosos (Tabela 5).
Controle
(n=30)
Migrânea Crônica
(n=25)
Migrânea episódica
(n=30)
Migrânea
(n=55)
FRT positivo (%) 30% 92%*# 80%# 85.5%
Razão de prevalência
IC (95%)
Ref. 3.07
1.75;5.36
2.67
1.50;4.74
2.85
1.63;4.98
1.15
0.93;1.42 Ref.
38
Tabela 4. Influência da incapacidade cervical na mobilidade cervical superior analisada pela regressão linear simples.
FRT
(Variável dependente)
β
Graus
(IC 95%)
Β
R² ajustado
(%)
pValor
Incapacidade cervical
- 15.317
(-21.981; -8.652)
-0.448 19.1 0.001
FRT: Flexion Rotation test.
Tabela 5.Influência da alodinia cutânea na mobilidade cervical superior analisada pela regressão linear simples.
FRT
(Variável dependente)
β
Graus
(IC 95%)
Β
R² ajustado
(%)
pValor
Alodinia cutânea
- 5.252
(-15.377; 4.872)
-0.141 0.2 0.303
FRT: Flexion Rotation test.
CONFIABILIDADE DOS DADOS:
A confiabilidade intra avaliador do FRT e da amplitude de movimento da
coluna cervical com o instrumento CROM® em ambos os grupos foram todos
classificados de substancial a excelente (>0.72). O EPM variou de 2.6° (FRT
direito) até 5.46° (extensão) com MMD variando de 7.2° (FRT direito) até
15.14° (extensão) no grupo migrânea. No grupo controle o EPM variou de 2.03°
(rotação esquerda) até 4.97° (flexão) e a MMD variou de 5.63° (rotação
esquerda) a 13.7° (flexão) (Tabela 6).
39
Tabela 6. Confiabilidade intra avaliador nos grupos migrânea e controle.
Grupo Teste
CCI/intra
N=25
Intervalo Confiança
95% Erro padrão
da medida
Mínima
mudança
detectável Mínimo Máximo
Migrânea
FRT direito 0.87 0.699 0.941 2.6 7.2
FRT esquerdo 0.83 0.625 0.927 2.85 7.9
Flexão 0.87 0.720 0.945 4.03 11.16
Extensão 0.79 0.533 0.907 5.46 15.14
Inclinação lateral
direita 0.72 0.368 0.877
3.47 9.61
Inclinação lateral
esquerda 0.77 0.482 0.901
2.94 8.16
Rotação direita 0.86 0.675 0.937 3.73 10.35
Rotação
esquerda 0.72 0.381 0.875
5.07 14.05
Controle
FRT direito 0.91 0.785 0.962 2.68 7.43
FRT esquerdo 0.88 0.647 0.952 2.44 6.78
Flexão 0.73 0.217 0.893 4.97 13.77
Extensão 0.93 0.828 0.967 2.58 7.15
Inclinação lateral
direita 0.89 0.752 0.951
2.15 5.96
Inclinação lateral
esquerda 0.89 0.765 0.954
2.18 6.03
Rotação direita 0.93 0.841 0.969 2.05 5.69
Rotação
esquerda 0.93 0.833 0.969
2.03 5.63
ICC excelente >0.81; ICC substancial: 0.61-0.81; ICC moderado: 0.41-0.60; ICC fraco <0.4
A confiabilidade inter avaliador foi classificada como excelente para o
FRT em ambos os grupos. A confiabilidade da amplitude de movimento da
coluna cervical com o instrumento CROM® foi excelente (CCI>0.81) para a
40
maioria dos movimentos nos grupos migrânea e controle, com exceção da
inclinação cervical (CCI >0.65) (Tabela 7).
Tabela 7. Confiabilidade inter avaliador nos grupos migrânea e controle.
Grupo Teste
CCI/inter
N=25
Intervalo Confiança
95% Erro padrão
da medida
Mínima
mudança
detectável Mínimo Máximo
Migrânea
FRT direito 0.77 0.484 0.901 4.08 11.31
FRT esquerdo 0.76 0.466 0.825 4.05 11.22
Flexão 0.90 0.769 0.954 4.52 12.52
Extensão 0.83 0.627 0.927 5.43 15.05
Inclinação lateral
direita
0.69 0.289 0.863 4.15 11.50
Inclinação lateral
esquerda
0.65 0.155 0.848 3.79 10.51
Rotação direita 0.88 0.719 0.951 3.85 10.66
Rotação
esquerda
0.89 0.683 0.957 3.39 9.41
Controle
FRT direito 0.97 0.931 0.987 1.65 4.56
FRT esquerdo 0.88 0.733 0.948 3.16 8.76
Flexão 0.93 0.854 0.971 2.52 6.98
Extensão 0.94 0.868 0.974 2.64 7.32
Inclinação lateral
direita
0.79 0.458 0.914 3.29 9.12
Inclinação lateral
esquerda
0.81 0.405 0.928 3.11 8.62
Rotação direita 0.89 0.755 0.953 2.37 6.56
Rotação
esquerda
0.92 0.785 0.968 2.33 6.46
ICC excelente >0.81; ICC substancial: 0.61-0.81; ICC moderado: 0.41-0.60; ICC fraco <0.40
41
DISCUSSÃO
42
6. DISCUSSÃO
Mulheres com migrânea apresentam o FRT positivo e amplitude de
movimento da coluna cervical reduzida em relação ao grupo controle. O
aumento na frequência das crises piora essa condição especialmente nos
valores do FRT, confirmando a nossa hipótese. As pacientes com migrânea
estão aproximadamente três vezes mais associadas ao risco de apresentar
hipomobilidade do segmento C1/C2 comparado a indivíduos controles, sendo
que o grupo MC apresenta 1.15 vezes mais associação ao risco em relação ao
grupo ME. A incapacidade cervical apresentou uma influência de
aproximadamente 19% no resultado da mobilidade do FRT independente do
diagnóstico de migrânea, enquanto a alodinia não demonstrou nenhuma
influência no FRT. A avaliação do FRT e da amplitude de movimento cervical
com o instrumento CROM® foram confiáveis com pequenos valores de EPM e
MMD.
A redução da amplitude de movimento da coluna cervical das pacientes
com migrânea em relação a indivíduos saudáveis já foi demonstrada
(Fernandez-De-Las-Penas et al., 2006; Bevilaqua-Grossi et al., 2009). No
entanto, os achados em relação à associação da redução da amplitude de
movimento cervical com a frequência de crises de migrânea são conflitantes.
Indivíduos com cefaleia crônica apresentam sinais de disfunção crônica da
coluna cervical, manifestada em muitos casos pela redução da amplitude de
movimento cervical (Bevilaqua-Grossi et al., 2009).
Nossos dados reforçam que há diferença entre MC e ME na amplitude de
movimento cervical confirmando os dados de Bevilaqua-Grossi et al. (2009). A
amplitude de movimento da coluna cervical geralmente piora com a cefaleia, e
esta pode induzir um comportamento cinesiofóbico do segmento cefálico
(Martins et al., 2006). Esse comportamento cinesiofóbico pode resultar em
mobilidade da coluna cervical reduzida, principalmente em pacientes com MC
(Fernandez-De-Las-Penas et al., 2006; Bevilaqua-Grossi et al., 2009).
Os estudos prévios que avaliaram a mobilidade do segmento vertebral
C1/C2 com o FRT encontraram que os indivíduos com migrânea são
43
semelhantes aos indivíduos sem cefaleia, no entanto esses estudos diferiram
na característica da amostra do presente estudo e não apresentaram um grupo
de migrânea crônica (Ogince et al., 2007; Hall, T.M. et al., 2010).
Contrariamente, pelo exame clínico manual foram verificadas disfunções nos
segmentos C1/C2, C2/C3 e C3/C4 em migranosos, sendo a prevalência da
hipomobilidade do segmento C1/C2 de 84% neste grupo de pacientes (Vernon
et al., 1992; Watson e Drummond, 2012). Nossos resultados somados aos
encontrados por Vernon et al., (1992) e Watson e Drummond (2012) reforçam
que os migranosos apresentam disfunção e hipomobilidade da coluna cervical
no segmento C1/C2, contrariando a ideia de Ogince et al. (2007) e Hall, T.M. et
al. (2010) que o FRT é positivo apenas para a cefaleia cervicogênica.
Este resultado é clinicamente importante pelo fato de que a análise
cinemática da amplitude de movimento da coluna cervical revelou que a maior
parte do movimento, pelo menos durante a primeira metade da amplitude, foi
atribuída ao movimento da coluna cervical superior (Anderst et al., 2015).
Portanto, uma disfunção de movimento da coluna cervical inferior conduz a
uma perda relativamente pequena no movimento funcional do paciente em
comparação ao movimento da coluna cervical superior, especialmente durante
a inclinação lateral e a rotação (Anderst et al., 2015).
Nesse estudo 85% dos pacientes com migrânea apresentaram o FRT
positivo, sendo superior aos pacientes com cefaleia cervicogênica, que
apresentaram uma prevalência de 70% com resultado positivo no estudo de
Ogince et al. (2007).
A cefaleia com características migranosas pode ter sua dor manifestada
por um estímulo externo, como uma compressão com o polegar na região da
coluna cervical superior, sendo esta dor cessada imediatamente após a
retirada do estímulo. A crise de migrânea desencadeada por um estímulo
cervical também sustenta a teoria da convergência dos aferentes cervicais no
núcleo trigeminal (Watson e Drummond, 2012).
A sensibilização central associada ao sistema trigeminal ocorre em
consequência a um impulso periférico nociceptivo prolongado das áreas
intramusculares. As informações sensoriais da nocicepção perivascular e
meníngea finalizam no complexo trigeminocervical, o qual é composto pelas
44
raízes dorsais C1 e C2 e pela parte caudal do núcleo trigeminal (Strassman et
al., 1996).
A dor cervical é frequentemente relatada por pacientes com migrânea
(Ashina et al., 2015), sendo mais comum que a náusea nos pacientes em
tratamento (Calhoun et al., 2010; Calhoun et al., 2011). A incapacidade
relacionada com a dor cervical aumenta proporcionalmente com o aumento da
frequência de crises de migrânea, e pacientes com MC apresentam maior
severidade da disfunção relacionada à dor cervical, sugerindo que não apenas
a presença da dor cervical, mas também a severidade da dor cervical esteja
relacionada com o risco de cronicidade da migrânea (Calhoun et al., 2011;
Florencio et al., 2014). Nossos resultados também reforçam o papel da coluna
cervical na cronificação da migrânea, já que a menor mobilidade cervical foi
observada nos pacientes do grupo MC.
A presença da incapacidade cervical é um fator predisponente para
redução da mobilidade cervical, já que a mesma é influenciada pela magnitude
da incapacidade (Florencio et al., 2014). No entanto, a mobilidade C1/C2 ainda
não havia sido relacionada a incapacidade cervical, e nossos dados
demonstraram uma influência significativa no FRT, reforçando o papel da
coluna cervical na cronificação da migrânea.
Existe uma correlação linear consistente entre a dor cervical e a
frequência de cefaleia (Calhoun et al., 2010; Calhoun et al., 2011),
correspondente a mobilidade cervical verificada no presente estudo, que
encontrou uma forte associação ao risco de apresentar hipomobilidade do
segmento C1/C2 com o aumento da frequência de cefaleia. A disfunção
cervical está presente antes, durante e após a crise de cefaleia, sugerindo que
o comprometimento cervical seja um sintoma e não um desencadeador dos
ataques de migrânea (Wober et al., 2007; Lampl et al., 2015). Neste estudo
além da forte associação ao risco, houve uma alta prevalência da
hipomobilidade do segmento C1/C2, a qual parece associar-se à disfunção
cervical como um sintoma em pacientes com migrânea.
A presença da alodinia cutânea em 83.3% das pacientes do grupo ME e
92% das pacientes do grupo MC, confirma a sensibilização central nos
pacientes com migrânea, já descrito anteriormente (Dodick e Silberstein, 2006;
45
Lipton et al., 2008; Aguggia, 2012). Acredita-se que devido à sensibilização
central, considerando principalmente o núcleo trigeminocervical, os segmentos
cervicais atuem como vias nociceptivas e sejam importantes contribuintes para
o desencadeamento da crise migranosa (Dodick e Silberstein, 2006; Aguggia,
2012). Apesar, da interação negativa com os ataques e com a cronificação da
migrânea, a alodinia cutânea parece não ter influência sobre a mobilidade do
segmento C1/C2.
A confiabilidade intra e inter avaliador do FRT neste estudo foi excelente
em migranosos, resultados similares foram reportados em outros estudos com
pacientes com cefaleia cervicogênica e controles (Hall et al., 2008; Hall, T. et
al., 2010). A confiabilidade da amplitude de movimento cervical com o
instrumento CROM® foram semelhantes a estudos anteriores (Bevilaqua-Grossi
et al., 2009), considerada excelente em indivíduos assintomáticos e de
moderado a excelente em pacientes com migrânea.
O EPM encontrado para o FRT foi similar para os grupos migrânea e
controle, variando de 2.44º a 2.88º. Estes valores são semelhantes aos
descritos em pacientes com cefaleia cervicogênica, que variou entre 2º e 3º
(Hall et al., 2008). Para pacientes com migrânea e controles, diferenças
maiores do que 8º no FRT pode ser considerada uma diferença real quando
este valor ultrapassa tanto o EPM quanto a MMD encontrada para esta
população. Estes parâmetros são similares aos descritos para pacientes com
cefaleia cervicogênica, onde uma diferença considerada real precisa ser maior
que 7º no FRT (Hall et al., 2008).
Nossos resultados sustentam o uso do instrumento CROM® para a
avaliação do FRT e da amplitude de movimento cervical tanto em pesquisa
como na prática clínica, em mulheres com migrânea e saudáveis. A
confiabilidade intra e inter avaliadores obtida, assegura que a avaliação
descrita por este estudo pode ser aplicada com confiança na comparação entre
grupos nas pesquisas clínicas, assim como para monitorar a evolução do
quadro do paciente.
Finalizando, nosso estudo apresenta limitações pois os dados não
permitem discutir relação de causalidade entre ter migrânea e disfunção de
46
mobilidade cervical, por tratar-se de um estudo do tipo transversal, e são
limitados a uma população de mulheres com idade variando entre 18-55 anos.
A ausência de um grupo com cefaleia cervicogênica não possibilita
comparações entre subtipos de cefaleia no resultado do FRT.
47
CONCLUSÃO
48
7. CONCLUSÃO
As pacientes com migrânea apresentam o FRT positivo ou seja,
hipomobilidade do segmento C1/C2 e redução da amplitude de movimento
cervical comparado a mulheres sem cefaleia. Migranosas estão mais
associadas ao risco de apresentar hipomobilidade do segmento C1/C2 do que
mulheres sem dor de cabeça, sendo este risco aumentado pela cronicidade da
doença. A mobilidade do segmento C1/C2 é influenciada pela incapacidade
cervical mas não pela alodinia. O CROM® é um instrumento confiável para
realizar a avaliação da amplitude do segmento C1/C2 com o FRT e da
amplitude de movimento da coluna cervical, apresentando um baixo valor de
erro padrão da medida e mínima mudança detectável na maioria dos
movimentos.
49
REFERÊNCIAS
50
8. REFERÊNCIAS
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53
ANEXOS
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9. ANEXOS
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(TCLE)
Convidamos o (a) senhor (a) a participar do estudo intitulado “Mobilidade da coluna cervical superior em pacientes com migrânea” que será realizada na cidade de Ribeirão Preto – SP, tendo como pesquisadora responsável a Profa. Dra. Débora Bevilaqua Grossi, professora da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP e a mestranda Ana Izabela Sobral de Oliveira da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Esclarecimento geral e objetivo do estudo:
O objetivo deste estudo é investigar a mobilidade da coluna cervical superior a partir do Flexion Rotation Test (teste realizado pelo fisioterapeuta, sem interferência nem
esforço por parte do paciente) em pacientes com migrânea crônica e episódica. Explicação do procedimento:
Serão realizadas duas avaliações do pescoço do (a) Sr (a) utilizando um equipamento leve, colocado na cabeça e que não causará dor nem desconforto. Este equipamento permanecerá preso à sua cabeça através de fitas de velcro durante todas as avaliações. Na primeira avaliação, será pedido que o (a) Sr (a) realize alguns movimentos como tentar abaixar, levantar, rodar e inclinar a cabeça enquanto estiver sentado (a). Para a segunda avaliação, será solicitado que o (a) Sr (a) deite em uma maca, para que o fisioterapeuta realize os mesmos movimentos da primeira avaliação. Para essa posição deitada, não será necessária ajuda por parte do paciente. Possíveis benefícios:
O (a) Sr (a) deve estar ciente de que o principal benefício trazido pela pesquisa será o esclarecimento sobre a relação existente entre a migrânea e a mobilidade da coluna cervical superior, favorecendo um melhor conhecimento sobre esta doença estudada e proporcionando uma melhor condição para tratamentos futuros. Não existem benefícios diretos à sua pessoa devido à participação nesta pesquisa. Também deve estar ciente de que pode se desligar da pesquisa a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuízo, comprometendo-se somente a comunicar pelo menos um dos responsáveis pela pesquisa. Caso necessite, receberá auxílio para o transporte e para alimentação, pois o estudo será realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, no Laboratório da Análise da Postura e Movimento Humano. Além disso, você tem o direito de solicitar indenização caso a participação nesse estudo venha a lhe prejudicar de alguma forma. Desconforto e risco: O (a) Sr (a) foi informado (a) que o presente estudo oferece risco mínimo para os voluntários visto que os exames não ocasionam dor. Contudo, caso sinta algum tipo de desconforto durante os exames, o (a) Sr (a) será monitorizado (a) e serão tomadas as devidas providências para que seja reestabelecida sua situação habitual de repouso.
55
Seguro de saúde ou de vida: O (a) Sr (a) também foi informado (a) que não existe nenhum tipo de seguro de saúde ou de vida que possa vir a lhe beneficiar em função de sua participação neste estudo. Liberdade de participação: A sua participação neste estudo é voluntária. É seu direito interromper sua participação a qualquer momento, sem que isso cause qualquer penalidade ou prejuízo à sua pessoa. Sigilo de identidade:
As informações obtidas nesta pesquisa serão de maneira alguma associadas a sua identidade e não poderão ser consultadas por pessoas leigas sem sua autorização oficial. Estas informações poderão ser utilizadas para fins estatísticos ou científicos, desde que fiquem guardados a sua identidade e seu anonimato. Os responsáveis pelo estudo explicaram todos os riscos envolvidos, a necessidade da pesquisa e se prontificaram a responder todas as suas questões sobre o experimento. É seu dever manter uma cópia deste consentimento. Eu, __________________________________________ portador no RG n°__________ Residente à ___________________________________ bairro ____________________ Cidade __________________-____ declaro que tenho ___ anos de idade e que concordo em participar, voluntariamente, na pesquisa conduzida pelos alunos responsáveis e por seu (sua) respectivo (a) orientador(a). Assinatura do voluntário: _________________________________________________ Ribeirão Preto, ___ de _________________ de 20__
Para questões relacionadas a este estudo, contate:
Profa. Dra. Débora Bevilaqua-Grossi e Ana Izabela Sobral de Oliveira
Curso de Fisioterapia – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – FMRP-USP
Fone: (0XX16) 3602-0300 - Email: [email protected],
________________________________ _________________________________
Ana Izabela Sobral de Oliveira Profa. Dra. Débora Bevilaqua-Grossi Pesquisadora responsável Orientadora responsável
56
APÊNDICE B - Ficha Triagem Inicial – ACEF
Origem paciente: ( ) ACEF ( ) _____________
Data: ___/___/___
Nome:____________________________________Reg.HC.______________
Idade_______ Estado Civil:___________________
Profissão:__________________________
Escolaridade:_________________________ Telefone:
________________________________
Peso:__________ Altura:__________
ANAMNESE
Diagnóstico
_______________________________________________________________
_
Doenças Associadas:
________________________________________________________
Medicamentos:___________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________
História de trauma em MMII? ( )Não. Local: __________________
Tempo?___________
História de trauma na face ou pescoço?( )Não. Local: ___________
Tempo?_________
Já realizou algum tratamento fisioterapêutico para a região da face ou do
pescoço? ( ) Sim ( ) Não
Presença de vestibulopatia (labirintite): ( ) Sim ( ) Não
Presença de tontura? ( ) Sim ( ) Não Fora da crise: ( ) Sim ( ) Não
57
Sintomas: ( ) vertigem (rotatória) ( ) Outro:
___________________________________
CEFALEIA
Cefaleia nos últimos 3 meses? (S) (N) Aura: (S) (N) Data da ultima crise:
___________
Dias de dor/mês:________ Duração das crises/horas:________ Anos de
cefaleia: ________
Intensidade da dor
Sem
dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor
máxima
Localização da dor: ( ) Hemicraniana ( ) Holocraniana ( ) Frontal ( )
Temporal
( ) Occiptal ( ) Outro: ____________
Dor na avaliação (0-10): __________
CERVICALGIA
( )S ( )N Há quanto tempo: ___________
Intensidade de dor:
Sem
dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dor
máxima
Dor na avaliação (0-10): __________
58
ANEXO A – Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço (Neck
Disability Index)
Nome:_____________________________________________ Data avaliação:____/____/____.
Este questionário foi criado para dar informações ao seu doutor sobre como a sua dor no pescoço tem afetado a sua habilidade para fazer atividades diárias. Por favor responda a cada uma das perguntas e marque em cada seção apenas uma alternativa que melhor se aplique a você.
Seção 1 – Intensidade da dor
Eu não tenho dor nesse momento.
A dor é muito leve nesse momento.
A dor é moderada nesse momento.
A dor é razoavelmente grande nesse momento.
A dor é muito grande nesse momento.
A dor é a pior que se possa imaginar nesse momento. Seção 2 – Cuidado pessoal (se lavar, se vestir, etc)
Eu posso cuidar de mim mesmo(a) sem aumentar a dor.
Eu posso cuidar de mim mesmo(a) normalmente, mas isso faz aumentar a dor.
É doloroso ter que cuidar de mim mesmo e eu faço isso lentamente e com cuidado.
Eu preciso de ajuda mas consigo fazer a maior parte do meu cuidado pessoal.
Eu preciso de ajuda todos os dias na maioria dos aspectos relacionados a cuidar de mim mesmo(a)
Eu não me visto, me lavo com dificuldade e fico na cama.
Seção 3 – Levantar coisas
Eu posso levantar objetos pesados sem aumentar a dor.
Eu posso levantar objetos pesados mas isso faz aumentar a dor.
A dor me impede de levantar objetos pesados do chão, mas eu consigo se eles estiverem colocados em uma boa posição, por exemplo em uma mesa.
A dor me impede de levantar objetos pesados, mas eu consigo levantar objetos com peso entre leve e médio se eles estiverem colocados em uma boa posição.
Eu posso levantar objetos muito leves.
Eu não posso levantar nem carregar absolutamente nada.
Seção 4 – Leitura
Eu posso ler tanto quanto eu queira sem dor no meu pescoço.
Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço.
Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu pescoço.
Eu não posso ler tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada no meu pescoço.
Eu mal posso ler por causa de uma grande dor no meu pescoço.
Eu não posso ler nada.
Pergunta não se aplica por não saber ou não poder ler.
Seção 5 – Dores de cabeça
Eu não tenho nenhuma dor de cabeça.
Eu tenho pequenas dores de cabeça com pouca freqüência.
Eu tenho dores de cabeça moderadas com pouca freqüência.
Eu tenho dores de cabeça moderadas muito freqüentemente.
Eu tenho dores de cabeça fortes freqüentemente .
Eu tenho dores de cabeça quase o tempo inteiro.
Seção 6 – Prestar Atenção
59
Eu consigo prestar atenção quando eu quero sem dificuldade.
Eu consigo prestar atenção quando eu quero com uma dificuldade leve.
Eu tenho uma dificuldade moderada em prestar atenção quando eu quero.
Eu tenho muita dificuldade em prestar atenção quando eu quero.
Eu tenho muitíssima dificuldade em prestar atenção quando eu quero.
Eu não consigo prestar atenção.
Seção 7 – Trabalho
Eu posso trabalhar tanto quanto eu quiser.
Eu só consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada além disso.
Eu consigo fazer a maior parte do trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada além disso.
Eu não consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer.
Eu mal consigo fazer qualquer tipo de trabalho.
Eu não consigo fazer nenhum tipo de trabalho.
Seção 8 – Dirigir automóveis
Eu posso dirigir meu carro sem nenhuma dor no pescoço.
Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço.
Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu pescoço.
Eu não posso dirigir o meu carro tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada no meu pescoço.
Eu mal posso dirigir por causa de uma dor forte no meu pescoço.
Eu não posso dirigir meu carro de maneira nenhuma.
Pergunta não se aplica por não saber dirigir ou não dirigir muitas vezes
Seção 9 – Dormir
Eu não tenho problemas para dormir.
Meu sono é um pouco perturbado (menos de uma hora sem conseguir dormir).
Meu sono é levemente perturbado (1-2 horas sem conseguir dormir).
Meu sono é moderadamente perturbado (2-3 horas sem conseguir dormir).
Meu sono é muito perturbado (3-5 horas sem conseguir dormir).
Meu sono é completamente perturbado (1-2 horas sem sono).
Seção 10 – Diversão
Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão sem nenhuma dor no pescoço.
Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão com alguma dor no pescoço.
Eu consigo fazer a maioria, mas não todas as minhas atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço.
Eu consigo fazer poucas das minhas atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço.
Eu mal consigo fazer quaisquer atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço.
Eu não consigo fazer nenhuma atividade de diversão.
60
ANEXO B – 12- item Allodynia Symptom Checklist (ASC-12) – versão
brasileira
61
ANEXO C – COMITÊ DE ÉTICA
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