bernardo h. f. maranhão professor assistente da disciplina de pneumologia
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Laurell >10mm líquido. Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO Coordenador Comissão de Pleura SBPT. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TRATAMENTO DOS PROCESSOS INFECCIOSOS PLEURAIS: QUANDO UTILIZAR PUNÇÃO, DRENAGEM
SIMPLES, VIDEOTORACOSCOPIA OU DECORTICAÇÃO ?Bernardo H. F. Maranhão
Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO
Coordenador Comissão de Pleura SBPT
Laurell
>10m
m
líquido
2
20 a 40% dos pacientes com Pneumonia 1
PAC principal causa de empiema2
Pneumococo é o mais frequente2
Interrelação com comorbidades
Enfermidade de caráter crônico
Potencial de sequelas clínicas
1. Porcel JM. Curr Op Pulm Med 2010 - Volume 16 - Issue 4 - p 357–362. Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl
4):S190-S196
Empiema-ponderações…
“Se um empiema não se rompe, a morte pode ocorrer”
HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.)
O manuseio do empiema é
clínico-cirúrgico!!
Fisiopatologia
Exsudato estérilExsudato estéril
Fase fibrinopurulentaFase fibrinopurulenta
Fase de organizaçãoFase de organização
ProcessoInflamatórioInfeccioso
pleura visceral
líquido exsudativo
contaminação da cavidade com descamação
pleural e depósito de fibrina
camada envoltória em cada pleura que impede opulmão de se
expandir
6
7
Fase ILíq. claro, livreSem espessamento
Fase IITurvo/púsLivre/lojaC/ ou s/ espessamentoPoucos debris
Fase IIIPurulento/gelatinosoLojas, níveis líq, encarceramentofibrotórax
ATS, 1962
1. Albumina < 3 g/dl
2. Sódio < 130 mEq/l
3. Plaquetas > 400 mil/mm3
4. PCR-T > 100 mg/l
5. Etilismo
6. Uso de drogas ilícitas
Fatores de risco
Chalmers et al. Thorax.2009
Derrame parapneumônico
Empiema
ExsudatoAspecto turvoPredomínio de PMNCultura positiva- 1/3LDH >1000 UIpH baixo (<7.0)
Diagnóstico clínico
Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196
Silva Juniror CT & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013
Ué!!Achei que fosse um
empiema....
Comissão de Empiema I Guerra Mundial
Evitar pneumotórax durante a drenagem
Prevenir cronificação do empiema por rápida esterilização e “obliteração” do espaço pleural
Atenção ao estado nutricional do paciente
Recomendações…
Graham EA, Bell RD. Am J Med Sci. 1918;156:839–871
Fase IATB + punção
Avaliar evolução
ToracocenteseX
Selo d´água
Problemas e alertas!!!
Fase I: DRENAGEM PLEURAL FECHADA:
Dreno na parte mais baixa da cavidade = certoPosicionamento muito acima do maior declive da
cavidade= errado
Dreno bem posicionado!
16
Fase IIAvaliar opções sucessivamente invasivas
Toracocentese+
FisioterapiaCura >50%
VATSCura quase 100%
1. Wozniak CJ & cols. Ann Thorac Surg. 2009:87(5):1525-31
2. Mackinley TAA & cols. Ann Thorac Surg. 1996;61(6):1626-30
Fase II: VATS1,2
Melhor função respiratória posteriorMenor tempo internação e retorno atividadesMenor custo hospitalarReduz morbidade e mortalidade
Fase IIIEncarceramento“Carapaça” Fibrina
Abordagem
clássica:(c/evolução
até 8 semanas)
ToracotomiaDecorticação
Abordagem
considerável:
(além de 8 semanas)
VATSJudice LF & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013
Fase crônica- o juízo final?
Toracostomia aberta
Há intenso espessamento pleural?
Michelangelo 1475-1564
Febre
Tempo decorrido até o tratamento
cirúrgico
Grau de espessamento pleural pela TC
Predizendo toracotomia
Stefani A & cols.Ann Thorac Surg 2013 ;96(5):1812-9
n= 97
Classe pH; GlicoseLDH
Gram, Cult.Aspecto
Loculação
Tratamento
1 Peq. DP ATB
2 DPP
Típico
pH > 7,2Glic > 40 mg/dLLDH < 3x li sup
Negativa Não ATB
3 DPPcomplicad
o limítrofe
7.0 < pH < 7.2 e/ou
Glic > 40 mg/dL LDH > 3 x li sup
Negativa Não Toracocente
seSeriada
4 DPP complicado simples
pH < 7.0 ouGlic < 40 mg/dL
Positiva
Não Toracostomi
a
5 DPP complicado complexo
pH < 7.0 e/ouGlic < 40 mg/dL
Positiva Múltiplas
Toracostomia+Fibrinolíti
co ouToracoscopi
a
6 Empiema simples
pH < 7.0
Purulento
ÚnicaLivre
Toracostomia+ ou - decort.
7 Empiema complexo
pH < 7.0
Purulento
MúltiplasToracostomia + ou – FibrinolToracoscopia ou decort.
Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1): 113-120
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“Medical and Surgical Treatment of
Parapneumonic EffusionsAn Evidence-Based
Guideline”Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean
Deslauriers, MD;John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP;Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP;
Robert A. Weinstein, MD;and Roger D. Yusen, MD; for the American College of
Chest PhysiciansParapneumonic Effusions PanelCHEST 2000, 18:1158–1171
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Principais variáveis estudadas- óbito e necessidade de segundo procedimento. Total de 24 estudos analisados. Maior proporção de óbitos nos seguintes grupos:
- Sem drenagem - 6,6%- Toracocentese terapêutica – 10,3%- Drenagem tubular – 8,8%
Melhores abordagens Fibrinolíticos Vídeo Toracoscopia
Toracotomia Maior nível de evidência alcançado = “C”
CHEST 2000, 18:1158–1171
24
Estudo duplo cego, randomizado e controlado por placebo.
n= 454 Proporção de óbitos ou pacientes que
necessitaram cirurgia sem diferença estatística entre os dois grupos.
Estreptoquinase: 64 de 206 pacientes (31 %); Placebo: 60 de 221 (27 %); risco relativo, 1.14
(IC 95% 0.85 a 1.54; p=0.43)
Fibrinolíticos são mesmo eficazes?
Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74.
25Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74
Cirurgia
Tempo de
internação
26
Suporte clínico:
Controle da
infecçãoNutrição
Fisioterapia
Eliminar
cavidade
pleural
Completa evacuaçã
o do espaço pleural
Otimizando o tratamento…
Molnar TF. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:422-430
Escolha dos exames
Técnica
Custo
Acurácia
Por fim…
28M
uito
ob
rigad
o....